Sentencia Contencioso-Administrativo 783/2023 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 694/2021 de 29 de septiembre del 2023

PRIMERO .- El recurso contencioso-administrativo interpuesto por don Gumersindo, se dirige contra la resolución de 26 de octubre de 2021, dictada por la Dirección General de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, que desestimó la reclamación por él formulada en concepto de responsabilidad patrimonial, por la defectuosa asistencia sanitaria que considera le fue prestada a su padre, don Mariano, en el Centro de Salud Collado Villalba Estación y en el Hospital General Universitario de Villalba, con motivo de los hechos que describe en la demanda.

Frente a la citada resolución se alza en esta instancia jurisdiccional don Gumersindo, solicitando que se dicte sentencia que estime " la pretensión ejercitada declare la responsabilidad de la COMUNIDAD DE MADRID, demandada y IDCSALUD VILLALBA S.A., y, SOCIETÉ HOSPITALIERE D'ASSURANCES MUTUELLES y condene a indemnizar a mi representado por los daños y perjuicios causados en su persona", que valora en la cantidad de 100.000,00 €.

En relación con la causa de los daños expresa en su demanda que " Se ha producido en este caso una clara negligencia en la actuación de los servicios públicos de salud, del Centro De Salud Los Madroños De Collado Villalba Estacion, así como Hospital General De Villalba, en cuánto a permitir que se produzcan los hechos relatados, y que han sido determinados previamente, mediante una actuación grosera, según la lex artis ad hoc, en una clara relación causal entre la deficiente actuación y el resultado dañoso.

Así mismo se ha vulnerado el derecho a la protección de la salud recogido en el artículo 43 de la constitución española , y a recibir una atención sanitaria adecuada.

El resultado de fallecimiento en la persona de don Mariano, con un seguimiento deficiente en su centro de salud, así como la administración de morfina en el Hospital General De Villalba, lo cual desencadenó el fallecimiento en un tiempo muy corto, es desproporcionado a la evolución de su situación física de haber sido convenientemente abordada, lo cual revela claramente la penuria negligente de medios empleados, según el estado de la ciencia y el descuido en su conveniente y diligente utilización, según la Regla Res Ipsa Logitur."

En su escrito de conclusiones, en relación con la afirmada vulneración de la buena praxis, expresa: " Se trata de un caso con multipatología de un paciente que era atendido domiciliariamente por enfermería periódicamente para hacerle un seguimiento analítico de sus constantes y de sus patologías.

De repente y sin motivo, los facultativos dejaron de realizar ese seguimiento domiciliario, por lo que a pesar del hecho de estar en cama y tener Parkinson el paciente fue abandonado por los médicos y enfermeras, sin ningún tipo de control desde 6 meses antes de su fallecimiento, con una total desatención médica.

Con fecha 18 de enero de 2020 el paciente ingresa en el Hospital por padecer disnea, y entró en urgencias absolutamente descompensado de todas sus constantes y totalmente deshidratado, hecho que se hubiera evitado con el seguimiento y la visita a domicilio que se le venía haciendo por parte de su Centro de Salud, tampoco tenía prescrita la utilización de espesantes por lo que la bronconeumonía por aspiración podía haber sido evitada.

Los médicos consiguieron estabilizarle, incluso querían quitarle el suero lo que hubiera implicado inanición cuando pasó de urgencias a planta.

Se administró al paciente una dosis de morfina para tranquilizar su respiración, entrando en un estado profundo de inconsciencia y falleciendo en el plazo de una hora. Por un lado, se dio una información a la familia y por otro lado lo que sucedió fue que el paciente falleció, siendo por tanto una negligencia, ya que nadie fallece con una dosis de morfina. Don Mariano no estaba ni mucho menos en estado crítico antes de serle administrada, sólo tenía la respiración algo más rápida de lo normal debido a las flemas.

Dicha dosis de morfina fue administrada sin consentimiento de ningún familiar ni del propio enfermo, por lo que todo esto sucedió en un entorno de desinformación a la familia, la cual no pidió en ningún momento la sedación de su padre, que se encontraron con una situación para nada esperada, por lo que no tuvieron la posibilidad de despedirse de él.

A Don Mariano no debió serle administrada morfina ni ningún otro paliativo que no necesitaba, ya que no estaba agonizando ni estaba en una situación límite, siendo su ingreso un asunto puntual, lo cual supone un acortamiento de la vida.

Consideramos que se aplicó una sedación profunda (cuando no era necesaria) sin respetar los procedimientos que amparan los derechos tanto del paciente como de la familia. No se informó ni al paciente ni a la familia de que se la iba a sedar, tampoco se pidió autorización ni verbal ni escrita."

La COMUNIDAD DE MADRID, y, las codemandadas, IDCSALUD VILLALBA, S.A., y, SOCIETÉ HOSPITALIÉRE D'ASSURANCES MUTUELLES (SHAM), han presentado escritos de oposición a la demanda solicitando su desestimación, en los que sostienen, así como en los de conclusiones, la correcta asistencia sanitaria que le fue prestada en todo momento al padre del actor, don Mariano.

SEGUNDO .- Con posterioridad a la fecha de interposición del presente recurso contencioso-administrativo, inicialmente dirigido contra la desestimación presunta de la reclamación, fue dictada por el Viceconsejero de Asistencia Sanitaria y Salud Publica, la resolución de 25 de octubre de 2021, que desestimó la reclamación presentada el 6 de abril de 2020 por don Gumersindo, bajo la representación letrada de don Antonio Navarro Rubio, en relación con la asistencia sanitaria dispensada a su padre, don Mariano, por los daños y perjuicios resultantes de la desatención que, considera sufrió en el Centro de Salud Collado Villalba Estación y en el Hospital General Universitario de Villalba.

Dicha resolución, en sus antecedentes fácticos, relata los informes tenidos en cuenta, concretamente, el informe de la Unidad de Atención al Paciente del Centro de Salud Collado Villalba Estación, de 28 de abril de 2020, suscrito por el médico y la enfermera de Atención Primaria responsable del paciente, en el que se explica que desde dicho centro de salud, el paciente fue objeto de controles domiciliarios y telefónicos; el informe del jefe de servicio de Medicina Interna del Hospital General Universitario de Villalba, de 13 de mayo de 2020, relativo a las actuaciones medicas en relación con el paciente en el referido hospital, durante los días 18 al 22 del mes de enero de 2020; y, finalmente el informe de la Inspección Médica de 23 de diciembre de 2020.

El cuarto de los fundamentos jurídicos de la citada resolución expresa las siguientes consideraciones:

"... la historia clínica del paciente e informes médicos obrantes al expediente, ponen de manifiesto que la atención médica y profesional dispensada ha sido correcta y adecuada a la lex artis ad hoc. En particular, debemos detenernos en el Informe de la Inspección Médica de 23 de diciembre de 2020, que cobra especial significación, no sólo por su independencia respecto de los intereses en juego en este procedimiento, sino también porque sus conclusiones aparecen dotadas de objetividad y profesionalidad ( STSJM 26 de julio de 2018 recurso 768/2016). En dicho Informe, el Médico Inspector, después de enjuiciar técnicamente la asistencia sanitaria dispensada, realiza las siguientes consideraciones:

- Se trata de un paciente muy anciano, un enfermo crónico y encamado que era seguido y debidamente controlado por el personal sanitario de Atención Primaria en función de su patología, evolución y los requerimientos de su cuidadora, que no les llamó ni solicitó su presencia después del 29 de octubre de 2019. Así pues, el paciente no había sido abandonado por los sanitarios de su centro de salud desde junio de 2019 como se manifiesta en la reclamación.

- Cuando ingresa en el servicio de Urgencias del Hospital General Universitario de Villalba, tras 10-12 días de evolución de un cuadro de hiporreactividad y letargia, que los familiares del paciente no comunicaron a su médico de Atención Primaria en ningún momento, el paciente es perfectamente valorado desde el primer momento, advirtiéndose a los familiares de la gravedad y lo terminal de su estado.

Se le pautan y aplican las medidas terapéuticas y cuidados pertinentes conforme a su estado, manteniendo a sus deudos puntualmente informados.

- El paciente fallece finalmente a los cinco días de su ingreso hospitalario pese a que se hizo un diagnóstico correcto y se aplicó el tratamiento adecuado desde el primer momento, no pudiendo evitarse la mala evolución propiciada por la fragilidad derivada de su extrema vejez.

- En cuanto a lo señalado por el reclamante en relación con la morfina, conviene aclarar que se trata de un potente opiáceo, que se utiliza para tratar el dolor intenso, para mejorar la respiración y evitar la sensación de falta de aire y para ayudar a controlar la ansiedad. Es un medicamento efectivo para proporcionar confort a los pacientes terminales. El término dosis de rescate se refiere a la dosis de opiáceo que todo paciente debe tener disponible para hacer frente a posibles exacerbaciones de su dolor/malestar basal. En ancianos y pacientes frágiles, con insuficiencia renal, etc., la dosis inicial es de 5mg/6-8 horas; es decir unos 15-20mg/día. La dosis de rescate es 1/6 de la dosis diaria, es decir de unos 3-5mg. Concretamente se le administró morfina al 1% (10mg/ml) dos veces: el 19 de enero de 2020 a las 04:11h 5mg iv (B-333) y el 22 de enero de 20 a las 12:29h 3mg sc. La administración fue indicada y correcta.

- Concluye la Inspección en su Informe que a la vista de lo actuado, no existe evidencia de que la atención prestada haya sido incorrecta, inadecuada o negligente. El personal sanitario que atendió al paciente, siguió siempre los procedimientos más adecuados a su estado clínico aplicando todos los medios diagnósticos y terapéuticos disponibles en relación con la patología que presentaba y la evolución de su proceso.

Por su parte, la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, en su Dictamen nº 427/21, de 14 de septiembre, emitido al efecto, se pronuncia en los mismos términos, cuyo tenor literal pasamos a reproducir:

"...a partir del simple repaso de los datos asistenciales que se documentan en la historia clínica, resulta la evidencia de que con anterioridad a su último ingreso hospitalario, eran los hijos o la propia esposa del paciente, como cuidadora del mismo, la que solicitaba -si lo consideraba preciso-la asistencia domiciliaria del mismo, que se concretaba en que le realizaran algunas analíticas u otras atenciones en su propio domicilio, desplazándose a tal efecto los enfermeros del centro de salud antes citado. También se constata que desde finales del mes de octubre de 2019, el afectado no recibió esas visitas porque no se solicitaron, ni se comunicó ningún signo de alarma o enfermedad en curso que las hiciera necesarias, hasta el 18 de enero de 2020, cuando ingresó en el Hospital General Universitario Villalba, al ser trasladado por su hijo al servicio de Urgencias del referido centro hospitalario, a las 02:53h.

Además, según queda también reflejado, durante los pocos días en que permaneció ingresado en el hospital, primero en las Urgencias y poco después a cargo del Servicio de Medicina Interna, se mantuvo un seguimiento constante del padre del reclamante, realizándole las pruebas diagnósticas pertinentes (ecocardiogramas, analíticas, etc.) y el tratamiento médico necesario (sueroterapia, oxigenoterapia, antibióticos, etc.), explicándose reiteradamente a los familiares la gravedad del cuadro clínico que presentaba, su situación terminal y la inutilidad de mantener un tratamiento activo, sin perjuicio de lo cual insistieron en que se le siguiera aplicando y así se hizo. De ese modo, los pretendidos retrasos y/o dejaciones, en ningún caso fueron tal.

Es reiterada la doctrina de esta Comisión que reconoce el especial valor de la opinión de la Inspección Sanitaria, tal y como recuerda el Tribunal Superior de Justicia de Madrid, en sentencia de 16 de marzo de 2017 (recurso 155/2014 ): "Ha de tenerse en cuenta que, si bien tanto el informe de la Inspección Sanitaria como el resto de los que obran en el expediente administrativo no constituyen prueba pericial en sentido propiamente dicho, sus consideraciones médicas y sus conclusiones constituyen también un elemento de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para decidir la litis puesto que, con carácter general, su fuerza de convicción deviene de los criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las partes que han de informar la actuación del Médico Inspector, y de la coherencia y motivación de su informe".

En el caso que ahora nos ocupa, el cumplido informe de la Inspección, en lógica coherencia con las explicaciones contenidas en los emitidos por los responsables de los servicios implicados en la atención de este paciente, analiza detenidamente la clínica que presentaba, las pruebas conducentes a determinar la patología que sufría, el alcance de la misma, así como sus complicaciones y posible evolución, a la vista de la edad y del resto de variables de salud del afectado. De ese modo explica que: "Se trata de un paciente muy anciano, un enfermo crónico y encamado que era seguido y debidamente controlado por el personal sanitario de Atención Primaria en función de su patología, evolución y los requerimientos de su cuidadora, que no les llamó ni solicitó su presencia después del 29 de octubre de 2019. Así pues, el paciente no había sido "abandonado por los sanitarios de su centro de salud desde junio de 2019" como se vierte en la reclamación.

Cuando ingresa en el servicio de Urgencias del HGV (tras 10-12 días de evolución de un cuadro de hiporreactividad y letargia, que los familiares del paciente no comunicaron a su médico de Atención Primaria en ningún momento-, el paciente es perfectamente valorado desde el primer momento, advirtiéndose a los familiares de la gravedad y lo terminal de su estado. Se le pautan y aplican las medidas terapéuticas y cuidados pertinentes conforme a su estado, manteniendo a sus deudos puntualmente informados.

El paciente fallece finalmente a los cinco días de su ingreso hospitalario pese a que se hizo un diagnóstico correcto y se aplicó el tratamiento adecuado desde el primer momento, no pudiendo evitarse la mala evolución propiciada por la fragilidad derivada de su extrema vejez".

Finalmente, y sobre la cuestión de la aplicación de morfina, que también cuestiona el reclamante, la Inspección sanitaria explica con todo detalle que: "conviene aclarar que se trata de un potente opiáceo, que se utiliza para tratar el dolor intenso, para mejorar la respiración y evitar la sensación de falta de aire y para ayudar a controlar la ansiedad. Es un medicamento efectivo para proporcionar confort a los pacientes terminales. El término "dosis de rescate" se refiere a la dosis de opiáceo que todo paciente debe tener disponible para hacer frente a posibles exacerbaciones de su dolor/malestar basal. En ancianos y pacientes frágiles (con insuficiencia renal, etc.) la dosis inicial es de 5mg/6-8 horas; es decir unos 15- 20mg/día. La dosis de rescate es 1/6 de la dosis diaria, es decir de unos 3-5mg. Concretamente se le administró morfina al 1% (10mg/ml) dos veces: el 19 de enero de 2020 a las 04:11h, 5mg, intra venoso y el 22 de enero de 2020 a las 12:29h 3mg subcutáneo. La administración fue indicada y correcta". De ese modo, la cuestionada aplicación de morfina al paciente, sólo se produjo en los momentos finales de su vida, en la dosis adecuada y contando con la concreta autorización del hijo que se hallaba presente en el hospital, que es quien actualmente formula la reclamación.

A la vista de todo ello, el médico inspector establece que, no existe evidencia de que la atención prestada haya sido incorrecta, inadecuada o negligente y añade que: " El personal sanitario que atendió al paciente, siguió siempre los procedimientos más adecuados a su estado clínico, aplicando todos los medios diagnósticos y terapéuticos disponibles en relación con la patología que presentaba y la evolución de su proceso". A falta de mejor criterio, debemos atenernos a la misma conclusión.""

TERCERO.- En relación a la responsabilidad de las administraciones públicas, con arreglo al artículo 139.1 de la Ley 30/92, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, actualmente artículo 32 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, añade el apartado 2, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.

El indicado precepto constituye el trasunto legislativo de la previsión contenida al respecto en el artículo 106.2 de la Constitución española y configura el sistema de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, que tiene como presupuestos o requisitos, conforme a una reiterada jurisprudencia, los siguientes: a) Que el particular sufra una lesión de sus bienes o derechos real, concreta y susceptible de evaluación económica; b) Que la lesión sea antijurídica, en el sentido de que el perjudicado no tenga obligación de soportarla; c) Que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y, d) Que, por tanto, exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor (por todas, STS, Sala 3º, de 10 de octubre de 1998, 14 de abril de 1999 y 7 de febrero de 2006).

Para que sea antijurídico el daño ocasionado a uno o varios particulares por el funcionamiento del servicio basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social. En este caso no existirá deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable. Finalmente es requisito esencial para exigir dicha responsabilidad el que exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor (por todas, STS, Sala 3º, de 10 de octubre de 1998, 14 de abril de 1999 y 7 de febrero de 2006).

Por eso, en aplicación de la remisión normativa establecida en el artículo 60.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa debe tenerse en cuenta que rige en el proceso contencioso-administrativo el principio general, inferido del artículo 1214 del Código Civil, que atribuye la carga de la prueba a aquél que sostiene el hecho así como los principios consecuentes que atribuyen la carga de la prueba a la parte que afirma, no a la que niega y que excluye de la necesidad de probar los hechos notorios y los hechos negativos.

Así, este Tribunal ha de partir del criterio de que cada parte soporta la carga de probar los datos que, no siendo notorios ni negativos y teniéndose por controvertidos, constituyen el supuesto de hecho de la norma cuyas consecuencias jurídicas invoca a su favor (por todas, Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo de 27de noviembre de 1985, 9 de junio de 1986, 22 de septiembre de 1986, 29 de enero y 19 de febrero de 1990, 13 de enero, 23 de mayo y 19 de septiembre de 1997, 21 de septiembre de 1998), todo ello sin perjuicio de que la regla pueda intensificarse o alterarse, según los casos, en aplicación del principio de la buena fe en su vertiente procesal, mediante el criterio de la facilidad, cuando hay datos de hecho que resultan de clara facilidad probatoria para una de las partes y de difícil acreditación para la otra ( Sentencias Tribunal Supremo (3ª) de 29 de enero, 5 de febrero y 19 de febrero de 1990, y 2 de noviembre de 1992, entre otras).

En lo que se refiere a la responsabilidad derivada de asistencia sanitaria, la jurisprudencia ha matizado la aplicación del instituto en dicho ámbito poniendo de manifiesto al respecto, la STS, Sala 3ª, de 10 de mayo de 2005, recurso de casación 6595/2001, en su FJ 4º, que: "...como este Tribunal Supremo tiene dicho en jurisprudencia consolidada -y que, por lo reiterada, excusa la cita- el hecho de que la responsabilidad extracontractual de las Administraciones públicas esté configurada como una responsabilidad objetiva no quiere decir, ni dice, que baste con haber ingresado en un centro hospitalario público y ser sometido en el mismo al tratamiento terapéutico que el equipo médico correspondiente haya considerado pertinente, para que haya que indemnizar al paciente si resultare algún daño para él. Antes, al contrario: para que haya obligación de indemnizar es preciso que haya una relación de nexo causal entre la actuación médica y el daño recibido, y que éste sea antijurídico, es decir: que se trate de un daño que el paciente no tenga el deber de soportar", debiendo entenderse por daño antijurídico, el producido" (cuando) no se actuó con la diligencia debida o no se respetó la lex artis ad hoc".

En consecuencia lo único que resulta exigible a la Administración Sanitaria "...es la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en este tipo de responsabilidad es una indebida aplicación de medios para la obtención de resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente" ( STS Sección 6ª Sala C-A, de 7 marzo 2007).

En la mayoría de las ocasiones, la naturaleza jurídica de la obligación de los profesionales de la medicina no es la de obtener en todo caso la recuperación de la salud del enfermo, obligación del resultado, sino una obligación de medios, es decir, se obligan no a curar al enfermo, sino únicamente a dispensarle las atenciones requeridas, según el estado de la ciencia ( SSTS de 4 de febrero y 10 de julio de 2002 y de 10 de abril de 2003).

En definitiva, el título de imputación de la responsabilidad patrimonial por los daños o perjuicios generados por el funcionamiento normal o anormal de los servicios de asistencia sanitaria, no consiste sólo en la actividad generadora del riesgo, sino que radica singularmente en el carácter inadecuado de la prestación médica llevada a cabo, que puede producirse por el incumplimiento de la lex artis o por defecto, insuficiencia o falta del servicio.

A lo anterior hay que añadir que no son indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido evitar o prever según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento que se producen aquéllos, de suerte que si la técnica empleada fue correcta de acuerdo con el estado del saber, el daño producido no sería indemnizable por no tratarse de una lesión antijurídica sino de un riesgo que el paciente tiene el deber de soportar y ello aunque existiera un nexo causal.

En la asistencia sanitaria el empleo de la técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido ya que cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si a pesar de ello causó el daño o más bien pudiera obedecer a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente.

La sentencia de 14 de octubre de 2002, por referencia a la de 22 de diciembre de 2001, señala que "en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir, de modo que, aun aceptando que las secuelas padecidas tuvieran su causa en la intervención quirúrgica, si ésta se realizó correctamente y de acuerdo con el estado del saber, siendo también correctamente resuelta la incidencia postoperatoria, se está ante una lesión que no constituye un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste, hoy recogida en el citado artículo 141.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, redactado por Ley 4/1999, de 13 de enero, que no vino sino a consagrar legislativamente la doctrina jurisprudencial tradicional, cuyo alcance ha quedado aquilatado en este precepto". Son los denominados riesgos del progreso como causa de justificación del daño, el cual ya la jurisprudencia anterior venía considerando como no antijurídico cuando se había hecho un correcto empleo de la lex artis, entendiendo por tal el estado de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, que comprende todos los datos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información.

La STS de 10 de julio de 2012 reproduce dicha doctrina señalando que "Frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en sentencias de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año, el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, más en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles", señalando la STS de 25 de febrero de 2009 que "Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la existencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la disposición de medios, que, por su propia naturaleza, resulta limitada, no es exigible con un carácter ilimitado a la Administración que, lógicamente y por la propia naturaleza de las cosas, tiene un presupuesto determinado y, en definitiva, solamente podrá exigirse responsabilidad cuando se hubiere acreditado, bien que ha incumplido la ley, no manteniendo en el centro sanitario un servicio exigido por ésta, o bien cuando se acredite por parte de la actora que existe una arbitraria disposición de los elementos con que cuenta el servicio sanitario en la prestación del servicio. Porque aceptar otra cosa supondría que cada centro hospitalario habría de estar dotado de todos los servicios asistenciales que pudieran exigirse al mejor abastecido de los mismos en toda la red hospitalaria, lo que resulta contrario a la razón y, en definitiva, a la limitación de medios disponibles propia de cualquier actividad humana; otra cosa sería si no existiese un centro de referencia dentro de un área que permita la asistencia en un tiempo razonable", o que "...ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como lamentable realización de un riesgo conocido e inherente a la propia dolencia previa que la demandante tiene obligación de soportar" ( STS de 24 de mayo de 2011). La STS de 24 de mayo de 2011 recuerda, con cita de las Sentencias de 25 de febrero de 2009, 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año, que "En otros términos, que la Constitución determine que "Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derechos a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos", lo que es reiterado en la Ley 30/1992, RJAP y PAC, con la indicación que "En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas", no significa que la responsabilidad de las Administraciones Públicas por objetiva esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deba tener obligación de soportar por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento.

Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la existencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como lamentable realización de un riesgo conocido e inherente a la propia dolencia previa que la demandante tiene obligación de soportar".

CUARTO.- Hemos de recordar la importancia que tienen, en un ámbito tan técnico, las reglas sobre la carga de la prueba a las que se refieren nuestras leyes procesales. Así, conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, corresponde al demandante " la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda", y corresponde al demandado " la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior". Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se " deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio".

La Jurisprudencia ( STS de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005, de 9 de diciembre de 2008, de 30 de septiembre, 22 de octubre, 24 de noviembre, y 18 y 23 de diciembre de 2009, y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.

Pero una vez acreditado por el demandante el daño antijurídico y el nexo causal entre éste y la actuación sanitaria, corresponde a la Administración la prueba de que ajustó su actuación a las exigencias de la lex artis, por la mayor dificultad del reclamante de acreditar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica, si bien no faltan sentencias en las que, sin excluir el principio de facilidad probatoria, se indica que la prueba de un mal uso de la lex artis corre a cargo de quien reclama, aunque en ellas se considera la prueba de presunciones como un medio idóneo de justificación de este mal uso, en concreto, cuando el daño sufrido por el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que provocó la intervención médica, en cuyo caso cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de la lex artis ( STS de 17 de mayo de 2002 y 26 de marzo de 2004).

Aunque lo anterior parece dar la razón a quien reclama cuando afirma que corresponde a la Administración la carga de probar que no existió mala praxis, es lo cierto que esta tesis carece de la trascendencia que se le pretende atribuir porque previamente incumbe a la parte actora la de acreditar la antijuricidad del daño, y ello lleva implícita la prueba de que la prestación sanitaria no se acomodó al estado de la ciencia o que, atendidas las circunstancias del caso, los Servicios Públicos Sanitarios no adoptaron los medios a su alcance.

De otra parte, es claro que, si la Administración invocara la existencia de fuerza mayor o, en general, la ruptura del nexo causal como causa de exoneración de su responsabilidad, es ella la que debe acreditar el hecho, para que tal causa de exoneración resulte operativa.

Y, finalmente, como es sabido, por haber sido reiterado en numerosas sentencias que se han dictado acerca de cuestiones relativas a la responsabilidad patrimonial sanitaria, resulta necesario acudir a los informes técnicos que suministran al Tribunal los conocimientos necesarios, de carácter técnico-médico, para resolver las cuestiones debatidas.

Y, también es sabido que las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión eminentemente técnica y este Tribunal carece de los conocimientos técnicos-médicos necesarios, por lo que debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de su elección al que hayan acudido o bien porque se hubiera solicitado la designación judicial de un perito a fin de que informe al Tribunal sobre los extremos solicitados. En estos casos, los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.

QUINTO .- Han sido aportados al procedimiento por las partes personadas varios informes periciales atinentes a las cuestiones que, en relación a la asistencia sanitaria prestada al paciente, considera la parte actora han sido deficientes y que han determinado, en definitiva, así lo estima, el fallecimiento del paciente, padre del aquí actor.

A instancia de la parte actora ha sido aportado informe pericial elaborado por perito designado por insaculación. El nombramiento efectuado ha determinado que el informe pericial haya sido elaborado por el doctor don Amadeo, cuyo informe por escrito, de fecha 9 de octubre de 2022, fue objeto de ratificación y aclaración en audiencia pública solicitada por la parte que propuso su nombramiento.

Concluye en su informe el doctor Amadeo que, efectivamente, como sostiene la parte actora, la asistencia sanitaria prestada al paciente fue contraria a la buena praxis. En la conclusión final de su informe podemos leer:

"Hay varias circunstancias que señalan mala praxis y asistencia inadecuada a este enfermo en su domicilio antes de su ingreso hospitalario ya que estuvo varios meses sin recibir las vistas preceptivas en casa acordadas.

La asistencia hospitalaria, una vez ingresado, fue correcta en líneas generales ante un cuadro de suma gravedad, que evolucionó bien las primeras 24-48 horas, agravándose después.

Hubo, sin embargo, 2 actuaciones criticables: la falta de respeto a la autonomía y decisiones de la familia, que quería tratamiento activo, y no sedación, y la administración de morfina. Esta fue, a mi juicio, una medida incorrecta por provocar este fármaco depresión respiratoria, que puede haber ocasionado la muerte del paciente unos minutos después de su administración, siendo ésta una sospecha clínica, no una certeza total, ya que su estado era de todas formas grave por sus enfermedades de base."

Dicha conclusión aparece precedida, en el apartado cinco del informe, de unas más detalladas consideraciones en relación con la asistencia sanitaria recibida por el paciente, expresando el doctor Amadeo:

"El enfermo no recibió el tratamiento adecuado y las visitas prometidas en su domicilio, al menos en los 3 meses anteriores a su ingreso hospitalario. La pauta establecida de una visita mensual no se cumplió desde octubre de 2019 hasta enero de 2020, fecha de ingreso hospitalario, aunque la familia refiere 6 meses de ausencia de los proveedores médicos del domicilio familiar

Esa omisión es seguro que no benefició al paciente, que estuvo los últimos meses de su vida desatendido médicamente, algo muy poco conveniente en una persona encamada y con enfermedades graves, que exigen controles periódicos como la diabetes

También hubieran sido útiles consejos y vigilancia sobre su nutrición, hidratación y utilización de espesantes para evitar la aspiración de alimentos y sus complicaciones infecciosas, es decir, la neumonía por aspiración.

Todas estas omisiones y abandonos influyeron con toda probabilidad en su enfermedad grave del 18 de enero de 2020, que motivó su ingreso hospitalario.

El diagnóstico y tratamiento ofrecido al enfermo a raíz de su ingreso fue correcto y apropiado en lineas generales

El enfermo ingresó por una neumonía con aspiración y un coma hiperosmolar, un problema de la diabetes que aparece sobre todo en enfermos diabéticos deshidratados

La respuesta terapéutica fue buena en las primeras 24-48 horas; hubo una clara mejoría

Sin embargo, y desde el momento del ingreso, los proveedores médicos empezaron a ejercer una presión inadecuada sobre la familia, proponiendo una sedación

Queda claro que se violentó el respeto a la autonomía del paciente y a los deseos de la familia que insistieron durante 4 días en que deseaban un tratamiento activo, y no medidas paliativas

En este espíritu de poco respeto para las decisiones familiares se enmarca la última decisión desgraciada, la administración de morfina coaccionando e influyendo la voluntad familiar, administración que se saldó con la muerte del paciente a los pocos minutos de la inyección de morfina, estando el paciente, según el relato familiar, bien en los minutos anteriores (aportan una foto en el expediente en la que se ve al paciente consciente el día del fallecimiento)

No se puede afirmar de modo rotundo que la morfina causara la muerte del enfermo, puede haber sido una circunstancia desafortunada, que debería haberse evitado si se hubieran respetado un poco más los deseos de la familia

En todo caso, todas las guías sobre la morfina indican que es un fármaco que debe usarse con extrema precaución, o no usarse en absoluto, en ancianos.

La morfina está también contraindicada en pacientes con insuficiencia respiratoria, como era este caso, por ser un depresor del centro respiratorio y estar asociada su administración al riesgo de paro respiratorio.

Por todas estas consideraciones estimo que no debería haberse usado la morfina, poe respeto a la familia y por precaución en un anciano con insuficiencia respiratoria grave.

La morfina está contraindicada en pacientes con hipdxia y el riesgo se agrava si son ancianos y están desnutridos

No puedo afirmar con seguridad absoluta que la inyección de morfina causara la muerte del paciente; puede haber sido así, y el ritmo del suceso apunta en esa dirección, pero no hay que olvidar que el paciente era portador de enfermedades severas y que su estado era de gravedad.

Hay fármacos alternativos que se dan a los pacientes sin causar depresión respiratoria. es el caso de la dexmedetomidina, cada vez más usada en este tipo de pacientes por no causar depresión respiratoria. se debería haber usado un fármaco de este tipo.

Las enfermedades que tenía el enfermo no eran per se causa de muerte. El coma hiperosmolar tiene una mortalidad del 10% y la neumonía por aspiración no es en sí misma una enfermedad mortal en la mayoría de los casos, aunque es cierto que su tasa de mortalidad es elevada, alrededor del 21%, cifra que se eleva en paciente ancianos."

También realiza en su informe el doctor Amadeo determinadas consideraciones respecto del empleo de la morfina y los riesgos derivados de la misma, del coma hiperosmolar y de la neumonía por aspiración.

El apartado tercero de su informe contiene su valoración de las actuaciones practicadas respecto del paciente, diferenciando las relativas al tratamiento domiciliario y las relativas al tratamiento hospitalario.

En relación con el tratamiento domiciliario expresa:

"La familia refiere que las visitas domiciliarias cesaron 6 meses antes del ingreso hospitalario. Teniendo en cuenta que el ingreso hospitalario tuvo lugar en enero de 2020, eso supone que la última vista a domicilio de sus proveedores médicos tuvo lugar en julio de 2019.

El listado de visitas proporcionado por le Centro de Salud, y que este perito supone es correcto, señala que hubo una vista en julio de 2019, y que hubo después de esa fecha 2 visitas al domicilio del enfermo, ambas en octubre de 2019. De ser cierto este registro se confirma sólo parcialmente la queja de los familiares.

Aún así, parece indudable, tanto por el relato familiar como por el registro del centro de salud, que el paciente no recibió ninguna visita en los 3 meses anteriores a su ingreso.

Esta actuación me parece deficiente. Un enfermo en esas condiciones, postrado en cama, con enfermedades graves, con edad avanzada, no puede estar durante meses en su domicilio abandonado a su suerte, sean 3 o 6 meses. Su diabetes requiere algún control analítico. Su estado general también requiere vigilancia y consejos a la familia sobre hidratación y alimentación. Estos enfermos tienen tendencia a hacer neumonías por aspiración, es decir, a que entre alimento en vía respiratoria y esto provoque una infección, por lo general una bronconeumonía. Los consejos sobre alimentación, hidratación, cuidados generales, etcétera, son esenciales en este tipo de enfermos.

No es correcto, y debe considerarse mala praxis, que las visitas al domicilio del enfermo cesaran meses antes de su ingreso, ya se trate de una omisión de 3 0 de 6 meses. En ese sentido, la queja familiar me parece apropiada, correcta."

En relación con el tratamiento hospitalario, el doctor Amadeo señala en su informe que el enfermo llegó a Urgencias el 18 de enero de 2020 en muy mala situación clínica, siendo correcta la decisión del ingreso hospitalario así como adecuado el diagnóstico de "bronconeumonía, probablemente por aspiración coma hiperosmolar acidosis metabólica"; y continúa afirmando que se realizó un estudio correcto del paciente y se buscó todo lo que pudiera considerarse una sospecha diagnóstica, con el tratamiento adecuado, habiendo mejorado el paciente ostensiblemente en las primeras 24-48 horas.

A pesar de que, afirma el informe al que nos venimos refiriendo, la actuación médica fue correcta en líneas generales, se cometieron dos errores representativos de mala praxis.

En primer lugar por la excesiva presión sobre la familia (que se percibe en la historia) desde el momento del ingreso del paciente:

"En repetidas ocasiones se señala que se debe aplicar al enfermo medidas paliativas, ya desde el primer día, e incluso el segundo día, cuando había una clara mejoría y esperanzas de curación. El principio de autonomía de voluntad del paciente, y en este caso de sus familiares, no fue respetado.

Hubo una presión excesiva, una discusión inapropiada: en la historian refiere en repetidas ocasiones que la familia quiere un tratamiento activo y no un tratamiento paliativo con sedación, que fue de alguna manera lo que al final ocurrió.

NO SE RESPETÓ LA VOLUNTAD FAMILIAR. Era su padre, y lo querían vivo, y querían que los médicos se emplearan a fondo para salvarlo. No digo que no se emplearan los medios técnicos, pero sí que se creó un ambiente de pesimismo y derrotismo y que la familia tenía que discutir casi diariamente con los médicos que querían aplicar tratamiento paliativo y para el tratamiento activo. Esos comentarios mermen incluso los comentarios de las hojas d enfermería, donde se habla d enfermo terminal, incluso cuando iba mejor. Faltó sensibilidad y respeto por unas decisiones familiares que no deben seer cuestionadas por los proveedores médicos, que pueden dar un día un consejo, pero no estar presionando continuamente, por ejemplo con la necesidad de administración de morfina, algo que la familia rechazaba y que sus médicos finalmente impusieron. Esto me lleva al segundo error."

El segundo error que, a juicio del Dr. Amadeo, se cometió en el citado centro hospitalario estuvo representado por la administración de morfina pues la familia se oponía a su administración al considerar que se trataba de una medida paliativa, y deseaba recibiera un tratamiento activo para el paciente. Dice el informe lo siguiente:

"Se registran en la historia algunos comentarios al respecto. En uno de ellos se lee que el familiar que está presente quiere consultar al resto de la familia antes de dar la autorización.

La morfina es un medicamento que hay que usarlo con mucha prudencia, o no usarlo, en pacientes ancianos y en personas con insuficiencia respiratoria. La morfina deprime el centro respiratorio y el enfermo tenía una neumonía, por lo que se deberían haber usado otros calmantes, más aún cuando la familia rechazaba con claridad este fármaco.

Pese a todo, se administró morfina a un enfermo con estado aparentemente aceptable según una fotografía de ese día que aparece en el expediente. La morfina se administró por vía subcutánea y en dosis de 3 miligramos a las 12:29. En las hojas clínicas se registra que a las 13 horas, 30 minutos después, falleció.

El responsable médico se ocupa del asunto en la página 140 del expediente clínico proporcionado al perito que suscribe este informe pericial. En él se afirma que puede haber muerto de cualquier causa, teniendo en cuenta su edad y su enfermedad. Es cierto que no puede afirmarse con total seguridad que la morfina causó la muerte del enfermo, pero parece sospechoso que la administración del fármaco se siguiera de un fallecimiento casi inmediato.

En todo caso, la administración de morfina fue equivocada por 2 razones: la familia no quería y la morfina está contraindicada en pacientes con problemas respiratorios."

SEXTO.- Nos referiremos a continuación al informe pericial aportado por la compañía aseguradora de la administración demandada, de fecha 9 de agosto de 2021, elaborado por el doctor Eulogio, quien concluye que la actuación seguida con el paciente fue correcta y acorde a lex artis ad hoc, tanto por los profesionales del centro de salud como por los profesionales del Hospital General de Villalba.

En su informe, el doctor Eulogio cita las fuentes que ha tomado en consideración para su elaboración, y realiza un resumen de la historia clínica del paciente y determinadas consideraciones respecto de la descompensación hiperglucémica hiperosmolar, neumonia por aspiración, demencia, anciano frágil, y la morfina. En su apartado cuatro valora las actuaciones realizadas en relación con el paciente, y en el apartado quinto realiza las siguientes conclusiones:

"Se trata de un enfermo de 93 años con importante comorbilidad y dependiente para las actividades básicas de la vida diaria que recibía atención domiciliaria.

Finalmente presenta hiporreactividad dificultad respiratoria en las últimas 24 horas por lo que es llevado a urgencias donde se objetiva insuficiencia respiratoria, situación hiperosmolar con glucemia de 750, insuficiencia renal aguda y posible neumonía broncoaspirativa. A pesar del tratamiento la evolución es mala y se aconseja a la familia medidas de confort que no acepta hasta el último día en que se administra una dosis de morfina subcutánea y el paciente fallece dos horas después.

Se trataba de un anciano frágil que había sobrepasado la esperanza de vida que tenía en 2016, si aplicamos las escalas de supervivencia y concretamente la escala Profund en la que se indica que la mortalidad esperada (sin tener en cuenta la demencia) era de un 50% cada año.

Hay varios motivos de reclamación y creo que ninguno está justificado porque no se ajusta a la realidad o porque no se basa en una evidencia científica.

En primer lugar, se dice que el enfermo fue abandonado en su domicilio en los últimos seis meses en los que no recibió ninguna asistencia por parte de Atención Primaria, cuando antes esta atención era frecuente. Esta afirmación no es cierta porque en los últimos seis meses el enfermo recibió tres visitas en su domicilio. Y los análisis de sangre se hicieron con el mismo intervalo que previamente.

En segundo lugar se dice que no se le indicaron espesantes que hubiesen evitado la bronconeumonía por aspiración. Esto tampoco es cierto. En los consejos nutricionales se le aconsejaron con seguridad los espesantes naturales que facilitan la deglución de líquidos, Los espesantes no disminuyen la incidencia de neumonía por aspiración y por tanto al darlos no se evita que aparezca. Lo que si hacen es prolongar la estancia hospitalaria por neumonía aspirativa. Por otro lado, no es seguro que el paciente sufriese una neumonía por aspiración.

La actuación seguida en el hospital fue correcta. Se inició tratamiento con líquidos intravenosos e insulina por la situación hiperosmolar hiperglucémica, y con oxígeno a alto flujo y antibiótico por la neumonía con insuficiencia respiratoria.

Se informa a la familia del infausto pronóstico de la situación de que presentaba el enfermo y se le planteó conveniencia de limitar el esfuerzo terapéutico y aplicar medidas de confort. La familia no aceptó y se continuó el tratamiento a pesar de lo cual el enfermo continuó en una situación grave y que se consideró terminal

No es cierta es cierta la afirmación de que se administró morfina sin autorización familiar y que esta estaba contraindicada. El hijo solicitó la administración de la morfina ante el estado terminal del paciente que tenía disnea y abundantes secreciones respiratorias. La morfina se administró en dosis única de rescate por vía subcutánea, por tanto, en la forma indicada para tratamiento de la disnea, para conseguir un mayor confort.

La muerte no fue debida a la morfina sino a la situación terminal de paciente que era un anciano frágil con neumonía probablemente aspirativa, situación hiperosmolar hiperglucémica, insuficiencia renal e insuficiencia respiratoria."

SEPTIMO.- A instancia de IDCSALUD VILLALBA, S.A., parte codemandada, ha sido aportado el informe pericial elaborado por peritos de su elección, concretamente ha sido elaborado colegiadamente por la doctora doña Esmeralda y por la doctora doña Eva (quienes expresan su titulación y méritos).

Describen en el informe pericial la documentación tenida en consideración para su elaboración, y realizan determinadas consideraciones médicas en relación con la enfermedad de parkinson y los parkinsonismos, anciano frágil, bronconeumonía aspirativa, enfermedad terminal, y tratamiento paliativo, así como sobre el caso, nexo causal, y análisis de la praxis médica, citando la bibliografía tenida en consideración.

El informe pericial por dichas doctoras elaborado, de fecha 26 de abril de 2022, concluye en los siguientes términos:

"El paciente falleció probablemente como consecuencia de la evolución desfavorable de una bronconeumonía aspirativa, que se manifestó en el contexto de un síndrome hiperosmolar.

El paciente presentaba una edad y varias patologías crónicas que condicionaban de forma significativa el tratamiento de la enfermedad.

No es posible afirmar que un abordaje terapéutico diferente, hubiera tenido como consecuencia una evolución diferente del proceso.

Por tanto, no existe empeoramiento en el pronóstico de la enfermedad (pérdida de oportunidad terapéutica) en relación con la praxis médica.

La asistencia médica al paciente fue correcta y ajustada a la lex artis. No se han identificado elementos constitutivos de malpraxis en ninguna de las fases del procedimiento diagnóstico o terapéutico del paciente."

En el apartado cinco de su informe realiza la doctora doña Esmeralda y la doctora doña Eva, las siguientes consideraciones:

"5.1 Consideraciones respecto al nexo causal

En la Reclamación y en la Demanda, se plantea la hipótesis de que el fallecimiento pudo ser evitado y que existe un empeoramiento en el pronóstico (pérdida de oportunidad) asociado a un manejo inadecuado en Atención Primaria y en el HGV.

En el caso que nos ocupa, el paciente falleció como consecuencia de la evolución desfavorable de una bronconeumonía broncoaspirativa (causa fundamental) que se manifestó en el contexto de una situación hiperosmolar del paciente diabético (causa intermedia). Nos encontramos con un paciente de una edad avanzada (93 años) que además presentaba una enfermedad neuro-degenerativa en fase terminal. El paciente era por tanto un anciano frágil en base a los datos disponibles.

Con respecto al análisis del nexo causal en el proceso que llevó fallecimiento del paciente se debería comenzar por establecer la pequeña importancia del proceso agudo que llevó al óbito, que es el principal objeto de la pericia, de acuerdo con la Reclamación/Demanda. Sin embargo, no se debe obviar que la muerte del enfermo está determinada en un muy alto porcentaje por su edad y de sus enfermedades crónicas. En este sentido, cualquier empeoramiento pronóstico (perdida de oportunidad) es muy pequeño a corto plazo e ínfimo a medio y largo plazo.

De acuerdo con los datos de la historia clínica, el paciente experimentó un deterioro neurológico agudo en los 12 días previos a su traslado al Servicio de Urgencias del HGV. Durante esas casi dos semanas no hay constancia de que se produjera comunicación alguna, si quiera telefónica, por parte de su familia con su Centro de Salud. En estos días lo más probable es que se fuera produciendo una disminución progresiva de la ingesta de líquidos, que en un paciente diabético tiene como consecuencia la elevación de la glucemia. La hiperglucemia a su vez origina un aumento de la diuresis por arrastre de glucosa (diuresis osmótica), que compromete aún más la hidratación del paciente. Se genera un círculo vicioso entre el bajo nivel de conciencia, la falta de hidratación y la hiperglucemia que origina lo que se conoce como "situación hiperosmolar del diabético" (cuyo abordaje fisiopatológico excede el objeto de esta pericia). De acuerdo con la historia clínica el paciente no tenía cumplimiento terapéutico de la diabetes en el momento de los hechos (hecho completamente excusable, teniendo en cuanta la situación terminal del enfermo).

En este contexto de disminución del nivel de conciencia persistente se sitúa un riesgo elevado de broncoaspiración y de disminución casi total del reflejo tusígeno. Así las secreciones broncoaspiradas generan una alteración respiratoria progresiva que condiciona una alteración en el intercambio de oxígeno.

Cuando el paciente es trasladado al Servicio de Urgencias del HGV existen datos objetivos de un proceso agudo de extrema gravedad, con hipotensión y bradicardia inadecuada, insuficiencia respiratoria de probable origen infeccioso, disminución profunda del nivel de conciencia y alteración metabólica severa.

En este contexto clínico y con un paciente de 93 años con deterioro neurológico crónico avanzado la irreversibilidad el proceso es prácticamente una constante. Por tanto, la participación médica en el curso del proceso es muy limitada, por no decir insignificante. De hecho, a pesar de haberse mantenido las medidas de tratamiento activo, por deseo de su familia y en contra del criterio médico el paciente no sobrevivió a su edad, a su proceso agudo y a sus patologías crónicas.

Para un paciente en esta situación de insuficiencia respiratoria aguda la única medida que puede aportar un beneficio pronóstico serían las terapias de ventilación mecánica y ventilación no invasiva, que no están indicadas en este contexto de edad y deterioro neurodegenerativo.

Por tanto, no se puede asegurar de forma cierta que de haber producido un diagnóstico más precoz el desenlace del proceso infeccioso hubiera sido diferente. Tampoco es posible afirmar que un abordaje terapéutico diferente hubiera tenido como consecuencia una evolución diferente del proceso en el paciente que nos ocupa.

Se puede afirmar sin que existan evidencias contrarias que no existe empeoramiento en el pronóstico de la enfermedad (pérdida de oportunidad terapéutica) en relación con la praxis médica.

No existe nexo causal ni cierto, ni directo, ni total entre la praxis médica en la asistencia al paciente y el fallecimiento del paciente.

5.2 Consideraciones respecto a la praxis médica

Se cuestiona la asistencia médica al paciente en su seguimiento en Atención Primaria y durante su ingreso en el HGV.

Tras la revisión minuciosa de la abundante documentación aportada que proviene del registro de consultas de Atención Primaria y del HGV (Servicio de Urgencias, del Servicio de Medicina Interna y del Servicio de Geriatría), puede afirmarse que no existió ningún elemento constitutivo de malpraxis. Todo el proceso asistencial fue correcto y ajustado a la lex artis.

Para estas peritos, la valoración global del caso no ofrece ninguna duda desde el punto de vista de la praxis médica. No obstante, se tratará de responder a las consideraciones planteadas en los escritos de Reclamación y Demanda.

En relación con la asistencia médica en Atención Primaria debe ponerse de manifiesto el seguimiento mantenido del paciente durante el periodo comprendido entre el año 2004 y 2020, que queda acreditado por un abundante registro de información sanitaria (médica y de enfermería). Como puede comprobarse en los evolutivos de la historia clínica de Atención Primaria un seguimiento periódico, no significa en sentido estricto un seguimiento programado. Durante los años anteriores al fallecimiento el paciente presentó periodos de estabilidad clínica en el que las revisiones se espaciaron y otros en los que los ingresos hospitalarios interrumpieron su valoración en el Centro de Salud. Además, debe señalarse que en la historia clínica de Atención Primaria queda recogido que el paciente mantenía un seguimiento médico en la medicina privada. De hecho, no se ha dispuesto de información médica con respecto al trastorno neurológico que padecía. Por los datos disponibles, el paciente eligió la especialidad de Neurología (y probablemente de Geriatría) en el Hospital de la Zarzuela.

En relación con este último punto, debería quedar establecido que el procedimiento diagnóstico, el tratamiento médico (farmacológico y no farmacológico) y el pronóstico del proceso se llevaron a cabo fuera del entorno del Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid.

En los escritos de Reclamación/Demanda no se expresa de forma explícita que se solicitara asistencia en el domicilio por parte de la familia del paciente y tampoco que esta asistencia fuera denegada.

Como se ha referido en las "Consideraciones médicas", los trastornos deglutorios en los trastornos neurodegenerativos son muy frecuentes. Aparecen de forma progresiva en el curso de los años y tienen un manejo siempre imperfecto. A pesar de emplearse diversas medidas de prevención, éstas no siempre consiguen evitar el paso de contenido del tubo digestivo a la vía aérea. El demandante hace referencia explícita a la administración de espesantes, cuya utilidad sólo se ha demostrado de forma específica para la administración fundamentalmente de agua (y otros líquidos como infusiones y zumos). No obstante, para cualquier lego es fácil de comprender que, si la ingesta de agua se sigue de forma inmediata de tos y eventualmente de dificultad respiratoria, es que se está produciendo una broncoaspiración. Es este hecho el que determina la indicación del uso de espesantes. No queda recogido en la historia clínica (ni en los escritos de Reclamación/Demanda) que esta complicación fuera objetivada.

La presencia de una broncoaspiración sin tos tras la ingesta de líquidos es una posibilidad altamente improbable, que sólo se produciría en estados de deterioro neurológico muy avanzado y que además habría de ir precedido de broncoaspiraciones con tos en la fase previa.

En este mismo sentido, se obvia por parte del demandante que la mayor parte de las broncoaspiraciones, y por ende las complicaciones infecciosas, tienen lugar por deglución inapropiada de la propia saliva o por regurgitación del contenido alimentario desde el estómago.

Desde su ingreso en el Servicio de Urgencias existe un registro de información adecuado, con recogida de antecedentes médicos, la anamnesis, la exploración física y toma de constantes. Se completó el procedimiento diagnóstico con la realización de las pruebas complementarias indicadas. Se inició el abordaje terapéutico de forma precoz y el paciente fue ingresado sin demora en la planta de hospitalización convencional. Se administró el tratamiento de soporte y farmacológico recomendado por los protocolos hospitalarios.

Por último, en la valoración del seguimiento del curso de la enfermedad, se ha encontrado un registro de información suficiente para valorar el seguimiento clínico y con pruebas complementarias del proceso, la toma de decisiones y las variaciones en el tratamiento de soporte y farmacológico.

El paciente recibió el sustento de los recursos humanos y materiales acordes con el contexto y a pesar de ello evolucionó de forma desfavorable.

El último comentario se refiere al siempre complejo uso de la medicación sedativa. En este caso, la discrepancia, y por tanto el objeto de la pericia, se centra en el empleo de morfina.

Tras el estudio de la documentación aportada, se puede afirmar sin lugar a duda que el empleo del fármaco por los profesionales sanitarios fue adecuado en cuanto a su indicación, en cuanto a su forma de administración y en cuanto a su dosis. De hecho, lo que resulta más llamativo para este perito es que se retrasara con difícil justificación el uso de morfina con el único criterio de la opinión de los familiares del paciente.

Ya en su admisión en el Servicio de Urgencias del HGV existían datos objetivos de una situación terminal del paciente y pocas dudas con respecto a su situación de agonía. La administración de medicación y medidas no farmacológicas pueden producir una prolongación de expectativa vital breve a costa de un sufrimiento añadido, sobre el que además el paciente no puede decidir.

"Enfermera 1 (21/01/20 a las 18:05:54): Paciente estable. Normotenso. Afebril. Con GN a 3L manteniendo Sat02 de 93-94%. Desde primera hora de la tarde, encuentro al paciente taquipnéico con tiraje y disnea. Aviso a MDG que me indica que no administre rescate de CLM hasta que no hable toda la familia. En dieta absoluta. Glucemias algo elevadas que no se corrigen por no ingesta. Con STP en curso c/d 4h respetando descanso. Se administra medicación según tratamiento médico.

Enfermera 2: (22/01/20 a las 00:05:56) Bajo nivel de conciencia, abundantes secreciones, acompañado. Dolor controlado.

Enfermera 3: (22/01/20 a las 10:55:25): Paciente en situación terminal. Hemodinámicamente estable. Afebril. Oxígeno con GN a 3 litros manteniendo saturación al 93%. Mal estado general. Abundantes secreciones. Somnoliento. Se traslada a habitación 475. Se administra rescate de morfina S/C a petición de familiar (hijo). Acompañado. STP en curso. ÉXITUS.

21/1

Continúa con bajo nivel de conciencia, taquipnéico e hipotenso. Oligúrico. Comienza a estar edematoso. Explico a su hijo la mala situación y mal pronóstico. Lo entiende, pero prefieren continuar tto activo.

Mantengo mórfico se en caso de disconfort

22/1

A las 13 horas el paciente fallece Paciente de 93 años que ingresa en M. interna, procedente de urgencias, por cuadro de deshidratación hipernatrémica severa secundaria a coma hiperosmolar y neumonía de probable origen broncoaspirativo, fallecimiento a pesar del tratamiento".

En conclusión y por los datos disponibles, se considera que la asistencia médica al paciente fue correcta y ajustada a la lex artis. No se han identificado elementos constitutivos de malpraxis en ninguna de las fases del procedimiento diagnóstico o terapéutico al enfermo."

OCTAVO.- Citaremos a continuación el informe técnico de la inspección sanitaria, que forma parte del expediente administrativo tramitado a consecuencia de la reclamación formulada. Dicho informe de 23 de diciembre de 2020, concluye en los siguientes términos:

"A la vista de lo actuado, no existe evidencia de que la atención prestada haya sido incorrecta, inadecuada o negligente. El personal sanitario que atendió al paciente, siguió siempre los procedimientos más adecuados a su estado clínico aplicando todos los medios diagnósticos y terapéuticos disponibles en relación con la patología que presentaba y la evolución de su proceso."

En sus consideraciones medicas dice el informe de la inspección sanitaria:

"Se trata de un paciente muy anciano, un enfermo crónico y encamado que era seguido y debidamente controlado por el personal sanitario de Atención Primaria en función de su patología, evolución y los requerimientos de su cuidadora, que no les llamó ni solicitó su presencia después del 29/10/2019. Así pues, el paciente no había sido "abandonado por los sanitarios de su centro de salud desde junio de 2019" como se vierte en la reclamación (A-4).

Cuando ingresa en el servicio de Urgencias del HGV (tras 10-12 días de evolución de un cuadro de hiporreactividad y letargia (B-245) -que los familiares del paciente no comunicaron a su médico de Atención Primaria en ningún momento-el paciente es perfectamente valorado desde el primer momento, advirtiéndose a los familiares de la gravedad y lo terminal de su estado. Se le pautan y aplican las medidas terapéuticas y cuidados pertinentes conforme a su estado, manteniendo a sus deudos puntualmente informados.

El paciente fallece finalmente a los cinco días de su ingreso hospitalario pese a que se hizo un diagnóstico correcto y se aplicó el tratamiento adecuado desde el primer momento, no pudiendo evitarse la mala evolución propiciada por la fragilidad derivada de su extrema vejez.

En cuanto a lo señalado por el reclamante en relación con la morfina, conviene aclarar que se trata de un potente opiáceo, que se utiliza para tratar el dolor intenso, para mejorar la respiración y evitar la sensación de falta de aire y para ayudar a controlar la ansiedad. Es un medicamento efectivo para proporcionar confort a los pacientes terminales. El término dosis de rescate se refiere a la dosis de opiáceo que todo paciente debe tener disponible para hacer frente a posibles exacerbaciones de su dolor/malestar basal. En ancianos y pacientes frágiles (con insuficiencia renal, etc.) la dosis inicial es de 5mg/6-8 horas; es decir unos 15-20mg/día. La dosis de rescate es 1/6 de la dosis diaria, es decir de unos 3-5mg. Concretamente se le administró morfina al 1% (10mg/m1) dos veces: el 19/01/20 a las 04:11h 5mg iv (B-333) y el 22/01/20 a las 12:29h 3mg sc (B-525). La administración fue indicada y correcta."

Refiere el informe en relación al seguimiento domiciliario del paciente, con referencia al contenido de la historia clínica y documentación obrante en el expediente administrativo:

- el paciente, de 93 años, presentaba los siguientes antecedentes clínicos de interés: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, hipotiroidismo, parkinsonismo, reducción moderada del filtrado glomerular, hipoacusia crónica, insuficiencia cardiaca derecha, inmovilizado desde hace años y anemia ferropénica.

- En Atención Primaria del CS Collado Villalba Estación Los Madroños consta que el paciente es atendido al menos desde 2003. Según la información existente desde abril de 2019, aparecen revisiones y valoraciones periódicas de fechas 16/04/19, 17/04/19, 20/05/19, 18/07/19, 17/10/19 y 29/10/19; el seguimiento de su diabetes el 16/04/19, analíticas el 05/03/19, valoración nutricional el 17/04/19, visita domiciliaria urgente por cuadro de fiebre, flemas y estupor con diagnóstico de infección respiratoria alta y posible infección urinaria el 16/07/19 y nueva visita de seguimiento el 18/07/19.

- no consta que en fecha posterior al dia 29/10/2019, la facultativa o la enfermera de Atención Primaria del CS Collado Villalba Estación hubieran sido requeridas por la familia del paciente.

En relación al tratamiento prestado al paciente por el Hospital General de Villalba desde las 02:53h del día 18/01/2020, hasta el día del fallecimiento del paciente, en relación a los hechos objeto de reclamación el informe de la inspección sanitaria señala:

- Los facultativos del servicio de Urgencias informan a la familia de un infausto pronóstico a corto plazo aconsejando, dada la edad del paciente y la gravedad del cuadro, limitar el esfuerzo terapéutico a un tratamiento conservador y aplicación de medidas de confort. Los familiares rechazan, por el momento, el referido planteamiento, instando a apurar las medidas terapéuticas.

- Con el tratamiento mejora pero la siguiente analítica muestra una intensa hiperglucemia con acidosis asociada y deshidratación hipernatrémica por lo que se inicia perfusión con insulina, sueroterapia intensiva y antibióticos. Se vuelve a advertir a la familia de la gravedad del caso y de un fatal desenlace en breve.

- A las 12:00 h se anota que el paciente continúa en coma hiperosmolar, con hiperglucemia no controlada pese a la bomba de insulina. Se implanta sonda vesical y se cambia el antibiótico a Meronem. Se informa periódicamente a la familia y se decide su traslado a la planta de Medicina Interna. Durante la noche del 18 al 19/01/20 la glucemia es de 80mg/d1, y a las 03:30h se administra morfina debido a evidente malestar general. La diuresis es de 1.200 cc, persiste la hipotensión, se realizan cambios posturales, se le cambia a colchón antiescaras (B-251 y 252). A las 13:14h del 19/01/20 ingresa en planta de Medicina Interna (B-346).

- Durante la tarde del 19/01/20 permanece estable, se le administra la medicación pautada y oxígeno mediante gafas nasales. La mañana del 20/01/20 sigue sin fiebre pero presenta bajo nivel de conciencia. Durante la mañana del 21/01/20 la situación es la misma que en el día anterior, apreciándose además escasa diuresis y aparición de edemas leves en brazos y piernas; se reduce el volumen de los sueros. Por la tarde se aprecia que el paciente esta taquipnéico con tiraje y disnea, por lo que se avisa al médico de guardia que tras valorarlo considera oportuno administrar morfina para garantizar el confort pero informado el hijo, se niega hasta que acuda el resto de la familia. Durante la noche del 21/01/20 se anota bajo nivel de conciencia, dolor controlado y abundantes secreciones. Durante la mañana del 22/01/20 se anota que el paciente se encuentra en situación terminal. Se aprecia mal estado general, con abundantes secreciones y somnoliento (B- 440). Se le administra rescate de morfina a petición del hijo. Finalmente se produce el éxitus a las 13 h (B-518) con los siguientes diagnósticos: neumonía broncoaspirativa con insuficiencia respiratoria aguda; deshidratación hipernatrémica y descompensación hipergiucémica hiperosmolar con acidosis metabólica e insuficiencia renal aguda (B437 y 438).

- Durante el periodo que permaneció ingresado en medicina interna se mantuvo el seguimiento del paciente y el tratamiento médico, explicándo reiteradamente a los familiares la gravedad del cuadro, la situación terminal y la futilidad de mantener un tratamiento activo, pero los familiares insistieron en que se siguiera aplicando y así se hizo.

NOVENO.- Fácilmente se colige de la lectura de los informes periciales a los que nos hemos referido, así como del informe técnico de inspección sanitaria, que no existe una absoluta coincidencia respecto de la conformidad con las reglas de la buena praxis de la asistencia sanitaria que se prestó al paciente, don Mariano, en el Centro de Salud Collado Villalba Estación y en el Hospital General Universitario de Villalba, pues los citados informes periciales realizan una valoración que no resulta plenamente coincidente. A excepción del informe elaborado por el perito designado por insaculación, Dr. Amadeo, el resto de los informes periciales resultan coincidentes con el contenido y conclusiones del informe técnico de inspección sanitaria. Los informes periciales a los que nos hemos referido han sido aportados por primera vez al presente procedimiento y no fueron incorporados al expediente administrativo iniciado como consecuencia de la reclamación formulada por el actor. Únicamente obra en el expediente administrativo el informe técnico realizado por la inspección sanitaria.

Son, fundamentalmente, como expresa la parte actora en su demanda y en su escrito de conclusiones, dos los aspectos que conforman la que considera defectuosa asistencia sanitaria prestada al paciente. Por una parte, porque considera que es deficiente la asistencia sanitaria que se prestó al paciente cuando éste aún se encontraba en su domicilio, al no haberse realizado los controles que considera habían sido establecidos por el centro de salud y que, en su opinión, debieron ser prestados en el domicilio del paciente. Y, por otra parte, porque considera que también fue deficitaria la asistencia sanitaria que fue prestada a don Mariano cuando quedó ingresado en el Hospital General Universitario de Villalba, concretamente respecto de la asistencia sanitaria que le fue prestada cuando se encontraba ingresado en planta al haberse omitido cuidados activos al paciente y habiendo aplicado cuidados paliativos que no fueron consentidos por la familia.

El análisis y valoración que realiza este tribunal del contenido de dichos informes periciales y del informe técnico de inspección sanitaria, así como el contenido y valoración de las manifestaciones e informaciones prestadas en audiencia pública por los peritos, acto al cual fueron convocados, a petición de las partes, para ratificar y aclarar el contenido de sus respectivos informes periciales, nos conduce a considerar procedente la desestimación de la demanda bajo la consideración de que la mala praxis que se afirma en la demanda no ha resultado claramente corroborada. Consideramos que los datos fácticos en los que descansa la afirmada mala praxis que sostiene el perito Dr. Amadeo, no resultan corroboradas por la historia clínica del paciente. Las afirmaciones que en su informe realiza dicho perito, y al cual se refiere la parte actora en su escrito de conclusiones, no resultan confirmadas mediante referencia a datos ciertos contrastados en la historia clínica del paciente, y consideramos que constituyen una sospecha o interpretación, pero no una realidad, y, por tanto, de ellas no se puede extraer las consecuencias que pretende el demandante en su demanda, cuál sería afirmar la mala praxis de la asistencia sanitaria prestada al paciente. Por otra parte, como ya hemos expresado más arriba, resulta que el resto de los informes periciales aportados al proceso resultan plenamente coincidentes y, a su vez, coincidentes con el informe de la inspección sanitaria.

Por una parte, y en relación a la asistencia que el paciente recibió en su domicilio, sostiene la parte actora que dejaron de realizarse las visitas programadas y preestablecidas para comprobar periódicamente el estado del paciente y realizar su evaluación. Concretamente afirma que el paciente era atendido domiciliariamente por enfermería periódicamente para hacerle un seguimiento analítico de sus constantes y de sus patologías, y que de repente y sin motivo, los facultativos dejaron de realizar el seguimiento domiciliario, calificando dicha omisión como " un abandono del paciente por los médicos y enfermeras, sin ningún tipo de control desde 6 meses antes de su fallecimiento, con una total desatención médica".

Dicha afirmación que sustenta el actor en su demanda no aparece debidamente contrastada en la historia clínica del paciente. Esto es la parte actora no nos indica en su demanda, con referencia a la historia clínica, las pautas de atención periódica de seguimiento domiciliario del paciente por parte del centro de salud. Tampoco nos lo indica en en el que, sin embargo, si hace una expresa referencia al informe pericial elaborado por el perito designado por insaculación y a su instancia, informe que, como sostiene la actora en su demanda, ampara la mala praxis que afirma.

Destacamos del contenido del informe pericial elaborado por el Dr. Amadeo la ausencia de la cita de la fuente documental en la que se basa para afirmar la desatención domiciliaria que, a su juicio, sufrió el paciente. Así resulta de su informe habida cuenta de que cuando se refiere a la programación de las visitas del paciente únicamente cita como fuente, lo que la familia refiere. Sin embargo, el propio perito contrasta en su informe el error en la afirmada ausencia de visitas en el periodo de seis meses previo al ingreso hospitalario del paciente habida cuenta de que, si así hubiera ocurrido, tales visitas hubieran cesado en julio de 2019. Sin embargo, el propio Dr. Amadeo pone de relieve que con posterioridad al mes de julio de 2019, fecha en la que el paciente fue visitado en su domicilio, hubo otras dos visitas al domicilio del enfermo, ambas en octubre de 2019. Concluye el Dr. Amadeo en su informe que la certeza de dicho registro confirmaría "sólo parcialmente la queja de los familiares". La afirmada desatención del paciente, bien se trate durante un periodo de tres meses, es calificada por dicho perito apropiada teniendo en cuenta el estado del paciente (postrado en cama, con enfermedades graves, con edad avanzada, diabetes que requiere algún control analítico, ..etc). Sin embargo de su informe no se concluye que se hubieran preestablecido visitas periódicas y domiciliarias al paciente en atención a la necesaria vigilancia y control de determinada patología o patologías. Su conclusión de que "El enfermo no recibió el tratamiento adecuado y las visitas prometidas en su domicilio" no resulta corroborada a través de dato alguno de la historia clínica del paciente que el propio perito haya puesto de relieve; tampoco ha puesto de relieve que en la historia clínica del paciente hubiera quedado establecido una pauta mensual de visitas. La única fuente que al respecto excitada en el informe pericial del Dr. Amadeo es la propia familia.

Por el contrario el informe pericial elaborado por la doctora doña Esmeralda, y la doctora doña Eva, en sintonía con el informe pericial elaborado por el Doctor Eulogio y con el informe técnico de la inspección sanitaria, concluye que la asistencia médica en Atención Primaria fue correcta así como correcto el seguimiento mantenido del paciente durante el periodo comprendido entre el año 2004 y 2020, acreditado por un abundante registro de información sanitaria (médica y de enfermería), como se comprueba en los evolutivos de la historia clínica de Atención Primaria, en la que se realizó un seguimiento periódico del paciente, lo cual no significa, en sentido estricto, un seguimiento programado. El seguimiento realizado del paciente fue, por periodos, y según la estabilidad del paciente, más o menos espaciado, así, en función del ingreso hospitalario del paciente, quien, a su vez, mantuvo un seguimiento médico en la medicina privada en la cual era atendido en relación al al trastorno neurológico que padecía. En relación con los trastornos deglutorios ponen de relieve dichas peritos que dichos trastornos son muy frecuentes en los trastornos neurodegenerativos y que la mayor parte de las broncoaspiraciones, y por ende las complicaciones infecciosas, tienen lugar por deglución inapropiada de la propia saliva o por regurgitación del contenido alimentario desde el estómago.

Finalmente, procede señalar que no consta que en el periodo inmediatamente anterior al ingreso hospitalario del paciente la familia del paciente hubiera reclamado asistencia en el domicilio ni que dicha asistencia hubiera sido denegada.

Por otra parte, y en relación al prestado al paciente en el centro hospitalario en el cual fue ingresado, también procede rechazar que el prestado hubiera incurrido en la mala praxis que se denuncia.

Pone de relieve la doctora doña Esmeralda, y la doctora doña Eva, en su informe el correcto y adecuado registro de de los antecedentes médicos del paciente así como anamnesis, la exploración física y toma de constantes desde el ingreso del en el Servicio de Urgencias, habiéndose completado el procedimiento diagnóstico con la realización de las pruebas complementarias indicadas, y habiéndose iniciado el abordaje terapéutico de forma precoz, administrandose al paciente el tratamiento de soporte y farmacológico recomendado por los protocolos hospitalarios. En relación con el uso de medicación sedativa, y, concretamente, en relación con el empleo de morfina, también concluyen que fue adecuado en cuanto a su indicación, forma de administración y en cuanto a su dosis, considerando de difícil justificación que el retraso en el uso de dicha medicación sedativa hubiera sido únicamente el consistente en la opinión de los familiares del paciente. Ponen de relieve dicha doctoras que cuando llegó el paciente a urgencias se puso de relieve en su admisión en el Servicio de Urgencias del HGV que existían datos objetivos de una situación terminal y pocas dudas con respecto a su situación de agonía.

El informe pericial elaborado por el Dr. Eulogio en relación con la administración de medicación sedativa también pone de relieve en su informe que se informó a la familia del infausto pronóstico de la situación de que presentaba el enfermo y se le planteó conveniencia de limitar el esfuerzo terapéutico y aplicar medidas de confort, que inicialmente la familia no aceptó, si bien posteriormente el hijo del paciente, comprendiendo la gravedad de la situación del paciente, solicitó a la enfermera la administración de morfina, medida de confort que se puede administrar a los enfermos con disnea o con dolor. Explica dicho perito que en la sedación terminal se utiliza una dosis continua de morfina, generalmente en infusión continua, junto con algún tranquilizante como midazolam o haloperidol, y que en este paciente se utilizó una dosis única por vía subcutánea. Concluye el Dr. Eulogio que la administración de morfina estaba indicada y se realizó con el conocimiento y consentimiento de la familia. También explica el Dr. Eulogio que si bien la morfina puede ocasionar la muerte por hipoventilación, ello no se describe en este paciente ya que las últimas anotaciones hablan de taquipnea (la hipoventilación es por bradipnea), y, que el efecto máximo de la morfina se alcanza a los 50-90 minutos de su administración por vía subcutánea, habiendo ocurrido en el presente caso el fallecimiento del paciente cuando habían transcurrido 125 minutos de la administración y, por tanto, después de haber alcanzado el máximo efecto y cuando ya los niveles sanguíneos de morfina estaban muy descendidos, lo cual le permite concluir que el fallecimiento del paciente no fue debido al empleo de morfina sino a su situación terminal.

Al respecto el informe de inspección sanitaria también concluye que el paciente recibió un correcto diagnóstico en el momento de su ingreso hospitalario habiéndose aplicado el tratamiento adecuado desde el primer momento, a pesar de lo cual no se pudo evitar la mala evolución propiciada por la fragilidad derivada de su extrema vejez.

En relación con el empleo de morfina también aclara que si bien se trata de un potente opiáceo que se utiliza para tratar el dolor intenso, para mejorar la respiración y evitar la sensación de falta de aire y para ayudar a controlar la ansiedad, se trata de un medicamento efectivo para proporcionar confort a los pacientes terminales, habiéndose administrado al paciente morfina dos veces: el 19/01/20 a las 04:11h 5mg iv (B-333) y el 22/01/20 a las 12:29 h 3mg. En ambos casos considera que la dosis fue indicada y adecuada pues explica que se trata de dosis de rescate que todo paciente debe tener disponible para hacer frente a posibles exacerbaciones de su dolor/malestar basal.

Los términos en los que se ha expresado el Dr. Amadeo en su informe pericial no resultan concluyentes pues, en definitiva, se refiere a la prudencia en el uso de morfina en un anciano con insuficiencia respiratoria grave, así como a la imposibilidad de afirmar que la inyección de morfina hubiera causado la muerte del paciente, portador de enfermedades severas y que su estado era de gravedad. Resultan contradictorias determinadas afirmaciones que realiza en su informe pues, resulta contradictorio dicha afirmación con la que parece contraria al decir que "Las enfermedades que tenía el enfermo no eran per se causa de muerte", resultando completamente opuestas a las que resultan del resto de los informes periciales y técnicos. En definitiva, estimamos que su informe carece de la necesaria coherencia y rigor. Al concluir, finalmente, la que califica como incorrecta asistencia sanitaria por la administración de morfina, por provocar depresión respiratoria, afirma que " puede haber ocasionado la muerte del paciente unos minutos después de su administración", pero, a continuación siembra la duda al decir que se trata de " una sospecha clínica, no una certeza total, ya que su estado era de todas formas grave por sus enfermedades de base".

Explica el informe pericial elaborado por el Dr. Eulogio que el efecto máximo de la morfina se alcanza a los 50-90 minutos de su administración por vía subcutánea y que en el presente caso el fallecimiento ocurrió a los 125 minutos de la administración y por tanto después de haber alcanzado el máximo efecto y cuando ya los niveles sanguíneos de morfina estaban muy descendidos.

Procede, en consecuencia, la desestimación de la demanda pues las pruebas practicadas a su instancia no permiten afirmar, conforme se pretende, la mala praxis en la que hubiera incurrido la administración sanitaria por la atención prestada al paciente.

DECIMO.- A tenor de lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, en la redacción que le dio la Ley 37/2011, consideramos que no procede imponer las costas procesales a la parte vencida, no obstante la desestimación de la demanda, teniendo en cuenta que su postura procesal no se encuentra totalmente asistida de sustento pues consta en las actuaciones el informe pericial, incorporado a su instancia, que así lo determina.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,

Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;