Sentencia Contencioso-Administrativo 416/2024 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Décima, Rec. 596/2020 de 23 de mayo del 2024

PRIMERO.- Objeto del recurso.

El presente recurso contencioso-administrativo se interpuso contra la ORDEN n° 690/2020 del VICECONSEJERO DE ASISTENCIA SANITARIA DE LA COMUNIDAD DE MADRID, de fecha 29 de junio de 2020, por la que se resuelve DESESTIMAR la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por DÑA. Enma con D.N.I./N.I.F. n° NUM000, representada por la letrada DÑA. JULIA GARCÍA DOMÍNGUEZ, por los daños y perjuicios derivados de la, a su juicio, deficiente asistencia sanitaria recibida en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid (RP 148/20 S1PARP 201804009965).

SEGUNDO.- Pretensiones de las partes.

La parte actora solicita que, con estimación del presente recurso, dicte Sentencia por la que se reconozca y declare:

1. Que la resolución de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid de fecha 2 de julio de 2020 objeto de impugnación, no es conforme a Derecho, declarando su anulación.

2. Se reconozca el derecho a ser indemnizada por responsabilidad patrimonial derivada de la defectuosa asistencia sanitaria y, en consecuencia, se condene a la citada Administración a indemnizar a la Sra. Enma en la cantidad de CINCUENTA Y CUATRO MIL DOSCIENTOS CUATRO CON VEINTITRES EUROS (54.204,23 Euros), indemnización calculada de modo provisional y hasta tener el informe pericial que acredite el total de los daños y perjuicios (puntuación e importe de las secuelas, daños morales y días de baja por la segunda intervención que conoceremos en el momento efectivo del alta médica), más intereses legales desde la fecha de la reclamación administrativa.

3. Se condene en costas a la Administración Pública demandada.

Tras relatar los hechos, la parte actora relata en la demanda los motivos en los que se basa la reclamación y se recogen los hechos nuevos y posteriores a la presentación de la reclamación por responsabilidad patrimonial que se han de considerar.

Considera que existe un claro nexo de causalidad entre la actuación sanitaria -intervención quirúrgica- y el daño producido a la Sra. Enma.

Se afirma que en el presente supuesto, se ha vulnerado la lex artis, dado que el objetivo de la intervención no sólo era tratar el SAHOS SEVERO que perseguía la práctica curación de la insuficiencia respiratoria (medicina curativa), sino también se perseguía con la cirugía ortognática, corregir la posición de los maxilares, con la consiguiente mejora del aspecto estético y/o funcional, lo que se realiza mediante osteotomías (cortes) en los huesos maxilares y su posterior recolocación en la posición adecuada y frecuentemente fijación con osteosíntesis para maximizar la estética facial (medicina satisfativa), y no sólo la intervención ha fracasado por vulneración de la lex artis, sino que se han causado a la paciente unas lesiones o secuelas absolutamente desproporcionadas que no tiene obligación de soportar, por lo que, como se acreditará oportunamente, la administración demandada tiene obligación de indemnizar a la Sra. Enma por todos los daños y perjuicios sufridos.

Se indica que la con la intervención que le fue practicada se perseguía la práctica curación de la insuficiencia respiratoria (medicina curativa) así como corregir la posición de los maxilares, con la consiguiente mejora del aspecto estético y/o funcional (medicina satisfactiva).

Afirma que el principal padecimiento que se trataba de curar o paliar era el SAHOS, por tanto, la operación fracasó porque aunque al principio mejoró levemente, a los pocos meses de la operación, la Sra. Enma volvió a padecer SAHOS y a necesitar de nuevo CPAP para dormir, habiendo fracasado el objetivo principal de la intervención (curativo). Por otro lado, señala que en el presente caso, tampoco se ha logrado corregir la posición de los maxilares, ni la consiguiente mejor estética, habiendo fracasado el resultado de la cirugía ortognática practicada.

Por lo razonado en la demanda, se afirma que el estudio preoperatorio, la planificación y la ejecución de la intervención no fueron acordes a la lex artis ni fue realizada adecuadamente. Se invoca la doctrina del daño desproporcionado y considera que, en el presente caso, para curar un SAHOS (diagnóstico principal) se han causado a la paciente unas secuelas y problemas derivados de la intervención quirúrgica absolutamente desproporcionados que se relatan.

A lo anterior se añade que la intervención fue mal ejecutada y contraria a la lex artis. Señala que como consecuencia de la situación descrita, ha tenido que someterse a una nueva intervención quirúrgica, la cual se justificaba porque presentaba secuelas de cirugía orognática anterior

Se hace mención finalmente al consentimiento informado y se afirma que debe informar de los posibles efectos secundarios o posibilidades perjudiciales derivados de la intervención o tratamiento, pero en modo alguno debe servir para disculpar el resultado defectuoso del tratamiento, lo que evidentemente no estaba amparado por el invocado consentimiento informado.

Respecto del quantum de la indemnización, de forma provisional, se calculan los días de baja, las secuelas, los daños morales, los gastos médicos abondos, daños y perjuicios, de lo que resulta una cifra que, de forma provisional, calcula en 54.204,23 euros.

En su escrito de CONCLUSIONES se refiere a los antecedentes e insiste en que de la prueba practicada se desprende que hay una relación de causalidad directa entre la intervención quirúrgica realizada y los resultados desproporcionados sufridos. Señala que la prueba evidencia que los objetivos planteados quirúrgicamente no se habían conseguido. Indica que no obra en el expediente administrativo ningún documento en el que conste la negativa o rechazo de la Sra. Enma a la realización de ortodoncia, tampoco documento firmado en el que asuma las consecuencias por falta de este tratamiento previo, que sino estrictamente necesario, sí que era aconsejable para disminuir las posibilidades de recidiva. Se refiere al empeoramiento de la oclusión sustancial tras la cirugía y refiere la situación en la que se encuentra.

A la vista de la prueba practicada, deduce que existe un claro nexo de causalidad entre la actuación sanitaria -intervención quirúrgica- y el daño producido a la Sra. Enma, y no sólo la intervención ha fracasado por vulneración de la lex artis, sino que se han causado a la paciente unas lesiones o secuelas absolutamente desproporcionadas que no tiene obligación de soportar, por lo que, como se acreditará oportunamente, la administración demandada tiene obligación de indemnizar a la Sra. Enma por todos los daños y perjuicios sufridos que han sido acreditados cumplidamente, tal y como se acredita con el informe pericial de fecha 13 de enero de 2023 realizado por el Perito Don Miguel Ángel en el que se indica expresamente "Encuentro relación de causalidad entre la intervención quirúrgica realizada y las secuelas que presenta."

Por tanto, defiende que le corresponde ser indemnizada en las cantidades incluidas en su escrito de conclusiones, de forma que se reclama un importe total que asciende a CIENTO OCHENTA Y SIETE MIL SEIS CON TREINTA Y DOS EUROS (187.006,32 Euros), conforme al siguiente detalle:

40.920,62 Euros (lesiones temporales)

119.635,70 Euros (secuelas)

26.450 Euros (gastos médicos necesarios a consecuencia de la segunda intervención a la que se ve obligada la Sra. Enma a someterse.)

La Comunidad de Madrid, en su escrito de conclusiones, las eleva a definitivas.

La entidad codemandada SHAM, en su contestación a la demanda, solicita que se dicte Sentencia por la que, desestimando íntegramente las pretensiones de la demandante, se le absuelva de las pretensiones de adverso, con expresa condena en costas.

Tras relatar los hechos, la entidad aseguradora codemandada, resume la historia clínica y se formulan consideraciones médicas sobre el SAHOS, la rinoplastia, la septoplastia, la cirugía ortognática, la mentoplastia, y el CPAP.

En su escrito de oposición, se analiza la práctica médica, indica que la Sra. Enma presentaba un síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) severo asociado a una malformación dentofacial esquelética no atribuible a ninguna intervención quirúrgica, traumatismo o procedimiento secundario.

Destaca que la paciente rehusó someterse a un tratamiento ortodóncico y que los especialistas implicados ofrecieron a la paciente una calidad asistencial óptima, llevando a cabo una evaluación prequirúrgica exhaustiva y protocolaria, ofreciéndole un tratamiento que le procuraría una curación definitiva del grave problema de salud que presentaba.

Se indica que desde el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial se actuó conforme a la praxis cumpliendo con la legislación y los protocolos, informando la Sra. Enma de la intervención quirúrgica a la que iba a ser sometida y de sus posibles complicaciones y que constan en el expediente administrativo los correspondientes consentimientos informados firmados por la Sra. Enma.

Considera que las complicaciones que sufrió la Sra. Enma con posterioridad a la cirugía ortognática programada y llevada a cabo, son las que se encuentran recogidas en el consentimiento informado firmado al efecto, las cuales se consideran como estadísticamente frecuentes e inherentes al propio procedimiento quirúrgico y, por lo tanto, no pueden ser consideradas como una mala planificación o ejecución por parte de los especialistas implicados en la cirugía.

Indica que la intervención cursó sin ninguna incidencia intraoperatoria y la paciente fue dada de alta hospitalaria al quinto día postoperatorio, previo control radiológico, que resultó correcto. La cirugía ortognática bimaxilar como tratamiento del SAHOS se realiza para aumentar y facilitar el paso del aire a través de la vía aérea superior, modificando la posición de los maxilares. Se realiza mediante osteotomías (cortes en el hueso) en los huesos maxilares y su posterior colocación en la posición adecuada y fijación con osteosíntesis. El objetivo es aumentar el paso de aire a través de la vía aérea superior y disminuir el índice apnea-hipopnea durante el sueño, por lo que, como puede apreciarse, no tiene una finalidad estética como pretende la demandante.

El procedimiento quirúrgico llevado a cabo por los Servicios de Cirugía Oral y Maxilofacial y de Otorrinolaringología, cursó sin incidencias intraoperatorias y la evolución en el postoperatorio inmediato fue favorable, siendo el tiempo de ingreso hospitalario de la paciente el habitual en este tipo de procedimientos. Previamente al alta se solicitó un control radiológico que tal y como consta en la historia clínica resultó correcto.

La paciente recibió el alta hospitalaria en la que se detallaba el tratamiento domiciliario a seguir, así como las recomendaciones higiénico-dietéticas propias de la intervención a la que había sido sometida, de donde se concluye, sin ningún género de duda, que el seguimiento en el postoperatorio inmediato se realizó desde el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial, fue el apropiado y necesario en el contexto de una cirugía ortognática, solicitando las pruebas radiológicas indicadas y prescribiendo el tratamiento habitual en el postoperatorio de este tipo de intervenciones, es decir, conforme a la lex artis ad hoc.

Pone de manifiesto que ante la aparición de una complicación como fue la mordida abierta anterior en relación con un probable fracaso de la osteosíntesis mandibular, se produjo un diagnóstico certero y precoz gracias a las revisiones periódicas y a la petición de pruebas radiológicas como la TC, por lo que se concluye que el seguimiento postoperatorio recibido por la Sra. Enma fue el apropiado e indicado en el contexto de la cirugía ortognática y consecuentemente acorde con la lex artis ad hoc.

Considera que el equipo de cirugía del Servicio Maxilofacial del Hospital Universitario Gregorio Marañón no pudo completar el tratamiento para la corrección de la malaoclusión que presentaba la paciente, ya que ésta abandonó el seguimiento en dicho centro, a pesar de habérsele ofrecido, de forma totalmente acertada, un tratamiento quirúrgico, previo tratamiento ortodóncico que estabilizara su situación oclusal.

Se dice que se trata de una complicación que no es poco frecuente en las osteotomías sagitales de rama mandibular y que se encuentra recogida de manera específica en el consentimiento informado firmado por la Sra. Enma.

Finalmente, se resalta que, gracias al procedimiento quirúrgico al que se sometió la Sra. Enma, tuvo como resultado la curación del SAHOS severo que padecía y que fue el objeto de la indicación quirúrgica, tal y como confirmó la polisomnografía realizada en el Hospital Universitario Infanta Leonor en el mes de diciembre de 2017, en la que se registró un IAH de 1 frente a las 28 pausas de apneas registradas en la prueba realizada en noviembre de 2015.

Manifiesta su disconformidad con la reclamación económica efectuada de adverso. Respecto de la reclamación de los gastos, muestra su más absoluta disconformidad a la reclamación de estos gastos. Por lo que a la reclamación por las férulas quirúrgicas se refiere, el TAC por Tomografía de Haz Cónico o CBCT, recuerda que éstas no figuran en la cartera de servicios del SERMAS, que son imprescindibles para llevar a cabo la cirugía que, recordémoslo, era una cirugía programada y que su abono fue realizado voluntariamente por la demandante con carácter previo a la intervención quirúrgica, que, por otra parte, fue correcta y adecuada a la lex artis ad hoc.

En el presente caso, la demandante alega una pérdida de confianza en los especialistas de los diferentes Servicios del Hospital Universitario Gregorio Marañón que la atendieron, lo que justificaría su decisión de acudir a la sanidad privada. Sin embargo, aun pudiendo admitir esta circunstancia a los simples efectos dialécticos, lo cierto es que acudió a otros hospitales del servicio público de salud, que bien podrían haber asumido la reintervención, máxime teniendo en cuenta que tampoco existía dejadez o desidia por parte de la sanidad pública, negativa injustificada al tratamiento (de hecho ni siquiera había negativa) y tampoco existía una urgencia vital, motivos todos ellos por los que procede desestimar la reclamación que se efectúa.

Por lo que se refiere a la reclamación por los conceptos de días de baja, intervenciones quirúrgicas, secuelas y daños morales, se quedaba a expensas del informe pericial solicitado y su admisión, para efectuar la correspondiente crítica.

En su escrito de conclusiones, la entidad codemandada vuelve a relatar los hechos e insiste en que gracias al procedimiento quirúrgico al que se sometió la Sra. Enma, tuvo como resultado la curación del SAHOS severo que padecía y que fue el objeto de la indicación quirúrgica, tal y como confirmó la polisomnografía realizada en el Hospital Universitario Infanta Leonor en el mes de diciembre de 2017, en la que se registró un IAH de 1 frente a las 38 pausas de apneas registradas en la prueba realizada en noviembre de 2015.

Se refiere a las conclusiones alcanzadas en el Informe de la Inspección Médica y en el informe pericial por ella aportado y valora la prueba pericial practicada reproduciendo las respuestas dadas por algunas de las partes intervinientes. Reitera su discrepancia respecto de la reclamación económica y dice que la frase del perito en la que se indica que encuentra relación de causalidad entre la intervención quirúrgica realizada y las secuelas que presenta no significa que el perito concluya que existió mala praxis. Rechaza la valoración de los daños y de las secuelas efectuadas y respecto de los gastos médicos reclamados, señala que no se dan los requisitos para que proceda su indemnización.

TERCERO.-La responsabilidad patrimonial de las Administraciones públicas: la responsabilidad derivada de la asistencia sanitaria.

En cuanto a la responsabilidad de las administraciones públicas, hay que resaltar que con arreglo al artículo 32 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, añade el apartado 2, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.

El indicado precepto constituye el trasunto legislativo de la previsión contenida al respecto en el artículo 106.2 de la Constitución Española y configura el sistema de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, que tiene como presupuestos o requisitos, conforme a una reiterada jurisprudencia, los siguientes: a) Que el particular sufra una lesión de sus bienes o derechos real, concreta y susceptible de evaluación económica; b) Que la lesión sea antijurídica, en el sentido de que el perjudicado no tenga obligación de soportarla; c) Que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; y d) Que, por tanto, exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor (por todas, STS, Sala 3º, de 10 de octubre de 1998, 14 de abril de 1999 y 7 de febrero de 2006).

Para que sea antijurídico el daño ocasionado a uno o varios particulares por el funcionamiento del servicio basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social. En este caso, no existirá deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable. Finalmente es requisito esencial para exigir dicha responsabilidad el que exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor (por todas, STS, Sala 3º, de 10 de octubre de 1998, 14 de abril de 1999 y 7 de febrero de 2006).

Así, una vez acreditado el hecho dañoso debe analizarse si se produce la relación causal, siendo menester destacar que se trata de un concepto que se resiste a ser definido apriorísticamente con carácter general, supuesto que cualquier acontecimiento lesivo se presenta normalmente, no ya como el efecto de una sola causa, sino más bien como resultado de un complejo de hechos y condiciones que pueden ser autónomos entre sí o dependientes unos de otros, dotados sin duda, en su individualidad, en mayor o menor medida, de un cierto poder causal. El problema se reduce a fijar entonces el hecho o condición que puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final. La tesis de la causalidad adecuada, comúnmente aceptada, consiste en determinar si la concurrencia del daño era de esperar en la esfera del curso normal de los acontecimientos o si, por el contrario, queda fuera de este posible cálculo, de tal forma que sólo en el primer caso, el resultado se corresponde con la actuación que lo originó, es adecuado a ésta, se encuentra en relación causal con ella y sirve como fundamento del deber de indemnizar. Esta causa adecuada o causa eficiente exige un presupuesto, una conditio sine qua non, esto es, un acto o un hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o un evento se considere consecuencia o efecto del primero.

En concreto, en lo que hace a la responsabilidad derivada de asistencia sanitaria, la jurisprudencia ha matizado la aplicación del instituto en dicho ámbito poniendo de manifiesto al respecto, la STS, Sala 3ª, de 10 de mayo de 2005, recurso de casación 6595/2001, en su FJ 4º, que: "...como este Tribunal Supremo tiene dicho en jurisprudencia consolidada -y que, por lo reiterada, excusa la cita- el hecho de que la responsabilidad extracontractual de las Administraciones públicas esté configurada como una responsabilidad objetiva no quiere decir, ni dice, que baste con haber ingresado en un centro hospitalario público y ser sometido en el mismo al tratamiento terapéutico que el equipo médico correspondiente haya considerado pertinente, para que haya que indemnizar al paciente si resultare algún daño para él. Antes al contrario: para que haya obligación de indemnizar es preciso que haya una relación de nexo causal entre la actuación médica y el daño recibido, y que éste sea antijurídico, es decir: que se trate de un daño que el paciente no tenga el deber de soportar", debiendo entenderse por daño antijurídico, el producido (cuando) no se actuó con la diligencia debida o no se respetó la lex artis ad hoc".

En consecuencia lo único que resulta exigible a la Administración Sanitaria " ... es la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en este tipo de responsabilidad es una indebida aplicación de medios para la obtención de resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente" ( STS Sección 6ª Sala C-A, de 7 marzo 2007).

En la mayoría de las ocasiones, la naturaleza jurídica de la obligación de los profesionales de la medicina no es la de obtener en todo caso la recuperación de la salud del enfermo, obligación del resultado, sino una obligación de medios, es decir, se obligan no a curar al enfermo, sino únicamente a dispensarle las atenciones requeridas, según el estado de la ciencia ( SSTS de 4 de febrero y 10 de julio de 2002 y de 10 de abril de 2003).

En definitiva, el título de imputación de la responsabilidad patrimonial por los daños o perjuicios generados por el funcionamiento normal o anormal de los servicios de asistencia sanitaria, no consiste sólo en la actividad generadora del riesgo sino que radica singularmente en el carácter inadecuado de la prestación médica llevada a cabo, que puede producirse por el incumplimiento de la lex artis o por defecto, insuficiencia o falta del servicio.

A lo anterior hay que añadir que no son indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido evitar o prever según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento que se producen aquéllos, de suerte que si la técnica empleada fue correcta de acuerdo con el estado del saber, el daño producido no sería indemnizable por no tratarse de una lesión antijurídica sino de un riesgo que el paciente tiene el deber de soportar y ello aunque existiera un nexo causal.

En la asistencia sanitaria el empleo de la técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido ya que cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si a pesar de ello causó el daño o más bien pudiera obedecer a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente.

Un aspecto relevante en materia de responsabilidad médica es la forma en que los tribunales valoran las pruebas practicadas en el procedimiento teniendo en cuenta que nuestro derecho les concede un amplio margen de libertad para valorar el acervo probatorio. La valoración se deja al prudente criterio del juzgador que debe ajustarse en definitiva a las más elementales directrices de la lógica humana o, como dice el artículo 348 de la LEC, a las reglas de la sana crítica.

Además del dictamen obrante en autos, se erige en elemento probatorio el conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e información de cualquier índole sobre la situación clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial y que se recogen en la Historia Clínica, así como los protocolos y las guías médicas. Ha de tenerse en cuenta que, si bien tanto el informe de la Inspección Sanitaria como el resto de los que obran en el expediente administrativo no constituyen prueba pericial en sentido propiamente dicho, sus consideraciones médicas y sus conclusiones constituyen también un elemento de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para decidir la litis puesto que, con carácter general, su fuerza de convicción deviene de los criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las partes que han de informar la actuación del Médico Inspector, y de la coherencia y motivación de su informe.

CUARTO.- Hechos relevantes que resultan de las actuaciones.

Para la resolución de la presente controversia, deben relatarse brevemente los principales antecedentes de los que trae causa:

- Dña. Enma, ahora demandante, de 36 años en el momento de los hechos, ingresó el 28 de junio de 2017 en el Hospital Universitario Gregorio Marañón ("HUGM") para la realización de septoplastia, faringoplastia de expansión y cirugía ortognática bimaxilar, las cuales, en principio cursaron sin complicaciones. Ese mismo día, la paciente firma el consentimiento informado para cirugía ortognática o de las deformidades dentofaciales. Fue dada de alta el 4 de julio de 2017.

- Según consta en el informe clínico de alta del HUGM, el diagnóstico principal es SAHOS severo (síndrome de apnea -hipoapnea obstructiva del sueño) y en otros diagnósticos: Deformidad dentofacial. Insuficiencia respiratoria nasal. Con carácter previo a la intervención, según consta en el comentario de evolución de Consultas Externas de Otorrinolaringología del HUGM del día 27 de junio de 2016 "Se podría hacer una faringoplastia, septo secundario limitado y reducción de cornetes, le doy consentimiento". El día 27 de octubre de 2016, acude a Consultas Externas de Cirugía Maxilofacial, constando en las anotaciones que "No quiere realizarse ortodoncia".

- La paciente acudió a distintas revisiones programadas tras la intervención. El 26 de octubre de 2017, el facultativo del HUGM solicitó un TAC para valorar el estado de la osteosíntesis. Mandó interconsulta a psiquiatría para valoración.

- El 21 de diciembre de 2017, el mismo facultativo anota "excelente mejoría respiratoria, paciente descontenta con la estética. Maloclusión. Se presentará en sesión clínica para valorar opcio.nes terapéuticas".

- El día 12 de enero de 2018, consta anotado: "se valora el caso de manera conjunta en sesión clínica de Cirugía Maxilofacial, planteándose probable fracaso de osteosíntesis a nivel mandibular izquierdo, con mordida abierta anterior consecuente. Se decide reintervención previa preparación ortodóncica para estabilización oclusal; a valorar tratamiento quirúrgico precisado tras preparación y estudio prequirúrgico (mono/bimaxilar) Se informa a la paciente y familiares. Comprenden información, resuelven dudas y asumen tratamiento".

- La paciente acude a una clínica privada constando un informe sin fecha que refiere que tras la exploración a la paciente se observa una ligera clase III y mordida abierta casi completa y solicita una nueva exploración por parte del equipo de cirugía maxilofacial del HUGM.

- El 13 de diciembre de 2017, la paciente había acudido a otra clínica privada constando un informe en el que se indica que presenta una mordida abierta quirúrgica que no se puede solucionar ortodóncicamente.

- La paciente acudió a una tercera clínica dental y aportó un informe sin fecha, sin sello y sin firma donde se refiere que presenta una mordida abierta completa con falta de relación entre la arcada superior y la inferior.

- El 26 de febrero de 2018, acude al Hospital Universitario Infanta Leonor para revisión, constando en el informe de seguimiento que la paciente presentaba en noviembre de 2015 una Poligrafía con un Indice de Apnea Hipopnea de 38 y que la última Poligrafía realizada en diciembre de 2017 presenta un Índice de Apnea Hipopnea de 1 y que en esos momentos no precisa tratamiento con CPAP.

- El 1 y el 18 de marzo de 2018, la paciente acude a consulta de Psicología Clínica del HUGM. En las anotaciones de la primera visita consta que acude "presa de un grave nerviosismo, con una emocionalidad altamente expresada, especialmente con tendencia al llanto y manifestaciones que define como rabia. Está muy enfadada por no haber conseguido los objetivos que perseguía respecto a sus problemas en la boca (...)". En la segunda visita se hace constar que está más tranquila, que respecto a su seguimiento médico ha decidido seguir en el Hospital Ramón y Cajal y que se encuentra más motivada.

- Mediante escrito de fecha 17 de enero de 2018, posteriormente ampliado el 5 de abril de 2018, DÑA. Enma, representada por la letrada DÑA. JULIA GARCÍA DOMÍNGUEZ, formuló reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios derivados de la, a su juicio deficiente asistencia sanitaria recibida en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid

- Consta en el procedimiento Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora nº 148/20 adoptado por unanimidad en sesión celebrada el 19 de mayo de 2020, en el que se concluye que la lectura del documento de consentimiento informado permitió a la interesada conocer los riesgos que podían materializarse, aunque la técnica fuera irreprochable desde la perspectiva de la lex artis, como sucede en este caso.

Asimismo, considera que no resulta procedente indemnizar al reclamante por los gastos de la asistencia prestada en la sanidad privada.

Y sobre la base de lo actuado, formula la siguiente CONCLUSIÓN:

" Procede desestimar la reclamación presentada al no haberse acreditado infracción de la lex artis en la asistencia sanitaria dispensada a la reclamante en el HUGM."

- Con fecha 29 de junio de 2020, se dicta la ORDEN n° 690/2020 del VICECONSEJERO DE ASISTENCIA SANITARIA DE LA COMINIDAD DE MADRID, por la que se resuelve DESESTIMAR la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por DÑA. Enma con D.N.I./N.I.F. n° NUM000, representada por la letrada DÑA. JULIA GARCÍA DOMÍNGUEZ, por los daños y perjuicios derivados de la, a su juicio deficiente asistencia sanitaria recibida en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario, que constituye el objeto del presente procedimiento.

QUINTO.- Conformidad de la actuación médica con la lex artis.

A vista de la solicitud formulada y del contenido de la demanda, en el presente procedimiento ha de determinarse si fue o no acorde a la lex artis la asistencia sanitaria dispensada a Dña. Enma por el servicio de otorrinolaringología del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid, en donde se sometió con fecha 4 de julio de 2018 a una cirugía programada de septoplastia, faringoplastia de expansión y ortognática bimaxilar por diagnóstico de SAHOS.

Reclama los costes en los que tuvo que incurrir con carácter previo a la intervención, así como los costes médicos relativos a las asistencias posteriores en centro privados a los que tuvo que acudir para tratar de paliar el fracaso de la intervención a la que fue sometida. Si bien inicialmente cuantificó los perjuicios reclamados en CINCUENTA Y CUATRO MIL DOSCIENTOS CUATRO CON VEINTITRÉS EUROS (54.204,23 Euros), tras el dictamen del perito, se reclama un importe total que asciende a CIENTO OCHENTA Y SIETE MIL SEIS CON TREINTA Y DOS EUROS (187.006,32 Euros).

Frente a las denuncias de mala praxis formuladas por la actora, la perito insaculada judicialmente especialista en cirugía maxilofacial y la entidad aseguradora niegan la mala praxis.

En el mimso sentido, el Informe del jefe del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del HUGM, emitido en fecha 8 de mayo de 2018, comienza precisando que en la primera cirugía practicada a la reclamante en el año 2001, el objetivo era la mejoría de la insuficiencia respiratoria nasal y que la apnea del sueño no es debida a un procedimiento de cirugía nasal previa como considera que se deja entrever en la reclamación sino a una combinación de factores de riesgos cardiovasculares y una predisposición al colapso de la vía aérea en una anatomía cervicofacial y de los tejidos blandos orales así como de los huesos maxilares.

En cuanto al desembolso que realizó la reclamante previo a la intervención: estudio de células con un coste de 300 euros, moldes con un coste de 500 euros y TAC por importe de 150 euros, explica que los pacientes que se someten a procedimientos de cirugía ortognática precisan un estudio de férulas quirúrgicas para posicionar el maxilar y la mandíbula tras la realización de las osteotomías y que este estudio no está cubierto por la cartera de servicios sanitarios, y por tanto en todos los casos debe externalizarse. Respecto al TAC, señala que se trata de un escáner por Tomografia de Haz Cónico o CBCT, que minimiza la radiación a la que es sometida la paciente y se fusiona con las imágenes de la paciente para realizar las férulas mediante impresión tridimensional. El CBCT no se encuentra disponible en la cartera de servicios sanitarios y es la herramienta que permite realizar el cálculo de la voiumetría (volumen de aire de la vía aérea superior de la paciente) sobre el tipo de movimiento quirúrgico a realizar con la cera de mordida (posición de los dientes ocluir).

En relación a las secuelas, que la reclamante considera completamente desproporcionadas, el informe recuerda que las mismas están recogidas en el consentimiento informado preoperatorio, como la pérdida de sensibilidad, cicatriz en el cuello por la necesidad de intubación submental y así evitar la realización de una traqueotomía temporal e indica que algunas son secuelas objetivas secundarias al fracaso tardío del material de osteosíntesis que ha producido una mordida abierta que precisa reintervención quirúrgica y todas quedan recogidas en el consentimiento informado específico.

Respecto a la necesidad de brackets, indica que se recomendó a la paciente la realización de ortodoncia prequirúrgica en consultas externas de Cirugía Maxilofacial antes de la intervención quirúrgica, como queda recogido en la historia clínica, pero la paciente no quería realizar un nuevo procedimiento ortodóncico. Añade que, puesto que el motivo de la indicación quirúrgica era el tratamiento del- SAHOS-grave y es la paciente quien se negó a realizarse una nueva ortodoncia preoperatoria se realizó el procedimiento sin la realización de ortodoncia pre quirúrgica (no incluida en-la cartera de servicios sanitarios), y que el motivo por el que se expone de nuevo la realización de ortodoncia pre quirúrgica es para disminuir la posibilidad de nuevo fracaso de la osteosíntesis. Explica que el motivo de la realización del TAC es la sospecha del fracaso de la osteosíntesis, valorada en la revisión de noviembre de 2017 y cuyo informe radiológico no está disponible hasta diciembre 2017. Señala que tras el aumento progresivo de la mordida abierta se le explica a la paciente la necesidad de reintervención quirúrgica más el tratamiento ortodóncico, no que la solución fuera la ortodoncia, pero para realizar la nueva intervención quirúrgica y disminuir las posibilidades de fracaso de osteointegración sería recomendable el tratamiento con brackets prequirúrgicos. Refiere que a la paciente se le explica la situación y se presenta en sesión clínica del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial para explicar su patología actual, el fracaso del material de osteosíntesis y sus consecuencias derivadas y se le da en todo momento continuidad asistencial de tratamiento; sin embargo, la paciente solicita múltiples segundas opiniones y pide traslado para tratamiento en otro centro hospitalario. Precisa que la paciente fue intervenida por médicos especialistas de los servicios de Cirugía Oral y Maxilofacial y Otorrinolaringología con un estudio preoperatorio, planificación y ejecución y que el principal objetivo del tratamiento era el Síndrome de Apnea Hipopnea y el tratamiento ha sido curativo pero su patología principal, con un índice de Apnea de 1 (previo de -38):-Considera que las complicaciones son derivadas de un fracaso tardío del material de osteosíntesis, complicación común en cirugías óseas y que no son secundarios a una mala ejecución quirúrgica ni achacables a ésta.

Concluye señalando que la paciente en todo momento ha tenido continuidad asistencial por los diferentes facultativos del Servicio de Cirugía Maxilofacial del HUGM, y que de hecho se ha ofrecido tratamiento, que la paciente ha declinado pidiendo traslado a otro centro. Afirma que en todo momento se han seguido los protocolos de actuación y es la paciente la que impide la continuidad asistencial del tratamiento.

El Informe de la Inspección Sanitaria, de fecha de 10 de mayo de 2019, concluye que la asistencia prestada a la paciente en los servicios de Otorrinolaringología y Cirugía Maxilofacial del HUGM de Madrid, correspondiente al diagnóstico principal de SAHOS y las consecuencias derivadas del mismo, se deduce que la atención que se le prestó está de acuerdo a la " lex-artis" tanto en las actuaciones diagnósticas como en los procedimientos terapéuticos empleados.

Consta en el procedimiento informe elaborado por la perito designado judicialmente, Dña. Encarnacion, Doctora en Medicina y Cirugía, Especialista en Cirugía maxilofacial, de fecha 18 de septiembre de 2022 . En el informe, se describen las fuentes de la información, se relatan los antecedentes médicos, se formulan consideraciones diagnósticas, y se alcanzan las siguientes conclusiones:

1.- La paciente Enma acudió a las consultas de Cirugía Maxilofacial del Hospital Gregorio Marañón tras el diagnóstico realizado por su Neumóloga de SAHOS SEVERO.

2.- La paciente estaba en tratamiento con CPAP y fue remitida para buscar tratamiento definitivo para su problema respiratorio severo

3.- Como antecedentes de interés la paciente había sido intervenida de septoplastia funcional por insuficiencia respiratoria nasal, diagnóstico de osteoporosis en tratamiento con calcio y vitamina D, tratamiento de ortodoncia convencional años antes de la consulta con Cirugía Maxilofacial.

4.- En la exploración clínica la paciente presentaba una clase II esquelética, con asimetría, desviación de líneas medias e incompetencia labial. Se realizó protocolo diagnóstico con CBCT para estudio de vía aérea previa al tratamiento quirúrgico

5.- Fue valorada de forma análoga por ORL que indicó como tratamiento cirugía nasal y uvulopalatofaringoplastia

6.- Se indicó a la paciente la ortodoncia previa a la intervención, rechazando en este punto el tratamiento previo a la cirugía por parte de Dña. Enma.

7.- Dado el carácter funcional de la cirugía, por SAHOS SEVERO, se decidió la realización de una osteotomía bimaxilar con avance maxilomandibular, rotación antihoraria y mentoplastia de avance. No se realizó tratamiento ortodóncico previo

8.- Se llevó a cabo una planificación preoperatoria, fabricación de férulas customizadas y CBCT de cálculo de vía aérea. Dichos estudios fueron abonados por la paciente al no estar incluidos en la cartera de servicios y realizarse por personal ajeno al SS.

9.- La cirugía realizada el 29/6/2017 consistió en avance maxilomandibular con rotación antihoraria previa osteotomía de Lefort I maxilar y osteotomía sagital de rama mandibular bilateral. Osteotomía de mentón para avance. Cirugía simultanea por ORL (septoplastia y palatofaringoplastia).

10.- Se realizaron seguimientos postoperatorios en consulta periódicos, con buena evolución. Tras la retirada del bloqueo y comienzo de la función, se observó la aparición de mordida abierta anterior que motivó la realización de TAC facial, así como estudio en sesión clínica del caso, llegando al diagnóstico de FRACASO DE OSTEOSÍNTESIS EN REGIÓN MANDIBULAR IZQUIERDA

11.- Por parte del Dr. Carlos María se explicó a la paciente la situación clínica y el tratamiento propuesto, que incluía ortodoncia prequirúrgica y posterior cirugía para el cierre de la mordida abierta presente. La paciente decidió no seguir el tratamiento en H.Gregorio Marañón y solicitó su derivación a otro centro: Hospital Ramón y Cajal, donde fue vista en consulta, con diagnóstico y plan de tratamiento similares. No aparecen nuevas consultas salvo la primera reflejada

12.- Postoperatoriamente, la paciente presentó como secuelas/complicaciones la presencia de una mordida abierta anterior, hipo-anestesia de labio inferior y mentón, dificultades en la masticación, fonación y dolor en la apertura forzada. La paciente también presentó problemas psicológicos relacionadas con un resultado estético y oclusal que no respondía a sus expectativas.

13.- A nivel respiratorio, a pesar de la complicación de fracaso de osteosíntesis, la paciente mejoró según el registro polisomnografico, pasando de un índice de IAH : 38 (SAHOS SEVERO) A IAH: 1 (normalización) por lo que se retiró el tratamiento con CPAP.

Posteriormente la paciente, en 2019 volvió a ser valorada, presentando un IAH de 20, catalogado como SAHOS MODERADO POSTURAL, en relación con una ganancia ponderal de 10kgr así como la posible recidiva de la posición mandibular.

14.- Tras el análisis de la documentación y la valoración de la paciente, se concluye que el objetivo del tratamiento de la paciente fue la resolución de la apnea obstructiva severa que presentaba. Que, a pesar de la negativa de la paciente a realizar el tratamiento ortodóncico previo, y siguiendo los criterios de cirugía funcional, se realizó planificación y cirugía de avance bimaxilar con rotación antihoraria y mentoplastia de avance, todo ello ajustado a los protocolos vigentes de Stanford en relación con el tratamiento quirúrgico del SAHOS en el paciente adulto.

15.- Que posteriormente a la cirugía se desarrolló una complicación consistente en el fracaso de osteosíntesis en lado izquierdo mandibular que motivó el desarrollo de una mordida abierta anterior. Dicha complicación fue diagnosticada por el equipo responsable y se le ofreció a la paciente el tratamiento más adecuado para su resolución, consistente en ortodoncia prequirúrgica y cirugía mono maxilar o bimaxilar para cierre de la mordida abierta. Tanto el seguimiento como el diagnóstico de la complicación se han ajustado a los protocolos relacionados con el seguimiento postoperatorio de una cirugía bimaxilar. Dicho tratamiento combinado era NECESARIO para resolver los problemas funcionales oclusales aparecidos tras la complicación sufrida.

16.- La paciente, por la pérdida de confianza en el equipo médico, solicitó la derivación a otro centro del servicio madrileño de Salud, y fue derivada al Hospital Ramon y Cajal. Finalmente la paciente decidió realizar tratamiento dentro del ámbito privado.

17.- Todas las complicaciones y secuelas que la paciente reclama en la demanda, previa la realización del nuevo tratamiento quirúrgico se encuentran reflejadas como complicaciones posibles y/o frecuentes tras una cirugía ortognática en el consentimiento informado que la paciente firmó con fecha 28/6/2017. Por tanto, no se aprecian violaciones de la lex artis ad hoc en relación al tratamiento realizado a la paciente Dña. Enma.

Por la entidad codemandada, se ha aportado a este procedimiento, informe médico pericial emitido por la Dra. Tania , Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial. En el informe, tras relatar las fuentes, se describen los hechos, se formulan consideraciones técnicas, se analiza la práctica médica, y se alcanza la siguiente conclusión:

1. Dña. Enma acudió a consultas externas del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial (Dr. Carlos María) del H. U. Gregorio Marañón para valoración de un SAHOS severo con mala tolerancia al tratamiento con CPAP. Presentaba una malformación dentofacial y una maloclusión recidivada tras tratamiento ortodóncico previo.

2. El Dr. Carlos María indica y planifica un tratamiento quirúrgico multinivel de manera conjunta con el Sº de Otorrinolaringología, ofreciendo a la paciente una atención global para solventar el problema que presentaba.

3. El especialista, siguiendo el protocolo habitual para este tipo de intervenciones, solicita, entre otros, la realización de férulas quirúrgicas y CBCT previas a la intervención, ambos imprescindibles para el tratamiento propuesto. La no inclusión de ambos procesos en la cartera de servicios sanitarios, hizo necesaria su externalización, motivo por el Dña. Enma tuvo que asumir el coste económico derivado de los mismos.

4. El tratamiento quirúrgico planificado es llevado a cabo sin ningún tipo de incidencia intraoperatoria. Antes de realizar dicha intervención, se informa a la paciente de los posibles riesgos y complicaciones derivados de la cirugía, los cuales son aceptados por la paciente al firmar el Consentimiento Informado de la cirugía antes de llevarse a cabo la misma.

5. La intervención llevada a cabo resolvió el grave problema de salud que presentaba la paciente, objetivándose una resolución de las pausas de apnea y eliminando la necesidad del uso nocturno de la CPAP, con las indudables implicaciones y repercusiones positivas, no sólo en la calidad de vida de la paciente, sino también en su esperanza de vida eliminando la morbilidad asociada a la patología.

6. La paciente desarrolla una mordida abierta anterior postquirúrgica, motivo por el que, después de un estudio conjunto y detallado del caso, desde el S° de C. Oral y Maxilofacial del H. U. Gregorio Marañón, se plantea una nueva intervención quirúrgica previo tratamiento ortodóncico. Las actuaciones médicas llevadas a cabo por los Especialistas del S° de C. Oral y Maxilofacial en el seguimiento postoperatorio y en el manejo del problema de oclusión surgido, se consideran las indicadas, ajustándose a buena praxis ad hoc. Dña. Enma recibe el seguimiento y manejo apropiado ante la complicación surgida, realizándose además las pruebas complementarias necesarias para su diagnóstico y control evolutivo.

7. La paciente decide acudir a otros especialistas para valoración, así como abandonar la relación asistencial con dicho centro hospitalario, solicitando un traslado de expediente. Desde el S° de C. Oral y Maxilofacial H. U. Gregorio Marañón se le ofrece a la paciente el tratamiento adecuado para la resolución del problema de oclusión, si bien es ella, de manera voluntaria, la que desestima la realización del mismo en el hospital referido.

Y se alcanza la siguiente CONCLUSIÓN FINAL:

" No hay indicios de deficiencias de planificación y/o ejecución en las actuaciones médicas recibidas por Dña. Enma durante el proceso asistencial llevada a cabo por el S° de C. Oral y Maxilofacial del H. U. Gregorio Marañón, si bien las complicaciones que surgieron con posterioridad a la cirugía ortognática realizada forman parte de las posibles complicaciones descritas en el tipo de intervención quirúrgica a la que fue sometida la paciente y que así queda recogido en el Consentimiento Informado Específico para la misma.

Con dicha cirugía se consiguió la curación del SAHOS severo que presentaba la paciente y que fue el motivo principal de indicación quirúrgica, con la consecuente mejora en su calidad de vida, erradicación de morbilidad asociada al mismo y aumento de su supervivencia."

Frente a las conclusiones alcanzadas en los anteriores informes, la parte actora aportó, junto a su demanda, estudio inicial de octubre 2017, "Presentación Hospital Ramón y Cajal" 9 de abril de 2018, en el que se afirma, entre otras cuestiones, que se han producido los "incumplimiento de objetivos" que se relatan. Se ha aportado asimismo informe odontológico de la clínica Dental Boca a Boca, de 11 de noviembre de 2021 e informe clínico de la Clínica Da Face, en la que se le practicó la última intervención quirúrgica, de 29 de octubre de 2021.

Finalmente, en el marco de este procedimiento, se ha elaborado informe pericial sobre la valoración de las secuelas y limitaciones de la actora, elaborado por Don Miguel Ángel, Doctor en Medicina y Cirugía, Master en Pericia Sanitaria, Master en Medicina Forense Judicial y Valoración del Daño. En el informe, se expone la historia y evolución de la actora, se realiza una valoración médico pericial y de secuelas, y se concluye, entre otros aspectos, que se encuentra "relación de causalidad entre la intervención quirúrgica realizada y las secuelas que presenta" y se valoran las secuelas en los términos recogidos en su informe.

Pues bien, la vista de lo actuado, debe concluirse que más allá de las afirmaciones de la parte actora contenidas en su escrito de demanda y en sus conclusiones, de la prueba practicada, no puede concluirse que la atención dispensada a la demandante no fuera la adecuada y ello pese a que, con la intervención que le fue practicada, no se consiguiera el resultado esperado.

Como señala la perito designada judicialmente, todas las complicaciones y secuelas que la paciente reclama en la demanda, previa la realización del nuevo tratamiento quirúrgico, se encuentran reflejadas como complicaciones posibles y/o frecuentes tras una cirugía ortognática en el consentimiento informado que la paciente firmó con fecha 28/6/2017. Por tanto, no se aprecian violaciones de la lex artis ad hoc en relación al tratamiento realizado a la paciente Dña. Enma.

Esta conclusión no se ve desmentida por lo afirmado en el informe pericial elaborado por el perito, también designado judicialmente, para la valoración de las secuelas y limitaciones de la actora, como parece defender la demandante. El hecho de que se encuentre "relación de causalidad entre la intervención quirúrgica realizada y las secuelas que presenta" no implica, per se, que se pueda atribuir responsabilidad a la Administración, por cuanto que para que esta se pueda imponer, es necesario que se produzca, como se ha indicado, la vulneración de la lex artis, lo que no acontece en el presente supuesto.

Sin que ninguno de los especialistas que han intervenido en este procedimiento hayan apreciado tal vulneración, aun cuando se reconozca que la operación no tuvo los resultados esperados. Y sin que tampoco se pueda atribuir responsabilidad alguna a la Administración por el hecho de que la actora decidiera voluntariamente no someterse a un tratamiento de ortofoncia con carácter previo a la intervención, lo que, por otra parte, se ha indicado que no fue determínate del fracaso de la osteosíntesis.

El hecho de que en el consentimiento informado suscrito por la actora consten los riesgos que finalmente se produjeron, determina, por otro lado, que no se pueda acoger la denuncia de daño desproporcionado efectuado. Contritamente a lo defendido por la demandante, no cabe apreciar vulneración alguna de la lex artis lo que determina que no pueda atribuirse a la Administración la obligación de indemnizar a la actora por unas consecuencias que, al firmar el consentimiento informado, conoció y aceptó.

En definitiva, al carecer de base probatoria alguna la denuncia de mala praxis, siendo carga de la demandante acreditar tales extremos, procede desestimar íntegramente el recurso contencioso-administrativo interpuesto por la representación procesal de Dña. Enma representada por la Procuradora Dª. Cristina Palma Martínez contra la ORDEN n° 690/2020 del VICECONSEJERO DE ASISTENCIA SANITARIA DE LA COMUNIDAD DE MADRID, de fecha 29 de junio de 2020, por la que se resuelve DESESTIMAR la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por DÑA. Enma con D.N.I./N.I.F. n° NUM000, representada por la letrada DÑA. JULIA GARCÍA DOMÍNGUEZ, por los daños y perjuicios derivados de la, a su juicio deficiente asistencia sanitaria recibida en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid (RP 148/20 S1PARP 201804009965), que se CONFIRMA.

SEXTO.- Costas.

Conforme a lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, las costas se impondrán a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones. En el presente caso se imponen a la actora las costas causadas en la presente instancia, en atención a la desestimación del recurso contencioso-administrativo y en ausencia de circunstancias que justifiquen lo contrario, si bien la Sala, haciendo uso de la facultad reconocida en el artículo 139.3 de dicho texto legal, señala MIL EUROS (1.000 euros) como cuantía máxima, por todos los conceptos, en atención a la naturaleza y complejidad del asunto, la cuantía del presente recurso y la actuación profesional desarrollada.

Por todo lo expuesto, en nombre de S.M. el Rey y en el ejercicio de la potestad que, emanada del pueblo español, nos confiere la Constitución.