Sentencia Contencioso-Administrativo 572/2023 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 746/2021 de 29 de junio del 2023

PRIMERO.- Objeto del recurso.

El presente recurso contencioso-administrativo se interpone contra la Orden nº 1072/21, de 26 de agosto de 2021, del Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid que resolvió DESESTIMAR la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por DÑA. Margarita, bajo la representación letrada de D. JAVIER DE LA PEÑA PRADO y D. GABRIEL GONZÁLEZ TIRADO, por la asistencia sanitaria dispensada en el Hospital Universitario Infanta Sofía por la que se solicitan DOSCIENTOS TREINTA Y DOS MIL CUATROCIENTOS SESENTA Y CINCO EUROS CON SETENTA Y SIETE CÉNTIMOS (232.465,77 euros) (R.P. 375/21-SIPARP 202001011423).

SEGUNDO.- Pretensiones de las partes.

La parte actora solicita que se dicte sentencia por la que se estime la demanda en su integridad, declarando que los hechos reclamados son constitutivos de responsabilidad patrimonial de la Administración Pública demandada por el funcionamiento anormal de los servicios sanitarios públicos, condenando al SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS) al pago de la cantidad de DOSCIENTOS TREINTA Y DOS MIL CUATROCIENTOS SESENTA Y CINCO EUROS CON SETENTA Y SIETE CÉNTIMOS (232.465,77 euros) a los recurrentes, más los intereses y las costas procesales.

En su relato de los hechos, considera que sobre la base del informe pericial aportado los intentos de punciones no consiguieron inyectar el anestésico en la región deseada pero el tipo de cuadro neurológico posterior e inmediato al acto quirúrgico acredita que se dañaron otras estructuras que fueron el origen de la lesión neurológica de la paciente.

Defiende la relación de causalidad entre las punciones y las secuelas y considera que no existe ninguna otra causa que pueda justificar las secuelas de la paciente.

Denuncia la ausencia de información completa a la paciente.

Considera que si bien antes de la intervención la actora era totalmente independiente para realizar las tareas más básicas de su vida diaria, tras la artrosplastia no es capaz de mantener el equilibrio para realizar cualquier movimiento requiriendo en todo caso de un andador para poder desplazarse.

Valora los daños en DOSCIENTOS TREINTA Y DOS MIL CUATROCIENTOS SESENTA Y CINCO EUROS CON SETENTA Y SIETE CÉNTIMOS (232.465,77 euros) que se desglosan en 20.275 € por la intervención quirúrgica de descomprensión; 101.742,44 € por las secuelas concurrentes; 20.447,73 € por el perjuicio estético; y 90.000 € por el perjuicio moral por pérdida de calidad de vida.

En su demanda la parte actora relata la concurrencia de los requisitos para la imposición de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas y denuncia la falta de consentimiento informado suscrito por la paciente por cuanto que considera que el consentimiento informado no recoge los riesgos a los que se enfrenta, teniendo en cuenta sus antecedentes médicos.

En su escrito de conclusiones, tras dar por reproducido el escrito de demanda, considera que se ha acreditado sobradamente que se dan los requisitos para que nazca la responsabilidad de la Administración sanitaria por el funcionamiento anormal del servicio madrileño de Salud (SERMAS) cuyo resultado final fueron importantes secuelas como se recoge en el informe emitido por el Dr. D. Mariano que señala que es el único especialista en neurología.

Considera que de lo actuado, queda acreditada una palmaria vulneración de la lex artis ad hoc. Se insiste en la infracción de las lex artis ad hoc en el procedimiento anestésico y su relación de causalidad con las secuelas padecidas.

Afirma que el elemento principal que permitió concluir al Dr. Mariano que no se trata de un riesgo frecuente sino de una mala praxis, es la repetición de numerosos intentos en la región lumbar en una paciente que además contaba con antecedentes de estenosis previa. Precisamente, esta patología justificaba que, por lo tanto, antes de repetir hasta provocar una lesión, se debían haber tenido en cuenta otras alternativas y precisamente en ese punto se sitúa la negligencia (minuto 27:56 de la grabación). En este sentido, el cuadro neurológico posterior e inmediato al acto quirúrgico acredita que se dañaron otras estructuras que claramente fueron el origen de la lesión neurológica de la paciente.

Respecto a la valoración del daño, se ratifica en lo dispuesto en la demanda, oponiéndose a la parte demandada toda vez que entiende que es absolutamente necesario que pueda indemnizarse de forma justa y adecuada a la reclamante atendiendo a la entidad del daño causado tras su intervención de cadera.

Entiende que tras la intervención quirúrgica la paciente sufre limitaciones importantes que requieren ser ponderadas justamente, reiterándose en la cuantificación aportada en el escrito de demanda y en los importes cuantificados por las lesiones temporales, las secuelas, el perjuicio estético y el perjuicio moral por pérdida de calidad de vida

La Comunidad de Madrid solicita que sirva admitir su escrito de contestación y, en su virtud, tenga por contestada la demanda y, previos los trámites oportunos, dicte sentencia desestimatoria del recurso en los términos alegados.

Tras remitirse a los hechos significados en el Informe de la Inspección Médica, de 12 de enero de 2021, así como a la Orden n° 1072/21, de 26 de agosto de 2021, del Consejero de Sanidad y al Dictamen n° 375/21 de la Comisión Jurídica Asesora, de 27 de julio de 2021, se refiere a la responsabilidad patrimonial médica y aplicando los criterios relatados en su contestación a la demanda al caso que nos ocupa, defiende que no concurren los requisitos para apreciar la existencia de responsabilidad.

La Administración demandada señala que tendiendo en cuenta el Informe de la Inspección Médica, así como los restantes informes obrantes en el expediente, procede la desestimación íntegra de la demanda presentada, al no haberse demostrado que la actuación de los correspondientes servicios sanitarios sea contraria a la " lex artis".

La entidad codemandada SHAM ha solicitado que se dicte en su día Sentencia por la que desestimando íntegramente las pretensiones de la demandante, se absuelva a SHAM de las pretensiones de adverso, con expresa condena en costas.

Como cuestión previa, niega expresamente los hechos expuestos en la demanda en tanto en cuanto no estén expresamente reconocidos. Tras resumir la historia clínica, se formulan consideraciones médicas y se analiza la práctica médica sobre la base de la información que obra en el expediente administrativo, el informe de la inspección y se refiere al diagnóstico de los especialistas que es el de radiculopatía crónica lumbar descompensada por motivos posturales, no atribuyéndose, por lo tanto, tras las pruebas iniciales, la sintomatología a posibles complicaciones del procedimiento anestésico, sino a una complicación o evolución de las alteraciones previas de la paciente a nivel de su columna lumbar.

Se refiere al informe de la Inspección y al informe pericial emitido por el Dr. D. Romeo, médico especialista en anestesiología y reanimación.

Manifiesta su disconformidad con la reclamación económica sobre la base del informe pericial de valoración del daño corporal elaborado por el Dr. D. Sabino que se aporta junto al escrito de contestación a la demanda.

Se refiere al informe pericial de Don Romeo que en clara sintonía y coincidencia con las conclusiones a las que llegan tanto los Dres. Don Teodulfo, Jefe del Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario Infanta Sofía, Dr. Luis María neurocirujano adjunto del Hospital Universitario La Paz, con el visto bueno del Jefe del Servicio de Neurocirugía, el Dr. Juan Manuel y Don Ángel Jesús, Jefe del Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario La Paz, así como el Informe de la Inspección Médica emitido por la Médica Inspectora Doña Leocadia, llega a la conclusión de que la asistencia prestada a la Sra. Margarita fue correcta y ajustada a la lex artis ad hoc.

Señala que la demandante está claramente influida por el sesgo de la restrospección y que una vez conocido el resultado adverso, es relativamente sencillo apreciar que las decisiones médicas podían haber seguido otro curso, aunque en el presente caso, considera que ni siquiera se da esta situación.

En su escrito de conclusiones, tras relatar nuevamente los hechos valora la prueba y, respecto de la crítica de la especialidad del perito autor del informe por ella aportado, señala que los hechos controvertidos se refieren a los hechos que los originó. Se valoran las afirmaciones que realizaron los distintos peritos que declararon ante este Tribunal e insiste en la disconformidad de la reclamación económica por cuanto que considera que la fecha de alta tuvo lugar el 26 de septiembre de 2019, es decir, 211 días de perjuicio grave frente a los 249 días que reclama la demandante. Respecto de las secuelas, se considera más ajustada la puntuación de 41 puntos y respecto del perjuicio estético se considera más ajustada la valoración de 18 puntos. Denuncia que la valoración efectuada por la actora se ha realizado por personas carentes de los necesarios conocimientos para ajustar las lesiones y secuelas a las descritas en el baremo y mucho menos establecer la puntuación que les pueda corresponder en función de la gravedad e intensidad de las mismas, por los que se remite al informe emitido por el Dr. Don Sabino.

TERCERO.-La responsabilidad patrimonial de las Administraciones públicas: la responsabilidad derivada de la asistencia sanitaria.

En cuanto a la responsabilidad de las administraciones públicas, hay que resaltar que con arreglo al artículo 32 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, añade el apartado 2, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.

El indicado precepto constituye el trasunto legislativo de la previsión contenida al respecto en el artículo 106.2 de la Constitución Española y configura el sistema de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, que tiene como presupuestos o requisitos, conforme a una reiterada jurisprudencia, los siguientes: a) Que el particular sufra una lesión de sus bienes o derechos real, concreta y susceptible de evaluación económica; b) Que la lesión sea antijurídica, en el sentido de que el perjudicado no tenga obligación de soportarla; c) Que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; y d) Que, por tanto, exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor (por todas, STS, Sala 3º, de 10 de octubre de 1998, 14 de abril de 1999 y 7 de febrero de 2006).

Para que sea antijurídico el daño ocasionado a uno o varios particulares por el funcionamiento del servicio basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social. En este caso, no existirá deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable. Finalmente es requisito esencial para exigir dicha responsabilidad el que exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor (por todas, STS, Sala 3º, de 10 de octubre de 1998, 14 de abril de 1999 y 7 de febrero de 2006).

Así, una vez acreditado el hecho dañoso debe analizarse si se produce la relación causal, siendo menester destacar que se trata de un concepto que se resiste a ser definido apriorísticamente con carácter general, supuesto que cualquier acontecimiento lesivo se presenta normalmente, no ya como el efecto de una sola causa, sino más bien como resultado de un complejo de hechos y condiciones que pueden ser autónomos entre sí o dependientes unos de otros, dotados sin duda, en su individualidad, en mayor o menor medida, de un cierto poder causal. El problema se reduce a fijar entonces el hecho o condición que puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final. La tesis de la causalidad adecuada, comúnmente aceptada, consiste en determinar si la concurrencia del daño era de esperar en la esfera del curso normal de los acontecimientos o si, por el contrario, queda fuera de este posible cálculo, de tal forma que sólo en el primer caso, el resultado se corresponde con la actuación que lo originó, es adecuado a ésta, se encuentra en relación causal con ella y sirve como fundamento del deber de indemnizar. Esta causa adecuada o causa eficiente exige un presupuesto, una conditio sine qua non, esto es, un acto o un hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o un evento se considere consecuencia o efecto del primero.

En concreto, en lo que hace a la responsabilidad derivada de asistencia sanitaria, la jurisprudencia ha matizado la aplicación del instituto en dicho ámbito poniendo de manifiesto al respecto, la STS, Sala 3ª, de 10 de mayo de 2005, recurso de casación 6595/2001, en su FJ 4º, que: "...como este Tribunal Supremo tiene dicho en jurisprudencia consolidada -y que, por lo reiterada, excusa la cita- el hecho de que la responsabilidad extracontractual de las Administraciones públicas esté configurada como una responsabilidad objetiva no quiere decir, ni dice, que baste con haber ingresado en un centro hospitalario público y ser sometido en el mismo al tratamiento terapéutico que el equipo médico correspondiente haya considerado pertinente, para que haya que indemnizar al paciente si resultare algún daño para él. Antes al contrario: para que haya obligación de indemnizar es preciso que haya una relación de nexo causal entre la actuación médica y el daño recibido, y que éste sea antijurídico, es decir: que se trate de un daño que el paciente no tenga el deber de soportar", debiendo entenderse por daño antijurídico, el producido (cuando) no se actuó con la diligencia debida o no se respetó la lex artis ad hoc".

En consecuencia lo único que resulta exigible a la Administración Sanitaria " ... es la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en este tipo de responsabilidad es una indebida aplicación de medios para la obtención de resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente" ( STS Sección 6ª Sala C-A, de 7 marzo 2007).

En la mayoría de las ocasiones, la naturaleza jurídica de la obligación de los profesionales de la medicina no es la de obtener en todo caso la recuperación de la salud del enfermo, obligación del resultado, sino una obligación de medios, es decir, se obligan no a curar al enfermo, sino únicamente a dispensarle las atenciones requeridas, según el estado de la ciencia ( SSTS de 4 de febrero y 10 de julio de 2002 y de 10 de abril de 2003).

En definitiva, el título de imputación de la responsabilidad patrimonial por los daños o perjuicios generados por el funcionamiento normal o anormal de los servicios de asistencia sanitaria, no consiste sólo en la actividad generadora del riesgo sino que radica singularmente en el carácter inadecuado de la prestación médica llevada a cabo, que puede producirse por el incumplimiento de la lex artis o por defecto, insuficiencia o falta del servicio.

A lo anterior hay que añadir que no son indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido evitar o prever según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento que se producen aquéllos, de suerte que si la técnica empleada fue correcta de acuerdo con el estado del saber, el daño producido no sería indemnizable por no tratarse de una lesión antijurídica sino de un riesgo que el paciente tiene el deber de soportar y ello aunque existiera un nexo causal.

En la asistencia sanitaria el empleo de la técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido ya que cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si a pesar de ello causó el daño o más bien pudiera obedecer a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente.

Un aspecto relevante en materia de responsabilidad médica es la forma en que los tribunales valoran las pruebas practicadas en el procedimiento teniendo en cuenta que nuestro derecho les concede un amplio margen de libertad para valorar el acervo probatorio. La valoración se deja al prudente criterio del juzgador que debe ajustarse en definitiva a las más elementales directrices de la lógica humana o, como dice el artículo 348 de la LEC, a las reglas de la sana crítica.

Además del dictamen obrante en autos, se erige en elemento probatorio el conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e información de cualquier índole sobre la situación clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial y que se recogen en la Historia Clínica, así como los protocolos y las guías médicas. Ha de tenerse en cuenta que, si bien tanto el informe de la Inspección Sanitaria como el resto de los que obran en el expediente administrativo no constituyen prueba pericial en sentido propiamente dicho, sus consideraciones médicas y sus conclusiones constituyen también un elemento de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para decidir la litis puesto que, con carácter general, su fuerza de convicción deviene de los criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las partes que han de informar la actuación del Médico Inspector, y de la coherencia y motivación de su informe.

CUARTO.- Hechos relevantes que resultan de las actuaciones.

Para la resolución de la presente controversia, deben tomarse en consideración los principales antecedentes fácticos que resultan de las actuaciones:

1.- La actora, de 79 años de edad en el momento de los hechos, fue incluida en la lista de espera para prótesis de cadera derecha, al presentar dolor y limitación para caminar desde hace unos años. Entre los antecedentes médicos de la reclamante constan diabetes meilitus tipo 2, asma sin crisis en el último año, disnea de grandes esfuerzos, glaucoma, déficit de vitamina D, SAHS (Síndrome de apneashipopneas del sueño) leve y úlcera duodenal en 1980. También antecedente de dolor lumbar con irradiación a pierna izquierda, impidiéndole deambulación en ocasiones, con primer informe al respecto de Servicio de Reumatología diagnosticada en el año 2011.

2.- Fue ingresada para la práctica de la intervención con fecha 27 de febrero de 2019, tras la firma del consentimiento informado para esta cirugía y del consentimiento informado para el acto anestésico.

En el informe de Anestesiologia correspondiente a la intervención de artroplastia de cadera, se exponen las vicisitudes de la administración de la anestesia, indicando "bloqueo iliofascial ecoguiado sin incidencias, administro 20 ml de levobupivacaina 0,25%. Se intenta anestesia intradural sin éxito (múltiples intentos por 2 anestesistas). A. general: inducción con propofol, fentanilo y rocuronio".

A las 13:35 se anota "cumple criterios para pase a planta". Una vez ingresada en planta en el seguimiento del día 28 de febrero de 2019 consta anotado en los comentarios de enfermería "no sensibilidad en pie 1. Mantiene pulso y buena temperatura." y "valorada por UDA por parestesia en MI1". Por su parte en las anotaciones del Servicio de Rehabilitación correspondientes al mismo día 28 de febrero se indica "Mil con BM global 4+15 excepto a nivel distal para la flexoextensión tobillo", "de momento no se pauta tto, de RH13 (comentado con COT)".

En las anotaciones de la doctora Zulima aportadas, asimismo, por la reclamante se anota "paciente intervenida ayer de prótesis de cadera dcha hoy se ha levantado con hipoestesia del tobillo y píe izdo, a la exploración parálisis para flexores y extensores de pie y tobillo 0/5 y anestesia desde tobillo a distal. Hablo con anestesia de guardia, en historia hay registro de varios intentos de raquídea sin éxito, y luego general + ilifascia dcha. No parece posible que se administrara fármaco en el espacio epidural, pero hay posibilidad de hematoma por los pinchazos".

Ante la sintomatología padecida se le practica resonancia magnética el mismo día 28 de febrero en cuyo informe de resultados, no se identifican hematomas en relación con la duramadre, ni en otras localizaciones y se concluye que la paciente padece "estenosis obliterativa multifocal del conducto medular como se describe, con peor grado de estenosis que en 2011", pero no se objetivan evidencias de complicaciones agudas."

3.- El 1 de marzo de 2019 se cursa interconsulta a Neurología puesto que se descartó compresión lumbar tras RMN y no se realizó técnica intradural, para estudio y valoración de parestesia completa de pie izquierdo. Interesa destacar de las circunstancias médicas de la paciente que se hacen constar en el informe de Neurología correspondiente a dicha consulta las siguientes "(...) pérdida de sensibilidad en pie y región perineal que han ido evolucionando con incontinencia urinaria que con los días se ha hecho más franca. Comentado con COT: posición quirúrgica: decúbito lateral izquierdo sin tracciones sobre la pierna izquierda. La paciente inicialmente se le intentó anestesia intradural sin éxito (múltiples intentos por 2 anestesistas) por lo que finalmente se le realizó anestesia general. Hablado con anestesia nos refieren que no llegaron a administrarle ningún medicamento por no progresar hasta el espacio. Niega dolor lumbar ni radicular en este momento". El juicio clínico de dicha consulta es "radiculopatia crónica lumbar descompensada por motivos posturales vs plexopatía lumbar", solicitando diversas pruebas.

En el informe del resultado del estudio electrodiagnóstico realizado, de 5 de marzo siguiente, se concluye "de acuerdo con la valóración clínica realizada previamente (ver notas previas de Neurología y neuroQxc), el diagnóstico diferencial operativo se establece entre una lesión del plexo lumbosacro izquierdo (1_5-S1-S2) intrarraquídea Vs extrarraquídea, siendo menos probable un origen central de la debilidad". A la vista de dichos resultados se decide en sesión clínica de Neurología, cirugía de la columna a cargo del Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario La Paz, donde fue trasladada el día 7 de marzo de 2019, previa comunicación a la familia.

4.- Trasladada al indicado centro hospitalario, se le practica laminectomía y artrodesis L3-L4L5 el 11 de marzo de 2019. Tras la cirugía la paciente no experimentó mejoría de su estado neurológico, aunque sí mejoró el dolor y la sensibilidad en MMIl. "En el postoperatorio se aprecia correcta movilidad activa del miembro inferior derecho con clínica neurovascular distal, sin embargo, presenta incapacidad para la movilidad del píe y con parestesias asociadas y debilidad, asociando además incontinencia urinaria y fecal posterior. Según refiere la paciente desde la cirugía imposibilidad para mover el pie izquierdo, si movilización de la parte proximal, junto con parestesias de ambos MMII. No puede mantener la bipestación. Refiere estreñimiento pertinaz desde ese momento, no RAO".

La reclamante fue trasladada al Hospital Hestia para continuidad de cuidados y traslado posterior a centro de rehabilitación. En comentario posterior en el listado de objetos clínicos correspondiente al seguimiento de Cirugía Externa del día 15 de abril de 2019, se indica "ingresada en Hestia recuperando... es capaz de avanzar 5 pasos con mucha dificultad y con ayuda de las paralelas".

5.- Con fecha 27 de enero de 2020, DÑA. Margarita, bajo la representación letrada de D. JAVIER DE LA PEÑA PRADO y D. GABRIEL GONZALEZ TIRADO, formuló reclamación de responsabilidad patrimonial por las secuelas sufridas como consecuencia de la asistencia médica prestada por los anestesiólogos del Hospital Universitario Infanta Sofía, durante la intervención quirúrgica de una artroplastia de cadera que se le practicó en el mismo.

6.- Consta en el procedimiento dictamen de la Comisión Jurídica Asesora, nº 375/21 de 27 de julio de 2021, en el que se concluye que:

" Procede desestimar la reclamación de responsabilidad patrimonial al no quedar acreditada la relación de causalidad entre el daño padecido y la asistencia sanitaria dispensada a la reclamante, sin que además se aprecie antijuridicidad del daño".

7.- Con fecha 26 de agosto de 2021, se dictó la Orden nº 1072/21, del Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid que resolvió DESESTIMAR la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por DÑA. Margarita, bajo la representación letrada de D. JAVIER DE LA PEÑA PRADO y D. GABRIEL GONZÁLEZ TIRADO, por la asistencia sanitaria dispensada en el Hospital Universitario Infanta Sofía (R.P. 375/21-SIPARP 202001011423).

QUINTO.- Conformidad de la actuación médica con la lex artis.

En el presente procedimiento ha de determinarse si se ha vulnerado o no la lex artis por parte de la Administración demandada en la intervención de artrosplastia que le fue practicada a Dña. Margarita, el 27 de febrero de 2019, en el Hospital Universitario Infanta Sofía.

La parte actora reprocha a la Administración demandada, en esencia, que como consecuencia de los reiterados intentos de punciones se causaron daños a la actora que fueron el origen de la lesión neurológica que sufrió. Considera que exite una relación de causalidad entre las punciones y las secuelas, sin que exista ninguna otra causa que haya podido producir las patologías sufridas por la paciente. Además, se denuncia la ausencia de información completa a la paciente por cuanto que considera que el hecho de que los consentimientos informados recojan menciones sobre los principales efectos secundarios señalando como único riesgo personalizado de Dña. Margarita el ASA III no equivalen a haber informado de todos y cada uno de los riesgos que podría tener debido precisamente a los antecedentes médicos.

En definitiva, postula que son numerosas e infructuosas las punciones efectuadas en la región vertebral lumbar que fueron las que de manera cierta total y directa causaron las secuelas y no la estenosis previa, pero de prosperar la tesis de la parte recurrida, se vulneró de manera flagrante el derecho de autonomía de la paciente al no comunicarle los riesgos personalizados que esa intervención suponía para ella.

La tesis defendida por la actora tiene como base probatoria fundamentalmente el informe médico pericial elaborado por el perito Dr. Mariano, de fecha 15 de enero de 2022, especialista en neurología.

Tras relatar el objeto de la pericia y las fuentes de la información, se recogen los antecedentes personales y la situación clínica actual de la demandante y se formulan consideraciones médico-legales respecto de los procedimientos anestésicos (anestesia raquídea, anestesia epidural y las complicaciones que se pueden derivar). Se formulan consideraciones médicas y se evalúa la actuación médica del Sistema Madrileño de Salud en los siguientes términos:

"Por todo lo que se ha comentado con anterioridad, a juicio de este perito, no se actuó conforme a la normopraxis en el procedimiento anestésico del día 27 de febrero de 2019, en el que no se consiguió realizar un procedimiento anestésico adecuado a pesar de varios intentos de inyección anestésica en la región lumbar. A juicio del perito firmante de este informe pericial, queda clara la relación entre el procedimiento anestésico del 27 de febrero de 2019 y las secuelas que sufre la paciente en el momento actual. Por todo ello, se puede concluir que existe una negligencia médica en el acto quirúrgico y anestésico del 27 de febrero de 2019 que el Sistema Madrileño de Salud realizó en doña Margarita."

Y se alcanzan las siguientes conclusiones:

* Doña Margarita precisó una intervención quirúrgica de cadera derecha por coxartrosis, realizando una artroplastia total de cadera derecha en el Hospital Infanta Sofía el día 27 de febrero de 2019.

* En el procedimiento anestésico de dicha intervención, se realizaron varios intentos de anestesia raquídea en la región lumbar sin éxito, con lo que finalmente se debió realizar una anestesia general.

* Tras la cirugía, la paciente comenzó de forma brusca con síntomas neurológicos secundarios a un origen en la región lumbar, con importante pérdida de fuerza hmotora y sensitiva en los miembros inferiores.

* En las semanas posteriores, la paciente fue sometida a una laminectomía por parte del Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario La Paz, sin apenas experimentar mejoría desde el punto de vista motor.

* Ante la mala respuesta clínica, la paciente ingresó para realizar rehabilitación en la Clínica Hestia Madrid, sin apenas mejoría.

* A pesar del tratamiento con laminectomía en el Hospital La Paz y rehabilitación en la clínica Hestia Madrid, persisten importantes síntomas motores que se pueden considerar secuelas ante la estabilización de los mismos. Estos síntomas incluyen pérdida de fuerza en los miembros inferiores, necesidad de tratamiento con andador y necesidad de laxantes orales para realizar la defecación.

* La relación entre la intervención quirúrgica-anestésica del 27 de febrero de 2019 y las secuelas de la paciente se pueden establecer sin lugar a error, ya que se cumplen los criterios de temporalidad, espacialidad, intensidad y se descartar otros motivos que puedan provocar los mismos síntomas.

* Por todo lo anterior, se concluye la existencia de una negligencia médica por parte del Servicio Madrileño de Salud en el tratamiento de doña Margarita en la intervención quirúrgica-anestésica del día 27 de febrero de 2019.

Frente a esa tesis, tanto la Administración demandada como la entidad codemandada, defiende la ausencia de mala praxis en la actuación de la Administración, así como que se proprocionó a la demandante información completa de los riesgos que asumía con las intervenciones a las que fue sometida.

Para defender su postura se basan en el expediente administrativo, conformado por la historia clínica de la actora, así como en diversos informes, entre los que cabe destacar el informe emitido por el Dr. D. Teodulfo, Jefe de Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario Infanta Sofía, de fecha 12 de febrero de 2020, en el que, entre otras cuestiones, se indica lo siguiente: " No se llegó a dicho canal medular por imposibilidd de atrevesar las apófisis espinosas, láminas, etc. Y por tanto, ni se administró ninguna medicación ni se produjo daño neurológico."

Se afirma que " En el caso que nos ocupa, la progresión de la patología de columna lumbar de la paciente era desconocida para los doctores intervinientes en la cirugía, hasta la realización de la RM del día 28/02/2019, por lo que el desenlace que se produjo era imprevisible". Y se alcanzan la sisguientes conclusiones:

1. Tanto el servicio de anesteseiología como el resto de servicios del Hospital Universitario Infanta Sofía y el Hospital Universitario la Paz actuaron de acuerdo a la ex artis ad hoc y con la diligencia debida, poniendo todos los medios disponibles para evitar o minimizar las lesiones sufrids por Dña. Margarita.

2. Las lesiones producidas son una complicación típica, aunque difícilmente predecible de la progresión de la ptología obliterativa del canal espinal que la paciente sufría desde hacía más de una década, y que como ha quedado demostrado es multinivel y bilateral, lo que junto a las pruebas realizadas (RMs electromiogramas) descartan el origen anestésico.

3. No existe ningún nexo causal entre los intentos de anestesia intradural y la progresión de la estenosis de canal y la patología neurológica presentada por Dña. Margarita; por otra parte imprevisible para los profesionales involucrados en la cirugía del día 27/12/2019, puesto que no existía evidencia clínica ni pruebas de imagen que la hicieran preveer.

En el Informe de la Inspección Médica emitido por la Médica Inspectora Doña Leocadia de 12 de enero de 2021 que obra en el expediente administrativo (el " Informe de la Inspección"), tras identificar el motivo de la reclamación, relatar la documentación obrante en el expediente, las actuaciones practicadas y relatar los hechos, se formulan consideraciones médicas y se formula el siguiente JUICIO CRÍTICO:

" Como se ha expuesto, la patología degenerativa de columna lumbar puede estar presente tanto en las vértebras, los discos o los ligamentos. Será de gran importancia fijarse en los elementos posteriores para determinar alteraciones radiológicas asociadas a la degeneración.

La paciente ya en el año 2011 presenta diagnóstico radiológico de estenosis en grado moderado-severo de canal raquídeo secundario a cambios degenerativos en diversos niveles y estructuras (sobre todo estructuras posteriores ya mencionadas como articulaciones facetarías, interapofisarias), así mismo ya se registra clínica desde al menos 2011 de dolor lumbar con irradiación y dificultad en la deambulación. Igualmente se cuenta con antecedente de estudio neurofisiológico del año 2012 con signos neurógenos crónicos sugestivos de radiculopatía a nivel S1 y L5 (de intensidad leve).

La paciente es sometida a cirugía de prótesis de cadera derecha a fecha 27/02/2019 de manera programada, por coxartrosis derecha en el Hospital Infanta Sofía, describiéndose en parte de quirófano como cirugía sin incidencias. Durante la cirugía se intenta anestesia neuroaxial (raquídea/intradural) sin éxito, registrándose que se intenta en varias ocasiones y por parte de varios anestesistas; se realiza finalmente bloqueo local iliofascial y anestesia general, registrándose igualmente no incidencias durante la misma.

Los consentimientos informados tanto para la anestesia como para la intervención de prótesis de cadera, están correctamente firmados y fechados, recogiendo en ellos los principales efectos secundarios, siendo además catalogada la paciente como riesgo ASA III, debido a su condición previa y antecedentes médicos varios. Tras la cirugía, la paciente comienza con sintomatología de inmovilidad de extremo distal de MII (pie y tobillo) y alteración en la sensibilidad de dicho territorio, por lo que se pide de manera urgente el día 01/03/2019 (2º día postoperatorio) una resonancia magnética para descartar la posibilidad de hematoma epidural durante la anestesia) del procedimiento o alguna alteración aguda derivada del mismo, obteniendo como conclusión de la prueba: " Sin evidencia de complicaciones agudas. Estenosis obliterativa multifocal del conducto medular como se describe, con peor grado de estenosis que en 2011". Por lo que no hay indicios de que el procedimiento anestésico provoque los síntomas de la paciente.

Así mismo el servicio de anestesia confirma que al no poder realizar anestesia raquídea, no se llegó a administrar medicación anestésica alguna a dicho nivel, por lo que tampoco se pueden atribuir los síntomas a intoxicación o complicación debida a los fármacos anestésicos empleados; aunque según los síntomas recogidos no son en principio similares a los provocados por toxicidad farmacológica.

Descartadas las complicaciones agudas y al continuar la paciente con la sintomatología motora y sensitiva descrita, y establecerse una incontinencia urinaria "más franca" se deduce la sospecha de síndrome de cauda equina, más aún cuando en la RM realizada hay hallazgo de estenosis de canal, en peor grado que en 2011 y por consiguiente se consulta a especialistas de neurología y neurocirugía.

Habiendo revisando las pruebas disponibles, el diagnóstico de sospecha que barajan los especialistas es la existencia de su radiculopatía crónica lumbar descompensada por motivos posturales; no atribuyendo por tanto tras las pruebas iniciales, la sintomatología a posibles complicaciones del procedimiento anestésico sino a una complicación o evolución de las alteraciones previas de la paciente a nivel de su columna lumbar.

Se piden diversas pruebas complementarias, entre ellas EMG, que aunque se especifica que son síntomas de instauración muy reciente como para tener calidad diagnóstica de la prueba, evidencian ausencia de actividad motora voluntaria. Según bibliografía, la estenosis de canal y por tanto, el síndrome de cola de caballo constituye una urgencia neuroquirúrgica y requiere una descompresión temprana para un resultado favorable. Por lo que tras la sospecha clínica y la presencia de estenosis de canal en las pruebas de imagen, y resultado de otras pruebas comentadas, se decide intervención quirúrgica para descompresión y estabilización (Laminectomía y artrodesis L3-L4-L5) por servicio de neurocirugía de Hospital La Paz. La cirugía descrita intenta paliar la sintomatología motora y sensitiva, aunque según informes disponibles consultados, la clínica sensitiva de la paciente mejoró, pero se continuó la rehabilitación para la sintomatología motora pues no fue solventada tras la intervención.

Y se alcanza la siguiente conclusión:

" En base a lo anteriormente expuesto:

- La aparición de la clínica fue recogida de manera inmediata tras la intervención, sospechando complicación por el procedimiento anestésico de manera inicial y realizando pruebas (RM) para su diagnóstico, por lo que el manejo fue el adecuado.

- La RM no muestra hallazgos de complicaciones agudas derivadas del procedimiento anestésico, por lo que no se puede catalogar dicha actuación de mala praxis.

- La sospecha principal recogida por parte de diversos especialistas en la historia clínica es la de empeoramiento (probablemente por causas posturales) de la estenosis de canal lumbar de origen degenerativo de la paciente, ya presente desde 2011 según pruebas complementarias. No pudiendo atribuir dichos hallazgos a mala praxis sino principalmente a la condición previa de la paciente que pudo evolucionar desde 2011 a 2019, no teniendo pruebas de imagen (al menos entre las consultadas por esta inspección) entre dichos periodos que describan el grado de evolución entre ellos.

- Ante una sospecha de compresión medular, siendo ésta una urgencia neuroquirúrgica, está recogida la intervención urgente para descompresión y estabilización para un resultado más favorable, por lo que dicha indicación de intervención parece correcta y adecuada.

- Todas estas conclusiones se realizan salvo criterio en contra" .

Por su parte, en el informe emitido por el Dr. Luis María neurocirujano adjunto del Hospital Universitario La Paz, con el visto del bueno del Jefe del Servicio de Neurocirugía, el Dr. Juan Manuel, en el que tras referirse a la operación de la estenosis de canal lumbar que presentaba, se afirma que:

" En el postoperatorio inmediato, mejoró del dolor e hipoestesia, manteniéndose Igual a nivel motor. En los informes del Hospital Hestia, consta que unos días después podía deambular con andador y salvar obstáculos como escaleras con ayuda."

Por la entidad codemandada se ha aportado a este procedimiento informe médico pericial emitido con fecha 15 de septiembre de 2021 por el Dr. Romeo, médico especialista en anestesiología, en el que tras referirse a las fuentes del informe, se resume la historia clínica, se formulan consideraciones médicas sobre la anestesia intradural, el bloqueo iliofascial, y se estudia el caso, tras loc aul, se formulan las siguientes conclusiones médico periciales:

1. Dª Margarita fue intervenida por coxartrosis de cadera derecha colocándola una prótesis total de cadera bajo anestesia general y bloqueo iliofascial sin incidencias intraoperatorias.

2. En el postoperatorio inmediato la paciente presentó un cuadro de dolor, parestesias e impotencia funcional para la flexión dorsal y plantar del pie a nivel de MII.

3. Se realizó RMN que descartó la presencia de hematomas en relación con la duramadre ni en otras localizaciones concluyendo que se trataba de una estenosis obliterativa multifocalfocal del conducto medular. La paciente fue trasladada al Hospital Universitario "La Paz" el 8º día de postoperatorio donde se le realizo cirugía descompresiva practicándole laminectomía y artrodesis L3-L4-L5.

Se ha aportado asimismo dictamen pericial de valoración del daño corporal de fecha 9 de febrero de 2022 emitido por D. Sabino de fecha 9 de febrero de 2022 en el que se indican las fuentes del informe, se resume la historia clínica, se relatan las lesiones, y se alcanzan las siguientes CONCLUSIONES:

" Por lo anteriormente expuesto, y a criterio de este perito, pueden enumerarse las siguientes conclusiones:

PRIMERA.- Que Da. Margarita, fue intervenida para colocación de prótesis total de cadera el día 27/02/2019 en el Hospital Universitario Infanta Sofía. Desarrolló alteraciones de esfínteres, sensibilidad y movilidad tras la intervención.

SEGUNDA.- Que se estima un periodo de estabilización lesional de 211 días de perjuicio grave en relación con las complicaciones.

TERCERA.- Que persisten secuelas fisiológicas compatibles con 41 puntos de perjuicio fisiológico y 18 de perjuicio estético."

A la vista de lo actuado, resulta indubitada que Dña. Margarita fue intervenida de una artroscopia tras la cual sufrió un agravamiento de la estenosis que padecía desde 2011. Lo que debe determinarse, en primer lugar, es si a la vista de la prueba practicada, se puede establecer una relación de causalidad entre los intentos de punción que constan que fueron efectuados a Dña. Margarita y la estenosis que padeció.

Pues bien, contrariamente a lo afirmado por la parte actora, no puede establecerse esta relación de causalidad. Las pruebas practicadas evidencian que pese a los distintos intentos de punción estos no generaron hematomas, que se ha afirmado que es la causa principal que podría haber provocado la lesión padecida por la actora.

La resonancia magnética que le fue practicada descarta la existencia de hematomas o de complicaciones agudas derivadas del procedimiento anestésico, por lo que se debe acudir a otras causas como la postural que es la que finalmente se considera más plausible para justificar el empeoramiento de la estenosis de canal lumbar que padecía la actora. En estas circunstancias, debe rechazarse la mala praxis en el proceso anestésico y descartar la relación de causalidad entre este procedimiento y la patología neurológica que presentó la actora.

Descartada la mala praxis, procede enjuiciar a continuación la denuncia de falta de información adecuada que efectúa la parte actora. Es cierto que la afirmación contenida en el informe elaborado por el Jefe de Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario Infanta Sofía, de fecha 12 de febrero de 2020, que obra en el expediente administrativo se afirma que " En el caso que nos ocupa, la progresión de la patología de columna lumbar de la paciente era desconocida para los doctores intervinientes en la cirugía, hasta la realización de la RM del día 28/02/2019, por lo que el desenlace que se produjo era imprevisible".

Si bien esta afirmación podría inducir a pensar que se desconocía la situación de la actora y que no se le informó debidamente de los riesgos que asumía con la práctica de la anestesia y con la intervención de cadera a la que se sometió, lo cierto es que esta conclusión se ve desmentida a la vista de los términos de los consentimientos informados que fueron debidamente firmados por la actora y que constan en la historia clínica.

Como se recoge en el Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora que ha sido elaborado en el marco de este procedimiento, se han incorporado a la historia clínica sendos consentimientos informados debidamente cumplimentados, tanto para la anestesia como para la propia intervención de cadera.

En este último consentimiento informado " además de la explicación detallada de la intervención y de sus posibles complicaciones" se indica "por mi situación actual el médico me ha explicado que pueden aumentar los riesgos o complicaciones". Por su parte en el informe del acto anestésico, se exponen las distintas técnicas anestésicas, y los riesgos generales y particulares de su administración. En concreto se afirma respecto de la anestesia loco regional que "se pueden lesionar las estructuras anestesiadas, alterando la sensibilidad o el movimiento de alguna zona del cuerpo. Estas lesiones pueden ser transitorias o permanentes, (como las derivadas de un hematoma compresivo próximo a la médula espinal no evacuado a tiempo). Además, podrían ocasionarse: hematoma en la zona de punción, dolor de cabeza, dificultad para orinar, infecciones, así como complicaciones graves por el paso inadvertido de anestésico a otras estructuras: toxicidad nerviosa y cardiovascular (convulsiones dificultad respiratoria, hipotensión, parada cardiaca)", respecto de la postura se indica "debido al tiempo a la posición en el quirófano a la predisposición individual puede presentarse alguna lesión nerviosa".

Por tanto, no es cierto que no se ofreciera información detallada de los riesgos que asumía con la intervención, tomando en cuenta su situación (se califica a la paciente como ASA III) y, en todo caso, dado que no puede establecerse relación de causalidad entre las secuelas aparecidas en el postoperatorio y el acto anestésico, no cabe apreciar responsabilidad alguna de la Administración demandada respecto de esta cuestión.

Debe recordarse que el consentimiento informado se concibe como un acto unilateral del paciente o, en su caso, de sus familias o allegados, que manifiestan su voluntad de someterse a un determinado tratamiento clínico o quirúrgico.

Para que el consentimiento produzca el efecto de eximir a la Administración de responsabilidad cualquiera que fuera la forma de manifestarse, es necesario que sea válido y que el hecho determinante del daño esté dentro del objeto del consentimiento. Según la jurisprudencia, entre otros aspectos, toda persona tiene derecho a que se le dé en términos comprensibles a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y medidas de tratamiento. Asimismo, tiene derecho a la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso. También tiene derecho a que quede constancia por escrito de todo su proceso.

En el ámbito sanitario es de suma importancia la elaboración de formularios específicos, puesto que sólo mediante un protocolo amplio y comprensivo de las distintas posibilidades y alternativas, seguido con especial cuidado, puede garantizarse la finalidad pretendida por la Ley. El contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo a una terapia por razón de sus riesgos.

El artículo 8.2 de la Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, excluye el consentimiento verbal, como regla general, respecto de las intervenciones quirúrgicas, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aquellos procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Por lo demás, la jurisprudencia también ha puesto de relieve que el defecto del consentimiento informado se considera como incumplimiento de la lex artis y revela una manifestación de funcionamiento anormal del servicio sanitario, aunque obviamente se requiere que se haya ocasionado un resultado lesivo como consecuencia de actuaciones médicas realizadas sin tal consentimiento informado. Esta exigencia de consentimiento informado se extiende también a los tratamientos alternativos que pueden darse al margen de la intervención que se practique, exigiéndose que el paciente dé su consentimiento a la realización de éstos, una vez que haya sido debidamente informado de las posibilidades alternativas que hubiere al tratamiento quirúrgico. En estos supuestos el principio general de la carga de la prueba sufre una excepción en los casos en que se trata de hechos que prácticamente pueden ser probados por la Administración, que debe demostrar que el paciente ha sido informado de los riesgos reales de la operación y los resultados lesivos verdaderamente previsibles.

El artículo 10.1 de la Ley 41/2002 dispone:

" 1. El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica siguiente: a) las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad; b) los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente; c) los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y el estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención; d) las contraindicaciones."

En principio la jurisprudencia entiende que la falta de consentimiento no da lugar automáticamente a responsabilidad patrimonial, porque para que así sea, resulta necesario la producción de un resultado dañoso. Cuando se produce, se causa un daño moral cuya indemnización no depende de que el acto médico en sí mismo se haya acomodado o dejara de acomodarse a la praxis médica, sino de la relación causal existente entre este acto y el resultado dañoso o perjudicial que aqueja al paciente. El incumplimiento de los deberes de información sólo deviene irrelevante y no da por tanto derecho a indemnización cuando el resultado dañoso o perjudicial no tiene su causa en el acto médico o asistencia sanitaria ( STS de 2 de enero de 2012).

En el caso enjuiciado, por tanto, en el que ha quedado descratada la lesión como consecuencia del acto anestésico, y en el que solo se considera como posible causa del agravamiento de la estenosis la causa postural, habiendo sido advertida la actora expresamente de la posibilidad de presentar "alguna lesión nerviosa" por este motivo, debe concluirse no se ha producido, tampoco respecto de esta cuestión, infracción alguna de la lex artis.

En definitiva, y por lo razonado, procede desestimar íntegramente el recurso contencioso-administrativo interpuesto contra la Orden nº 1072/21, de 26 de agosto de 2021, del Consejero de Sanidad que resolvió DESESTIMAR la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por DÑA. Margarita, bajo la representación letrada de D. JAVIER DE LA PEÑA PRADO y D. GABRIEL GONZÁLEZ TIRADO, por la asistencia sanitaria dispensada en el Hospital Universitario Infanta Sofía por la que se solicitan DOSCIENTOS TREINTA Y DOS MIL CUATROCIENTOS SESENTA Y CINCO EUROS CON SETENTA Y SIETE CÉNTIMOS (232.465,77 euros) (R.P. 375/21-SIPARP 202001011423).

SEXTO.- Costas.

Conforme a lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, y teniendo en cuenta las circunstancias de este procedimiento, no procede imponer las costas procesales a ninguna de las partes.

Por todo lo expuesto, en nombre de S.M. el Rey y en el ejercicio de la potestad que, emanada del pueblo español, nos confiere la Constitución