Siendo Ponente el Ilmo. Sr. Magistrado Don Rafael Botella y García-Lastra, quien expresa el parecer de la Sección.
PRIMERO: La representación procesal de Jacinta interpone el presente recurso contencioso-administrativo contra la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por la misma en fecha 7 de julio de 2021 como consecuencia de lo que considera deficiente asistencia médica dispensada en el Hospital Infanta Cristina de Parla el 6 de marzo de 2020.
La pretensión de la actora la hemos dejado transcrito en el antecedente de hecho tercero de esta sentencia, por lo que a lo ahí expresado nos remitimos ahora.
En la demanda la recurrente expresa como en fecha 6 de julio de 2021, encontrándose en su domicilio manejando un cuchillo de cocina se produjo una herida incisa en dorso del tercer y cuarto dedo de la mano derecha. Acudió al servicio de urgencias del Centro Isabel II de Parla, y, sin la realización de prueba diagnóstica alguna se le suturan las heridas, describiéndose una " herida incisa en tercer dedo de bordes limpios y regulares", indicándose solo tres puntos de sutura, así como " curas locales, lavados con agua y jabón y analgesia" retirándose los puntos en diez días. La recurrente acudió el 17 de marzo a que le retirasen las suturas y se apreció que " presentaba limitación funcional con sospecha de lesión tendinosa", ante lo cual la facultativa que le atendía decide no retirar las suturas y derivarla al Hospital Infanta Cristina de Parla para su valoración. En el hospital se constata la deformidad en boutonnier, por lo que se decide un tratamiento quirúrgico, pautándosele en ese momento una férula para deformidad de boutonnier, férula de extensión IFP (interfalángica proximal). Expresa como la deformidad en boutonniere o en ojal se produce cuando el tendón que se encuentra en la parte superior del dedo se separa o desgarra de los demás tendones, dicha sección o rotura de la banda central a nivel de la articulación interfalángica proximal (IFP) da lugar a un desequilibrio de fuerzas que originan una deformidad digital progresiva. Así mismo indica como es sabido que si se secciona la banda central sin reparación, se continúa realización la flexión repetida de la articulación interfalángica proximal, se produce una migración palmar de las bandas laterales hasta sobrepasar el eje de rotación de esta articulación. En tales condiciones, la tracción proximal de los músculos extensiones sobre la aponeurosis extensora dará lugar a la hiperextensión de la articulación metacarpofalángica y a la flexión progresiva de la articulación interfalángica proximal por el efecto de las bandas laterales que se localizan palmares al eje de rotación de la articulación e hiperextensión de la falange distal.
Concluye así que en el estado en el que se encuentra la recurrente - la lesión y limitación tendinosa-fue consecuencia de no haberse llevado a cabo una adecuada exploración en el primer momento en el que la misma acudió a urgencias tras el accidente sufrido, pues debería haber sido derivada al Servicio de Urgencias de su hospital de referencia, tras una adecuada exploración y diagnóstico, por medio o bien de una sutura o bien de la reinserción de la banda central en ese mismo momento (en función del nivel de la lesión), se habría evitado la existencia de esta patología. Sin embargo, no fue así, una vez se le diagnostica la deformidad en boutonniere no se procede a su inmediata corrección quirúrgica, pues en los momentos iniciales estas deformidades son reductibles quirúrgicamente, sino que se le pauta una férula en extensión del dedo, programándose la intervención para el 25 de marzo en la que se realiza una reparación tendinosa según la técnica de Boyle " se coloca VVP n20 en MSI, buenas constantes, buen estado general, sin alergias conocidas y en ayunas. Anestesia realiza bloqueo axilar derecho y pasa a quirófano a las 10:40. Anestesia administra midazolam. A las 11:30 sale de quirófano, buenas constantes, buen estado general. Férula en MSD. Se le pasa un paracetamol. Inicia tolerancia y se le da el alta a domicilio a las 12:15" . El mismo día se le da el alta con indicación de analgesia cada 8 horas si presentaba dolor, mover los dedos que no estaban inmovilizados y acudir a consulta de Enfermería del Servicio de Traumatología en 15 días para retirar los puntos y colocar nuevamente la férula, así como acudir a revisión en consulta de Traumatología en un mes. El 8 de abril acude a consulta en la exploración física se confirma " cierta tendencia al ojal", se le quitan los puntos y se le coloca férula de Zimmer en dorso de los dedos 3 y 4, y se le indican " ejercicios de flexión de interfalángica distal (IFD) sin flexionar interfalángica proximal (IFP)", citándosela nuevamente para revisión en diez días. El siguiente día 15 de abril acude a consulta y se aprecia que en el tercer dedo de la mano derecha presenta " Herida muy bien. Flexión de IFD cada vez mejor, llega a 40º. IFD extensión completa, flexión activa 30º", por su parte en el cuarto dedo presentaba "actitud en flexión pasiva en reposo normal de IFP" por lo que se mantiene una actitud conservadora con "esparadrapo de F2 más largo para aumentar recorrido de IFP hasta los 30º. Seguir haciendo flexión de IFD con IFP extendida yflexión de IFP hasta tope", citándose a la recurrente para el 20 de abril siguiente, fecha en que se le pauta el " uso de ortesis en extensión para iniciar flexión activa de IFP", diez días más tarde, el 30 de abril, al no observarse mejoría de la lesión (" le cuesta flexionar IFP, no llega más de 50º en pasivo y en IFD 20º" indicándose a la recurrente la necesidad de iniciar " fisioterapia privada mientras que no haya en SERMAS por pandemia COVID". La recurrente inicia la rehabilitación el 11 de mayo de 2020, pese a dicho tratamiento rehabilitador la evolución de la lesión no es buena. El día 28 de abril, por medio de consulta telefónica, indica a su médico de Atención Primaria (MAP) que " no logra flexionar IFP. No realizó RHB". Acude nuevamente a revisión el 14 de mayo confirmándose entonces " aumento deformidad hiperextensión IFD y flexo reductible de IFP", indicándosele la suspensión del tratamiento de fisioterapia y procediéndose a la colocación "de manera continua de ortesis para flexión de IFD y extensión de IFP [...] usar cinta cohesiva de Coban y una vez al día baño contraste durante 3-4 días". El siguiente 21 de mayo se constata que la recurrente está "imposibilitada para hacer esfuerzos mínimos con la mano derecha, por lo que cualquier actividad que precise hacer en la que haya que coger objetos o conducir, está totalmente desaconsejada" el 5 de junio se confirma que " sigue con deformidad ojal y limitación para flexión de IFP e IFP", recomendándose continuar con el tratamiento rehabilitador". El 27 de julio acude a consulta de revisión por el Servicio de Traumatología constatándose que " continúa sin poder cerrar el puño, no puede abrir bote, es montadora aeronáutica, utiliza mucho el dedo corazón que es el afecto" , y el 26 de agosto, en consulta telefónica con su MAP mi mandante explica que " lleva 40 sesiones de RHB y sigue igual, con impotencia funcional, no es capaz de cerrar el puño de la mano. Además, tiene pendientes otras 15 sesiones privadas [...] Dolor en la zona con esfuerzos", aconsejándole acudir al Servicio de Atención al Paciente para solicitar que se le adelante la cita que tiene en octubre con el Servicio de Traumatología.
El 10 de septiembre acude a una nueva revisión en consulta de Traumatología, en ese momento la recurrente llevaba ya realizadas un total de 55 sesiones de tratamiento rehabilitador sin haber experimentado ninguna mejoría, confirmándose la existencia de rigidez en extensión en los dedos tercero y cuarto con limitación para las actividades básicas de la vida diaria. Por dicho motivo se explica a la paciente la necesidad de someterse a una nueva cirugía, consistente, esta vez, en la realización de una artrolisis abierta IFP 3 y 4º dedos mano derecha. La consulta preanestésica se lleva a cabo el 18 de septiembre, siendo clasificada como apta para la intervención, con riesgo ASA I. Se la interviene el 9 de octubre de 2020 "bajo anestesia troncular 3º y 4º dedos mano D e isquemia raíz dedos. Decúbito supino en mesa de mano. Incisión lateromedial radial sobre extensor distal y proximal, respetando inserción banda central. Capsulotomía dorsal IFP. Se consigue flexión completa activa de la articulación. Incisión lateromedial radial sobre IFP 45º dedo, incisión parte inferior ligamento retinacular transverso. Despegado con periostio de aparato extensión distal y proximal, respetando inserción banda central. Sección parcial inserción proximal ligamento colateral bilateral. Se consigue flexión completa activa de la articulación. Cierre heridas con Monosof 5/0. Férula dorsal con MTCF e IFP en flexión 90º. Consciente para SAM".
El 26 de octubre de 2020 acude a consulta externa de rehabilitación en la que se constata que la IFP (articulación interfalángica proximal) del tercer dedo de la mano derecha es de 10º-50º y del cuarto dedo, de 0º a 70 º, y, respecto de la IFD (articulación interfalángica distal) se constata que el tercer dedo tiene de 0-15º y el cuarto dedo de 0-40º, apreciándose que " no contacta puño con 3º dedo, falta 3 cm, con 4º dedo faltan 2 cm", el 18 de noviembre en nueva consulta de rehabilitación se aprecia " IFP: 3 dedo: 10º-75º" e "IFD: 3 dedo: 0-30º; 4 dedo: 0-40º" observándose que existe "contacto activo con palma", la recurrente continuaba sin poder realizar "garra". El 10 de diciembre en consulta de traumatología se confirma que no " no consigue puño en 3º y 4º, IFP flexión 85º, IFD 40º", aconsejándole " mantener la rehabilitación aunque sea privada". Al día siguiente, en cita con el Servicio de Rehabilitación, se confirma que "persiste limitación aun en IFD [...] no realiza garra".
La recurrente sigue manteniendo las limitaciones funcionales en enero de 2021 constatándose que " faltan últimos grados de flexión IFD 3º y 4º dedos, imprescindibles para su trabajo" insistiéndose en la necesidad de continuar con el tratamiento de rehabilitación pese a lo cual continua con las limitaciones funcionales, el 3 de marzo de 2021 se consideran estabilizadas sus lesiones, dándosela de alta por traumatología, aun cuando sigue sin poder realizar garra y tiene limitada la IFD de 3º y 4º dedo de mano derecha 0-50º/70º. El 8 de abril siguiente se le comunica que no recuperará la flexión completa de los dedos afectados, lo que le afectará a su actividad laboral.
La recurrente expresa que es montadora aeronáutica en Airbus Helicopters España, y para el normal desempeño de su actividad precisa tanto la flexión completa de los dedos como la realización de empuñadura, que no ha recuperado completamente. A consecuencia de todo ello ha debido estar de baja durante más de un año, agotando por lo tanto los 365 días de incapacidad temporal reconocidos por el Instituto Nacional de la Seguridad Social y siéndolo prorrogada esta situación durante 180 días más. A pesar de no haber recuperado la flexión y la fuerza de forma completa, y a la vista de que no volvería a hacerlo nunca a pesar de las cirugías a las que se había sometido y del tratamiento rehabilitador que había realizado, en mayo de 2021 la paciente solicitó el alta voluntaria, reincorporándose a su puesto de trabajo en Airbus Helicopters España, S.A. el pasado 6 de mayo de 2021, aunque hay determinadas funciones y tareas que no puede ni podrá volver a realizar.
Analiza el expediente instruido y tras ello transcribe las conclusiones del informe pericial que ha acompañado a la demanda del perito Dr. Jose María que expresa lo siguiente:
"PRIMERA: Dª Jacinta sufrió una herida incisa en el dorso de 3º y 4º dedos de la mano derecha en accidente doméstico el día 06/03/2020, acudiendo de urgencia a su Centro de Salud.
SEGUNDA: No se realizó una correcta exploración de la herida ni de la función del dedo, por lo que pasaron inadvertidas sendas lesiones tendinosas.
TERCERA: La lesión del tercer dedo fue diagnosticada el día 17/03/20, una vez en el Hospital de Parla, aún dentro del tiempo ideal para realizar una reparación directa, sin embargo, la cirugía se difirió ocho días más.
CUARTA: Como consecuencia del retraso de 11 días y de no haber llevado ningún tipo de inmovilización, el dedo inició una deformidad en boutonniere, en otras palabras, la lesión inicial se complicó de forma grave, situación que se habría evitado de realizar un diagnóstico y, sobre todo, un tratamiento más precoz.
QUINTA: La lesión del cuarto dedo sufrió aún un mayor retraso, tanto en su diagnóstico como en su tratamiento, complicándose de la misma forma que la del tercer dedo, siendo, de hecho, diagnosticada una vez apareció la deformidad en 9 Boutonniere (el 08/04/20). A pesar de llevar a cabo un correcto tratamiento a partir de ese momento, el resultado fue desfavorable en ambos dedos.
SEXTA Y ÚLTIMA: En consecuencia, se aprecia la existencia de una mala praxis por parte de los Servicios Médicos del SERMAS, consistente en un mal diagnóstico inicial y un retraso en el tratamiento de unas lesiones graves tendinosas que, siendo tratadas a su debido tiempo hubieran evolucionado sin secuelas, o mínimas."
Por todo ello concluye que la actuación de los facultativos que atendieron a la paciente fue contraria a la lex artis ad hoc pues ni se llevó a cabo la exploración adecuada en el momento en el que la paciente acude al Servicio de Urgencias de su Centro de Salud tras el accidente en los dedos 3º y 4º de la mano derecha, ni se procede a la inmediata derivación de la misma al Servicio de Urgencias de su hospital de referencia; tampoco una vez detectada la lesión se procede a su inmediata reparación, lo que conllevó la complicación de forma grave de la lesión y, por último, la lesión del cuarto dedo sufrió todavía un mayor retraso en su diagnóstico, siendo finalmente el resultado desfavorable en ambos dedos lesionados.
En orden a la fundamentación jurídica de la demanda, considera que la responsabilidad de la Administración surge de la inadecuada exploración en el Servicio de Urgencias del Centro de Salud Isabel II de Parla y la falta de derivación al Servicio de Urgencias de Traumatología del Hospital de referencia habiendo un error de diagnóstico, y, al lado de ello, hubo una demora en la intervención quirúrgica, lo que implicó una pérdida de oportunidad.
Finalmente realiza una cuantificación de lo que reclama en la demanda, basándose para ello en el informe de valoración del daño corporal que aporta realizado por el perito Dr. D. Luis Andrés.
SEGUNDO: Por su parte la Comunidad de Madrid se opone a la demanda, realizándose un análisis de la responsabilidad patrimonial, y centrándose en los hechos objeto de debate se remite al informe del Jefe del Servicio de Traumatología de fecha 23 de julio de 2021, en cuyo apartado de conclusiones se expresa lo siguiente:
" III- CONCLUSIONES . De lo que se trata en este caso es de una evolución esperable y frecuente de este tipo de lesiones. La recuperación anatómica del aparato extensor de los dedos quedó asegurada en la cirugía, hecho demostrado por la resonancia magnética aportada por la paciente en mayo 2020, que demuestra integridad del aparato extensor de los dedos. Tanto del 3 dedo intervenido como del 4 dedo, que no demostró deformidad clínica evidente hasta el postoperatorio de la primera cirugía.
La fibrosis y la rigidez articular postoperatorias son complicaciones bien conocidas en cirugía de mano contra las que incluso una rehabilitación exhaustiva como la realizada por la paciente, puede llevar a un resultado subóptimo. Se intentó una liberación de adherencias y fibrosis de manera abierta en octubre 2020 y de manera cerrada en consulta en 2 ocasiones bajo anestesia local, con el resultado final ya conocido de déficit de flexión final de las articulaciones interfalángicas distales de los dedos 3-4, aunque se logra el cierre del puño con ambos dedos según señala el S. de Rehabilitación.
Esta situación funcional en caso alguno determina una actividad alejada de la lex artis, sino muy al contrario, ajustada a esta, pues el desarrollo de la evolución y el resultado de la movilidad de la mano es compatible con los riesgos propios de ambas intervenciones, tal como constan en los dos consentimientos informados, que le fueron adecuadamente trasladados al paciente y firmados por ella".
Por todo ello, y teniendo en cuenta el citado Informe, así como los restantes Informes obrantes al expediente, entiende esta representación que procede la desestimación íntegra de la demanda presentada, al no haberse demostrado que la actuación de los correspondientes Servicios sanitarios sea contraria a la "lex artis".
TERCERO: Por su parte, la representación de la codemandada SHAM, comienza señalando como cuestión previa que los hechos que recoge la demanda no se encuentran amparados por la póliza que tiene suscrita con el Servicio Madrileño de Salud. En concreto expresa que existe una cláusula de exención de riesgo Covid 19, en concreto la citada clausula excluiría lo siguiente:
"b) Este contrato no cubre las reclamaciones relacionadas con el tratamiento o contagio de la enfermedad derivada del coronavirus (Covid-19), enfermedad respiratoria aguda grave síndrome de coronavirus 2 (SARs-COVID-2) o cualquier mutación o variación del mismo .
u) Quedan excluidas las reclamaciones relacionadas con el tratamiento o contagio de la enfermedad derivada del coronavirus (Covid-19), enfermedad respiratoria aguda grave síndrome de coronavirus 2 (SARs-COVID-2) o cualquier mutación o variación del mismo.
No obstante lo anterior el pliego de cláusulas administrativas particulares fijará como uno de los criterios de adjudicación del contrato la mejora para la no aplicación de la exclusión prevista en esta cláusula, consistente en el compromiso voluntario por parte del licitador, de asumir las reclamaciones indicadas en esta cláusula, relacionadas con el tratamiento o contagio de la enfermedad derivada del coronavirus (Covid-19), enfermedad respiratoria aguda grave síndrome de coronavirus 2 (SARs-COVID-2) o cualquier mutación o variación del mismo. "
Considera que lo que se plantea en la demanda como un retraso en el diagnóstico y tratamiento de una lesión tendinosa en el SERMAS, siendo el daño reclamado la pérdida de oportunidad de haber obtenido un mejor pronóstico de su patología de base. Como se expondrá detalladamente en los fundamentos de derecho del presente escrito, dicho retraso se debió, en gran parte, a la limitación de medios ocasionada por la pandemia declarada por el COVID-19, que dificultaron y retrasaron el acceso de la paciente a la rehabilitación, lo que sin duda influyó negativamente la posibilidad de haber obtenido un pronóstico de su patología, que es lo que actualmente se reclama.
Por otro lado, señala que la cobertura de los siniestros de responsabilidad profesional, tiene una franquicia de 15.000 €, por lo que en el supuesto en que existiera una condena, mi representado sólo podría verse obligado a indemnizar a la actora a partir de dicha cuantía.
Niega la totalidad de los hechos relatados en la demanda, remitiéndose al contenido del expediente, y al fundamentar la contestación analiza, primeramente la responsabilidad patrimonial, señalando que en el caso debatido no concurren los elementos para apreciar la misma, pues entiende , que en el caso de autos, se reprocha que tras sufrir la recurrente un corte en los dedos(con motivo de un accidente doméstico) tuvo que soportar indebidamente un retraso diagnóstico y de tratamiento por parte del SERMAS. No obstante ello, considera que ninguna actuación negligente puede reprocharse a la Administración demandada, tal y como establece el Dr. Ángel Daniel, perito especialista en traumatología y cirugía ortopédica, en el que se expresa como cuando la recurrente acudió a su centro de salud con un corte en el tercer y cuarto dedo de la mano derecha, no consta en el aparatado de anamnesis que la paciente presentara perdida de movilidad que pudiera hacer sospechar de una lesión tendinosa, por ello, ante la ausencia de indicios adicionales patológicos, se le dieron tres puntos de sutura y se le prescribió revisión en diez días. Actuación correcta y conforme a lex artis. La evolución a los 10 días no fue sin embargo favorable, apareciendo deformidad en 3° dedo, por lo que fue remitida a Urgencias del HUIC de manera urgente, ante la sospecha de lesión tendinosa extensora. Esta actuación se ajusta a la lex artis. Una vez fue valorada en el HUIC, la paciente fue remitida a Traumatología de forma también urgente, siendo intervenida quirúrgicamente. De igual modo que lo anterior, esta actuación también se ajusta a la lex artis. Una vez efectuada la operación, la paciente fue remitida a Rehabilitación, lo cual también es claro que se ajusta a la lex artis y práctica habitual en esta patología, para prevenir la rigidez y la provocación de adherencias. Posteriormente, se evidencia la lesión subyacente equivalente en el 4° dedo. La inadvertencia de la lesión subyacente al 4° dedo se explica por la ausencia de deformidad en ese momento en dicho dedo; tampoco existe en la historia ningún comentario de que la enferma se queje del 4° dedo; por lo que entendemos que el retraso diagnóstico está justificado, sin que pueda entenderse derivado de una actuación negligente.
La paciente fue sometida a 2 intervenciones quirúrgicas ulteriores en base a intentar vencer la rigidez residual establecida como principal complicación. Pese a la dedicación de los profesionales por prestar la mejor asistencia posible a la actora, la rehabilitación de la paciente se vio interrumpida por las circunstancias de fuerza mayor de la pandemia SARS-COVID-19, lo que indudablemente influyó en la evolución y el pronóstico de la patología de base de la paciente. La pandemia SARS-COVID-19 llevó a ejercer diferentes acciones con limitación de los servicios sanitarios como causa de fuerza mayor para evitar su expansión; estas medidas, tomadas desde una institución de mayor grado que el propio hospital, demuestran su causa de fuerza mayor, que excluye la responsabilidad de la actora.
Finalmente discrepa de la valoración de la reclamación efectuada por la actora.
CUARTO: Conviene recordar ahora que el artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que : "
Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".
En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía : "Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".
El artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, vigente en el momento de prestación de la asistencia sanitaria objeto de este proceso, disponen, a su vez:
" Artículo 32. Principios de la responsabilidad.
1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.
.../...
2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".
" Artículo 34. Indemnización.
1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.
.../...
2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.
3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.
4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".
La doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige para que la misma se produzca que concurran los siguientes requisitos:
1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.
2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.
El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.
La Sentencia del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que " no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa". Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, " la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido". Finalmente, insiste en que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )".
3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.
Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o " conditio sine qua non" , esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).
4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.
5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.
También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).
QUINTO: En interpretación de esta normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008- tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10- 2000 y 30- 10-2003)".
Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la " lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.
En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:
"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).
Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".
También la sentencia del Tribunal Supremo de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba que:
"...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ", por lo que " si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que " la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados".
SEXTO: Empecemos por las "cuestiones previas" que plantea la codemandada. Ninguna de las dos pueden tener acogida. La aplicatoriedad de la franquicia es algo que no afecta a la recurrente, es un pacto privado entre la aseguradora y la Administración. Es más, la representación de la actora no ha dirigido la demanda contra la aseguradora, como se constata del suplico que se dejó transcrito en el antecedente de hecho 3º de esta sentencia. Si la actora hubiera dirigido la demanda la Sala tendría que analizar la eficacia de ese pacto, pero tal circunstancia no se ha producido.
Respecto a la supuesta exclusión de la cobertura por la incidencia del Covid, está claro que esa afirmación no es asumible mínimamente, lo que excluye la póliza como se ha transcrito son " las reclamaciones relacionadas con el tratamiento o contagio de la enfermedad derivada del coronavirus". En cualquier caso no se excluyeron los siniestros que ocurrieron durante la pandemia, aunque esta incidiese de modo notable sobre la dinámica de la prestación del servicio sanitario, puesto que si ello fuera como parece pretender la codemandada podríamos afirmar, sin temor a equivocarnos que la Administración carecería por completo de seguro, pues es evidente que la emergencia sanitaria afectó al modo en que se prestaba el servicio sanitario. Por otra parte, es evidente que no es ese el sentido de la exclusión pactada, ya que la misma no presenta oscuridad alguna, y conviene que recordemos el más que centenario art. 57 del Código de Comercio que expresaba con claridad meridiana como " Los contratos de comercio se ejecutarán y cumplirán de buena fe, según los términos en que fueren hechos y redactados, sin tergiversar con interpretaciones arbitrarias el sentido recto, propio y usual de las palabras dichas o escritas, ni restringir los efectos que naturalmente se deriven del modo con que los contratantes hubieren explicado su voluntad y contraído sus obligaciones ."
SEPTIMO: Despejada esta cuestión, analicemos la praxis médica que rodeó la asistencia dispensada a la recurrente.
En este punto nos encontramos con tres elementos, el informe del Dr. Jose María propuesto por la actora -y cuyas conclusiones hemos dejado transcritas en el fundamento primero-, el informe del Dr. Ángel Daniel, propuesto por la codemandada. Este último informe carece de fuerza probatoria frente al primero, pues en la ratificación llevada a cabo el 12 de enero de 2023, el mismo acabó reconociendo que la asistencia dispensada a la recurrente no fue del todo adecuada. Al lado de esto se ha incorporado un nuevo elemento de un modo un tanto intempestivo cual es el informe de la Inspección Sanitaria, ( vid folios 157 y ss de los autos) el cual, por su interés, vamos a transcribir parcialmente en los aspectos de "consideraciones médicas" , "juicio crítico" y "conclusiones".
"Consideraciones médicas. La lesión del aparato extensor en zona 3 produce una debilidad del aparato extensor, con la aparición de una deformidad típica provocada por la lesión del mismo, denominada deformidad en ojal o en Boutonniere. Inicialmente, la movilidad pasiva de las articulaciones del dedo se conserva en las deformidades en ojal postraumáticas e incluso la movilidad activa (en casos de secciones parciales tendinosas) (Delgado Martínez & Alcántara Martos, 2001) . El diagnóstico precoz es fundamental para poder prescribir inmovilización o, en caso de que se considere, realizar intervención quirúrgica a corto plazo (López-Valenciano et al., 2011) para evitar cronificación de las lesiones. Sin embargo, con el paso del tiempo, se instaura una contractura creciente de los tejidos conectivos con la deformidad característica asociada debido a incompetencia del aparato extensor. Esto induce una actitud en flexo de la articulación IFP con tendencia a producir una luxación a palmar de las bandas laterales. asociando hiperextensión de la IFD (Borobia, 2006). Una vez aparecida la deformidad en ojal el manejo es eminentemente quirúrgico y conlleva cierta deformidad en flexo residual y cierta limitación de la flexión del dedo. (Skirven, 2021) Por este motivo, hay estudios cuya clasificación de los resultados se realiza en función del tiempo de tratamiento y de la gravedad de la lesión. En este estudio (Rappold & Mondl, 1997) se revelaba que la mayoría de los resultados excelentes y buenos se dieron en pacientes tratados inmediatamente después de producirse la disrupción de la bandeleta central, mientras que los resultados de las lesiones antiguas (entendidas como aquellas en las que han pasado dos semanas o más desde el daño) no fueron tan buenos.
Juicio crítico. Se trata de una paciente que, tras un accidente doméstico, presenta una lesión abierta del aparato extensor del tercer dedo de la mano derecha que precisó sutura quirúrgica urgente en su centro de salud sin constar en documentación aportada exploración funcional de dicho dedo. En la revisión de la sutura se sospechó lesión tendinosa y se derivó a urgencias de HUIC, donde fue valorada por traumatología y diagnosticada de deformidad en Boutonniere. Tras la detección de la lesión en el tercer dedo por parte del servicio de traumatología se operó en un tiempo adecuado a las circunstancias de esa época, además de realizar un seguimiento prácticamente semanal en consultas de traumatología con intervención quirúrgica posterior (09 de octubre 2020) y, cuando las circunstancias epidemiológicas lo permitieron, se derivó a consultas de rehabilitación. En dichas consultas se implementó un programa de rehabilitación que, en conjunto con la labor realizada previamente por la paciente, supuso la progresiva recuperación funcional con estabilización de las secuelas en abril de 2021, sin tener información adicional posterior de la paciente. Por otro lado, presentó herida superficial en cuarto dedo de la mano derecha que no se valoró inicialmente ni en urgencias de centro de salud ni en por parte del servicio de traumatología del HUIC. Únicamente en consultas de traumatología el día 08 de abril se hace referencia a ella con cierta tendencia a la deformidad en Boutonniere y es en ese momento cuando se realiza inmovilización de la misma, se indica rehabilitación y, tras no presentar mejoría adecuada, se realiza valoración intraquirúrgica el 09 de octubre de 2020. Analizada la documentación aportada, el diagnóstico de la lesión demoró su tratamiento más de lo deseable en el tiempo, y con ello la colocación de medidas que pudieran haber evitado su progresión (como una férula tras la sutura o derivación precoz a traumatología, así como valoración del cuarto dedo). Revisando la literatura científica (Rappold & Mondl, 1997; Towfigh, 2006), es determinante la detección precoz de estos defectos mediante una exploración física reglada (sobre todo cuando presentan lesiones abiertas), puesto que son este tipo de lesiones las que presentan peor pronóstico si se demora su tratamiento más de dos semanas. Además, en los casos en los que la herida se localice en zona tendinosa, es muy recomendable la exploración quirúrgica de la misma, aunque la exploración física a priori impresione de ser normal. Eso es así porque en las lesiones con herida abierta puede que haya una rotura parcial tendinosa que haga que un tendón sea competente para realizar las pruebas físicas inicialmente, pero presente una rotura en un segundo tiempo. (Delgado Martínez & Alcántara Martos, 2001)
Conclusión. Se trata de una paciente que, tras un accidente doméstico, presenta una lesión del aparato extensor del tercer y cuarto dedo de la mano derecha. La detección de ambas lesiones se demoró más de lo recomendable y con ello su tratamiento quirúrgico. Este hecho hace que la paciente presente unas secuelas físicas que, en caso de haberse operado precozmente, es posible que no tuviera. Por este motivo, tras la revisión de la historia clínica y de la bibliografía se puede determinar que la asistencia prestada tanto por el centro de salud Isabel II como por el Hospital Universitario Infanta Cristina no fue conforme a lex artis ad hoc."
Pues bien, consideramos que ha quedado pericialmente demostrada la existencia de mala praxis en la asistencia dispensada a la demandante. El primer diagnóstico, centrándose solo en el tercer dedo- y omitiendo por completo cualquier observación sobre el cuarto, del que solo el 8 de abril, esto es pasado más de un mes desde el inicio, se constata que presenta deformidad y que tiene limitaciones funcionales, fue sin género alguno de duda, completamente deficiente, pues no se detectó la lesión tendinosa, que era muy superficial. Es evidente que si tras esa primera asistencia en el Servicio de Urgencias de Atención Primaria, el facultativo hubiese derivado a la paciente a un centro hospitalario donde se contase con los medios necesarios para el correcto diagnóstico y tratamiento, esto es, a un centro que contase con un médico especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica. El hecho que presentase movilidad en el momento de la exploración, como se destaca por la codemandada, no es relevante, pues las lesiones con herida abierta- como era la que presentaba la recurrente- puede que haya una rotura parcial tendinosa que haga que un tendón sea competente para realizar las pruebas físicas inicialmente, pero presente una rotura en un segundo tiempo.
Al lado de esto, nos parece también que la relación de causalidad es clara, nos parece que ha quedado demostrado que hubo un error de diagnóstico, respecto del 3 dedo y una omisión de cualquier diagnóstico respecto del 4 dedo, habiendo unanimidad en que si esa intervención quirúrgica se hubiese acometido con urgencia, es posible que el pronóstico hubiera sido mejor, debiéndose haber intervenido a la recurrente con una mayor urgencia. Sin embargo, pese a la argumentación de la codemandada la demora asistencial rebasa la pérdida de oportunidad, puesto que cuando se interviene a la recurrente por primera vez, el 25 de marzo de 2020 (habiéndose detectado la limitación funcional el 17 de marzo al retirársele la sutura) ya se han superado todos los márgenes para la reparación tendinosa con éxito, como se deduce del informe pericial del Dr. Jose María y del informe de la Inspección Sanitaria.
Finalmente la mala praxis de los facultativos, tanto del centro de salud como del hospital, tuvo como resultado que la paciente perdiese la movilidad y fuerza de los dedos tercero y cuarto, lo que la limita de forma evidente para el desempeño de su actividad laboral, al ser la misma montadora aeronáutica. Los daños sufridos por el paciente han sido valorados por el Perito Dr. Luis Andrés en 32.050.12 euros cantidad que nos parece adecuada para indemnizar los 365 días que estuvo impedida, las dos operaciones a las que fue la misma sometida, las secuelas que le quedan consistentes en la limitación funcional de su mano derecha, que la limita para su ocupación habitual, el perjuicio estético que padece , asumiendo la Sala, puesto que no se nos ha ofrecido un informe de valoración del daño corporal por las partes demandadas, sin que encontremos elementos para desvirtuar el informe del perito Dr. Luis Andrés, que asumimos y aceptamos.
Igualmente se nos piden los intereses de dicha cantidad, por ello y con el exclusivo fundamento en la habilitación legal para la adopción por el órgano jurisdiccional de medidas dirigidas a obtener el pleno restablecimiento de la situación jurídica reconocida por la sentencia, la parte condenada quedará, asimismo, obligada a satisfacer el interés legal de la cantidad señalada desde el 7 de junio de 2021 en la que se formuló solicitud de resarcimiento a la Administración, hasta la fecha de notificación de la presente sentencia (en coherencia con el nuevo régimen de intereses procesales dispuesto por el artículo 106 de la Ley Jurisdiccional de 1998) contabilizándose año por año conforme al interés del Banco de España según el tipo fijado anualmente en las Leyes de Presupuestos Generales del Estado ( ss. TS (3ª) 14 May. 1993, 22 May. 1993, 22 Ene. 1994, 29 Ene. 1994, 11 Feb. 1995, 9 May. 1995, 6 Feb. 1996.
Por ello entendemos que procede la estimación del presente recurso interpuesto por la representación de Jacinta fijándose para la misma, una indemnización en cuantía de treinta y dos mil cincuenta euros con doce céntimos (32.050,12 €) cantidad a la que habrán de añadirse los intereses legales en los términos arriba expresados.
y OCTAVO: Las costas de este procedimiento se imponen a los demandados al amparo del art. 139 de la LJCA, si bien se limita el importe máximo que podrá reclamarse por todas las partes y todos los conceptos enumerados en el art. 241.1 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil, a la suma de dos mil (2000) euros,
V I S T O S los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación, en nombre del Rey, por la potestad que nos confiere la Constitución Española,
