Sentencia Contencioso-Administrativo 1041/2022 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 772/2020 de 15 de diciembre del 2022

PRIMERO: La representación procesal de D. Luis Alberto formula el presente recurso contra la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada ante la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid en fecha 10 de enero de 2020.

La pretensión que articula en este procedimiento la hemos dejado transcrita en el antecedente de hecho 3º de esta sentencia, por lo que, a lo ahí expresado nos remitimos ahora.

SEGUNDO: El recurrente señala en la demanda como en fecha 3 de julio de 2016 acudió al Hospital Infanta Sofía, mención que creemos errónea pues a la vista de la documentación médica al centro que acudió es el HU Infanta Cristina. El mismo presentaba dolor y cianosis en los dedos del pie derecho, se le realizó una ecografía arterial que reveló una trombosis arterial desde el inicio de la arteria poplítea e infrapoplitea, diagnosticándosele una isquemia arterial del miembro inferior derecho siendo derivado a seguimiento en el Hospital de Getafe donde los días 20 de julio y 3 de agosto de 2016 se realizó una trombectomia de la arteria poplítea y de los vasos tibiales recuperando un índice tobillo/brazo de 0,7.

Tras esa primera operación continua en tratamiento por el servicio de cirugía vascular de Getafe evidenciándose la repetición de episodios con un empeoramiento del índice tobillo/brazo de la pierna derecha que fue tratado con anticoagulantes (Hibor y Sintrom) hasta que el 1 de agosto de 2017 se le realiza una nueva trombectomia con plastia del poplíteo, recuperando tras ello un índice tobillo/brazo de 0,75. Transcurrido un mes desde esta segunda intervención el índice tobillo/brazo disminuyó en sus valores cayendo a un 0,42 /0,35, a pesar de lo cual solo se le indicó que dejase de fumar, citándosele para revisión en marzo de 2018.

Sin embargo, antes de acudir a revisión,, en fecha 21 de febrero de 2018 el recurrente presentó intensos dolores en la pierna derecha, por lo que acude a Urgencias del Hospital de Getafe sin pulsos distales y con tintes violáceos en los dedos del pie y un índice tobillo/brazo de 0,43/03 diagnosticándosele una isquemia crónica GIV en el miembro inferior derecho con una uña encarnada en el primer dedo que fue tratada con antibióticos (amoxicilina) y analgésicos (tramadol y paracetamol) derivándosele a cirugía vascular. En abril de 2018 es visto por este servicio que, a pesar de constatar un índice tobillo/brazo 0.53/0,54 no consideró necesario realizar ninguna prueba complementaria pese a la ausencia de mejoría con el tratamiento farmacológico. Refiere que el mes siguiente- mayo de 2018- acudió en reiteradas ocasiones al Hospital de Getafe aquejado de intensos dolores, eritema de coloración violácea en el pie derecho y una uña encarnada con signos de inflamación. Como quiera que en el Hospital de Getafe no le ofrecen más solución que el tratamiento farmacológico, acude al Hospital de la Paz el 16 de mayo de 2018 donde se le realiza una arteriografía que reveló una oclusión de los troncos distales y se le cambió el tratamiento añadiéndose ácido clavulánico y un ciclo de alprostadilo por sobreinfección del MID, siendo nuevamente remitido al Hospital de Getafe donde, según el relato del actor, no hicieron nada, pese a los intensos dolores que presentaba, la inflamación de la pierna derecha, y el eritema que presentaba alrededor de la uña "catastrófica" (sic). El 23 de mayo de 2018, a pesar de que el dedo del pie presentaba una lesión violácea y necrótica de 0,30x0,30 bajo la uña y que el índice tobillo/brazo estaba en 0,3/0,5 no se le realizan pruebas adicionales y se opta por continuar con un tratamiento farmacológico.

Un mes más tarde, el 24 de julio de 2018 cuando el índice tobillo/brazo había descendido a 0,2/03 y el primer dedo del pie derecho estaba necrosado se decidió la amputación del mismo, sin embargo en fecha 26 de julio se realiza la intervención y se le amputan tres dedos del pie derecho, y tras considerar que la operación había sido un éxito se le da el alta. Sin embargo una semana después, el 7 de agosto de 2018, vuelve al hospital por mala evolución de la herida quirúrgica, optándose por realizarle un bypass femorodistal del MID que se le hace el 27 de agosto siguiente, presentando un índice tobillo/brazo preoperatorio de 0,35 que tras la operación alcanzó 0,4. Días después , al ver que bypass no presentaba los resultados esperados y la herida empeoraba, le propusieron un revisión del lecho de la amputación con limpieza, pero ya era tarde, por lo que el 7 de septiembre de 2018 se le intervino de forma programada para la amputación infracondilea del MID, dándosele el alta el 14 de septiembre de 2018.

Tras el alta inició las curas de la herida hasta el 15 de octubre y el 16 de noviembre inició la rehabilitación recibiendo el alta por fisioterapia el 25 de enero de 2019, tras las oportunas revisiones obtuvo el alta definitiva el 15 de octubre de 2018, tras constatar que sus lesiones estaban estables y que el muñón había cicatrizado adecuadamente, estaba correctamente prostetizado y deambulaba con normalidad.

De todos estos datos concluye el recurrente lo siguiente de donde extrae el nacimiento de la responsabilidad, a saber (1) que no se realizaron los estudios complementarios como ecocardiografía, angio RMN o angio CT, para poder realizar un diagnóstico etiológico y no solo un diagnóstico sindrómico, ya que según el diagnóstico etiológico el tratamiento puede diferir del que se dispensó; (2) echa en falta in estudio hemodinámico previo a la amputación de los dedos que condicionó una mala evolución y cicatrización que se intentó corregir con el bypass, que debía haberse hecho antes de la amputación, y (3) tras el bypass, la ausencia de estudios complementarios para comprobar su funcionalidad ya que el escaso incremento del índice tobillo/brazo tras la intervención, evidenciaba que el resultado hemodinámico de la intervención no había sido satisfactorio, omisión que a su juicio, determinó la mala evolución y la posterior amputación de la pierna derecha. Por todo ello considera que el tratamiento que se dispensó al recurrente implicaba (a) una inadecuación de la prestación médica llevada a cabo, como consecuencia de la contravención de la lex artis y por defecto, insuficiente o falta de servicio y (b) una pérdida de oportunidad; que ha privado al demandante de un tratamiento correcto para controlar la isquemia y que finalmente ha provocado la amputación de la pierna.

En el hecho segundo de la demanda ( §10 a 41 ai de los párrafos de la demanda), analiza lo mismo que anteriormente con algo más de detalle.

En el hecho tercero, tomando como base el informe pericial que había aportado del Dr. D. Eduardo, sostiene que existe una mala praxis toda vez que ante un paciente de 29 años en cuyo rango de edad es muy infrecuente la trombosis arterial aguda, debía de haberse investigado el diagnóstico etiológico del cuadro, considerando que deberían haberse realizado estudios complementarios como ecocardiografía, angio RMN o angio CT, para poder realizar un diagnóstico etiológico y no solo un diagnóstico sindrómico, ya que según el diagnóstico etiológico el tratamiento puede diferir del que se dispensó y condicionar la evolución y pronóstico del mismo. Argumenta que al recurrente se le clasifica inicialmente como si presentase una arteriopatia crónica de miembros inferiores, lo que es muy infrecuente en su rango de edad, lo que considera debió obligar a realizar un diagnóstico diferencial con otras entidades como ateroembolismos, tromboembolismos, síndromes de atrapamientos arteriales o estados protrombóticos sanguíneos paraneoplásicos, por trombofilias o tóxicos (teniendo en cuenta los antecedentes de consumo ocasional de cocaína y consumidor habitual de cannabis). Considera el referido perito, en segundo lugar, que tras la segunda revascularización, cuando el paciente comienza a presentar lesiones en el pie, que evoluciona de forma tórpida, se debe a un estado de hipoperfusión a nivel distal en la extremidad, pues considera que a un paciente que presenta lesiones necróticas con evolución desfavorable y por tanto una isquémica crítica de la extremidad, se le realiza estudio hemodinámico (índice tobillo-brazo), el cual determinará, si precisa revascularización o no la extremidad para conseguir la cicatrización de las lesiones. En este caso este estudio no se lleva a cabo antes y realizan de forma primaria amputaciones de tres dedos a nivel transmetatarsiano, que evoluciona desfavorablemente, a su juicio, obviamente por el estado de hipoperfusión de la extremidad. Entiende que, ante una isquemia critica se debe de realizar un estudio hemodinámico, para determinar si es necesaria la revascularización, y, una vez realizada esta, si la misma es satisfactoria proceder a las amputaciones digitales sobre un lecho que esté bien perfundido lo que aumenta las garantías de cicatrización de las lesiones. Señala que debe notarse también que el paciente no fue riguroso en el posoperatorio, pues continuó fumando a pesar de haber sido apercibido de las consecuencias, así como la omisión de acudir en alguna ocasión, a los controles de anticoagulación, lo que a juicio de este perito, condicionaba negativamente la evolución del caso. Considera, por último, que tras la cuarta cirugía que se realiza al paciente (el bypass femorotibial anterior), el incremento del índice tobillo/brazo tras la intervención entre la medición hecha antes y después de la operación (solo un 0,05%), indicaba que la cirugía no había sido satisfactoria, por lo que debía de haberse acometido unos estudios complementarios, (arteriografía y angio CT) y la comprobación quirúrgica si el bypass era funcional, y, considera que no haber comprobado la funcionalidad del bypass condicionó una pérdida de oportunidad al paciente, pues de haberse comprobado la correcta funcionalidad del bypass, se habría conseguido una mayor vascularización y una mejor cicatrización de las lesiones y habría habido más posibilidades de salvar la extremidad inferior.

Finalmente en el antecedente 4º analiza la cuantificación de las lesiones, cifrando esta en la suma de 556.860,86 €. Analizando en el antecedente 5º la ausencia de prescripción a la que se referiría el informe de la Inspección médica (folio 332 ea).

TERCERO: Por su parte la Letrado de la Comunidad de Madrid en el fundamento 1º de su contestación alega la prescripción, pues entiende que cuando se reclamó el 10 de enero de 2020 había transcurrido más de un año desde la fecha de la amputación que tuvo lugar el 7 de septiembre de 2018.

CUARTO: La representación de la codemandada Societé Hospitaliere D'Assurances Mutuelles, en lo sucesivo SHAM, señala primeramente la prescripción a la que dedica el fundamento de derecho 2º de su demanda; comienza analizando los antecedentes del recurrente, señalando que a la fecha de los hechos tenía 31 años, con los siguientes antecedentes, tuberculosis en la infancia, una fractura en 2010 que había sido tratada en el HU de La Paz, fumador de media cajetilla diaria, consumidor de marihuana, cocaína y anabolizantes y con un meningioma derecho en estudio por el HU Infanta Cristina de Parla . Señala que los antecedentes de consumo de tabaco, marihuana, cocaína y anabolizantes son muy relevantes en el caso de autos pues tienen un efecto muy negativo en la arterioesclerosis, isquemia arterial y trombosis arterial que unido a la falta de colaboración con el tratamiento médico son causa de amputación infracondilea de la pierna derecha.

Señala como en fecha 3 de julio de 2016 el recurrente acude al HU Infanta Cristina por dolor en el pie derecho con mínima palpación de pulsos. Se le realiza una analítica y un ecodoppler donde se aprecia trombosis arterial desde el inicio de la poplítea e infrapoplítea. Arteria femoral superficial patológica. Se diagnostica de isquemia arterial de pierna derecha (miembro inferior derecho o MID) y se deriva al Hospital Universitario de Getafe para valoración por Cirugía Vascular. Expresa que la causa de la isquemia de las extremidades inferiores está causada por la obstrucción de una de las arterias principales encargada del aporte sanguíneo a las piernas, esta enfermedad es más frecuente en personas con diabetes, hipertensión o arterioesclerosis, siendo factores de riesgo el tabaquismo, la diabetes mellitus tipo I, las dislipemias y la hipertensión arterial. El 4 de julio de 2016 se le realiza en el Hospital de Getafe un realizándose "bypass" a tercera porción y trombectomía de poplítea y vasos tibiales, extrayéndose abundante material trombótico. A su ingreso el índice tobillo-brazo (TB) es de 1 y tras la cirugía de 0,7. El paciente recupera motilidad normal y sensibilidad. Tras instaurarse un tratamiento anticoagulante con heparina y se le da de alta el 7 de julio de 2016 con petición cursada de angio por resonancia magnética (RNM) de aorta y miembros inferiores (MMII). No obstante el 31 de julio el recurrente sufre dolor y un cambio de coloración de la piel, aun cuando continua fumando pese a las advertencias que se le han hecho, ingresa por otra trombosis poplitica de la pierna derecha, y, tras ser tratado con heparina se le da el alta.

El 5 agosto de 2016 el paciente presenta dolor y parestesias en la misma pierna derecha con empeoramiento, presentando un índice tobillo/brazo inferior a 0,3, se le realiza una exploración de aorta y miembros inferiores que muestra obstrucción de poplítea en 2ª y 3ª, con trifurcación tibial ocluida. Arteria tibial anterior y posterior ocluidas desde el origen. Arteria peronea ocluida en el origen recanalizándose en tercio distal. En la pierna izquierda (MII) tiene oclusión de arteria tibial posterior desde el origen. Tras recuperar una buena perfusión el recurrente es dado de alta con heparina de bajo peso molecular.

El 6 de octubre de 2016 el paciente vuelve a presentar una coloración azulada de los dedos del pie derecho. Lleva con sintrom 2 semanas y heparina sb. Ha recuperado el pulso poplíteo y el índice tobillo-brazo es de 0,75. Sigue fumando. Señala que inicialmente el tratamiento de la isquemia se realiza de modo conservador con fármacos y abandono del tabaco y sustancias tóxicas y, en otras fases del tratamiento se aborda el tratamiento quirúrgico mediante la trombectomía y el bypass de los vasos dañados. En el caso del recurrente se había diagnosticado la etiología de loa trombosis (isquemia arterial) y se estaba llevando a cabo un tratamiento conservador y quirúrgico cuando era preciso mediante la trombectomía y el bypass, sin embargo el recurrente no había abandonado sus hábitos tóxicos como el tabaco y la marihuana que, según la literatura científica, tienen un efecto muy negativo en la evolución de la isquemia arterial.

En el año 2017 sigue la isquemia y trombosis arterial y el recurrente continúa con sus hábitos tóxicos. El 8 de marzo de 2017 el recurrente presenta dolor al caminar largas distancias, que es compatible con la isquemia de miembros inferiores, observándose a la exploración la ausencia de pulsos distales. El índice tobillo/brazo derecho es de 0,41 y el izquierdo de 0,93/ 0,84, con trifásicos de tensión arterial, se le insiste en que no fume y afirma que ahora fuma porros (página 337 ea). Se solicita interconsulta a hematología por trombofilia o propensión a desarrollar trombos.

En abril de 2017 el paciente presenta un neumotórax derecho espontaneo que se trata con drenaje. El índice tobillo/brazo de la pierna derecha es 0,42/0,35 y el de la pierna izquierda 1,09/1,05. La historia clínica refleja que el paciente continua fumando 6/7 cigarrillos al día y 3 porros (fol 340 ea).

El 14 de septiembre de 2017 es operado en el HU de Getafe por trombosis poplítea y se le realiza trombectomia más plastia de poplítea recuperando el pulso poplíteo y el índice tobillo/ brazo a 0,75.

En el año 2018 continúa con la trombosis arterial y agravación de la isquemia, continuando con sus hábitos tóxicos y rechaza someterse a una intervención quirúrgica.

El 21 de febrero de 2018 el paciente presenta en la pierna derecha una herida en el primer dedo que supura compatible con uña encarnada de primer dedo, con tinte violáceo de dedo con frialdad y eritema. Se le da el alta con amoxiclavulánico. Se vuelve a recomendar dejar de fumar .El 8 de marzo de 2018 presenta dolor al caminar compatible con isquemia de pierna derecha. La úlcera del dedo mejora. Ha estado en tratamiento en el Hospital Puerta de Hierro por cuadro similar. El 3 de abril de 2018. Tiene la lesión del dedo cicatrizada. Camina 5 km y hace 7 km de bicicleta y se ha apuntado a un gimnasio. A la exploración de la pierna derecha presenta un índice brazo-tobillo de 0,53-0,54 y curva bifásica, en la pierna izquierda el índice brazo-tobillo es de 1,10-1,07. Se aconseja dejar de fumar ya que continúa fumando.

El 24 de abril de 2018, por dolor intenso en el primer dedo de pie derecho con frialdad y lesión necrótica en pulpejo. Se realiza una radiografía en el dedo que muestra la ausencia de lesiones óseas. Con diagnóstico de dolor de probable origen ungular se da de alta con tramadol, y nuevamente acude el 3 de mayo siguiente, por mal control de dolor de la pierna derecha por diagnóstico de isquemia de grado IV En tratamiento con antibiótico, Nolotil, paracetamol, y Palexia que aún no ha tomado, se le receta oxicodona (folio 194 ea).

En fecha 4 de mayo acude al HU de Getafe con diagnóstico de isquemia aguda, y se le plantea al recurrente la necesidad de intervención urgente ante la posibilidad de pérdida de la pierna y el riesgo vital asociado, rehusando la intervención y acudiendo a otro centro, solicitando el alta voluntaria (folios 196/197ea), acudiendo al HU de la Paz, donde se aprecia que el índice tobillo-brazo de la pierna derecha no capta flujo distal por ningún tronco. Refiere una uña encarnada de 15 días de evolución con dolor que le impide descanso nocturno. No tiene fiebre. En tratamiento antibiótico con curas. El dolor no es claudicante pues puede correr varios kilómetros. Se diagnostica al ingreso isquemia arterial subaguda de pierna derecha por posible trombosis distal. Se ingresa para control del dolor y tratamiento antibiótico y heparina. Arteriografía con hallazgos de TP ocluida desde el origen. Se decide tratamiento conservador y se da de alta el día 17 de mayo de 2018, constando en el informe como diagnóstico principal isquemia arterial crónica grado IV (folio 191, 201 a 204, 258 ea). El 6 de mayo de 2018 se le insiste al paciente sobre la necesidad imperiosa de dejar el tabaco, siendo inútil cualquier tratamiento si no deja este hábito: que ", ayer volvió a fumar. Advertimos de --- (no legible) de dejar el tabaco como único tto. (tratamiento) para la posible mejoría de su enfermedad; así como que el resto de tto. son ineficaces si no deja de fumar. Persistir con el tabaco implica alto riesgo de pérdida de la extremidad" El 18 de mayo de 2018 acude nuevamente urgencias del Hospital Universitario de Getafe por persistir dolor en dedo de pie derecho, localizado en uña del pie, a pesar de metamizol y tramadol. Ha tomado clindamicina+ciprofloxacino y amoxicilina -clavulánico por sobreinfección. Se diagnostica de nuevo isquemia grado IV en la pierna derecha. Se le indica intervención quirúrgica que vuelve a rechazar por segunda vez y se da de alta, solicitando seguir con revisiones en ese centro. Se le cita en una semana.

El 21 de mayo de 2018, a las 03:00 horas, acude a urgencias del HU de Getafe por dolor, precisando cloruro mórfico para el control del dolor. Exploración de la pierna derecha con índice de tobillo-brazo de 0,45-0,4. Tras tratamiento mejora del dolor y el paciente " por problema social quiere irse de alta y acudir mañana a las consultas externas y presentar el caso en sesión clínica". Se le da el alta con paracetamol, metamizol, y tramadol. En el servicio de Cirugía Vascular se presentó el caso y se decidió tratamiento con Bosentán (folios 356 a 358 ea). Acude nuevamente a urgencias el 24 de mayo de 2018. Dolor insoportable desde hace 6 horas, en pie derecho con síndrome ansioso depresivo. Se ajusta analgesia con Palexia, enantyum, gabapentina y se le cita en 4 semanas en consultas en servicio de Cirugía Vascular (folio 192 ea) así mismo acude también el 26 de mayo de 2018 por dolor en el pie, muy importante. En la pierna derecha el índice tobillo- brazo es de 0,3-0,5 y eritrosis. Ingresa en el Servicio de Cirugía Vascular para tratamiento y se da de alta con ajuste analgésico el 28 de mayo de 2018. Acude también el 29 de mayo de 2018, presentando dolor sin control, que se trata con cloruro mórfico. Se ofrece paso a observación para control, pero lo rechaza. Se ajusta tratamiento con Palexia y Abstral y se da de alta el 30 de mayo de 2018.

El 1 de junio de 2018 el paciente acude a urgencia del Hospital Infanta Cristina por dolor en pierna derecha, fiebre de 38ºC. Lividez en el pie derecho, con palpación de pulso pedio y retrotibial. Necrosis seca con punto con isquemia crónica de miembro inferior derecho. Se ajusta tratamiento y alta a domicilio. Durante el mes de junio de 2018 es atendido multitud de ocasiones en los Hospitales infanta Cristina y Hospital Universitario de Getafe. La evolución de úlcera del pie y de la necrosis sufrió mejoras iniciales como consecuencia del tratamiento conservador con medicamentos y, posteriormente, empeoramiento. El 26 de junio de 2018, en sesión clínica del servicio de cirugía vascular del Hospital Universitario de Getafe se decidió continuar con el tratamiento con Bosentán y seguimiento en consulta externa "ante la ausencia de opciones de revascularización.". En el mes de julio se constata que el recurrente continúa con el consumo de tabaco y drogas, lo que es muy perjudicial para su patología isquémica:

El 11 de julio de 2018. Persistencia de mucho dolor. Se solicita la historia clínica para volver a presentar su caso en sesión clínica. Precisa de parche de nicotina para evitar abstinencia dado que no ha abandonado el hábito de consumo de tabaco. El 16 de julio de 2018. El paciente tiene dolor y febrícula de 37,6ºC. Analítica con 10120 leucocitos. Se hace cribado de drogas de abuso: dando positivo a cannabinol y antidepresivos tricíclicos. En la radiografía (Rx) del pie se aprecia irregularidad en el borde de la falange distal del primer dedo sin poder descartar osteolielitis. Se le da de alta con antibiótico y analgesia (paracetamol/tramadol y Zaldiar alterno.

El 24 de julio de 2018 el paciente ingresa de manera programada, ya que en sesión clínica se había decido la amputación del primer dedo del pie derecho, planteándose bypass fémoro-tibial posterior en caso de mala evolución. El 26 de julio de 2018 se lleva a cabo la amputación cerrada transmetatarsiana cerrada de los dedos primero, segundo y tercero del pie derecho con buena evolución. Durante la intervención se vio la necesidad de ampliar la amputación. Durante su estancia, el paciente solicita salir y se le informa que no puede salvo que pida el alta voluntaria. Consta en evolutivos de enfermería que el Sr. Navarro Durán sale de la habitación por largos periodos de tiempo sin que se conozca dónde va. El 31 de julio de 2018 se le da el alta con antibiótico y Enoxaparina pautada además de la analgesia y tratamiento previo.

En fecha 26 de agosto de 2018 ingresa de manera programada en el servicio de cirugía vascular del HU de Getafe por mala evolución de la herida de amputación del primer y segundo dedo. Se presenta en sesión clínica se decide realización de cirugía de revascularización bypass fémoro-tibial posterior "como única alternativa" y se informa al paciente de la posibilidad de amputación de la extremidad en caso de mala evolución (firma el consentimiento informado para tal eventualidad).

A la exploración de la pierna derecha presenta un índice tobillo-brazo de 0,30-0,35. Herida de amputación con bordes necróticos y exposición ósea. Pulsos femoral +++ y resto negativos. El 27 de agosto de 2018 se lleva a cabo intervención quirúrgica realizándose bypass fémoro-tibial posterior con vena safena interna ortógrada valvulotomizada y tercio distal invertido subcutáneo por cara interna de pierna utilizando vena safena contralateral infragenicular con anastomosis venovenosa. Queda bypass pulsátil a nivel genicular, y permeable con flujo Doppler y recuperación del índice tobillo-brazo de 0,4 postoperatorio.

En el postoperatorio la evolución es tórpida con placa necrótica en el pie dolorosa, que se plantea curar en el quirófano y el paciente se niega.

El 5 de septiembre de 2018 en interconsultas dice que no desea ayuda, que no ha pedido la atención psiquiátrica y que "quiere que le amputen la pierna". No escucha la información que se le da. Reacciona muy negativamente insistiendo que no lo entiende y le generamos nerviosismo. El 6 de septiembre de 2019 acude urgencias por un bultoma, pero se marcha de alta por fuga sin esperar a ser visto a la 1h y 15min, tras 3 llamadas. Ese mismo día ingresa porque la única alternativa es la amputación supracondilea, lo que acepta y firma de nuevo el documento de consentimiento informado, aunque ya lo había firmado en julio y en agosto. Consta en los evolutivos médicos que el paciente "desea ser intervenido de amputación". El 7 de septiembre de 2018 se lleva a cabo la intervención quirúrgica de amputación infracondílea de la pierna derecha sin complicaciones.

En el informe de anatomía patológica de la pierna derecha amputada consta: "necrosis isquémica con gangrena. Vasos arteriales con fenómenos de trombosis organizada". El 14 de septiembre de 2018 es dado de alta, debiendo citarse para Rehabilitación y consulta en cirugía vascular. Dice que no soportaría quedarse el fin de semana y plantea el alta voluntaria.

El 23 de abril de 2019 el paciente acude a urgencias del Hospital Universitario de Getafe donde consta: cicatriz de amputación negro-verduzca sin supuración, compatible con hiperpigmentación sin criterios de alarma. Se da de alta con su tratamiento habitual.

En el fundamento 2º de la demanda analiza la praxis médica, analizando como la arterioesclerosis causa el estrechamiento de las arterias que puede llegar hasta la oclusión del vaso impidiendo el flujo sanguíneo. Cuando la arteriosclerosis se asienta en las arterias de las piernas, se produce un síndrome denominado isquemia crónica de los miembros inferiores, ya que las piernas sufren una falta de riego sanguíneo por la obstrucción de las arterias en esta región. Este sufrimiento puede llegar a ser tan importante que ponga en peligro la supervivencia de la propia extremidad inferior, algo que en los países occidentales es hoy una de las principales causas de amputación de extremidades. Señala como la isquemia crónica e los miembros inferiores se produce esencialmente por las mismas causas que los infartos de miocardio, dado que la enfermedad que causa ambos síndromes es la misma: la arteriosclerosis, que puede llegar a taponar la luz del vaso por donde pasa la sangre. Se trata, por tanto, de una enfermedad que afecta a múltiples territorios vasculares de forma simultánea.

Sostiene que existen unos factores críticos cuando se produce la hipertensión que son el hábito tabáquico, los niveles elevados de colesterol, la hipertensión arterial y la diabetes. Señala que el hábito de fumar es el factor más fuertemente asociado a la aparición de la isquemia de las extremidades. Los pacientes que dejan de fumar cuando son diagnosticados de una isquemia crónica de los miembros inferiores presentan, en la mayoría de los casos, una mejoría sorprendente, que puede llegar incluso a dejarlos asintomáticos. Sin embargo, aquellos que continúan fumando tienen un peor pronóstico de la enfermedad, con tasas de amputación que pueden llegar al 11% . Igualmente analiza la incidencia de los canabinoides en las enfermedades cardiacas, en concreto lo que se ha descrito como arteritis por cannabis, señalando como el consumo de anabolizantes y cocaína también tiene efectos adversos en el sistema cardiovascular.

Tras ello analiza los valores del índice tobillo/brazo como mecanismo de diagnóstico de la isquemia crónica y cuáles son los mecanismos para abordar el tratamiento de esta dolencia. Señala que los criterios que expresa el Dr. Eduardo, que se refleja en el informe pericial aportado con la demanda, no son asumibles, pues el recurrente estuvo diagnosticado desde el principio de trombosis e isquemia arterial. Se le recomendó abandonar los hábitos tóxicos, y el mismo continúo fumando y consumiendo marihuana y está demostrado que estos consumos generan y agravan la arterioesclerosis e isquemia arterial, y tienen un efecto adverso sobre el sistema cardiovascular.

Al recurrente se le inicio un tratamiento conservador con medicamentos. El paciente ha sido tratado con medicamentos en función de su situación clínica en cada momento. Cuando se opera de la trombosis se le indica primero Sintrom y posteriormente Heparina de bajo peso molecular; cuando aparece la flebitis o la infección de la uña del dedo del pie, se le indican antibióticos; luego se añade Adiro, más tarde Bosentán cuando se consensua que no está indicada la cirugía de revascularización etc. Además el mismo ha sido tratado con numerosos analgésicos para paliar el dolor e incluso se le envía a la Unidad de Dolor.

Desde julio de 2016, cuando el paciente presenta por primera vez un cuadro de trombosis, se realizaron múltiples ecografías Doppler con diagnóstico de isquemia arterial y control del índice tobillo-brazo. El recurrente fue sometido a estudio a nivel vascular, con arteriografía de miembros inferiores con vasos en sacacorchos y oclusión de arterias tibiales posteriores, AngioTac, descartándose patología cardiológica embolígena (el paciente no sufría émbolos sino trombos). Por otra parte, dentro del estudio etiológico, se remitió a hematología para descartar trombofilia. Sostiene que los hábitos tóxicos, fundamentalmente el consumo de tabaco, es causa más que suficiente para provocar la alteración de las paredes de las arterias distales y arterioesclerosis, que facilitan la producción de trombos y el cuadro de isquemia arterial que presentó el recurrente.

El paciente fue intervenido de trombectomia (eliminación de trombos) cuantas veces se requirió.En dos ocasiones se llevó a cabo tratamiento quirúrgico mediante bypass para mejorar la vascularización sanguínea. La primera ocasión el 4 de julio de 2016 y la segunda ocasión el 27 de agosto de 2018 se realiza un bypass fémoro-tibial, con carácter previo a la amputación infracondílea de la pierna derecha, aunque ya se sabe que, dado el mal estado del sistema venoso del paciente, el pronóstico no era bueno. Dadas las condiciones de los vasos y venas de la pierna derecha, este bypass fue de gran complejidad técnica.

Por lo que toca al tratamiento quirúrgico, primero la amputación de los dedos y luego la amputación infracondilea de la pierna derecha hay que destacar que el recurrente rechazó con fechas 4 de mayo y 18 de mayo de 2018 la intervención quirúrgica de la pierna derecha, por lo que, en ningún caso, se puede imputar al Hospital Universitario de Getafe de demora en la amputación de los dedos del pie. Al contrario, el hecho que el recurrente se haya negado en dos ocasiones al tratamiento quirúrgico optando por el conservador, junto con el consumo de tóxicos (tabaco, marihuana y otros), son factores que han agravado la arterioesclerosis e isquemia arterial lo que, a la postre, ha provocado la necrosis del miembro y necesidad de realizar una amputación infracondílea de la pierna derecha.

El 26 de julio de 2018, por necesidad imperiosa, se decide la amputación de un dedo del pie derecho. Dado el deterioro de los tejidos (necrosis) por la isquemia arterial fue necesario ampliar la amputación a tres dedos del pie.

Dado que el bypass fémoro-tibial realizado el 27 de agosto de 2018 no revasculariza adecuadamente -dada la degradación de los vasos-, es necesario llevar a cabo la amputación infracondílea de la pierna derecha, para mejorar el dolor y especialmente evitar la infección (gangrena) que iba ascendiendo, lo que tiene un importante riesgo vital para el paciente.

Dedica el fundamento 3º a discrepar de la valoración que hace el recurrente sobre el quantum indemnizatorio, y finalmente, en el fundamento 4º analiza la eventual prescripción de la acción.

QUINTO: El artículo 106.2 de la Constitución proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que

"Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía que

" Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

El artículo 32.1 y 2 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, aplicable al supuesto de autos, dispone que

" 1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley...2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

Y el artículo 34.1 de la Ley 40/2015 dispone que "Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos."

La doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige para que la misma se produzca que concurran los siguientes requisitos:

1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La Sentencia del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que " no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa". Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, " la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido". Finalmente, insiste en que " es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )".

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o " conditio sine qua non", esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas .

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

SEXTO: Es evidente que la primera cuestión que hay que analizar es la de la prescripción, pues de estimarse esta los restantes alegatos no tendrían que ser analizados.

Tanto la Comunidad de Madrid como SHAM sostienen que el dies a quo de la prescripción se computa desde el 7 de septiembre de 2018, fecha en que se realizó la amputación infracondilea de la pierna derecha. Con posterioridad a esta intervención no se realizaron más que revisiones periódicas, la última en fecha 14 de octubre de 2019 en la que se le da el alta definitiva al recurrente, sin que el burofax que remitió este en fecha 6 de septiembre de 2019, tenga virtualidad de interrumpir la prescripción. Sostiene SHAM que las secuelas del recurrente estaban perfectamente delimitadas desde el 7 de septiembre de 2018, sin que la rehabilitación posterior tenga el efecto de enervar la prescripción,

A estos efectos cita la representación de SHAM una sentencia muy interesante de 15 de febrero de 2011 (RCAs 5358/2009) cuya relevancia en el caso de autos es muy notable, pues el supuesto fáctico es el mismo que aquí nos ocupa, esto es la amputación de una pierna, en la que acogiendo la distinción entre daños continuados y daños permanentes llega a la siguiente conclusión en su fundamento de derecho 4º

"CUARTO.- Aquellos artículos 142.5 de la Ley 30/1992 y 4.2, inciso 2º , del Reglamento de los procedimientos de las Administraciones públicas en materia de responsabilidad patrimonial, aprobado por el art. único del Real Decreto 429/1993 , ambos del mismo tenor literal, en el que ordenan que en un caso como el de autos el plazo de prescripción empezará a computarse desde " la determinación del alcance de las secuelas ", no son los que han podido ser infringidos por la Sala de instancia, a la que bien pudo la parte actora aportar en su escrito de conclusiones los argumentos que ahora y aquí trae a colación por vez primera.

En efecto, nuestra jurisprudencia, de la que son muestra entre otras muchas las sentencias de 5 , 19 y 31 de octubre de 2000 , 20 de febrero de 2001 , 25 y 29 de junio , 10 de octubre y 29 de noviembre de 2002 , 11 de mayo y 13 de octubre de 2004 , 28 de febrero y 21 de junio de 2007 , 18 y 29 de enero y 1 de diciembre de 2008 y 14 de julio de 2009 , distingue entre daños continuados , que no permiten conocer aún los efectos definitivos del quebranto y en los que, por tanto, el "dies a quo" de aquel plazo será aquél en que ese conocimiento se alcance; y daños permanentes , que se refieren, por el contrario, a lesiones irreversibles e incurables, aunque no intratables, cuyas consecuencias resultan previsibles en su evolución y en su determinación, siendo, así, cuantificables, de suerte que los tratamientos paliativos ulteriores, encaminados a obtener una mejor calidad de vida, o a evitar eventuales complicaciones en la salud, o a obstaculizar la progresión de la enfermedad, no enervan la realidad de que el daño ya se manifestó con todo su alcance.

En este sentido y de modo bien expresivo y escueto, se lee en la citada sentencia de 28 de Febrero de 2.007 que " El día a quo para el ejercicio de la acción de responsabilidad por disposición legal ha de ser aquél en que se conozcan definitivamente los efectos del quebranto o aquél en que se objetivan las lesiones con el alcance definitivo de secuelas, y una vez establecido dicho alcance definitivo de la enfermedad y sus secuelas, los tratamientos posteriores encaminados a obtener una mejor calidad de vida o a evitar ulteriores complicaciones en la salud del paciente o la progresión de la enfermedad, no enervan la situación objetiva en que la lesión, enfermedad o secuela consisten ".

La sentencia también citada de 21 de junio del mismo año expresa que en los razonamientos de la jurisprudencia a la que nos referimos " se pone de relieve que sucesivos tratamientos rehabilitadores, que efectivamente sirven para mejorar el "modus operandi" del paciente que los recibe, no interrumpen el cómputo del plazo de prescripción en aquellos supuestos en que se conocen definitivamente los efectos del quebranto en que la lesión, enfermedad o secuela consisten". Añadiendo después que " sin que tal y como hemos expuesto siguiendo la jurisprudencia citada de esta Sala, pueda ser relevante el tratamiento rehabilitador para tratamiento ortoprotésico al que la misma alude, destinado a mejorar sus condiciones físicas, para enervar el plazo de prescripción de la acción ".

En fin, singularmente significativa de que daños como los contemplados en este proceso han de merecer la calificación de permanentes, es la interpretación que la sentencia de 1 de diciembre de 2008 hace de la de 21 de junio de 2007. Y también lo es la de fecha 10 de marzo de 2005, que termina su extenso y detallado análisis del caso que enjuició afirmando que " las lesiones producidas a la recurrente en orden a los daños de la extremidad inferior derecha estaban perfectamente definidas en el momento en que se produjo la amputación y, en cualquier caso, el 5 de febrero de 1.986 cuando se hablaba ya de necesarias intervenciones quirúrgicas por virtud del crecimiento óseo interno después de la amputación para proceder a adaptar el muñón resultante del traumatismo del tercio inferior de la pierna derecha "."

Por otra parte señala que la prótesis y el tratamiento rehabilitador que se sometió después no interrumpen la prescripción citando a este respecto la sentencia de 21 de julio de 2007 (RCAS 2908/2003) y 22 de febrero de 2012 ( RCAs 608/2010) , criterio que también ha acogido esta Sala en la sentencia de 12 de enero de 2017, así como las sentencias de esta Sala y Sección de fechas 29 de noviembre de 2019 (Rec. 808/2016) y 4 de octubre de 2019, (Rec. 238/2017).

Y, finalmente, en orden a la ineficacia del burofax para interrumpir la prescripción cita las sentencias 24 de abril de 2018 ( RCAs 4707/2016) así como distintas sentencias de Tribunales Superiores, concluyendo que esa comunicación no era una reclamación apta para la interrupción de la prescripción.

Por su parte, la recurrente argumenta que está acreditado que tras la amputación (el 7 de septiembre de 2018) el demandante estuvo ingresado en el hospital hasta el 14 siguiente, cuando obtuvo el alta hospitalaria, tras la cual se continuaron las curas de la herida de amputación hasta el 15 de octubre de 2018, y que el 9 de abril de 2019 pasó revisión y se le pautó una prueba de Eco Doppler arterial en 6 meses para valorar el resultado de la operación, prescribiéndole acudir a urgencias en caso de empeoramiento, cursándose el alta definitiva el 14 de octubre de 2019. El diagnóstico clínico era "isquemia crónica G IV en el MID", que cursó con necrosis (gangrena), que fue tratada con antibióticos y que finalmente motivó la amputación. En este proceso, el "daño irreversible e incurable" no se produce con la amputación en sí, sino cuando se constata que la infección se ha controlado con la amputación y que había recuperado un índice ITB normal que excluyera una intervención más agresiva, como lo demuestra el hecho de que el 11 de septiembre de 2018 realizaran un estudio anatomopatológico del MID amputado y que en la revisión de 9 de abril 2019 les preocupara la evolución, acordando realizar una prueba de Eco Doppler seis meses más tarde para valorar el resultado de la operación, advirtiendo al paciente que acudiera a urgencias en caso de empeoramiento. Argumenta que el perito Dr. Eduardo al responder al a las aclaraciones "La isquemia crónica en fase de isquemia crítica (lesiones tráficos y gangrena) se considera controlada cuando el paciente presenta dolor isquémico controlado (ausente) y la cicatrización completa de las heridas en las extremidades, con o sin amputaciones menores o mayores". A la pregunta de si es posible que la isquemia crónica siga evolucionando tras la amputación el perito responde que [sic] "Es posible tras una amputación mayor que progrese la enfermedad y lleguen manifestar lesiones en los muñones" motivo por el que el alta médica se cursa cuando se objetiva en el seguimiento médico una correcta cicatrización del muñón sin complicaciones." Considera que eso demuestra que el proceso clínico (el daño permanente irreversible) no se produjo con el alta hospitalaria tras la amputación (el 14 de septiembre de 2018), sino cuando se constata que la amputación ha controlado la isquemia. La amputación fue un tratamiento para el control de una enfermedad (isquemia/gangrena con disminución del índice ITB) que podía seguir evolucionando y, por tanto, no se agotan las posibilidades terapéuticas con la amputación, sino cuando se constata que el tratamiento (la amputación) ha controlado la enfermedad.

El dies a quo debe fijarse cuando obtuvo el alta clínica (el 14 de octubre de 2019) o, como pronto, el 9 de abril de 2019, cuando se llevó a cabo la revisión para comprobar que la enfermedad (isquemia/gangrena con disminución del índice ITB) estaba controlada. Por otra parte entiende que está acreditado que el 6 de septiembre de 2019 se remitió al Hospital de Getafe un burofax reclamando la responsabilidad patrimonial, que recibió el 9 de septiembre de 2019, y que el 10 de enero de 2020 se interpuso formalmente la reclamación administrativa, por lo que en modo alguno puede estimar prescrita la acción, dado que el momento en que el perjudicado puede ejercitar la acción (actio nata) debe contarse "desde el día en que cesen los efectos [y] se conozcan definitivamente los efectos del quebranto" (STS (Contencioso), Sec. 4ª, 5. 12-092012, rec. 1467/2011), lo que no se produjo con la amputación, sino cuando se constató que la isquemia estaba controlada.

SEPTIMO: Para resolver esta cuestión hemos de recordar que conforme al apartado primero del artículo 67 de la Ley 39/2015 (equivalente al anterior artículo 142.5 de la Ley 30/1992) LPAC, que expresa

"[l] los interesados solo podrán solicitar el inicio de un procedimiento de responsabilidad patrimonial, cuando no haya prescrito su derecho a reclamar. El derecho a reclamar prescribirá al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o se manifieste su efecto lesivo. En caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas."

A partir de ahí, lo trascendente es determinar, en casos como el que ahora nos ocupa, en los que el afectado no va a conseguir la sanación completa, cuándo han quedado determinadas y/o estabilizadas de forma definitiva las secuelas. En estos casos, la jurisprudencia del Tribunal Supremo (por todas, sentencia de la Sala Tercera de 10 de julio de 2012; RCAs 2.962/2010) viene razonando como sigue:

"La previsión legal de que el ejercicio de la acción de responsabilidad ha de efectuarse siguiendo el principio de la actio nata , responde a la necesidad de no dar comienzo el plazo de prescripción cuando del hecho originador de la responsabilidad se infieren perjuicios o daños que no pueden ser determinados en su alcance o cuantía en el momento de ocurrir el acontecimiento dañoso, que por ello no comienza a computarse sino a partir del momento en que dicha determinación es posible, cual es el supuesto de enfermedades de evolución imprevisible o aquellos otros ocasionales casos en que la enfermedad inicialmente diagnosticada se traduce en unas secuelas de imposible predeterminación en su origen, mas no resulta de aplicación cuando el daño producido resulta previsible en su determinación, y por tanto, cuantificable, pese a que permanezca el padecimiento por no haberse recuperado íntegramente la salud o quedar quebrantada de forma irreversible, momento en que se inicia el plazo para la reclamación, como aquí sucede a partir de aquella determinación del diagnóstico de la enfermedad.

Dicho esto, lleva razón el recurrente en lo que se refiere a la necesidad de distinguir, como ha puesto de relieve la jurisprudencia de esta sala, entre los daños permanentes y los daños continuados. Como con reiteración ha manifestado esta sala, por todas la sentencia de la Sección Sexta de 18 de enero de 2008, recurso de casación 4.224/2002 , existen determinadas enfermedades en las que no es posible una curación propiamente dicha, pues la salud queda quebrantada de forma irreversible, supuestos en que entra en juego la previsión legal de que el ejercicio de la acción de responsabilidad ha de efectuarse, siguiendo el principio de la actio nata, a la que nos hemos referido, desde la determinación del alcance de las secuelas, aun cuando en el momento de su ejercicio no se haya recuperado íntegramente la salud, por cuanto que el daño producido resulta previsible en su evolución y en su determinación, y por tanto, cuantificable.

También es evidente que surgen casos en la realidad sanitaria en que ni existe auténtica curación ni la posibilidad de determinación del alcance de las secuelas; y ello bien porque la propia naturaleza de la enfermedad no permite prever la posible evolución de las mismas, bien porque en el devenir de su desarrollo se produzcan secuelas imprevistas y no determinadas, en cuyos supuestos este tribunal ha venido aceptando la posibilidad de la existencia de una temporánea reclamación a pesar de haberse producido la misma fuera del período del año desde que inicialmente se produjo el diagnóstico en atención a esa imposibilidad de determinación concreta en toda su extensión del daño sufrido. Es el supuesto de enfermedades de evolución imprevisible como son las derivadas del contagio de la hepatitis C o del SIDA o aquellos otros ocasionales casos en que la enfermedad inicialmente diagnosticada se traduce en unas secuelas de imposible predeterminación en su origen.

En estos últimos casos ha afirmado, efectivamente, esta sala que si del hecho originador de la responsabilidad se infieren perjuicios o daños que no pueden ser determinados en su alcance o cuantía en el momento de ocurrir el acontecimiento dañoso, el plazo de prescripción no comienza a computarse sino a partir del momento en que dicha determinación es posible, aceptando igualmente que en aquellas enfermedades excepcionales de imprevisible evolución, el daño pueda ser reclamado, como continuado, en cualquier momento. Así lo hemos afirmado en sentencia del 31 de octubre de 2000 . A tal efecto y como señala la sentencia de 25 de junio de 2002, esta sala viene "proclamando hasta la saciedad ( sentencias de 8 de julio de 1993 , 28 de abril de 1997 , 14 de febrero y 26 de mayo de 1994 , 26 de octubre de 2000 y 11 de mayo de 2001 ), que el dies a quo para el ejercicio de la acción de responsabilidad patrimonial será aquel en que se conozcan definitivamente los efectos del quebranto" ( sentencia de 31 de octubre de 2000 ), o, en otros términos "aquel en que se objetivan las lesiones con el alcance definitivo de las secuelas, siendo de rechazar con acierto la prescripción, cuando se pretende basar el plazo anual en la fecha del diagnóstico de la enfermedad" ( sentencia de 23 de julio de 1997 )"....(...).

Expuesta así la doctrina jurisprudencial, resulta claro que, si nos encontramos con daños permanentes, estos se sufrirán siempre en el día a día del afectado, habida cuenta de que la sanación total nunca se va a poder conseguir. Así, jurisprudencialmente han merecido la calificación de permanentes los daños derivados de una tetraparexia con parálisis cerebral invariable padecida por recién nacidos [ sentencias de 28 de febrero de 2007 ( RCAs 5536/03, FJ 2º) y 18 de enero de 2008 ( RCAs 4224/02, FJ 4º)], la amputación de una pierna provocada por una deficiente asistencia médica [ sentencia de 21 de junio de 2007 (RCAs 2908/03, FJ 3º)], una meningitis aguda ( sentencia de 1 de diciembre de 2008 (RCAs nº 696172004), o una algoneurodistrofia de etiología traumática ( sentencia de 24 de septiembre de 2010 RCAs nº 3466/ 2006).

La sentencia del TS de fecha 3 de Octubre de 2012 (RCAs 3566/2011) ha afirmado que: "Como con reiteración ha manifestado la Sala, por todas la Sentencia de la Sección Sexta de 18 de enero de 2.008, recurso de RCAs 4224/2002, existen determinadas enfermedades en las que no es posible una curación propiamente dicha, pues la salud queda quebrantada de forma irreversible, supuestos en que entra en juego la previsión legal de que el ejercicio de la acción de responsabilidad ha de efectuarse, siguiendo el principio de la "actio nata", a la que nos hemos referido, desde la determinación del alcance de las secuelas, aún cuando en el momento de su ejercicio no se haya recuperado íntegramente la salud, por cuanto que el daño producido resulta previsible en su evolución y en su determinación, y por tanto, cuantificable.

La doctrina de la "actio nata" permite mitigar estos efectos de imprevisibilidad en la determinación exacta del alcance de las secuelas, entendiendo que una vez establecidas de forma general aquellas secuelas derivadas del daño, debe entenderse que es posible el ejercicio de la acción, sin perjuicio que con posterioridad puedan ampliarse la reclamación o en su caso solicitar una reconsideración de las secuelas derivadas en relación de causa-efecto de la actividad administrativa".

Pues bien, en materia de amputaciones la jurisprudencia ha sido siempre unánime al considerar que son daños de carácter permanente, pudiendo citarse, al margen de las que invoca SHAM las sentencias del Tribunal Supremo de 18 de julio de 2012 (RCAs 2244/2011) la de 22 de febrero de 2012 ( RCAs 608/ 2010 y la de 5 de febrero de 2011 ( RCAs 1638/2009) y en relación con las de esta Sala y Sección, podemos citar las sentencias de 12 de septiembre de 2022 (Rec. 578/2020) 16 de septiembre de 2021 ( Rec. 297/2020) y 14 de febrero de 2021 (Rec. 583/2019) por solo citar las más recientes.

Pues bien, no se puede posponer el plazo de prescripción al alta definitiva o a la rehabilitación para la colocación de la prótesis, sino que en base a esta doctrina, que no puede sino calificarse de consolidada debe de fijarse el dies a quo de la prescripción el día 7 de septiembre de 2018, fecha en que se realizó la amputación infracondilea de la pierna derecha.

OCTAVO: Al hilo de esta cuestión se plantea si el burofax que remitió a la Administración en fecha 6 de septiembre de 2019, tiene virtualidad para interrumpir la prescripción de la acción que finalmente se interpuso el 10 de enero de 2020. La comunicación de 6 de septiembre obra al folio 186 del expediente, y en ella el recurrente a más de interesar el acceso a la historia clínica expresaba su intención de formular reclamación por los daños que se le habían ocasionado.

La Sala comparte la valoración de la codemandada sobre este particular y considera que esa comunicación no tiene virtualidad interruptiva de la prescripción, debiendo señalarse al respecto no solo las sentencias que invoca, en particular la de fecha 4 de abril de 2018, ( RCAs 4707/2016), que acertadamente se invoca, sino también la recientísima sentencia de fecha 30 junio de 2022 (RCAs 5031/2021 ) que señala en su fundamento 4º, como criterio de fijación de doctrina lo siguiente:

"De conformidad con las sentencias que se acaban de recoger (en especial, SSTS de 2 de marzo de 2011 -recurso de casación núm. 1860/2009- y 16 de diciembre de 2011 -recurso de casación núm. 2599/2007- debemos llegar a los siguientes pronunciamientos:

(I) la interposición de una diligencia preliminar para la obtención de la historia clínica no constituye una acción idónea a los efectos de interrumpir el plazo de prescripción de un año para reclamar la responsabilidad patrimonial de la Administración Pública por daños derivados de la actuación sanitaria.

(II) la presentación de un escrito limitado a comunicar la intención de interrumpir la prescripción mediante su presentación al amparo del artículo 1973 del Código Civil no puede determinar dicha interrupción en el ámbito del responsabilidad patrimonial de la Administración Pública por daños derivados de la asistencia sanitaria, al no ser acción idónea para ello. "

A juicio de la Sala el escrito dirigido en fecha 6 de septiembre de 2019 no interrumpió la prescripción, pues la identidad de razón con lo expresado en la última sentencia transcrita es patente, por ello, entendemos que procede declarar la prescripción de la acción de la actora, y en su consecuencia desestimar el presente recurso.

Todo lo anterior hace que debamos desestimar el presente recurso interpuesto por la Sra. Procurador de los Tribunales Dª Susana Hernández del Muro en nombre y representación de Luis Alberto contra la desestimación presunta por silencio administrativo de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada ante la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid en fecha 10 de enero de 2020, derivada de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Universitario de Getafe, resolución que por no ser contraria a derecho, se confirma.

NOVENO: El art. 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, establece en su primer párrafo:

"En primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho."

Por su parte, el art. 139.4 del mismo Texto Legal dispone:

"La imposición de las costas podrá ser a la totalidad, a una parte de éstas o hasta una cifra máxima."

En el presente caso se imponen las costas a la recurrente, al haber visto rechazadas todas sus pretensiones y no apreciar la Sala que existan serias dudas de hecho o de derecho.

No obstante, se limita el importe máximo que podrá reclamarse por todas las partes y todos los conceptos enumerados en el art. 241.1 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil, a la suma de 1500 euros.

V I S T O S los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación, en nombre del Rey, por la potestad que nos confiere la Constitución Española,