Sentencia Contencioso-Administrativo 1033/2023 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 983/2021 de 07 de diciembre del 2023

PRIMERO. - Doña Belen, actuando en nombre y representación de su hijo menor de edad, Ambrosio, ha interpuesto el presente recurso contencioso administrativo contra la resolución dictada en fecha de 30 de julio de 2021 por el Viceconsejero de Asistencia Sanitaria y Salud Pública de la Comunidad de Madrid, desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada el 2 de julio de 2019, para la indemnización, en la cantidad de 1.247.059,50 euros, de los daños y perjuicios ocasionados por la defectuosa asistencia sanitaria prestada al menor, que determinó la mala evolución de la retínopatía de prematuridad que padecía, con resultado de ceguera.

La resolución de 30 de julio de 2021 describe detallada y exhaustivamente la secuencia fáctica de la asistencia sanitaria dispensada a Ambrosio desde su nacimiento, en el mes de NUM000 de 2011, hasta la revisión del día 12 de julio de 2018 y, teniendo en consideración las historias clínicas de Atención Primaria y la de los diferentes centros hospitalarios que asistieron al menor -incluidos los documentos de consentimiento informado para las intervenciones quirúrgicas y procedimientos invasivos-, la documentación relativa a las citas del paciente en el Hospital Universitario de DIRECCION000, especialmente en el Servicio de Oftalmología desde el 17 de noviembre de 2014 al 4 de enero de 2018, el informe del jefe del Servicio de Oftalmología del citado Hospital, de 9 de septiembre de 2019, el informe de la Inspección Sanitaria, de 5 de junio de 2020, y el dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, de 1 de junio 2021, la resolución administrativa de 30 de julio de 2021 desestimó la reclamación administrativa, razonando:

"CUARTO. - Aplicando la doctrina anterior a este supuesto y teniendo en cuenta las actuaciones practicadas, los informes y documentos que contiene el expediente y los términos en los cuales ha sido planteada la reclamación, la cuestión de fondo se centra en determinar si concurren o no los requisitos legalmente exigidos para apreciar la responsabilidad patrimonial de la Administración Pública actuante.

En este caso, la reclamante considera que no se prestó una asistencia adecuada a su hijo, especialmente entre el 2015 y el 2017, al considerar que no se le efectuó un seguimiento completo de la grave retinopatía que padecía, permitiendo que la misma evolucionara hasta el punto de producirle una pérdida de agudeza visual binocular grave, debida al desprendimiento y otros defectos en la retina, que ha merecido el formal reconocimiento de un grado total de discapacidad al menor del 81 %, el 7 de junio de 2018, aunque en la misma resolución se prevé una evolución favorable, al indicar que deberá ser revisada antes del 8 de junio de 2023.

Por tanto, deberá analizarse si la evolución de la retinopatía del menor se debió o no a una pretendida negligencia en el seguimiento de su patología, afirmando la reclamante que, si se le hubieran efectuado unas revisiones más completas, que incluyeran un fondo de ojos más frecuente, el proceso se habría constatado con anterioridad y, por tanto, se podría haber evitado.

.../...

En el presente caso, toda la argumentación de la parte reclamante, descansa exclusivamente en su opinión, ya que ese planteamiento no ha sido refrendado por ninguna prueba o criterio médico-científico, incorporado al procedimiento por su parte. La Consejería de Sanidad, por el contrario, ha aportado al procedimiento elementos de juicio suficientes que acreditan la existencia de una atención sanitaria conforme con la lex artis; así se deduce de los informes de los distintos servicios médicos intervinientes, así como el de la Inspección Sanitaria.

Así, el informe del jefe del Servicio de Oftalmología del HOSPITAL000 de DIRECCION000, de 9 de septiembre de 2019, contradice la afirmación de la reclamante en cuanto a la falta de seguimiento de la patología del menor; refiere que desde julio de 2011 se realizan revisiones periódicas en el Hospital de DIRECCION000 y en HOSPITAL001, y que hasta septiembre de 2016, en todas las revisiones realizadas cada 6 u 8 meses, constan hallazgos de fondo de ojo sin retinopatía activa, sin datos de progresión de la misma.

Destaca la falta de justificación que tiene la circunstancia de que ante la evidente pérdida visual del menor, en el espacio de tiempo que media entre septiembre de 2016 y diciembre de 2017, el niño no fuera llevado a Urgencias ni se solicitara el adelanto de sus próximas citas, y recuerda que en julio de 2016 el paciente tenía una agudeza visual de 0.9 (sobre 1.0) en ojo derecho y 0.7 (sobre 1.0) en ojo izquierdo, mientras que en la cita de diciembre de 2017, el niño "ve dedos" en el ojo derecho y una agudeza visual de 0.05 en el ojo izquierdo.

El informe técnico-sanitario emitido por la Inspección Sanitaria el 5 de junio de 2020 tras examinar los reproches efectuados por los interesados, la historia clínica y los informes emitidos en el curso del procedimiento y realizar el correspondiente análisis crítico, determina que la asistencia sanitaria dispensada por el Servicio de Oftalmología del HOSPITAL000 de DIRECCION000 fue adecuada y de acuerdo a la lex artis, destacando que no había signos de alarma en los datos de la revisión del 2016 y descarta que sea achacable a la administración sanitaria madrileña anticiparse a la tórpida evolución que tuvo lugar durante el año siguiente, considerando que la familia no alertó- como hubiera debido-, con prontitud, ante la evidencia de un cambio de circunstancias.

De acuerdo con los referidos informes, y tras el estudio de la documentación que obra en el expediente el Viceconsejero de Asistencia Sanitaria formula la Propuesta de Resolución en fecha 11 de mayo de 2021, en la que concluye que no existe evidencia de que la atención prestada haya sido incorrecta, inadecuada o negligente. El personal sanitario que atendió al paciente siguió siempre los procedimientos más adecuados a su estado clínico, aplicando todos los medios diagnósticos y los recursos disponibles en relación con la patología, y siempre en beneficio del mismo, por lo que la asistencia dispensada, coincidiendo con los informes que constan en el expediente, fue acorde a la lex artis ad hoc.

No se aprecia falta o error en los actos realizados, que se han ajustado a la práctica actual de la medicina y la mejor evidencia científica, lo que no permite establecer una relación de causalidad entre la actuación sanitaria -acorde a Lex Artis y los daños que son objeto de reclamación.

QUINTO. - A la misma conclusión llega la Comisión Jurídica Asesora en su Dictamen 258/21 de 1 de junio de 2021, emitido ad hoc para este procedimiento, que tras una exposición sobre los hechos, expone:

"...En el presente caso, sin apoyo en ningún criterio médico o evidencia probatoria concreta, la reclamante considera que las revisiones efectuadas a su hijo y las pruebas diagnósticas empleadas no eran las apropiadas para constatar la evolución de su dolencia.

En contra de lo planteado, el informe del jefe del Servicio de Oftalmología del HOSPITAL000 de DIRECCION000, de fecha 9 de septiembre de 2019, manifiesta que desde julio de 2011 -a los tres meses de vida del menor-, se realizaron revisiones oftalmológicas periódicas conjuntas en el HOSPITAL000 de DIRECCION000 y en el HOSPITAL001 a este niño y destaca que "hasta el mes de septiembre del 2016, en todas las revisiones realizadas al chico, cada 6 u 8 meses, constan hallazgos de fondo de ojo sin retinopatía activa, con lesiones antiguas por tratamiento con laser, pero sin datos de progresión de la retinopatía, así como máxima agudeza visual corregida de 0.9 en ojo derecho y 0.7 en ojo izquierdo".

En diciembre de 2017, se constató la grave situación del menor, con clínica de meses de evolución y evidencia de empeoramiento progresivo y, en tal circunstancia, el informe pone el acento en el dato de que en ese lapso de tiempo -entre julio de 2016 y diciembre de 2017-, siendo tan evidente la perdida visual del niño, la familia no llevó al menor a Urgencias, ni intentó adelantar las próximas citas pendientes.

También destaca que, desde que se detectó la nueva situación, se efectuó un estudio diagnóstico exhaustivo al niño, para descartar causas infecciosas y autoinmunes del cuadro y que, confirmado el diagnóstico de desprendimiento de retina bilateral con proliferación vitreo-retinitana se le derivó al HOSPITAL002, para el tratamiento quirúrgico, por carecer de medios en el HOSPITAL000 de DIRECCION000.

Adicionalmente, el informe de la Inspección Sanitaria, al que solemos atribuir especial relevancia, por su objetividad e imparcialidad, valora con rigor los datos facticos del expediente y analiza la patología del menor. Así, en su informe explica que la retinopatía del prematuro es un DIRECCION001 causado por el crecimiento anómalo de los vasos sanguíneos en la parte sensible a la luz de los ojos (retina) de los bebés prematuros y que afecta, por lo general, a bebés nacidos antes de la semana 31 de gestación, con un peso de 1250 gramos aproximadamente o menos al nacer. En la mayoría de los casos, la retinopatía del prematuro se resuelve sin ningún tratamiento y no provoca daños pero, si la retinopatía del prematuro avanzada, sin embargo, puede provocar problemas visuales permanentes o ceguera.

El "prematuro extremo" per se, tiene más probabilidades de desarrollar problemas visuales y esta probabilidad aumenta cuando sufre retinopatía, de modo que el 45% de los niños en esta situación presentarán miopía magna, es decir, más de 4 dioptrías al año de vida y otras consecuencias negativas, si no se diagnostica y trata en forma temprana.

Las recomendaciones de seguimiento oftalmológico del pretérmino, en el caso que nos ocupa, según también destaca el informe de la Inspección, son: cada 3 meses hasta el año, luego cada 6 meses hasta los 4 años y anualmente hasta los 18 años.

En cuanto a la complicación que ha sufrido en este caso el menor, el informe señala que, la uveítis es un proceso inflamatorio que afecta a la úvea, capa del ojo situada entre la retina y la esclerótica que consta de tres estructuras: el iris, el cuerpo ciliar y la coroides. Según su localización se distinguen cuatro tipos de uveítis, la anterior, media, posterior y la panuveítis, que es la que ha tenido lugar en este caso, que afecta a la cámara anterior, vítreo y retina o coroides. Además, se indica que, frente a las uveítis anteriores que presentan clásicamente un cuadro de ojo rojo y doloroso, asociado a la disminución de la agudeza visual, en las uveítis intermedias y posteriores, el ojo siempre es blanco e indoloro, y existen a menudo síntomas vítreos como las miodesopsias.

También destaca que, en algunos casos, la etiología es clínica, sin evidencias externas, más allá de una notoria pérdida de visión central debida al edema macular y que a menudo, se diagnostican en el estadio de las complicaciones, especialmente en el caso de las uveítis del niño, siendo la mayoría de ellas idiopáticas. Así se indica: "Las uveítis aún plantean problemas de diagnóstico etiológico y de tratamiento, en particular en las formas crónicas y recidivantes, así como en los niños.

Una anamnesis minuciosa y una exploración física metódica y completa deben constituir el punto de partida de un estudio etiológico orientado y reflexionado. Los avances significativos en materia de diagnóstico molecular han permitido clarificar mejor ciertas entidades clínicas y, en consecuencia, adaptar el tratamiento etiológico.

Si la frecuencia de las uveítis idiopática es cada vez menor, ello se debe principalmente a los nuevos datos de la investigación microbiológica y genética".

En el caso que nos ocupa, consta que el niño cumplió escrupulosamente sus revisiones hasta septiembre de 2016, cuando ya contaba con 5 años y medio y que, en esa última consulta de 2016, se estableció como pauta de seguimiento que la siguiente cita debía realizarse a la edad de 6 años (en marzo-abril 2017), indicándose a los adultos de referencia que, si no la recibían, se ocuparan de llamar a un número de teléfono que se les facilitó, un par de meses, para su adecuado señalamiento. No siendo citados en plazo, los adultos de referencia de este paciente tampoco procedieron en la forma indicada, de modo que no consta en la historia clínica que el niño hiciera este control hasta el mes de diciembre de 2017, cuando la evolución del cuadro ya había producido complicaciones, tales como la referida panuveítis.

Por todo lo indicado, a criterio de la Inspección Médica, no hay evidencias de que la uveítis se pudiera haber diagnosticado en los controles de 2015 y 2016, ni tampoco resulta atribuible a la administración sanitaria la falta de control del menor, en el 2017, antes del momento en que se constató la complicación, apuntando el dato de la falta de la intervención familiar, que les fue expresamente requerida para asegurar una nueva cita entre los meses de marzo o abril del 2017,como elemento que interfiere en el nexo causal. Así, entre sus conclusiones indica: "En el año 2015 y 2016 se le realizó controles de oftalmología, Agudeza Visual 0,9 y 0,7 en cada ojo así como su corrección óptica. Consta que se hizo Fondo de Ojo. En la consulta del día 13 de diciembre de 2017, la Agudeza Visual era de ceguera y el Fondo de Ojo era patológico", y también que: "La Reclamación expresa que se podría haber diagnosticado la uveítis en los controles de 2015 y 2016, pero la realidad es que el parámetro funcional de mayor importancia es la Agudeza Visual, ya que puede disminuir por opacidad en la córnea o en el cristalino. Yen los años 2015 y 2016 la agudeza visual estaba bien.

También el fondo de ojo estaba en los parámetros de normalidad. Y según los datos disponibles, el menor no volvió a los Servicios Sanitarios hasta diciembre de 2017. Consta una consulta en Primaria en septiembre de 2017, pero sólo para pedir interconsulta a oftalmología por miopía, otorrino y una receta de ventolín". Además, sobre la intervención familiar, que interfiere en el nexo causal, afirma: "Ante la situación de pasar de una buena agudeza visual, con o sin corrección óptica, a ceguera es motivo de acudir a Urgencias. No consta que solicitara asistencia sanitaria por esta situación".

SEGUNDO. - Con invocación del artículo 106 de la Constitución Española y de los artículos139 y siguientes de la Ley 30/1992, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, así como de la doctrina jurisprudencial que los ha interpretado, el escrito de demanda describe con detalle la asistencia sanitaria dispensada a Ambrosio a partir de su nacimiento, a las 26 semanas de gestación y con 745 grs. de peso, y desarrollando una retinopatía del prematuro que fue intervenida en el HOSPITAL001 a los 78 días de vida; refiere luego las revisiones anuales del menor en el Hospital de DIRECCION000 y que la madre, que nunca fue advertida de los posibles problemas futuros de la retinopatía, no se apercibió de la progresiva evolución patológica de la enfermedad hasta que, al salir de su entorno habitual -en el que el niño se manejaba adecuadamente- en las vacaciones de 2017, advirtió que torcía el ojo y palpaba las cosas, por lo que pidió cita en el centro de Especialidades de DIRECCION000 cuando regresaron de vacaciones, cita que se dio para el 13 de diciembre de 2017, donde Ambrosio fue diagnosticado de panuveitis y desprendimiento de retina del que no fue intervenido hasta el mes de enero de 2018, cuando ya era tarde. Con posterioridad, se le han realizado varias intervenciones oculares, se le ha reconocido un grado de discapacidad del 81%, con el carácter de persona dependiente de su madre como cuidadora, y se le ha afiliado a la ONCE.

Apoyándose en el dictamen de praxis y de valoración del daño corporal, realizado por la perito doña Lucía, designada por la parte actora, se afirma en la demanda que en el caso concurren los requisitos que originan la responsabilidad patrimonial porque los servicios sanitarios han incurrido en un actuar negligente que ha conducido a un diagnóstico y tratamiento tardíos, causando graves secuelas y perjuicios. En concreto:

"- La madre no fue advertida de la gravedad de las consecuencias de la Retinopatía del prematuro y sus posibles síntomas dentro del cuadro complejo de un prematuro con tan poco tiempo de gestación como ocurre con su hijo. No se le dieron pautas concretas de actuación.

- Mientras que las revisiones con oftalmología fueron muy completas hasta 2014. En 2015 y 2016 sólo le hicieron una prueba de fondo de ojos y sin dilatación. Se centraron únicamente en las gafas y su adaptación. Le citaron en julio de 2016 y le pidieron revisión de graduación y más pruebas en septiembre de 2016. Después de hacerlas en septiembre de 2016 no le citaron en oftalmología para examinar resultados ni para las revisiones periódicas.

- La madre indicó en todo momento que el niño veía cada vez peor, y le decían siempre en oftalmología desde 2015 que iba bien, que solo tenía que aclimatarse a las gafas. Pese a ello casi no le cambiaron la graduación.

- No le hicieron revisiones de fondo de ojos con la debida cadencia. Entre 2015 y 2016 sólo una vez y sin dilatación. Es una enfermedad vaso proliferativa de la retina con formación de neovasos, en la que siempre es necesario hacer PRUEBAS DE FONDO DE OJOS CON DILATACIÓN Y CON CIERTA PERIODICIDAD. Lo cierto es que desde septiembre de 2016 hasta que la madre pide cita con el pediatra en septiembre de 2017 por problemas de visión, no se cita al niño como venía haciéndose desde que nació por error, porque así se ha decidido por el Servicio de Oftalmología del Hospital de DIRECCION000 o por un problema burocrático, desconocemos la causa; en cualquier caso sin que a la madre se le dieran pautas específicas de actuación ante los síntomas y problemas que pudieran surgir como consecuencia de la retinopatía del prematuro.

- En verano de 2017, cuando se va la familia de vacaciones en septiembre y van a una casa que el niño no conoce, la madre nota que el niño va aún peor y que busca los objetos con el tacto (al salir de su entorno ya no tenía memoria visual o táctil). Cuando vuelve de vacaciones la madre pide inmediatamente cita con el pediatra, el 21 de septiembre de 2017 es recibida en consulta y el pediatra, pese a las quejas de la madre acerca de las dificultades de visión, le remite a revisión de graduación de oftalmología sin más, señalaba que todo se debía a un problema de adaptación de las gafas. Como quiera que la madre no es profesional de la medicina, entendió que era correcta la apreciación del médico: que todo era un problema de adaptación del niño a las gafas y que tenían que revisarle la graduación (cosa que supuestamente ya habían hecho en septiembre de 2016).

- Llegados a este punto hay que indicar que el niño tenía 5-6 años, con lo que las explicaciones que daba eran las propias de un niño de su edad y que la paneuveitis que padecía el niño no cursaba con irritación, picores, dolores, fiebre o cualquier signo externo de su existencia, la madre por ello esperó hasta la cita que se le dio sin carácter de urgencia para el 13 de diciembre de 2017.

- Cuando llegó el 13 de diciembre de 2017, SE LE INTENTÓ GRADUAR SIN MÁS, finalmente se advirtió la gravedad de la situación y se le remitió desde consultas externas del centro de Salud a la propia sede del Hospital de DIRECCION000. Pero pese a diagnosticar desde el principio la paneuveitis y el desprendimiento de retina, no se le remite al HOSPITAL002 y no se le interviene hasta un mes más tarde. Lo más sorprendente es que se observó desde un primer momento la paneuvitis y el desprendimiento de retina en el Hospital de DIRECCION000 (donde sabían que no podía operarle), le remitieron al HOSPITAL001 donde dicen que no ven el desprendimiento de Retina después de practicarse una ecografía. Para volver al Hospital de DIRECCION000, de donde le remite al HOSPITAL002, a principios de enero de 2018 donde sí que ven el desprendimiento de retina y le operan con premura.

- El mes de retraso en un tratamiento quirúrgico eficaz, unido al retraso en el diagnóstico desde septiembre pese a las quejas de la madre, nos lleva a que entendamos que ha habido un tratamiento negligente".

Más resumidamente, en la demanda se concluye que "ha existido una serie de infracciones de la Lex artis médica consistentes en no citar al niño en abril de 2017 cuando siempre lo habían hecho desde el hospital, no practicar una prueba de fondo de ojos con dilatación, no apercibirse el pediatra del mal estado del niño y citarle para una mera graduación; retrasar en un mes una intervención que era urgente, en este sentido hay que salvar el buen actuar del HOSPITAL002 frente a la dejadez del Hospital de DIRECCION000".

Y se solicita una indemnización de 1.247.059,50 euros en total, más los correspondientes intereses -incluidos los del artículo 20 de la LCS-, que se desglosa en los siguientes conceptos y cantidades:

"1.- Pérdida de agudeza visual, restando 1/8 en Ojo izquierdo y con ceguera total den el ojo derecho. Teniendo en cuenta el estado patológico previo a la paneuveitis no tratada debidamente, entendemos que se debe entender que la secuela alcanza 63,3 puntos.

2.- Ptosis ojo derecho. 10 puntos.

3.- Afaquia por catarata con lentilla. 5 puntos.

Aplicando la fórmula correctora se alcanzan los 71 puntos por secuelas físicas. 218.294,60 € con 6 años de edad.

4.- Perjuicio estético importante. 30 puntos. 55.101,80 € con 6 años de edad.

5.- Días graves. 4 días x 78,31 €/día: 313,24 €.

6.- Días moderados. 10 días x 54,30 €/día: 543 €.

7.- Días básicos. 80 días x 31,32 €/día: 2.505,60 €.

8.- Cuatro intervenciones quirúrgicas del Grupo VIII. 6.682,52 €.

9.- Perjuicio moral por pérdida de calidad de vida muy grave con necesidad de ayuda de tercera persona. 93.973,52 €.

10.- Daños morales complementarios por perjuicio psicofísico (secuelas de más de 60 puntos). 57.135,90 €.

11.- Perjuicio moral por pérdida de calidad de vida de familiares muy grave. 145.000 €.

12.- Perjuicio excepcional del 25% del total del perjuicio psicofísico por tratarse de lesiones muy graves. 54.573,65 €.

13.- Lucro cesante por incapacidad absoluta (pte. De acceder al mercado laboral) Tabla 2.C.7. 168.816 €.

14.- Ayudas técnicas por pérdida de autonomía personal. 75.000 €.

15.- Adecuación de la vivienda. 75.000 €.

16.- Ayuda de tercera persona (1 secuela de más de 50 puntos). Computado a 6 hrs. y 15 mins. Con 6 años de edad: 302.119,67 €".

En sus escritos de conclusiones y de alegaciones a las diligencias finales a las que se hará posterior referencia, la parte actora matiza los conceptos indemnizables y concreta definitivamente la cuantía de la indemnización en 1.187.846,47 euros, motivando la divergencia con la valoración anterior a tenor del resultado de las pruebas practicadas, e incidiendo en la ausencia de toda responsabilidad y en la actuación diligente de la madre de Ambrosio, en la falta de instrucción sobre el carácter silente, lentamente progresivo y no doloroso de la enfermedad que padecía su hijo, la incorrecta y errónea actuación de la Pediatra del Centro de Salud, el deficiente seguimiento y la descoordinación entre los Servicios de Pediatría y de Oftalmología del Hospital de DIRECCION000, y entre éste y otros hospitales, el retraso y falta de rigor en la programación y notificación de las citas al paciente, y en la desatendida urgencia en el tratamiento del desprendimiento de retina.

TERCERO. - La Comunidad de Madrid ha opuesto, en primer lugar, la inadmisibilidad parcial del recurso contencioso administrativo por haber incurrido la demanda en desviación procesal en relación a la pretensión de abono de intereses, excepción material cuya desestimación ya se adelanta porque, siendo el pago de intereses una obligación accesoria de la principal, se está ante una pretensión de carácter jurídico y no ante el planteamiento de una cuestión nueva no alegada previamente en la vía administrativa.

Afirma, en cuanto al fondo, la inexistencia de responsabilidad patrimonial por haberse adecuado la asistencia sanitaria a la "lex artis", como ha quedado patente en el informe de la Inspección Sanitaria. Y para el caso de que se estimara el recurso contencioso administrativo, discrepa de la cantidad solicitada en la demanda, que considera no se acomoda a lo dispuesto en el artículo 141.2 y concordantes de la Ley 30/1992, actualmente artículo 34 de la Ley 40/2015.

Igual pretensión desestimatoria deduce SOCIÉTÉ HOSPITALIÈRE D' ASSURANCES MUTUELLE (SHAM) que, en su escrito de contestación a la demanda ha desbrozado detalladamente la asistencia sanitaria desde el nacimiento de Ambrosio hasta las cirugías oftalmológicas realizadas en el HOSPITAL002 en el año 2018. Apoyándose en los dictámenes periciales aportado con dicho escrito y en los informes de la Inspección Sanitaria y del Servicio de Oftalmología del Hospital de DIRECCION000, ha sostenido que toda la praxis médica en la Asistencia Primaria y en los Hospitales de DIRECCION000, HOSPITAL001 y HOSPITAL002 se ajustó a la "lex artis", así como la inexistencia de relación causal entre la actuación de los centros y servicios implicados y la actual falta de visión del menor porque, pese a que la madre estaba correctamente informada sobre la enfermedad de su hijo, tras las revisiones de 2016 Ambrosio no se presentó en las consultas pautadas para el año 2017 ni acudió al Servicio de Oftalmología del Hospital de DIRECCION000 hasta el 13 de diciembre de 2017 con muy baja agudeza visual y panuveitis. Sostiene la corrección de la posterior asistencia sanitaria en el Hospital de DIRECCION000, y la máxima celeridad en los diagnósticos y en la remisión del menor al HOSPITAL002 para su tratamiento quirúrgico, lo que, a su vez, descarta la perdida de oportunidad terapéutica.

En el escrito de contestación a la demanda se anticipó la discrepancia con la indemnización solicitada, en los términos que después se concretaron en el escrito de conclusiones, que mantiene los motivos de oposición y argumentos de la contestación en atención al análisis del resultado de las pruebas, incidiendo en la correcta actuación de los servicios sanitarios y en la actitud pasiva de la madre del menor, que tampoco lo llevó a Urgencias ni a la cita con la doctora Marcelina, lo que se reitera en el escrito de alegaciones a las diligencias finales.

CUARTO. - Conviene recordar ahora que el artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que: " Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía : "Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

Diremos también que el artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, vigente en la mayor parte del tiempo de la asistencia sanitaria por la que se reclama, disponen:

"Artículo 32. Principios de la responsabilidad.

1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

"Artículo 34. Indemnización.

1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

.../...

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

Pues bien, doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige que para que la misma se produzca concurran los siguientes requisitos:

1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La Sentencia del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que " no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa". Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, " la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido". Finalmente, insiste en que " es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )".

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o " conditio sine qua non" , esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

QUINTO. - En asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008- tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13- 11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )".

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la "lex artis" (...)", es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001, y de 25 de febrero de 2009-, ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

También la sentencia del Tribunal Supremo de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba que:

<<...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ", por lo que " si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la "lex artis" , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que " la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados>>.

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, "teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información", y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza, no tienen un carácter ilimitado.

SEXTO. - Dadas las cuestiones litigiosas planteadas en el proceso, también interesa citar aquí la doctrina declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012, en las que, remitiéndose a la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, recordando que aquélla definía la doctrina citada en los siguientes términos:

<< Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009 :

"La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente". (FD 7º)>> .

Con cita de las sentencias del Tribunal Supremo de 19 de octubre de 2011 y de 22 de mayo de 2012, la dictada en fecha de 20 de marzo de 2018 insiste en la doctrina de la pérdida de la oportunidad desde la óptica de la incertidumbre "acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo".

En similar sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 18 de julio de 2016 reitera que la doctrina de la pérdida de la oportunidad "exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal, esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto ".

La sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que "(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la "pérdida de oportunidad" [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una "falta de servicio"".

SÉPTIMO. - La decisión de las cuestiones litigiosas planteadas en este proceso pasa por examinar los elementos probatorios aportados al mismo y por valorarlos en su conjunto y según las reglas de la sana crítica -puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada-, y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al cual corresponde al demandante " la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda", y corresponde al demandado " la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior". Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se " deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio", si bien se ha de señalar que en este caso ambas partes han tenido una facilidad probatoria similar.

Se ha de señalar, no obstante, que el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil contiene las reglas generales o principios de carga de la prueba y, como norma reguladora de la sentencia, entra en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el "onus probandi", según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba.

Aunque nuestras leyes procesales no formulan el citado principio de adquisición procesal, también llamado de comunidad de prueba, el mismo tiene pleno reconocimiento en la doctrina jurisprudencial pacífica expresada, entre otras, en las sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, al declarar que: "Probado un hecho resulta indiferente la parte que haya aportado la prueba en virtud del principio de adquisición procesal". Y lo mismo habían declarado antes las sentencias de la misma Sala del Tribunal Supremo de 17 de noviembre de 2008 y de 1 de marzo de 2010.

Así lo declaraba también la sentencia de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo, al decir que:

"(...) como hemos reiterado en otras ocasiones, en virtud del principio de adquisición procesal, la sentencia impugnada puede valorar todos los elementos probatorios obrantes en las actuaciones (...) al margen de cuál de las partes hubiera aportado el elemento probatorio y de la concreta razón por la que se aportó ( Sentencias de 79/2009, de 4 de febrero y 292/2010, de 6 de mayo )".

Y antes la sentencia de la misma Sala de 16 de enero de 2011, al declarar:

" En el caso sucede que el dato fáctico (...) se declara probado, y no importan los elementos de prueba que se hayan tomado en consideración, ni quien los aportó -principio de adquisición procesal-, ni la cantidad ni entidad de los mismos - dosis de prueba-. Tales cuestiones pueden incidir en otros aspectos del derecho probatorio, pero son ajenas a la carga de la prueba, pues el art. 217 LEC no contiene regla alguna valorativa de prueba".

En definitiva, dicho principio obliga al tribunal a valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra parte.

Por último, en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008, en la que, con cita de las anteriores, se recogía que:

"B) La valoración del nexo de causalidad exige ponderar que el resultado dañoso sea una consecuencia natural, adecuada y suficiente, valorada conforme a las circunstancias que el buen sentido impone en cada caso y que permite eliminar todas aquellas hipótesis lejanas o muy lejanas al nexo causal so pena de conducir a un resultado incomprensible o absurdo, ajeno al principio de culpa. La imputación objetiva al recurrente -o atribución del resultado, quaestio iuris [cuestión jurídica] revisable en casación en el ámbito de la aplicación del art. 1902 CC no puede llevar a apreciar una responsabilidad derivada de unos actos médicos sin más fundamento que ser anteriores en el tiempo y constituir eslabones en el curso de los acontecimientos cuando no podía preverse racionalmente el resultado final producido, ni a cuestionar el diagnóstico inicial del paciente si el reproche se realiza exclusivamente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen los topoi [leyes] del razonamiento práctico".

OCTAVO. - Como se ha dicho, para que surja la responsabilidad patrimonial es preciso que en la prestación sanitaria se haya vulnerado la "lex artis" -o, en su caso, producido pérdida de la oportunidad terapéutica-, y que exista relación causal entre éstas y el daño cuya indemnización se pretende, cuestiones que son eminentemente técnicas, en cuanto pertenece al ámbito de la ciencia médica dilucidar si la asistencia sanitaria se prestó, o no, debidamente.

Cuando para apreciar y valorar algún punto de hecho de relevancia para resolver la litis sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al proceso tanto el de la prueba pericial como el informe de la Inspección Sanitaria.

A los folios 279 y siguientes del expediente administrativo obra el informe realizado en fecha de 30 de junio de 2020 por el Médico Inspector don Cirilo.

Es un informe motivado: con indicación de sus fuentes, expone los más relevantes actos de asistencia sanitaria resultantes de la historia clínica del paciente en los Servicios de Pediatría y de Oftalmología del HOSPITAL000 de DIRECCION000, del HOSPITAL001 y del HOSPITAL002. Explica los conceptos médicos de uveítis en el niño y de retinopatía del prematuro y, teniendo en consideración las historias clínicas y el informe del Jefe del Servicio de Oftalmología del HOSPITAL000 de DIRECCION000, realizado el día 9 de septiembre de 2019, analiza el caso en el apartado de juicio clínico, llegando a las siguientes conclusiones:

"EN DEFINITIVA:

1. Por ser un niño prematuro, hay que hacerle controles médicos periódicos, al menos hasta los 7 años y a veces hasta los 18 años. Este niño no consta que fuera a la revisión anual en abril de 2017, con 6 años.

2. Otros riesgos asociados a ser prematuro son DIRECCION002 como Estrabismo, Ambliopía, Defectos de Refracción (Especialmente Miopía) También está padecer Catarata, Glaucoma o Desprendimiento de Retina.

3. Este paciente, menor de edad, en diciembre de 2017 ha sido diagnosticado de catarata y desprendimiento de retina, además de la Panuveitis. La uveítis es un proceso inflamatorio que afecta a la úvea, capa del ojo situada entre la retina y la esclerótica que consta de tres estructuras: el iris, el cuerpo ciliar y la coroides.

4. La literatura médica indica que las uveítis del niño se diagnostican a menudo en el estadio de complicaciones.

5. La uveítis es una enfermedad grave desde el punto de vista ocular pues puede desembocar en ceguera o en déficit visual grave. Se producen complicaciones en el 76% de los pacientes y se estima que un 20% de los pacientes presentarán ceguera legal (agudeza visual igual o menor de 0,1) en al menos un ojo. Otras complicaciones frecuentes:

a. Cataratas (25-52% de los casos),

b. Sinequias posteriores (53%),

c. Glaucoma (5-33%),

d. Queratopatía en cinta (10-35%) y

e. Edema macular cistoide (5%)

A criterio de este MEDICO INSPECTOR

1. Ante la situación de pasar de una buena agudeza visual, con o sin corrección óptica, a ceguera es motivo de acudir a Urgencias. No consta que solicitara asistencia sanitaria por esta situación.

2. Los Protocolos indican la necesidad de revisiones o controles periódicos a todo niño prematuro. En la revisión programada de abril de 2017 no consta que acudiera el menor.

3. En el año 2015 y 2016 se le realizó controles de oftalmología, Agudeza Visual 0,9 y 0,7 en cada ojo, así como su corrección óptica. Consta que se hizo Fondo de Ojo. En la consulta del día 13 de diciembre de 2017, la Agudeza Visual era de ceguera y el Fondo de Ojo era patológico.

4. La Reclamación expresa que se podría haber diagnosticado la uveítis en los controles de 2015 y 2016. Pero la realidad es que el parámetro funcional de mayor importancia es la Agudeza Visual, ya que puede disminuir por opacidad en la córnea o en el cristalino... Y en los años 2015 y 2016 la Agudeza Visual estaba bien. También el Fondo de Ojo estaba en los parámetros de normalidad. Y según los datos disponibles, el menor no volvió a los Servicios Sanitarios hasta diciembre de 2017. Consta una consulta en Primaria en septiembre de 2017, pero solo para pedir interconsulta a oftalmología por miopía, otorrino y una receta de ventolin".

NOVENO. - En el informe de la Inspección Sanitaria se ha transcrito literalmente el realizado por el Jefe del Servicio de Oftalmología del HOSPITAL000 de DIRECCION000 en fecha de 9 de septiembre de 2019, que ha sido muy relevante en la valoración de la praxis sanitaria por parte del Médico Inspector y de las peritos de designación de SHAM, doctoras Inocencia y Lorenza. Asimismo, ha sido decisivo tanto para el dictamen de la Comisión Jurídica Asesora como para la resolución administrativa que se impugna en este proceso.

Por eso también se transcribe aquí. Dice lo siguiente:

"Paciente con retinopatía de la prematuridad bilateral grado 3 plus tratado con fotocoagulación laser bajo sedación y analgesia a los 78 días, en el HOSPITAL001. Es seguido en nuestro centro desde julio de 2011.

Presenta como otros antecedentes personales según consta en la historia clínica sepsis perinatal, hemorragia periventricular grado I y displasia broncopulmonar.

Desde Julio de 2011, se realizan revisiones periódicas conjuntas en nuestro centro y en HOSPITAL001. Hasta el septiembre de 2016 en todas las revisiones realizadas cada 6 u 8 meses constan hallazgos del fondo de ojo sin retinopatía activa, con lesiones antiguas por tratamiento con laser pero sin datos de progresión de la retinopatía, así como máxima agudeza visual corregida de 0.9 en ojo derecho y 0.7 en ojo izquierdo.

En la revisión realizada el 6-7-16, la pieza visual con gafas del paciente era de 0.9 en el ojo derecho (OD) y de 0.7 en el ojo izquierdo (OI) con diagnóstico de Retinopatía del prematuro en ambos ojos (AO) sin signos de actividad por lo que se cita para nueva revisión.

Es revisado de nuevo en diciembre de de 2017 con clínica de meses de evolución y empeoramiento progresivo. Desconocemos los motivos por los cuales, ante los síntomas referidos el paciente no fue llevado a urgencias ni se solicitó adelanto de cita. En dicha visita la situación es dramática con máxima agudeza visual corregida de movimiento de mano en OD y 0.05 en OI. Presenta signos de cronicidad como queratopatía en banda y hemovitreo grado IV en ambos ojos que hace imposible la visualización de la retina o fondo de ojo.

Entre julio de 2016 y diciembre de 2017, no consta que el paciente haya acudido a consultas o urgencias por pérdida de agudeza visual ni por ningún problema ocular, por lo que desconocemos cuanto tiempo antes de diciembre de 2017 comenzaron los problemas visuales.

En ese momento se realiza un estudio diagnostico exhaustivo para descartar causas infecciosas y autoinmunes del cuadro, y se comienza tratamiento para el cuadro que presenta el paciente. Tras llegar al diagnóstico de desprendimiento de retina bilateral con proliferación vítreo-retiniana se deriva al HOSPITAL002 para tratamiento quirúrgico por carecer de medios en nuestro centro"

Este informe se ha ratificado, en esencia, a través de la testifical-pericial del citado Jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital de DIRECCION000, siendo de señalar que el doctor Jesus Miguel explicó que, en defecto de criterios específicos en las guías para el tratamiento de ese tipo de pacientes, el criterio que siguen en el Servicio es el de revisiones anuales por tiempo indefinido, efectuándose las citas para las revisiones mediante un sistema consistente en que el médico anota en informática, por ejemplo, "citar para un año" y es el Servicio de Gestión de Pacientes el que se encarga de citarlos, y que, si no reciben la cita, los pacientes llaman a Oftalmología y comunican esa circunstancia. El testigo-perito confirmó que la agudeza visual era buena en las revisiones de julio y septiembre de 2016, desconociendo por qué razón el paciente perdió contacto con el hospital y no volvió a ser revisado hasta el mes de diciembre de 2017, en que su situación era dramática, con panuveítis y desprendimiento de retina, pero consideró que podría ser posible que ese empeoramiento tan acusado pasara desapercibido para los padres porque la enfermedad evoluciona muy paulatinamente y los niños tienen una gran capacidad de adaptación.

DÉCIMO. - Los dictámenes periciales de praxis realizadas por las peritos de designación de SOCIETÉ HOSPITALIÈRE D'ASSURANCES MUTUELLES, SUCURSAL EN ESPAÑA han acogido el criterio expresado en los precitados informes de la Inspección Sanitaria y del Jefe del Servicio de Oftalmología del HOSPITAL000 de DIRECCION000.

El realizado por la doctora doña Inocencia, Especialista en Oftalmología, que después ha sido exhaustivamente explicado en comparecencia judicial con intervención de las partes, es un dictamen escrito motivado, en el que se ha dado cuenta de las fuentes utilizadas, se ha explicado qué es la retinopatía de la prematuridad, cómo ha de seguirse una vez tratada y qué es la uveítis infantil. A la luz de las historias clínicas en Atención Primaria y en los hospitales de DIRECCION000, HOSPITAL001 y HOSPITAL002, ha valorado la asistencia sanitaria teniendo en cuenta los reproches que se han efectuado en la reclamación administrativa, el informe de la Inspección Sanitaria y el informe de la perito designada por la parte actora, doña Lucía, también Especialista en Oftalmología, alcanzando las siguientes conclusiones:

"CONCLUSIONES

1. No ha existido error o retraso en el diagnóstico y tratamiento tras el nacimiento de la Retinopatía de la Prematuridad que padeció el niño Ambrosio.

2. No ha existido retraso o mala praxis en las revisiones posteriores (consta que se le revisó al menos una vez al año, y si entre 2016 y 2017 transcurrió más de un año consta que no fue por voluntad de la sanidad pública, sino por voluntad de la familia que no solicitó la cita y que además no llevó al niño en ningún momento a urgencias, lo cual no tiene por qué indicar desatención por parte de la familia, sino que se explica por la propia evolución de la uveítis infantil que típicamente cursa sin síntomas y silenciosamente, y por ello se suele diagnosticar tarde y en la fase en la que ya existen secuelas. Además, no existe evidencia médica de alta calidad que determine cómo y cuándo se debe revisar a los niños tratados de Retinopatía de la Prematuridad: los consensos de expertos difieren y se trata de recomendaciones de muy baja evidencia médica. Es decir, que no por revisar a los niños más a menudo o con otras pautas distintas se puede en ningún momento afirmar que el resultado hubiese sido distinto.

3. Y consta que a partir del 13 de diciembre de 2017 que se diagnosticó la uveítis el seguimiento y tratamiento fue extremadamente exhaustivo y adecuado, lo que no exime de que desgraciadamente y como hemos comentado en el punto 4, tanto la Retinopatía de la Prematuridad como la uveítis infantil son enfermedades graves, con tasas considerables de pérdida visual y de ceguera incluso en el mundo desarrollado y con el diagnóstico, tratamiento y seguimiento oportunos, en base a los conocimientos médicos actuales (y los que estaban en vigor en los años de la reclamación).

4. La madre firmó un documento de consentimiento informado previo al tratamiento de la Retinopatía del Prematuro de su hijo Ambrosio, en el que consta por escrito que se trata de una enfermedad potencialmente grave, por lo que queda constancia documental de que la madre tenía conocimiento sobre la gravedad de la enfermedad ocular de su hijo".

El precedente dictamen es coincidente con el realizado por la Especialista en Pediatría designada por SHAM, doctora doña Felisa, que con posterioridad también lo explicó verbalmente, contestando a las preguntas que le formularon las partes.

Este dictamen escrito también está motivado. Y, como el anterior, indica sus fuentes, resume la asistencia sanitaria tanto de Oftalmología, en los hospitales de DIRECCION000, HOSPITAL001 y HOSPITAL002, como en Pediatría de Atención Primaria y del Hospital de DIRECCION000. Sigue con consideraciones médicas sobre la retinopatía del prematuro y la panuveitis infantil, valora la praxis en el caso de autos y viene a concluir:

". CONCLUSIONES

1. El menor Ambrosio nació a las 25 semanas de con un peso de 745grs. En el periodo neonatal presento numerosas patologías que, junto con el bajo peso al nacer y la prematuridad son factores de riesgo para padecer la retinopatía del prematuro (ROP) grado 3 PLUS de la que fue diagnosticado, y tratado por fotocoagulación, acorde a protocolo, en el HOSPITAL001 a los 78 días de vida.

2. Las complicaciones más comunes de la ROP son: 80% de los niños con ROP tienen miopía. estrabismo (23% a 47%) y la ambliopía. Lamentablemente, un pequeño porcentaje de casos, a pesar del tratamiento evolucionan a desprendimiento de retina (14% en algunas series) y se debe realizar una cirugía vitreorretiniana, muy compleja en estos niños y con malos resultados funcionales.

3. Al alta domiciliaria tras el nacimiento se incluyó al menor en revisiones periódicas en el Servicio de Oftalmologia, para control de su ROP 3 Plus y de Pediatría del HOSPITAL000 de DIRECCION000, dentro del programa de seguimiento de grandes prematuros.

4. Según consta en la documentación aportada, el menor dejo de acudir tanto a las revisiones el Servicio de oftalmología (últimas julio y septiembre 2016), como a las del servicio de neonatología (última abril del 2016). A pesar de que está escrito en la historia: "nueva revisión en marzo-abril 2017, si no recibe cita llamaran un par de meses antes al NUM001. Y continuar seguimiento por DIRECCION003 y oftalmología". No constando ninguna asistencia en ambos servicios hasta la cita en oftalmología en diciembre del 2017.

5. En la última revisión oftalmológica de julio y septiembre de 2016 (5 años): "El menor había mejorado su agudeza visual AV CC: 0,9 Ojo Derecho y 0,7 Ojo Izdo. Presentaba Miopía corregida con cristales desde los 4 años, y el fondo de ojo con lesiones antiguas de tratamiento con láser, sin datos de progresión de la ROP". En este momento la ROP 3 plus que padecía el menor estaba estable, tenía una buena agudeza visual corregida y que había mejorado en los últimos años y no existía uveítis, ni ningún dato clínico que hiciera sospechar la evolución tan desfavorable que la ROP 3Plus que padecía tendría un año después.

6. Cuando el menor acude a la revisión en diciembre de 2017, presentaba un grave cuadro clínico de Panuveitis bilateral en el contexto de una ROP 3 plus. La Panuveitis es un proceso inflamatorio que afecta a toda la úvea. El tratamiento es fundamentalmente farmacológico. Se estima que cerca de un 20% de los pacientes con panuveitis presentaran ceguera legal.

7. Las actuaciones llevadas a cabo en el hospital de DIRECCION000 tras el diagnóstico de Panuveitis fueron correctas y ajustadas a protocolo: Estudio para descartar afectación sistémica y causas infecciosas, autoinmunes, etc.... del cuadro; tratamiento farmacológico (con corticoides, oftálmicos y orales, y colirio cicloplejico) y revisiones frecuentes para valorar fondo de ojo y evolución de la panuveitis. Cuando se constata DR bilateral con proliferación vitreo-retiniana se deriva al HOSPITAL002 para tratamiento quirúrgico.

8. Desconozco el motivo por el que, ante el deterioro tan importante de la agudeza visual en los últimos meses referido por la madre, no se acudió a urgencias o se solicitó cita en el Servicio de oftalmología, donde el niño tenía historia y había estado en seguimiento hasta que lo abandonó (no acudiendo a la revisión de los 6 años), o se solicitó adelanto de la cita que tenía desde finales de septiembre.

9. Tras el análisis de toda la documentación aportada al Expediente considero que los médicos que atendieron al menor dieron respuesta correcta y ajustada a protocolo en todas y cada una las diferentes situaciones que presentó el paciente en el transcurso evolutivo de su patología. Actuando en todo momento conforme Lex Artis".

UNDÉCIMO. - Los dictámenes anteriores no son las únicas pruebas periciales que se han practicado en este proceso.

El perito Judicial don Virgilio, Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad y Especialista en Oftalmología, ha realizado un informe pericial, que luego explicó con sumo detalle y sometiéndose a las preguntas de las partes.

El su informe el perito dio una respuesta muy motivada a las cuestiones que previamente se le plantearon, indicando que han sido las siguientes:

"I.-OBJETO DEL INFORME

Valoración de la atención médica recibida por el paciente, respondiendo a

las siguientes cuestiones:

1.- Si es cierto que el menor Ambrosio nació a las 25 semanas de gestación con un peso de 745grs. En el periodo neonatal presento numerosas patologías que, junto con el bajo peso al nacer y la prematuridad son factores de riesgo para padecer la retinopatía del prematuro (ROP) grado 3 PLUS de la que fue diagnosticado, y tratado por fotocoagulación, acorde a protocolo, en el HOSPITAL001 a los 78 días de vida.

2.- Si es cierto que lamentablemente, un porcentaje de casos de Retinopatía del prematuro (ROP) grado 3 PLUS, a pesar del tratamiento,evolucionan a desprendimiento de retina (14% en algunas series) y se debe realizar una cirugía vitreorretiniana, muy compleja en estos niños y con malo resultados funcionales.

3.- Si es cierto, que tras el nacimiento se incluyó al menor en revisiones periódicas en el Servicio de Oftalmología, para control de su ROP 3 Plus y de Pediatría del HOSPITAL000 de DIRECCION000, dentro del programa de seguimiento de grandes prematuros.

4._Si es cierto que el menor dejó de acudir tanto a las revisiones al Servicio de oftalmología (últimas julio y septiembre 2016), corno a las del servicio de neonatología (última abril del 2016) a pesar de que está escrito en la historia: "nueva revisión en marzo-abril 2017, si no recibe cita llamaran un par de meses antes al NUM001. Y continuar seguimiento por DIRECCION003 y oftalmología "no constando ninguna asistencia en ambos servicios hasta la cita en oftalmología en diciembre del 2017.

5. Aclare el perito si es cierto que en la última revisión oftalmológica de Julio y Septiembre de 2016 (5 años): "El menor había mejorado su agudeza visual AV CC: 0,9 Ojo Derecho y 0,7 Ojo Izdo. Presentaba Miopía corregida con cristales desde los 4 años, y el fondo de ojo con lesiones antiguas de tratamiento con láser, sin datos de progresión de la ROP". En este momento la ROP 3 plus que padecía el menor estaba estable, tenía una buena agudeza visual corregida y que había mejorado en los últimos años y no existía uveítis, ni ningún dato clínico que hiciera sospechar la evolución tan desfavorable que la ROP 3Plus que padecía tendría un año después.

6. Si es cierto que cuando el menor acude a la revisión en diciembre de 2017, presentaba un grave cuadro clínico de Panuveítis bilateral en el contexto de una ROP 3 plus y que cerca de un 20% de los pacientes con panuveítis presentarán ceguera legal.

7.- Si es cierto que ante el deterioro tan importante de la agudeza visual en los últimos meses referido por la madre, no se acudió a urgencias ni se solicitó cita en el Servicio de oftalmología, donde el niño tenía historia y había estado en seguimiento hasta que lo abandonó (no acudiendo a la revisión de los 6 años), ni se solicitó adelanto de la cita que tenía desde finales de septiembre en marzo-abril de 2017.

8.- Si es cierto que no ha existido retraso o mala praxis en las revisiones posteriores ya que consta que se le revisó al menos una vez al año, y si entre 2016 y 2017 transcurrió más de un año consta que no fue por voluntad de la sanidad pública, sino por voluntad de la familia que no solicitó la cita y que además no llevó al niño en ningún momento a urgencias lo que se explica por la propia evolución de la uveítis infantil que típicamente cursa sin síntomas y silenciosamente.

9.- Si es cierto que las actuaciones llevadas a cabo en el hospital de DIRECCION000 tras el diagnóstico de Panuveitis fueron correctas y ajustadas a protocolo: Estudio para descartar afectación sistémica y causas infecciosas, autoinmunes; tratamiento farmacológico (con corticoides, oftálmicos y orales, y colirio cicloplégico) y revisiones frecuentes para valorar fondo de ojo y evolución de la panuveitis. Cuando se constata el Desprendimiento de retina bilateral con proliferación vitreo-retiniana se deriva al HOSPITAL002 para tratamiento quirúrgico que se realizó en breve tiempo.

9. Si es cierto que no ha existido retraso ni diagnóstico de la uveítis infantil ni en el desprendimiento de retina ni tampoco en el tratamiento quirúrgico de la misma.

10. Si es cierto que tanto la Retinopatia de la Prematuridad como la uveítis infantil son enfermedades graves, con tasas considerables de pérdida visual y de ceguera incluso en el mundo desarrollado y con el diagnóstico, tratamiento y seguimiento oportunos, en base a los conocimientos que estaban en vigor en los años de los hechos y a los actuales.

11. Si es cierto que la madre firmó un documento de consentimiento informado previo al tratamiento de la Retinopatía del Prematuro de su hijo Ambrosio, en el que consta por escrito que se trata de una enfermedad potencialmente grave, por lo que queda constancia documental de que la madre tenía conocimiento sobre la gravedad de la enfermedad ocular de su hijo.

12. Si es cierto que los médicos que atendieron al menor dieron respuesta correcta y ajustada a protocolo en todas y cada una las diferentes situaciones que presentó el paciente en el transcurso evolutivo de su patología, actuando en todo momento conforme Lex Artis".

A continuación, señalando las fuentes de su informe, entre las que se encuentra consulta con Ambrosio, examina sus historias clínicas, teniendo en consideración el informe del Médico Inspector, del Jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital de DIRECCION000 y los dictámenes de las doctoras doña Inocencia y doña Felisa.

El doctor Virgilio examina después, cronológica y minuciosamente, la asistencia prestada por los centros y servicios sanitarios implicados, y refiere con detalle los conceptos de retinopatía del prematuro, uveítis infantil, y desprendimiento de retina. Seguidamente, expone sus consideraciones y valoraciones sobre el caso, incluyendo y comentado los informes clínicos más relevantes y, con base en todo ello, formula las siguientes conclusiones:

"CONCLUSIONES

De acuerdo con las 12 preguntas realizadas en la petición de la pericial

1.- Si es cierto

2.- En la actualidad con buenos controles de seguimiento y tratamiento adecuado la ROP grado 3 plus pueden evolucionar a DR (ROP grado4-5) en 1%. seguimiento. Las cifras del 14% corresponden a series antiguas de inicio del siglo.

3.- Parece que se incluyó al menor en revisiones periódicas en el Servicio de Oftalmología de Fuenlabrada para control de su ROP 3 plus. Pero solo se realizaron según las guías recomendadas las 5 revisiones realizadas en el 2011. Posteriormente no se cumplieron las guías pues los años 2012 y 2013 no recibió ninguna atención oftalmológica, ni fue citado para ello hasta el 17 de noviembre del 2014. En esa fecha es atendido a instancias de Pediatría.

Durante 2015 (25 de marzo y 21 de septiembre) no se le explora el fondo de ojo (son consultas optométricas).

El de julio de 2016, se le ve el fondo de ojo, pero la descripción es muy pobre ("láser en periferia, resto normal"). No se le da cita para oftalmología. Solo se cita con optometría para el 29 de septiembre de 2016, quien solo le prueba la gafa, y tampoco le da nueva cita para exploración ocular.

Se sacó del circuito de revisiones oftalmológicas al paciente. Ya que las citas por Pediatría y Oftalmología eran independientes

4.- El paciente no acudió a nueva revisión en marzo-abril 2017 a Oftalmología ni a Pediatría porque no fue citado por parte del Hospital.

No creo que la reseña que aparece en la historia clínica de Pediatría de llamar a un teléfono si no es citado deba aplicarse para Oftalmología, pues ambos servicios son independientes y los hechos de la documentación examinada muestra que no están muy bien coordinados ambos Servicios.

5.- Las exploraciones del 2016: solo en la de julio se exploró el fondo de ojo (descripción muy pobre de detalles del mismo ("láser en periferia, resto normal". La de septiembre no se exploró el fondo de ojo (optometría). Es cierto que la AVcc era OD:0,9/01:0,7. Ello no significa que no existiera uveítis (pues podía tenerla y no afectar los medios transparentes del ojo). Asimismo, tampoco se puede afirmar que no hubiera neovascularización y producción de membranas periféricas-inicio de vítreo-retinopatia de la ROP-. La buena agudeza visual solo nos dice que existe buena función macular retiniana y transparencia de medios, pero puede haber lesiones no centrales vítreas retinianas y coroideas.

6.-Desde que pide la cita Pediatría, a petición de la madre, el 21 de septiembre 2017, han pasado casi 3 meses. (No parece que el pediatra que la solicita ní Oftalmología que da la cita sean muy experimentados en el manejo de estos pacientes, para sospechar que es importante dada la entidad de la ROP).

Es cierto que el paciente el 13 de diciembre de 2017 presentaba una panuveitis bilateral en el contexto de una ROP 3 plus tratada y evolucionada a grado 4-5 (desprendimiento de retina fraccional con vitreoproliferación). La incidencia de discapacidad visual en la ROP ha caído ostensiblemente, en la actualidad el porcentaje de las series que en situación similar a la del paciente- panuveitis el 13 diciembre 2017-, acaban en ceguera legal es del orden del 7%.

7.- No acudió a urgencias, porque es necesario comprender que el paciente era un niño de 6 años, gran prematuro, multitratado, con muchos problemas médicos, un sobreviviente, con una miopía de 3/4 dioptrías y astigmatismo. Los niños a esa edad tienen gran capacidad de acomodación- gran plasticidad para adaptarse a nuevas situaciones. La ROP es una enfermedad silente, que en principio no causa dolor ni da síntomas muy floridos en fases iniciales. No hay que presuponer que en todo momento el paciente tenía tan baja visión como cuando acudió a la consulta el 13 de diciembre de 2017.

La historia recoge claramente que la madre se dio cuenta al ir de vacaciones en el 2017-salir del ambiente familiar habitual del paciente, el niño manifestaba mayor torpeza visual- orientándose en ocasiones mediante palpación. Por ello al volver a su domicilio pide una cita en el Ambulatorio en Pediatría, 21 septiembre, para que le atiendan en Oftalmología. La cita se la conceden para el 13 diciembre en el Ambulatorio. En marzo-abril de 2017 no acude a cita de oftalmología porque no tenía cita. En julio y septiembre del 2016 no le dijeron que volviera ni le dieron cita.

Existen indicios de mal seguimiento o mala praxis en la atención oftalmológica pues no se le revisó desde el 21 de septiembre de 2011 hasta el 17 de noviembre del 2014. Durante el año 2015 no se le exploró el fondo de ojo bajo dilatación (solo 2 visitas de optometría sin fondo de ojo)

En el año 2016 se le vio solo el fondo de ojo en julio, con una descripción del mismo muy pobre ("periferia con láser, resto normal"). El 29 septiembre la consulta es de optometría solo le prueba gafa, no ven fondo de ojo ni le dilatan

Ya no le dan citas para revisiones oftalmológicas. "Le sacan del sistema", en un hospital primario con plantillas administrativas y asistenciales muy ajustadas.

Está demostrado que cuando no se citan a los pacientes con ROP en consulta el grado de cumplimiento de las visitas es mucho peor, lo que contribuye a un peor pronóstico de la ROP(**).

(**):Aprahamian AD, Coats DK, Paysse EA, Brady-Mccreery K. Compliance with outpatient follow-up recommendations for infants at risk for retinopathy of prernaturity. J AAPOS 2000; 4:282.

9.- Las actuaciones llevadas a cabo en el Hospital de DIRECCION000 tras el diagnóstico de Panuveítis Bilateral, en el contexto de una ROP grado 3 plus tratada en 2011, y con una agudeza visual mínima no ha sido ni la más prudente ni correcta. Si bien es cierto que los estudios encaminados a investigar las posibles causas (sistémicas,infecciosas,autoinmunes...) de una panuveítis fueron ajustadas a protocolo en general; en este caso particular antecedentes de ROP tratado en 2011 y con seguimiento inadecuado, muestra falta de experiencia en el manejo de la ROP. Lo más correcto hubiera sido derivar al Servicio de Oftalmología Pediátrica del HOSPITAL002 el mismo día 13 de diciembre. En cambio, se le derivó 1 mes más tarde, tiempo en que aumentó la muerte celular de la retina sujeta al desprendimiento posterior por la vitreoproliferación y la hipoxia.

Existió un claro retraso tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de la panuveítis y del desprendimiento de retina. Debido al mal seguimiento del paciente y a la pérdida de tiempo en la derivación al HOSPITAL002.

10. La ROP corno la uveitis infantil relacionada con la misma bien seguidas, controladas y tratadas en los países desarrollados, presentan pérdida visual escasa. Las altas tasas de pérdida visual y de ceguera descritas en la literatura están relacionadas con el seguimiento y tratamientos inadecuados o ausentes.

11.- La madre firmó el consentimiento informado antes de realizar el tratamiento láser diodo en 2011. Pero de ahí no se puede deducir que la madre conociera las características de la enfermedad (su forma larvada de posible progreso, falta de síntomas y su evolución. Se puede sospechar que ningún facultativo al no ser experto en ROP tampoco tenían conciencia de la gravedad del ROP. Pues su forma de actuar en el seguimiento del paciente da la impresión que creían que tras el láser inicial y seguimiento en el 2011, la enfermedad estaba totalmente curada. Solo así se puede entender la falta de seguimiento según marcan las Guías.

12.- Como he comentado en puntos previos se han hecho Por parte de los médicos que atendieron al menor se dieron on muchas ocasiones respuestas correctas y ajustadas a protocolo.

Pero, el seguimiento no ha sido correcto: escasez de exploración del fondo de ojo bajo dilatación, escasez de citas periódicas, no citar al paciente con la debida frecuencia desde la consulta. Ello provocó una evolución del ROP hacia los grados 4 y 5 sin ningún control.

Tampoco fue lo más correcto no remitir el 13 de diciembre de 2017 al Servicio especializado en ROP del Servicio de Oftalmología de la Paz (se trataba de una panuveítis secundaria a un ROP). La búsqueda de forma genérica de posibles causas de uveítis retrasó la cirugía un mes agravando los resultados de la misma, pues durante ese tiempo se produjeron mayores desprendimientos de retina con afectación de ambas máculas"

La parte actora también aportó al proceso un dictamen de praxis y de valoración del daño corporal, realizado la perito de su designación doña Lucía, Especialista en Oftalmología, cuyas consideraciones y conclusiones, compatibles con las del perito judicial, ha explicado también verbalmente.

También este dictamen enumera sus fuentes, resume la asistencia sanitaria al menor, explica la retinopatía de la prematuridad, la panuveítis, y analiza motivadamente el caso, concluyendo, en cuanto a la praxis que:

"No se advirtió a la madre de la importancia de la enfermedad que padecía su hijo en los ojos y que a esa edad no se consideraba curada todavía la ROP que padece su hijo

No se revisó adecuadamente al niño desde que estuvo en el Centro de especialidades Médicas de DIRECCION000 y se hizo solo un FO y sin dilatar desde el 2015 al 2016, cuando se recomienda la revisión con fondo de ojo hasta la edad adulta en un niño con su peso al nacer y su edad gestacional

Hubo un retraso en el diagnóstico, quizás porque no se le exploraba adecuadamente y por haber pasado mucho tiempo desde que la madre pide hora y se le ve al niño

Hubo un retraso en enviar el niño a HOSPITAL002 de 4 meses, desde que pide hora la madre porque el niño no ve en el verano del 17 y le dan cita en Diciembre del 2017

Hubo un retraso como consecuencia de lo anterior para hacer el tratamiento quirúrgico y se comienzo primero con la limpieza de su uveítis e intervención de su DR de casi 1 mes desde que en el H. de DIRECCION000, ven el DR tracional. Lo saben desde el 15 de diciembre y lo envían el día 4 de enero del 2020 ,y le ven el 9 de Enero. Tampoco ayudo que en el XII de Octubre no le vieran los DR que en ese momento presentaba.

EL RESULTADO, SE LE QUITO LA OPORTUNIDAD DE CONSERVAR LA VISION EN EL OD Y DE CONSERVAR ALGO MAS DE VISION EN OI

La malformación del globo ocular derecho

La Ptosis de OD

Afaquia de OI, con lente de contacto".

DUODÉCIMO. - La Administración demandada y SHAM fundamentan la falta de responsabilidad de la Administración sanitaria por el paso de la situación de buena agudeza visual de Ambrosio a la de ceguera y fondo de ojo patológico objetivada en diciembre de 2017, a que no consta que el menor pasara la revisión de abril de 2017, a que en el mes de septiembre de 2017 acudió a consultas de Atención Primaria, solo para pedir interconsulta a Oftalmología por miopía, otorrino y una receta de ventolín, y a que no hubiera acudido a Urgencias entre el 21 de septiembre y el 13 de diciembre de 2017.

Adelantamos que la cuestión se planteó confusamente por las partes demandadas, los peritos designados a su instancia y la Inspección Sanitaria, de manera que fue preciso practicar diligencias finales para despejar toda duda sobre la actuación de doña Belen y determinar si se le puede reprochar, o no, las conductas negligentes que se le atribuyen.

A los efectos de determinar la responsabilidad de la demandante por la falta de revisión oftalmológica ordinaria de su hijo en el año 2017, conviene tener en cuenta que, según la historia clínica de Ambrosio, el Servicio de Pediatría del Hospital de DIRECCION000 le estaba controlando por ser un prematuro de 25 semanas de gestación, mientras que el Servicio de Oftalmología de dicho Hospital lo hacía por la retinopatía de la prematuridad bilateral.

Que esto es así lo corroboran la historia clínica y el informe del Director Médico del HOSPITAL000 de DIRECCION000 realizado en sede de diligencias finales.

La comunicación entre ambos servicios se describe en el informe de la siguiente manera:

"La comunicación entre el Servicio de Pediatría y de Oftalmología del Hospital de DIRECCION000 es a través de PIC (parte de interconsulta para valoración), como es práctica habitual cuando un paciente ingresa "a cargo" de un servicio, pero presentan patologías competencia de otra especialidad médica y posteriormente, se deja anotado en las notas de evolución médica y comunicación verbal de los hallazgos y estado del paciente entre los profesionales que lo atienden"

Pues bien, la revisión de 2017 a la que el informe de la Inspección Sanitaria y las doctoras Inocencia y Felisa refieren la falta de asistencia del paciente, no es la de Oftalmología. Es la de Pediatría. Véase que en las revisiones de Oftalmología de 2015 y 2016 no se hace la menor mención a que se citara a Ambrosio para la siguiente revisión oftalmológica, ni que se le dieran instrucciones para el caso de no ser citado (como sí había hecho Pediatría).

Ni el Medico Inspector ni las peritos designadas por SHAM han aclarado por qué razón no se llevó a cabo la revisión de marzo-abril de 2017 en el Servicio de Pediatría del Hospital de DIRECCION000.

Sí se ha averiguado, sin embargo, mediante el informe del Director Médico del HOSPITAL000 de DIRECCION000 y la documentación que lo acompaña: en el listado general de citas del paciente y en el listado de peticiones no constan citas, solicitadas por el Servicio de Pediatría o por la familia, para antes de diciembre de 2017.

En el listado de la Especialidad de Oftalmología tampoco aparecen citas o peticiones anteriores al mes de diciembre de 2017.

A salvo lo anterior, la pérdida de fuerza de convicción del Informe de la Inspección Sanitaria y de los dictámenes de las doctoras Inocencia y Lorenza, en la medida en que excluyen la responsabilidad patrimonial imputando a la madre la inasistencia del menor a la cita de Pediatría de 2017, deviene de su absoluto silencio sobre la influencia que ha tenido, o ha podido tener, ese hecho con que Oftalmología del Hospital de DIRECCION000 no hubiese citado a Ambrosio para revisiones posteriores al 9 de septiembre de 2016, cuando se está en el caso de que:

-El Servicio de Pediatría/Neonatología del Hospital de DIRECCION000 controlaba a Ambrosio por ser un prematuro de 25 semanas de gestación, mientras que el Servicio de Oftalmología de dicho Hospital lo controlaba por la retinopatía de la prematuridad bilateral, siendo autónomo el funcionamiento de ambos servicios, como se ha dicho.

-Y, por lo tanto, el Servicio de Pediatría no era el responsable del seguimiento del menor correspondiente al área de especialización del Servicio de Oftalmología del Hospital. En su caso, se relacionaban entre sí a través de partes de interconsulta para valoración, teniendo cada Servicio su propia agenda de citas para el seguimiento y las revisiones de los pacientes en sus respetivas áreas de especialidad médica, agenda que se gestionaba en la forma indicada en el informe del Director Médico del Hospital y extensamente detallada en el Protocolo de Gestión de Citas, que acompaña al informe.

Ello se comprueba tanto en el informe del Director Médico del Hospital de DIRECCION000 como en el informe clínico de Pediatría de abril de 2016, en el que se recoge, como plan, el control por la propia consulta de Pediatría en marzo-abril de 2017, en el que sólo se indica que " si no recibe cita llamarán un par de meses antes al NUM001. Y continuar seguimiento por DIRECCION003 y Oftalmología ". Según el citado informe del Director Médico, ese teléfono se corresponde con la secretaría del Servicio de Pediatría.

Como no costa que el Servicio de Oftalmología del Hospital de DIRECCION000 citara al menor para ninguna revisión posterior al 9 de septiembre de 2016, ni que le advirtiera de que, de no ser citado por el Servicio, la familia debería pedir la cita, tampoco es aceptable la conclusión de la doctora Inocencia de que "consta que se le revisó al menos una vez al año, y si entre 2016 y 2017 transcurrió más de un año consta que no fue por voluntad de la sanidad pública, sino por voluntad de la familia que no solicitó la cita": la única cita que la familia tenía que interesar para el año 2017, para el caso de que no se le hubiera citado antes, era la del Servicio de Pediatría, que le facilitó el teléfono a tal efecto.

Y precisamente esa confusión entre las citas de los Servicios de Pediatría y de Oftalmología del Hospital de DIRECCION000 -que se arrastra desde el informe de la Inspección Sanitaria- es la que está en la raíz del error del dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Madrid, al achacar la falta de revisión del menor por parte de Oftalmología en 2017 a que los adultos no actuaron adecuadamente porque no se ocuparon de llamar al número de teléfono que se les facilitó. Como se ha dicho, ese teléfono no era de Oftalmología, sino del Servicio de Pediatría.

Por lo expuesto, no se le puede reprochar a doña Belen que su hijo Ambrosio no pasara la revisión oftalmológica ordinaria del año 2017.

DÉCIMO TERCERO. - La Comunidad de Madrid y SHAM también atribuyen el retraso en el diagnóstico de la uveítis diagnosticada en diciembre de 2017, a que en el mes de septiembre de 2017 la madre acudió a consultas de Atención Primaria, solo para pedir interconsulta a Oftalmología por miopía, otorrino y una receta de ventolín.

Según la historia clínica, el informe de la Inspección Sanitaria y las pruebas periciales, en los controles de Oftalmología correspondientes a los años 2015 y 2016 no se objetivaron signos que permitieran diagnosticar la uveítis, dado que la agudeza visual y el fondo de ojo estaban en parámetros de normalidad. En concreto, en la revisión de 6 de julio de 2016, se realizó estudio de fondo de ojo, se graduó, se describió agudeza visual de 0,9 y 0,7 con su corrección, y se le citó para el 29 de septiembre de 2016 para "refracción subjetiva probar astigmatismo". En la consulta de optometría del 29 de septiembre se graduó la vista y se tomó la agudeza visual, describiéndose la misma de 0,9 en ojo derecho (con corrección con -3,25) y 0,7 en ojo izquierdo (con corrección con -2,25).

A pesar de los esfuerzos argumentativos y probatorios de la parte actora, la situación descrita permite descartar la responsabilidad patrimonial por la asistencia dispensada a Ambrosio desde su nacimiento hasta el día NUM002 de 2016, porque en esa fecha no se había producido el daño cuya indemnización se reclama, ni existían síntomas ni signos que hicieran sospechar un empeoramiento alarmante de la retinopatía del prematuro ni la presencia de uveítis.

Tampoco se ha acreditado cual era la concreta situación del menor cuando acudió a consulta de Atención Primaria en el mes de septiembre de 2017: alega la recurrente que cuando el niño salió de su entorno habitual durante las vacaciones, en ese mes de septiembre, buscaba los objetos con el tacto, ya que no tenía memoria visual o táctil del lugar donde se encontraba, al ser nuevo para él.

Pero que en las vacaciones ya existiera una situación tan dramática como la del mes de diciembre no aparece corroborado por ningún medio de prueba: los informes clínicos de Atención Primaria y del Hospital de DIRECCION000 no recogen ese dato, mientras que en un informe de HOSPITAL002 se anota: "Desde el pasado verano de 2017, los padres vienen notando mala fijación visual del niño y solicitan consulta a Oftalmología, pensando en tema refractivo".

Así, el informe de la Inspección Sanitaria recoge la siguiente consulta de Atención Primaria:

" En Pediatría de Atención Primaria consta una visita en fecha 21.09.2017.

-Por MIOPIA, el Pediatra de Atención Primaria solicita Interconsulta a Oftalmología, primera consulta"

Mediante la contestación dada al oficio que se acordó librar al Centro de Atención Primaria Campohermoso, de Humanes, en sede de diligencias finales, se ha acreditado lo siguiente:

A las 10:44 horas del día 19 de septiembre de 2017, se solicitó cita para Ambrosio con su Pediatra del Centro de Asistencia para el día 21 de septiembre.

En la historia clínica de Ambrosio correspondientes a la consulta de Pediatría del día 21 de septiembre de 2017, solamente consta: " REMITO A OFTALMOLOGÍA PARA VALORACIÓN".

La Pediatra ha informado que: el 21 de septiembre de 2017 se derivó a Ambrosio a Consulta de Oftalmología " para valoración y seguimiento de manera ordinaria, ya que el paciente había estado en seguimiento por el Servicio de Oftalmología del Hospital".

La derivación al Especialista de Oftalmología se efectuó ese mismo día, mediante interconsulta.

Según se ha informado a la Sala, la solicitud de interconsulta se realiza a un Servicio, pero no se dirige a ningún hospital en concreto. La cita se gestiona a través del CAP (Centro de Atención Personalizada), ofreciendo como primera opción el hospital de referencia del paciente (en este caso, el Hospital de DIRECCION000 y/o su Centro de especialidades de referencia CER el Arroyo). Y caso de que el paciente desee acudir a otro hospital, podrá hacerlo ejerciendo su derecho de elección.

En el mismo sentido informa el informe Director Médico del HOSPITAL000 de DIRECCION000.

Consta en las actuaciones que, después de la interconsulta "El paciente acude, en fecha 13 de diciembre de 2017, a la Consulta Externas del Ambulatorio de Oftalmología del Hospital de DIRECCION000, solicitada por primaria en septiembre" (según expresa el Médico Inspector, lo que es conforme con los hechos relatados por las pruebas periciales).

Y también consta que, desde Consultas Externas, se remitió al paciente a Oftalmología del HOSPITAL000 de DIRECCION000 con la sospecha clínica de " PANUVEITIS BILATERAL EN CONTEXTO DE RETINOPATIA DE PREMATURIDAD Y MIOPIA INFANTIL".

El Servicio de Oftalmología del Hospital de DIRECCION000 vio al paciente el día 15.

De lo anterior no solo se concluye la falta de prueba del estado del menor cuando acudió al Centro de Salud, sino también puede inferirse que entonces su situación no era tan alarmante como se afirma en la demanda porque no es razonable que la Pediatra de Cabecera hubiera solicitado interconsulta ordinaria con Oftalmología del Hospital de DIRECCION000 para valoración de miopía, si doña Belen la hubiera informado de que últimamente, su hijo había perdido vista hasta el punto de orientarse mediante la palpación de objetos; ni tampoco es razonable pensar que, de existir el 20 de septiembre esa situación tan preocupante, la madre no se la hubiera manifestado a la Pediatra, cuya actuación no consideramos contraria a la "lex artis" por esas razones.

DÉCIMO CUARTO. - Finalmente, la Administración demandada y su aseguradora también se atribuye a la recurrente una conducta negligente por no haber acudido a Urgencias entre el 21 de septiembre y el 13 de diciembre de 2017.

En concreto, la doctora Inocencia dice en su informe que "además (la familia) no llevó al niño en ningún momento a urgencias". Y el Jefe de Servicio de Oftalmología del Hospital de DIRECCION000, en informe de septiembre de 2019, manifestó que " no conoce los motivos por los cuales, ante los síntomas referidos, el paciente no fue llevado a urgencias ni se solicitó adelanto de cita". A su vez, el informe del Director Médico del Hospital de DIRECCION000 señala: "Por otra parte, de identificarse alguna situación de riesgo o especialmente aguda por los pacientes o su entorno, lo habitual es que acudan a Urgencias donde bien los Médicos de Urgencias (Medicina de Familia) o bien el especialista que corresponda a tenor de la patología que presenta el paciente, lo tratan y dan el alta o si procede indican, directamente, volver a ver al paciente en consulta con la cadencia temporal que el proceso requiera".

No se ha estimado acreditada la angustiosa situación de partida, en el mes de septiembre, que se sostiene en la demanda, si bien no hay dudad de que el estado de la visión del niño en el 13 de diciembre de era muy malo. Sin embargo, no sabemos cómo evolucionó de la enfermedad en esos dos meses y, en esa tesitura no es descartable que la madre no llevara al menor a Urgencias porque considerase, de buena fe, que la Pediatra de Asistencia Primaria había actuado de forma profesionalmente adecuada al no pedir interconsulta urgente, y confiase en que la cita para el día 13 de diciembre era correcta.

Que en el año 2011 doña Belen firmara " un documento de consentimiento informado previo al tratamiento de la Retinopatía del Prematuro de su hijo Ambrosio, en el que consta por escrito que se trata de una enfermedad potencialmente grave ", solo indica que en el año 2011 " la madre tenía conocimiento sobre la gravedad de la enfermedad ocular de su hijo", como la doctora Inocencia concluye.

Pero de ahí a afirmar que el consentimiento informado para esa concreta intervención quirúrgica ya contenía toda la instrucción sobre la enfermedad de base que la madre iba a necesitar 6 años después para reprocharle que no llevara a su hijo a Urgencias hay una enorme distancia, que la perito elude recorrer haciendo abstracción del hecho de que ya había intervenido la Pediatría de Atención Primaria, considerado un problema de miopía de carácter no urgente y solicitado interconsulta ordinaria.

Pedirle a la familia un comportamiento como el que se exige, es tanto como censurar que no tenga un nivel de conocimientos médicos superior al de la Pediatra de Cabecera, o criticarle que no hubiera desconfiado de su buen criterio y hacer.

DÉCIMO QUINTO. - Haremos una referencia final a la cuestión de las citas de Ambrosio en el HOSPITAL001, porque en el acto de ratificación de sus dictámenes las doctoras Inocencia y Felisa relacionaron la pérdida de visión con la inasistencia del niño a las citas con la doctora Marcelina, lo que hizo necesario despejar las dudas sobre si el menor había asistido, o no, a una cita de la doctora Marcelina concertada en alguna fecha del año 2017.

Y así, en sede de diligencias finales, se solicitaron datos sobre la asistencia sanitaria que dicho Hospital le había dispensado a Ambrosio.

Tanto el Hospital de DIRECCION000 como el HOSPITAL001 han informado acerca de las ocasionen en que el primero de ellos derivó a Ambrosio al HOSPITAL001, siéndolo por primera vez el 30 de mayo de 2011, en que permaneció ingresado hasta el 20 de junio de 2011 para tratamiento, mediante laser oftalmológico, de una retinopatía del prematuro diagnosticada en el Hospital de DIRECCION000, habiendo sido valorado por la doctora Marcelina durante el ingreso hospitalario. En el sistema de información del Hospital no figura actividad realizada por la consulta de Oftalmología Infantil para revisión de control de la cirugía láser en 15-20 días, previa cita telefónica. Pero no se especifica si dicha cita se solicitó o no, ni tampoco que el paciente no hubiera acudido, en caso de habérsele citado.

La segunda vez en que el Hospital de DIRECCION000 derivó a Ambrosio al HOSPITAL001, fue el día 18 de diciembre de 2017, es decir, después de que el Hospital de DIRECCION000 hubiera diagnosticado la panuveítis bilateral en contexto de retinopatía de la prematuridad y miopía infantil.

Como se detallará más adelante, ese día, 18 de diciembre, el menor fue valorado en el Servicio de Urgencias Infantiles del HOSPITAL001 por la doctora Marcelina, que le citó para el día 20 de diciembre de 2017, fecha en que le valoró y emitió informe, con indicación para revisión oftalmológica y consulta como paciente nuevo de Reumatología.

En lo que interesa al caso, el día 22 de diciembre de 2017 se citó al paciente, mediante carta ordinaria dirigida a su domicilio, para ser visto el día 31 de mayo de 2018 en la consulta de Oftalmología. Esa consulta consta como no realizada por inasistencia del paciente.

Pero resulta que, entre el 9 de enero y el 29 de junio de 2018, el Servicio de Oftalmología Pediátrica del HOSPITAL002 realizó al menor varios procedimientos quirúrgicos en ambos ojos, así como sus posteriores revisiones.

Por lo tanto, el retraso en el diagnostico no se puede imputar a que en el año 2017 el paciente no acudió a una cita con la doctora Marcelina para revisión ordinaria y periódica de su enfermedad durante. Ese tipo de revisiones no las hizo nunca el HOSPITAL001 en paralelo con el de DIRECCION000, porque aquel hospital no encargaba de ese control periódico, y solo intervino en las concretas ocasiones en que el Hospital de DIRECCION000 le derivó a Ambrosio: la primera, cuando nació; y la segunda, y ultima, después del diagnóstico de la panuveítis.

DÉCIMO SEXTO.- En lo atinente a la asistencia sanitaria dispensada a Ambrosio entre el 13 de diciembre de 2017 y el 9 de enero de 2018, el examen de las historias clínicas de conduce a los siguientes datos y consideraciones:

1.- El día 13 de diciembre de 2017, pasó revisión en el Centro de Especialidades Periféricas, que dio lugar al siguiente Juicio Clínico: Panuveítis bilateral en contexto de retinopatía de prematuridad y miopía infantil.

2.- El informe clínico de la revisión de panuveítis AO correspondiente al día 15 de diciembre de 2017, en el Hospital de DIRECCION000, contiene las siguientes anotaciones de interés para el caso:

AVL - CC- OD- C. DEDOS OI- 0.05

BMC: - OD- SECLUSION PUPILAR, TYNDALL +++ MUY FINO, QUERATOPATIA EN BANDA EN LIMBO NASAL Y TEMPORAL

- OI- TYNDALL +++ MUY FINO, QUERATOPATIA EN BANDA NASAL Y TEMPORAL

ESTRABISMO DIVERGENTE, OI NO FIJA BIEN

PIO - OD- 0; OI- 10

FONDO DE OJO (CON LENTE DE GOLDMAN)

- OD- MUCHOS VELOS VITREOS, SE APRECIA LA HIALOIDES EN ZONA NASAL LEVANTADA, BOLSA TEMPORAL SIN APRECIARSE ROTOS EN RETINA. PAIPLA Y MACULA NO SE EXPLORAN BIEN POR OPACIDAD VITREA

-OI. -PAPILA SIN EDEMA, MUCHOS VELOS VITREOS MUY FILAMENTOSOS, CONDENSACIONES VITREAS DE ASPECTO "BOLA" GRANDE, PRERRETINANAS (INFERIORES Y TEMPORALES). CONDENSACION O EXUDADO INFRAPAPILAR

LEVANTAMIENTO DE RETINA INFERIOR DE ASPECTO TRACIONAL.

Mandan analíticas para descartar AIJ y S. STICKLER

Las analíticas arrojaron resultados negativos de patología sistémica (consulta de 28 de diciembre; fecha análisis día 27)

De entre los datos del antedicho informe clínico, la Sala atribuye la mayor relevancia al estudio del fondo de ojo, significando que el día 15 de diciembre de 2017 ya se advirtió:

OD- HIALOIDES LEVANTADA

OI: LEVANTAMIENTO DE RETINA INFERIOR DE ASPECTO TRACIONAL

Esos son los datos que preferentemente se van a considerar en adelante

3.- La revisión de 18 de diciembre de 2017, en el Hospital de DIRECCION000, tuvo un resultado similar a la anterior:

-OD: HIALOIDES LEVANTADA; SIN APRECIARSE ROTOS EN RETINA

- OI: LEVANTAMIENTO DE RETINA INFERIOR DE ASPECTO TRACIONAL

En en expediente administrativo aparece un informe clínico del Servicio de Pediatria del Hospital de DIRECCION000, de la misma fecha, en el que se anota la derivación del niño al HOSPITAL001; dice así: Por parte de Oftalmología se deriva a HOSPITAL001 para valoración por Oftalmología Infantil

Sobre este extremo señalamos que el informe de la Inspección Sanitaria incurre en error al referir la derivación al HOSPITAL002, en el que en el mes de diciembre de 2017 no vieron al menor.

4.- En cuanto a la asitencia sanitaria dispensada al menor en esa ocasión en el HOSPITAL001 ( donde le había operado en 2011), reseñamos un Informe de Cirugia Pediatrica (CPE Oftamologia, Consulta MI), fechado el 20 de diciembre de 2017 y firmado por la doctora Marcelina, del Servicio de Oftalmología.

Lo relevante de ese informe son los siguientes datos:

Objetivo de Consulta: Derivado por Panuveitis del H DIRECCION000.

No obstante lo anterior, señalamos que la derivación por el Hospital de DIRECCION000 fue al Servicios de Urgencias del HOSPITAL001, donde el menor acudió el día 18 de diciembre por la tarde, y en cuyo informe clínico también se recoge que acudió por desprendimiento de retina.

El informe de la doctora Marcelina continúa:

FO: maraña vítrea central que permite ver papila y retina en AO. OI: más organización vítrea temporal en antigua cresta e inferior con huevos de hormiga a ese nivel y ecuador. En OD: veo velo vítreo temporal que no puedo precisar si es o no DR.

Pongo lente de 3 espejos OD: no me parece DR, velo vítreo temporal, no veo vasos que me confirmen que es retina desprendida.

ECo urgente; ocupación vítrea con maraña y velos vítreos centrales, no DR, en papila de OD se observa membrana prepapilar y se descarta DR. (En el informe de radiología, de ese día aparece: no signos de desprendimiento de retina, en ambos ojos)

Diagnóstico principal: panuveitis AO

5ª.- A partir de esa revisión en el HOSPITAL001, Ambrosio no fue revisado por nadie hasta el día 27 de diciembre de 2017, en el Hospital de DIRECCION000. En el informe clínico aparece:

FONDO DE OJO:

OD: SIN APRECIARSE ROTOS EN RETINA

- OI: LEVANTAMIENTO DE RETINA INFERIOR DE ASPECTO TRACIONAL

OCT: OCT: SE VISUALIZA D.R EN OJO DERECHO Y MACULA OFF OI

TRATAMIENTO (como en revisiones anteriores)

"- COLIRIO MAXIDEX CADA 4 HORAS

- COLIRIO CICLOPEJICO CADA 8 HORAS

- POMADA DEXAMETASONA POR LA NOCHE

- PREDNISONA 30 MG AL DIA"

"REVISION SEMANA PROXIMA".

Significamos que el Hospital de DIRECCION000, teniendo la posibilidad de haber realizado antes una Tomografía de Coherencia Óptica, no le hizo al niño esa prueba, tan relevante para la obtención de información precisa sobre el ojo, hasta el día 27 de diciembre, 9 días después de que en el estudio del fondo de ojo hubiera se hubiera detectado el levantamiento de retina inferior de aspecto traccional en el OI.

Igualmente, llama la atención el hecho de que en el informe de esa consulta solo se haya recogido el mantenimiento del tratamiento farmacológico y una cita para revisión la próxima semana, pese a que ese mismo día 27 se objetivó desprendimiento de retina en el OD y macula off en el OI, que podría ser sugestiva de un inminente desprendimiento de la retina también en ese ojo.

6.- La siguiente revisión de Ambrosio fue en el Servicio de Pediatría el día 28 de diciembre:

El informe clínico obra en el expediente administrativo y su contenido evidencia una asistencia sanitaria del Servicio de Pediatría mucho más cuidadosa que la del Servicio de Oftalmología.

Se trata de un informe clínico amplísimo, que contiene un extenso resumen de la historia clínica pediátrica desde el año 2011, del que consideramos destacable lo siguiente:

En esa consulta se le realiza analítica completa con autoinmunidad y exploración por Reumatología Infantil, que descarta patología sistémica.

Y se recoge que:

-Mejora el cuadro de uveítis anterior y disminuyen las condensaciones vítreas.

-Se observa desprendimiento de retina traccional OD y leve en OI, comprobado AO con OCT

-Se decide por falta de medios remitir a HOSPITAL002 para valorar tratamiento quirúrgico.

Al final del informe se repite:

"JUICIO CLINICO: DADO EL DESPRENDIMIENTO DE RETINA DE ASPECTO TRACCIONAL, EN AMBOS OJOS, PERO IMPORTANTE EN OJO DERECHO, Y CARECER DE MEDIOS PARA SU TRATAMIENTO QUIRURGICO, SE REMITE AL HOSPITAL002"

7.- En la revisión de Oftalmología del día 29 de diciembre de 2017 únicamente se ajustó el tratamiento farmacológico, y se recogió la siguiente indicación a la familia:

" ACUDIR A HOSPITAL002, CONSULTA DEL DR Arcadio ( HOSPITAL003), EL DIA 9-ENERO-2017, SOBRE LAS 10 HORAS ".

El día 29 de diciembre se estaba en la siguiente situación: mediante la OCT realizada dos días antes, ya se objetivó que Ambrosio tenía un desprendimiento de retina en el OD, y, cuando menos, importante peligro de la misma en el OI (mácula off). Pero la única medida que se adoptó fue la indicación de que acudiera a consulta -no a Urgencias o directamente para tratamiento quirúrgico - en HOSPITAL002, dando la cita para 11 días después.

8.- En el informe clínico de la revisión oftalmológica del día 4 de enero de 2018, aparece:

JUICIO:

"- POSIBLE PVR EN RELACION CON RETINOPATIA DE LA PREMATURIDAD CON DESPRENDIMIENTO DE RETINA TRACCIONAL OD TOTAL Y EN PROGRESION EN OI".

"OCT: SE VISUALIZA D. R EN OJO DERECHO Y MACULA OFF OI".

"SE REMITE A HOSPITAL002 PARA TTO QUIRURGICO ".

Resulta que en esta revisión la retina tenía el mismo estado que el 27 de diciembre: 8 días antes.

Pero, aunque se haya anotado que se remitía al paciente al HOSPITAL002 para tratamiento quirúrgico, ello no es exactamente así: No se adelantó la cita fijada para el día 9 de enero, que no era para una cirugía directa, sino para consulta con el doctor Arcadio.

9.- El expediente administrativo incluye la historia clínica de Ambrosio en el HOSPITAL002 pero, como en este proceso no se cuestiona la asistencia sanitaria del mismo, nos limitaremos a consignar los datos de los primeros informes clínicos de Oftalmología Pediátrica que interesan al caso:

Paciente pre-termino remitido desde Hospital de DIRECCION000 por padecer desprendimiento de retina bilateral.

En la primera consulta realizada en el citado Servicio, en fecha de 9 de enero de 2018, el menor presentaba:

OCT macular AO: desprendimiento de retina.

Se llega al diagnóstico de ROP tratada en fase aguda complicada con panuveitis, hipotensión y desprendimiento de retina con compromiso macular bilateral.

Se consideró indicación para cirugía vitrorretiniana bilateral AO, ya que los desprendimientos retinianos afectaban a los polos posteriores. Se informó a los padres acerca del pronóstico incierto de la cirugía, los riesgos principales y los cuidados ulteriores, y accedieron a la intervención.

El primero de los muchos procedimientos quirúrgicos realizados en el HOSPITAL002, tuvo lugar el día 12 de enero de 2018, habiendo firmado los padres el consentimiento informado para desprendimiento de retina infantil en ambos ojos. Esa intervención quirúrgica no tuvo éxito, por no responder al laser.

DÉCIMO SÉPTIMO. - La ya citada sentencia del Tribunal Supremo de 2 de enero de 2012, delimita los ámbitos de la responsabilidad patrimonial sanitaria por vulneración de la lex artis y por pérdida de la oportunidad, así como la interrelación entre ambas, en un supuesto de fallecimiento con demora en el diagnóstico y en el tratamiento. La citada sentencia parte de una inicial vulneración de la "lex artis": aunque en el caso existió un lapso temporal inicial en el que el diagnóstico fue adecuado a la sintomatología del paciente, se vulneró la "lex artis" cuando, al no mejorar, no se reevaluaron los síntomas y signos ni se efectuó un diagnóstico diferencial, lo que le privó de un diagnóstico adecuado más temprano. Sin embargo, la indemnización del daño causado se determinó en función de la pérdida de oportunidad, no solo por la inicial adecuación del diagnóstico a los síntomas y signos que entonces presentaba el paciente, sino también por la incertidumbre sobre el curso que habría tomado la enfermedad si se hubiera diagnosticado precozmente.

En el caso de autos no consta, de manera clara e indubitada, que el daño que padece el menor se haya debido a una patente vulneración de la lex artis:

1.- El perito judicial, don Virgilio, señala que Ambrosio no recibió atención oftalmológica del Hospital de DIRECCION000 en los años 2012 y 2013 y que en la de 2015 no se le exploró el fondo de ojo. Pero su informe no se ha pronunciado sobre las repercusiones que estos defectos de atención tuvieron en la evolución de su enfermedad, por lo que, hasta entonces, no puede considerarse probado ningún daño antijurídico.

En la revisión de julio de 2016, sí se le exploró el fondo de ojo y, en la revisión de optometría del mes de septiembre, la agudeza visual corregida era buena. Y, aunque el perito judicial sugiere que ello no significa que entonces no existieran panuveítis ni lesiones no centrales vítreas, retinianas y coroideas, tampoco ha explicado qué razones avalan esa sospecha, por lo que no puede concluirse que el daño estuviera presente en el mes de septiembre de 2016.

Y aunque es cierto que el Servicio de Oftalmología no le citó para la revisión periódica del año 2017, ello no significa que se le hubiera sacado definitivamente del circuito de revisiones oftalmológica porque todavía no había transcurrido el año 2017 cuando la familia advirtió el deterioro de la visión del menor, en el mes de septiembre de ese año, durante las vacaciones y concertó cita con la Pediatra.

Es más, el doctor Virgilio, indica en su informe que no hay que presuponer que el menor tuvo, en todo momento, una visión tan baja como cuando acudió a la consulta el 13 de diciembre de 2017, lo que refuerza nuestras anteriores conclusiones de no haberse acreditado tampoco cual era su estado cuando acudió a la consulta en el Centro de Salud ni la vulneración de la "lex artis" por parte de la Pediatra.

2.- Por las razones expuestas, no se ha probado el retraso en el diagnóstico de la panuveitis, el cual tuvo lugar en la primera consulta de Ambrosio en el Centro de Especialidades Periféricas.

4.- Tampoco apreciamos vulneración de la "lex artis" ni perdida de la oportunidad terapéutica en el tratamiento de la panuveítis bilateral en contexto de retinopatía de prematuridad y miopía infantil, que fue el juicio clínico de la revisión del 13 de diciembre de 2017: el doctor Virgilio considera ajustados a protocolo los estudios encaminados a investigar las posibles causas de la panuveítis, y no discute el tratamiento farmacológico de la enfermedad, al que el menor parecía responder, a lo que se añade la petición de interconsulta al HOSPITAL001.

5.- Pero sí apreciamos cierto quebranto de la "lex artis", aunque no mala praxis, en la prestación sanitaria dispensada al menor en el HOSPITAL000 de DIRECCION000 a partir del día 15 de diciembre de 2017 en relación al desprendimiento de retina en ambos ojos, lo que pasamos a explicar:

A partir de la consulta de 15 de diciembre ya se advirtió que la hialoides estaba levantada en la zona nasal del ojo derecho y que el ojo izquierdo presentaba un levantamiento de retina inferior de aspecto traccional.

Consideramos acertada y prudente la interconsulta con el HOSPITAL001 al persistir esa misma situación en la revisión de 18 de diciembre.

Pero señalamos que, aunque el informe de dicho hospital descartó desprendimientos de retina en ese momento, nada se decía en él en relación al levantamiento de la hialoides en la zona nasal del ojo derecho ni al levantamiento de retina inferior de aspecto traccional en el ojo izquierdo.

En tales circunstancias, como ese informe es de 20 de diciembre, no parece correcto haber demorado la siguiente revisión en el Hospital de DIRECCION000 hasta el 27 de diciembre, y que hasta ese día no se hubiera le hubiera hecho al menor una OCT.

En esa ocasión, junto al levantamiento de retina inferior de aspecto traccional en el ojo izquierdo, se objetivó macula off en ese mismo ojo, así como desprendimiento de retina en el ojo derecho.

Ante ese resultado, y dada la falta de medios del Hospital de DIRECCION000, y el riesgo que representaba la falta de tratamiento inmediato, se debió remitir al menor al HOSPITAL002 para intervención quirúrgica o a su Servicio de Urgencias. Ese día, sin embargo, nada se hizo.

El día 29 tampoco se le remitió a Urgencias de HOSPITAL002 ni se le remitió directamente para tratamiento quirúrgico, sino que se le indicó que el día 9 de enero, 11 días más tarde, acudiera a una consulta en el HOSPITAL003.

Tampoco se remitió al menor a Urgencias de la HOSPITAL002, ni se varió la fecha ni la finalidad de la cita dada, cuando en la revisión del 4 de enero de 2018 se objetivó un desprendimiento total de retina en el ojo derecho y un desprendimiento de retina en el ojo izquierdo.

Así las cosas, en la interpretación de la secuencia asistencial más favorable para el Hospital de DIRECCION000, las posibilidades de tratamiento quirúrgico de Ambrosio se demoraron, cuando menos, 16 días, desde el 27 de diciembre de 2017 hasta el 12 de enero de 2018. Y esa demora es de 28 días si se toma como día inicial el 15 de diciembre, en que ya se objetivó que la hialoides estaba levantada en la zona nasal del ojo derecho y que había un levantamiento de retina inferior de aspecto traccional en el ojo izquierdo.

En este caso, el daño definitivamente soportado por el menor no es consecuencia de una acción directa lesiva de los facultativos del HOSPITAL000 de DIRECCION000, pero sí de la omisión de un tratamiento quirúrgico tempestivo que es imputable al Servicio de Oftalmología de dicho hospital.

Y aunque se desconoce qué resultado se habría obtenido en el caso de que el día 27 de diciembre de 2017 Ambrosio hubiera sido remitido a Urgencias del HOSPITAL002, o directamente para tratamiento quirúrgico, lo cierto es que cuando llegó a la consulta de ese hospital, el pronóstico de la cirugía ya era incierto. Y, cuando menos, esa incertidumbre en el pronóstico podría haber sido mucho menor si la derivación a HOSPITAL002 se hubiera hecho el 15 de diciembre, cuando, habiéndose objetivado ciertos signos, todavía no se había completado el desprendimiento de retina en ninguno de los ojos.

Todo ello nos sitúa ante un supuesto de pérdida de la oportunidad, porque según doctrina jurisprudencial pacífica, en estos caso la privación de expectativas indemnizable se concreta en que basta con cierta probabilidad de que la actuación médica pudiera evitar el daño, aunque no quepa afirmarlo con certeza, "pues, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación) los ciudadanos deben contar frente a sus servicios públicos de la salud con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posee a disposición de las administraciones sanitarias".

A los efectos de determinar la indemnización procedente, señalaremos que la jurisprudencia -por todas la sentencia del Tribunal Supremo de 24 de noviembre de 2009, y las que en ella se citan- considera que en estos casos de pérdida de la oportunidad el daño indemnizable no es el daño material causado "sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente".

Al alcance de la indemnización también se refieren las sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2014 y 19 de junio, 27 de noviembre y 3 de diciembre de 2012, en el sentido de que la privación de determinadas expectativas de curación o de supervivencia deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente. Y en la de 19 de octubre de 2011 se declaraba que " la pérdida de oportunidad se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste".

Según se desprende de los informes y dictámenes periciales, la posibilidad frustrada no es una expectativa general, hipotética ni especulativa, estándose en el caso de que las peritos doña Lucía y doña Beatriz, han procedido a valorar el daño corporal teniendo como criterio orientativo las normas del baremo anexo a la Ley 35/2015. Las conclusiones de sus dictámenes, aun siendo diferentes entre sí, han de tenerse en consideración para la cuantificación de la indemnización, pero teniendo en cuenta, de una parte, que en la pérdida de oportunidad no se indemniza la totalidad de los daños y perjuicios sufridos, y de otra, las circunstancias específicas del caso, entre las que valoramos la enfermedad de base de Ambrosio, la diversa ponderación del riesgo de ceguera en la retinopatía del prematuro por parte de los peritos, la indeterminación del porcentaje de ese riesgo por el retraso en la intervención quirúrgica en HOSPITAL002, la incertidumbre acerca de que la actuación médica demorada pudiera haber evitado o minorado ese grave resultado, la corta edad del menor cuando sufrió el daño, las operaciones posteriores que debió afrontar y sus resultados infructuosos, y el sufrimiento y la enorme repercusión del daño en su vida ordinaria presente y futura, tanto en lo personal y psicológico, como en lo académico y laboral, todo lo cual nos lleva a cuantificar la indemnización correspondiente a Ambrosio en la cantidad de doscientos mil (200.000) euros en total, de cuyo pago deberá responder la Comunidad de Madrid -pues la recurrente no ha deducido en la demanda pretensiones condenatorias contra SOCIETÉ HOSPITALIÈRE DŽASSURANCES MUTUELLE (SHAM)-, cantidad que se considera como indemnización actualizada a la fecha de esta sentencia, al resultar aplicable al caso la doctrina jurisprudencial expresada, entre otras, en la sentencia del Tribunal Supremo de 21 abril 1998, y las que en ella se citan, que estima como uno de los instrumentos adecuados para hacer efectivo el principio de indemnidad, junto con otros posibles procedimientos de actualización o compensación de la mora, la consideración de la obligación pecuniaria de resarcimiento como una deuda de valor, que lleva a fijar la cuantía de la deuda actualizada al momento de su determinación o fijación, y no al momento de producción del daño ( Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de enero de 1992, de 24 de enero de 1997 y de 16 de diciembre de 1997, entre otras), por todo lo cual procede estimar parcialmente este recurso contencioso administrativo.

DÉCIMO OCTAVO.- El artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, establece en su primer párrafo:

"En primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho".

En el presente caso, dada la estimación parcial del recurso contencioso administrativo, no procede formular condena al pago de las costas procesales.

Por todo lo expuesto, en nombre de S.M. el Rey y en el ejercicio de la potestad que, emanada del pueblo español, nos confiere la Constitución,