Sentencia Contencioso-Administrativo 406/2024 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Décima, Rec. 782/2022 de 23 de mayo del 2024

PRIMERO . - El recurso contencioso-administrativo interpuesto por don Luis Pedro se dirige contra la resolución dictada el 12 de julio de 2022 por la Secretaría General Técnica de la Consejería de Sanidad, de la Comunidad de Madrid, por la cual se desestimó la reclamación por él formulada el dia 6 de abril de 2020 la Comunidad de Madrid, en concepto de responsabilidad patrimonial por la defectuosa asistencia sanitaria que considera le fue prestada con motivo de la intervención quirúrgica de embolización de hemorroides.

Don Luis Pedro expresó en su reclamación los motivos por los cuales consideró que la atención sanitaria que le fue prestada en la intervención quirúrgica de embolización de hemorroides no fue correcta, concretamente y en esencia, por no haber sido convenientemente informado de los riesgos de dicha intervención, esto es, la posibilidad de sufrir secuelas tan graves como las que acontecieron, y, por otra parte, porque considera que la atención y tratamiento recibidos a raíz de la embolización no fue conforme con la buena praxis.

Expone en su demanda que venía padeciendo enfermedad de crohn y hemorroides, y se le propuso realizar en diciembre de 2018, por parte de Cirugía del Hospital de La Paz de Madrid, una embolectomía de las mismas mediante coils (microesferas), técnica indicada para los pacientes de crohn, ya que la ligadura quirúrgica de las mismas no es del todo recomendada, siendo la embolización una de las técnicas indicadas. Que dicha intervención se le presentó como una técnica segura y rutinaria y firmó el correspondiente consentimiento informado. Que la embolización se programó y fue realizada el día 10 de abril de 2019 en el Hospital La Paz. Ante la intervención quirúrgica podía hablar con los médicos que realizaban la intervención, manifestandoes el intenso dolor abdominal que empezó a sentir, y solicitándo que pararan la intervención porque no podía aguantar el dolor, pero que no le hicieron caso, lo sedaron y ya despertó en la UCI.

Considera que la aparición de dolor intenso durante la intervención fue un síntoma de alerta de una posible complicación, que debería haber motivado la interrupción del procedimiento y comprobación del motivo del dolor súbito abdominal, mediante angiografía y, en su caso, la suspensión del procedimiento o corrección de las causas si era posible.

Considera que el nexo causal de los daños es incuestionable y se evidencia una mala praxis en la atención y tratamientos recibidos por el paciente durante el procedimiento de embolización de hemorroides, y para su acreditación acompaña un Dictamen Médico Pericial elaborado por el Dr. D. David, Especialista en Cirugía General y Aparato Digestivo por la Universidad de Oviedo, Médico adjunto del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital de Cabueñes de Gijón (1979-2017), Jefe de Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo (2013-2016) y actualmente Cirujano de la Cruz Roja de Gijón.

En atención, en esencia, a dicho informe tecnico considera que ha existido una errónea colocación del catéter para realizar la embolización de la patología hemorroidal provocando una isquemia con necrosis del rectosigma y, por ende, una intervención quirúrgica que precisó una colostomía terminal permanente.

A fin de acreditar los daños sufridos como consecuencia de la deficiente asistencia sanitaria recibida, don Luis Pedro también ha acompañado un informe de fecha 31 de marzo de 2020, elaborado por Dr. Don Eulalio Médico perito especialista en valoración del daño corporal, Medicina Interna, Medicina del Trabajo, Especialista en Patología Digestiva y en Neurología Colegiado nº NUM000 de Barcelona, quien ha emitido un "informe médico pericial de valoración del daño corporal por negligencia que se acompaña al Nº 2 de los Documentos".

Concluye la demanda en los siguientes términos:

"Dada la negligencia cometida por Servicio Madrileño de Salud en la atención realizada a D. Luis Pedro, concurre en el presente caso:

1.-El tratamiento de la patología hemorroidal sintomática en pacientes con enfermedad de Crohn y afectación rectal mediante embolización percutánea está indicada, pero para que sus resultados sean efectivos es imprescindible la correcta colocación del catéter en las arterias rectales.

2.-Con las imágenes radiológicas realizadas al paciente se podía haber advertido la correcta colocación del catéter, y no se hizo.

3.-El paciente podía comunicarse con el personal sanitario durante la embolización de las arterias rectales, les comunicó el intenso dolor abdominal que sentía, solicitándoles que pararan la intervención porque no podía aguantar, ro en lugar de para la exploración, lo sedaron y despertó en la UCI.

4.-La colocación previa a la embolización no fue la adecuada, dados lo resultados de expansión de las moléculas a todo el territorio de la arteria mesentérica inferior.

S.- Dicha colocación errónea provocó la ausencia de vascularización inmediata del territorio vascular que irriga el rectosigma provocando su isquemia, posterior necrosis y, por ende, su perforación.

6.-La referida colocación implicó la necesidad urgente de intervención quirúrgica procediendo a realizar una resección de rectosigma a lo Hartmann dejando a nuestro representado una colostomía terminal permanente.

7.-Es falso el informe de embolización cuando refiere el resultado como buen resultado final para, a continuación, describir la complicación de la trombosis de la arteria mesentérica inferior y del territorio sigmoideo, sin describir en ningún momento y ocultando la gravedad de lo ocurrido y sus posibles complicaciones.

Por tanto, en este caso se ha incurrido negligencia médica y es evidente que la actuación médica realizada no es conforme a la Lex Artis Ad Hoc.

Por lo expuesto, la Administración demandada se encuentra obligada a indemnizar a D. Luis Pedro en la suma de la valoración de daños peritada que asciende a 342.947 Euros, devengando el interés legal desde la fecha de la reclamación en vía administrativa hasta su completo pago."

Dichas conclusiones han sido mantenidas por don Luis Pedro en el escrito de conclusiones una vez analizada y valorada la prueba practicada en las presentes actuaciones.

SEGUNDO .- La administración demandada, por su parte, se ha opuesto a la demanda expresando en su escrito de contestación que se ciñe al contenido de la propuesta de resolución que obra en el expediente administrativo, la cual transcribe. Concluye que "... en realidad, el reclamante incurre en el error de considerar que existe negligencia porque la intervención quirúrgica a que se sometió no ha logrado los resultados deseados, e incluso su situación ha empeorado. En este sentido, reiterar que la asistencia sanitaria es una mera obligación de medios y no de resultado, sin que resulte razonable garantizar, en todo caso, la curación del enfermo; tal y como reiteradamente señala este órgano consultivo con base en la jurisprudencia, por todas las sentencias del Tribunal Supremo de 1 de diciembre de 2021 (recurso 6479/2020 ) y del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 23 de diciembre de 2021 (recurso 980/2020 ), sentencias citadas en nuestro Dictamen 116/22, de 1 de marzo ."

La compañía aseguradora, SOCIETE HOSPITLIERE DŽASSURANCES MUTUELLES, también ha presentado escrito de contestación a la demanda en el cual ha expresado los hechos que ha considerado relevantes para el análisis de la cuestión debatida, así como los fundamentos de derecho en los que se basa su pretensión desestimatoria de la demanda. Pone de relieve que la atención sanitaria prestada a don Luis Pedro fue conforme con la buena praxis la cual queda acreditada mediante el informe pericial que acompaña " emitido por el Dr. Don Julio, Doctor en Medicina y Cirugía, Médico Forense titular en excedencia, Especialista en Medicina Legal y Forense, Ex director del Master de Valoración del daño Corporal, Daño Cerebral y Discapacidades de la UEM, Director del Master de Derecho sanitario UCM/UEM (2000-2011), Director del Tratado de Medicina Legal y Ciencias Forenses y Académico de Número de la Academia Médico Quirúrgica Española, y la Dra. Doña Lorena, Doctora en Medicina, Especialista en Cirugía General y Digestivo. Master de Derecho Sanitario UCM. Máster en Dirección y Gestión de Servicios Sanitarios. Agencia Laín Entralgo. Universidad de Alcalá de Henares. Máster en Dirección de Servicios Integrales de Salud. Escuela de Negocios ESADE y directora médica del HU Getafe".

En sus respectivos escritos de conclusiones después de analizar la prueba practicada a instancia de las partes, han mantenido la procedencia de desestimar la demanda, afirmando la correcta atención sanitaria prestada al paciente.

TERCERO.- Conviene recordar que el artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la administración, al disponer que " Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía: " Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

El artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, vigente al tiempo de la asistencia sanitaria y de la reclamación a que este proceso se refiere, disponen:

" Artículo 32. Principios de la responsabilidad.

1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

" Artículo 34. Indemnización.

1.Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existente en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos. .../...

2.La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3.La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

Pues bien, doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige que para que la misma se produzca concurran los siguientes requisitos:

1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La STS de 15 de marzo de 2011, con cita de la STS de 1 de julio de 2009, declara que " no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa". Y añade que, conforme a la STS de 25 de septiembre de 2007, " la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido". Finalmente, insiste en que " es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )".

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o conditio sine qua non, esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño (STSs de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( STS de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

CUARTO.- En asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la STS de 9 de diciembre de 2008- tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )".

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - STS de 14 de octubre de 2002, con cita de la STS de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido la STS de 9 de octubre de 2012 declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/2004 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la "lex artis" (...)", es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , con cita de la de 22 de diciembre de 2001 , y de 25 de febrero de 2009 -, ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

También la STS de 6 de mayo de 2015, recurso de casación nº 2099/2013, declaraba:

"...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que " la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados".

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, "teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información", y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza, no tienen un carácter ilimitado.

QUINTO .- Entre los principios básicos que inspiran la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, que regula con carácter básico la autonomía del paciente y los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, el artículo 2 recoge la dignidad de la persona humana; el respeto a la autonomía de su voluntad; el derecho del paciente a recibir una información adecuada antes de prestar el previo consentimiento a toda actuación en el ámbito de la sanidad; el derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles; y la obligación de todo profesional que intervenga en la actividad asistencial de cumplir los deberes de información y de documentación clínica, y de respetar las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.

Ese derecho a la información asistencial se concreta en el artículo 4 de la citada Ley, que dispone:

"1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias.

2. La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.

3. El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle".

El artículo 5 señala que el titular del derecho a la información es el paciente, aunque también serán informadas las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita, o que, según el criterio del médico que le asiste, el paciente carezca de capacidad para entender la información a causa de su estado físico o psíquico.

El artículo 10 de la Ley 41/2002 concreta el contenido de la información al disponer:

"Artículo 10. Condiciones de la información y consentimiento por escrito.

1. El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica siguiente:

a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad.

b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.

c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.

d) Las contraindicaciones.

2. El médico responsable deberá ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente".

En lo que interesa a los derechos de autodeterminación y de información del paciente en relación con el derecho constitucional a la integridad física, la STC 37/2011, de 28 de marzo (que también examina esas cuestiones desde la óptica del consentimiento informado que ha de prestarse después de recibir la información debida), consideró, en sus fundamentos jurídicos 2 a 6, que la ausencia o el defecto del consentimiento informado no sólo constituyen una mala praxis por vulneración de los derechos reconocidos en la Ley Básica de Autonomía del Paciente, sino también una lesión de los derechos fundamentales a la integridad física y a la libertad, que no son meros derechos subjetivos que sólo vinculen negativamente a los poderes públicos, sino que éstos también tienen el mandato constitucional de proteger, coadyuvando a que su disfrute sea real y efectivo (entre otros, auto del Tribunal Constitucional 333/1997, con cita de sus sentencia 25/1981, 53/1985 y 129/1989 y de su auto 382/1996).

En lo que concretamente atañe al consentimiento informado, el artículo 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente, dispone que "el consentimiento informado supone la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a la salud".

El artículo 8 de la citada Ley regula el consentimiento informado en los siguientes términos:

"1.Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso.

2.El consentimiento será verbal por regla general.

Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.

3. El consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de las actuaciones especificadas en el punto anterior de este artículo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carácter general, y tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos.

4. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para su salud.

5. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento".

En lo que ahora interesa, entre muchas otras, la STS de 4 de diciembre de 2012, con cita de la de 26 de marzo del mismo año, declaraba lo siguiente:

< art. 10.6 Ley General de Sanidad, 14/1986 , art. 8.2. Ley 41/2002 ) para la realización de intervenciones quirúrgicas. Si bien actualmente también se prevea respecto de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Todo ello, a salvo claro está de situaciones en que deban adoptarse decisiones urgentes adecuadas para salvar la vida del paciente o cuando el paciente no esté capacitado para tomar decisiones.

Se ha recordado en la Sentencia de 29 de junio de 2010, recurso de casación 4637/2008 lo dicho en la Sentencia de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 sobre que "El contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo de una determinada terapia por razón de sus riesgos".

.../...Por ello la regulación legal debe interpretarse en el sentido de que no excluye de modo radical la validez del consentimiento en la información no realizada por escrito. Sin embargo, al exigir que el consentimiento informado se ajuste a esta forma documental, más adecuada para dejar la debida constancia de su existencia y contenido, la nueva normativa contenida en la Ley General de Sanidad tiene virtualidad suficiente para invertir la regla general sobre la carga de la prueba (según la cual, en tesis general, incumbe la prueba de las circunstancias determinantes de la responsabilidad a quien pretende exigirla de la Administración)".

Y una constante jurisprudencia ( Sentencias de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 , 1 de febrero de 2008 , recurso de casación 2033/2003, de 22 de octubre de 2009 , recurso de casación 710/2008 , sentencia de 25 de marzo de 2010, recurso de casación 3944/2008 ) insiste en que el deber de obtener el consentimiento informado del paciente constituye una infracción de la lex artis y revela una manifestación anormal del servicio sanitario.

... En fecha reciente el Tribunal Constitucional ha declarado (FJ 7º) en su STC 37/2011 de 28 de marzo de 2011 , estimando un recurso de amparo por quebranto de los arts. 15 y 24.1. CE que "no basta con que exista una situación de riesgo para omitir el consentimiento informado, sino que aquél ha de encontrarse cualificado por las notas de inmediatez y de gravedad".

Nuestra jurisprudencia ( SSTS 29 de junio 2010, casación 4637/2008 , 25 de marzo de 2010, casación 3944/2008 ), sostiene que no solo puede constituir infracción la omisión completa del consentimiento informado sino también descuidos parciales.

Se incluye, por tanto, la ausencia de la obligación de informar adecuadamente al enfermo de todos los riesgos que entraña una intervención quirúrgica y de las consecuencias que de la misma podían derivar una vez iniciada una asistencia hospitalaria con cambio de centro médico y tipo de anestesia.

Debe insistirse en que una cosa es la incerteza o improbabilidad de un determinado riesgo, y otra distinta su baja o reducida tasa de probabilidad, aunque sí existan referencias no aisladas acerca de su producción o acaecimiento.

Además, hemos desvinculado la falta o insuficiencia de consentimiento informado, de la existencia de mala praxis, pues el defecto o insuficiencia en el consentimiento constituye, en sí mismo, mala praxis. Así lo acabamos de afirmar en nuestra sentencia de fecha 30 de septiembre de 2011, recurso 3536/2007 y las que en ella se citan>>.

Hemos de añadir que el artículo 10 de la Ley 41/2002, de 14 noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, al regular las condiciones de la información previa al consentimiento por escrito, viene a señalar indirectamente el contenido mínimo del mismo, que será: a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad; b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente; c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención; y d) Las contraindicaciones.

La jurisprudencia que ha interpretado el precepto citado, expresada, entre otras, en la STS de 19 de septiembre de 2012, ha venido matizando que "(...) no cabe, sin embargo, olvidar que la información excesiva puede convertir la atención clínica en desmesurada -puesto que un acto clínico es, en definitiva, la prestación de información al paciente- y en un padecimiento innecesario para el enfermo. Es menester interpretar en términos razonables un precepto legal que, aplicado con rigidez, dificultaría el ejercicio de la función médica -no cabe excluir incluso el rechazo por el paciente de protocolos excesivamente largos o inadecuados o el entendimiento de su entrega como una agresión-, sin excluir que la información previa pueda comprender también los beneficios que deben seguirse al paciente de hacer lo que se le indica y los riesgos que cabe esperar en caso contrario".

SEXTO.- La decisión de las cuestiones litigiosas planteadas pasa por examinar los elementos probatorios aportados al proceso, y por valorarlos en su conjunto y según las reglas de la sana crítica puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada; y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al cual corresponde al demandante " la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda", y corresponde al demandado "la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior".

Las citadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se " deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio".

En relación con la doctrina jurisprudencial del daño desproporcionado, cuya aplicación comportaría la inversión de la carga probatoria, la STS el 14 de marzo de 2018, recurso de casación 347/2017, define el daño desproporcionado como el que "tiene lugar en los casos en que el acto médico produce un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con los riesgos que comporta la intervención, en conexión con los padecimientos que se tratan de atender".

En la STS de 6 de abril de 2015, recurso 1508/2013, se ha declarado que la doctrina del daño desproporcionado o resultado clamoroso se aplica cuando el resultado lesivo no se produce normalmente, o no guarda relación o proporción con entidad de la intervención y no era previsible, sino inesperado e inexplicado por la demandada, pero es inasumible -por su desproporción- ante lo esperable de la intervención, por lo que es antijurídico, de ahí que no quepa apreciar daño desproporcionado cuando el resultado lesivo es un riesgo inherente a la intervención, pero ha habido una errónea ejecución.

Por su parte, la STS de 19 de mayo de 2016, recurso 2822/2014, concreta los requisitos del daño desproporcionado en los siguientes términos:

"La doctrina del daño desproporcionado o resultado clamoroso significa lo siguiente:

1º Que el resultado dañoso excede de lo previsible y normal, es decir, no guarda relación o proporción atendiendo a la entidad de la intervención médica pues no hay daño desproporcionado, por ejemplo, si el resultado lesivo es un riesgo inherente a la intervención, pero ha habido una errónea ejecución.

2º El daño desproporcionado implica un efecto dañoso inasumible - por su desproporción- ante lo que cabe esperar de la intervención médica; es, por tanto, un resultado inesperado e inexplicado por la demandada.

3º Ante esa quiebra de lo normal, de lo esperable y lo desproporcionado del efecto dañoso, se presume que el daño es causado por una quiebra de la lex artis por parte de la Administración sanitaria, presunción que puede destruir si prueba que la causa está fuera de su ámbito de actuación, es decir, responde a una causa de fuerza mayor.

4º Por tanto, para que no se le atribuya responsabilidad por daño desproporcionado, desde el principio de facilidad y proximidad probatoria la Administración debe asumir esa carga de probar las circunstancias en que se produjo el daño.

5º De no asumir esa carga, la imprevisibilidad o la anormalidad del daño causado atendiendo a la entidad de la intervención médica es lo que hace que sea antijurídico, sin que pueda pretextarse un caso fortuito, excluyente de la responsabilidad por el daño causado".

Es decir, conforme a jurisprudencia pacífica y consolidada, de la que son exponentes, entre otras, las SSTS de 9 de marzo, 17 de septiembre, 2 y 12 noviembre y 4 de diciembre de 2012, 4 de junio y 30 de abril de 2013 y 24 de abril de 2018, las reglas generales sobre la carga de la prueba se excepcionan, recayendo sobre la parte demandada la carga de acreditar que la prestación sanitaria se ha acomodado a la "lex artis ad hoc", en aquellos casos en que el daño del paciente es desproporcionado o clamoroso "ya que éste, por sí mismo, por sí sólo, denota un componente de culpabilidad, como corresponde a la regla "res ipsa loquitur" (la cosa habla por sí misma) de la doctrina anglosajona, a la regla "Anscheinsbeweis" (apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla de la "faute virtuelle" (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado dañoso que normalmente no se produce más que cuando media una conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de acción".

Ahora bien, la inversión de la carga probatoria no se produce automáticamente por la sola presencia de un gravísimo resultado, sino que, además de requerir que exista nexo causal entre la producción de un resultado desproporcionado con la patología inicial del paciente y la esfera de actuación de los servicios sanitarios y que el daño producido no constituya una complicación o riesgo propios de la actuación médica, exige también que no se haya acreditado la causa de la producción de ese resultado, es decir, que la doctrina del daño desproporcionado no es aplicable cuando el resultado puede obedecer a un riesgo o a una complicación inherente al acto médico y/o se pueden explicar los hechos a través de las pruebas practicadas en el proceso, ya que la esencia de la doctrina no está en el hecho "físico" de que el resultado sea desproporcionado a lo que se esperaba (por todas, la STS de 4 de junio de 2013).

Añadiremos, finalmente, que el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil como norma reguladora de la sentencia, entra en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el onus probandi, según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba.

Aunque nuestras leyes procesales no formulan el citado principio de adquisición procesal, también llamado de comunidad de prueba, el mismo tiene pleno reconocimiento en la doctrina jurisprudencial pacífica expresada, entre otras, en las SSTS de la Sala Tercera de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, al declarar que: " Probado un hecho resulta indiferente la parte que haya aportado la prueba en virtud del principio de adquisición procesal". Y lo mismo habían declarado antes las STS de la misma Sala de 17 de noviembre de 2008 y de 1 de marzo de 2010.

Y, así lo declaraba también la STS de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera al decir que:

"(...) como hemos reiterado en otras ocasiones, en virtud del principio de adquisición procesal, la sentencia impugnada puede valorar todos los elementos probatorios obrantes en las actuaciones (...) al margen de cuál de las partes hubiera aportado el elemento probatorio y de la concreta razón por la que se aportó ( Sentencias de 79/2009, de 4 de febrero y 292/2010, de 6 de mayo )".

Y también la STS de la misma Sala, de 16 de enero de 2011, al decir:

"En el caso sucede que el dato fáctico (...) se declara probado, y no importan los elementos de prueba que se hayan tomado en consideración, ni quien los aportó -principio de adquisición procesal-, ni la cantidad ni entidad de los mismos - dosis de prueba-. Tales cuestiones pueden incidir en otros aspectos del derecho probatorio, pero son ajenas a la carga de la prueba, pues el art. 217 LEC no contiene regla alguna valorativa de prueba".

En definitiva, dicho principio obliga al tribunal a valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra parte.

SEPTIMO .- En el caso analizado, entre los informes técnicos de los que disponemos, y a fin de valorar la conformidad con la buena praxis de la actuación sanitaria prestada al paciente, y de valorar la relación de causalidad entre dicha actuación y los daños por los cuales reclama, consideramos relevantes los informes periciales aportados al presente proceso por las partes, así como el informe de la inspección sanitaria, y consideraciones en ellos expresadas.

El informe aportado por la parte actora, elaborado por el doctor don David, refiere en relación a su titulación y méritos lo siguiente: " Especialista en Cirugía General y Aparato Digestivo por la Universidad de Oviedo, Médico adjunto del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital de Cabueñes de Gijón (1979-2017), Jefe de Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo (2013-2016) y actualmente Cirujano de la Cruz Roja de Gijón".

En atención, en esencia, a dicho informe técnico considera la actora que ha existido una errónea colocación del catéter para realizar la embolización de la patología hemorroidal provocando una isquemia con necrosis del rectosigma y, por ende, una intervención quirúrgica que precisó una colostomía terminal permanente.

Pero, también ha aportado la parte actora un segundo informe pericial de fecha 31 de marzo de 2020, elaborado por el doctor don Eulalio, especialista en valoración del daño corporal, Medicina Interna, Medicina del Trabajo, Especialista en Patología Digestiva y en Neurología, cuyo objeto consiste en acreditar los daños sufridos por don Luis Pedro.

Dicho perito expresa en su informe que el objeto de la pericia consiste en

"1. Establecer la relación causal entre la sintomatología presentada, los tratamientos recibidos y las secuelas derivadas.

2. Determinar si el estudio de la documentación aportada muestra indicios de posible responsabilidad profesional médica por negligencia profesional en el proceso quirúrgico."

El doctor don David formula en su informe pericial las siguientes conclusiones:

"El tratamiento de la patología hemorroidal sintomática en los pacientes de enfermedad de Crohn y con afectación rectal mediante la embolización percutánea, está perfectamente indicada, pero para que sus resultados sean efectivos es imprescindible la correcta colocación del catéter en las arterias rectales.

En la documentación aportada no hay imágenes de las angiografías realizadas, ni la previa, ni las evolutivas por lo que no se puede establecer su correcta su colocación.

La embolización de las arterias rectales superiores es técnicamente factible, segura y generalmente bien tolerada, sin embargo, el paciente que podía comunicarse con los médicos que realizaban la intervención, les comentó el intenso dolor abdominal que sentía, solicitándoles que pararan la intervención porque no podía aguantar, pero, en lugar de parar la exploración, lo sedaron.

Por los datos que se describen en la documentación, este perito cree que la colocación previa a la embolización no fue la adecuada dados los resultados de expansión de las moléculas a todo el territorio de la arteria mesentérica inferior.

Esta colocación errónea provocó la ausencia de vascularización inmediata del territorio vascular que irriga al rectosigma provocando su isquemia, posterior necrosis y, por ende, su perforación

Dicha perforación implicó la necesidad urgente de intervención quirúrgica procediendo a realizar una resección de rectosigma a lo Hatmann dejándole una colostomía terminal permanente.

Llama la atención que se recoja en informe de la embolización, como con buen resultado final y a continuación se describa la complicación de la trombosis de la arteria mesentérica inferior y del territorio sigmoideo, sin describir la gravedad de lo ocurrido y las posibles complicaciones.

7. CONCLUSIÓN FINAL

Dados los hechos evolutivos durante el procedimiento, es claro que ha existido una errónea colocación del catéter para realizar la embolización de la patología hemorroidal que presentaba el paciente provocando una isquemia con necrosis del rectosigma y por ende una intervención quirúrgica que precisó una colostomía terminal permanente.

La actitud profesional de los facultativos de Cirugía General implicados en este proceso no ha sido adecuada a lex artis."

En sus consideraciones médico-legales el doctor don David, dice:

"Estamos ante el caso de un paciente de 50 años con enfermedad de Crohn al cual, debido a patología hemorroidal sintomática, se le indicó como tratamiento quirúrgico la técnica Emborroid.

La embolización de las arterias rectales superiores es técnicamente factible, segura y generalmente bien tolerada

Dicha técnica, que se realiza mediante punción percutánea de la arteria femoral, requiere de una correcta colocación del catéter en las arterias rectales superiores para que el tratamiento pueda ser efectivo y no dañino, requiere realizar una angiografía previa para ver si el catéter está bien ubicado y el territorio de las arterial a ocupar para que el contraste no vaya a otros vasos por alguna anastomosis arterial de esta zona y comprobar que el catéter está en posición correcta antes de la inyección de colis. En la documentación aportada no existe ninguna imagen.

Si la colocación del catéter es incorrecta puede dar lugar a la expansión de las moléculas que se implantan para embolizar dichas arterias rectales dando lugar y debido a las anastomosis vasculares existentes en la zona a la necrosis del rectosigma.

Esto es lo que se ha producido en el caso que nos ocupa dada la clínica de dolor abdominal intenso durante la embolización y como consecuencia la necrosis del rectosigma que implicó una intervención quirúrgica resecando la zona necrosada."

El informe pericial aportado por la parte actora y elaborado por el doctor Eulalio, en sus conclusiones, dice lo siguiente.

"1. El Sr. Luis Pedro de 50 años de edad está afecto de enfermedad de crohn y hemorroides, se le propuso realizar en diciembre de 2018, por parte de Cirugía del Hospital de La Paz de Madrid, una embolectomía de las mismas mediante coils (microesferas), técnica indicada para los pacientes de Crohn, ya que la ligadura quirúrgica de las mismas no es del todo recomendada, siendo la embolización una de las técnicas indicadas.

2. En la entrevista previa se le presento como una técnica segura y rutinaria y firmo la correspondiente conformidad.

3. La embolización se programó y se realizó el 10/04/2019 en el Hospital de la Paz.

4. No consta en los informes, la realización de angiografía previa durante e procedimiento, para comprobar la correcta colocación del catéter antes de inocular las microesferas.

5. El paciente podía hablar con los médicos que realizaban la intervención y les manifestó el intenso dolor abdominal que empezó a sentir, solicitándoles que pararan la intervención porque no podía aguantar, lo sedaron y ya despertó en la UCI.

6. Hay señalar que este procedimiento no es doloroso y se practica con anestesia local para la caterización y analgesia + sedación, pero el paciente se mantiene despierto y puede hablar. La aparición de dolor intenso durante la intervención fue un síntoma de alerta de una posible complicación, que debería haber motivado el paro del procedimiento y comprobación del motivo del dolor súbito abdominal, mediante angiografía y en su caso la suspensión del procedimiento o corrección de las causas si era posible. Se continúo sedando más al paciente y este ya se despertó en la UCI.

7. Según el informe del procedimiento de la embolización se realizó por vía de la femoral común derecha, se cateterizo la arteria mesentérica inferior y supra selectivamente las arterias rectales superiores, las cuales se embolizarón con partículas esféricas de 100-300 y 300-500 micras y con microcoils con buen resultado final. Sin embargo, el informe recoge que, al realizar el control final, se objetivan defectos de repleción en el origen de la arteria mesentérica inferior y escasa vascularización del territorio sigmoideo, situación que pone en riesgo de lesión grave por isquemia al colon sigma, lesión que originara la futura extirpación y colostomía.

8. Lo que significa que se ha obstruido la mesentérica inferior y los vasos que salen de la misma con afectación muy importante del territorio sigmoideo y vasos dependientes, tal como se puede ver en las figuras adjuntas (Fig. 3 y 4), donde se pone de manifiesto las múltiples anastomosis y puntos críticos, como el Sudeck que da acceso al territorio arterial sigmoideo y que provoco la isquemia rectosigmoidea.

9. Llama la atención que se recoja en informe de la embolización como "con buen resultado final" y a continuación se recoja, la complicación de la trombosis de la arteria mesentérica inferior y territorio sigmoideo, sin reconocer la gravedad del accidente y sus posibles consecuencias

10. Tras un tratamiento fibrinolítico para eliminar los trombos, en las pruebas realizadas se visualiza una mejoría de la recirculación por el territorio afectado.

11. A pesar de ello el 13/04/2019 empeora, como era posible, tras la isquemia de dos días del recto-sigma y a la exploración por TAC se apreció la lesión por isquemia del colon sigma con riesgo de perforación que obligo a realizar una IQ urgente, para extirpar dicho tramo y realizar una colostomía, para estabilizar la situación.

12. A su vez dicha trombosis alcanzó a los vasos que irrigan la región genital a nivel del pene, generando lesiones externas ulcerosas por isquemia y lesión interna de la irrigación del cuerpo cavernoso.

13. En el estudio, recibido en mayo 2019, en la pieza resecada de colon sigma se aprecia: Resección de unión recto-sigma, colitis isquémica con necrosis transmural y extensa. Nota: se observan abundantes trombosis vasculares, y, en la luz, estructuras esféricas acelulares compatibles con material de embolización.

14. Este hallazgo pone de manifiesto que, primero, la trombosis en sigma no estaba resuelta en su integridad, por lo que se podría haber insistido en el tratamiento fibrinolítico, y, segundo, que las microesferas llegaron hasta el colon sigma a través de alguna anastomosis o del punto de Sudeck, lo que indica que el catéter inyectó los coils, no solo en el territorio de las hemorroides sino que alcanzaron dichas microesferas el recto sigma y la zona genital, lo que nos indica una mala colocación del catéter durante el procedimiento o que no se visualizó, mediante angiografía su posición correcta previa a la inoculación de las esferas, lo que provoco las lesiones isquémicas.

15. Concluyo finalmente que hubo una mala praxis en la atención y tratamiento recibidos a raíz del procedimiento de embolización de hemorroides practicado el día 10/04/2019 ya que, a pesar de ser un procedimiento no doloroso, no se atendió al paciente a su solicitud de interrumpir el procedimiento para comprobar el motivo de la aparición de dolor intenso durante la intervención y se procedió a sedarlo hasta dormirlo.

No hay constancia de control por angiografía previa para colocar el catéter en posición optima y su comprobación mediante contraste, del territorio optimo que debía alcanzar. Esta situación provocó la diseminación por otros territorios arteriales de las microesferas coils que provocan la embolización, produciéndose la trombosis e isquemia en la porción del colon sigma, que obligó a su extirpación y obligando a la realización de una colostomía de urgencia, asi como la trombosis e isquemia en la zona genital del paciente que ha limitado la erección, haciendo que esta secuela le produzca alteración psíquica de tipo ansioso depresivo postraumática.

16. Asimismo, la colostomía le afecta para su trabajo habitual como mecánico, al no poder realizar esfuerzos, ni posiciones forzadas, normales en su trabajo, situación que también influye en su estado psíquico."

OCTAVO.- Nos referimos a continuación al informe pericial aportado las presentes actuaciones por la compañía aseguradora de la administración demandada, elaborado conjuntamente por don Julio, y la doña Lorena.

Dichos peritos expresan en su informe de 5 de diciembre de 2022, y en cuanto a su titulación y méritos en lo siguiente: "D. Julio, Doctor en Medicina y Cirugía, Médico Forense titular en excedencia, Especialista en Medicina Legal y Forense, Ex director del Master de Valoración del daño Corporal, Daño Cerebral y Discapacidades de la UEM, Director del Master de Derecho sanitario UCM/UEM (2000-2011), Director del Tratado de Medicina Legal y Ciencias Forenses y Académico de Número de la Academia Médico Quirúrgica Española, Dª Lorena, Doctora en Medicina, Especialista en Cirugía General y Digestivo. Master de Derecho Sanitario UCM. Máster en Dirección y Gestión de Servicios Sanitarios. Agencia Laín Entralgo. Universidad de Alcalá de Henares. Máster en Dirección de Servicios Integrales de Salud. Escuela de Negocios ESADE y Directora médica del HU Getafe procede a emitir dictamen médico legal pericial en relación con la asistencia médica prestada a D. Luis Pedro".

Las conclusiones médico legales de dicho informe pericial son del siguiente tenor:

"1. Se trata de un paciente varón de 50 años con antecedentes de enfermedad de Crohn en colon derecho en tratamiento con el S. de Medicina Digestivo durante años en fase SES-CD4 con actividad ileal en ese momento. Se diagnostica de anemia grave por rectorragias secundaria a hemorroides en el seguimiento, y es visto por Cirugía General para valorar indicación quirúrgica de hemorrroidectomia que se desestima por alto riesgo en EC (15-40% de complicaciones descritas)

2. Se valora junto a Radiología Vascular Intervencionista y se ofrece embolización de arteria rectal superior para tratamiento del sangrado rectal, siendo un tratamiento aceptado y conforme a literatura internacional que aporta buenos resultados y menores complicaciones sobre todo en EC con actividad.

3. Se informa al paciente explicándose los beneficios y riesgos y entregándose CI que acepta y firma. Se refleja en el CI como "obstrucción de vasos de órganos no deseados" como un riesgo grave con menos de un 10% de frecuencia y que el paciente asume, acepta y firma, y por ello no puede decir que no existe y no lo conoce.

4. El procedimiento se realiza por RVI (Radiología Vascular e Intervencionista) con sedación anestésica con paciente despierto, cumpliéndose el objetivo de la embolización rectal por lo que se afirma que fue adecuado.

5. Al final se produce un efecto indeseable como es la migración de coils que obstruyen la arteria mesentérica inferior, que se detecta inmediatamente y se trata con uroquinasa para evitar la trombosis, medida adecuada que refleja el cuidado y atención al detectar esta incidencia en el mismo acto de su realización, y la toma de medidas para subsanarlo.

6. Se administra perfusión continua iv de heparina como elemento coadyuvante para evitar también la trombosis, lo que se suspende con posterioridad debido a Que se confirma la recanalización en arteriografías de control realizadas en 3 ocasiones posteriores en las siguientes 24-48 horas.

7. Pasa a la REA para control y seguimiento, evolucionando con fiebre a los 3 días, y sospechándose isquemia, que se confirma en TAC sometiéndose a cirugía, realizándose la intervención de Hartmann que es la indicada en esas circunstancias, dado el estado de EC activo, que contraindica en ese momento una sutura primaria de colon, a pesar de que no existía ni perforación ni peritonitis, lo que indica un estadío muy precoz de la isquemia.

8.Evolución posterior con absceso pélvico que mejora con manejo conservador, siendo dado de alta a las 3 semanas del ingreso programado. Se produjo también una lesión peneana por isquemia vascular de una rama terminal, que fue vista por el Urólogo y mejoró progresivamente sin molestias residuales.

9. Se encuentra pendiente de la reconstrucción del tránsito, ya que la colostomía realizada es provisional y reversible.

10. Consideramos que la actuación en base a lo expuesto fue acorde a lex artis, a pesar de que el paciente presentó complicaciones del procedimiento que se detectaron de manera inmediata y se trataron de manera correcta y acorde a práctica habitual."

Dichos peritos realizan determinadas consideraciones sobre el caso analizado de las que consideramos más relevante destacar lo siguiente:

- el paciente tiene antecedentes de enfermedad de Chron y en la última revisión por el S. de Medicina Digestiva del HLP, le fue detectada una anemia importante, coherente con el 7% de desarrollo de esta patología.

- la colonoscopia permitió evidenciar además de actividad de su enfermedad de Chron, hemorroides como causa identificada del sangrado rectal, descartandose otra patología.

- Se analiza le ofrece la embolización selectiva de la arteria hemorroidal como técnica alternativa a la hemorroidectomía abierta, que está contraindicada por su enfermedad inflamatoria. Para evitar la anemización progresiva no hay otra opción que la embolización, que es una técnica descrita para casos muy seleccionados, como éste, siendo la indicación acorde a conocimiento científico del momento.

- Con esta indicación el paciente acude a la consulta de Radiología vascular y allí se le informa y explica el procedimiento de la embolización.

- Se le explica al paciente en la consulta del 13-4-2019, constando que se explican beneficios y complicaciones y el paciente firma consentimiento informado, en el cual, en el apartado de riesgos generales, se refiere "riesgos de la técnica <10%" figura la posibilidad de " obstrucción de vasos en órganos no deseados, que pueden conducir a complicaciones graves e incluso la muerte. Esta complicación aparece en menos de 2% de los pacientes".

- En la reclamación se plantea que no "se recoge en ningún momento la realización de ninguna angiografía para comprobar la correcta colocación del catéter antes de inocular las microesferas", y que debería haberse continuado con el tratamiento fibrinolítico por encontrarse microesferas en las arterias del colon sigmoide en la pieza de anatomía patológica, así como en arterias de zona genital, lo que indicaba la mala colocación sin comprobación.

- El procedimiento se realiza la entrada por femoral del catéter alcanzando las arterias rectales superiores de manera selectiva. Sin embargo en la descripción del procedimiento, y según consta en el Informe de la Inspección, que visualiza el visor HORUS, el catéter consta que se introdujo en la Arteria mesentérica inferior y se realizó arteriografía sin incidencias, siguiendo la técnica descrita por sus autores. Se utiliza un equipo de angiografía con sustracción digital donde consta que permite mostrar el catéter paso a paso con la infusión del contraste, dejando 32 series angiográficas según consta en el Informe de Radiología vascular Intervencionista (RVI), la posición correcta del catéter. No es necesario realizar una arteriografía específica para determinar que el catéter está bien colocado, pues entra dentro del procedimiento habitual en RVI.

- Cuando se realiza la embolización selectiva con partículas esféricas y microcoils de las rectales superiores, se confirma el buen resultado final. El resultado se refiere como es obvio, a la embolización de las rectales, ya que la imagen muestra que se produce el stop del vaso, y no a la futura evolución del paciente que no se podía prever en ese momento. En consecuencia, dicho procedimiento radiológico se desarrolla correctamente y consigue el objetivo, que es la embolización de estas arterias para conseguir reducir el sangrado y anemización.

- En la reclamación se incide en que no es correcto que en el informe se considere un buen resultado de la embolización y que también se reconozca la complicación de la trombosis arterial, que no se reconoce como grave. Pero se confunden ambas situaciones ya que se refiere al procedimiento en sí, y no a la evolución del paciente.

- También se reclama que la " embolización con microesferas causó el defecto de replección en el origen de la arteria mesentérica inferior y escasa vascularización del territorio sigmoideo, situación que pone en riesgo al colon sigmoide, que origina la isquemia que promueve la necesidad de cirugía", lo que queda reflejado como complicación en el CI.

- Al final del procedimiento se identifican defectos de replección y se interpreta como trombosis de arteria mesentérica inferior y de las arterias sigmoideas, y se inyecta urokinasa como tratamiento de esa complicación, que es la alternativa correcta para dicha situación.

- No puede decirse que no se tomó ninguna medida, ni que se continuó el procedimiento, pues lo que se realiza es un tratamiento de la complicación y no continuar con el procedimiento. Este tratamiento se mantiene 22 horas consensuado con el Servicio de Cirugía.

- También se administra heparina en perfusión continua que se suspendió el día 11-4 según consta en el Informe de Inspección (visualizado en Horus). Se repite la exploración de madrugada y al día siguiente y se mantiene la recanalización.

- Dicha complicación de la isquemia del sigma queda reflejada en el CI como "obstrucción de vasos de órganos no deseados", que pueden ser los de la mesentérica siendo un riesgo grave con menos de un 10% de frecuencia, pero existente, y que el paciente asume, acepta y firma. Se incorpora en el CI del SERVEI como " excepcional, pero está descrito en la literatura médica, que se produzcan lesiones en otros órganos (vejiga o recto) por falta de riego (isquemia) tras la embolización."

La isquemia de sigma se produce consecuencia del punto de vascularización ausente que no se repermeabiliza debido a las características anatómicas del sigma y de la ausencia de colaterales a ese nivel dejando el punto de Südeck como zona avascular de riesgo.

- Otra reclamacion es que no pararon el procedimiento cuando presentó dolor, y lo sedaron y lo llevaron a la UCI, considerando que el dolor fue un síntoma de alerta, que debería o haber parado el procedimiento o corregir sus causas.

- Los RVI (Radiología Vascular Intervencionista) se percataron de la complicación al final del procedimiento, y no fue cuando presentó dolor al final del mismo. Si se llevó al paciente con posterioridad, fue a la REA y no a la UCI para su seguimiento y control evolutivo, y no porque lo sedaran y lo llevaran allí por ese motivo. Habitualmente estos procedimientos se realizan con un anestesista que lleva a cabo la sedación consciente del paciente como se describe en la técnica, para evitar las molestias propias de una intervención en la que se tarda tiempo y es imprescindible que no se mueva por el riesgo para el paciente y para que la imagen no sea adecuada, pero no se somete al paciente a una anestesia innecesaria.

- Dada la evolución con fiebre, y un TAC con signos de colitis isquémica en sigma, se decide operarle y realizar resección de sigma, con colostomía terminal en FII según la técnica clásica de Hartmann, que es la estándar para estas situaciones.

- No había, sin embargo, ni perforación, ni peritonitis, por lo que se resecó en una fase precoz. En la anatomía patológica se confirmó que la resección estaba plenamente indicada ya que establece que existía colitis isquémica con necrosis transmural extensa según consta en el Informe de Inspección.

- La resección y colostomía son correctas, y es reversible tras unos meses de reposo del intestino. Tras la confirmación del muñón rectal sin enfermedad se podría proceder a la reconstrucción del tránsito. La reclamación sobre que la colostomía le afecta para su trabajo y su estado psíquico, es una consecuencia no deseable de la cirugía y podría resolverse cuando se le reconstruya el tránsito con una anastomosis primaria.

En relación con la técnica y sus riesgos también expresa don Julio, y doña Lorena, lo siguiente:

- La embolización arterial rectal es una técnica mínimamente invasiva e indolora que se realiza en los quirófanos de Intervencionismo Radiológico.

- La técnica conocida como "Emborrhoid" se realiza de forma endovascular, mediante punción de la arteria femoral. Por ésta última se accede a las ramas distales de la arteria rectal superior, las cuales se embolizan con espirales metálicas llamadas coils.

- Los resultados obtenidos hasta la fecha orientan a que Emborrhoid es una excelente alternativa, segura y con alto porcentaje de éxito clínico para este tipo de pacientes.

- Los riesgos y complicaciones por la técnica pueden ser:

- Se puede producir un coágulo (trombo) en el vaso que se pincha.

- Sangrado por el sitio de la punción (hematoma).

- Como consecuencia de la intervención (embolización), se puede presentar en algunos casos sangrado rectal o dolor pélvico después de la intervención, que puede persistir entre 3 y 5 días y suele ceder con tratamiento médico.

- Es excepcional, pero está descrito en la literatura médica, que se produzcan lesiones en otros órganos (vejiga o recto) por falta de riego (isquemia) tras la embolización.

- Otras complicaciones raras son la incontinencia rectal o la trombosis de las hemorroides.

- La muerte puede producirse en 1 de cada 10.000 pacientes.

NOVENO.- Nos referiremos a continuación al informe técnico de inspección sanitaria, que obra incorporado al expediente administrativo. Dicho informe, de 22 de diciembre de 2020, contiene las siguientes conclusiones:

"El paciente había sido informado del procedimiento de embolización hemorroidal, sus indicaciones, beneficios, riesgos y posibles complicaciones, que aceptó, y se le hizo entrega del consentimiento informado, que firmó.

La trombosis de la arteria mesentérica inferior es una posible complicación mayor de la embolización hemorroidal debido a que el procedimiento de cateterización arterial puede provocar potencialmente daño intimal y vasoespasmo.

La necrosis del rectosigma debida a la trombosis de la arteria mesentérica inferior y las lesiones isquémicas en el pene son posibles complicaciones de la embolización hemorroidal que pueden explicarse por las consideraciones anatómicas vasculares de la zona.

La asistencia médica del paciente se realizó en cada momento conforme a los hallazgos de las pruebas realizadas, la anamnesis, la exploración clínica y la situación clínica del paciente no habiéndose producido ningún retraso en las actuaciones terapéuticas practicadas.

De lo anteriormente expuesto y, según la evidencia científica consultada y la revisión de la historia clínica, puede concluirse que:

La asistencia sanitaria dispensada fue adecuada y de acuerdo a lex artis ad hoc."

Consideramos conveniente destacar determinada información que resulta de dicho informe técnico, y que aparece contenida en el apartado relativo a las consideraciones medicas y juicio crítico. Así:

- La embolizacion percutanea transcatér es un procedimiento intervencionista vascular.

- En los pacientes con enfermedad de crohn la cirugía de las hemorroides tiene una tasa de complicaciones que oscila entre 15 y el 40% y se propone la embolización selectiva de las arterias rectales superiores como alternativa la cirugía, como es el caso.

- En la embolización hemorroidal que se realizó al paciente a las 9:36 h del 10/04/2019 hay constancia en horus de las imágenes vasculares de la fluoroscopia que muestran la cateterización de la arteria mesentérica inferior y supraselectivamente de las arterias rectales superiores ANTES de la embolización con partículas y microcoils que se realizó después.

- También hay constancia en horus del correcto posicionamiento del catéter en el informe de la arteriografía que se realizó el 10/04/2019 a las 23:18 donde dice "a través del catéter 4 French (F) alojado en la arteria mesentérica inferior se realiza arteriografía de control sin incidencias, objetivando una arteria mesentérica inferior y sus ramas principales permeables con aumento de la vascularización de la región sigmoidea en comparación con arteriografía del mismo día".

- Durante la embolización se inyectan las partículas para ocluir el plexo hemorroidal y después los microcoils para embolizar los pedículos arteriales. Las partículas son los agentes más comúnmente utilizados para la oclusión de pequeños vasos y tienen la peculiaridad de ser radiotransparentes por lo que se mezclan con contraste y se inyectan con una pequeña jeringa con guía fluoroscópica.

- La intervención endovascular se mantiene hasta comprobar la ausencia de flujo en las ramas distales de la arteria rectal superior tras la liberación de los coils así como pequeñas ramas remanentes no ocluidas en la proyección de las hemorroides, las cuales ayudan a mantener la irrigación suficiente para evitar la isquemia lo cual constituye el buen resultado final del procedimiento de embolización hemorroidal y así se menciona en el informe médico de la embolización hemorroidal: "por vía femoral común derecha se cateteriza la arteria mesentérica inferior y supraselectivamente las arterias rectales superiores, las cuales se embolizan con partículas esféricas (de 100-300 y 300-500 micras) y con microcoils con buen resultado final".

- Al decir buen resultado final se quiere expresar que se comprobó la ausencia de flujo en las ramas distales de la arteria rectal superior y la no opacificación de las ramas terminales en la proyección de las hemorroides y, en ningún caso, se refiere a los defectos de repleción en el origen de la arteria mesentérica inferior y escasa vascularización del territorio sigmoideo que se objetivaron después al realizar la serie de control final, tal y como consta en el informe médico de embolización de hemorroides del 10/04/2019 (en HORUS).

- Cabe señalar que la embolización percutánea es un procedimiento doloroso y, por ello, la analgesia sedación debe realizarse de rutina.

- Tras la embolización hemorroidal y la realización de fibrinólisis el paciente ingresó el 10/04/2019 por la tarde en la unidad de Cuidados Intensivos a cargo de Cirugía General encontrándose muy dolorido por la tarde; el control del dolor mejoró a última hora de la tarde con la analgesia pautada.

- A la 1:30 h del 11/04/2919 hay constancia en la hoja de enfermería de la unidad de Cuidados Intensivos de la aparición de dolor abdominal en bajo vientre desapareciendo el dolor desde la tarde del 11/04/2019 tras la suspensión de la fibrinólisis por los hallazgos de la arteriografía que se había realizado a las 14:44 h.

- El 12/04/2019 el paciente presenta buen control del dolor durante la mañana en la UCI quirúrgica con la analgesia pautada y por la tarde también presenta dolor controlado (observaciones de Enfermería de la Unidad de Críticos) lo cual motiva el alta de la uci quirürgica a la planta de cirugía general y digestivo.

- En el informe clínico de alta a planta desde la unidad de Críticos del servicio de Cirugía General y Digestiva del hospital Universitario La Paz emitido el 15/04/2019 (en HORUS) se hace constar que "tras el procedimiento se objetiva ausencia de repleción de la arteria mesentérica inferior secundaria a trombo, REQUIRIENDO FIBRINOLISIS" y en el informe médico de embolización de hemorroides del 10/04/2019 de Radiología se detalla la fibrinólisis que se realizó: "se inyectan supraselectivamente 7.000 unidades de heparina y 300.000 unidades de urokinasa en bolo con mejoría angiográfica significativa aunque parcial de los hallazgos persistiendo escasa vascularización en el territorio sigmoideo; se comentó con Cirugía General y se decide dejar perfusión continua de urokinasa (100.000 U¡/hora) y de heparina sódica (30001/hora) a través de catéter en la arteria mesentérica inferior para realizar control angiográfico en unas horas".

- Ello pone de manifiesto que al realizar la serie de control final, durante la embolización hemorroidal, se interpretaron los hallazgos como trombosis de la arteria mesentérica inferior y del territorio sigmoideo procediéndose inmediatamente a tratar dicha complicación mayor del procedimiento de embolización hemorroidal mediante fibrinolisis por radiología intervencionista y dicha fibrinolisis se mantuvo después de manera consensuada con cirugía general durante 22 horas.

- La fibrinolisis se suspendió ante la mejoría angiográfica evidenciada en la arteriografía que se realizó el 11/04/2019 a las 14:44 h con perfusión de arterias sigmoideas y arteria cólica izquierda ante la "aparente recanalización completa del territorio vascular dependiente de la arteria mesentérica inferior que había quedado isquémico previamente".

- La trombosis arterial es una posible complicación mayor del tratamiento endovascular y, por tanto, de la embolización percutánea transcatéter debido al manejo de catéteres, el daño intimal y el vasoespasmo.

- En la consulta de Radiología Intervencionista del 14/03/2019 a las 12:38 h (según consta en Horus) el paciente acudió con su cirujano responsable. Se comentó el procedimiento, sus indicaciones, beneficios, riesgos y posibles complicaciones que el paciente aceptó y se entregó el consentimiento informado (CI).

- En el documento de consentimiento informado para la embolización de hemorroides (Emborrhoid) de la Sociedad Española de Radiología Vascular e Intervencionista se señala que "es excepcional, pero está descrito en la literatura médica, que se produzcan lesiones en vejiga o recto por isquemia tras la embolización".

- La trombosis de la arteria mesentérica inferior ocasiona necrosis del rectosigma debido a las consideraciones anatómicas de las arterias mesentéricas. La arteria mesentérica inferior irriga la mitad izquierda del colon, desde la parte media del colon transverso hasta la unión rectosigma, a través de la arteria cólica izquierda y de dos a cuatro arterias sigmoideas. Además, la arteria mesentérica inferior termina en la arteria rectal superior, que irriga la parte superior del recto e inferior del sigma mediante múltiples ramas que se distribuyen por la submucosa y que se anastomosan con ramas de la arteria rectal media (rama de la arteria ilíaca interna) y con ramas de las arteria rectal inferior (rama de las arterias pudendas internas de ambos lados que, a su vez se originan de la arteria ilíaca interna).

- Las lesiones isquémicas en el pene constituyen otra posible complicación de la embolización hemorroidal y también se explicarían por las consideraciones anatómicas de la región debido a que existen varias anastomosis entre la arteria pudenda interna y la arteria rectal lo cual puede representar un riesgo potencial de embolización no deseada de órganos por el pasaje de partículas de embolización a través de estas comunicaciones, y producirse isquemia en el pene debido a que las arterias peneanas tienen vasos terminales con el riesgo consiguiente de reflujo inadvertido de agentes embólicos pudiendo presentar los pacientes como complicaciones dolor local, eritema, úlceras o disfunción eréctil (si se afecta la arteria pudenda interna).

- El 14/04/2019 (informe de Enfermería del 26/04/2019) el paciente había presentado aparición de úlcera de aspecto necrótico en pene y a las 12 h acude el Urólogo (según consta en la hoja de Enfermería de Críticos) a valorar al paciente. El urólogo descarta la necesidad de tratamiento (según consta en el informe de Digestivo del 20/05/2019) y no así la posibilidad de tratamiento y realizará seguimiento.

- El 27/05/2019 se reseña en el informe de consultas de Digestivo del 19/06/2019 que las lesiones peneanas diagnosticadas como úlceras peneanas de aspecto necrótico en relación con isquemia vascular han desaparecido progresivamente con alguna molestia residual.

DECIMO.- A la vista de los informes periciales a los que nos hemos referido en los precedentes fundamentos de derecho, así como del informe técnico de inspección sanitaria cuyas consideraciones resultan de relevancia en el análisis de las cuestiones planteadas por don Luis Pedro como constitutivas de mala praxis, consideramos que no procede concluir, como se pretende en la demanda, que nos encontremos ante un supuesto en el que la atención sanitaria que le fue prestada con ocasión de la realización del procedimiento quirúrgico de embolización de hemorroides el día 10 de abril de 2019, se haya producido con infracción de las reglas de la buena praxis. Conclusión que alcanzamos no solamente en cuanto a la suficiencia de la información suministrada al paciente en las consultas previas a la realización de dicha cirugía y en el contenido del documento de consentimiento informado, sino también en relación con la indicación, técnica, y realización de la cirugía, cuya indicacion no se cuestiona, que consideramos no incurrió en los defectos de control que denuncia la parte actora, y a los que nos referiremos a continuación.

Hemos de partir de la consideración de que, en atención a las patologías previas que venía sufriendo el paciente, enfermedad de crohn y hemorroides, así como a la anemia importante que el paciente venía acusando como consecuencia de la pérdida de sangre que le ocasionaba la patología de hemorroides, la cirugía que le fue propuesta resultaba indicada. Lass prueba que se han practicado las presentes actuaciones, así como el contenido de la historia clínica del paciente, incorporado al expediente administrativo, revelan que la citada cirugía resultaba indicada. Reiteradamente se nos informa en los citados informes técnicos y periciales que el paciente sufría una anemia grave por rectorragias secundaria a hemorroides en seguimiento.

Tampoco ha resultado cuestionado, a tenor de los citados documentos y pruebas practicadas, la técnica de realización de la cirugía de hemorroides, mediante un procedimiento quirúrgico de embolización de hemorroides. Se nos informa de que dicha técnica resultaba correcta en el caso del paciente, con patología de enfermedad de crohn, habida cuenta del alto riesgo de complicaciones que podría representar para el paciente la realización de la hemorrroidectomia, que constituye una técnica y procedimiento que se desestimó por el alto riesgo que supone en pacientes con enfermedad de crohn, y que representa entre un 15 y 40% de complicaciones descritas.

El paciente fue objeto de valoración por Cirugía General junto con Radiología Vascular Intervencionista, habiéndosele propuesto la embolización de arteria rectal superior para tratamiento del sangrado rectal, tratamiento que conforme a literatura internacional aporta buenos resultados y menores complicaciones sobre todo en enfermedad de crohn con actividad, cuál era el caso del paciente.

Por tanto, tampoco aparece cuestionada la técnica de realización de la intervención quirúrgica, técnica que se valora por los peritos designados por las partes, así como por la inspección sanitaria, y por el equipo quirúrgico que propuso realizar la intervención quirúrgica del paciente, como la más adecuada a sus circunstancias.

Las cuestiones que se plantean por el actor en su demanda en relación con la suficiencia de información recibida, tanto verbal como a través del documento de consentimiento informado, por él firmado, así como en relación con ejecucion de dicha técnica durante la intervención quirúrgica, no pueden ser resueltas en el sentido que se plantea en la demanda pues consideramos que los informes periciales aportados por el actor para sostener su pretensión no pueden ser valorados como informes que, definitivamente, puedan servir para afirmar la mala praxis en cuanto a los deficits de informacion como a la colocación del catéter. Las consideraciones en ellos expresadas a la hora de afirmar la insuficiencia de consentimiento informado, y la falta de realización durante la intervención quirúrgica de controles relativos a la correcta colocación del catéter, no pueden ser aceptadas pues resultan contradichas por la constatación de datos que resultan de la historia clínica, que se han puesto de manifiesto en el informe técnico de inspección sanitaria, así como en el informe pericial aportado por la compañía aseguradora, elaborado por los doctores don Julio, y doña Lorena, en coincidencia con los informes técnicos que obran en el expediente administrativo y a los cuales hace expresa alusión el informe de la inspección sanitaria. Consideramos que la referencia que los informes periciales aportados por la parte actora resultan insuficientes pues la referencia que en ellos se realiza a la "documentación" que les ha sido facilitada para la realización del informe no resulta clara al no especificar los autores firmantes de los informes periciales si han analizado en su integridad el contenido del expediente administrativo o han limitado su informe a determinada documentación que se les ha facilitado. No encontramos respuesta clara en sus informes periciales a la ausencia de datos que, por el contrario, revela como datos constatados el informe de inspección sanitaria así como de los informes técnicos obrantes en el expediente administrativo, en coherencia con el contenido del historia clínica, así como el informe pericial aportado por la compañía aseguradora. Dichos informes reiteradamente se refieren a la correcta colocación del catéter durante la realización del procedimiento quirúrgico, que se deriva del contenido visualizado de las imágenes ubicadas en horus. La visualización de dichas imágenes es lo que a los autores de dichos informes les ha permitido afirmar la correcta colocación del catéter durante la realización de la cirugía, así como del procedimiento quirúrgico. Es por ello que consideramos que los informes técnicos aportados por la parte actora no permiten dirimir dicha cuestión en favor de la parte actora pues sus conclusiones, en cuanto a la incorrecta colocación del catéter y ausencia de comprobación durante la cirugía de la colocación del catéter, no resultan fundadas.

Al respecto, el informe pericial elaborado por el Dr. David, después de informar de que el tratamiento de la patología hemorroidal sintomática en los pacientes de enfermedad de Crohn y con afectación rectal, mediante la embolización percutánea está perfectamente indicada, hace hincapié en la importancia, para que sus resultados sean efectivos, de la correcta colocación del catéter en las arterias rectales. Y dice que "en la documentación aportada no hay imágenes de las angiografías realizadas, ni la previa, ni las evolutivas por lo que no se puede establecer su correcta su colocación...Por los datos que se describen en la documentación, este perito cree que la colocación previa a la embolización no fue la adecuada dados los resultados de expansión de las moléculas a todo el territorio de la arteria mesentérica inferior. Esta colocación errónea provocó la ausencia de vascularización inmediata del territorio vascular que irriga al rectosigma provocando su isquemia, posterior necrosis y, por ende, su perforación..."

En el mismo sentido el informe pericial elaborado por el Dr. Don Eulalio, perito que, como pone de relieve la administración demandada no es especialista en Cirugía General y Digestivo, dice que " No consta en los informes, la realización de angiografía previa durante e procedimiento, para comprobar la correcta colocación del catéter antes de inocular las microesferas..... las microesferas llegaron hasta el colon sigma a través de alguna anastomosis o del punto de Sudeck, lo que indica que el catéter inyectó los coils, no solo en el territorio de las hemorroides sino que alcanzaron dichas microesferas el recto sigma y la zona genital, lo que nos indica una mala colocación del catéter durante el procedimiento o que no se visualizó, mediante angiografía su posición correcta previa a la inoculación de las esferas, lo que provoco las lesiones isquémicas.".

Sin embargo, el informe técnico de la inspección sanitaria reitera, con referencia a la documentación que valora específicamente para afirmar la correcta colocación del catéter, que en la embolización hemorroidal que se realizó a las 9:36 horas del 10 de abril de " hay constancia en horus de las imágenes vasculares de la fluoroscopia que muestran la cateterización de la arteria mesentérica inferior y supraselectivamente de las arterias rectales superiores antes de la embolización con partículas y microcoils que se realizó después".

Se refiere dicho informe técnico a la constatación "EN HORUS DEL CORRECTO POSICIONAMIENTO DEL CATÉTER en el informe de la arteriografía que se realizó el 10/04/2019 a las 23:18 donde dice "a través del CATÉTER 4 French (F) ALOJADO EN LA ARTERIA MESENTÉRICA INFERIOR se realiza arteriografía de control sin incidencias, objetivando una arteria mesentérica inferior y sus ramas principales permeables con aumento de la vascularización de la región sigmoidea en comparación con arteriografía del mismo día...Para guiar el procedimiento de embolización, se utiliza la arteriografía por sustracción digital que permite mostrar desde el microcatéter al inicio de la arteria rectal superior hasta las ramas proximales y pequeñas ramas distales dependientes de dichas arterias...La intervención endovascular se mantiene hasta comprobar la ausencia de flujo en las ramas distales de la arteria rectal superior tras la liberación de los coils así como pequeñas ramas remanentes no ocluidas en la proyección de las hemorroides, las cuales ayudan a mantener la irrigación suficiente para evitar la isquemia LO CUAL CONSTITUYE EL BUEN RESULTADO FINAL DEL PROCEDIMIENTO DE EMBOLIZACIÓN HEMORROIDAL y así se menciona en el informe médico de la embolización hemorroidal: "por vía femoral común derecha se cateteriza la arteria mesentérica inferior y supraselectivamente las arterias rectales superiores, las cuales se embolizan con partículas esféricas (de 100-300 y 300-500 micras) y con microcoils con buen resultado final"."

En el mismo sentido nos informa que aconteció el informe pericial aportado por la compañía aseguradora, en el que se nos dice que " el procedimiento se realiza la entrada por femoral del catéter alcanzando las arterias rectales superiores de manera selectiva. Sin embargo en la descripción del procedimiento, y según consta en el Informe de la Inspección que visualiza el visor HORUS, el catéter consta que se introdujo en la arteria mesentérica inferior y se realizó arteriografía sin incidencias, siguiendo la técnica descrita por sus autores. Se utiliza un equipo de angiografía con sustracción digital donde consta que permite mostrar el catéter paso a paso con la infusión del contraste, dejando 32 series angiográficas según consta en el Informe de Radiología vascular Intervencionista (RVI), la posición correcta del catéter. No es necesario realizar una arteriografía específica para determinar que el catéter está bien colocado, pues entra dentro del procedimiento habitual en RVI...Cuando se realiza la embolización selectiva con partículas esféricas y microcoils de las rectales superiores, se confirma el buen resultado final. El resultado se refiere como es obvio, a la embolización de las rectales, ya que la imagen muestra que se produce el stop del vaso, y no a la futura evolución del paciente que no se podía prever en ese momento. En consecuencia, dicho procedimiento radiológico se desarrolla correctamente y consigue el objetivo, que es la embolización de estas arterias para conseguir reducir el sangrado y anemización. En la reclamación se incide en que no es correcto que en el informe se considere un buen resultado de la embolización y que también se reconozca la complicación de la trombosis arterial, que no se reconoce como grave. Confunden las situaciones en el escrito de reclamación, y ya hemos explicado que se refiere al procedimiento en sí, y no a la evolución del paciente."

La referencia a la visualización en horus de la correcta colocación del catéter y de la corrección de la realización de la arteriografía que nos indica el informe de inspección sanitaria y el informe pericial elaborado por el doctor don Julio y la doctora Dª Lorena, también resulta en consonancia con los informes previos que obran en el expediente administrativo y a los que hace referencia la resolución administrativa recurrida, concretamente, el informe del servicio responsable de la operación, que cita un total de 32 series angiográficas que permiten documentar la correcta posición del catéter antes y después de introducir los coils. Dicho informe no constituye un informe pericial pero ha sido un informe valorado por el servicio de inspección sanitaria quien, a su vez, ha analizado el contenido de las imágenes de horus, y a las que hace expresa referencia el informe de la inspección y el informe elaborado por el doctor don Julio, y la doctora Dª Lorena. No encontramos justificación de la ausencia de referencia a dichas imágenes de horus en los informes periciales aportados por la parte actora.

Es evidente que dicha cuestión, la correcta colocación del catéter, y su visualización a través de las pruebas de imagenes incorporadas al expediente administrativo, constituye un ámbito estrictamente técnico y respecto del cual la conclusión que proceda adoptar está claramente vinculada al soporte que nos puede proporcionar la información técnica que resulta de los informes técnicos de los que disponemos. Aun cuando dichas imágenes forman parte de la historia clínica del paciente no es posible para un profano en medicina afirmar la correcta o incorrecta colocación de un catéter para la realización de un determinado proceso quirúrgico. Es por ello por lo que el contenido de los informes técnicos de los que disponemos, así como la expresión de la razón de su ciencia, es fundamental en un caso como el que nos ocupa.

Por otra parte y en relación con la conformidad con la buena praxis de la atención sanitaria prestada procede hacer también una referencia a lo que se cuestiona como "buen resultado final".

Al respecto, se reputa coherente y fundada la información que deriva los informes técnicos de los que disponemos.

En un lenguaje coloquial y no técnico la expresión " buen resultado final" pudiera estar relacionada, tal y como propone la parte actora, con el éxito del tratamiento, en este caso, con el éxito de la intervención quirúrgica. Pero, ciertamente, en un ámbito estrictamente técnico como el que estamos analizando, dicha expresión, tal y como se deriva de los informes técnicos a los que nos venimos refiriendo, resulta tributaria de la atribución de matices diferentes, no necesariamente relacionados con el éxito de la intervención quirúrgica propuesta, en el sentido de que la cirugía propuesta e obtenga el resultado que se pretende, resultado que, como sabemos, desafortunadamente, no se logró en el presente caso a pesar de la correcta realización de la intervención quirúrgica. Así entendemos procede interpretar a dicha expresión, y así se nos ha explicado. Al respecto procede incidir en el aspecto que se pone de relieve frecuentemente en asuntos de este tipo y es que lo que procede exigir a la ciencia médica, dejando al margen los casos de cirugía satisf activa, es la puesta a disposición del paciente de los medios necesarios, y no tanto del resultado. Recordamos que sobre dicha cuestión incide la resolución recurrida al recordar que la asistencia sanitaria es una mera obligación de medios y no de resultado, sin que resulte razonable garantizar, en todo caso, la curación del enfermo. Asi la STS de 1 de diciembre de 2021.

Al respecto, el informe de inspección sanitaria explica que la citada expresión "buen resultado final", se refiere al buen resultado del procedimiento de embolización hemorroidal, y explica que " la intervención endovascular se mantiene hasta comprobar la ausencia de flujo en las ramas distales de la arteria rectal superior tras la liberación de los coils así como pequeñas ramas remanentes no ocluidas en la proyección de las hemorroides, las cuales ayudan a mantener la irrigación suficiente para evitar la isquemia". Y reitera que mediante dicha expresión se expresa que " se comprobó la ausencia de flujo en las ramas distales de la arteria rectal superior y la no opacificación de las ramas terminales en la proyección de las hemorroides y, en ningún caso, se refiere a los defectos de repleción en el origen de la arteria mesentérica inferior y escasa vascularización del territorio sigmoideo que se objetivaron después al realizar la serie de control final, tal y como consta en el informe médico de embolización de hemorroides del 10/04/2019 (en HORUS)".

El informe pericial suscrito por Don Julio y Dª Lorena, también explica que dicha expresión, un buen resultado final, se refiere "a la embolización de las rectales, ya que la imagen muestra que se produce el stop del vaso, y no a la futura evolución del paciente que no se podía prever en ese momento", comprobándose buen resultado final "cuando se realiza la embolización selectiva con partículas esféricas y microcoils de las rectales superiores". Explican dichos peritos que no se puede identificar la expresión "buen resultado final", con el hecho de que el paciente hubiera sufrido una complicación grave como consecuencia del procedimiento, la trombosis arterial.

UNDECIMO.- Finalmente, tampoco podemos llegar a una conclusión estimatorio de la demanda en relación con los defectos del consentimiento informado que en ella se denuncia por don Luis Pedro, pues a tenor del documento de consentimiento informado, firmado por el paciente, que incorporado a su historia clínica, y, a su vez al expediente administrativo, consideramos que en dicho documento constaba identificado como uno de los riesgos de la intervención que le fue propuesta, con la calificación de grave, el riesgo que finalmente aconteció. Para la correcta identificación del concepto del "riesgo" expresado en el documento de consentimiento informado, también debemos de incidir en la importancia de las explicaciones que ofrecen los informes periciales e informes técnicos que disponemos habida cuenta de que a través de dichos informes técnicos podemos concluir que, efectivamente, la complicación que ocurrió en el presente caso estaba incluida en el concepto del riesgo expresado en dicho documento.

Citamos en primer lugar el informe técnico de inspección sanitaria que indica que la trombosis arterial es una posible complicación mayor del tratamiento endovascular y, por tanto, de la embolización percutánea transcatéter debido al manejo de catéteres, el daño intimal y el vasoespasmo.

El paciente acudió el día 14 de marzo de 2019, a las 12:38 h, a consulta de Radiología Intervencionista, con su cirujano responsable, en la cual se comentó el procedimiento, indicaciones, beneficios, riesgos y posibles complicaciones. Al paciente se le entregó el documento de consentimiento informado, que el paciente firmó.

El documento de consentimiento informado para la embolización de hemorroides (Emborrhoid) de la Sociedad Española de Radiología Vascular e Intervencionista, entre los riesgos del procedimiento, quiere, aun cuando lo califique de excepcional, al riesgo descrito en la literatura médica de " que se produzcan lesiones en vejiga o recto por isquemia tras la embolización".

Explica dicho informe que la trombosis de la arteria mesentérica inferior ocasiona necrosis del rectosigma debido a las consideraciones anatómicas de las arterias mesentéricas. También explica que dicha arteria irriga la mitad izquierda del colon (desde la parte media del colon transverso hasta la unión rectosigma, a través de la arteria cólica izquierda y de dos a cuatro arterias sigmoideas), y que la arteria termina en la arteria rectal superior (que irriga la parte superior del recto e inferior del sigma. Y también explica que cuando se produce de manera abrupta un embolismo de la arteria mesentérica inferior, sucede que la arteria mesentérica superior suple las necesidades del territorio de la arteria mesentérica inferior mediante una gran colateral denominada arteria marginal o arcada marginal de Drummont. Y, en cuanto a las lesiones isquémicas en el pene, informa que constituyen otra posible complicación de la embolización hemorroidal y que se explicarían por las consideraciones anatómicas de la región debido a que existen varias anastomosis entre la arteria pudenda interna y la arteria rectal, lo cual puede representar un riesgo potencial de embolización no deseada de órganos por el pasaje de partículas de embolización a través de estas comunicaciones, y producirse isquemia en el pene debido a que las arterias peneanas tienen vasos terminales con el riesgo consiguiente de reflujo inadvertido de agentes embólicos pudiendo presentar los pacientes como complicaciones dolor local, eritema, úlceras o disfunción eréctil (si se afecta la arteria pudenda interna).

El informe de Don Julio y Dª Lorena, pírrica al respecto de los riesgos descritos en el documento de consentimiento firmado que en el apartado relativo a los riesgos generales que se cita los "riesgos de la técnica <10%", y figura en el documento la posibilidad de " obstrucción de vasos en órganos no deseados, que pueden conducir a complicaciones graves e incluso la muerte. Esta complicación aparece en menos de 2% de los pacientes". También explica dicho informe que la "complicación de la isquemia del sigma" queda reflejada en el documento de consentimiento informado bajo la expresión "obstrucción de vasos de órganos no deseados", que pueden ser los de la mesentérica, siendo un riesgo grave con una incidencia 10%, que el paciente acepta. Y explica que la isquemia de sigma se produce a consecuencia del punto de vascularización ausente, que no se repermeabiliza debido a las características anatómicas del sigma y de la ausencia de colaterales a ese nivel dejando el punto de Südeck como zona avascular de riesgo. Y en relación con las lesiones peneanas también explica que pueden explicarse por isquemia vascular de una rama terminal que entra en el mismo ámbito de complicaciones por lesiones vasculares de otros órganos.

Ambos informes técnicos ponen de relieve que dicha lesión peneana mejoró progresivamente sin molestias residuales, por lo que se puede considerar que no dejó secuelas. En palabras del informe técnico de inspección sanitaria y con referencia al informe de consultas de Digestivo del 19 de junio de 2019, " las lesiones peneanas diagnosticadas como úlceras peneanas de aspecto necrótico en relación con isquemia vascular han desaparecido progresivamente con alguna molestia residual".

Consideramos, en consecuencia, que la la información que le fue suministrada al paciente con anterioridad a la realización de la cirugía resultaba suficiente a los efectos de conocer, con suficiencia y con carácter amplio, las posibles complicaciones de la cirugía, encontrándose la complicación que aconteció, trombosis de la arteria mesentérica inferior, entre la descripción de los riesgos descritos del procedimiento de embolización hemorroidal debido a que el procedimiento de cateterización arterial puede provocar potencialmente daño intimal y vasoespasmo.

Procede, en consecuencia, la desestimación de la demanda.

DUODECIMO. - A tenor de lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de Julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, en la redacción que le dio la Ley 37/2011, y a pesar de proceder la desestimación de la demanda consideramos que no procede realizar imponer las costas procesales a la parte vencida, esto es, a la parte actora pues no cabe duda de que ha realizado un esfuerzo tendente al éxito de su pretensión, habiendo aportado informes periciales elaborados a su instancia, por lo que no cabe concluir que su postura procesal se encuentre totalmente desasistida de sustento.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,

Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;