Sentencia Contencioso-Administrativo 304/2023 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 1158/2021 de 23 de marzo del 2023

PRIMERO. - Don Dionisio interpuso el presente recurso contencioso administrativo contra la resolución dictada por el Vicecensejero de Asistencia Sanitaria y Salud Pública de la Comunidad de Madrid en fecha de 6 de octubre de 2021, desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada el día 25 de octubre de 2020 para la indemnización, en la cantidad total de 64.325,98 euros, de los gastos que afrontó en la sanidad privada para el diagnóstico y tratamiento de la celulitis- fascitis necrotizante en miembro inferior izquierdo y síndrome de shock séptico incipiente por Streptococo Pyogenes que padecía, y a la que tuvo que acudir a raíz de la demora en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Ramón y Cajal el día 2 de enero de 2019.

La resolución de 22 de octubre de 2021 tuvo por fundamento la normativa y la doctrina jurisprudencial en la materia, los hechos resultantes de los siguientes medios probatorios: informe de la Directora Médica de Asistencia del SUMMA 112, de 15 de enero de 2020; informe del Coordinación del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Ramón y Cajal, de fecha 17 de enero de 2020; la documentación aportada en relación al tratamiento dispensado en la Clínica Universitaria de Navarra; informe de fisioterapia privada; las facturas de los tratamientos en la sanidad privada; informe de la Inspección Sanitaria de fecha 20 de noviembre de 2020; informe médico pericial realizado a solicitud del instructor del expediente en fecha de 14 de enero de 2021 por el doctor don Jon, Especialista en Medicina Interna y con Certificado de Capacitación en Medicina de Urgencias y Emergencias de la SEMES; informe pericial realizado a instancia del interesado en fecha de 4 de mayo de 2021 por el doctor don Maximo, Especialista en Medicina Legal y Forense; y el dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de 14 de septiembre de 2021.

Y con base en lo anterior desestimó la reclamación por entender que no concurren los presupuestos necesarios para la declaración de responsabilidad patrimonial, en concreto la relación de causalidad y la antijuricidad del daño, ya que la atención en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Ramón y Cajal fue correcta y acorde a "lex artis" y no ha influido en la evolución del proceso que presentaba el paciente, porque, cuando don Dionisio ingresó en el Servicio de Urgencia, a las 17:39 horas del 2 de enero de 2019, momento de gran sobrecarga asistencial, no presentaba síntomas que revelaran que entonces existía un compromiso de funciones vitales o un riesgo de complicación inmediata que justifiquen el reconocimiento de reembolso de los gastos de la sanidad privada, por lo que estima correcta la clasificación en el triaje y la asignación de una prioridad verde; fue valorado en consulta avanzada a las 18:15 horas, solicitándose análisis de sangre y orina e indicándole al paciente que volviera a la sala de espera, si bien éste se marchó del hospital a las 18:38 horas, sin comunicar su intención de abandonar el hospital, referir empeoramiento de sus síntomas o solicitar ser atendido ante su gravedad, y acudió a la Clínica Universitaria de Navarra donde se le diagnosticó de celulitis, sin que entonces se sospechara de fascitis necrotizante en la pierna izquierda, la cual fue diagnosticada unas 28 horas después; se añade que, una vez que se obtuvo el diagnóstico, el paciente no acudió con él a otro centro hospitalario público para ser tratado, pese a que en la clínica privada no se le intervino hasta la 00:16 horas del día 4 de enero, es decir, más de 24 horas después de ser atendido en Urgencias del Hospital Universitario Ramón y Cajal. Tampoco se ha estimado procedente el reembolso de los gastos del tratamiento rehabilitador, atendida la juricidad de una lista de espera cuya gestión no se ha revelado errónea ni irracional, y la ausencia de riesgo vital por la demora de ese tratamiento.

La acción ejercitada en la demanda se sustenta en la siguiente narración fáctica:

Tras infructuosas llamadas al SUMMA 112 en la mañana del día 2 de enero de 2019, don Dionisio fue trasladado por sus familiares a su hospital de referencia, el Hospital Universitario Ramón y Cajal, en cuyo Servicio de Urgencias ingresó a las 17:29 horas.

A las 17:50 horas aquejó en el triaje dolor en el miembro inferior izquierdo y tiritona y, sin exploración ni toma de constantes vitales, se le asignó prioridad color verde que, según la clasificación de triaje, se estima urgencia menor, nivel 4, con un tiempo de espera aproximado de dos horas.

Posteriormente fue atendido por el médico en Consulta Avanzada, al que refirió los mismos síntomas, y mantuvo idéntica clasificación sin previa exploración, toma de constantes vitales, prescripción de pruebas ni examen de los informes de cardiología y medicina vascular que portaba el paciente, que fue devuelto a la sala de espera. La siguiente vez que se le llamó para ser atendido por un facultativo fue a las 21:33 horas, indicándose "Alta por Fuga".

Dado el intenso dolor y la numerosa cantidad de personas (no menos de 50) en la sala de espera color verde, sobre las 18:38 horas don Dionisio solicitó a sus familiares que le trasladaran a la Clínica de la Universidad de Navarra, ubicada frente a su domicilio.

A las 19:11h del día 2 de enero de 2019, don Dionisio ingresó en Urgencias de la Clínica de la Universidad de Navarra, donde se efectuó anamnesis y exploración física, y se le hizo RX de tobillo y analítica, con cuyo resultado se diagnosticó Celulitis en EII, quedando el enfermo hospitalizado con analgesia y antibioterapia.

La narración de los acontecimientos ulteriores en la demanda es del siguiente tenor literal:

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- ANGIOTAC: Abdominal y ANGIOTAC de Extremidades observándose en éste: "Área de celulitis en MII, Artropatía periférica severa".

- Resonancia magnética evidenció: "extensa celulitis subcutánea difusa en MII con edema de planos interfaciales y leves cambios inflamatorios/infecciosos en el vasto lateral de cuádriceps izquierdo, probablemente por contigüidad".

- Cirugía vascular: Es valorado por el Servicio Vascular en contexto de paciente con severa arteriopatía periférica.

- Hemocultivo: Resultó positivo para Streptococcus Pyógenes.

- Diagnóstico fue:

* Celulitis necrotizante por Streptococo pyógenes.

* Síndrome de shock séptico por Streptococo pyóngenes (a falta de criterios).

* Arteriopatía períférica severa.

* Insuficiencia cardiaca en contexto de shock séptico, episodios de FA (fibrilación auricular) y sobrecarga de volumen.

Ante la situación del paciente, es valorado por traumatología y en la madrugada del 3 al 4 de enero se decide cirugía urgente para fasciotomía para aliviar el Síndrome compartimental.

Cirugía a las 00,16 h del 4 de enero de 2019 (Doc. 6 y 7, págs.33 a 35)) A dicha hora se le practica la fasciotomía que finaliza a las 00,29h>>

El paciente pasó a la UCI y posteriormente a planta. Los días 10, 17, 23 y 29 de enero se realizaron múltiples cirugías " mediante la resección de múltiples escaras necróticas de espesor completo a lo largo del eje de la pierna izquierda y colocación de sistema de presión negativa"

Al paciente se le dio el alta hospitalaria el día 29 de enero.

Las cirugías continuaron practicándose los días 4,11 ,19 y 26 de febrero y 4 y 14 de marzo, en que además se realizó injerto de piel que precisó in día de hospitalización.

Desde el 14 de marzo hasta el 30 de julio se realizaron curas tópicas cada 48 horas practicadas por cirugía plástica de la Clínica de la Universidad de Navarra, y posteriormente en su domicilio por sus familiares.

El paciente precisó ulterior tratamiento rehabilitador, quedando con secuelas en pierna izquierda, que dieron lugar al reconocimiento de un grado de discapacidad permanente del 77% con efectos desde el 20 de julio de 2020.

Los gastos devengados por la asistencia sanitaria privada desde el 2 de enero hasta el 14 de marzo de 2019, que son objeto de reclamación en este proceso, ascendieron a 60.218,96 euros, para cuyo abono don Dionisio suscribió un documento de reconocimiento de deuda con pago aplazado.

El reintegro de los gastos fue reclamado en su momento ante la Jurisdicción Social, que desestimó la demanda al no concurrir el requisito de riesgo vital recogido en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre.

Con base en las anteriores alegaciones fácticas y en los informes y dictámenes incorporados al expediente administrativo, y con invocación del artículo 106 de la Constitución, de diversos preceptos de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo común de las Administraciones Públicas y de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen jurídico del Sector Público, así como de la doctrina jurisprudencial que los ha interpretado y aplicado, en el escrito de demanda se afirma la concurrencia de los requisitos de la responsabilidad patrimonial, reprochándosele a la Administración sanitaria falta de funcionamiento del SUMMA 112 y retraso en la atención en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Ramón y Cajal, donde ya aparecían signos de shock -frente a la celeridad con que acertadamente se actuó en la Clínica de la Universidad de Navarra, lo que mejoró el pronóstico vital y funcional del paciente-, de los que directamente se han derivado daños y perjuicios económicamente evaluables que don Dionisio no tiene la obligación de soportar, por su carácter antijurídico.

La Comunidad de Madrid y SOCIETÉ HOSPITALIÈRE D`ASSURANCES MUTUELLES (SHAM) sostienen que la atención médica dispensada al paciente por los servicios públicos de salud se ajustó a la "lex artis", y que no existe relación de causalidad entre aquella y los gastos reclamados por el recurrente.

SEGUNDO. - Conviene recordar ahora que, según doctrina jurisprudencial pacífica y consolidada -por todas las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013- sobre la interpretación y aplicación del 106.2 de la Constitución Española, los artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, los artículos 32.1 y 2 y 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, y del artículo 67 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, vigentes en el momento de la asistencia sanitaria, la responsabilidad patrimonial de la Administración requiere: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas; b) Que el daño o lesión patrimonial sufridos por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal, siendo indiferente la calificación, de los servicios públicos - a lo que se ha homologado "toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado lesivo"-, en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal; c) Ausencia de fuerza mayor; d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño, señalándose al efecto que, como la responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado "lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión", de forma que, si existe el deber jurídico de soportar el daño, decae la obligación de la Administración de indemnizar; y e) Que el derecho a reclamar no haya prescrito.

Cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, según las sentencias citadas, " a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente." Lo mismo se había declarado en la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008, en la que se expuso que " a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios"; asimismo, la sentencia del Tribunal Supremo de 13 de julio de 2007, declaró que " cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria, la jurisprudencia viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente".

Por ello, la doctrina jurisprudencial -por todas, las sentencias del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2010 y las que en ella se citan- viene repitiendo que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)", es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001, y de 25 de febrero de 2009-, ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo. Las sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, recordaban que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal.

También la sentencia del Tribunal Supremo de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba que:

<<...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ", por lo que " si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que " la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados>>.

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, "teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información", y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza no tienen un carácter ilimitado.

TERCERO. - Como se desprende de los términos en que se ha planteado el debate, y puesto que, frente a lo sostenido por el recurrente, la Comunidad de Madrid y SOCIETÉ HOSPITALIÈRE D`ASSURANCES MUTUELLES (SHAM) oponen que la asistencia sanitaria dispensada al paciente se ajustó a la "lex artis", no existiendo relación de causalidad directa entre la prestación sanitaria pública y los gastos en la sanidad privada, ni antijuricidad del daño, resulta procedente determinar, en primer lugar, si en este proceso se ha acreditado la incorrecta actuación del SUMMA 112 y el retraso indebido en la atención al paciente por parte del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Ramón y Cajal, que en este proceso se imputan; y en segundo término, si la actuación de los servicios sanitarios públicos ha justificado que el paciente acudiera a la sanidad privada -pues en otro caso no podría repetir los gastos causados en ella-, todo lo cual habrá de examinarse a la luz de lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al cual corresponde al demandante " la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda", y corresponde al demandado " la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior". Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se " deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio", si bien se ha de señalar que en este caso ambas partes han tenido una facilidad probatoria similar, por cuanto que en el expediente administrativo y en los autos obra la documentación necesaria para resolver la litis.

Como normas reguladoras de la sentencia, las reglas generales o principios de carga de la prueba establecidos en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, entran en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el "onus probandi", según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba - sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, y de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo, entre otras.

CUARTO. - Para resolver la primera de las cuestiones litigiosas planteadas en este proceso, relativa a la actuación del SUMMA 112 sobre las 15 horas del día 2 de enero de 2019 señalaremos que en la demanda se alega que se realizaron dos llamadas desde el domicilio de don Dionisio, en la primera de las cuales, " tras ocho minutos de espera al teléfono, cuando por fin iban a pasarle a un médico la llamada se cortó", no siendo atendida la segunda de las llamadas " tras cinco o seis minutos de espera".

Como se alega que la primera de las llamadas tuvo lugar sobre las 15 horas, difícilmente puede acogerse el argumento de la demanda de que el paciente debió ser atendido por los servicios sanitarios públicos desde la mañana del día 2 de enero.

La interrupción de esa llamada telefónica -que el SUMMA 112 reconoce producida a las 15:25 horas junto al hecho de que, al cortarse la comunicación, el médico coordinador intentó comunicar dos veces con el domicilio del paciente, sin logarlo-, carece de la relevancia que el recurrente le atribuye desde el momento en que desde su domicilio se efectuó una segunda llamada, que fue voluntariamente interrumpida cuando, tras unos minutos de espera, no se pudo contactar con el servicio.

De esta secuencia fáctica no cabe derivar razonablemente la conclusión de que en esa ocasión se vulnerara el derecho del recurrente a ser atendido por el SUMMA 112, ni siquiera que hubiera sido imposible contactar telefónicamente con el servicio, por lo que no se le puede reprochar que en ese momento no se hubiera enviado un médico al domicilio que adoptara " las medidas médicas oportunas para la dolencia que se manifestaba" -y que en la demanda no se concreta cuales eran- o que no se hubiese enviado una ambulancia, medida que no parece que hubiera sido necesaria dado que el paciente pudo ser trasladado al hospital por su familia.

En la conclusión segunda del informe pericial realizado, con anamnesis y exploración del paciente y a su instancia, por el doctor don Maximo, Especialista en Medicina Legal y Forense, que se aportó al expediente administrativo y ha sido propuesto como prueba pericial en este proceso, se afirma:

"Que en dicho Servicio de Urgencias del "Ramón y Cajal" D. Dionisio fue atendido inadecuadamente; sin una mínima exploración, inspección, medición de temperatura y tensión arterial etc. por lo que el triaje clasificación de la urgencia del enfermo fue totalmente inadecuada, poniendo en grave riesgo la vida del paciente".

La Sala no comparte esa conclusión porque hace abstracción de que el triaje es una primera clasificación de Enfermería, en el que no interviene un médico -que pueda determinar, en ese preciso momento, el alcance y la gravedad del estado del paciente-, y que se efectúa con base en la información que éste suministra, estándose en el caso de que en el informe de triaje, realizado a las 17:50 horas del día 2 de enero 2019 se recoge : "Queja: Dolor en MII; Diagrama de flujo: Problemas en las extremidades; y Discriminador: Dolor 1".

Del hecho de que en dicho informe no se indicaran signos vitales, no puede inferirse que el enfermo informara de ellos o que los que presentaba fueran relevantes a simple vista, siendo además de significar que ni la Inspección Sanitaria ni los peritos han combatido con argumentos la prioridad verde asignada al paciente ni, por tanto, su clasificación según el Sistema Manchester como una urgencia menor -a la hora en que se realizó el triaje-, con un tiempo de espera de aproximadamente 2 horas.

Por ello, no puede atribuirse improcedencia o inadecuación al triaje realizado ni a la clasificación de la urgencia del paciente.

En relación a la asistencia sanitaria efectuada en la consulta avanzada, cuya hora no consta con seguridad que hubiera sido a las 18:15, pero que cabe situar entre las 17:50 horas, en que se realizó el triaje, y las 18:38 horas, en que, según la demanda, el paciente solicitó a sus parientes que le llevaran a la Clínica de la Universidad de Navarra.

Dada la falta de respaldo documental fiable no es posible considerar probado que, en la consulta avanzada, en la que se mantuvo el mismo nivel de urgencia y prioridad que en la de triaje, se hubiese efectuado exploración del paciente ni que se le tomaran muestras de sangre y orina para analítica, pero tampoco que en ese momento ya presentara síntomas de celulitis en la pierna izquierda. Tampoco conocemos si se cumplió el protocolo descrito en el informe del Coordinador de Urgencias y, en consecuencia, no se estima acreditado que se llamara tres veces al paciente antes de que se confirmara que había abandonado el hospital.

Pero, el hecho de que, a las 21:33 hora, se le diera el alta "por fuga", indica que don Dionisio no avisó de que abandonaba el hospital, y que tampoco requirió previamente asistencia inmediata por agravación de sus síntomas, pues no consta que informara a nadie del aumento de fiebre, ni del incremento del dolor ni de la inflamación de la pierna derecha, ni que pidiera que se le pautaran analgésicos o antiinflamatorios.

En cualquier caso, el paciente abandonó el Hospital Universitario Ramón y Cajal antes de que hubieran transcurrido las 2 horas de espera aproximadamente previstas para el nivel de clasificación 4, color verde, que se le asignó, ya que, habiendo ingresado en Urgencias a las 17:29 horas-según consta en el correspondiente informe clínico- y pasado el triaje a las 17:50 horas, abandonó el Hospital Universitario Ramón y Cajal sobre las 18:38 horas.

Teniendo en consideración las precedentes circunstancias, así como que en la demanda se aduce que en la sala de espera color verde había no menos de 50 personas, y que el 2 de enero del 2019 el Servicio de urgencias del Hospital Ramón y Cajal atendió a 508 paciente, con una estancia media superior a 5 horas, han de considerarse inevitables la desazón y el dolor que tuvo que soportar el paciente durante el tiempo de espera en el hospital, pero consideramos que de la actuación sanitaria no nace responsabilidad alguna por una defectuosa gestión del Servicio de Urgencias en un día y horas de sobresaturación de pacientes, por cuanto que los medios personales y materiales de ese servicio no son ilimitados, ni puede pretenderse que lo sea. Al no haberse acreditado falta de diligencia en la gestión de los medios disponibles, difícilmente se puede reprochar una dilación determinante del nacimiento de responsabilidad patrimonial.

De otra parte, no se ha acreditado que a la hora de la consulta avanzada el paciente presentara síntomas de celulitis por lo que, sin perjuicio de lo incorrecto de una eventual falta de exploración del paciente y de solicitud de analítica en ese momento, la omisión carece de suficiente relevancia para originar, por si misma, la responsabilidad patrimonial por la que en este proceso se reclama, porque el paciente habría sido atendido, como muy tarde, a las 21:33 horas -que se firmó el alta hospitalaria "por fuga"-, es decir, 2 horas y 22 minutos más tarde del momento en que ingresó en la Clínica de la Universidad de Navarra, y no existe prueba alguna en la que se haya argumentado que esa diferencia temporal haya dado lugar a un tratamiento tardío de la celulitis diagnosticada en dicho hospital privado que haya sido determinante de pérdida de oportunidad terapéutica. Por las siguientes razones:

El perito doctor Maximo, sostiene en su informe que cuando don Dionisio acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Ramón y Cajal presentaba síntomas de un síndrome febril séptico muy grave que precisaba tratamiento inmediato para evitar el riesgo de fallecimiento del enfermo por shock séptico y/o tóxico consecutivo y subsiguiente fallo multiorgánico, siendo ya entonces nefasto su pronóstico vital.

Pero esa conclusión no se compadece con la información dada por el paciente en el triaje, ni con los siguientes hechos: El diagnóstico inicial por el que el paciente quedó ingresado a cargo del Servicio de Medicina del Hospital de la Universidad de Navarra fue de "celulitis en extremidad inferior izquierda con síndrome febril"; la leucocitosis no podía objetivarse sin análisis, siendo que el resultado se interpretó, ya en el hospital privado, hacia las 19:47 horas; el resultado positivo para Streptococcus Pyógenes no pudo objetivarse antes de realizar el hemocultivo; el diagnóstico de celulitis necrotizante se obtuvo a resultas de la resonancia magnética realizada el día 3; hasta el día 4 de enero la celulitis necrotizante no evolucionó hacia el síndrome compartimental que precisó la intervención quirúrgica de fasciotomías en el miembro inferior izquierdo, la cual se realizó el día 4 de enero.

Por eso consideramos que el informe pericial del doctor Maximo es voluntarista, inmotivado e incongruente con la historia clínica del paciente. Ello, unido a que su Especialidad es en Medicina Legal y Forense, determina que la Sala no le atribuya fuerza de convicción.

A los folios y siguientes del expediente administrativo obra informe de la Médico Inspectora doña Natalia, de fecha 20 de noviembre de 2020, en el que se concluye lo que sigue:

"1.- Al paciente no se le denegó la asistencia en el Hospital Ramón y Cajal, pero dicha asistencia fue insuficiente ya que no constan en la Historia clínica datos que hicieran sospechar la gravedad del cuadro clínico: tamaño del miembro inferior, coloración, temperatura ni solicitud de prueba analítica alguna.

Cuando el paciente llego a urgencias de la clínica privada, media hora más tarde de abandonar las urgencias del hospital público, presentaba una posible Urgencia vital, que se sospechó rápidamente, tras la exploración del miembro inferior: una celulitis-fascitis necrotizante, que podía ocasionar un shock séptico; sospecha que se hizo más evidente al ver la intensa leucocitosis en la primera analítica solicitada, y que se confirmó rápidamente tras realizarse el resto de pruebas analíticas y hemocultivo.

2.- El diagnóstico rápido, la rápida instauración de la antibioterapia sistémica y la rápida intervención quirúrgica: fasciotomia de MII, para aliviar el síndrome compartimental, mejoro el pronóstico vital y funcional del paciente, aunque a pesar de ello sufra secuelas importantes, dada la gravedad del cuadro.

3.- La urgencia se produjo un día 2 de Enero del 2019, cuando en el Servicio de urgencias del Hospital Ramón y Cajal se atendieron a 508 paciente, con una estancia media superior a 5 horas, y tal vez ésta sobresaturación ocasionó que no se detectara la posible gravedad del cuadro clínico del paciente".

Aunque la Inspección Sanitaria informa con criterios de profesionalidad e imparcialidad, no damos una fuerza de convicción decisiva al antedicho informe de la Médico Inspectora porque no discrimina los tiempos de asistencia ni los síntomas que en cada uno de ellos iba presentado el paciente, que en este caso son esenciales dado su breve periodo de estancia en el Servicio de Urgencias del Hospital Ramón y Cajal; no examina la relevancia en el caso de la falta de datos en el informe de asistencia avanzada ni relaciona tal circunstancia con los momentos en que se empezaron a objetivar signos de cellulitis-fascitis necrotizante y se llegó a su diagnóstico definitivo, como tampoco tiene en cuenta la fecha en que se diagnosticó el síndrome compartimental y se procedió a la intervención quirúrgica del paciente.

Por el contrario, el dictamen realizado en fecha de 14 de enero de 2021 por el doctor don Jon, a solicitud del instructor del expediente y que ha sido traído como prueba pericial a este proceso, nos merece plena credibilidad, no solo porque su autor es Especialista en Medicina Interna, con Certificado de Capacitación en Medicina de Urgencias y Emergencias de la SEMES, sino también porque está muy motivado, ya que, además de sus fuentes, recoge una adecuada relación de hechos, ofrece explicaciones médicas sobre las infecciones de la piel y partes blandas, sus clase y los agentes infecciosos, así como sobre la celulitis y sus complicaciones, entre ellas, la fascitis necrosante. Además, analiza la práctica médica, desde la llamada al SUMMA 112 y la atención en Urgencias del Hospital Ramón y Cajal -razonando la clasificación del triaje, las consecuencias de que el paciente se hubiera ido del hospital y de la eventualidad de que se hubiera quedado, y los puntos de discrepancia con el informe de la Inspección Sanitaria, señalando que:

"Por otro lado, creemos que, si el enfermo hubiese permanecido en urgencias, la evolución hubiese sido la misma, incluso aunque la atención definitiva se hubiese retrasado casi cuatro horas porque cuando llegó a la CUN fue diagnosticado de celulitis que es una infección subcutánea que pocas veces reviste gravedad. No se sospechó inicialmente la existencia de una fascitis necrotizante que fue diagnosticada unas 28 horas después, aunque el enfermo tenía uno de los datos de alarma de una infección cutánea como el dolor muy intenso, desproporcionado a los signos locales, poco llamativos. No podemos saber qué hubiese ocurrido si hubiese sido valorado en el Hospital Ramón y Cajal donde pudo darse importancia a este dato y adelantar la fasciotomía y las secuelas que el enfermo presenta, pero es seguro que el manejo inicial habría incluido la administración de un antibiótico y analgésico que es lo único que se hizo en la CUN durante esas esas 28 horas. El tipo de antibiótico administrado no tiene trascendencia ya el Streptococcus pyogenes era sensible a casi todos los antibióticos.

En el informe de Inspección hay algunos aspectos que deben comentarse:

Parece confundir el síndrome de shock tóxico estreptocócico y síndrome de shock séptico, probablemente porque en el informe de Medicina interna de la CUN se hizo este diagnóstico. El enfermo no tuvo ninguno de los dos. No reunía los criterios para hacer el diagnóstico de síndrome de shock tóxico estreptocócico. Aunque tenía Streptococcus pyogenes en localización habitualmente estéril (sangre) le falta el criterio de hipotensión inferior a 90 y la asociación a necrosis de partes blandas de un fracaso de un órgano. Tampoco presentó un shock séptico que se define como una hipotensión y/o fracaso de un órgano que no mejora con la administración de fluidos o hay elevación de ácido láctico ya que, cuando apareció en la hipotensión, mejoró con el tratamiento en la UCI, no hubo fracaso orgánico y no hubo elevación de ácido láctico.

Se dan por ciertos las afirmaciones que se hacen en la reclamación y no se dan como ciertas las afirmaciones del coordinador de urgencias. En este sentido hay que aclarar que, aunque en la historia clínica electrónica del Hospital Ramón y Cajal no aparezca la petición de analítica que no se realizó, esto no quiere decir que no se hicieran estas peticiones. En el programa informático cuando se hace la petición queda almacenada, pero el médico puede anular esta petición y desaparece de la historia clínica. Si se trataba de un enfermo que se había "fugado", el médico que hizo el informe de alta debió anular estas peticiones y por ello no aparecen en la historia clínica, de la misma forma que tampoco aparece la breve anotación clínica que hace el médico de consulta rápida o avanzada, cuya realización se reconoce en la reclamación.

Creemos que la actuación en el servicio de urgencias del Hospital Ramón y Cajal ha sido correcta y no ha influido en la evolución del proceso que presentaba el paciente".

Así, el dictamen finaliza con las siguientes conclusiones:

"1. Se trata de un enfermo de 79 años, con importante comorbilidad que acude a urgencias del Hospital Ramón y Cajal, siendo clasificado como prioridad verde y es valorado en consulta avanzada, quedando a la espera de atención definitiva, pero el paciente decide irse a otro hospital (CUN) una hora después de llegar a Urgencias.

2. En la CUN es diagnosticado de celulitis en Ell e ingresa en Medicina Interna con antibiótico y analgesia, para estudio. Al final del día siguiente los signos de infección en la pierna emporan y una resonancia magnética informa de la existencia de una fascitis necrotizante, siendo intervenido quirúrgicamente, realizando fasciotomía y drenaje. En hemocultivo crece Streptococcus pyogenes.3.

3. La llamada al 112 se interrumpió y ni fue posible establecer posteriormente contacto. Este incidente telefónico no tuvo ninguna trascendencia en la evolución el paciente.

4. Cuando acudió a urgencias el paciente presentaba una lumbalgia que tenía como data de alarma la edad superior a 50 años. Sin embargo, la necesidad de tratamiento de fascitis necrotizante impidió el estudio de esa lumbalgia hasta después del alta hospitalaria. El paciente no consultó por este motivo en Atención Primaria antes de diagnóstico en la CUN. Aunque el estudio se retrasó, ello no ha influido en el tratamiento del paciente que no precisaba ninguna actuación específica, El tipo de acuñamiento y el tipo de vida del paciente en ese tiempo no indicaba la realización de una cementación vertebral en esos momentos.

5. El paciente audio a urgencias en el momento de máxima afluencia de enfermos en un día en que se atendieron a más de 500. Aunque el sistema de triaje Manchester es muy fiable en la priorización, en caso de gran afluencia se implantan procedimientos para detectar infravaloración de la prioridad y uno de ellos es la consulta rápida o avanzada que se hizo a este enfermo.

6. En la consulta avanzada se solicitaron análisis, pero el enfermo se fue antes de que se realizaran (25 minutos después de esta consulta),

7. La hora del informe de alta indicando como diagnóstico fuga no significa que el enfermo habría sido llamado a esa hora, sino aproximadamente dos horas antes, es decir, antes de dos horas desde que acudió a urgencias.

8. Si el enfermo hubiese permanecido en urgencias, la evolución hubiese sido la misma porque cuando llegó a la CUN fue diagnosticado de celulitis sin gravedad. No se sospechó inicialmente la existencia de una fascitis necrotizante que fue diagnosticada unas 28 horas después,

9. No podemos saber qué hubiese ocurrido si hubiese sido valorado en el Hospital Ramón y Cajal donde pudo darse importancia a este dato y adelantar la fasciotomía y las secuelas que el enfermo presenta.

10. Lo que es seguro que el manejo inicial habría incluido la administración de un antibiótico y analgésico que es lo único que se hizo en la CUN durante esas esas 28 horas

11. Creemos que, si el enfermo hubiese permanecido en urgencias, la evolución hubiese sido la misma

12. Creemos que la actuación en el servicio de urgencias del Hospital Ramón y Cajal ha sido correcta y no ha influido en la evolución del proceso que presentaba el paciente

VI.- CONCLUSIÓN FINAL

Creemos que la actuación seguida en este paciente ha sido correcta y acorde a lex aras ad hoc y no ha influido en la evolución de la fascitis necrotizante".

Así las cosas, no apreciamos relación causal entre la atención sanitaria dispensada al paciente por el Servicio de Urgencias del Hospital Ramón y Cajal y los gastos de la sanidad privada cuyo reembolso se reclama, porque el diagnóstico de las dolencias de don Dionisio se realizó en un hospital privado por voluntad de recurrente, sin que de lo actuado aparezca que dicha opción se encuentre justificada por la demora en la asistencia en aquél Servicio de Urgencias; y porque, una vez obtenido el diagnóstico, el tratamiento y la ulterior intervención quirúrgica - por una fascitis necrotizante diagnosticada mediante resonancia magnética realizada al día siguiente, por agravamiento de los signos de infección- se continuaron en el Hospital de la Universidad de Navarra sin solicitarlos previamente a los servicios públicos, actitud que puede estar justificada por la inquietud y preocupación del paciente y de sus familiares, pero no por la dejadez, negligencia o inoperatividad en la asistencia al enfermo por parte del Servicio Madrileño de Salud, razón por la cual no podemos alcanzar la conclusión de que las cantidades abonadas a la sanidad privada, y aquí reclamadas, estén causal y directamente relacionadas con una indebida actuación de la Administración sanitaria.

En consecuencia, no habiéndose desvirtuado en este proceso los fundamentos de la resolución de 22 de octubre de 2021, no resulta procedente estimar el presente recurso contencioso administrativo.

QUINTO. - El artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, establece en su primer párrafo:

"En primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho".

En el presente caso, debe el recurrente hacerse cargo del pago de las costas procesales, hasta el límite máximo de 1.000 euros en total y por todos los conceptos.

Por todo lo expuesto, en nombre de S.M. el Rey y en el ejercicio de la potestad que, emanada del pueblo español, nos confiere la Constitución,