Sentencia Contencioso-Administrativo 501/2024 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Décima, Rec. 279/2022 de 26 de junio del 2024

PRIMERO.- El recurso contencioso-administrativo interpuesto por don Jean, se dirige contra a la Orden de la Secretaría General Técnica de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid de 24 de enero de 2022, por la que se desestimó su reclamación de fechas 3 y 12 de junio de 2020, en concepto de responsabilidad patrimonial de la administración, a fin de ser indemnizado por los daños y perjuicios que considera se le han causado como consecuencia de la defectuosa asistencia sanitaria que le ha sido prestada.

La citada resolución ha identificado la reclamación formulada por el aquí recurrente, así como los hechos que ha considerado relevantes de la historia clínica del paciente, y así, dice que la reclamación efectuada por don Jean "trae su causa de una orquiectomía realizada el 21 de octubre de 2019 en el Hospital Universitario de Móstoles, tras la cual, y consecuencia de una tórpida evolución clínica, ha sufrido la pérdida de uno de sus testículos",y dice que es objeto de reproche "la infravaloración de la sintomatología y ausencia de pruebas, con el consiguiente retraso en el diagnóstico, a pesar de que la torsión testicular que afirma haber padecido es una urgencia médica",cuestionando la práctica de operaciones que entiende que podían haber sido evitadas, ya que considera que "los médicos eran plenos conocedores del estado del testículo desde, como mínimo, el 3 de julio de 2019, fecha en que se realizó la primera ecografía".

Concluye la citada resolución desestimando la reclamación al considerar que don Jean, "a quien incumbe la carga de la prueba, no ha incorporado al procedimiento ningún tipo de acreditación de que la atención que le fue dispensada fuera incorrecta o inadecuada, sin que sirvan a este propósito las afirmaciones contenidas en el escrito de reclamación sin sustento probatorio alguno".

Sin embargo, razona la citada resolución, la Consejería de Sanidad "ha aportado al procedimiento elementos de juicio suficientes que acreditan la existencia de una atención sanitaria conforme con la lex artis",elementos que refiere a la historia clínica, el informe del Jefe de Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del Hospital de Móstoles de 21 de octubre de 2020, y el informe de la Inspección Sanitaria.

SEGUNDO.- Frente a la citada resolución se alza en esta instancia jurisdiccional don Jean expresando en su escrito de demanda su desacuerdo con lo resuelto en la resolución administrativa impugnada basado, fundamentalmente, en el informe de inspección sanitaria, poniendo de relieve su consideración de que el Médico Inspector carece de la Especialidad en Cirugía General; critica que dicho informe dé por bueno un consentimiento informado que niega haber firmado.

Con apoyo en el informe pericial aportado con su escrito de demanda, realizado por el Dr. Gino, doctor en medicina y cirugía, especialista en cirugía general y digestivo, sostiene que "la información fue inadecuada, hubo una demora diagnóstica, una demora asistencial, se realizaron cirugías innecesarias y una deficiente asistencia por parte de los profesionales del Hospital Universitario de Móstoles, dado que no se atendió adecuadamente a la sintomatología que presentaba el paciente tras la cirugía realizada el 5 de junio de 2019, ya que, pese a la clínica de dolor y salida de líquido por la herida quirúrgica, no se solicitó en ninguna de las visitas a Urgencias o a la consulta la realización de una ecografía urgente.

Cuando ésta finalmente se realizó, el 3 de julio de 2019, demostró la atrofia del testículo y la posible isquemia de los vasos que lo irrigaban. Fue visto en consulta el 5 de julio, pero sin que se tomara ninguna decisión terapéutica, pautándose revisiones en consulta. El 30 de julio, se hizo constar que sería necesaria una cirugía, sin más.

El 13 de agosto acude al Servicio de Urgencias y en base a la ecografía que se había realizado el 3 de julio, se decidió realizar revisión quirúrgica. En la misma, pese a constatarse que el testículo izquierdo presentaba una zona de necrosis, se consideró que el mismo era viable, dado que la necrosis no era completa.

El paciente siguió con sintomatología y supuración, indicándosele en consulta de fecha 26 de septiembre que sería necesario realizar orquiectomía. Sin embargo, el 21 de octubre acudió al Servicio de Urgencias, donde se le realizó finalmente dicha cirugía.

Por lo tanto, es evidente que se dejó evolucionar su cuadro, con retraso en la realización de las pruebas indicadas. Una vez realizada la ecografía, y pese a lo que ésta mostró, la actitud de los profesionales fue totalmente pasiva.

La revisión quirúrgica se realizó cuando el paciente acudió al Servicio de Urgencias. Pese a que el testículo ya presentaba zonas necrosadas, se consideró viable. En las sucesivas revisiones, se estableció, finalmente, que habría de realizarse una orquiectomía, pero de nuevo, con total pasividad, se dejó evolucionar el cuadro, debiendo ser intervenido nuevamente tras acudir a Urgencias.

No se alcanza a comprender como, ante el resultado de la ecografía realizada el 3 de julio, y la revisión quirúrgica de 13 de agosto, no se procediera a realizar la orquiectomía en ese momento, dado que ya existía una zona de necrosis en el testículo izquierdo, así como una atrofia, haciendo que el cuadro siguiera evolucionando y sin poner remedio a la situación del paciente, que hubo de ser sometido a una nueva intervención".

Identifica en su demanda los actos médicos reprochables:

1.- Infravaloración de la sintomatología y ausencia de pruebas diagnósticas.

2.- Retraso en el diagnóstico de la necrosis testicular.

3.- Práctica de intervenciones que podían haber sido evitadas.

En relación con esta última cuestión dice en su escrito de demanda que "Los médicos eran plenos conocedores del estado del testículo, desde, como mínimo, el 3 de julio de 2019, fecha en que se realizó la primera ecografía. Sin embargo, no se hizo nada, únicamente se dio el alta al paciente. El 13 de agosto de 2019, cuando se revisó quirúrgicamente la zona, el testículo se consideró viable pese a la zona de necrosis y a la falta de riego. Entendemos que fue en ese momento cuando debió practicarse la orquiectomía, como se establece en el informe pericial acompañado, que indica que en esa fecha, el testículo era ya inviable. Al no realizarse dicho procedimiento en la fecha indicada, se hizo necesario que el paciente hubiera de volver a pasar por el quirófano el 21 de octubre de 2019 para, ahora sí, realizar la orquiectomía. Dicha operación, y los riegos inherentes a la misma, así como que continuara sufriendo dolores, pudieron ser evitados si se hubiera realizado un correcto manejo del paciente..."

4. Ausencia de información asistencial y consentimiento informado. El paciente no fue informado, tampoco firmó el consentimiento informado que consta en el expediente y, en consecuencia, mucho menos le explicaron los riesgos personalizados a que se refiere el artículo 10 de la Ley de Autonomía del Paciente.

Dice la actora al respecto que "...tanto el consentimiento informado para la cirugía de fecha 23 de mayo de 2019 (folio 166 a 168 del EA) como el correspondiente a la anestesia, prestado el 31 de mayo de 2019 (folios 169 a 172 del EA), contienen una firma que no realizó..., por más que contenga su nombre".

5. El documento de consentimiento informado no es patente de corso que ampare la práctica médica contraria a la lex artis.

En el escrito de conclusiones, con apoyo en el informe pericial elaborado por el Dr. Gino, acompañado con el escrito de demanda, reitera el actor, por una parte, que "se infravaloró la sintomatología del paciente y no se realizaron pruebas diagnósticas suficientes, lo que produjo un retraso en el diagnóstico de la atrofia y necrosis testicular, que derivó en la pérdida del testículo";y, por otra parte la deficiente información que le fue suministrada habida cuenta de que el documento de consentimiento informado no es patente de corso, y porque Nunca se explicó al paciente que las reintervenciones por hernia inguinal aumentan las complicaciones quirúrgicas. En el consentimiento informado no se describe este aumento del riesgo, ni siquiera aparecen descritos los riesgos relacionados con las circunstancias personales del paciente, como lo era el hecho de haber sido intervenido dos veces previamente de hernia inguinal. Además, tampoco consta en el historial clínico que se le informara verbalmente sobre dicho extremo";y habida cuenta de que que.

En relación con la ausencia de una adecuada información, que aqueja el actor en su demanda, pone de relieve el contenido del informe que obra en el expediente administrativo (elaborado por el Dr. Xavier, Jefe de Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del Hospital Universitario de Móstoles, folio 227 EA, según el cual "Es importante recalcar, tal cual se le explicó en consulta, y tal como se expone en el consentimiento informado que firmó, que las reintervenciones, en este caso por tercera ocasión, aumentan las complicaciones quirúrgicas en número y porcentaje") hubiera de haberse realizado en el documento de consentimiento informado para la cirugía de la hernia (Folios 166 168 EA) una más precisa información en el apartado de riesgos específicamente relacionados con el paciente, concretamente, que al tratarse de una reintervención los riesgos típicos aumentaban, y sin que la puesta a disposición del paciente de la información verbal pueda eximir de su constatación en el documento de consentimiento informado.

La administración demandada, así como su compañía aseguradora, se han opuesto a la demanda pues consideran que la atención sanitaria prestada al paciente plenamente conforme con la buena praxis. Consideran que la resolución administrativa recurrida ha analizado correctamente el contenido de la historia clínica del paciente en relación al caso, y ha valorado correctamente los informes de los servicios afectados y el informe técnico de inspección sanitaria, incorporados al expediente administrativo.

En su escrito de conclusiones analiza la compañía aseguradora de la administración demandada que las pruebas practicadas en las presentes actuaciones, poniendo de relieve que el paciente fue debidamente informado de los riesgos derivados de la intervención quirúrgica que le fue practicada, obrando el este de clínica del paciente, incorporado al expediente administrativo, el documento de consentimiento informado de fecha 23/05/2019 firmado por el paciente y el médico. En dicho documento se mencionan los riesgos derivados de la intervención quirúrgica, entre los cuales consta que se cita expresamente, como riesgo poco frecuente pero grave "Inflamación y atrofia testicular".

Por analiza la compañía aseguradora de la administración demandada en su escrito de conclusiones, el resultado del informe pericial caligráfico y de la ampliación al mismo, realizado por don Bairon quien en su informe concluye que la firma dubitada D-F, obrante en el apartado "Firma del Paciente", del documento "Consentimiento Informado", del Hospital Universitario de Móstoles, fechado el "3 de mayo de 2019", sí ha sido signada por don Jean.

Considera que ha quedado acreditada la correcta atención sanitaria prestada al paciente mediante los informes periciales aportados al proceso, informes que resultan coincidentes con el contenido del informe técnico de inspección sanitaria, así como de los servicios intervinientes en el proceso asistencial del paciente. Rechaza que se puede atribuir carácter definitivo al informe pericial aportado al presente proceso por la parte actora, poniendo de relieve la generalidad e imprecisión de sus conclusiones, todas ellas, afirma, teñidas de un juicio de probabilidad, además de incurrir en la regla valorativa de prohibición de regreso lógico.

TERCERO.- El artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que: "Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía: "Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

Diremos también que el artículo 32.1 y 2, vigente al tiempo de la asistencia sanitaria y de la reclamación a que este proceso se refiere, dispone:

"1.Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2.En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

Y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, dispone en relación a la indemnización.

"1.Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existente en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos. .../...

2.La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3.La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4.La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

Pues bien, doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las SSTS de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige que para que la misma se produzca concurran los siguientes requisitos:

1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La STS de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que "no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa". Y añade que, conforme a la STS de 25 de septiembre de 2007, "la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido". Finalmente, insiste en que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo, 23 de mayo, 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995, 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996, 16 de noviembre de 1998, 20 de febrero, 13 de marzo y 29 de marzo de 1999)".

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o conditio sine qua non , esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( SSTS de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( SSTS de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

CUARTO.- En asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la STS de 9 de diciembre de 2008- tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006, sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994, que cita las de 19 enero y 7 junio 1988, 29 mayo 1989, 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993, según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003)".

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, en la STS de 9 de octubre de 2012 se declara:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la "lex artis" (...)", es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001, y de 25 de febrero de 2009-, ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

También la STS de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba:

<<...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ", por lo que " si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la "lex artis" , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que " la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados>>.

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, "teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información", y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza, no tienen un carácter ilimitado.

QUINTO.- Entre los principios básicos que la inspiran, el artículo 2 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, que regula con carácter básico la autonomía del paciente y los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, se recogen la dignidad de la persona humana; el respeto a la autonomía de su voluntad; el derecho del paciente a recibir una información adecuada antes de prestar el previo consentimiento a toda actuación en el ámbito de la sanidad; el derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles; y la obligación de todo profesional que intervenga en la actividad asistencial de cumplir los deberes de información y de documentación clínica, y de respetar las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.

Ese derecho a la información asistencial se concreta en el artículo 4 de la precitada Ley, en el que se dispone que:

"1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias.

2.La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.

3.El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle".

El artículo 5 señala que el titular del derecho a la información es el paciente, aunque también serán informadas las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita, o que, según el criterio del médico que le asiste, el paciente carezca de capacidad para entender la información a causa de su estado físico o psíquico.

El artículo 10 de la Ley 41/2002 concreta el contenido de la información al disponer:

"1. El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica siguiente:

a)Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad.

b)Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.

c)Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.

d)Las contraindicaciones.

2. El médico responsable deberá ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente".

En lo que interesa a los derechos de autodeterminación y de información del paciente en relación con el derecho constitucional a la integridad física, la importante sentencia del Tribunal Constitucional 37/2011, de 28 de marzo -que también examina esas cuestiones desde la óptica del consentimiento informado que ha de prestarse después de recibir la información debida-, consideró, en sus fundamentos jurídicos 2 a 6, que la ausencia o el defecto del consentimiento informado no sólo constituyen una mala praxis por vulneración de los derechos reconocidos en la Ley Básica de Autonomía del Paciente, sino también una lesión de los derechos fundamentales a la integridad física y a la libertad, que no son meros derechos subjetivos que sólo vinculen negativamente a los poderes públicos, sino que éstos también tienen el mandato constitucional de proteger, coadyuvando a que su disfrute sea real y efectivo (entre otros, auto del Tribunal Constitucional 333/1997, con cita de sus sentencia 25/1981, 53/1985 y 129/1989 y de su auto 382/1996).

En lo que concretamente atañe al consentimiento informado, el artículo 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente, dispone que "el consentimiento informado supone la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a la salud".

El artículo 8 de la precitada Ley, regula el consentimiento informado en los siguientes términos:

"1.Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso.

2.El consentimiento será verbal por regla general.

Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.

3.El consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de las actuaciones especificadas en el punto anterior de este artículo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carácter general, y tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos.

4.Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para su salud.

5.El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento".

En lo que ahora interesa, entre muchas otras, la STS de 4 de diciembre de 2012, con cita de la de 26 de marzo del mismo año, declaraba lo siguiente:

< art. 10.6 Ley General de Sanidad, 14/1986 , art. 8.2. Ley 41/2002 ) para la realización de intervenciones quirúrgicas. Si bien actualmente también se prevea respecto de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Todo ello, a salvo claro está de situaciones en que deban adoptarse decisiones urgentes adecuadas para salvar la vida del paciente o cuando el paciente no esté capacitado para tomar decisiones.

Se ha recordado en la Sentencia de 29 de junio de 2010, recurso de casación 4637/2008 lo dicho en la Sentencia de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 sobre que "El contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo de una determinada terapia por razón de sus riesgos".

.../...Por ello la regulación legal debe interpretarse en el sentido de que no excluye de modo radical la validez del consentimiento en la información no realizada por escrito. Sin embargo, al exigir que el consentimiento informado se ajuste a esta forma documental, más adecuada para dejar la debida constancia de su existencia y contenido, la nueva normativa contenida en la Ley General de Sanidad tiene virtualidad suficiente para invertir la regla general sobre la carga de la prueba, (según la cual, en tesis general, incumbe la prueba de las circunstancias determinantes de la responsabilidad a quien pretende exigirla de la Administración)".

Y una constante jurisprudencia ( Sentencias de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 , 1 de febrero de 2008 , recurso de casación 2033/2003, de 22 de octubre de 2009 , recurso de casación 710/2008 , sentencia de 25 de marzo de 2010, recurso de casación 3944/2008 ) insiste en que el deber de obtener el consentimiento informado del paciente constituye una infracción de la "lex artis" y revela una manifestación anormal del servicio sanitario.

... En fecha reciente el Tribunal Constitucional ha declarado (FJ 7º) en su STC 37/2011 de 28 de marzo de 2011 , estimando un recurso de amparo por quebranto de los arts. 15 y 24.1. CE que "no basta con que exista una situación de riesgo para omitir el consentimiento informado, sino que aquél ha de encontrarse cualificado por las notas de inmediatez y de gravedad".

Nuestra jurisprudencia ( SSTS 29 de junio 2010, rec. casación 4637/2008 , 25 de marzo de 2010 , rec. casación 3944/2008), sostiene que no solo puede constituir infracción la omisión completa del consentimiento informado sino también descuidos parciales.

Se incluye, por tanto, la ausencia de la obligación de informar adecuadamente al enfermo de todos los riesgos que entraña una intervención quirúrgica y de las consecuencias que de la misma podían derivar una vez iniciada una asistencia hospitalaria con cambio de centro médico y tipo de anestesia.

Debe insistirse en que una cosa es la incerteza o improbabilidad de un determinado riesgo, y otra distinta su baja o reducida tasa de probabilidad, aunque sí existan referencias no aisladas acerca de su producción o acaecimiento.

Además, hemos desvinculado la falta o insuficiencia de consentimiento informado, de la existencia de mala praxis, pues el defecto o insuficiencia en el consentimiento constituye, en sí mismo, mala praxis. Así lo acabamos de afirmar en nuestra sentencia de fecha 30 de septiembre de 2011, recurso 3536/2007 y las que en ella se citan>>.

Hemos de añadir a lo anterior que el artículo 10 de la Ley 41/2002, de 14 noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, al regular las condiciones de la información previa al consentimiento por escrito, viene a señalar indirectamente el contenido mínimo del mismo, que será: a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad; b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente; c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención; y d) Las contraindicaciones.

La jurisprudencia que ha interpretado el precepto citado, expresada, entre otras, en la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de septiembre de 2012, ha venido matizando que "(...) no cabe, sin embargo, olvidar que la información excesiva puede convertir la atención clínica en desmesurada -puesto que un acto clínico es, en definitiva, la prestación de información al paciente- y en un padecimiento innecesario para el enfermo. Es menester interpretar en términos razonables un precepto legal que, aplicado con rigidez, dificultaría el ejercicio de la función médica -no cabe excluir incluso el rechazo por el paciente de protocolos excesivamente largos o inadecuados o el entendimiento de su entrega como una agresión-, sin excluir que la información previa pueda comprender también los beneficios que deben seguirse al paciente de hacer lo que se le indica y los riesgos que cabe esperar en caso contrario".

SEXTO.- La decisión de las cuestiones litigiosas planteadas pasa por examinar los elementos probatorios aportados al mismo y por valorarlos en su conjunto y según las reglas de la sana crítica -puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada-, y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al cual corresponde al demandante "la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda", y corresponde al demandado "la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior". Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se "deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio".

La aplicación de la doctrina jurisprudencial del daño desproporcionado a la que se refiere la parte actora en su demanda, comportaría la inversión de la carga probatoria.

Al respecto conviene tener en consideración la STS dictada en fecha de 14 de marzo de 2018 (recurso de casación 347/2017), que define el daño desproporcionado como el que "tiene lugar en los casos en que el acto médico produce un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con los riesgos que comporta la intervención, en conexión con los padecimientos que se tratan de atender".

En la sentencia de 6 de abril de 2015 (recurso 1508/2013) se ha declarado que la doctrina del daño desproporcionado o resultado clamoroso se aplica cuando el resultado lesivo no se produce normalmente, o no guarda relación o proporción con entidad de la intervención y no era previsible, sino inesperado e inexplicado por la demandada, pero es inasumible -por su desproporción- ante lo esperable de la intervención, por lo que es antijurídico, de ahí que no quepa apreciar daño desproporcionado cuando el resultado lesivo es un riesgo inherente a la intervención, pero ha habido una errónea ejecución.

Por su parte, la ulterior STS de 19 de mayo de 2016 (recurso 2822/2014) concreta los requisitos del daño desproporcionado en los siguientes términos:

"La doctrina del daño desproporcionado o resultado clamoroso significa lo siguiente:

1º Que el resultado dañoso excede de lo previsible y normal, es decir, no guarda relación o proporción atendiendo a la entidad de la intervención médica pues no hay daño desproporcionado, por ejemplo, si el resultado lesivo es un riesgo inherente a la intervención, pero ha habido una errónea ejecución.

2º El daño desproporcionado implica un efecto dañoso inasumible - por su desproporción- ante lo que cabe esperar de la intervención médica; es, por tanto, un resultado inesperado e inexplicado por la demandada.

3º Ante esa quiebra de lo normal, de lo esperable y lo desproporcionado del efecto dañoso, se presume que el daño es causado por una quiebra de la lex artis por parte de la Administración sanitaria, presunción que puede destruir si prueba que la causa está fuera de su ámbito de actuación, es decir, responde a una causa de fuerza mayor.

4º Por tanto, para que no se le atribuya responsabilidad por daño desproporcionado, desde el principio de facilidad y proximidad probatoria la Administración debe asumir esa carga de probar las circunstancias en que se produjo el daño.

5º De no asumir esa carga, la imprevisibilidad o la anormalidad del daño causado atendiendo a la entidad de la intervención médica es lo que hace que sea antijurídico, sin que pueda pretextarse un caso fortuito, excluyente de la responsabilidad por el daño causado".

Es decir, conforme a una jurisprudencia pacífica y consolidada, de la que son exponentes, entre otras, las SSTS de 9 de marzo, 17 de septiembre, 2 y 12 noviembre y 4 de diciembre de 2012, 4 de junio y 30 de abril de 2013 y 24 de abril de 2018, las reglas generales sobre la carga de la prueba se excepcionan, recayendo sobre la parte demandada la carga de acreditar que la prestación sanitaria se ha acomodado a la "lex artis ad hoc", en aquellos casos en que el daño del paciente es desproporcionado o clamoroso "ya que éste, por sí mismo, por sí sólo, denota un componente de culpabilidad, como corresponde a la regla "res ipsa loquitur" (la cosa habla por sí misma) de la doctrina anglosajona, a la regla "Anscheinsbeweis" (apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla de la "faute virtuelle" (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado dañoso que normalmente no se produce más que cuando media una conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de acción".

Ahora bien, la inversión de la carga probatoria no se produce automáticamente por la sola presencia de un gravísimo resultado, sino que, además de requerir que exista nexo causal entre la producción de un resultado desproporcionado con la patología inicial del paciente y la esfera de actuación de los servicios sanitarios y que el daño producido no constituya una complicación o riesgo propios de la actuación médica, exige también que no se haya acreditado la causa de la producción de ese resultado, es decir, que la doctrina del daño desproporcionado no es aplicable cuando el resultado puede obedecer a un riesgo o a una complicación inherente al acto médico y/o se pueden explicar los hechos a través de las pruebas practicadas en el proceso, ya que la esencia de la doctrina no está en el hecho "físico" de que el resultado sea desproporcionado a lo que se esperaba (por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 4 de junio de 2013).

Añadiremos, finalmente, que el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil como norma reguladora de la sentencia, entra en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el onus probandi, según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba.

Aunque nuestras leyes procesales no formulan el citado principio de adquisición procesal, también llamado de comunidad de prueba, el mismo tiene pleno reconocimiento en la doctrina jurisprudencial pacífica expresada, entre otras, en las sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, al declarar que: "Probado un hecho resulta indiferente la parte que haya aportado la prueba en virtud del principio de adquisición procesal".Y lo mismo habían declarado antes las STS de la misma Sala de 17 de noviembre de 2008 y de 1 de marzo de 2010.

Así lo declaraba también la STS de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera, al decir que:

"(...) como hemos reiterado en otras ocasiones, en virtud del principio de adquisición procesal, la sentencia impugnada puede valorar todos los elementos probatorios obrantes en las actuaciones (...) al margen de cuál de las partes hubiera aportado el elemento probatorio y de la concreta razón por la que se aportó ( Sentencias de 79/2009, de 4 de febrero y 292/2010, de 6 de mayo )".

Y antes la sentencia de la misma Sala de 16 de enero de 2011, al declarar:

"En el caso sucede que el dato fáctico (...) se declara probado, y no importan los elementos de prueba que se hayan tomado en consideración, ni quien los aportó -principio de adquisición procesal-, ni la cantidad ni entidad de los mismos -dosis de prueba-. Tales cuestiones pueden incidir en otros aspectos del derecho probatorio, pero son ajenas a la carga de la prueba, pues el art. 217 LEC no contiene regla alguna valorativa de prueba".

En definitiva, dicho principio obliga al tribunal a valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra parte.

SÉPTIMO.- En el presente caso la parte demandante ha aportado al proceso un informe pericial de fecha 20 de mayo de 2022, elaborado a su instancia, por el doctor don Gino, informe al que, como mas arriba ha quedado señalado, ha aludido permanentemente en su escrito de demanda así como en su escrito de conclusiones.

El informe pericial elaborado por el doctor Gino, expresa la titulación y méritos que ostenta dicho perito a decir lo siguiente: "Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid, especialista en Cirugía General y Digestivo. Con ejercicio y colegiado en Madrid con el nº NUM000, redacta a todos los efectos el informe médico pericial solicitado por el letrado D. Elias con el objeto de valorar la asistencia clínica de D. Jean".

Expresa el doctor Gino en su informe las fuentes que ha tomado en consideración para su elaboración, así como el objeto de la pericia que es el encargado, consistente en valorar "la atención prestada a D. Jean, fundamentalmente en el proceso diagnóstico, terapéutico y la intervención quirúrgica a la que fue sometido, su posterior evolución y además el análisis de las complicaciones postoperatorias que le acontecieron posterior al proceso."

También realiza en su informe un resumen de historia clínica del paciente, poniendo de relieve que los hechos que ha considerado más relevantes para efectuar el análisis que se le ha solicitado.

Realiza el informe elaborado por el Dr. Gino las siguientes conclusiones:

"Que el paciente ha perdido un testículo consecuencia de las complicaciones de la hernioplastia inguinal, por daño de la vascularización del testículo, compresión de la malla o ambas circunstancias.

Que en el consentimiento informado en los riesgos específicamente relacionados con el paciente no se le anotó de forma pormenorizada el mayor riesgo de daño testicular por ser su patología una hernia varias veces recidivada y el mayor riesgo de conversión a cirugía abierta, por esta característica (hernia multirecidivada). Es decir, el riesgo es mayor tras reparaciones por vía anterior y en hernias recidivadas.

Que el dolor no controlado le obligó a acudir de forma reiterada a urgencias, requiriendo analgésicos no habituales para el postoperatorio de una hernia, se debía a algo más grave que una neuralgia postquirúrgica.

Que una revisión adecuada en quirófano y el drenaje del hematoma o retirada de la malla en los primeros días de ese dolor incapacitante podrían haber mejorado el pronóstico postoperatorio y la viabilidad testicular.

Que, además, y con independencia de lo anterior, una vez vistos los resultados de la ecografía realizada el 3-7-9 y revisado el paciente en consulta el 5-7-19 en la que se le indicó que requería ser intervenido quirúrgicamente con carácter preferente/urgente, esta intervención no se realizó hasta 13-08-2019

Considerando que si ya el 5-7-19 el testículo era muy posiblemente inviable por la ausencia de flujo vascular, no se explica que en la revisión quirúrgica del 13-8-19 no se realizara una orquiectomía, prolongándose con ello los dolores del paciente.

En cualquier caso, esta ausencia de flujo vascular podría haberse mejorado si se hubiera practicado una exploración quirúrgica con anterioridad tras los primeros días de sintomatología de dolor y hematoma postoperatorio.

Que el paciente ha sufrido unas consecuencias no habituales, tanto psicológicas de la pérdida de un órgano como físicas por el dolor en todo el proceso postoperatorio de la hernia inguinal."

Dichas conclusiones vienen precedidas en el informe pericial por las siguientes consideraciones bajo el epígrafe "análisis médico quirúrgico de lo acontecido", de las cuales resulta destacable lo siguiente:

- El paciente fue diagnosticado y programado para una cirugía de hernia inguinal bilateral recidivada. Desde el alta médica el paciente presentó complicaciones postoperatorias derivadas del acto quirúrgico.

- La cirugía de la hernia inguinal constituye el procedimiento más frecuente realizado por el cirujano general, pero no por ello se encuentra libre de complicaciones, que se sitúan entre el 5 -10%. Éstas pueden ir desde las más simples y de fácil resolución como seromas o hematomas postquirúrgicos, hasta aquellas crónicas como dolor neurálgico postquirúrgico y la más temida y grave, aunque infrecuente, orquitis isquémica con atrofia testicular, cuya incidencia es de 0.5% en reparaciones primarias y hasta el 5% en reparaciones de hernias recidivadas.

- Respecto a la patogenia de este cuadro (fluxión o edema, edema del escroto y del testículo, edema del escroto y del cordón espermático) la fluxión es la consecuencia del trauma quirúrgico a que son sometidas las estructuras anatómicas de la zona. Desde este punto de vista, la disección de las hernias indirectas es más traumática que la de las directas. Este trauma será mayor si existen alteraciones anatomopatológicas de la zona producidas por la hernia misma. Factores que dificultan la disección y aumentan el trauma son las adherencias interplanos que se aprecian en las hernias inveteradas, las hernias inguinoescrotales, las de gran tamaño y las recidivadas. El trauma producirá daño en cuatro vertientes diferentes.

- La mayoría de los autores estiman que la isquemia testicular es la consecuencia del daño, la congestión y la trombosis venosa, que en casos graves interfiere con la circulación del testículo. No puede desconocerse, sin embargo, que el pasaje del cordón engrosado por los anillos inguinales superficial y profundo pueda obstaculizar la circulación venosa de retorno hasta un punto en que se produzca una trombosis venosa. Los aspectos médico legales de esta complicación deben ser convenientemente sopesados. Parece recomendable a este respecto que las hernias de gran tamaño, inguinoescrotales y recidivadas sean intervenidas por cirujanos con experiencia en cirugía herniaria y que el riesgo de hacer esta complicación le sea aclarado al paciente al momento de obtener el consentimiento informado.

- Es evidente por el resultado final del proceso que el paciente ha perdido un órgano derivado de las complicacionesdel acto quirúrgico, y que después de un prolongado tiempo de evolución, de visitas a urgencias y consultas tuvo que ser intervenido para la extirpación del testículo izdo.

- Aunque las principales complicaciones testiculares derivadas de la cirugía de la hernia inguinal son la orquitis isquémica y la atrofia testicular están incluidas en el consentimiento informado de la intervención, el riesgo es mayor tras reparaciones por vía anterior y en hernias recidivadas y este aspecto no está debidamente explicitado en el del paciente.

- La orquitis se manifiesta generalmente a las 24-72 horas de la cirugía, con aumento de tamaño del testículo, doloroso a la palpación y de consistencia dura, más febrícula. La intensidad y duración de la clínica es variable. El dolor testicular generalmente dura semanas, mientras que la induración y aumento de tamaño pueden persistir más tiempo. Es un proceso sin supuración y sólo en casos excepcionales evoluciona hacia una necrosis testicular que requiere orquiectomía.

- En la isquemia del testículo deben asociarse una serie de factores como son la interrupción (lesión o ligadura) de la arteria espermática interna, un cierre excesivo de los anillos inguinales interno y externo que provoque trombosis de las venas del cordón y una movilización del testículo fuera del escroto que comprometa la circulación colateral.

- La orquitis isquémica puede resolverse completamente sin compromiso final del testículo o bien evolucionar hacia atrofia testicular indolora, aunque es difícil determinar inicialmente qué casos tendrán esta evolución, pero lo que es indudable que la previsión de esta complicación ante una evolución dolorosa que tuvo el paciente en la región escrotal durante el postoperatorio pudo ser en gran medida la salvación del testículo.

- En nuestro caso,las consultas por dolor importante en dos ocasiones, el 11-6-19 y el 17-6-19 fueron el dato clínico para sospechar el daño al testículo, ya fuera por sección o rotura de la vascularización o por compresión de la malla o hematoma. En ambas ocasiones no se realizó una exploración quirúrgica adecuada (tan solo retirada de 2 grapas y drenaje del hematoma el día 17-6-19) ni se realizaron pruebas radiológicas que evaluaran la intervención ni el estado del testículo.

- Tras un tiempo de evolución, el daño es irreversible y que se termina de corroborar por la eco testicular y de partes blandas realizada el 21-1-19 en la que se informa como "Atrofia testicular izquierda en relación a isquemia crónica con ausencia de flujo Doppler en parénquima testicular. Cambios inflamatorios del epidídimo y engrosamiento de cubiertas escrotales izquierdos",esto es cuando ya no existía posibilidad de recuperación del daño como así lo certificó el estudio anatomopatológico de la pieza en cuestión tras la orquiectomía: "Diagnóstico: Orquiectomía izquierda, pieza quirúrgica: Atrofia isquémica testicular total. Reacción granulomatosa gigantocelular".

- En el punto tercero del informe del H. U. de Móstoles, el Dr. Xavier, jefe del servicio de Cirugía, admite que "El 11-06-2019, el paciente ingresa por cuadro de dolor evidenciando hematoma compresivo en región inguinal izquierda. Dentro de las complicaciones más frecuentes posteriores a la reintervención de hernioplastia inguinal son los hematomas. Estos generan compresión en toda el área y nervios circundantes con el consiguiente dolor". Es en este momento en el que probablemente con una exploración quirúrgica adecuada y drenaje masivo del hematoma, se hubiera podido salvar el testículo.

- En resumen, es evidente, a tenor de la evolución, que el daño de vascularización del testículo provocó la isquemia y por consecuencia la necrosis del testículo, y que en este caso no fue por torsión del mismo, sino derivado la sección vascular, por trombosis venosa por la presión del hematoma o de compresión de la malla colocada. La causa fundamental de la orquitis isquémica es la trombosis de las venas testiculares del cordón espermático debida al traumatismo del cordón. El paciente padecía dolores no controlables después de la primera cirugía programada, esto demuestra que la intervención había podido complicarse desde el momento mismo del alta ya que la cirugía según la técnica de Lichtenstein no produce más dolor postoperatorio que en las primeras 24-48 hs y es posible que el paciente se mantenga en su casa sin dolor con analgésicos habituales por vía oral sin necesidad de ingreso para tratamiento intravenoso.

- Es además evidente que, hasta la revisión en consulta de cirugía del 5-7-19 y con la eco realizada el 3-7-19, y según consta en la documentación, se le informa de los resultados de la misma: "Extensos cambios inflamatorios en tejido celular subcutáneo desde la ingle hasta el hemiescroto izquierdo...Llama la atención el aspecto algo desestructurado y predominantemente hipoecogénico con disminución del volumen del testículo izquierdo en comparación con el lado derecho así como la ausencia de vasos en el estudio Doppler color también notablemente asimétrico con respecto al lado derecho que sugiere cambios isquémicos, ante estos hallazgos nos ponemos en comunicación con el peticionario Servicio de Cirugía...para valoración urgente enviando al paciente a la consulta de cirugía según indicación".En ese momento el testículo era inviable.

OCTAVO.- Por su parte, SOCIETÉ HOSPITALIÈRE D'ASSURANCES MUTUELLES, SUCURSAL EN ESPAÑA, ha aportado al proceso un informe pericial de fecha 18 de mayo de 2022, elaborado por peritos de su elección, concretamente ha sido efectuado por el Dr. Don Ankatu, y por la Doctora Dª Mariajosé, quienes, en cuanto a su titulación y méritos, expresa en su informe lo siguiente: "D. Ankatu, Doctor en Medicina y Cirugía, Médico Forense titular en excedencia, Especialista en Medicina Legal y Forense, Ex director del Master de Valoración del daño Corporal, Daño Cerebral y Discapacidades de la UEM, Director del Master de Derecho sanitario UCM/UEM 2000-2011), Director del Tratado de Medicina Legal y académico de Número de la academia Médico Quirúrgica Española, Dª Mariajosé, Doctora en Medicina, Especialista en Cirugía General y Digestivo. Master de Derecho Sanitario UCM. Máster en Dirección y Gestión de Servicios Sanitarios. Agencia Laín Entralgo, Universidad de Alcalá de Henares. Máster en Dirección de Servicios Integrales de Salud. Escuela de Negocios ESADE y Directora médica del HU Getafe, proceden a emitir dictamen médico legal pericial en relación la asistencia médica prestada a D. Jean."

Ambos peritos citan en su informe cronológicamente análisis cronológico de la que les ha sido adjudicada para la elaboración del mismo, realizan consideraciones técnicas en relación con la patología sufrida por el paciente y la intervención quirúrgica que le fue indicada, así como las complicaciones de la hernioplastia, con cita de los riesgos de la intervención expresados en el documento de consentimiento informado obrante en la historia clínica del paciente; también citan las concretas actuaciones llevadas a cabo en el presente caso, y, en sus conclusiones, sostienen:

"D. Jean es un varón de 46 años, con hábito tabáquico, y fumador de marihuana, HTA y cardiopatía isquémica, además de obesidad, todos ellos factores que contribuyen a una alteración del tejido conjuntivo y a una peor cicatrización de las heridas. Por tanto tienen una repercusión directa sobre la recidiva de las hernias, junto con la obesidad.

Se le interviene en 2014 de HI bilateral sin incidencias con una técnica anterior con malla, que es el gold estandar, presentando de nuevo una recidiva bilateral, en la que se postpone su reparación al presentar un episodio de cardiopatía isquémica que obliga a esperar 1 año para la anestesia, como periodo de seguridad. Se inicia tratamiento con Adiro, que es un antiagregante plaquetario, para evitar trombosis, pero que predispone a la aparición de fenómenos hemorrágicos.

En el CI de la reparación herniaria constan los incidentes que le sucedieron al paciente, incluyendo hemorragia e infección como leves y frecuentes y la recidiva herniaria como más grave e infrecuente, pero que llega a 5-10% en función de tipo de paciente y número de recidiva. Las complicaciones crecen conforme se le reinterviene más veces y a este paciente se le llega a operar 3-4 veces.

Las recidivas en 2018 (dudosa) y en 2019 se operan vía laparoscópica, obligando a convertir a vía abierta el lado izquierdo, produciéndose un hematoma posterior, que es una complicación frecuente y esperable, dado que son 2 cirugías, es obeso y tiene Adiro.

Vuelve a aparecer de nuevo una recidiva herniaria del lado derecho y dolor inguinoesscrotal izquierdo, por lo que se sospecha recidiva o hematoma en ese nivel. En ningún momento la clínica es aguda y de dolor incoercible, por lo que no se sospecha nunca una torsión testicular. Se indica un eco para diferenciar hernia vs hematoma, pero nunca torsión.

El eco está bien realizado e indicado, y no era necesario realizar ninguno más, ya que el diagnóstico de atrofia testicular con isquemia sospechada en la eco, hace que se deba optar por una actitud conservadora para poder salvar el testículo, como ocurre en la mayoría de casos, en los que se produce resolución espontánea. Fue una actuación prudente y correcta dada la edad del paciente que obliga a intentar salvar el testículo y su función reproductora.

Finalmente evoluciona con dolor que no mejora con los diferentes analgésicos y se revisa el testículo en quirófano el 13-8 confirmando que está irrigado y no isquémico, aunque el 21-10 se decide la orquiectomía por la atrofia y decisión junto con el paciente de dolor persistente, pero en ningún momento se piensa o indica por torsión, que no existió.

El dolor crónico pendiente de infiltración por U. de dolor es consecuencia de las múltiples cirugías por las recidivas subsecuentes, favorecidas por una pared débil de por sí, sumado a la obesidad y tabaquismo. Es una consecuencia también descrita en el CI pendiente de tratar.

Todas las complicaciones aparecidas son típicas de la cirugía de la hernia inguinal con mala respuesta a la cirugía, que no son debidas a una mala práctica médica sino a factores personales de la propia pared del paciente y factores adicionales coadyuvantes.

La depresión del paciente tiene como causa un accidente ocurrido años antes de las recidivas herniarias, por lo que no pueden atribuirse a la cirugía de las mismas.

Consideramos que la actuación médica realizada a este paciente fue en todo momento acorde a Lex artis, realizando las pruebas diagnósticas y los tratamientos correctos en función de los hechos objetivados, afirmación que coincide con la conclusión del Informe de Inspección."

Realizan en su informe determinadas consideraciones en relación con las complicaciones derivadas de la cirugía de hernia inguinal, así como en relación con la identificación del riesgo acontecido en el presente caso en el documento de consentimiento informado obrante al este de clínica del paciente, y en relación con la que se califica correcta asistencia sanitaria prestada al paciente una vez que fue detectada la aparición de la complicación. Destacamos de dichas consideraciones lo siguiente:

- la cirugía de hernia inguinal es, dentro de la cirugía general, una de las enfermedades más frecuentes y quizá, la que de mayor número de modificaciones técnicas ha experimentado en los últimos años en el tratamiento quirúrgico. El porcentaje de complicaciones es del 5-10%. Pueden aparecer en el período postoperatorio precoz o más tardíamente, siendo las primeras las más frecuentes y fáciles de solucionar.

- En general, las complicaciones locales son más comunes en las reparaciones de hernias recidivadas. Globalmente, son las más frecuentes y, por lo general, tienen una fácil solución.

- En relación con las complicaciones vasculares, indican que la incidencia de hematomas es menor del 5%, siendo del 2,7% en nuestra serie. Los hematomas superficiales suelen producirse por mala ligadura o hemostasia insuficiente con el bisturí eléctrico de los vasos situados entre las fascias de Scarpa y de Camper. Menos común es el atrapamiento de la vena femoral por una sutura durante una reparación con el ligamento de Cooper. La frecuencia real de esta complicación es desconocida, pues en muchos pacientes esta constricción venosa pasa clínicamente inadvertida y no se realiza una flebografía diagnóstica. Sin embargo, en ocasiones puede provocar una trombosis venosa profunda al final de la primera semana del postoperatorio, con el consiguiente riesgo de embolia pulmonar.

- En relación con las lesiones de nervios, dicen en su informe que durante la reparación de una hernia inguinal puede producirse una lesión advertida o no, de alguno de los nervios de la región. El conocimiento profundo de la anatomía de la región inguinal ayuda a evitar estas lesiones y sus secuelas postoperatorias.

- Las principales complicaciones testiculares son la orquitis isquémica y la atrofia testicular. El riesgo es mayor tras reparaciones por vía anterior y en hernias recidivadas. La orquitis se manifiesta generalmente a las 24-72 h de la cirugía, con aumento de tamaño del testículo, doloroso a la palpación y de consistencia dura, más febrícula. La intensidad y duración de la clínica es variable. El dolor testicular generalmente dura semanas, mientras que la induración y aumento de tamaño pueden persistir más tiempo. Es un proceso sin supuración y sólo en casos excepcionales evoluciona hacia una necrosis testicular que requiere orquiectomía. El diagnostico de ésta complicación es clínico, junto con pruebas radiológicas específicas como la ecografía doppler, considerada el gold standard para esta patología, en la que se objetivará un testículo hipoecoico sin identificación del flujo arterial . El tratamiento depende de la evolución de la orquitis isquémica, en casos de atrofia indolora no precisa tratamiento.

- En la isquemia del testículo deben asociarse una serie de factores como son la interrupción de la arteria espermática interna, un cierre excesivo de los anillos inguinales interno y externo que provoca trombosis de las venas del cordón y una movilización del testículo fuera del escroto que comprometa la circulación colateral.

-La orquitis isquémica puede resolverse completamente sin compromiso final del testículo o bien evolucionar hacia atrofia testicular indolora, aunque es difícil determinar inicialmente qué casos tendrán esta evolución.

-Aunque se han empleado antibióticos y antiinflamatorios, no existe un tratamiento específico de la orquitis que evite la evolución hacia atrofia testicular, por lo que es fundamental su prevención evitando las maniobras descritas anteriormente. En hernias recidivadas es preferible la vía preperitoneal para reducir el riesgo de lesión de las estructuras del cordón espermático, y en pacientes con una hernia contralateral tras una orquitis es recomendable retrasar la intervención por lo menos un año hasta conocer la evolución final de la misma.

- La recidiva es la complicación más importante de la cirugía herniaria por la morbilidad que conlleva. La frecuencia de las recidivas varía según el tipo de hernia (mayor en hernias directas), técnica empleada y experiencia del cirujano.

- El paciente, de 46 años en el momento de los hechos, que es diagnosticado de HI bilateral y se interviene en 2014 con una técnica abierta anterior sin incidencias.

- Es un paciente con criterios de riesgo vascular como fumador de tabaco y marihuana, HTA, además de obesidad. Posteriormente presenta cardiopatía isquémica y ha de prescribirse Adiro como tratamiento antiagregante.

- No queda claro en los antecedentes, si es paciente fue intervenido en 2014, y luego en 2018 y 2019, o sólo en 2019. Existe un informe de cirugía de 2018 con hernioplastia bilateral preperitoneal en el HM, que no queda reflejado como antecedente cuando luego acude en posteriores ocasiones a Urgencias del mismo centro.

- la pared abdominal a ese nivel, sumado a criterios de riesgo como son la obesidad y el hábito tabáquico estaba ya sumamente desgastada y dañada, con debilidad de todos los tejidos.

- posteriormente a la cirugía de 2019 presenta un cuadro de hematoma local que no precisa de medidas quirúrgicas, ni de trasfusión. Este paciente además poseía tratamiento con Adiro, antiagregante, que favorece la aparición de sangrado, hecho que es coherente con los riesgos del CI que incluyen tanto la hemorragia como la infección como riesgos frecuentes y leves.

- El hematoma se produjo en el lado izquierdo, que fue el que tuvo que reconvertirse de laparoscopia a vía abierta, y, por tanto, la disección anatómica fue mayor, al existir disección anatómica por vía preperitoneal y vía anterior, tanto para la disección del saco herniario como para la colocación de la malla lo que sumado al Adiro, produjo mayor tendencia al acúmulo de sangre.

- No había signos de infección ni clínica sugerente de la misma ni de patología testicular. En la consulta del 3-7 se solicita ecografía, pero con el objetivo de descartar nueva recidiva por el aumento del escroto, y se observó un testículo desestructurado con sospecha de isquemia del mismo.

- En ningún momento el paciente refleja síntomas compatibles, ni el médico sospecha torsión testicular, padecimiento que es de aparición aguda y produce un dolor violento, y no se produce tras una cirugía herniaria ya que las adherencias fijan el testículo a las estructuras como se vió en la ecografía. Tampoco en la ecografía del día 3-7 existen signos de torsión, sino de sospecha de cambios isquémicos respecto al testículo derecho.

- El paciente expone que no se puso atención a los hallazgos ecográficos, hecho inexacto. El 3-7-2019 se realiza ecografía al evidenciarse cambios isquémicos que no se corresponden en ningún momento con una torsión testicular, como se afirma en la demanda. El origen isquémico del testículo del paciente tiene el origen totalmente contrario, ya que derivado de las múltiples cirugías realizadas en el canal inguinal por una hernia reproducida, y como consecuencia de las disecciones anatómicas reiteradas, necesarias para la reparación, se producen ligaduras de pequeños vasos que van todos a irrigar al testículo. Como consecuencia se desarrolla unas adherencias y además un aminoramiento de vasos sanguíneos que en muchas ocasiones no pueden ser compensados y producen la isquemia, y su secuela, la atrofia del testículo, que se encoge y se sitúa en canal inguinal, hecho observado en la ecografía del día 21 de octubre. Es un proceso crónico y no agudo.

- Sin embargo, una torsión testicular es dolor agudo y violento de este cuadro. Este déficit vascular provoca una isquemia y necrosis y no una atrofia. Por ello la pieza de anatomía no es compatible con una torsión, pero sí con el cuadro larvado de la isquemia post cirugía.

- En definitiva, este paciente no tuvo clínica de torsión, ni cuadro compatible, ni exploración física, ya que cuando acude a urgencias el día 13 de agosto se habla de dolor crónico postquirúrgico. Un dolor de una torsión testicular, no es soportable ni 24 horas, ya que es un corte abrupto del riesgo que provoca un dolor exacerbado e intolerable, que no es posible soportar más de 1 mes, como ocurrió en este paciente, desde el 3 de julio al 13 de agosto.

- La actuación tras la ecografía del 3 de julio es correcta, valorando esperar para ver si la vascularización que persistía era capaz de mantener e testículo vitalizado y en condiciones de persistencia.

- No hubiera sido aceptable que tras la ecografía del 3 de julio se hubiera realizado una orquiectomía, y tampoco una exploración hubiera servido de nada, ya que todas las manipulaciones quirúrgicas y la liberación de tejidos provocan mayor creación de adherencias y empeoran aún más el cuadro.

- la actitud expectante fue prudente y se realizó de modo correcto, dando opción al testículo a una potencial recuperación de la isquemia mediante circulación colateral. Como consta en la literatura, esta isquemia, no suele precisar la orquiectomía, y la atrofia secundaria se tolera bien, sin que tenga otra repercusión que una posible disminución de la fecundidad.

- En modo alguno se contravinieron los protocolos al no realizar una ecografía testicular pues la ecografía inguinal ya evidenciaba un déficit de vascularización, pero ni es operable ni mejorable con otros sistemas.

- Los incidentes y complicaciones que el paciente fue presentando, son hechos que constan en el Consentimiento informado de la cirugía laparoscópica de mayo (pág45-46). En él se indica como complicación frecuente y poco grave, el desarrollo de un hematoma o una infección, y también como poco frecuente y grave el dolor postoperatorio por afectación de nervios, la reproducción de la hernia y la atrofia testicular. Estas mismas afirmaciones son comunes con las del Jefe de S° de Cirugía del HM y con el Informe de Inspección médica, que considera la actuación como correcta.

- el paciente no tuvo una torsión testicular, ni se demoró el diagnóstico, ni se obviaron pruebas para identificar la torsión. Se buscó con la ecografía diferenciar entre hematoma o colección y recidiva herniaria pero nunca torsión.

- No existió pérdida de oportunidad, tanto en cuanto, se realizó el seguimiento adecuado, se realizaron ecografías y se determinó actitud conservadora, que podía promover la conservación del testículo, aunque debido a las múltiples cirugías y complicaciones, todas típica, desarrolladas, no se consiguió. Debido a la persistencia del dolor se decide el 21 de octubre proceder a una orquiectomía, lo que se intentó evitar dado que el paciente tenía 46 años y debía intentarse conservar lo más integra posible su función reproductora.

- el paciente está siendo valorado por Psiquiatría motivado por un accidente de atropello que le provocó una discapacidad, producida en 2017.

- El dolor crónico persistente producido por irritación neural, que el paciente tiene en 2020, pendiente de manejo por Unidad del Dolor, es también consecuencia última de todo el proceso, ya que después de 4 cirugías en un lado, 3 en otro, con aparición de un hematoma y un cuadro leve de infección, no es extraño que las ramas nerviosas estén irritadas o alteradas. Se plantea un tratamiento con radiofrecuencia del nervio afectado, pendiente de realizar en febrero de 2020.

NOVENO.- Destacaremos también el informe la Inspección Sanitaria, de fecha 22 de abril de 2021, concluye que no hubo demora en diagnósticos, ni demora asistencial, que al paciente le fueron realizadas las cirugías que eran necesarias por la evolución de la sintomatología y las complicaciones y recidivas herniaras, y, en definitiva, que actuación del HU de Móstoles fue en todo momento adecuada y correcta en el curso clínico de este paciente.

En relación con el documento de consentimiento informado, recoge el informe que en la historia clínica obra el documento firmado por el paciente y por el médico, de fecha 23 de mayo de 2019, y que en dicho documento se hicieron constar los riesgos de intervención quirúrgica propuesta al paciente. Así, el documento firmado por el paciente, que forma parte de la historia clínica, refleja dichos riesgos en los siguientes términos:

"Riesgos poco graves pero frecuentes: Infección, sangrado o colección de liquido en la herida quirúrgica. Flebitis. Retención aguda de orina. Hematoma. Dolor prolongado en la zona de la operación.

Riesgos poco frecuentes pero graves: Dolor postoperatorio prolongado por afectación nerviosa. Rechazo de la malla. Reproducción de las hernias. En hernias inguinales: Inflamación y atrofia testicular.

Las complicaciones más importantes de la cirugía de las hernias inguinales son la recidiva y el dolor crónico en la zona intervenida."

En respuesta a la queja formulada por el paciente en su reclamación en relación con la que se califica desatención ante el dolor que presentaba, y que nos hubiera estudiado y diagnosticado la torsión testicular, la inspección sanitaria tambien explica que el paciente no presentó torsión testicular tal y como como evidencian las ECOs que le fueron realizadas durante el proceso; también expresa que en ningún momento se sospechó una torsión testicular dado que no es una complicación de la cirugía de hernia inguinal y dado que es extremadamente rara que se produzca en edad adulta. Informa que toda la sintomatología que presentaba el paciente, dolor, hematoma, sangrado postquirúrgico, atrofia testicular, son síntomas de complicaciones habituales tras la cirugía y recibieron tratamiento inmediato y correcto siempre que se precisó, y que las complicaciones aumentan en número y porcentaje a medida que se reinterviene.

La inspección sanitaria, en la parte del informe denominada juicio crítico, refiere como datos más significativos:

- primera intervención quirúrgica de hernia inguinal bilateral en marzo de 2014, y asistencias que recibió en abril del mismo año cuando el paciente acudió a urgencias por complicaciones, concretamente, por el tumefacción, dolor y eritema en herida quirúrgica.

- En febrero de 2016 se le diagnostica de recidiva herniaria bilateral. No pudo ser operado pues había tenido un IAM en marzo de 2015 y se encontraba con doble antiagregación, y debe estar por lo menos 1 año con esta medicación.

- En mayo de 2018 fue operado de nuevo por recidiva de hernia inguinal bilateral.

- En mayo de 2019 se diagnostica de recidiva de hernia inguinal bilateral, realizándose la cirugía la cirugía en junio de 2019, habiéndose anotado en la historia clínica que con posterioridad a la intervención quirúrgica el paciente acudió el 17 de junio de 2019 a urgencias por sangrado postquirúrgico, habiendo quedado ingresado durante 2 días, habiendo acudido de nuevo a urgencias el día 23 de junio de 2019 por sangrado postquirúrgico.

- Al paciente le fue realizada ECO el 03/07/2019. La valoración urgente que se solicita con la ECO es para el Servicio de Cirugía General y Digestivo y dicho Servicio valora al paciente el mismo día y le cita para revisión en 15 días, realizándose la revisión el 30/07/2019, siendo en ese momento informado el paciente de la necesidad de una nueva cirugía, solicitándose valoración por anestesia.

- El día 13/08/2019 ingresa por urgencias por dolor postquirúrgico. Se realiza cirugía conjunta por el Servicio de Urología y el Servicio de Cirugía General y Digestivo, que informan sobre la viabilidad del teste izquierdo por lo que no se realiza orquiectomía: siempre que un testículo es viable se intenta su conservación y sólo se realiza la orquiectomía en caso de inviabilidad del testículo.

- El paciente realizó revisiones revisiones el 22/08/2019 y el 26/09/2019 en la que se le indica la necesidad de retirar el testículo y él está de acuerdo.

- Se programó cirugía para el día 21/10/2019, conjuntamente los servicios de Urología y Cirugía general y Digestivo.

- Aunque la cita para anestesia fuera 74 días posterior a la solicitud, ello no condicionó nunca, que fuera tratado en todo momento, de sus síntomas y sus complicaciones.

- El paciente, al igual que es atendido en urgencias, mantiene control en consultas de cirugía.

DECIMO.- Como se ha dicho, el carácter técnico de las cuestiones litigiosas planteadas en este proceso hace necesario acudir al informe y al dictamen pericial aportados por las partes, respecto a los que se ha de señalar que ninguno de ellos acredita por sí mismo ni de una forma irrefutable el acierto de una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos relevantes para resolverlas: no existen reglas generales preestablecidas para valorarlos salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba, por lo que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

También se ha tener en consideración el informe de la Inspección Sanitaria que, sin ser propiamente una prueba pericial, constituye un notable elemento de juicio cuya fuerza de convicción proviene de la circunstancia de que los Médicos Inspectores informan con criterios de profesionalidad e imparcialidad respecto del caso y de las partes, dependiendo también de que sus consideraciones y conclusiones estén motivadas y sean objetivas y coherentes.

Teniendo en cuenta lo anterior, hemos de expresar que la procedencia de desestimar la demanda resulta procedente bajo la perspectiva de considerar que no se ha acreditado la mala praxis que afirma el actor. No sólo porque consta la historia clínica del paciente que fue convenientemente informado, y en términos claros, de los riesgos de la intervención que discrepa que le fue propuesta, que resultaba indicada, sino que también fue considerada su específica situación habida cuenta de que sufrió una recidiva en 2019 que requirió intervención quirúrgica, intervención quirúrgica cuya indicación no se cuestiona.

En referencia, en primer lugar, a la cuestión suscitada en la demanda, relativa a la vulneración de su derecho a ser informado de los riesgos de la intervención quirúrgica que le fue propuesta, se ha de poner de relieve que la prueba pericial caligráfica realizada a instancia de la parte actora ha acreditado de manera clara y sin dudas, que la firma que obra en el documento de consentimiento informado, que forma parte del historia clínica, respecto de la intervención quirúrgica, que resultaba indicada, y que le fue practicada al paciente en el año 2019, en fue realizada por el paciente.

Dicha prueba hace decaer el sustento de las aseveraciones realizadas por el actor en su demanda al negar haber sido informado de los riesgos de la intervención quirúrgica y al negar haber firmado documento de sentimiento informado que recogiera la información respecto de la necesaria intervención quirúrgica propuesta, técnica empleada, sus características, así como de su riesgos, concretamente fue en el mes de mayo del año 2019 cuando se le vuelve a diagnosticar de recidiva de hernia inguinal bilateral, realizándose la cirugía en junio de 2019.

En el escrito de conclusiones no se refiere el actor, razonablemente en consonancia con el resultado de la prueba pericial caligráfica, a la falta de firma del documento de consentimiento informado, o a la falta de información de los riesgos derivados de la intervención quirúrgica y técnica empleada, sino que se refiere a la falta de información respecto de los riesgos específicos que, en su caso, podría suponer la intervención quirúrgica.

Al efecto de sustentar dicha alegación se refiere al mayor riesgo que supone la realización de una intervención quirúrgica en una zona anatómica que ha sido intervenida en anteriores ocasiones.

Tampoco desde dicha perspectiva consideramos que se ha producido defecto alguno de información en el paciente pues no sólo consta en la historia clínica del paciente referencias concretas a las ocasiones anteriores al año 2019 en las que fue intervenido de la misma patología, también por recidiva, sino también a la sintomatología del paciente cuando con posterioridad a las previas intervenciones quirúrgicas de hernia inguinal, acudió al centro hospitalario aquejado de determinadas complicaciones que habían aparecido en el posoperatorio, que, en algún caso requirieron un corto o ingreso hospitalario de dos días. No aporta la actora dato alguno que permita estimar que esa situación previa del paciente, anterior a la cirugía de junio de 2019 no hubiera sido tenida en cuenta cuando se le propuso, de nuevo, la intervención quirúrgica, cuya indicación, recordemos, no ha sido cuestionada por la parte actora. Los informes técnicos que obran en el expediente administrativo, también de los servicios implicados en el proceso asistencial del paciente, así como el informe de inspección sanitaria, y los informes periciales aportados por las partes, ponen de relieve que dicha situación fue permanentemente objeto de consideración cuando el paciente se le propuso la cirugía en el año 2019. Por otra parte, también hemos de tener en cuenta para el rechazo del motivo de impugnación que acusa defecto de información, que la parte actora no ha llegado a expresar en qué porcentaje la intervención quirúrgica de hernia inguinal recidivada podía suponer un incremento tal de los riesgos derivados de la misma que hicieran desaconsejable la intervención o bien pudiera suponer una distinta calificación del riesgo "poco frecuente pero grave" al que se refiere el documento de consentimiento informado, documento en el cual la "atrofia testicular" (erróneamente se refiere el actor en su demanda a la torsión testicular, que a tenor de los informes periciales y técnicos de los que disponemos nunca se produjo en el presente caso) es calificada de riesgo poco frecuente pero grave. El documento de consentimiento informado firmado por el paciente, de fecha 23 de mayo de 2019, recoge los riesgos derivados de la intervención quirúrgica haciendo constar:

"Riesgos poco graves pero frecuentes: Infección, sangrado o colección de liquido en la herida quirúrgica. Flebitis. Retención aguda de orina. Hematoma. Dolor prolongado en la zona de la operación.

Riesgos poco frecuentes pero graves: Dolor postoperatorio prolongado por afectación nerviosa. Rechazo de la malla. Reproducción de las hernias. En hernias inguinales: Inflamación y atrofia testicular.

Las complicaciones más importantes de la cirugía de las hernias inguinales son la recidiva y el dolor crónico en la zona intervenida."

La complicación que surgió y que sufrió el paciente, atrofia testicular, informada en el documento de consentimiento informado como riesgo poco frecuente pero grave, a tenor de la información que nos suministran los informes periciales y técnicos de los que disponemos, no consta que haya sido inconveniente o incorrectamente calificada en el documento firmado por el paciente como "riesgo poco frecuente pero grave", por el hecho de que se trate de una hernia inguinal recidivada. La queja que formula el actor quien estima que no se tuvieron en cuenta los riesgos específicos que representaba en su caso dicha intervención quirúrgica, carecen de la necesaria prueba, esto es, sus alegaciones y argumentaciones en modo alguno acredita que dicho riesgo hubiera debido de ser informado como riesgo frecuente.

Consecuencia de lo razonado consideramos que el paciente era conocedor de la naturaleza del procedimiento quirúrgico que le fue propuesto habida cuenta de que había sido intervenido en otras dos ocasiones anteriores, así como de la posibilidad de que pudieran surgir complicaciones, pues también en las anteriores ocasiones se encontró en la necesidad de acudir a urgencias precisamente por las complicaciones dolorosas que habían surgido en el posoperatorio, y cuando fue intervenida de nuevo en el mes de junio de consta que conocía los riesgos de la intervención quirúrgica pues el procedimiento consta que fue informado según las anotaciones obrantes en historia clínica, y también informado por escrito de los riesgos de la misma como se deriva del documento firmado con fecha 23 de mayo de 2019.

A la misma conclusión desestimatoria hemos de llegar en relación con la atención dispensada al paciente con posterioridad a dicha intervención quirúrgica, habiendo sido en todo momento atendido de las complicaciones que surgieron en el posoperatorio, habiéndole sido practicadas las pruebas necesarias, y habiendo sido seguido de cerca su evolución.

Se nos explica en el informe pericial aportado al proceso por la compañía aseguradora, en coincidencia con el informe técnico de inspección sanitaria, con apoyo en el resultado de las pruebas diagnósticas, ECOs, practicadas al paciente, que en ningún momento se sospechó que tuviera una torsión testicular dado que la torsión testicular no es una complicación de la cirugía de hernia inguinal y, además, porque es extremadamente raro que se produzca en edad adulta. No fue la torsión testicular, por tanto, la causa de la orquiectomía dado que no presentó torsión testicular.

Dice al respecto al informe pericial aportado por la compañía aseguradora que "este paciente ni tuvo clínica de torsión, ni cuadro compatible, ni exploración física, ya que cuando acude a urgencias el día 13-8 se habla de dolor crónico postquirúrgico. Un dolor de una torsión testicular, no es soportable ni 24 horas, ya que es un corte abrupto del riesgo que provoca un dolor exacerbado e intolerable, que no es posible soportar más de 1 mes, como ocurrió en este paciente, desde el 3-7 al 13-8."

También dice el mismo informe que fue correcta la actuación que se llevó a cabo después de obtener el resultado de la ecografía practicada el día 3 de julio, valorando como mejor opción la espera para ver si la vascularización que persistía era capaz de mantener el testículo vitalizado y en condiciones de persistencia. No olvidemos que se trata de un varón de 46 años, en el que hay que intentar no realizar una orquiectomía velando por una preservación sexual y reproductiva.

Y también dice dicho informe que no hubiera sido aceptable que tras la citada ecografía del 3 de julio se hubiera realizado una orquiectomía, sin que hubiera servido una exploración ya que todas las manipulaciones quirúrgicas y la liberación de tejidos provocan mayor creación de adherencias y empeoran aún más el cuadro como se ha expuesto. Explica dicho informe la corrección de dicha actitud expectante a fin de dar opción al testículo a una posible recuperación de la isquemia mediante circulación colateral, citando que con arreglo a la literatura esa isquemia no suele precisar la orquiectomía, y la atrofia secundaria se tolera bien, sin que tenga otra repercusión que una posible disminución de la fecundidad.

El informe de la inspección sanitaria en relación con la urgencia de la actuación sanitaria que hubiera debido de llevarse a cabo, según opina el actor, después de la ecografía del día 3 de julio, explica que la valoración urgente que se solicita es respecto o del servicio de cirugía General y digestivo, servicio que valora al paciente el mismo día y, le cita quince días más tarde, el 30 de junio de 2019, consulta la cual el paciente fue informado de la necesidad de una nueva cirugía y se pide valoración por anestesia.

Con posterioridad a dicha fecha, el paciente ingresó por urgencias por dolor postquirúrgico el día 13 de agosto de 2019 habiendo sido realizada cirugía conjunta por el Servicio de Urología y el Servicio de Cirugía General y Digestivo, en cuyo informe se indica la viabilidad del teste izquierdo por lo que no se realiza la orquiectomía.

Explican los doctores Don Ankatu, y Doña Mariajosé, que el paciente evolucióno con dolor que no mejoraba con los diferentes analgésicos que le fueron pautadas, habiendo sido revisado el testículo en quirófano el día 13 de agosto de 2019, comprobándose que estaba irrigado y no isquémico. Se decide la orquiectomía por la atrofia y por el dolor persistente que sufre el paciente, pero en ningún momento se piensa o indica por torsión, que no existió.

Dice la inspección sanitaria, en consonancia con el informe pericial aportado por la compañía aseguradora, que siempre que un testículo es viable se intenta su conservación y sólo se realiza la orquiectomía en los casos de inviabilidad del testículo. Es posteriormente cuando al paciente se le indica la necesidad de retirar el testículo, en las revisiones del paciente que se realizaron el día 22 de agosto, y el día 26 de setiembre de 2019. El paciente fue citado para cirugía programada el día 21 de octubre de 2019, conjuntamente los servicios de Urología y Cirugía general y Digestivo, realizándose reducción de la hernia inguinal derecha y orquiectomía izquierda. Explica la inspección sanitaria que aunque la cita para anestesia fuera 74 días posterior a la solicitud, ello no condicionó nunca, que fuera tratado en todo momento, de sus síntomas y sus complicaciones.

En similares términos se ha expresado el informe pericial elaborado por los doctores Don Ankatu, y Doña Mariajosé, peritos que cuentan con la especialidad necesaria, cuando concluye en su informe que el paciente recibió un seguimiento adecuado, manteniendo acertadamente una actitud conservadora tendente a la conservación del testículo, habiéndosele realizado las pruebas eco gráficas necesarias. Sin embargo, no fue posible mantener del testículo pues debido a la persistencia del dolor se decide realizar una orquiectomía. En relación con el dolor crónico persistente que padece el paciente dichos peritos explican que ese dolor crónico que sufre el paciente en 2020 tiene su explicación por la irritación neural, también consecuencia última de todo el proceso, ya que después de 4 cirugías en un lado, 3 en otro, con aparición de un hematoma y un cuadro leve de infección, no es extraño que las ramas nerviosas estén irritadas o alteradas.

Las conclusiones y consideraciones expresadas en el informe pericial elaborado por los doctores Don Ankatu, y Doña Mariajosé resultan explicativas y convincentes, y resultan coherentes con las que se han expresado con anterioridad en el informe de la inspección sanitaria. Frente a dichas consideraciones es de observar que las expresadas en el informe pericial aportado por la parte actora, carecen de la fuerza necesaria para concluir, como que la atención sanitaria prestada al paciente no hubiera sido en todo momento correcta o adecuada por haber sido desatendidos sus síntomas, o infravalorada su sintomatología. Dicho informe pericial, elaborado por el Doctor D. Gino, insiste en algunas cuestiones que no son objeto de controversia, así, que el paciente presentó complicaciones postoperatorias derivadas del acto quirúrgico. Pero también resulta conforme con el resto de informes periciales y técnicos cuando dice que Numerosas publicaciones, provenientes principalmente de centros especializados en cirugía herniaria, dan cuenta de las complicaciones postoperatorias de la cirugía de las hernias inguinales,y cuando dice que el paciente ha perdido el testículo izquierdo por las complicaciones del acto quirúrgico, y que después de un prolongado tiempo de evolución, de visitas a urgencias y consultas tuvo que ser intervenido para su extirpación.

En su informe reconoce que el daño de vascularización del testículo provocó la isquemia y la necrosis del testículo, pero que no fue por torsión del mismo.

Cita dicho informe la revisión en consulta del paciente del día 5 de julio, en la que se analizó el resultado de la ecografía que le había sido realizada dos días antes, esto es el día 3 de julio. Considera el Doctor D. Gino que el resultado de dicha ecología ya indicaba que el testículo a era inviable. Dicha afirmación, sin embargo, resulta matizada en sus conclusiones cuando no afirma exactamente que el textil como era inviable, sino que era muy posiblemente inviable. La razón de dicha discrepancia al añadir en sus conclusiones una importante matización, "posiblemente", no ha sido explicada en el informe pericial elaborado por el Dr. Gino. Resulta también llamativo que aún cuando se trate de testículo inviable, o a muy probablemente inviable, no se nos informe por el Dr. Gino de la actuación que hubiera debido de llevarse a cabo en ese momento, esto es, la actitud conservadora, como nos informan el resto de informes técnicos de los que disponemos, o la intervención quirúrgica, una orquiectomía, que entendemos es a la que implícitamente se refiere debió de realizarse inmediatamente después del resultado de la ecografía del día 3 de junio de 2019. La cuestión es que no afirma que la actitud conservadora que se mantuvo, calificada como correcta en el resto de y los informes técnicos, hubiera sido incorrecta o inadecuada.

Procede, en definitiva, desestimar el recurso que venimos analizando.

UNDECIMO.- A tenor de lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de Julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, en la redacción que le dio la Ley 37/2011, consideramos que no procede imponer las costas procesales a la parte vencida, esto es, a la parte actora, pues el recurso fue interpuesto contra la desestimación presunta de su solicitud y su pretensión no se encuentra totalmente desprovista de sustento.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,

Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;