Siendo Ponente el Iltmo. Sr. Magistrado D. Gustavo Lescure Ceñal.
PRIMERO.- Por D. Bautista se impugna Resolución de "Fremap, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 61" de 30/11/2.021 por la que se desestimó la reclamación de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria con motivo del accidente laboral sufrido el 23/07/2.019, indicando que "una vez revisada la historia clínica por nuestro servicio médico, no se acredita la mala praxis que alega".
El recurrente solicita la anulación de la resolución impugnada en orden a la percepción de una indemnización de 51.644,29 € sobre la base de los siguientes hechos descritos en la demanda:
-El 23/07/2.019 sufrió un accidente laboral que se produjo al bajar del camión cuando realizaba tareas propias de su puesto de trabajo como conductor. El diagnóstico inicial fue "fractura cerrada maléolo peroneal tobillo" según consta en informe médico de FREMAP del día del accidente (Documento 1).
La lesión se trató de forma conservadora mediante rehabilitación, pese a que el recurrente solicitó nuevas pruebas ante el empeoramiento progresivo que experimentó, sin que se le prestara la atención debida.
-El 02/09/2.019 se realizó en el Hospital de Majadahonda de FREMAP una ecografía (Documento 2) no identificándose trombosis en el sistema venoso ni rotura muscular, con linfedema en tobillo.
-El 08/10/2019, en FREMAP le realizaron la primera resonancia magnética de tobillo (Documento 3) en que se puso de manifiesto "Edema óseo en el contorno anterior del hueso calcáneo en su articulación con el cuboides sin clara fisura. Edema óseo en el cuello del astrágalo en el margen inferior de la cabeza podría existir una pequeña fisura de la cortical interna. Líquido en vertiente anterior y posterior tibioperoneoastragalina con signos de osteopenia en superficies articulares. Ligamento deltoideo muestra distensión del fascículo profundo tibioastragalino anterior. Ligamento lateral externo muestra situación del fascículo peroneoastragalino anterior, imagen de avulsión ósea y edema, con engrosamiento del peroneo calcáneo y conservación del peroneo astragalino posterior en relación con secuelas de esguinces previos".
No obstante el resultado de la prueba, se mantuvo la rehabilitación con el tratamiento conservador, provocando un empeoramiento progresivo.
-El 22/01/2.020 ingresó en el Hospital FREMAP de Majadahonda para intervención quirúrgica de tobillo derecho y reanclaje del ligamento TFA, siendo dado de alta el día 24. (Documento 4).
-En fechas 19/05/2.020 y 21/07/2.020 se efectuaron RM de tobillo derecho (Documentos 5 y 6) mostrando un importante edema celular subcutáneo. El recurrente sufría graves dolores sin mejoría alguna.
La RM de fecha 21/07/2.020 concluyó que existían "cambios post-cirugía de ligamento lateral externo con importante edema perimaleolar y a nivel del empeine", a pesar de lo cual el mismo día 21/07/2.020 se emitió el alta médica por curación/mejoría que permitía realizar su trabajo habitual.
-El día 26/06/2.020 el recurrente presentó un escrito de reclamación ante FREMAP, que se transcribe (Documento 7).
-El 03/09/2.020 el INSS (Documento 8) comunicó a que FREMAP emitió alta médica de fecha 21/07/2.020 y que al haber presentado el perjudicado disconformidad con dicha alta médica y no haber aportado FREMAP los antecedentes relacionados con el proceso de incapacidad laboral, ni el informe que motivó el alta, se procedía al mantenimiento de la situación de incapacidad temporal derivada de contingencia profesional, por considerar que se mantenían las dolencias que le impedían trabajar.
-El 02/10/2.020 se practicó una nueva RM de tobillo (Documento 9) en la que se manifestaba que el severo edema persistía y se observaba una alteración de la densidad de la médula ósea, parcheada en estructuras óseas de retropié y con un SDR (síndrome de dolor regional), lo cual mostraba el empeoramiento continuo del recurrente.
-El 06/10/2.020 se le realizó una radiografía del tobillo en carga (Documento 10).
-El 05/01/2.021 el Servicio de Diagnóstico por Imagen de Quirónsalud - Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, emitió un informe de Gammagrafía Ósea Selectiva (Documento 11). En el mismo se apreciaban anomalías en el pie izquierdo de origen biomecánico secundario (es decir, derivados de la dolencia progresiva existente en el pie derecho).
-El 23/03/2.021, según informe médico de la Dra. Karen de FREMAP (Documento 12), tras una exploración normal y gammagrafía compatible con osteoporosis por desuso, se consideró agotado el tratamiento médico sin más posibilidades u opciones terapéuticas en ese momento.
-El 06/05/2.021 se emitió un escrito de certificación de FREMAP de inicio de tramitación de expediente en materia de incapacidad derivada de accidente laboral (Documento 13) por haberse superado los 18 meses desde la baja médica, con secuelas: camina con apoyo externo, claudicación de la marcha, dificultad para subir y bajar escaleras y terreno irregular, dolor crónico.
-El 15/06/2.021 el INSS dictó Resolución (Documento 14) declarando la incapacidad laboral permanente del actor en grado total como consecuencia de las limitaciones orgánicas y funcionales derivadas del cuadro clínico que presentaba el afectado.
-Como consecuencia de la defectuosa asistencia sanitaria y de la intervención quirúrgica, el recurrente estuvo de baja durante 610 días (del 23/07/2.019 en que sufre el accidente hasta el 23/03/2.021 en que se consideraron agotadas todas las posibilidades médico-terapéuticas).
-Como secuelas, el demandante tiene serias dificultades para desplazarse, alternando con periodos de fuertes dolores y molestias; asimismo, ha sufrido y sufre un importante daño moral.
Argumenta el recurrente: que queda acreditada la relación de causalidad entre el accidente laboral y las secuelas que quedaron por demora en el tratamiento quirúrgico de la lesión, que han contribuido de manera decisiva en la severidad final, tal y como queda reflejado en el Informe Pericial de la Dra. Alexa (Documento 15), por lo que se dan los presupuestos determinantes de la responsabilidad patrimonial; que el mal diagnóstico y las demoras indebidas en el tratamiento han provocado una serie de lesiones indemnizables, que pueden concretarse en las siguientes: lesión ligamentosa de tobillo y síndrome residual post-algodistrofia de tobillo / pie; que los daños sufridos se cuantifican en 51.644,29 €, es acorde con la indicada por la Perito Médico Dra. Alexa en su Informe Médico Pericial, que establece que el motivo de la valoración es que a corto y medio plazo "es altamente probable que se produzcan cambios degenerativos, además del riesgo de que la inestabilidad articular sea motivo de múltiples esguinces, y con la osteoporosis pueden darse más fisuras e incluso fracturas completas o con arrancamiento de las zonas de inserción de los abundantes ligamentos que constituyen el sistema de sujeción de las articulaciones del pie, en este caso de ambos pies"; y es por este agravamiento sobrevenido que la valoración actual es algo más elevada que la que se planteó en su día en la reclamación al FREMAP, ya que la puntuación pericial correspondiente ha tenido en cuenta las mencionadas secuelas interagravatorias sobrevenidas por los retrasos negligentes en el diagnóstico, tratamiento y práctica artroscópica.
SEGUNDO.- Por "Fremap, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 61" se insta la desestimación del recurso alegándose en síntesis tras exponer el historial clínico del recurrente: que es importante considerar las discrepancias entre las pruebas radiológicas y de todo tipo realizadas, en que no se objetiva un daño físico real, y la clínica que presenta el paciente, aquejado de un dolor y de osteoporosis, sin que ninguna de estas circunstancias sea achacable a los tratamientos, y mucho menos a la inserción del ligamento o a realizar esta intervención en un momento u otro, ya que no ha logrado dicha intervención, a pesar de obtener los resultados buscados, evitar la situación de dolor, de cambios tróficos con edema y en la coloración, etc., sino que parece que el paciente sufre desde el principio un proceso de "SDRC" o "Síndrome de Sudeck", habiendo desarrollado todos y cada uno de los síntomas que caracterizan esta enfermedad desde la fractura, cambios tróficos, edema generalizado que no cede, dolor neurógeno, osteoporosis, etc.; que se trata de una enfermedad de etiología desconocida y que no tiene un tratamiento curativo conocido, y que se desarrolla por algunos pacientes de traumatología y por la mayoría no, con independencia de los tratamientos que reciban sin que se sepa a ciencia cierta la causa y su origen; que a ningún paciente se le puede causar una algodistrofia por alguna actuación médica, ni de forma voluntaria, ya que depende única y exclusivamente de las características metabólicas de cada paciente; que la incapacidad que sufre el recurrente se debe a la repercusión de dicha enfermedad en su día a día, con independencia de que haya sido tratado de su fractura y de que se le haya realizado una reducción de la misma, que según las imágenes radiográficas ha consolidado de forma satisfactoria; que se puede establecer sin dificultad que ninguna de las secuelas que padece en la actualidad el paciente son debidas a los tratamientos realizados, sino que sufre complicaciones propias de su enfermedad y de la reacción de su organismo ante la propia fractura sufrida, aportándose en este sentido informe pericial elaborado el Dr. en medicina y especialista en traumatología D. Aquiles; que por lo tanto no existe relación alguna entre inmovilización y algodistrofia, ni entre tratamiento quirúrgico y algodistrofia, apareciendo en igual proporción, y las actuaciones llevadas a cabo no tenían ninguna posibilidad médica de evitar una algodistrofia, por lo que la premisa de que otro tratamiento hubiera en teoría evitado la aparición del "SDRC" es meramente una hipótesis indemostrable, según el estado actual de la ciencia, recogido en la Jurisprudencia innumerables veces; y que en la reclamación administrativa desestimada se solicitaban 42.000 € de indemnización, que en la demanda se elevan a 51.644,29 €, es decir, una cifra superior a la reclamación planteada, lo cual está proscrito por nuestro Ordenamiento.
TERCERO.- Esta última alegación de la parte demandada debe analizarse en primer término por tratarse de cuestión de orden procesal, al subyacer en la misma el planteamiento de desviación procesal derivado de la diferencia cuantitativa entre la reclamada en vía administrativa y la demandada en sede procesal.
Sobre tal problemática ya se ha pronunciado la Sala Tercera del Tribunal Supremo en Sentencia de 11 de Diciembre de 2.019 (casación 6651/2.017) cuya doctrina se reitera en Sentencia de 3 de Octubre de 2.023 (casación 787/2.020):
<<[...] En el caso precedente, como en este recurso, la cuestión de interés casacional formulada por la Sección de Admisión consistía en determinar si se incurre en desviación procesal por la actualización de las cuantías debidas devengadas durante el procedimiento.
En nuestra citada sentencia precedente tuvimos en cuenta que la actividad administrativa impugnada y la razón jurídica de la impugnación fueron siempre las mismas, sin variar en la reclamación administrativa, en el escrito de interposición y en el de demanda.
Es decir, la reclamación en vía administrativa y jurisdiccional se dirigía frente a la misma actividad administrativa y con base en la misma causa de pedir, con la única particularidad de que los intereses que se reclamaban en el escrito de demanda estaban incrementados por el período de tiempo transcurrido desde la interposición.
Señala la sentencia anterior de esta Sala, antes referenciada, que la parte recurrente no extendió la demanda a la impugnación de actos que no se hubieran impugnado al promover el litigio, ni alteró sustancialmente aquello que constituía la esencia del litigio, sino que se condujo procesalmente del único modo lógico cuando se pretende el pago de una misma deuda, no de otra, cuyo importe, en alguno o algunos de los conceptos que la integran, como es el caso de los intereses devengados y los gastos derivados del impago, pueden variar, en más o en menos, durante el tiempo que media entre la reclamación hecha a la Administración, la interposición del recurso jurisdiccional y la formulación de la demanda.
En criterio de la Sala, "entenderlo de otro modo, conlleva gravar al acreedor con la carga procesal y económica de nuevas acciones y procesos a medida que tales conceptos, derivados, repetimos, de una misma deuda y de una misma causa y razón de pedir, vayan variando" .
Sostiene también la sentencia que el criterio mantenido no es contrario al carácter revisor de la jurisdicción, ni produce indefensión a la Administración demandada, por las siguientes razones: "F) No es eso lo que impone el llamado "carácter revisor" de esta jurisdicción, sólo fundado y sólo atendible cuando quepa afirmar que lo pretendido en el proceso es algo distinto y ajeno a lo que fue pedido a la Administración y a las consecuencias o efectos jurídicos derivados de tal petición. Ni lo impone, tampoco, el principio que exige que en ningún caso pueda producirse indefensión, pues la Administración, obligada a responder en derecho, conoce o debe conocer qué razones jurídicas tiene para oponerse a lo pedido y a sus consecuencias o efectos derivados del mero transcurso del tiempo, ya en el mismo en que debió responder."
Razona además la sentencia impugnada que la inadmisión del recurso por la única razón de incluir en el escrito de demanda la variación del importe de los intereses de demora reclamados, por el período de tiempo transcurrido desde la interposición del recurso o desde la reclamación en vía administrativa, es contrario a la doctrina constitucional sobre la interpretación de las causas de inadmisión del recurso jurisdiccional y del derecho a obtener tutela judicial efectiva: "Por último, tiene razón la parte recurrente cuando denuncia la infracción de la doctrina constitucional sobre la interpretación de las causas de inadmisión del recurso jurisdiccional y cuando liga a ello, de ser cierta, la infracción del derecho a obtener tutela judicial efectiva. En efecto, de modo reiterado y constante esa doctrina afirma (entre otras muchas, en las SSTC números 73/2006 , FJ 3, 44/2013, FJ 4 y 88/2013 , FJ 4) que la interpretación y aplicación de tales causas deja de ser constitucionalmente lícita cuando peca de excesivamente formalista o desproporcionada en relación con los fines que la causa preserva y los intereses que con ello se sacrifican."
Como consecuencia de las anteriores razones, la sentencia precedente de esta Sala, antes citada, establece como doctrina jurisprudencial que: "No se incurre en desviación procesal cuando la parte pretende en su demanda un pronunciamiento que acoja o estime las consecuencias o efectos jurídicos que se incluyeron en la reclamación administrativa y que derivan de la misma causa de pedir, aunque tales consecuencias o efectos hayan disminuido o aumentado cuantitativamente por razón del tiempo que transcurrió entre la fecha de la reclamación y la fecha en que es presentada la demanda" >>.
La aplicación de tal doctrina jurisprudencial impone rechazar el óbice procesal planteado por la demandada.
CUARTO.- En orden a la resolución del recurso debemos tomar en consideración las premisas que a continuación se exponen con relación a la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.
El principio constitucional sobre el derecho indemnizatorio derivado del funcionamiento de los servicios públicos ( artículo 106.2 de la Constitución) se encuentra regulado actualmente hoy en los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2.015, de 1 de Octubre, del Régimen Jurídico del Sector Público, y por la Ley 39/2.015, de 1 de Octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, tal y como lo estaba anteriormente en la Ley 30/1.992, en sus artículos 139 y siguientes, y en el Real Decreto 429/1.993, de 26 de Marzo, sobre los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial.
Así, el artículo 32 de la Ley 40/2.015 determina en el apartado 1 que "los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley",estableciendo en su apartado 2 que "en todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".
La doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las Sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2.012 y de 29 de Julio de 2.013, exige para que la misma se produzca que concurran los siguientes requisitos:
1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.
2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.
El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.
La Sentencia del Tribunal Supremo de 15 de Marzo de 2.011, con cita de la de 1 de Julio de 2.009, declara que "no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa". Y añade que, conforme a la Sentencia del Tribunal Supremo de 25 de Septiembre de 2.007, "la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la anti-juridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido". Finalmente, insiste en que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo, 23 de mayo, 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995, 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996, 16 de noviembre de 1998, 20 de febrero, 13 de marzo y 29 de marzo de 1999)".
3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.
Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o "conditio sine qua non", esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( STS de 26 de Septiembre de 1.998 y de 16 de Febrero de 1.999, entre otras).
4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.
5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.
También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder anti-jurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( STS de 21 de Julio de 2.011 y 14 de Noviembre de 2.011, entre otras).
QUINTO.- Cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico ( STS de 14 de Octubre de 2.002, con cita de la de 22 de Diciembre de 2.001).
En este sentido, la STS de 9 de Octubre de 2.012 declara: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9484/2004, con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año). Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".
Y la Sentencia del Tribunal Supremo de 19 de Mayo de 2.015 compendia la doctrina jurisprudencia sobre los principios que rigen la responsabilidad patrimonial de la Administración en el ámbito sanitario en los siguientes términos: "En relación con la responsabilidad patrimonial derivada de la actuación médica o sanitaria, ha señalado este Tribunal con reiteración (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012, dictada en el recurso de casación núm. 4229/2011 , y 4 de julio de 2013, recaída en el recurso de casación núm. 2187/2010) que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados". Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que el obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por quien reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la carga de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad probatoria, sobre todo en los casos en los que faltan en el proceso datos o documentos esenciales que tenía la Administración a su disposición y que no aportó a las actuaciones. En estos casos, hemos señalado ( sentencias de 2 de enero de 2012, recaída en el recurso de casación núm. 3156/2010, y de 27 de abril de 2015, recurso de casación núm. 2114/2013) que, en la medida en que la ausencia de aquellos datos o soportes documentales " puede tener una influencia clara y relevante en la imposibilidad de obtener una hipótesis lo más certera posible sobre lo ocurrido", cabe entender conculcada la lex artis, pues al no proporcionarle a los recurrentes esos esenciales extremos se les ha impedido acreditar la existencia del nexo causal".
SEXTO.- En orden a la determinación de la vulneración de la "lex artis" deben considerarse una serie de criterios, a saber:
i) El estado de la ciencia, como criterio de referencia para valorar la idoneidad de la actuación sanitaria;
ii) Inversión de la carga de la prueba de la culpa sin perjuicios de excepciones, como en el caso de la denominada doctrina del daño desproporcionado; supuestos de facilidad y disponibilidad probatorias, por aplicación del art. 217.6 de la LEC; pérdida o extravío de la historia clínica; o infecciones nosocomiales (son las adquiridas durante la estancia hospitalaria).
iii) Teoría de la pérdida de oportunidad; y,
iv) La teoría de la responsabilidad por actuación sanitaria conjunta defectuosa.
Procede recordar la doctrina jurisprudencial sobre lo que debe entenderse por "lex artis", y más concretamente sobre la "lex artis ad hoc". Así, ya el Tribunal Supremo en Sentencia de 25 de Mayo de 1999, señalaba: "Es la Medicina la que establece y define la lex artis y la lex artis ad hoc, siguiendo estándares aceptados en el propio ejercicio de la profesión y teniendo en cuenta las circunstancias y condiciones de la ciencia y la concreta situación del paciente, así como la existencia de la llamada "libertad clínica", que obliga al médico a tomar decisiones que pueden ser discutibles, pero que deben considerarse prudentes entre tanto no existan elementos de los que quepa inferir lo contrario. Debe tenerse en cuenta que la ciencia médica no es una ciencia exacta, sino que la exigencia de responsabilidad presenta siempre grandes dificultades porque su ciencia es inexacta por definición. Concurren en ella factores y variables imprevisibles que pueden provocar serias dudas sobre las causas determinantes del daño, a lo que debe de añadirse la libertad del médico que nunca debe de caer en audacia o aventura".
En la valoración de la conducta del profesional sanitario queda descartada, como ya se señaló más arriba, toda clase de responsabilidad más o menos objetiva, estando, por tanto, a cargo del paciente la carga de la prueba de la culpa o negligencia correspondiente, en el sentido de que ha de dejar plenamente acreditado en el proceso que el acto médico enjuiciado fue realizado con infracción o no sujeción a las técnicas médicas o científicas exigibles para el mismo ("lex artis ad hoc") ( STS de 26 junio 2.006).
Y dentro de esta actividad probatoria opera con especial relevancia la prueba pericial. No se escapa que para poder apreciar si concurre o no defectuosa praxis o "lex artis ad hoc", se hace necesario analizar y valorar la técnica médica empleada en cada supuesto y para ello es necesario un estudio técnico para el que se exigen conocimientos médicos específicos. La aportación de dichos conocimientos solo puede realizarse a través de una prueba pericial que tiende a convertirse, en muchos supuestos, en el centro del recurso. La trascendencia de la prueba pericial se aprecia con más intensidad en supuestos en los que la estimación o no de la reclamación depende de que se determine si se ha producido una violación o no de la "lex artis"; y a partir de ahí, concluir si el daño reúne la condición de antijurídico, o si debe entenderse que es una consecuencia inherente al padecimiento mismo de la enfermedad y que, por tanto, no debe dar lugar a indemnización.
En la valoración de esta prueba, existe una constante doctrina jurisprudencial que se expresa, entre muchas otras, en la Sentencia de 30 de Diciembre de 2.014: "Finalmente, no puede desconocerse que para la determinación de la existencia de posibles infracciones de la lex artis se requieren especiales conocimientos de la ciencia médica que deben ser facilitados por técnicos especializados en la materia. En tal sentido, la jurisprudencia viene sosteniendo que la valoración de los informes periciales o de técnicos peritos requiere un análisis crítico de los mismos, incumbiendo al órgano judicial valorar los datos y conocimientos expuestos en ellos de acuerdo con los criterios de la sana crítica que determina el artículo 348 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, y debiendo atender a la fuerza probatoria de los dictámenes con base en la mayor fundamentación y razón de ciencia aportada, y conceder, en principio, prevalencia a aquellas afirmaciones o conclusiones que vengan dotadas de una mayor explicación racional. Y precisa que el principio de libre valoración de la prueba pericial permite al Juez o Tribunal decantarse por uno u otro dictamen en función de su fuerza técnica, generadora de convicción, sin que ello suponga valoración arbitraria o contraria a las reglas de la sana crítica [ Sentencias del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 20-11-2012 (recurso 5870/2011) y 21 de diciembre de 2012 ( 4229/2011)]".
Por otro lado, en cuanto a la teoría de la pérdida de oportunidad, esta pretende indemnizar aquellos daños derivados, no tanto de una conducta activa del causante de los daños, como de una omisión. De no haber ocurrido tal omisión, el daño no se habría materializado, o el resultado habría sido más favorable. Consiste en entender que deben estimarse aquellas reclamaciones en la que se acredite que la asistencia sanitaria se ha producido de tal modo que de haberse producido de otra manera habría sido posible obtener otro resultado distinto y más favorable a la salud del paciente respecto del que se plantea en la reclamación.
La pérdida de oportunidad entiende que basta con que se acredite una cierta probabilidad de que la actuación médica pudiera haber evitado el daño, aunque no quepa afirmarlo con certeza, para que proceda la indemnización que deberá reconocerse en una cifra que estimativamente tenga en cuenta la pérdida de posibilidades de curación que el paciente sufrió como consecuencia de ese diagnóstico tardío de su enfermedad. Aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina, los ciudadanos deben contar con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posee a disposición de las administraciones sanitarias.
A tales efectos, la jurisprudencia ha apreciado que "la caracterización de la pérdida de oportunidad se concreta en el grado de incertidumbre que rodea a una determinada actuación médica para constatar en qué medida se hubiera evitado un resultado lesivo, atendida la gravedad del daño, o se hubiera mejorado la situación del paciente de haberse tomado una decisión concreta" ( STS de 26 de septiembre de 2014 (rec. 3637/2012), o como "la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o minorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo" ( STS de 19 de octubre de 2011 (rec. 5893/2006)".
La STS de 20 de Marzo de 2.018 (recurso 2820/2.016) refiere respecto a la doctrina de la pérdida de oportunidad: "[...] la razón de la acogida por parte de la jurisprudencia de esta doctrina se mueve en distinto plano que el de la "lex artis". Concretamente, se sitúa en el terreno de la incertidumbre, como, entre tantas otras, resaltan las resoluciones que precisamente cita la sentencia recurrida, nuestras Sentencias de 19 de octubre de 2011 (RC 5893/2006) y 22 de mayo de 2012 (RC 2755/2010)".
SÉPTIMO.- En el caso del presente recurso se trata de determinar si concurren o no los presupuestos habilitantes de la imputación de responsabilidad a los servicios médicos de "Fremap, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 61" por la asistencia sanitaria prestada a D. Bautista con relación a la lesión sufrida con motivo de accidente laboral, diagnosticada inicialmente como "fractura cerrada maléolo peroneal tobillo" de la que fue intervenido quirúrgicamente y que derivó en secuelas que determinaron la declaración de la incapacidad permanente total del recurrente para su profesión habitual.
Ya se ha dicho que para que surja la responsabilidad patrimonial no es suficiente con que exista una relación causal directa entre la asistencia prestada por los servicios sanitarios y el resultado lesivo, sino que es preciso que en la prestación sanitaria se haya vulnerado la "lex artis" o producido pérdida de la oportunidad. Y que la prueba pericial es uno de los cauces apropiados para dilucidar tales cuestiones porque su carácter técnico requiere que los hechos relevantes se aprecien y se valoren mediante conocimientos especiales; dichos informes periciales habrán de valorarse junto con el resto de informes obrantes en las actuaciones y el historial médico del paciente.
La demanda se fundamenta en informe pericial que se aporta emitido por la Dra. Dª. Alexa en fecha 30 de Marzo de 2.022 con las siguientes "CONSIDERACIONES MÉDICO LEGALES":
<<ANTECEDENTES PERSONALES:
Los antecedentes médicos del Sr. Bautista están perfectamente detallados en su Historia Médico, no teniendo relevancia para el traumatismo sufrido y su tórpida evolución.
RELACIÓN DE CAUSALIDAD:
Existe una clara relación de causalidad entre el accidente laboral sufrido al bajar del camión y sufrir una "torcedura" del pie derecho, que resultó ser una Fractura Cerrada del Maléolo Peroneal del Tobillo Derecho, y las secuelas que quedaron por una demora en el tratamiento quirúrgico.
Criterio Topográfico: Sufre la lesión en el tobillo derecho. Tras meses 3 meses de tratamiento conservador deciden realizar una RM del Tobillo Derecho, observándose un edema óseo en el contorno anterior del hueso calcáneo en su articulación con el cuboides sin clara fisura. Edema óseo en el cuello del astrágalo en el margen inferior de la cabeza pudiendo existir una pequeña fisura de la cortical interna. Líquido en vertiente anterior y posterior tibioperoneoastragalina con signos de osteopenia en superficies articulares. Ligamento deltoideo muestra distensión del fascículo profundo tibioastragalino anterior.
Ligamento lateral externo muestra situación del fascículo peroneoastragalino anterior, imagen de avulsión ósea y edema, con engrosamiento del peroneo calcáneo y conservación del peroneo astragalino posterior en relación con secuelas de esguinces previos". Pero en 2021, en un estudio gammagrafía, se objetiva que al haber estado tantos meses cargando sobre el pie izquierdo éste muestra signos de Osteoporosis por sobrecarga mecánica.
Criterio Cronológico: El perjudicado superó los 18 meses de Baja Médica por Contingencias Profesionales, siéndole concedida por el INSS una Incapacidad Permanente Total para su trabajo habitual de conductor de camión con todos los requerimientos físicos que, además de conducir, deben realizar estos profesionales para asegurar la carga, moverse entre ella, subir y bajar continuamente tanto de la cabina como del tráiler o "remolque" donde cargan las mercancías, vigilar y comprobar que tanto los neumáticos como los ejes y otras piezas del camión estén en perfectas condiciones y bien sujetas.
El criterio cronológico no solo queda demostrado por todos los tratamientos, revisiones y pruebas diagnósticas, es que el propio INSS así lo considero pese a que su Mutua Laboral expidió un Alta Laboral que fue revocada por este organismo y se le considero no capacitado para realizar su trabajo habitual
Criterio de Intensidad: La "torcedura" del pie en inversión, es decir, con la planta del pie mirando hacia el otro pie, causada por bajar desde la cabina del camión, tuvo la suficiente intensidad para provocar un "arrancamiento" de un fragmento óseo (avulsión) y dañar el Ligamento Talofibular Anterior, causando pequeños derrames líquidos, sinoviales o hemático- sinoviales.
Criterio Evolutivo: El proceso fue tórpida y las secuela o secuelas, consecuencia de una ausencia de un correcto tratamiento durante 3 meses por no solicitar una RM del Tobillo Derecho, prueba diagnóstica totalmente indicada cuando ya se sospechaba desde el principio que existía una fractura cerrada.
Si se hubiese practicado nada más explorar el pie y emitir ese juicio diagnóstico, se le hubiese realizado el tratamiento de Reanclaje del Ligamento TFA por Artroscopia y no hubiese estado "forzando" el tobillo y el pie hasta terminar con una Distrofia Simpática Refleja y cojera, forzando el pie izquierdo hasta que esté también se ha visto dañado con una Osteoporosis por sobrecarga mecánica.
Por lo tanto, queda demostrado el Nexo de Causalidad entre el accidente y las secuelas posteriores.
INCAPACIDAD TEMPORAL:
El perjudicado permaneció en situación de Incapacidad Temporal un Total de 610 Días. Desde el día que sufre el accidente, 23-07-2019 y causa Baja Laboral por Contingencias Profesionales, hasta el día 23-03-2021, fecha en la que se consideraron agotadas todas las posibilidades médico-terapéuticas, quedando el perjudicado con las Secuelas que se valoran más adelante.
De los 610 días, 3 Días (Del 22-01-2020 al 24-01-2020, ambos inclusive) lo fueron de Perjuicio Personal Grave por Intervención Quirúrgica (Artroscopia Tobillo Derecho) el día 22-01-2020 y Alta Hospitalaria el día 24-01-2020.
Siendo los restantes 607 Días, de Perjuicio Personal Particular Moderado.
Aunque el INSS emitió Dictamen Resolución concediendo la Incapacidad Permanente Total al perjudicado el día 14-06-2021, en fecha 23-03-2021, se consideraron agotadas todas las posibilidades médico-terapéuticas, tras la realización de la Artroscopia y posterior tratamiento Rehabilitador, que tuvo que ser suspendido por la situación del Estado de Alarma por causa de la Pandemia del virus Covid-19 o SARS- Covid-2.
SECUELAS Y VALORACIÓN:
Las secuelas que presenta el perjudicado se han valorado utilizando la normativa de la Ley 35/2015 de 22 de septiembre de Reforma del Sistema para la Valoración de los Daños y Perjuicios Causados a las Personas en Accidentes de Circulación.
Debido a que actualmente no existe ningún Baremo que determine ni cuantifique las secuelas derivadas de la responsabilidad civil en cualquiera de sus ámbitos, los peritos en VDC junto con los Médicos Forenses, tenemos que utilizar este Baremo para la valoración de las secuelas, además de los artículos y apartados que la Ley contempla como indemnizables a no considerarlos excluyentes ni incompatibles con las Secuelas del Baremo, ni con las calificaciones otorgadas por otros organismos oficiales.
Por lo que le corresponden las siguientes puntuaciones que se aplican según los epígrafes enumerados mediante códigos del Baremo contenido en dicha Ley:
EXTREMIDAD INFERIOR: Apartado 7. Tobillo.
03218. Secuelas derivadas de lesiones ligamentosas tobillo (1-7 puntos) Se valora en 7 puntos.
03219. Síndrome residual post-algodistrofia de tobillo/pie (5-10 puntos) Se valora en 8 puntos.
La suma de las secuelas concurrentes, aplicando la Fórmula que el Baremo contenido en la Ley 35/2015 de 22 de septiembre, propone realizar en estos casos, da un resultado de 14'44 puntos por perjuicio fisiológico, más el 10% por Secuelas Interagravatorias da un Total de 16 PUNTOS.
Según la Ley mencionada, cuando las secuelas concurrentes afectan a funciones comunes se produce una agravación de cada una de ellas por su recíproca influencia. A esta situación la Ley la denomina Secuelas Interagravatorias e implica que la valoración final del resultado de las secuelas concurrentes sea superior a la puntuación resultante de la aplicación de la citada Fórmula contenida en la Ley y el Baremo, por lo que se incrementa en un 10% la puntuación obtenida.
CONSIDERACIONES SOBRE LA VALORACIÓN DE LAS SECUELAS:
En este caso, al resultar el pie izquierdo afectado con lesiones objetivados por Gammagrafía ósea, como consecuencia del tiempo que el perjudicado permaneció sin ser tratado correctamente mediante una Artroscopia, y como resultado del empeoramiento de las lesiones por esta ausencia de un diagnóstico de certeza y un correcto tratamiento efectuado tempranamente, evitando todos los daños sufridos y/o empeorado, afectando también al pie izquierdo, se ha producido y se produce un agravamiento recíproco entre ambos pies y sus respectivas articulaciones.
Por este motivo, se aumenta en un 10% la valoración de las secuelas tras aplicar la Fórmula para las secuelas concurrentes. Aplicando esta valoración que propone la Ley 35/2015, la puntuación Final es de 16 Puntos.
En cuanto a las Secuelas consideradas y su valoración, estas son las Consideraciones realizadas para su aplicación en este Informe Médico-Pericial:
La Primera Secuela se puntúa con el valor máximo, 7 puntos, debido a que además de la inestabilidad causada por la lesión en el Ligamento Talofibular Anterior del Tobillo Derecho, existe edema que afecta al tejido celular subcutáneo del tobillo y pie, empeorando con la permanencia en bipedestación, y sin que la artroscopia para efectuar el Reanclaje del Ligamento haya conseguido sus objetivos de dejar una articulación estable, con un apoyo monopodal normal, al haber permanecido 6 meses sin el tratamiento correcto por no realizarle la intervención artroscópica para valorar y reducir la fractura por avulsión del extremo del peroné, ni la lesión del Ligamento Talofibular Anterior, que se cronificó por la inexplicable demora en reducir las lesiones mediante la cirugía; lo que derivó en 3 meses realizando tratamiento rehabilitador y con tratamiento farmacológico.
Esta "pasividad" terapéutica en un paciente que es diagnosticado inmediatamente tras el traumatismo de Fractura Cerrada Peroneal del Tobillo Derecho, y que con tratamiento conservador no mejora sino que cada día que pasa está peor del dolor y la impotencia funcional, con claudicación en la marcha, edema severo en pie y tobillo, no resulta razonable ni tiene explicación lógica que comprobando la mala evolución de la fractura, no se plantease a la mayor brevedad comprobar mediante una RM qué lesión o lesiones estaban impidiendo que evolucionase hacia la mejoría.
Aun así, esperaron 3 (TRES) MESES para solicitar una RM. Y cuando ya disponen del diagnóstico gráfico, todavía esperan a enero de 2020 para plantearse lo que en una normal práctica médica y traumatológica ya se tendría que haber realizado unos cinco o cinco meses y medio antes, para no dejar al paciente sufriendo por el dolor, la impotencia funcional y la preocupación por el estado de su tobillo y pie en esos meses y en un futuro, mientras tenía que permanecer en situación de Baja Laboral, con el detrimento físico, psíquico y económico que supone para muchos trabajadores, sin saber lo que iba a pasar.
Por todo esto, y porque la propia Mutua Laboral le dio el Alta Médica sin estar en condiciones físico- médicas, mientras estaba padeciendo los efectos secundarios de un dolorosísimo SDR por no haber sido tratado correctamente, eludiendo su Mutua la más elemental práctica médica y traumatológica, incluso cuando ya tenían los resultados de la RM primera, y posteriormente, con mala evolución postquirúrgica que tendría que haber alertado inmediatamente de que el proceso se había complicado aún más con un DSR, es por lo que se valora la Secuela en la máxima puntuación, ya que el Baremo actual no contempla la cojera o claudicación sin necesidad de acortamiento de los miembros inferiores.
La Segunda Secuela se valora en 8 puntos porque la mínima puntuación son 5 puntos, y el SDR o Distrofia Simpático Refleja, también denominado por algunos autores como Síndrome de Südeck, cursa con Osteoporosis, edema severo, enrojecimiento de la zona afectada, dolor muy intenso, según el perjudicado, en la Escala EVA que se utiliza para que los pacientes evalúe el dolor que sienten y que tiene como valores numéricos de 0 (Sin dolor) hasta 9 (máximo dolor soportado), el perjudicado, tras la Artroscopia ha llegado a pasar de una puntuación de 6 a la de 9 (la máxima).
El Sr. Bautista permaneció durante 6 meses sin poder caminar normalmente por la lesión ligamentosa del TFA, necesitando de muletas o de bastón para poder deambular con una mínima sensación de seguridad, y que finalmente, la lesión ligamentosa se cronificó, como ocurre con cualquier lesión o patología traumática o médica que persiste durante un mínimo de 6 meses.
Esta situación nunca debió llegar a darse si se prestaba una mínima atención a todos los signos y síntomas que desde el primer momento ya indicaban que el diagnóstico de la Fractura Cerrada de Peroné del Tobillo Derecho, necesitaba ser CONFIRMADA O DESCARTADA por los medios diagnósticos habituales y que una Mutua de Contingencias Profesionales tiene o puede derivar a otro Centro Concertado para evitar casos de ausencia o demora en el correcto diagnóstico y tratamiento. Además, también presentaba una fisura en Astrágalo y una muy posible fisura en Cuboides, con Edema óseo y derrame líquido.
Pero si la dejación en la correcta práctica clínica ya fue suficiente para que el perjudicado haya perdido la posibilidad de haber sido tratado correctamente tanto en el tiempo como con los medios habituales y normales en estos casos, el tener que permanecer con las lesiones que le causaban gran dolor y una incapacidad funcional para caminar, con cojera e inestabilidad, el pie izquierdo tuvo que soportar durante toda esta prolongada "espera" la mayor parte de la carga del cuerpo.
Este sobresfuerzo biomecánico ha provocado que también se hayan dañado las articulaciones Tibioperoneoastragalina y Tarsometatarsiana, presentando una remodelación ósea consecuencia de Osteoporosis por la sobrecarga a la que ha sido sometido el pie izquierdo.
De tal manera, que el perjudicado ha terminado con los dos pies con lesiones y con un pronóstico de futuro a corto y medio plazo con no solo las lesiones ya diagnosticadas, sino que es altamente probable que se produzcan cambios degenerativos además del riesgo de que la inestabilidad articular sea motivo de múltiples esguinces y con la Osteoporosis puedan darse más fisuras e incluso fracturas completas o con arrancamiento de las zonas de inserción de los abundantes ligamentos que constituyen el sistema de sujeción de las articulaciones del pie, en este caso DE AMBOS PIES.
Por estos motivos se valora con 8 puntos está secuela >>.
Por su parte, la demandada "Fremap, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 61" aporta Informe Pericial del Dr. D. Aquiles de fecha 18 de Abril de 2.022 cuyos términos sustanciales se transcriben a continuación:
<<III.- CONSIDERACIONES MÉDICAS
La articulación del tobillo está formada por las superficies articulares de la extremidad distal de la tibia (pilón tibial y maleolo tibial), el maleolo peroneo y la cúpula astragalina. Estos huesos se mantienen en íntimo contacto gracias a la cápsula articular y a los refuerzos capsulares, constituidos por los ligamentos laterales. El ligamento lateral externo (LLE), más importante, está formado por tres fascículos: el ligamento peroneoastragalino anterior, el fascículo peroneocalcaneo y el fascículo peroneoastragalino posterior. El ligamento lateral interno está formado por dos capas. La capa superficial en forma de triángulo, denominado ligamento deltoideo, y una capa profunda. Ambas se insertan en el calcáneo. La articulación entre la extremidad distal de tibia y peroné se lleva a cabo por la llamada sindésmosis tibio-peronea distal, articulación reforzada por dos ligamentos: el tibio-peroneo anterior y el posterior.
La articulación del tobillo se fractura, fundamentalmente, por traumatismos indirectos donde concurren fuerzas de rotación, traslación y axiales. Como consecuencia de éstos, se produce una salida brusca del astrágalo de su ubicación anatómica, fracturándose el tobillo de dentro afuera, actuando al astrágalo como «verdugo» de la propia articulación.
En líneas generales son lesiones que requieren reducción abierta y fijación interna, pero hay condicionantes como enfermedades óseas, diabetes grave, infecciones locales o dermopatías que pueden modificar la indicación operatoria. Las fracturas no desplazadas y estables pueden ser tratadas de forma conservadora.
Los objetivos fundamentales del tratamiento quirúrgico de la fractura de tobillo son los siguientes:
- Reconstruir la congruencia de la superficie articular.
- Recuperar la longitud del peroné.
- Restablecer la actividad de las estructuras pasivas.
Esta situación requiere una exacta clasificación de la misma para llevar a cabo una planificación preoperatoria correcta.
Es importante distinguir en esta articulación dos tipos de fracturas: las fracturas maleolares, que principalmente afectan a los maléolos y eventualmente al pilón, y las fracturas del pilón tibial que afectan sobre todo a esa parte de la articulación.
Según la afectación maleolar, pueden ser fracturas de un maleolo, bimaleolares o trimaleolares cuando se afecta el tercer maleolo. Según Weber, las fracturas pueden ser de tipo A, si están por debajo de la sindésmosis; B, si son a través de la sindésmosis o C, si el trazo de fractura se localiza por encima de la sindésmosis. La clasificación AO es una modificación de la de Weber en la cual los tipos A, B y C se subdividen en base a la presencia de lesión medial o posterior.
Las fracturas del tobillo se evalúan primariamente con radiografías simples. La inestabilidad se valora por medio del análisis de los desplazamientos de varias partes del tobillo y la asociación de estos desplazamientos con sus consecuencias biomecánicas.
La valoración radiográfica de una adecuada reducción de la mortaja tibio-peronea se debe basar en tres proyecciones: una proyección AP, una lateral y una proyección AP de la mortaja.
El tratamiento de las fracturas del tobillo exige un análisis de riesgo-beneficio y también de coste-beneficio. El riesgo primario que se asocia al tratamiento cerrado es una inadecuada restauración de la biomecánica del tobillo que puede conducir a un mal resultado. Al contrario, aunque la reducción abierta con fijación interna es un método excelente para recuperar la anatomía normal de la articulación, se acompaña de los costes y riesgos de una operación.
La distrofia simpático refleja (DSR) es una enfermedad compleja cuyas causas se desconocen. Ha recibido varias denominaciones: síndrome de causalgia, atrofia de Sudeck, algodistrofia, etc. Todas estas definiciones se han unido bajo el término de Síndrome doloroso regional complejo. Al parecer el sistema simpático queda anormalmente activado, produciendo sustancias que activan los nociceptores y perpetúan el dolor al tiempo que se producen trastornos vasomotores permanentes.
Se distinguen dos tipos de síndrome doloroso regional complejo: el tipo I (DSR) y el tipo II (Causalgia). En esta último, el dolor es producido esencialmente por una definida y demostrable lesión del nervio periférico y sus ramas.
El tipo I (DSR) es más frecuente en personas jóvenes y suele ser causado por traumas mayores o menores habitualmente en las extremidades, fracturas, etc. A diferencia de la Causalgia, la lesión del nervio periférico no es demostrable en la EMG. En este caso es característico que la intensidad de los síntomas sea desproporcionada a la severidad del trauma, que puede ser absolutamente mínimo (esguince de tobillo).
El dolor se describe como quemante o urente, asociado a rigidez muscular o articular, sensación de edema, trastornos en la sudoración local y alteraciones de la sensibilidad. Es frecuente encontrar eritema localizado en esta fase. Con el tiempo el dolor se intensifica (segunda fase), la alodinia térmica es mayor, aparece edema de la extremidad, con cambios en la coloración y severa restricción de los arcos de movimiento. Posteriormente (tercera fase), aparece atrofia muscular por desuso, atrofia de la dermis y epidermis y contracturas musculares. Si el manejo no se inicia precozmente el cuadro clínico evoluciona casi inevitablemente a la cronicidad grave. Así pues, el SDRC, abarca una variedad de estados álgidos postraumáticos que aparecen de forma regional y que exceden en grado y duración el dolor esperable para el traumatismo desencadenante.
Existen una serie de criterios diagnósticos para cada tipo de SDRC. Para el tipo I son: existencia de un factor traumático desencadenante; alodinia, hiperalgesia o dolor continuo, que no se encuentran limitados al territorio de un único nervio periférico y parecen desproporcionados para el traumatismo desencadenante y, por último, la existencia actual o previa de edema, anomalías en el flujo sanguíneo cutáneo, actividad pseudomotora anormal y disfunción motora desproporcionado para el evento inicial.
El diagnóstico de cada subtipo se basa en cumplir los criterios enumerados. Algunos autores justifican el diagnóstico de DSR ante la presencia del dolor característico con hiperpatía y alodinia junto con el factor desencadenante. No hay prueba específica para diagnosticar la DSR.
La radiología muestra hasta en el 80% de los casos osteopenia regional, pero aún con esta característica la radiología siempre es posterior a la clínica.
La gammagrafía muestra alteraciones en el 60% de los pacientes con DSR.
El tratamiento consiste en terapia rehabilitadora junto con apoyo psicológico, fundamentalmente porque, al tratarse de una enfermedad crónica, puede provocar en algunos pacientes ansiedad y depresión. La terapia oral farmacológica constituye el primer escalón terapéutico, en el que pueden emplearse gabapentina, calcitonina, bifosfonatos, calcioantagonistas, iones, vitamina C, agonistas gaba, y corticoides. Un segundo paso sería la aplicación de tratamientos parenterales, como ciclo de anestésicos locales por vía intravenosa o bien la realización de bloqueos anestésicos nerviosos locales, inyecciones del ganglio estrellado o en la cadena simpática paralumbar, infiltraciones intratecales. Etc.
No existe una pauta fija protocolizada para abordar el tratamiento, esencialmente por la variabilidad de formas de presentación y su complejidad, ya que en algunos casos pese a una correcta aplicación de la escalada terapéutica la evolución es tórpida. En nuestro hospital el tratamiento de la mayoría de los casos corre a cargo de la Unidad del Dolor Crónico.
Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas que se interponen entre el fémur y la tibia, en número de dos, externo e interno. Tienen una función de transmisión de carga, absorción de fuerzas de choque y una función estabilizadora. Las lesiones meniscales se clasifican según el patrón de rotura meniscal y de esta forma, pueden ser verticales, horizontales y complejos. Aunque las roturas complejas se pueden producir en un tejido meniscal sano, son características del menisco degenerado en pacientes mayores.
Las lesiones meniscales pueden afectar a cualquier edad, pero las causas son algo diferentes en los distintos grupos de edad. En los pacientes más jóvenes, el menisco es una estructura bastante resistente y elástica. Las roturas del menisco en pacientes menores de 30 años generalmente son el resultado de una lesión importante por torsión de la rodilla. Con frecuencia están relacionadas con alguna actividad deportiva. En las personas mayores, el menisco se vuelve más débil con los años. El tejido meniscal degenera y se vuelve menos resistente. Las roturas meniscales a estas edades pueden deberse a un traumatismo menor (por ejemplo, al levantarse de la posición de cuclillas). Las roturas degenerativas del menisco se ven con frecuencia como una parte integrante de la artrosis de rodilla en la población de más edad. En muchos casos, no se recuerda un traumatismo específico que haya roto el menisco.
El tratamiento de estas lesiones no es urgente, y debe demorarse hasta que ha pasado el episodio agudo y el paciente presenta sintomatología en forma de dolor, bloqueos, sinovitis de repetición o chasquidos. Si la rotura meniscal, sea del tipo que sea y afecte a uno o a otro menisco, no es sintomática, no requiere tratamiento quirúrgico.
El tratamiento quirúrgico indicado es la meniscectomía artroscópica. La artroscopia permite una visualización global del interior de la articulación. Permite una resección meniscal selectiva, limitando la eliminación sólo del segmento meniscal lesionado, respetando el resto indemne. El post-operatorio es muy breve, poco doloroso o asintomático. No requiere inmovilización con yeso. Rápida incorporación a las actividades habituales. Reincorporación a prácticas deportivas más precoz. Rehabilitación muscular y articular más breve y más precoz.
IV.- ANÁLISIS DE LA PRÁCTICA MÉDICA
Se trata de un varón de 39 años con antecedentes de esguinces de repetición en la infancia, según refería en la historia clínica realizada por el traumatólogo.
El día 23 de julio de 2019 comenzó con dolor en tobillo derecho al apoyarlo cuando bajaba del camión en el que estaba trabajando.
Ese mismo día fue atendido, realizándose exploración clínica y estudio radiográfico, objetivándose una fractura arrancamiento del maléolo peroneo.
Una fractura de estas características se produce por un mecanismo de supinación, es una fractura estable y se trata de forma conservadora, como se hizo en este caso: inmovilización 4-6 semanas y profilaxis frente al tromboembolismo con HBPM. Todo correcto.
En los días posteriores, el paciente acudió en varias ocasiones de forma urgente por dolor. Se le realizaron dos eco-doppler para diagnóstico de TVP que, a pesar de la profilaxis, puede ocurrir. Se descartó la existencia de TVP.
Estuvo inmovilizado durante 5 semanas y de forma inmediata se remitió al rehabilitador, de tal forma que comenzó en fisioterapia el día 3 de septiembre, 3 días después de retirada la inmovilización. No existe demora.
La evolución no fue satisfactoria motivo por el que el traumatólogo solicitó una RM de tobillo que informaba de edema óseo en varios de los huesos del pie-tobillo, nada en relación con el tratamiento pautado. El ligamento deltoideo mostraba distensión del fascículo profundo que puede estar en relación con el propio traumatismo sin que ello tuviera que modificar el tratamiento prescrito. Además, se informaba de secuelas de esguinces previos.
Continuó con el tratamiento rehabilitador sin mejoría, motivo por el que se le propuso realización de artroscopia para valorar articulación (tratamiento de lesiones cartílago-ligamento TFA y arrancamiento). Proceder correcto.
De esta forma se realizó procedimiento artroscópico el día 22 de enero de 2020 que informaba de avulsión del peroné y rotura crónica del ligamento talo-fibular anterior. También se objetivaba fibrosis y osteofito tibial anterior, en relación con traumatismos previos. Todo según "Lex artis".
A continuación, el paciente realizó tratamiento rehabilitador, limitado por la época de confinamiento, sin mejoría, motivo por el que se solicitaron dos RMs más que no informaron de patología, estudios radiográficos, y EMG y gammagrafía para descartar SDRC. La EMG no objetivó patología neurológica.
El paciente, asimismo, fue tratado por la Unidad del dolor siendo diagnosticado de dolor neuropático, realizándose bloqueo simpático sin ningún efecto.
En resumen, paciente con lesiones de tobillo derecho previas que sufrió un nuevo traumatismo que no ha evolucionado de forma satisfactoria a pesar de haber utilizado todo el arsenal diagnóstico y terapéutico de que se disponía, en tiempo y forma. La praxis ha sido correcta.
Este perito hubiera actuado de igual forma.
V.- CONCLUSIONES GENERALES
1. D. Bautista comenzó con dolor en tobillo derecho el día 23 de julio de 2019 al bajar del camión y apoyar el pie en el suelo.
2. Presentaba antecedentes de esguinces de repetición en la infancia.
3. Se realizó exploración clínica y estudio radiográfico donde se objetivó una fractura-arrancamiento del maléolo peroneo.
4. Las fracturas-arrancamiento del maléolo peroneo requieren tratamiento conservador mediante inmovilización 4-6 semanas y profilaxis frente al tromboembolismo con HBPM. Así se hizo.
5. En los días posteriores, el paciente acudió en varias ocasiones de forma urgente por dolor. Se le realizaron dos eco-doppler descartándose la existencia de TVP.
6. Se mantuvo la inmovilización el tiempo correcto y, posteriormente, realizó tratamiento rehabilitador.
7. La evolución no fue satisfactoria por lo que se solicitó el estudio de imagen indicado, RM, en la que se objetivaron lesiones antiguas y edema, en probable relación con el traumatismo sin que su existencia hubiera de haber modificado el tratamiento pautado, que era conservador.
8. Ante la persistencia de los síntomas se realizó artroscopia con reanclaje del ligamento talo-peroneo anterior que estaba roto de forma crónica. Asimismo, se objetivaron lesiones en relación con sus esguinces previos.
9. Posteriormente, el paciente realizó tratamiento rehabilitador sin mejoría.
10. Fue valorado por la unidad del dolor y se realizaron las pruebas de imagen indicadas en forma y tiempo. Así como el tratamiento indicado en cada momento.
11. No se ha producido demora asistencial en ningún momento
VI.- CONCLUSIÓN FINAL
La asistencia prestada por FREMAP a D. Bautista en relación al tratamiento de un traumatismo en el tobillo derecho producido el día 23 de julio de 2019 ha sido acorde a la "Lex artis" >>.
OCTAVO.- Los términos de los informes periciales contrastados evidencian un desacuerdo sustancial por encima de otras consideraciones médicas: mientras que el aportado por el recurrente imputa exclusivamente a la actuación de la demandada las secuelas padecidas, por el contrario el informe mutual las atribuye a una cierta predisposición del afectado a lesiones semejantes precedentes y al diagnóstico de "distrofia simpático refleja" (DSR), también denominada "síndrome de causalgia", "atrofia de Sudeck", "algodistrofia", defendiendo que la asistencia médica y quirúrgica prestada al actor fue correcta y ajustada a la lesión padecida.
A la vista del expuesto resultado probatorio esta Sala no puede determinar indubitadamente la concurrencia de los presupuestos habilitantes de la pretensión actora: aplicando las reglas procesales sobre la carga de la prueba, hemos de concluir que los informes periciales médicos de los que se ha dispuesto no permiten afirmar que el daño sufrido por el actor, y en atención al cual reclama, haya sido debido a una deficiente asistencia sanitaria teniendo cuenta la patología de que se trataba. Es necesario disponer de la prueba precisa y adecuada de la que deducir objetiva y razonablemente que la atención sanitaria prestada al paciente ha sido contraria a la buena praxis o que haya existido una pérdida de oportunidad para poder determinar que concurre un derecho a obtener una declaración de responsabilidad patrimonial de la administración sanitaria, así como al resarcimiento del daño imputable a la misma. Y el informe médico en que se sustenta la pretensión actora ha sido rebatido por el de la parte demandada, no existiendo un dictamen dirimente imparcial.
Hemos de recordar que aun cuando la ciencia no disponga en la actualidad de medios para curar cualquier enfermedad, no por ello procede repercutir sobre los profesionales actuantes y el medio hospitalario asistencial el daño acontecido, daño que indudablemente es el reflejo del sufrimiento que conlleva la incertidumbre acerca de la correcta asistencia sanitaria, pero tampoco procede estimar que se haya producido en el presente caso ese daño derivado de la incertidumbre acerca de que una actuación diferente hubiera podido evitar el resultado dañoso y lesivo pues no se observa que se haya producido una merma de las posibilidades curativas del paciente al haber sido aplicados los medios diagnósticos, terapéuticos o curativos adecuados al caso.
Debe por tanto desestimarse el recurso contencioso planteado.
NOVENO.- En cuanto a las costas procesales, según lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, no se considera procedente su imposición a la parte recurrente al apreciarse circunstancias que pudieran generar dudas de hecho o de derecho en la cuestión controvertida.
VISTOS los preceptos legales citados, y los demás de concordante y general aplicación.
