Sentencia Contencioso-Administrativo 301/2023 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 1018/2021 de 23 de marzo del 2023

PRIMERO. - Doña Gabriela ha interpuesto el presente recurso contencioso administrativo contra la resolución dictada por el Viceconsejero de Asistencia Sanitaria y Salud Pública de la Comunidad de Madrid en fecha de 6 de octubre de 2021, desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada el día 5 de marzo de 2020 para la indemnización, en la cantidad de 300.000 euros, de los daños y perjuicios derivados de la deficiente asistencia sanitaria dispensada por el Centro de Salud Los Alpes y por el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Ramón y Cajal, por retraso en el diagnóstico y tratamiento de tumor de células gigantes en la base del cráneo con origen en la articulación temporal, por falta de coordinación tempestiva con el Servicio de Maxilofacial y por vulneración de la "lex artis" en la intervención quirúrgica que se le realizó el día 30 de junio de 2015, que le produjo graves secuelas, y por falta de respuesta por parte de la Unidad del Dolor.

La resolución de 6 de octubre de 2021 desestimó la reclamación al no haberse acreditado retraso diagnóstico ni mala praxis, conclusión que tuvo por fundamento la normativa y la doctrina jurisprudencial en la materia, los hechos resultantes de la historia clínica del Hospital Universitario Ramón y Cajal y del Hospital Universitario La Paz, los informes de la Gerencia Asistencial de Atención Primaria de 17 de julio de 2020, del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Ramón y Cajal de 4 de mayo de 2020, y del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Ramón y Cajal de 6 de mayo de 2020, además del informe de la Inspección Sanitaria de fecha 21 de abril de 2021, y del dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de 27 de julio de 2021.

Previa detallada descripción de la asistencia sanitaria por la que se reclama y del daño causado a doña Gabriela, se alega en la demanda que en el caso concurren los requisitos que originan la responsabilidad patrimonial, de conformidad con los artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, y con los artículos 1, 25, 26 y siguientes de la Ley 26/84 de 19 de julio de 1998, General para la Defensa de Consumidores y Usuarios, y con la doctrina jurisprudencial que los ha interpretado y aplicado, y solicita una indemnización de 300.000 euros al imputar retraso en el diagnóstico y en el abordaje de la patología tumoral, que debería haber sido realizados por un equipo de Maxilofacial -que no se coordinó con el de Otorrinolaringología- ya que el origen del tumor estaba en la articulación temporo-mandibular, y vulneración de la "lex artis" en la intervención quirúrgica, causando graves daños, a cuyos efectos se afirma que:

"El resultado de secuelas en el oído derecho (hipoacusia moderada y cofosis), así como daños importantes en el cráneo y mandíbula con dolor crónico y problemas en la movilidad y deglución, sin posibilidad de cura o tratamiento sintomático efectivo, es desproporcionado a la edad y a la evolución de su situación física de haber sido convenientemente abordada, lo cual revela claramente la penuria negligente de medios empleados, según el estado de la ciencia y el descuido en su conveniente y diligente utilización, según la regla res ipsa logitur".

La Comunidad de Madrid ha solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo, por inexistencia de daños antijurídicos, según resulta del informe de la Inspección Sanitaria, del dictamen de la Comisión Jurídica Asesora y de la resolución administrativa impugnada.

Por su parte, la compañía aseguradora SOCIETÉ HOSPITALIÈRE DŽASSURANCES MUTUELLES, (SHAM), SUCURSAL EN ESPAÑA, solicita la desestimación de la demanda, alegando falta de concreción en la demanda, y argumentado razonadamente la inexistencia en el caso de retraso diagnóstico y vulneración de la "lex artis", con fundamento en el informe de la Inspección Sanitaria y en el dictamen de la Comisión Jurídica Asesora.

Adelantamos ya que, aun existiendo cierta inconcreción entre la descripción fáctica de la demanda y la argumentación de las deficiencias que se imputan a la asistencia sanitaria, quedando un tanto desdibujado el contenido de la acción al no terminar de explicarse la relación de todos los hechos narrados con las cuestiones litigiosas de fondo, no consideramos que la indefinición parcial de la "causa petendi" en el caso de autos haya causado indefensión a las demás partes porque los escritos de contestación a la demanda no revelan confusión respecto de la acción ejercitada y evidencian que tanto SHAM como la Comunidad de Madrid han podido defenderse en condiciones de igualdad.

SEGUNDO. - Conviene recordar ahora que el artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que: "Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía: "Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

Diremos también que el artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, vigente en el momento de la asistencia sanitaria, disponen:

" Artículo 32. Principios de la responsabilidad.

1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

"Artículo 34. Indemnización.

1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

.../...

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

La doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige para que la misma se produzca que concurran los siguientes requisitos:

1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La Sentencia del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que "no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa". Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, " la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido". Finalmente, insiste en que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )".

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o "conditio sine qua non" , esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas ( artículo 67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas).

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

TERCERO. - En interpretación de esta normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008- tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10- 2000 y 30-10-2003 )".

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial -por todas, las sentencias del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2010 y las que en ella se citan- viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)", es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001, y de 25 de febrero de 2009-, ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

También la sentencia del Tribunal Supremo de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba que:

<<...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ", por lo que " si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que " la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados>>.

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, "teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información", y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza no tienen un carácter ilimitado.

CUARTO. - Como en la demanda también se imputa pérdida de oportunidad terapéutica por retraso en el diagnóstico y en el tratamiento, interesa citar la doctrina declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012, en las que, remitiéndose a la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, se recuerda que aquélla definía la doctrina citada en los siguientes términos:

<< Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009 :

"La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente". (FD 7º)>> .

Con cita de las sentencias del Tribunal Supremo de 19 de octubre de 2011 y de 22 de mayo de 2012, la dictada en fecha de 20 de marzo de 2018 insiste en la doctrina de la pérdida de la oportunidad desde la óptica de la incertidumbre "acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo".

En similar sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 18 de julio de 2016 reitera que la doctrina de la pérdida de la oportunidad "exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal, esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto ".

La sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que "(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la "pérdida de oportunidad" [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una "falta de servicio"".

En la de 12 de julio de 2007, tras declarar el Tribunal Supremo que hubo un error de diagnóstico producido por evidente mala praxis, al no haberse valorado adecuadamente al paciente en función de los síntomas y signos que presentaba, se añade que " Al no diagnosticarse en forma, por esa mala praxis médica, la crisis que sufría el marido de la recurrente, remitiéndole a su domicilio sin un tratamiento adecuado, con independencia de cuáles hubiesen sido los resultados finales de ese tratamiento, se le generó la pérdida de la oportunidad de recibir una terapia acorde a su verdadera dolencia y por tanto se ocasionó un daño indemnizable, que no es el fallecimiento que finalmente se produjo y respecto al cual es imposible médicamente saber, como dice el informe de la médico forense, si hubiese podido evitarse, sino esa pérdida de la oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado".

En la sentencia del Tribunal Supremo de 12 de marzo de 2007 se entiende que, en estos casos, es a la Administración a la que incumbe probar que, en su caso y con independencia del tratamiento seguido, se hubiese producido el daño finalmente ocasionado por ser de todo punto inevitable. En el mismo sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 insistió en que " acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible... Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la "facilidad de la prueba", aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas".

QUINTO. - La decisión de las cuestiones litigiosas planteadas en este proceso pasa por examinar los elementos probatorios aportados al mismo y por valorarlos en su conjunto y según las reglas de la sana crítica -puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada-, y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al cual corresponde al demandante " la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda", y corresponde al demandado " la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior". Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se " deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio", si bien se ha de señalar que en este caso ambas partes han tenido una facilidad probatoria similar, por cuanto que en el expediente administrativo y en los autos obra la documentación necesaria para resolver la litis.

Como normas reguladoras de la sentencia, las reglas generales o principios de carga de la prueba establecidos en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, entran en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el "onus probandi", según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba - sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, y de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo, entre otras.

Son medios de prueba relevantes para resolver las cuestiones litigiosas planteadas por las partes en este proceso las historias clínicas de doña Gabriela y los documentos aportados a los autos; los informes de la Gerencia Asistencial de Atención Primaria de 17 de julio de 2020, del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Ramón y Cajal de 4 de mayo de 2020, y del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Ramón y Cajal de 6 de mayo de 2020; el informe de la Inspección Sanitaria de fecha, realizado en fecha de 21 de abril de 2021 por la Médico Inspectora doña Angustia, obrante a los folios 970 y siguientes del expediente administrativo; el dictamen de praxis de perito judicial insaculado, realizado a instancia de la recurrente por la doctora doña Blanca, Especialista en Cirugía Maxilofacial, que ha sido explicado y aclarado en diligencia judicial con intervención de las partes; el dictamen pericial de praxis y de valoración del daño realizado por el doctor don Jose Francisco, Especialista en Otorrinolaringología y Master en Valoración del Daño Corporal, que ha sido designado por SOCIETE HOSPITALIÈRE D ŽASSURANCES MUTUELLES (SHAM), y las contestaciones y explicaciones del mismo a las preguntas formuladas por las partes.

Como se ha dicho, para que surja la responsabilidad patrimonial es preciso que en la prestación sanitaria se haya vulnerado la "lex artis" o, en su caso, producido pérdida de la oportunidad terapéutica, y que exista relación causal entre éstas y el daño cuya indemnización se pretende, cuestiones que son eminentemente técnicas, en cuanto pertenece al ámbito de la ciencia médica dilucidar si la asistencia sanitaria se prestó, o no, debidamente.

Cuando para apreciar y valorar algún punto de hecho de relevancia para resolver la litis sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al proceso el de la prueba pericial y también el informe de la Inspección Sanitaria.

Pues bien, se ha practicado en el proceso una prueba pericial a instancia de la parte actora, que ha consistido en el dictamen de praxis de perito judicial insaculado, realizado por la doctora doña Blanca, Especialista en Cirugía Maxilofacial, en el que se ha dado respuesta a las cuestiones planteadas por la recurrente en la proposición de la prueba, estándose en el caso de que sus argumentos y conclusiones se han corroborado en las contestaciones que la perito dio a las preguntas que las partes le formularon en la ulterior audiencia pública.

Se trata de un dictamen muy motivado, en el que se indican las fuentes utilizadas; se explica la causa de no haberse realizado por la perito la anamnesis y exploración de la paciente; se relata exhaustivamente cual fue la asistencia sanitaria dispensada desde el último trimestre de 2014 hasta finales de 2019; y se desarrollan extensas consideraciones médicas relativas a las dolencias de la paciente y a las actuaciones sanitarias en atención primaria y hospitalaria, dirigidas a su diagnóstico y tratamiento, con expresión de sus correspondientes resultados.

Seguidamente, la perito dio respuesta a las cuestiones planteadas por la demandante y formuló sus conclusiones en los siguientes términos:

"1- Diga el perito si ha existido un retraso en el diagnóstico y tratamiento de la patología tumoral que presentaba la paciente

La paciente debutó con una sintomatología muy imprecisa, sin características de gravedad y de alta incidencia, por lo que de forma habitual se trata de forma conservadora. Tras su persistencia, se indicó por parte de atención primaria la valoración por ORL, que realizó audiometría y una prueba de imagen específica (RM), donde se encontró únicamente la presencia de tejido inflamatorio en zona de mastoides. De nuevo, ante la progresión de los síntomas (hipoacusia, acúfenos) fue derivada desde urgencias a ORL del Hospital Ramón y Cajal, que solicitó nuevas pruebas (TAC de peñascos y RNM dinámica) ante la escasa información que aportaban sobre el cuadro, muy impreciso. De hecho, fue necesario realizar una biopsia transcanal para llegar al diagnóstico de presunción. Por lo tanto, dada la rareza de la patología de base que presentaba la paciente, las escasas alteraciones en las pruebas de imagen de alta especificidad, y los síntomas clínicos poco específicos, no podemos considerar que haya habido un diagnóstico tardío, sino que se trata de un diagnóstico difícil. Una vez diagnosticada, la paciente fue intervenida por parte del servicio de OTORRINOLARINGOLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA, para realizar la extirpación tumoral con unos tiempos muy ajustados.

2- Diga el perito si considera que, dada la gravedad, la intervención quirúrgica que debería ser realizada a la paciente tendría que haber participado el Servicio de Maxilofacial

La zona de afectación de la lesión que presentaba la paciente es manejada de forma fundamental por parte de OTORRINOLARINGOLOGIA Y NEUROCIRUGÍA. La cercanía de la articulación temporomandibular a la zona tumoral, sin que se viese afectada la zona móvil (cóndilo mandibular) ni el menisco, condicionan que la intervención del cirujano maxilofacial en dicha fase quirúrgica no sea imprescindible, puesto que no se apreciaba patología en la zona móvil de la mandíbula. La participación de las distintas especialidades en una intervención quirúrgica tiene que estar fundamentada en la necesidad de actuación específica de ese profesional. Dado el diagnóstico de presunción de la lesión, que condicionaba la necesidad de realizar una reconstrucción secundaria en otro acto quirúrgico, la aportación del cirujano maxilofacial para el tratamiento de la zona afectada no era relevante, ya que no estaba afectada la zona móvil (cóndilo mandibular) y no se planteaba la reconstrucción de la cavidad glenoidea de forma primaria.

Sin embargo, si se considera necesaria la valoración del cirujano maxilofacial dentro del seguimiento posterior de la paciente, para valorar posible alteración en a la apertura condicionada por la falta de hueso temporal, que tuvo que ser extirpado por la afectación tumoral. El servicio de ORL realizó interconsulta a Cirugía Maxilofacial en los primeros días de agosto y la paciente fue vista en el servicio con 2 semanas de decalaje, lo cual, al no tratarse de un problema urgente, y dadas las fechas en las que se realizó dicha consulta, se considera adecuado.

Debido a la naturaleza del tumor, con posibilidades de recidiva, la reconstrucción de la cavidad glenoidea debía realizarse de forma diferida, una vez comprobada la evolución clínica del tumor. Además, la colocación de la prótesis dificulta el seguimiento radiológico por la señal metálica que emite. En el caso de la paciente, la reconstrucción debía realizarse tras una planificación individualizada (custom-made), por lo que es necesario tener la seguridad de que los márgenes de resección están libres de tumor y es seguro para la paciente colocar la prótesis a medida. Por lo tanto, existen múltiples explicaciones/razones médicas que desaconsejaban la reconstrucción de la cavidad glenoidea con prótesis a medida tanto en el momento de la cirugía primaria del tumor como en el postoperatorio temprano. Como método reconstructivo, en el momento actual, los protocolos de reconstrucción articular (fosa glenoidea) recomiendan como primera opción las prótesis a medida, siempre que se encuentren disponibles en el centro sanitario, previa planificación. Dicho tratamiento fue el que se aplicó en el caso de Dña. Gabriela, aportándose por parte de maxilofacial los archivos y documentos sobre la prótesis personalizada.

3- Diga el perito si considera que a la vista del dolor neuropático postquirúrgico de la paciente se tenía que haber revisado la prótesis implantada a la paciente

Dña. Gabriela presentaba ya, desde el debut de la sintomatología, dolor de características mantenidas que fue cambiando a lo largo del curso clínico. De hecho, debido a que para la resección del tumor fue necesario el sacrificio de la rama V3 del nervio trigémino, se informó a la paciente que podría presentar dolor postoperatorio por este tipo de afectación del n. trigémino. La paciente, intervenida el 30/6/2015 presentó de forma brusca un empeoramiento con crisis de dolor que le obligó a ir a Urgencias con fecha 24/10/2015, con la necesidad de aumentar la dosis de medicación analgésica. Dicho dolor comenzó antes de tener colocada la prótesis, que se implantó con fecha 13/7/2016, una vez comprobado que el tumor no había recidivado y tras realizar una planificación virtual para colocar una prótesis adaptada a la paciente, según el defecto existente. Por lo tanto, el dolor que presentaba la paciente, que como decimos ha ido cambiando de características, fue manejado de manera más conservadora por parte de ORL y cirugía maxilofacial y posteriormente la paciente fue enviada a unidad del dolor, que, con fecha 12/2/2016, inició tratamientos de diversa índole, que tuvo que ir ajustando debido a la intolerancia farmacológica de la paciente y a la escasa efectividad de algunos de los fármacos.

Tras la colocación de la prótesis, con fecha 13/7/2016, la paciente mostró cuadro de dolor con fecha 28/7/2016, con características neuropáticas. Se realizaron diversas pruebas radiológicas para valorar si existían problemas relacionados con la colocación de la misma, o signos de rechazo, infección, aflojamiento, sin que se apreciase ningún tipo de patología a dicho nivel. El dolor fue considerado por los especialistas de Unidad del Dolor, Neurología y Neurocirugía un dolor neuropático, referido a las ramas del n. trigémino (V1-V2), y se probaron diversos tratamientos de alta complejidad, como el estimulador cortical con electrodo implantado, que perdieron su efectividad.

Estas características del dolor, la ausencia de desajustes en la radiología y la adecuada función mandibular que la paciente presentaba tras la colocación de la prótesis no hicieron sospechar al equipo de cirugía maxilofacial en un posible origen derivado de la prótesis. De hecho, la paciente fue remitida a otro servicio de cirugía maxilofacial y a otra unidad del dolor, las del Hospital U. La Paz, así como diversas consultas en medios privados, sin que en ningún momento se contemplase la prótesis como causante de la patología dolorosa (todo ello basado en la presencia previa de dolor, antes de la colocación de la prótesis y tras la extirpación de la lesión, ya que antes de la cirugía también la paciente tenía dolor, en relación con la patología tumoral).

La reconstrucción con prótesis custom made (personalizada) de cavidad glenoidea constituye el gold standard (mejor tratamiento) en relación con el defecto que presentaba la paciente. Tras la retirada de la prótesis y el tratamiento realizado por el Dr. Balbino, cirujano plástico, se ha optado por un tratamiento totalmente fuera de los protocolos recomendados, puesto que se ha realizado una reconstrucción de una zona ósea con un injerto de cóndilo femoral y se ha reemplazado el cóndilo mandibular por un injerto microvascularizado del dedo del pie (metatarsiano), causando una morbilidad en la zona donante. Dicho tipo de reconstrucción, como comento, se sale de cualquiera de los protocolos establecidos en reconstrucción de articulación temporomandibular realizada por cirugía maxilofacial.

4-Diga el perito si ha existido un retraso y una falta de medio en el abordaje de la patología neuropática postquirúrgica de la paciente.

La paciente ha asistido de manera periódica y con bastante regularidad a diversos profesionales implicados en el manejo de un caso muy complejo. La ineficacia de los tratamientos probados, asociada a la no tolerancia de algunos de los fármacos más comunes en el manejo del dolor, ha motivado que se ofreciesen opciones terapéuticas, como el bloqueo del ganglio estrellado, que la paciente rechazó, la implantación de electrodos de estimulación cortical, que tuvieron que retirarse por ineficacia tras un tiempo de funcionamiento. Todo ello supone que se han puesto a disposición de la paciente todas las técnicas que los facultativos consideraron con posibilidades de ser efectivas. La no efectividad del tratamiento no supone que hubiese una falta de medios.

El dolor neuropático, que era posible como secuela tras la cirugía de extirpación del tumor en base de cráneo que afectaba la salida del nervio trigémino desde la zona intracraneal a la fosa infratemporal, tal como se dejó reflejada en la historia clínica y en el consentimiento informado, es una patología que en ocasiones es muy compleja de controlar. Ante la ausencia de signos que orientasen a que la prótesis a medida colocada pudiese ser la causa de la exacerbación del dolor, se optó por la actitud más conservadora de mantener dicha prótesis de fosa glenoidea, ya que su retirada se asociaba con un detrimento funcional en la movilidad de la mandíbula de forma segura, al no poder contener el cóndilo mandibular en una cavidad ósea, así como la comunicación del cráneo con la fosa infratemporal.

Por tanto, en la opinión del perito y a la vista de la documentación médica aportada, no existe un retraso ni una falta de medios en el abordaje de la patología neuropática, a pesar de la ineficacia de los tratamientos que se han ido implementando.

CONCLUSIONES

1- Dña Gabriela fue valorada por su médico de atención primaria en octubre de 2014 ante la presencia de síntomas inespecíficos de acúfenos (pitidos), hipoacusia y dolor preauricular de meses de evolución. Fue remitida para realizar audiometría y RM de peñasco, con único hallazgo de ocupación de celdas mastoideas.

2- Tras acudir a urgencias, fue remitida de ORL de Hospital Ramón y Cajal, que solicitó TAC peñasco y RM dinámica y biopsia trasncanal para llegar al diagnóstico de tumor de células gigantes que finalmente se diagnosticó como sinovitis villonodular pigmentada extraarticular tras el análisis histológico de la pieza definitiva

3- La paciente fue intervenida el 30/6/2015 por parte del Servicio de ORL y neurocirugía para realizar extirpación completa del tumor incluyendo extirpación de escama del temporal, peñasco, extirpación de n. Facial y extirpación de duramadre afecta y reconstrucción con colgajo de fascia temporoparietal, colgajo de m. Temporal, grasa abdominal e injerto de n. Auricular mayor para reconstrucción de n. Facial.

4- Como consecuencia de la intervención oncológica la paciente presentó sordera completa de OD, parálisis facial derecha completa, sección de n. Trigémino (tercera rama), defecto óseo en región temporal, pérdida de cavidad glenoidea y disco articular, con inestabilidad articular. Todas estas secuelas son consecuencia del tumor per se y de la necesidad de extirpación completa de la lesión para su curación.

5- La paciente siguió revisiones periódicas por parte de ORL y fue remitida a Cirugía maxilofacial para valoración de la alteración de la masticación.

6- Debido a la extrema rareza del tipo de tumor de la paciente, sus altas posibilidades de recidiva (hasta 46% en algunas series) era necesario seguimiento estrecho para descartar recidiva, por lo que se desestimó la reconstrucción temprana y se decidió una reconstrucción diferida mediante prótesis a medida de fosa glenoidea, que se planificó y se colocó quirúrgicamente por parte del S° Cirugía Maxilofacial del Hospital Ramon y Cajal.

7- Tras la primera cirugía y también posteriormente a la colocación de la prótesis de fosa glenoidea, la paciente presentó dolor de características neuropáticas en el territorio de 1" y 2°, requirió tratamiento por parte de Unidad del Dolor y servicios de Neurología y Neurocirugía. El dolor era de difícil control, con gran repercusión en la calidad de vida de la paciente, por lo que se realizaron múltiples tratamientos, tanto farmacológicos como invasivos (estimulación cortical con electrodos) sin mejoría clínica.

8- Se realizaron múltiples pruebas radiológicas que descartaron la presencia de signos de rechazo, aflojamiento, infección, etc. de la prótesis de fosa glenoidea colocada, por lo que no se estimó que dicha prótesis fuese la causa del dolor neuropático que la paciente sufría. Dicha impresión clínica fue compartida por el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital La Paz, donde la paciente fue valorada para una segunda opinión.

9- La paciente fue intervenida en la Sanidad privada por el Dr. Balbino, cirujano plástico, quien realizó la retirada de la prótesis de cavidad glenoidea y reconstruyó el defecto óseo temporal y el cóndilo mandibular con sendos colgajos microvasculares de cóndilo femoral y 2° metatarsiano, consiguiendo la mejoría del dolor y con secuelas derivadas de la morbilidad de la zona donante.

10- A la vista de los documentos aportados, y teniendo en cuenta la rareza de la patología que sufría la paciente Dña. Gabriela, la perito concluye se han seguido los protocolos de diagnóstico y tratamiento para este tipo de patología, así como de las complicaciones/secuelas que ha presentado la paciente como consecuencia de la cirugía primaria del tumor de células gigantes en base craneal".

La opinión técnica y las conclusiones de la perito judicial se comparten en el dictamen del perito de designación de SOCIETE HOSPITALIÈRE D ŽASSURANCES MUTUELLES (SHAM), el doctor don Jose Francisco, Especialista en Otorrinolaringología y en las posteriores contestaciones y explicaciones del mismo a las preguntas que le formularon las partes.

Tras un breve resumen de los hechos y consideraciones médicas sobre el caso, el perito concluye que:

"1. Dª Gabriela fue intervenida de un tumor de la base del Cráneo, Lateral derecho, entre la parótida por atrás, el cóndilo de la ATM por delante, el CAE, conducto auditivo externo por arriba, todo ello rodeado de la carótida externa, Yugular interna y Nervio Facial. Operación de mucha dificultad y mucho riesgo.

2. La intervención fue un éxito, ya que no es preceptivo reconstruir en el mismo acto y el tumor no se reprodujo.

3. La reconstrucción con cavidad glenoidea, en prótesis, no estuvo mal, ya que mejoró la masticación, aunque no los dolores.

4. De la tercera intervención no puedo decir mucho, pues no explica nada y ver un cirujano plástico en la base del cráneo y haciendo injertos vasculares, de no sé qué arteria porque no lo explican y por qué motivo, que zona había sin riego o necrótica, siendo el resultado el mismo que antes de la cirugía, puesto que sigue teniendo dolores y Ie quita la prótesis, con la que había mejorado la masticación, no entiendo nada. Si llega a haber mejorado, podría pensar, no sé qué hizo, pero lo haría bien, puesto que ha mejorado. Pero no fue así.

5. Que Dª Gabriela sufrió mucho, no por mala praxis, sino por su dolencia y por la amputación de esa zona muy sensible y dificultosa, que es lo que tiene la cirugía de exéresis de un tumor en cualquier zona, pero peor en la base del cráneo, habiendo en otros casos, resultados peores.

6. La parálisis sucedió 5 meses y medio después de la cirugía, por lo que puede haber causas indirectas, pero no directas de la cirugía, Diagnosticamos muchas parálisis faciales sin cirugía de por medio. Pero insistimos, no se produce por la cirugía en sí mismo.

7. Los ingresos a través del Summa 112, por Hipertensión, ansiedad, algias, mareos conmociones Vaso Vagales, lo achaco a su proceso depresivo, del que está siendo tratada.

8. No veo Nexo de Causalidad entre las secuelas, que padece Dª. Gabriela y una Mal Praxis en el Ramón y Cajal, ya que fue muy bien atendida, muy bien operada, sin reproducción del tumor y los síntomas que padece son debido en pequeña parte a la gran cirugía, tres, y en gran parte a su síndrome ansioso depresivo.

9. En cuanto a la Valoración, no hay nada que valorar, pues pensamos que no hay falta, no hay daño por las intervenciones e insistimos en que las molestias de Dª. Gabriela no son por causa de sus intervenciones.

Como es sabido, los dictámenes periciales no acreditan por sí mismos ni de una forma irrefutable el acierto de una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos relevantes para resolver las cuestiones litigiosas porque no existen reglas generales preestablecidas para valorarlos salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba.

Pues bien, en el caso de autos atribuimos una relevante fuerza de convicción al informe de la perito judicial y a sus explicaciones orales, dada la cualificación técnica de la perito, su lejanía respecto a los intereses de las partes, la exhaustividad y extensa motivación del dictamen y de sus explicaciones, y la coherencia interna de ellos con las historias clínicas de la paciente, señalando también la coincidencia del dictamen del perito designado por SHAM.

Se añade a lo anterior la compatibilidad de los razonamientos y conclusiones de ambos dictámenes con los del informe realizado en fecha de 21 de abril de 2021 por la Médico Inspectora doña Angustia -folios 970 y siguientes del expediente administrativo-.

El informe de la Inspección Sanitaria está también muy motivado: indica sus fuentes, relaciona profusamente las actuaciones de asistencia sanitaria a lo largo de tiempo, y sus resultados, y explica las cuestiones médicas relacionadas con las dolencias y evolución de la paciente. Seguidamente, valora la asistencia sanitaria a partir del mes de octubre de 2014, tanto en el ámbito de la atención primaria como en el hospitalario, y concluye que:

"La asistencia sanitaria otorgada a Da Gabriela a cargo de su Médico de Atención Primaria en Centro de Salud Los Alpes (Madrid) y a cargo de los Servicios de Otorrinolaringología y de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, desde el 14 de octubre de 2014 y hasta revisiones de junio de 2017 , se valora adecuada, tal como se considera enjuiciado más arriba".

Aunque el informe de la Inspección Sanitaria no es propiamente una prueba pericial, no deja de ser un importante elemento de juicio que en este caso refuerza las valoraciones periciales con una fuerza de convicción que proviene de la circunstancia de que la Inspectora Médica ha informado, motivada y objetivamente, con criterios de profesionalidad e imparcialidad.

Así las cosas, la valoración conjunta y racional las pruebas practicadas conduce a la conclusión de que la recurrente no ha cumplido con la carga probatoria de acreditar la pérdida de la oportunidad terapéutica y la vulneración de la "lex artis" en la asistencia sanitaria que se le ha dispensado a lo largo del periodo de tiempo transcurrido entre los años 2014 a 2019: la prueba pericial practicada por la perito de designación judicial está muy motivada y las conclusiones de su autora - especialista en las materias objetos de la pericia y sobre cuya capacidad y objetividad no existen razones para dudar-, son por completo coherentes con las historias clínicas de la paciente, además de compatibles con el informe de la Inspección Sanitaria y con el dictamen del perito designado por SHAM, sin que su fuerza de convicción haya quedado desvirtuada por ningún otro medio de prueba.

Los términos en que se han formulado la demanda y las conclusiones de la parte actora sugieren la existencia de responsabilidad patrimonial con independencia de que la asistencia sanitaria se haya dispensado utilizando todos los medios disponibles y de conformidad con la "lex artis", y por el mero hecho de no haberse obtenido un resultado objetivo favorable a la curación de las dolencias de la paciente, lo que no se compadece con la doctrina jurisprudencial a que se ha hecho referencia en precedentes fundamentos jurídicos, por cuanto que, aun no habiéndose alcanzado un resultado satisfactorio, la obligación de la Administración sanitaria no es la de garantizar un resultado óptimo sino la de utilizar adecuadamente todos los medios proporcionados por el estado de la ciencia de los que pueda disponer, y en este caso ha quedado plenamente acreditado que, durante un largo periodo de tiempo, se han utilizado de forma correcta, continuada y sin demora todos los medios necesarios para diagnosticar y tratar las dolencias de la demandante, practicándose las pruebas e instaurándose los tratamientos requeridos que estaban indicados por los síntomas y signos que iban apareciendo a lo largo de la evolución de la enfermedad de doña Gabriela, que no ha demostrado que el conocimiento científico actual indicara otros diferentes de los efectuados, ni que en los tratamientos efectuados se haya incurrido en vulneración de la "lex artis" por deficiencias o errores técnicos, lo que conduce a la desestimación del recurso contencioso administrativo al no haberse desvirtuado en el proceso los fundamentos de la resolución dictada por el Viceconsejero de Asistencia Sanitaria en fecha de 6 de octubre de 2021.

SEXTO. - El artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, establece en su primer párrafo:

"En primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho".

En el presente caso, debe la recurrente hacerse cargo del pago de las costas procesales, hasta el límite máximo de 2.000 euros en total, por todos los conceptos y sin perjuicio de su derecho a la asistencia jurídica gratuita.

Por todo lo expuesto, en nombre de S.M. el Rey y en el ejercicio de la potestad que, emanada del pueblo español, nos confiere la Constitución,