Sentencia Contencioso-Administrativo 385/2024 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Décima, Rec. 374/2022 de 09 de mayo del 2024

PRIMERO .- El recurso contencioso-administrativo interpuesto por doña Carina, se dirige contra la resolución desestimatoria, por silencio administrativo, de la reclamación por ella formulada el día 29 de septiembre de 2021, en concepto de responsabilidad patrimonial, por la defectuosa asistencia sanitaria que considera le fue prestada en el Hospital Universitario de Móstoles, con ocasión de la intervención quirúrgica de colecistectomía.

Frente a la citada resolución se alza en esta instancia jurisdiccional doña Carina, solicitando que se declare la responsabilidad patrimonial en la que ha incurrido la administración demandada y se reconozca a su favor el derecho a ser indemnizada en los daños y perjuicios por ella sufridos, que cuantifica en la cantidad de 55.426,68 €.

En apoyo de su pretensión y, en esencia, alega en su escrito de demanda, y sostiene en su escrito de conclusiones, lo siguiente:

- el día 8 de octubre de 2018 ingresó en el Hospital Universitario de Móstoles de forma programada para ser intervenida quirúrgicamente, específicamente para realización de colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar) por vía laparoscópica, por presentar cólicos biliares de repetición, con discreta alteración en los niveles de transaminasas.

- En la intervención quirúrgica se encontró la vesícula biliar con signos inflamatorios (colecistitis), adherencias de la vesícula al duodeno y un cálculo enclavado en la zona del infundíbulo-cuello vesicular. En la intervención se liberaron las adherencias, se disecó la vía biliar y se realizó una colangiografía intraoperatoria sin poder descartarse una lesión de la vía biliar, por lo que se convirtió a laparotomía subcostal (cirugía abierta) observándose que en la intervención se había producido la sección del colédoco.

- Debido a esta lesión producida durante la cirugía, donde se seccionó accidentalmente el colédoco distal, se le realizó una coledocografia para reparar la lesión.

- Durante la intervención quirúrgica se causó la lesión iatrógena al colédoco y se realizó la reparación mediante el cierre termino-terminal con puntos de sutura, con ayuda de un tubo de Kehr, habiendo surgido posteriormente numerosas complicaciones, reiterados ingresos hospitalarios y la realización de distintos tipos de procedimientos, exploraciones y estudios, sin lograr resolver el problema.

- El día 14 de noviembre de 2018 se derivó a la paciente, con evidente retraso, a la Unidad de Cirugía Hepatobiliar del Hospital Universitario 12 de Octubre, por sospecha de colangitis aguda y dehiscencia de sutura a nivel de colédoco, donde finalmente, y tras varios ingresos hospitalarios y diversos procedimientos invasivos (colangiografía, CPRE y CTPH) necesarios para tratar las numerosas complicaciones sufridas, el 24 de agosto de 2020, se fue realizada una reintervención mediante una hepato-yeyunostomia, esto es, el procedimiento procedimiento adecuado. A pesar de lo cual en la actualidad continúa con molestias y controles médicos.

- La lesión por ella sufrida durante la intervención quirúrgica representa una complicación seria, que puede tener consecuencias muy graves en términos de morbilidad y mortalidad. La reparación de la lesión también constituye un procedimiento complicado que conllevan un número importante de complicaciones (dehiscencias, estenosis, colangitis, etc) por lo que siempre se ha defendido transferir al paciente a un centro con más experiencia de cirugía hepatobiliar. Así lo acreditan los informes periciales por ella aportados al procedimiento, elaborados por la Dra. Martina y por el Dr. Leoncio.

- En base dichos informes periciales, así como a la lectura médica en ellos descrita, lo correcto hubiera sido que al detectar la lesión durante el intraoperatorio, si el equipo quirúrgico cuenta con suficiente experiencia en cirugía hepatobiliar se debe realizar una colangiografía para poder definir correctamente la anatomía biliar y proceder a la reparación inmediata de la lesión. Pero, si los cirujanos que están realizando la intervención quirúrgica no tienen experiencia en tratar lesiones biliares complejas, como es el caso del Hospital de Móstoles, el paciente debería ser remitido a un hospital de referencia con cirujanos expertos en cirugía hepatobiliar, sin hacer ningún gesto quirurgico más allá de colocar un drenaje dentro del conducto seccionado y en el lecho de la vesícula para evitar una peritonitis biliar.

- Considera que la colecistectomía laparoscópica ha incrementado este tipo de lesiones, según los informes aportados. Considera que la colangiografía intraoperatoria se realizó después de la disección del cuello vesicular y de producir la lesión, y que la colangiografía debió de ser realizada con anterioridad a la disección habida cuenta de las dificultades observadas al inicio de la cirugía.

- Considera que la reparación de la lesión que se produjo durante la cirugía hubiera debido de ser la hepático-yeyustomía en Y de Roux, sobre todo si se ha seccionado completamente la vía biliar principal, como es el caso.

- Con apoyo en los informes periciales por ella aportados al procedimiento, de la Dra. Martina y del Dr. Leoncio, la técnica utilizada para reparar la vía biliar no era la adecuada y resulta desaconsejada por la literatura médica por asociarse con una alta tasa de estenosis.

- Que se ha visto obligada a retrasar la reclamación y a solicitar en diversas ocasiones la historia clínica, que considera es una mala praxis

- Que existe una evidente relación entre la intervención quirúrgica (colecistectomía laparoscópica) del 8 de octubre de 2018 y la lesión iatrogénica de la vía biliar.

- Que los daños y perjuicios fueron causados por la mala praxis, por no haber aportado los medios a su alcance, falta de información y diligencia de los facultativos que realizaron la intervención quirúrgica así como el seguimiento postoperatorio.

A modo de conclusión, expresa en su escrito de demanda los actos en los que considera recae la mala praxis:

" Reconvertir a cirugía abierta (laparotomía) al encontrarse con la presencia de colecistitis (inflamación de la vesícula), el cálculo enclavado y las adherencias a la vesícula a duodeno.

Realizar una colangiografía intraoperatoria para definir las estructuras biliares antes de realizar la liberación de la vesícula y previo a continuar la intervención para evitar así la lesión de la vía biliar principal. En este caso la colangiografía intraoperatoria se realizó después de la liberación de la vesícula, cuando ya se había producido la lesión a la vía biliar principal.

Derivar a la paciente a un centro hospitalario de referencia con cirujanos expertos en cirugía hepatobiliar ante la presencia de la lesión iatrogénica de la vía biliar.

Utilizar la técnica de reparación recomendada (hepático-yeyunostomía).

Todo esto derivo en la posterior aparición de diversas complicaciones, entre ellas la estenosis biliar, motivo por el que tuvo que ser intervenida nuevamente en agosto del año 2020, tras un largo periodo de complicaciones..."

A fin de acreditar la vulneración de la lex artis, el nexo causal y los daños y perjuicios por ella sufridos, como ha quedado indicado más arriba, la parte actora ha solicitado la elaboración de informes periciales por peritos de su elección, manifestando que han sido aportados tanto en vía administrativa como en vía jurisdiccional, los informes médico-periciales de los peritos Martina, Perito-Médico especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo y de D. Leoncio, Perito-Médico en Cirugía General y Aparato Digestivo.

SEGUNDO .- La administración demandada, así como su compañía aseguradora, Societé Hospitaliére D'assurances Mutuelles (SHAM), han presentado escritos de contestación a la demanda, oponiéndose a la misma, en los cuales sostienen que la atención sanitaria prestada a la paciente fue conforme a la buena praxis.

La comunidad de Madrid, pone de relieve en su escrito de contestación a la demanda que, aun, el expediente administrativo no ha finalizado mediante resolución expresa, motivo por el cual manifiesta " esta parte queda a lo que resuelva el órgano administrativo competente si se dictare Resolución expresa antes de que la Sala resolviese el presente procedimiento judicial".

Apoya a sus consideraciones a fin de que la demanda sea desestimada en determinados informes que obran en el expediente administrativo, en base a los cuales sostiene que "no concurren los requisitos expuestos para apreciar la existencia de responsabilidad alguna ni funcionamiento deficiente de los servicios públicos como señala la parte actora, ya que no existe antijuridicidad en la asistencia sanitaria prestada al paciente, a tenor de lo recogido en el expediente". Cita el informe del Servicio de Cirugía General y Digestivo del Hospital Universitario de Móstoles, de 16 de diciembre de 2021, y el informe del Servicio de Cirugía General y Digestivo del Hospital Universitario 12 de Octubre, de 15 de noviembre de 2021 (folios 574 a 576 EA).

En su escrito de conclusiones dio por reproducidos los hechos y fundamentos de derecho del escrito de contestación, ratificando íntegramente los argumentos fácticos y jurídicos que constan en el mismo, así como en el expediente administrativo.

Societé Hospitaliére D'assurances Mutuelles (SHAM), acompañó con su escrito de contestación a la demanda, como documento nº 1, la póliza nº NUM000 de responsabilidad civil profesional y responsabilidad patrimonial sanitaria, suscrita con el SERMAS. En base a la cual plantean su falta legitimación pasiva pues la cobertura de los siniestros de responsabilidad profesional, se encuentran sujetos a una franquicia de 15.000 €, por lo que en el supuesto en que se declare la responsabilidad patrimonial de la Administración, sólo podría verse obligada a indemnizar a la actora a partir de dicha cuantía.

En cuanto al fondo de la cuestión considera que la actuación prestada en el SERMAS se adecuó a las exigencias de la lex artis ad hoc, y afirma la inexistencia de antijuridicidad en la asistencia sanitaria prestada.

En su escrito de contestación a la demanda citados informes antes referidos, citados por la administración demandada, así como el informe pericial elaborado a su instancia por los doctores Dª Antonia, y D. Juan Luis, especialistas en Cirugía General y del Aparato Digestivo, quienes recogen en su Informe Médico Pericial -el cual aporta como documento nº 2 del escrito de contestación-, que (1) la técnica de laparoscopia era la adecuada; (2) que se informó de los riesgos a la paciente; (3) y que la reconversión a Laparotomía subcostal y la inmediata reparación de la vía biliar se adecuó en todo momento a la Lex artis.

Para el caso de que la demanda fuera estimada se opone a la cuantificación del daño efectuado por la actora, especialmente a la cuantificación del perjuicio estético alegado.

TERCERO.- El artículo 106.2 de la Constitución proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que "Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía:

"Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

El artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, vigente en el momento de prestación de la asistencia sanitaria objeto de este proceso, dispone, a su vez:

" 1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

Y, el artículo 34, Indemnización:

"1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

La doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige para que la misma se produzca que concurran los siguientes requisitos:

1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La STS de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que "no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa". Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, " la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la anti-juridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido". Finalmente, insiste en que " es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )".

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o conditio sine qua non, esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( STS de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder anti-jurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( STS de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

CUARTO.- En interpretación de esta normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial ( STS de 9 de diciembre de 2008) tiene declarado que "(...el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30- 10-2003 )".

Se ha de precisar que cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - STS de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001.

En este sentido, la STS de 9 de octubre de 2012 insiste " en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/2004 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

También la STS de 6 de mayo de 2015 (casación nº 2099/2013) declara que "...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados.

QUINTO .- Ha de señalarse que no todo daño que produzca la Administración es indemnizable sino tan sólo los que merezcan la consideración de lesión, entendida, según la doctrina y jurisprudencia, como daño antijurídico, no porque la conducta de quien lo causa sea contraria a derecho, sino porque el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportarlo, por no existir causas de justificación que lo legitimen. Las Ss. de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 10 de febrero de 1998, y, de 17 de octubre de 2000 (Rec. 9201/1995) han enumerado los siguientes requisitos para que concurra la responsabilidad patrimonial de la Administración: a) El primero de los elementos es la lesión patrimonial equivalente a daño o perjuicio en la doble modalidad de lucro cesante o daño emergente. b) En segundo lugar, la lesión se define como daño ilegítimo. c) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración, implica una actuación del poder público en uso de potestades públicas. d) Finalmente, la lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, pues el perjuicio tiene naturaleza exclusiva con posibilidad de ser cifrado en dinero y compensado de manera individualizable, debiéndose dar el necesario nexo causal entre la acción producida y el resultado dañoso ocasionado; a lo que hay que añadir, la ausencia de fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.

Con carácter general, debemos recordar que la Sala Tercera del Tribunal Supremo ha declarado reiteradamente desde antiguo (así en SS de 14 de mayo, 4 de junio, 2 de julio, 27 de septiembre, 7 de noviembre y 19 de noviembre de 1994, 11 de febrero de 1995, al resolver el recurso de casación 1619/92, fundamento jurídico cuarto y 25 de febrero de 1995, al resolver el recurso de casación 1538/1992, fundamento jurídico cuarto, así como en posteriores sentencias de 28 de febrero y 1 de abril de 1995) que la responsabilidad patrimonial de la Administración se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado en la que es indiferente que la actuación administrativa haya sido normal o anormal, bastando para declararla que como consecuencia directa de aquella, se haya producido un daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado. Esta fundamental característica impone que no sólo no es menester demostrar para exigir aquella responsabilidad que los titulares o gestores de la actividad administrativa que ha generado un daño han actuado con dolo o culpa, sino que ni siquiera es necesario probar que el servicio público se ha desenvuelto de manera anómala, pues los preceptos constitucionales y legales que componen el régimen jurídico aplicable extienden la obligación de indemnizar a los casos de funcionamiento normal de los servicios públicos.

Al margen de la matización que recoge igualmente la doctrina del Tribunal Supremo ( SSTS de 5 de junio de 1998, de 13 de septiembre de 2002; y STS de 17 de abril de 2007) no procede generalizar ese principio de responsabilidad patrimonial objetiva más allá del principio de causalidad, aun de forma mediata, indirecta o concurrente, de manera que, para que exista aquélla, es imprescindible el nexo causal entre la actuación de la Administración y el resultado lesivo o dañoso producido, y que la socialización de riesgos que justifica la responsabilidad objetiva de la Administración cuando actúa al servicio de los intereses generales no permite extender dicha responsabilidad hasta cubrir cualquier evento, lo que, en otras palabras, significa que la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquélla de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro ordenamiento jurídico; la doctrina general, en el ámbito de la responsabilidad patrimonial sanitaria recibe otras matizaciones importantes y específicas que se derivan de la naturaleza de la obligación asumida, puesto que nos encontramos ante una obligación de medios, no de resultados. La jurisprudencia del TS considera que esta "obligación de medios" implica la puesta a disposición del paciente de cuantos medios conozca la ciencia médica, en la fecha de los hechos, en relación con el proceso patológico sufrido, obligación que no queda referida sólo a los medios técnicos y estructurales, sino, también, al factor humano. Y, aun cuando los medios no fueran suficientes, dicha circunstancia, por sí, no determina la existencia de responsabilidad, de la Administración. En la ponderación de esa obligación de medios, es preciso tener en cuenta las limitaciones lógicas de todo servicio público; la prioridad en la utilización de los medios limitados, el plazo en que pueden ser puestos a disposición del usuario. En este sentido, las SSTS de 25 de febrero de 2009, y STS de 24 de mayo de 2011.

Derivada de esa obligación de medios, en las reclamaciones que nacen de la actuación médica o sanitaria, resulta insuficiente, en doctrina de nuestro Alto Tribunal, la existencia de una lesión (que conduciría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así pues, solo en el caso de que se produzca una infracción de dicha Lex artis responde la Administración de los daños causados; en caso contrario, dichos perjuicios no son imputables a la Administración y no tendrían la consideración de antijurídicos por lo que deberán ser soportados por el perjudicado. La obligación se concreta en prestar la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo. Estamos ante un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida; criterio que es fundamental pues permite delimitar los supuestos en los que verdaderamente puede haber lugar a responsabilidad exigiendo que no solo exista el elemento de la lesión sino también la infracción del repetido criterio (así lo recuerda la STSJ DE CyL, Burgos, Secc. 2ª, de 6 de mayo de 2010, y lo expresa con claridad la STS de 10 de julio de 2012).

La aplicación de este criterio se traduce en la práctica en la asunción de la regla de responsabilidad por culpa, analizando los distintos supuestos en los que puede concurrir una vulneración de la lex artis, como serían el error de diagnóstico; la tardanza en el mismo; en la determinación del tratamiento, etc. En todo caso, en la apreciación de esa vulneración de las normas y leyes de la ciencia médica, deben considerarse una serie de criterios, a saber:

i) El estado de la ciencia, como criterio de referencia para valorar la idoneidad de la actuación sanitaria;

ii) Inversión de la carga de la prueba de la culpa sin perjuicios de excepciones, como en el caso de la denominada doctrina del daño desproporcionado; supuestos de facilidad y disponibilidad probatorias, por aplicación del art. 217.6 de la LEC; Pérdida o extravío de la historia clínica ( STS 20 de noviembre de 2012 Rec. de Casación 4891/2011); o Infecciones nosocomiales);

iii) Teoría de la pérdida de oportunidad; y,

iv) La teoría de la responsabilidad por actuación sanitaria conjunta defectuosa.

En este punto procede recordar la doctrina jurisprudencial sobre lo que debe entenderse por lex artis, y más concretamente sobre la lex artis ad hoc recoge. Así, el Tribunal Supremo en Ss de fecha 8 de junio de 1994 y STS de 25 de mayo de 1999, señalaba que " Es la Medicina la que establece y define la lex artis y la lex artis ad hoc, siguiendo estándares aceptados en el propio ejercicio de la profesión y teniendo en cuenta las circunstancias y condiciones de la ciencia y la concreta situación del paciente, así como la existencia de la llamada "libertad clínica", que obliga al médico a tomar decisiones que pueden ser discutibles, pero que deben considerarse prudentes entre tanto no existan elementos de los que quepa inferir lo contrario. Debe tenerse en cuenta que la ciencia médica no es una ciencia exacta, sino que la exigencia de responsabilidad presenta siempre grandes dificultades por-que su ciencia es inexacta por definición. Concurren en ella factores y variables imprevisibles que pueden provocar serias dudas sobre las causas determinantes del daño, a lo que debe de añadirse la libertad del médico que nunca debe de caer en audacia o aventura".

En la valoración de la conducta del profesional sanitario queda descartada, como ya se señaló más arriba, toda clase de responsabilidad más o menos objetiva, estando, por tanto, a cargo del paciente la carga de la prueba de la culpa o negligencia correspondiente, en el sentido de que ha de dejar plenamente acreditado en el proceso que el acto médico quirúrgico enjuiciado fue realizado con infracción o no sujeción a las técnicas médicas o científicas exigibles para el mismo, lex artis ad hoc ( SSTS 8 de septiembre de 1998; 26 junio 2006 ).

Y dentro de esta actividad probatoria opera con especial relevancia la prueba pericial. No se escapa que para poder apreciar si concurre o no defectuosa praxis o lex artis ad hoc, se hace necesario analizar y valorar la técnica médica empleada en cada supuesto y para ello es necesario un estudio técnico para el que se exigen conocimientos médicos específicos. La aportación de dichos conocimientos solo puede realizarse a través de una prueba pericial que tiende a convertirse en muchos supuestos, en el centro del recurso. La trascendencia de la prueba pericial se aprecia con más intensidad en supuestos en los que la estimación o no de la reclamación depende de que se determine si se ha producido una violación o no de la lex artis; y a partir de ahí, concluir si el daño reúne la condición de antijurídico, o si debe entenderse que es una consecuencia inherente al padecimiento mismo de la enfermedad y que, por tanto, no debe dar lugar a indemnización.

En la valoración de esta prueba, existe una constante doctrina jurisprudencial que se expresa que "... no puede desconocerse que para la determinación de la existencia de posibles infracciones de la lex artis se requieren especiales conocimientos de la ciencia médica que deben ser facilitados por técnicos especializados en la materia. En tal sentido, la jurisprudencia viene sosteniendo que la valoración de los informes periciales o de técnicos peritos requiere un análisis crítico de los mismos, incumbiendo al órgano judicial valorar los datos y conocimientos expuestos en ellos de acuerdo con los criterios de la sana crítica que determina el artículo 348 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , y debiendo atender a la fuerza probatoria de los dictámenes con base en la mayor fundamentación y razón de ciencia aportada, y conceder, en principio, prevalencia a aquellas afirmaciones o conclusiones que vengan dotadas de una mayor explicación racional. Y precisa que el principio de libre valoración de la prueba pericial permite al Juez o Tribunal decantarse por uno u otro dictamen en función de su fuerza técnica, generadora de convicción, sin que ello suponga valoración arbitraria o contraria a las reglas de la sana crítica ( STS, Sala 3ª, de 20-11-2012 (recurso 5870/2011 ) y 21 de diciembre de 2012 (4229/2011 ))".

Por otro lado, en cuanto a la teoría de la pérdida de oportunidad, esta pretende indemnizar aquellos daños derivados, no tanto de una conducta activa del causante de los daños, como de una omisión. De no haber ocurrido tal omisión, el daño no se habría materializado, o el resultado habría sido más favorable. Consiste en entender que deben estimarse aquellas reclamaciones en la que se acredite que la asistencia sanitaria se ha producido de tal modo que de haberse producido de otra manera habría sido posible obtener otro resultado distinto y más favorable a la salud del paciente respecto del que se plantea en la reclamación.

La pérdida de oportunidad entiende que basta con que se acredite una cierta probabilidad de que la actuación médica pudiera haber evitado el daño, aunque no quepa afirmarlo con certeza, para que proceda la indemnización que deberá reconocerse en una cifra que estimativamente tenga en cuenta la pérdida de posibilidades de curación que el paciente sufrió como consecuencia de ese diagnóstico tardío de su enfermedad. Aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina los ciudadanos deben contar con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posee a disposición de las administraciones sanitarias.

A tales efectos, se debe precisar que la llamada pérdida de oportunidad se caracteriza, según reiterada jurisprudencia, por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o minorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son, el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance del mismo [ SSTS de 19 de octubre de 2011 ( RCAs 5893/2006), 22 de mayo de 2012 ( RCAs 2755/2010) y 21 de diciembre de 2012 (RCAs 4229/2011)].

La STS de 4 de junio de 2018 señalaba "...que la jurisprudencia ha apreciado que "la caracterización de la pérdida de oportunidad se concreta en el grado de incertidumbre que rodea a una determinada actuación médica para constatar en qué medida se hubiera evitado un resultado lesivo, atendida la gravedad del daño, o se hubiera mejorado la situación del paciente de haberse tomado una decisión concreta" ( STS del 26 de septiembre de 2014 (RJ 2014, 5048), rec. 3637/2012 ), como "la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o minorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son, el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo" ( STS de 19 de octubre de 2011 (RJ 2012, 1298), rec. 5893/2006 )".

La STS de 20 de marzo de 2018, recurso 2820/2016, al respecto de la pérdida de oportunidad dice "... la razón de la acogida por parte de la jurisprudencia de esta doctrina se mueve en distinto plano que el de la lex artis. Concretamente, se sitúa en el terreno de la incertidumbre, como, entre tantas otras, resaltan las resoluciones que precisamente cita la sentencia recurrida, nuestras Sentencias de 19 de octubre de 2011 RC 5893/2006 y 22 de mayo de 2012 RC 2755/2010 ): "la denominada pérdida de oportunidad se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo".

Más reciente, la STS de 27 de enero de 2016, casación 2630/2014, dice " En el caso enjuiciado, lo que se considera indemnizable es la pérdida de oportunidad que se produjo como consecuencia del retraso de 18 y 20 minutos, respectivamente, en avisar enfermería al ginecólogo de guardia y al anestesista. Sobre la base de un supuesto de hecho diferente, como el aportado de contraste, se pretende una modificación al alza de la cuantía concedida. Y, es sabido, el quantum de la indemnización no es susceptible de ser combatido en casación.

Es decir, no se ha apreciado que haya mala praxis, sino pérdida de oportunidad, conceptos que no son estrictamente equiparables y que, por tanto, impiden apreciar la triple identidad en cuanto fundamentos, hechos y pretensiones del recurso de casación para la unificación de doctrina.

En sentencia de 3 de diciembre de 2012, recurso de RCAs núm. 2892/2011 , entre otras, se dijo: "Podemos recordar la Sentencia de esta Sala y Sección de veintisiete de septiembre de dos mil once, recurso de casación 6280/2009 , en la que se define la doctrina de la pérdida de oportunidad, recordando otras anteriores:

Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009, recurso de casación 1593/2008: La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3 ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente" (FD 7º)".

En definitiva, como afirma la Sentencia de 21 de diciembre de 2012, RC 4229/2011 , la doctrina de la pérdida de oportunidad "existe en aquellos supuestos en los que es dudosa la existencia de nexo causal o concurre una evidente incertidumbre sobre la misma". En este sentido cumple señalar que se trata de una regla de imputación causal alternativa a la tradicional resultante de las cláusulas generales de responsabilidad ("un régimen especial de imputación probabilística", atendiendo a lo establecido por la Sala Primera de este Tribunal: Sentencia de 16 de enero de 2012 )".

Dado que la parte actora cita expresamente la doctrina relativa a la pérdida de oportunidad, y teniendo en cuenta que, como sabemos a responsabilidad patrimonial puede ser, en ocasiones, exigible a título de pérdida de la oportunidad, interesa que asistir en la doctrina declarada por el tribunal supremo, trayendo a colación, entre otras, las STS de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012 , en las que, remitiéndose a la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, recuerda que aquélla definía la doctrina citada en los siguientes términos:

"Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009 :

"La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente" (FD 7º)".

Con cita de las STS de 19 de octubre de 2011 y de 22 de mayo de 2012, la dictada en fecha de 20 de marzo de 2018 insiste en la doctrina de la pérdida de la oportunidad desde la óptica de la incertidumbre " acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo".

En similar sentido, la STS de 18 de julio de 2016 reitera que la doctrina de la pérdida de la oportunidad " exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal, esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto".

La STS de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que "... esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la pérdida de oportunidad [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una "falta de servicio"".

En la STS de 12 de julio de 2007, tras declarar que hubo un error de diagnóstico producido por evidente mala praxis, al no haberse valorado adecuadamente al paciente en función de los síntomas y signos que presentaba, añade que " Al no diagnosticarse en forma, por esa mala praxis médica, la crisis que sufría el marido de la recurrente, remitiéndole a su domicilio sin un tratamiento adecuado, con independencia de cuáles hubiesen sido los resultados finales de ese tratamiento, se le generó la pérdida de la oportunidad de recibir una terapia acorde a su verdadera dolencia y por tanto se ocasionó un daño indemnizable, que no es el fallecimiento que finalmente se produjo y respecto al cual es imposible médicamente saber, como dice el informe de la médico forense, si hubiese podido evitarse, sino esa pérdida de la oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado".

La STS de 12 de marzo de 2007 entiende que en estos casos es a la Administración a la que incumbe probar que, en su caso y con independencia del tratamiento seguido, se hubiese producido el daño finalmente ocasionado por ser de todo punto inevitable. En el mismo sentido la STS de 7 de julio de 2008 insiste en que " acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible...Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la "facilidad de la prueba", aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas". Todo ello nos lleva a la conjetura en relación con los llamados cursos o nexos causales no verificables, siendo significativa la Sentencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, Sección 6ª, de 18 de octubre de 2005 (RJ 2005, 8530) al declarar que: "basta la certidumbre manifiesta de que el conjunto de circunstancias han repercutido en el daño sufrido para estimar responsabilidad".

SEXTO.- Adquiere gran importancia en materia de responsabilidad patrimonial la correcta aplicación de las normas sobre la carga de la prueba, de modo que corresponderá a quien sostiene que la Administración ha incurrido en responsabilidad patrimonial acreditar la concurrencia de los requisitos a los que nos hemos referido, incluidos los distintos conceptos por los que reclama una indemnización y el importe de los mismos, siendo carga de la Administración probar los hechos impeditivos u obstativos a la pretensión de la parte actora, conforme dispone el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, debiéndose recordar en este punto que a tal fin son admisibles tanto las pruebas directas como las indirectas. Las normas de la carga de la prueba deben cohonestarse con el principio de facilidad probatoria (cuando a una de las partes le resulta fácil probar el hecho controvertido y no lo hace) y con el de la posibilidad probatoria (ya que no es posible exigir pruebas que resulten difíciles o de imposible realización).

En esta línea, resulta evidente que en este ámbito opera con especial relevancia la prueba pericial. No se escapa que para poder apreciar si concurre o no defectuosa praxis o lex artis ad hoc, se hace necesario analizar y valorar la técnica médica empleada en cada supuesto y para ello es necesario un estudio técnico para el que se exigen conocimientos médicos específicos.

No obstante esa importancia de la pericia, a la hora de efectuar la tarea de valorar los medios probatorios debe partir de la consideración previa, cual es que las pruebas periciales no acreditan irrefutablemente un hecho, sino que expresan el juicio o convicción del perito con arreglo a los antecedentes que se le han facilitado, por lo que no prevalece, en todo caso, y necesariamente, sobre otros medios de prueba, ya que no existen reglas generales preestablecidas para valorarla, salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de los medios probatorios traídos al proceso, aunque es claro, como decimos, que la fuerza probatoria de los dictámenes periciales reside en gran medida, entre otros criterios, como se señala, en su fundamentación y coherencia interna, la especialidad del autor, en las fuentes de información, y documentación científica consultada, y/o en la independencia o lejanía del perito respecto a los intereses de las partes; en cualquier caso toda opinión técnica proporcionada a instancia de cualquiera de las partes en litigio.

Y lo anterior debe aplicarse teniendo en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008, en la que, con cita de las anteriores, se recogía que: " B) La valoración del nexo de causalidad exige ponderar que el resultado dañoso sea una consecuencia natural, adecuada y suficiente, valorada conforme a las circunstancias que el buen sentido impone en cada caso y que permite eliminar todas aquellas hipótesis lejanas o muy lejanas al nexo causal so pena de conducir a un resultado incomprensible o absurdo, ajeno al principio de culpa. La imputación objetiva al recurrente -o atribución del resultado, quaestio iuris [cuestión jurídica] revisable en casación en el ámbito de la aplicación del art. 1902 CC no puede llevar a apreciar una responsabilidad derivada de unos actos médicos sin más fundamento que ser anteriores en el tiempo y constituir eslabones en el curso de los acontecimientos cuando no podía preverse racionalmente el resultado final producido, ni a cuestionar el diagnóstico inicial del paciente si el reproche se realiza exclusivamente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen los topoi [leyes] del razonamiento práctico".

SEPTIMO.- Para resolver la cuestión que venimos analizando resulta imprescindible acudir a los informes periciales y a los informes técnicos que se han puesto a disposición de este tribunal.

En primer lugar, aludiremos al informe pericial aportado a las presentes actuaciones por la parte actora, elaborado por perito de su elección, concretamente el informe pericial elaborado por el doctor don Leoncio, quien en cuanto a su titulación y méritos dice en su informe: "Especialista De Cirugia General Y Del Aparato Digestivo. Ex Jefe De Departamento De Cirugia Y Especialidades Quirurgicas Del Hospital General Universitario Gregorio Marañon De Madrid. Ex Jefe De Servicio De Cirugia General Y Digestiva Del Hospital General Universitario Gregorio Marañon De Madrid. Profesor Asociado De Cirugia De La Universidad Complutense De Madrid. Perito De Cirugia General Y Digestiva Del Ilustre Colegio De Medicos De Madrid. Miembro De La Sociedad Española De Cirugia Taurina. Doctor En Medicina."

Realiza el doctor Leoncio un resumen de los hechos reflejados en este de clínica del paciente, cita bibliográfica, así como consideraciones médico-periciales en relación con los citados hechos, y, finalmente, las siguientes conclusiones:

"1ª.- En la actualidad nadie duda de que la práctica de una colecistectomía se inicié por vía laparoscópica pero que según la circunstancia sea reconvertida en cirugía abierta (laparotomía).

2ª.- Según el protocolo quirúrgico del caso analizado, la presencia de colecistitis (hallazgo para reconvertir en muchos casos a cirugía abierta), el también hallazgo de un cálculo enclavado y las adherencias de la vesícula a duodeno, debieron alertar al cirujano de la posibilidad de tratarse de un síndrome de Mirizzi.

3ª.- Antes de realizar la liberación de la vesícula y ante los hallazgos encontrados, se debió realizar una colangiografía intraoperatoria para definir las estructuras biliares antes de continuar la intervención para evitar la lesión de la vía biliar principal.

4ª.- Según el protocolo quirúrgico de la intervención, la colangiografía intraoperatoria se realizó después de la liberación de la vesícula donde se indica según los hallazgos de la prueba radiológica sin poder descartar lesión de la vía biliar.

5ª.- Después de numerosas complicaciones (estenosis secundaria, fibrosis de la vía biliar, pancreatitis post CPRE, colangitis etc...), fue necesaria la intervención quirúrgica realizando una hepático-yeyunostomia como medida más definitiva a la compleja situación de la paciente.

6ª.- Secuelas: La paciente en la actualidad presenta unas secuelas tanto estéticas (por las cicatrices laparotómicas) como de morbilidad propias de la técnica quirúrgica que fue necesario emplear para solucionar las estenosis de la vía biliar después del intento de reconstruir de entrada la lesión de la vía biliar (colédoco) seccionado en la primera intervención.

7ª.- Las posibilidades de estenosis de la hepatoyeyunostomia o los cuadros de colangitis siempre están presentes en este tipo de intervenciones (considerando la posible aparición de las mismas). Por todo ello se produjo una mala praxis en el planteamiento de la primera técnica quirúrgica empleada."

Procede también señalar que dicho informe realiza determinadas consideraciones con carácter previo a sus conclusiones, que consideramos relevante citar:

- El síndrome de Mirizzi es una complicación poco frecuente de los pacientes con colelitiasis.

- Se realiza laparoscopia encontrando colecistitis, con adherencias de vesícula a duodeno.

- Liberación de adherencias y disección de vía biliar con colangiografía intraoperatoria sin poder descartarse lesión, se reconvierte a laparotomía subcostal.

-Ante el hallazgo encontrados de colecistitis, y considerando la experiencia del cirujano, a la mínima duda, se debe reconvertir a cirugía abierta.

- En este caso con la dificultad añadida del Síndrome de Mirizzi que condicionaba una importante dificultad a la identificación tanto de estructuras biliares como vasculares de la zona.

- La colangiografía intraoperatoria, precedida a la disección, es esencial para confirmar el diagnóstico en casos difíciles de orientación anatómica en las estructuras para una disección y una técnica ortodoxa.

- En la técnica operatoria se describe liberación de adherencias y disección de la vía biliar con colangiografía intraoperatoria sin poder descartar lesión, se reconvierte a laparotomía subcostal. Según lo descrito en el protocolo quirúrgico, la colangiografía intraoperatoria se realizó después de la disección del cuello vesicular porque en la descripción de la prueba radiológica se describe que no se podía descartar la lesión iatrogénica.

- El tratamiento operatorio del SM es un tema de controversia permanente.

- La reparación de las lesiones iatrogénicas de la vía biliar y contemplando siempre la experiencia, conllevan un número importante de complicaciones (dehiscencias, estenosis, colangitis etc.).

- Las lesiones iatrogénicas de la vía biliar tienen una importantísima morbimortalidad con graves consecuencias para la vida del paciente; afortunadamente son poco frecuentes y habitualmente se relacionan con cirugías que afectan a la vesícula. Se han estudiado muchos factores de riesgo con este tipo de lesiones (edad, sexo, tipo de hospital, experiencia del cirujano, empleo de colangiografía intraoperatoria), lo que es indudable es que la colecistectomía laparoscópica es mayor que durante la técnica abierta.

- Las lesiones de la vía biliar se pueden producir por múltiples causas, siendo las lesiones iatrogénicas las más frecuentes. Son situaciones clínicas complejas producidas en pacientes aparentemente sanos que se asocian a una morbilidad importante y una mortalidad baja pero no despreciable.

- Un tratamiento correcto requiere un alto nivel de sospecha en el intraoperatorio y en el postoperatorio inmediato, y un abordaje multidisciplinario. La mayoría de las LIVB (lesiones iatrogénicas de la vía biliar), se producen en el transcurso de la colecistectomía.

- La anastomosis término-terminal, dadas las características inflamatorias del caso, no se considera ortodoxo siendo la estenosis un resultado habitual de estos casos acentuados por el campo inflamatorio de esta paciente.

- Si no era momento de realizar una hepático-yeyunostomía se debió dejar drenada la vía biliar principal (colédoco) y enviar a la paciente a otro centro con Unidad hepato-bilio-pancreática (como el H. 12 de Octubre), como fue necesario hacer después de un postoperatorio complicado.

- Anastomosis término-terminal: su realización va a depender de una serie de diversos factores. Aproximadamente un 50% se estenosa durante el seguimiento.

- Hepático-yeyunostomía. Es el método más utilizado y más seguro.

También ha sido aportado a las presentes actuaciones, por la actora, el informe pericial elaborado por la Dr.ª Doña Martina, perito de su elección, quien expresa en su informe su capacitación para realizar el encargo y expone su titulación y méritos en el siguiente sentido: "Licenciada en Medicina y Cirugía, Especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo, Máster en Valoración Médica del Daño Corporal y Medicina Legal, con experiencia laboral y pericial. Colegiado n.º NUM001 del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid.

Expresa la Dr.ª Martina en su informe las fuentes que ha tenido en consideración para su elaboración (Historia clínica del hospital de Móstoles, Historia clínica del hospital Doce de Octubre, Informe de fisioterapeuta, 7 de octubre de 2021) y realiza un resumen de los hechos que ha estimado más relevantes para el análisis del caso. En sus conclusiones refleja:

"Primera.- Dña. Carina fue programada para intervenirle quirúrgicamente el 8 de octubre de 2018 en el hospital de Móstoles de una colecistectomía laparoscópica por presentar cólicos biliares de repetición. La intervención fue compleja por presentar adherencias al duodeno y un cálculo enclavado. Se hizo una colangiografía intraoperatoria, se convirtió a vía abierta (laparotomía subcostal derecha) y se comprobó la presencia de una lesión iatrogénica de la vía biliar, con sección completa del colédoco a 1,5 cm del duodeno (tipo E1 de la clasificación de Strasberg). La cirujana decidió reparar esta lesión en el mismo acto mediante una coledocorrafia sobre tubo de Kehr (sutura directa termino-terminal de los 2 extremos seccionados).

Segunda.- Debido a la complicación de la situación clínica en el postoperatorio inmediato con una colangitis y la sospecha de presentar una dehiscencia de la anastomosis biliar, la paciente fue trasladada al hospital Doce de Octubre el 14 de noviembre de 2018.

Tercera.- La evolución clínica en el hospital Doce de Octubre fue tórpida y compleja, necesitando varios ingresos hospitalarios y diversos procedimientos invasivos (colangiografía, CPRE y CTPH), con colocación de prótesis y drenajes biliares para tratar inicialmente el desarrollo de una fístula biliar postquirúrgica que se transformó más adelante en una estenosis de la vía biliar, así como complicaciones derivadas de estas patologías y/o los procedimientos invasivos necesarios para su tratamiento, como colangitis y pancreatitis aguda.

Para solucionar estos problemas, fue intervenida quirúrgicamente en este mismo hospital el 24 de agosto de 2020, realizándole una cirugía altamente compleja consistente en una resección de la vía biliar principal fibrosada con anastomosis entre la vía biliar y un asa yeyunal (hepático-yeyunostomía) y pie de asa en Y de Roux. La evolución clínica tras esta cirugía ha sido muy buena, sin apenas síntomas digestivos un año después de la intervención.

Cuarta.- Las lesiones iatrogénicas de la vía biliar suponen una complicación quirúrgica seria y con potenciales consecuencias muy graves en cuanto a la morbilidad y mortalidad. Su reparación es un procedimiento quirúrgico complejo, por lo que desde gran parte de las publicaciones científicas y desde las sociedades científicas concernidas se defiende que su reparación se realice en un centro hospitalario de referencia que cuente con cirujanos hepatobiliares con experiencia en este tipo de cirugía, ya que está demostrado que solo en estas condiciones se obtendrá una alta tasa de éxito en el tratamiento reparador.

Quinta.- Está demostrado que en las lesiones iatrogénicas que comportan una sección completa de la vía biliar la mejor técnica quirúrgica para su reparación es la hepático-yeyunostomía termino-lateral en Y de Roux, también conocida como anastomosis entero-hepática, ya que en los casos en los que se realiza una sutura directa de los extremos seccionados (también llamada coledocorrafia) hay un riesgo elevado de formación de estenosis postoperatoria.

Sexta.- En el caso de la Sra. Carina, no se cumplieron ninguna de las 2 recomendaciones principales anteriores cuando ocurre una lesión iatrogénica de la vía biliar porque, en primer lugar, la reparación de la lesión biliar la hizo la misma cirujana que le había extirpado la vesícula biliar, sin derivar a la paciente a un centro hospitalario de referencia con cirujanos expertos en cirugía hepatobiliar, y en segundo lugar, la técnica de reparación que realizó esta cirujana fue una sutura directa de la vía biliar, y no una hepático-yeyunostomía como está recomendado, lo que favoreció la aparición posterior de diversas complicaciones, entre ellas la esperable y temida estenosis biliar, motivo por el que tuvo que ser intervenida nuevamente en agosto de 2020 tras un largo periodo de complicaciones.

Séptima.- La valoración del daño corporal muestra que la Sra. Carina sufrió una serie de lesiones temporales, que se concretan en fístula biliar postquirúrgica, estenosis residual de la vía biliar principal, colangitis aguda tras colangiografía, pancreatitis aguda leve y pancreatitis grave tras CPRE. Un perjuicio personal particular por pérdida temporal de calidad de vida concretado en 124 días de perjuicio grave, 133 días de perjuicio moderado y 457 días de perjuicio personal básico. Un perjuicio personal particular causado por 6 procedimientos diagnóstico-terapéuticos y 1 intervención quirúrgica compleja. Y finalmente una secuela consistente en un perjuicio estético medio valorado en 14 puntos."

En el apartado relativo a las consideraciones médicas también procede destacar de dicho informe lo siguiente:

- la paciente padecía cólicos biliares de repetición secundarios a una colelitiasis, posr lo que e indicó una colecistectomía, extirpación de la vesícula biliar por vía laparoscópica, que es hoy en día el tratamiento estándar de esta patología.

- durante la intervención quirúrgica se encontró que la vesícula biliar tenía signos inflamatorios (colecistitis), adherencias de la vesícula al duodeno y se liberaron las adherencias, se disecó la vía biliar y se realizó una colangiografía intraoperatoria sin poder descartarse una lesión de la vía biliar, por lo que se convirtió a laparotomía subcostal. Tras realizar la colecistectomía del fundus al hilio se observó una sección del colédoco a 1,5 cm del duodeno. El resto de la vía biliar estaba intacta.

- las lesiones iatrogénicas de la vía biliar representan una complicación quirúrgica seria, que puede tener consecuencias muy graves en términos de morbilidad y mortalidad.

- La reparación de una lesión de este tipo es un procedimiento complicado y desde numerosas publicaciones y sociedades científicas se ha puesto de manifiesto que los mejores resultados se obtienen en un centro hospitalario con cirujanos hepatobiliares con experiencia, que cuenten con endoscopistas y radiólogos intervencionistas.

- Siempre se ha defendido la decisión de transferir a estos pacientes a un centro con más experiencia de cirugía hepatobiliar.

- Entre los factores de riesgo para la aparición de este tipo de lesiones de la vía biliar se encuentra la presencia de inflamación de la vesícula (colecistitis) y la presencia de grandes cálculos, entre otros. Estos dos factores de riesgo estaban presentes en la Sra. Carina.

- sigue sin estar resuelta la pregunta de si la colangiografía intraoperatoria previene las lesiones de la vía biliar.

- La lesión pidió la paciente fue del tipo Strasberg E1, por haber sufrido una sección completa de la vía biliar con un muñón mayor de 2 cm.

- El diagnóstico intraoperatorio de estas lesiones, como ocurrió en este caso, es la situación ideal porque se evitan las complicaciones derivadas de la fuga biliar.

- La literatura médica recomienda que si se cuenta con un equipo quirúrgico con suficiente experiencia en cirugía hepatobiliar se debe realizar una colangiografía en el mismo acto, para poder definir correctamente la anatomía biliar y proceder a la reparación inmediata de la lesión.

- No me encuentro en condiciones de dictaminar si la cirujana que intervino a la Sra. Carina en el hospital de Móstoles, tenía la suficiente experiencia o no en este tipo de cirugía, pero sí está claro que el hospital de Móstoles no es un centro de referencia en cirugía hepatobiliar compleja, ya que la paciente fue remitida al hospital Doce de Octubre cuando la situación clínica se complicó con una supuesta dehiscencia de la anastomosis biliar.

- Según mi criterio profesional basado en la literatura científica actual, el punto crítico de este caso reside en el tipo de cirugía que se realizó para reparar la lesión iatrogénica de la vía biliar el 8 de octubre.

- La hepático-yeyunostomía en Y de Roux es generalmente la técnica quirúrgica más idónea para el tratamiento de las lesiones de la vía biliar, sobre todo si se ha seccionado completamente la vía biliar principal, lesiones de tipo E1, que es la lesión que tuvo la Sra. Carina.

- La reparación mediante el cierre termino-terminal con puntos de sutura, que es el tratamiento con el que se reparó inicialmente la lesión de la Sra. Carina, solo se indica en los casos de lesiones laterales o parciales, y no ante una sección completa de la vía biliar como ocurrió en su caso.

- Si bien esta técnica de reparación no está estrictamente contraindicada en los casos de sección completa de la vía biliar, sí está desaconsejada en todas las guías y publicaciones porque se asocia con una alta tasa de estenosis (estrechamiento) de la vía biliar. Este riesgo de estenosis viene determinado porque los 2 extremos del conducto biliar seccionado que se van a unir, necesitan ser desbridados antes de suturarlos, y es en este paso cuando se pierde habitualmente el principio de la sutura sin tensión, de manera que es muy raro que esa sutura termino-terminal quede bien aproximada sin nada de tensión en ella, lo que favorece la aparición de estenosis.

OCTAVO.- Nos referiremos a continuación al informe pericial aportado el presente proceso por la codemandada, elaborado por peritos de su elección, los doctores doña Antonia, y don Juan Luis, especialistas en Cirugía General y del Aparato Digestivo, cuyo informe pericial ha sido aportado con el escrito de contestación a la demanda.

También cita dicho informe, entre sus fuentes, además de la historia clínica de la paciente en relativa los hechos del hospital de Móstoles y del hospital Doce de Octubre, elnforme de los Dr. Geronimo y Dr. Gumersindo, jefes de Servicio del Cirugía General y del Aparato Digestivo, sección de trasplante Hepatobiliar de 21/11/2021, el informe de Jefe de Servicio de Cirugía del Hospital de Móstoles Dr. Jesús de 16/12/2021, el informe de Valoración del daño Corporal de la Dra. Martina de 19/01/2022, el informe pericial del Dr. Leoncio de marzo 2022, y la reclamación de responsabilidad patrimonial de 28-09-2021.

Dicho informe contiene un resumen de los hechos así como consideraciones generales en relación sobre la colelitiasis y la colecistectomía, el sd. Mirizzi, lesiones de yatrogénicas de la via biliar, anastomosis bilio-digestiva en hepaticoyeyunostomia en Y DE ROUX, controversias sobre la reparación de las lesiones intraoperatorias de la via biliar (¿Es necesario hacer una reparación biliar precoz o hay que esperar y hacer una reparación diferida?), y las reparaciones biliares inmediatas.

Los peritos, Dª Antonia, y, D. Juan Luis, concluyen en su informe que el Servicio de Cirugía General del Hospital de Móstoles dispuso de todos los recursos técnicos y humanos necesarios para el tratamiento de la patología biliar crónica, con Sd. De Mirizzi no esperable, que presentaba la paciente; que debido a este proceso inflamatorio y no por causas de impericia, se produce la lesión yatrogénica de la vía biliar, habiendo sido detectada intraoperatoriamente de manera diligente, poniéndose las medidas oportunas y los medios técnicos necesarios para resolverlo con el menor perjuicio para la paciente, ajustándose a las revisiones de los protocolos actuales y a las condiciones y hallazgos durante la intervención. En definitiva, concluyen que el proceso asistencial de la paciente se ajustó a la lex artis, sin indicios de conducta negligente ni mala praxis.

Expresan en el apartado relativo a conclusiones generales las siguientes:

"La paciente se somete a una intervención de colecistectomía laparoscópica de inicio por una colelitiasis simple sin datos ni hallazgos clínicos ni radiológicos de colecistitis agudas en el pasado que hicieran sospechar un síndrome de Mirizzi.

Una vez que comienza la cirugía al encontrarse hallazgos sugestivos de un proceso inflamatorio que afectaba al árbol biliar durante la primera disección, se realiza una colangiografía intraoperatoria según mandan los protocolos y ante la sospecha de una posible lesión de la vía biliar se reconvierte a cirugía abierta.

Es durante la colecistectomía abierta cuando se comprueba la lesión de la vía biliar con sección total del colédoco y se realiza una cirugía precoz de reparación de la misma ya que se daban las condiciones favorables para ello. Por tanto, se adecuó la decisión al lex artis, primero el momento de reconvertir en cuanto se tuvo dudas de la indemnidad de la vía biliar, luego a proceder a su reparación inmediata si esta era factible, en caso de encontrarse, poniendo así todos los medios disponibles para solventar las complicaciones que se estaban produciendo.

En cuanto a la decisión de reparación inmediata y no diferida, hay una diferencia notable entre las reparaciones biliares después de la cirugía abierta y la cirugía por vía laparoscópica ya que por la vía laparoscópica las modificaciones de la región infrahepática son más discretas y la disección del extremo biliar superior más simple, esta constatación ha hecho que aumenten las indicaciones de reparaciones precoces en vista de que las técnicas de reparación han mejorado.

En cuanto a la elección de la técnica, las anastomosis término-terminal se recomiendan si la lesión se detecta durante la cirugía, si no hay pérdida extensa de tejido, la anatomía es clara o no hay devascularización.Por lo tanto, no es cierto que la reparación termino-terminal esté absolutamente contraindicada y que se realice siempre una hepaticoyeyunostomía, se debe individualizar cada caso, y esta decisión queda en manos de los cirujanos intervinientes en el momento concreto de la cirugía y ante los hallazgos encontrados.

En este caso en concreto se describe la vía biliar principal como intacta, es decir, de calibre y aspecto normal, sin signos inflamatorios o necróticos, ni devascularizados. Por lo tanto no hay mala praxis en la elección de la técnica. Esta está tomada poniendo todos los medios técnicos que disponían y con intención diligente de restituir de manera inmediata la canalización biliar, sobre un tutor que drenara parcialmente la vía y que protegiera la anastomosis.

Una vez sucede la fístula anastomótica la paciente es derivada al centro de referencia del Hospital 12 de Octubre, centro de referencia de cirugía hepatobiliar y trasplante hepático donde no consideran en ese momento tampoco la reparación inmediata con Hepático-yeyunostomia en Y de Roux, sino que intentan agotar las posibilidades de éxito de dicha anastomosis recomendando inicialmente un manejo conservador habida cuenta del débito de la fístula y la posible resolución de la misma con tratamiento conservador."

Procede también destacar del contenido de dicho informe determinadas consideraciones expresadas en el apartado relativo al análisis de la práctica médica:

- La paciente ingresa para la realización de una colecistectomía laparoscópica en principio sin sospecha de complicaciones, ya que no hay datos de haber presentado episodios de colecistitis.

- La intervención del día 8 de octubre, según refleja el protocolo de la intervención, evidencia que se presentaron complicaciones como consecuencia de hallazgos de una colecistitis, con adherencias de la vesícula al duodeno y con un cálculo de 2 cm enclavado en Hartmann o infundíbulo vesicular, hallazgos que concuerdan con un Sd. De Mirizzi. El hallazgo fue inesperado y grave, y no se había detectado con los estudios preparatorios que se habían realizado previamente a la paciente.

- El síndrome de Mirizzi si bien es una patología benigna de la vesícula y vías biliares, que produce la compresión de la vía biliar; no era esperable con los estudios preoperatorios que se había realizado previamente. Por tanto la laparoscopia estaba justificada.

- Cuando el diagnóstico de posible Sd. Mirizzi es sospechado de manera preoperatoria, debe considerarse seriamente deferir al paciente a un centro con experiencia en cirugía de vía biliar.

- Según el protocolo quirúrgico es durante la liberación de adherencias y disección de la vía biliar cuando se encuentra un Sd. Mirizzi y una lesión de la vía biliar, y es entonces cuando se indica una colangiografía intraoperatoria para definir la integridad de la vía biliar.

- Se indica una colangiografía intraoperatoria antes de la colecistectomía, y es la que, ante la sospecha de complicaciones, obliga a reconvertir de manera inmediata a laparotomía subcostal. Es decir, en ese momento aun no se había procedido a la colecistectomía, sino que es luego, mediante técnica abierta, cuando se realiza la cirugía de resección biliar de fundus a hilio y donde se comprueba luego la sección de la vía biliar principal.

- No nos encontramos, posiblemente, ante una lesión por laparoscopia, sino ante hallazgos inesperados de un Mirizzi que obligan a una colangiografía intraoperatoria y a una reconversión para poder finalizar la intervención.

-Se adecúa a los protocolos donde se especifica que el tratamiento quirúrgico está basado en el tipo de Mirizzi, el tipo I, como era este caso, puede ser manejado con colecistectomía o colecistectomía subtotal únicamente, y aunque se ha descrito el manejo laparoscópico, los cirujanos deben estar alertas y tener precaución por el alto riesgo de lesión de vía biliar y se recomienda reconversión a abierta para mayor seguridad, como sucedió en este caso.

- La reconversión a laparotomía abierta inmediata esta indicada.

- Es conocido que las lesiones yatrogénicas de la vía biliar ocurren no solo con la técnica quirúrgica realizada, ya que en gran parte de las ocasiones tiene que ver con la disposición anatómica previa o las patologías inflamatorias crónicas que implican a la vía biliar como era el caso, que nada tiene que ver con la técnica aplicada o con la habilidad quirúrgica.

- Según el protocolo de la IQ tras realizar la colecistectomía de fundus a hilio se observa sección de colédoco a 1.5cm de duodeno, el resto de la vía biliar está intacta, por lo que se decide reparación inmediata con coledocorrafia termino-terminal sobre tubo de Kher. Consta, además, que se realiza una maniobra de Kocher, que consiste en una movilización del duodeno para liberar tensión de los cabos de la anastomosis.

Responden dichos peritos a la cuestión, que consideran crucial en la reclamación, cuál es determinar si se debió diferir a la paciente a un centro especializado para reparar la lesión encontrada durante la cirugía en lugar de realizar una reparación inmediata, o si se debió de continuar la intervención para asegurar el mejor tratamiento posible para la paciente. Al respecto de lo cual expresan lo siguiente:

- El tratamiento de las lesiones de la vía biliar es complejo y multidisciplinario.

- La forma de proceder es tras la disección oportuna, realización de colangiografía intraoperatoria y valoración de la lesión, decidir si es posible su reparación inmediata o hay que diferir su tratamiento para traslado a un centro especializado.

- Con cita de las guías clínicas consideran que si el nivel de la lesión está claramente definido se puede efectuar la reparación inmediata.

- La técnica más idónea, en general, es la hepáticoyeyunostomía término-lateral en Y de roux, sin embargo existen lesiones con indemnidad de la vía biliar en las que la reparación quirúrgica se puede hacer con sutura simple a través de un tubo en T o un cierre primario con suturas absorbibles finas y drenaje subhepático aunque conllevan una alta tasa de estenosis tardías.

- Las anastomosis término-terminal se recomienda si la lesión se detecta durante la cirugía, no hay pérdida extensa de tejido, la anatomía es clara o no hay desvascularización.

- No es cierto que la reparación termino-terminal esté absolutamente contraindicada y que siempre se realice una hepaticoyeyunostomía, pues se debe individualizar cada caso, y esa decisión queda en manos de los cirujanos en el momento concreto de la cirugía.

- Si los cirujanos consideran que los cabos anastomóticos pueden ser reparados en condiciones de seguridad, si la anatomía está respetada, si los signos inflamatorios son escasos, si las condiciones de vascularización son apropiadas y la sutura está libre de tensión, la sutura termino-terminal no es una mala praxis, sino que se adecúa a la lex artis.

- En este caso el protocolo es claro, la vía biliar está intacta y la maniobra de Kocher realizada aseguraba una buena aposición de los cabos sin tensión al liberar el duodeno de sus fijaciones.

En relación con la reparación inmediata de la vía biliar por laparoscopia dichos peritos informan:

- "se puede recomendar este tipo de reparaciones precoces en los casos favorables cuando se encuentra una lesión precozmente. En este sentido está descrito que siempre es deseable una reparación inmediata salvo excepciones. Además, la experiencia adquirida con los trasplantes hepáticos ha permitido hacer progresos en las reparaciones inmediatas qué ocurre casi siempre sobre vías biliares finas. En este sentido está descrita la sutura canicular término-terminal de la vía biliar, en las secciones completas de la vía biliar sin pérdida de sustancia, localizada en pleno pedículo hepático, cuando la vía biliar es de calibre normal y su pared fina..."

- En este caso se describe la vía biliar principal como intacta, es decir, de calibre y aspecto normal, sin signos inflamatorios o necróticos, ni devascularizados.

- Desconocemos las habilidades técnicas del equipo de cirugía del Hospital de Móstoles, y de la cirujana interviniente Dra. Rafaela, y no consta que el hospital sea de referencia en cirugía hepato-biliopancreática, pero nos atrevemos a asegurar que el criterio de cualquier cirujano cualificado para realizar una anastomosis, siguiendo los principios básicos de calidad técnica, son adecuados al lex artis si se dan las condiciones favorables para realizar esta anastomosis en condiciones de seguridad.

- Si los cirujanos consideraron que se podía realizar una sutura termino-terminal con viabilidad dado el contexto en que se encontraban, no creo que se pueda cuestionar esta decisión, que está está tomada poniendo todos los medios técnicos que disponían y con intención diligente de restituir de manera inmediata la canalización biliar, sobre un tutor que drenara parcialmente la vía y que protegiera la anastomosis. Esta técnica existe, tiene sus indicaciones y está reflejada claramente en la literatura científica citada en el informe. No hay negligencia ni mala praxis.

- Todas las reparaciones biliares, incluida la hepático-yeyunostomía, tienen un porcentaje importante de fracasos y de complicaciones postoperatorias.

- La complicación fue detectada de manera diligente intraoerartoriamente y se pusieron las medidas oportunas para resolverla.

- Cuando la paciente llega al Hospital del 12 de Octubre, a la sección de cirugía hepatobiliopancreática y sección de trasplante, hospital de referencia, no sólo de Madrid sino de todo España, tampoco consideran la reparación inmediata con hepático-yeyunostomia en Y de Roux.... no consideran la intervención realizada en el Hospital de Móstoles como descabellada ... intentan agotar las posibilidades de éxito de dicha anastomosis.

- Los informes de los jefes de Sección de dicho servicio recomienda inicialmente un manejo conservador habida cuenta del débito de la fístula y la posible resolución de la misma con tratamiento conservador +/- instrumentación mediante radiología vascular intervencionista y medicina del aparato digestivo. Tras múltiples cuadros de colangitis de repetición se decide la realización una hepaticoyeyunostomía en Y de Roux.

NOVENO.- Nos referiremos a continuación al contenido del informe técnico de la inspección sanitaria, informe que fue remitido a este tribunal el día 1 de mazo de 2023, con posterioridad a la fecha de interposición del recurso contencioso-administrativo interpuesto por la actora contra la desestimación presunta de su reclamación, y después de haber sido contestada la demanda. Dicho informe se ha incorporado al procedimiento por diligencia de ordenación de 9 de marzo de 2023, previo conocimiento y traslado a las partes para alegaciones, quienes han tomado conocimiento del mismo con anterioridad a la presentación del escrito de conclusiones.

Afirma la inspección sanitaria en su informe la conformidad con buena praxis de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital U. de Móstoles y en el Hospital U. 12 de Octubre.

Las conclusiones de dicho informe técnico, expresadas en el apartado del mismo denominado juicio crítico, son del siguiente tenor:

"Mujer que a los 29 años de edad ingresa de forma programada en Hospital Universitario Móstoles, en el servicio de Cirugía General y Digestivo, para colecistectomía tras firma del consentimiento informado. Se realiza el 8-10-2018 mediante laparoscopia complicándose con una lesión iatrogénica de la vía biliar.

El procedimiento se convierte a laparotomía subcostal y mediante colangiografía intraoperatoria se evidencia lesión del colédoco distal, por lo que se decide reparar la vía biliar con coledocorrafia sobre tubo de Kehr y maniobra Kocher.

Sin embargo, el 6-11-2018 ingresa por colangitis aguda y en la colangiografía realizada el 13-11-2018 se sospecha dehiscencia de anastomosis.

Por ello, la paciente es trasladada el mismo día a la Unidad de Cirugía Hepatobiliar del Hospital Universitario 12 de Octubre.

Allí, se confirma la existencia de una fístula biliar distal por lo que se decide colocación de stent biliar plástico. El 29-01-2019 ingresa para CPRE de control y se extrae la prótesis biliar plástica. En la colangiografía no se observan fugas de contraste. Por lo que es dada de alta el 31-01-2019 con el diagnóstico de Fístula biliar resuelta.

El 05-03-2019 ingresa por Colangitis aguda evidenciándose dilatación de la vía biliar intrahepático y hepático común y obstrucción funcional del tubo de Kehr por mal estado del mismo, por lo que se procede a su retirada. El 23-04-2019 ingresa por estenosis en área de colédoco proximal y se decide colocar una prótesis biliar autoexpandible metálica que deberá retirarse en 3-4 meses. El 27-10-2019 ingresa para realización de CPRE que muestra prótesis biliar metálica migrada cranealmente por lo que se retira y se rectifica la dirección del colédoco distal. El 30-01 2020 ingresa por prurito generalizado informando de que está embarazada de 9 semanas. En la ecografía se confirma la ectasia de la vía biliar y se le prescribe medicación para control de los síntomas. Sin embargo, el 11-03-2020 ingresa en Cirugía General y Digestivo por prurito refractario a tratamiento médico y alteración del perfil hepático de predominio colestásico por lo que se decide colocar un catéter biliar externo. Y finalmente, el 24-08-2020 ingresa en Cirugía General y Digestivo para Hepaticoyeyunostomía, que se realiza sin incidencias.

La paciente reclama que a raíz de la intervención quirúrgica de fecha 8-10-2018 donde se le causó la lesión iatrogénica del colédoco, la reparación no fue eficaz y ha presentado numerosas complicaciones, ingresos hospitalarios y la realización de distintos tipos de procedimientos además de retraso en la derivación al Hospital Universitario 12 de Octubre.

Según la bibliografía documentada, la colecistectomía por laparoscopia es el procedimiento estándar para la extirpación de la vesícula biliar. La tasa general de complicaciones graves ha disminuido desde los primeros días de su implantación. Al mismo tiempo, que la tasa de complicaciones de la colecistectomía abierta ha aumentado. Por ello, antes de la realización del procedimiento, la paciente es informada del mismo y de sus posibles complicaciones. En el caso que nos ocupa la paciente firmó el consentimiento informado donde se le exponían las posibles complicaciones entre las que destacaba la lesión en la vía biliar, además de la resolución de dichas complicaciones mediante tratamiento médico o quirúrgico.

Dentro de las lesiones de la vía biliar, destacan las lesiones del colédoco distal (lesión tipo E), donde la bibliografía expone que cuando la lesión se reconoce intraoperatoriamente se puede intentar una reparación quirúrgica mediante la anastomosis de los dos extremos con colocación de un tubo en T aunque en la mayoría de los casos, una hepaticoyeyunostomía representa la mejor opción para la reparación. Sin embargo, continúa diciendo que las ventajas de la anastomosis de extremo a extremo son que es menos compleja y permite la colangiografía transampular endoscópica y la colocación de stents para tratar cualquier estenosis tardía. Si se elige este enfoque, se puede usar una maniobra de Kocher Si se crea una extremidad de Roux y se desarrolla una estenosis, el acceso percutáneo será necesario en la mayoría de los casos. Además, los resultados con la anastomosis de extremo a extremo son aceptables. Un estudio retrospectivo informó menos complicaciones postoperatorias tempranas en 45 pacientes tratados con anastomosis de extremo a extremo que en 49 pacientes que se sometieron a hepaticoyeyunostomía. Los resultados a largo plazo de ambos enfoques quirúrgicos fueron similares. No hubo diferencias significativas en la formación de la estenosis, el estado general de salud o la calidad de vida entre los dos grupos.

Ésta fue la técnica que decidió el equipo de Cirugía del Hospital de Móstoles realizar en el mismo acto quirúrgico ya que mediante colangiografía intraoperatoria fue diagnosticada la lesión.

Sin embargo, a la semana del alta hospitalaria, el 6-11-2018, la paciente tuvo que ingresar por cuadro de colangitis aguda. Se inició tratamiento antibiótico y el 13-11-2018 se realizó colangiografía donde se evidenció sospecha de dehiscencia de la anastomosis, por lo que el mismo día la paciente fue trasladada a la Unidad de Cirugía Hepatobiliar del Hospital Universitario 12 de Octubre.

La paciente ingresó en el Hospital Universitario 12 de Octubre donde le colocaron un stent biliar que resolvió la fístula biliar. Posteriormente, presentó varias complicaciones que fueron resolviéndose mediante distintos procedimientos hasta que finalmente se decidió programar la realización de la derivación enterobiliar mediante una hepaticoyeyunostomía ante el deterioro del conducto biliar como indica la bibliografía "en casos de daño más significativo al conducto, es preferible una hepaticoyeyunostomía". Este procedimiento también puede presentar complicaciones y en el caso de la paciente se ha visto retrasado, además, por su estado de buena esperanza. Por ello, tras el parto se realizó dicho procedimiento, que cursó sin complicaciones con control clínico en Noviembre/2021 sin incidencias."

También destacamos del contenido del informe determinadas consideraciones:

- La colecistectomía laparoscópica es el estándar de atención para la extirpación de la vesícula biliar. La colecistectomía abierta se reserva para los casos más complicados y desafiantes.

- Las complicaciones graves que ocurren con la colecistectomía laparoscópica, incluida la lesión del conducto biliar, pueden estar relacionadas con la selección del paciente, la experiencia quirúrgica y las limitaciones técnicas inherentes al enfoque mínimamente invasivo.

- La lesión biliar puede ser reconocida en el momento de la cirugía laparoscópica. Si es así, la conversión a un procedimiento abierto y la reparación de la lesión deben intentarse solo si el cirujano se siente cómodo con la cirugía biliar avanzada.

- La reparación de las lesiones mayores del conducto biliar debe ser abordada por un equipo multidisciplinario compuesto por un cirujano, un radiólogo de diagnóstico, un gastroenterólogo intervencionista y un radiólogo intervencionista.

- Si una lesión biliar se reconoce intraoperatoriamente y tiene un alcance limitado, se puede intentar una reparación quirúrgica mediante el drenaje con tubo en T del conducto biliar común en el sitio de la lesión. En casos de daño más significativo es preferible una hepaticoyeyunostomía.

- Si el cirujano no tiene experiencia en cirugía biliar avanzada, debe obtener una consulta intraoperatoria con un especialista experto en este problema. El drenaje externo de la fosa de la vesícula biliar debe lograrse antes de la derivación a un especialista.

- La mayoría de las estenosis que son de alto grado y más de 1 cm de longitud no son buenos candidatos para la terapia endoscópica. Por lo tanto, una vez que el hígado se ha descomprimido, una hepaticoyeyunostomía suele ser el tratamiento de elección.

- Si se reconoce una lesión biliar y se dispone de un equipo quirúrgico experimentado, se debe realizar una conversión temprana a una laparotomía abierta y una colangiografía inmediata.

- Cuándo posponer la reparación del conducto biliar: en algunas situaciones, un cirujano puede encontrar una lesión del conducto biliar, pero puede sentirse incómodo al intentar reparar en el momento de la operación original. En esta situación, drenar externamente el sistema biliar para evitar la peritonitis biliar y la transferencia a un cirujano biliar sin un intento de reparación es la mejor opción.

- Hay varias opciones disponibles para la reparación del conducto biliar. La elección depende del tipo y extensión de la lesión.

- La lesión más común implica la transección completa del conducto biliar común o del conducto hepático común

- Si un segmento lesionado del conducto biliar es corto (<1 cm) y los dos extremos se pueden oponer sin tensión, se puede realizar una anastomosis de extremo a extremo. Este enfoque rara vez se utiliza, ya que se asocia con un alto riesgo de formación de estenosis. En la mayoría de los casos, una hepaticoyeyunostomía representa la mejor opción para la reparación. Las ventajas de la anastomosis de extremo a extremo son que es menos compleja y permite la colangiografía transampular endoscópica y la colocación de stents para tratar cualquier estenosis tardía.

- Un estudio retrospectivo informó menos complicaciones postoperatorias tempranas en 45 pacientes tratados con anastomosis de extremo a extremo que en 49 pacientes que se sometieron a hepaticoyeyunostomía. Los resultados a largo plazo de ambos enfoques quirúrgicos fueron similares. No hubo diferencias significativas en la formación de la estenosis, el estado general de salud o la calidad de vida entre los dos grupos.

- Para lesiones proximales o si el segmento lesionado del conducto biliar mide más de 1 cm de longitud, se debe evitar una anastomosis del conducto biliar de extremo a extremo debido a la tensión excesiva que generalmente existe en estas situaciones. El uso de una extremidad yeyunal en Y de Roux es preferible a una anastomosis al duodeno porque en este último caso una fuga anastomótica puede resultar en una fístula duodenal.

DECIMO.- No cabe duda de que las cuestiones suscitadas por la actora con ocasión, inicialmente, de su reclamación, así como, posteriormente, con ocasión del recurso por ella interpuesto contra la desestimación presunta de la misma, no han encontrado una respuesta uniforme ni idéntica en los informes periciales e informes técnicos que han sido aportados al proceso, así como al expediente administrativo iniciado como consecuencia de su reclamación.

Son diversas las cuestiones planteadas por la actora en relación con la que considera deficiente asistencia sanitaria que le fue prestada, especialmente en relación con la técnica empleada durante la intervención quirúrgica, cirugía abierta, a la que fue reconvertida la cirugía que le fue propuesta inicialmente, y cuya indicación, así como la técnica, no han resultado cuestionadas. Nos referimos a la colecistectomía por vía laparoscópica.

Tampoco han resultado cuestionadas otros aspectos de la asistencia sanitaria, que se han puesto de relieve en dichos informes periciales y técnicos, como los relativos a la firma del consentimiento informado e información en él contenida respecto de los riesgos que pudieran acontecer como consecuencia de la intervención quirúrgica de colecistectomía laparoscópica, indicación de la cirugía, técnica laparoscópica, complicaciones que se manifestaron durante la realización de dicha cirugía, que no habían sido detectadas antes de la cirugía a pesar de las pruebas analíticas y diagnósticas que fueron realizadas a la paciente, ni tampoco resulta cuestionada la lesión yatrogenica del conducto biliar durante la cirugía, lesión que no atribuyen a un deficiente o inadecuado manejo quirúrgico de la paciente. Tampoco resultan cuestionadas las actuaciones, control, y pruebas diagnósticas prescritas con posterioridad a la reparación de la lesión yatrogenica.

Dichos informes periciales y técnicos nos aportan información suficientemente ilustrativa en relación con dichas cuestiones en la medida en la que se afirma la correcta indicación de la colecistectomía laparoscópica, así como la previa y correcta realización de las necesarias pruebas diagnósticas, habiéndose producido durante la cirugía el hallazgo de una complicación de la cirugía habida cuenta de que, se produjo el hallazgo de un cálculo enclavado y las adherencias de la vesícula a duodeno, cuestiones que debieron alertar al cirujano, dice el Dr. Leoncio en su informe, de la posibilidad de tratarse de un síndrome de Mirizzi, hallazgos sugestivos de un proceso inflamatorio que afectaba al árbol biliar, dice el informe pericial aportado por la compañía aseguradora, informe en el cual también se hace referencia a la falta de sospecha previa a la intervención quirúrgica que pudiera resultar de la clínica y pruebas radiológicas realizadas a la paciente antes de la cirugía, que hubiera permitido sospechar, valga la redundancia, que la paciente había padecido colecistitis agudas que hubieran alertado de un síndrome de Mirizzi.

Las cuestiones que se abordan en dichos informes periciales y técnicos, como aspectos discrepantes, se refieren al momento en el que fue realizada la colangiografía intraoperatoria, esto es, comentó exacto en el que fue realizada la colangiografía intraoperatoria, y si ésta se realizó después de la liberación de la vesícula, y si dicho proceder resultaba adecuado habida cuenta de las adherencias halladas al inicio de la cirugía, y si la decisión de reparar inmediatamente la lesión de la vía biliar, así como a la técnica de reparación que se utilizó por el equipo quirúrgico, técnica denominada termino-terminal, fue lo correcto, o lo correcto con arreglo a la buena praxis, o, por el contrario, debió de ser remitida la paciente a un hospital de referencia para que en dicho hospital se realizará la reparación de la vía biliar mediante la técnica hepático-yeyunostomia en Y de Roux.

Descartamos, por tanto, que se se haya incurrido en una actuación contraria a la buena praxis porque la información ofrecida a la paciente, previa firma del consentimiento informado, hubiera sido insuficiente o incorrecta; porque la indicación de la cirugía que le fue propuesta no hubiera sido correcta, ni porque la técnica propuesta hubiera sido inadecuada; porque la lesión iatrogénica de la vía biliar se hubiera producido por un incorrecto manejo intraoperatorio; y, finalmente, porque con posterioridad a la cirugía y alta de la paciente se hubiera desatendido la vigilancia por falta de control o de realización de las pruebas diagnósticas precisas. Ponen de relieve dichos informes que la lesión de la vía biliar supone una complicación quirúrgica seria y con potenciales consecuencias muy graves en cuanto a la morbilidad y mortalidad. Dicha lesión, una vez diagnosticada, fue reparada mediante la técnica término-terminal por el Servicio de Cirugía General del Hospital de Móstoles, y, finalmente, fue reparada en el Hospital 12 de Octubre, centro de referencia de cirugía hepatobiliar y trasplante hepático, mediante la técnica hepático-yeyunostomia en Y de Roux.

Dicha técnica, hepático-yeyunostomia en Y de Roux, no cabe duda a tenor de los informes a los que nos hemos referido en los precedentes fundamentos de derecho, se califica como una técnica más adecuada para la reparación de la vía biliar, sin que resulte, a tenor de dichos informes, que la reparación termino-terminal esté absolutamente contraindicada.

Las cuestiones planteadas por la actora en su demanda, con apoyo en los informes periciales elaborados a su instancia, y en las cuales centra su pretensión al sostener la incorrecta asistencia sanitaria por ella recibida, que le ha causado un daño susceptible de indemnización y que no tiene el deber jurídico de soportar, se refieren, por tanto, a la incorrecta técnica de reparación de la vía biliar seccionada durante la realización de la colecistectomía laparoscópica, así como a la procedencia de que la cirujana interviniente hubiera advertido con anterioridad a la disección, los hallazgos y complicaciones advertidos al comienzo de la cirugía, así como a la procedencia de realizar una colangiografía intraoperatoria para definir las estructuras biliares antes de continuar la intervención para evitar la lesión de la vía biliar principal, en lugar de ser realizada la colangiografía intraoperatoria después de la liberación de la vesícula.

No se cuestiona, hemos de añadir, la pericia y cualificación para realizar la reparación de la lesión del equipo quirúrgico así como de la la cirujana interviniente, ni tampoco su experiencia en la realización de la reparación de la vía biliar a través de la citada técnica término-terminal. Aun cuando se pueda atisbar cierta alusión en los documentos analizados a una falta de experiencia o pericia ("No me encuentro en condiciones de dictaminar si la Dra. Rafaela, la cirujana que intervino inicialmente a la Sra. Carina en el hospital de Móstoles, tenía la suficiente experiencia o no en este tipo de cirugía, como para decidir reparar ella misma la lesión de la vía biliar, pero sí está claro que el hospital de Móstoles no es un centro de referencia en cirugía hepatobiliar compleja, ya que la paciente fue remitida al hospital Doce de Octubre cuando la situación clínica se complicó con una supuesta dehiscencia de la anastomosis biliar"), falta de adecuado criterio, o deficiencia en el procedimiento quirúrgico ("Las estenosis tempranas suelen estar relacionadas con aspectos del procedimiento quirúrgico. En el caso analizado, la presencia de un cuadro de colecistitis aguda asociado a un síndrome de Mirizzi, condicionaba de forma importante la sutura primaria de la sección completa del colédoco con anastomosis término-terminal cuya estenosis estaba más que sospechada"), por parte de la facultativo que realizó la cirugía, ninguna conclusión al respecto podemos extraer, la cual, posiblemente, desbordaría el marco en el que se ha de desenvolver el análisis relativo a la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por la actora.

Las cuestiones planteadas son eminentemente técnicas y su comprensión y resolución ha de ir directamente ligada con el contenido de los informes periciales de los que disponemos, sin olvidar la información que contiene el informe de la inspección sanitaria.

Dichos informes periciales y técnicos ,valorados en su conjunto, así como en relación con la información que resulta de las anotaciones que se han llevado a la historia clínica de la paciente, no nos conduce a una conclusión estimatoria de la demanda por más que la elección de otra técnica de reparación de la vía biliar, y por más que la remisión a la paciente a un centro de referencia para llevar a cabo la reparación de la lesión iatrogénica hubiera podido ser, teniendo en cuenta lo acontecido con posterioridad, una mejor opción.

Dice el dr. Leoncio en su informe que según lo descrito en el protocolo quirúrgico la colangiografía intraoperatoria se realizó después de la disección del cuello vesicular porque en la descripción de la prueba radiológica se describe que no se podía descartar la lesión iatrogénica, y que en estos casos nadie duda de la eficaz ayuda de la colangiografía intraoperatoria antes de ejecutar la disección para hacerla con seguridad y conocer las posibles variantes de la anatomía, y seccionar con más realidad los elementos biliares y vasculares. También afirma que las lesiones de la vía biliar se pueden producir por múltiples causas, siendo las lesiones iatrogénicas de la vía biliar las más frecuentes y constituyen situaciones clínicas complejas que se asocian a una morbilidad importante y una mortalidad baja, pero no despreciable. También afirma que un tratamiento correcto requiere un alto nivel de sospecha en el intraoperatorio y en el postoperatorio inmediato, y un abordaje multidisciplinario (cirujanos, radiólogos y endoscopistas) para ofrecer al paciente el mejor diagnóstico inicial, las mejores opciones terapéuticas y el mejor manejo y seguimiento de las complicaciones.

Considera el dr. Leoncio que la anastomosis término-terminal que se realizó durante la intervención para reconstruir el colédoco después de la lesión, dadas las características inflamatorias del caso, no era ortodoxa, estando condenada al fracaso, siendo la estenosis un resultado habitual de estos casos, acentuado en el presente caso por el campo inflamatorio de la paciente. Hubiera sido, a su juicio, mejor opción una hepático-yeyunostomía, que si no se podía realizar en aquel momento (por experiencia, dificultades técnicas, etc.), debió dejarse drenada la vía biliar principal (colédoco) y enviar a la paciente a otro centro con Unidad hepato-bilio-pancreática como el hospital 12 de Octubre, derivación que, en definitiva, fue necesaria después de un postoperatorio complicado y la instauración de una estenosis de la anastomosis inicial como se comprobó posteriormente.

Dña. Martina también sostiene en su informe que las lesiones iatrogénicas de la vía biliar suponen una complicación quirúrgica seria y que su reparación debe realizarse en un centro hospitalario de referencia, que cuente con cirujanos hepatobiliares con experiencia en este tipo de cirugía, y que está demostrado que en las lesiones iatrogénicas que comportan una sección completa de la vía biliar la mejor técnica quirúrgica para su reparación es la hepático-yeyunostomía termino-lateral en Y de Roux, también conocida como anastomosis entero-hepática, ya que en los casos en los que se realiza una sutura directa de los extremos seccionados (también llamada coledocorrafia) hay un riesgo elevado de formación de estenosis postoperatoria.

Respecto de la realización de la colangiografía intraoperatoria la doctora Martina se refiere a su realización y a la posterior conversión de la cirugía a vía abierta (laparotomía subcostal derecha), cuándo se comprobó la lesión iatrogénica de la vía biliar, con sección completa del colédoco a 1,5 cm del duodeno (tipo E 1 de la clasificación de Strasberg), lesión que la cirujana decidió reparar en el mismo acto mediante una coledocorrafia sobre tubo de Kehr (sutura directa termino-terminal de los 2 extremos seccionados).

Dicha técnica, según informa la Doctora Martina, solo se indica en los casos de lesiones laterales o parciales, y no ante una sección completa de la vía biliar, como ocurrió en el presente caso, pero también dice que esa técnica de reparación no está estrictamente contraindicada en los casos de sección completa de la vía biliar, pero que sí está desaconsejada porque se asocia con una alta tasa de estenosis (estrechamiento) de la vía biliar.

Siguiendo con la cita de dicho informe pone de relieve la doctora Martina que después de liberar las adherencias, se disecó la vía biliar y se realizó una colangiografía intraoperatoria sin poder descartarse una lesión de la vía biliar, por lo que se convirtió a laparotomía subcostal, y que después de realizar la colecistectomía del fundus al hilio se observó una sección del colédoco a 1,5 cm del duodeno, estando intacta el resto de la vía biliar, por lo que se realizó una maniobra de Kocher y coledocorrafia sobre tubo de Kehr.

Si acudimos al informe pericial aportado a las actuaciones por la compañía aseguradora, nos encontramos que también afirma que durante la realización de la colecistectomía laparoscópica el equipo quirúrgico se encontró con hallazgos inesperados y graves, de una colecistitis, con adherencias de la vesícula al duodeno, que no era esperable según los estudios preoperatorios que se habían realizado a la paciente previamente, estando justificada, por tanto, la vía laparoscopia.

Discrepan los peritos Antonia y Juan Luis, firmantes de dicho informe, de las conclusiones del informe elaborado por el perito Leoncio, pues consideran que según el protocolo quirúrgico es durante la liberación de adherencias y disección de la vía biliar cuando se encuentra un Sd. Mirizzi y una lesión de la vía biliar, momento en el que se indica una colangiografía intraoperatoria para definir la integridad de la vía biliar, indicacion que se realizó antes de la colecistectomía, e informan que es dicha prueba la que, ante la sospecha de complicaciones, obliga a reconvertir de manera inmediata a laparotomía subcostal. En ese momento, sostienen, aún no se había procedido a la colecistectomía, sino que es despues, mediante técnica abierta, cuando se realiza la cirugía de resección biliar de fundus a hilio, y donde se comprueba la sección de la vía biliar principal; tambien expresan que no nos encontramos, posiblemente, ante una lesión por laparoscopia, sino ante los hallazgos inesperados de un Mirizzi con implicación fibrosa de la vía biliar que obligan a una colangiografía intraoperatoria y que obliga a una reconversión para finalizar la intervención. Y concluyen que el tratamiento quirúrgico basado en el tipo de Mirizzi, el tipo I, como era este caso, puede ser manejado con colecistectomía o colecistectomía subtotal únicamente, recomendandose, como ocurrió en el presente caso, reconversión a abierta para mayor seguridad.

También sostienen los peritos Antonia, y Juan Luis que fue adecuada a la buena praxis la decisión de reconvertir en cuanto se tuvo dudas de la indemnidad de la vía biliar, y luego a proceder a su reparación inmediata, siendo que las lesiones yatrogénicas de la vía biliar ocurren no solo con la técnica quirúrgica realizada (" la lesión puede tener lugar incluso en manos del cirujano más capaz y experimentado"), sino también con la disposición anatómica previa o las patologías inflamatorias crónicas que implican a la vía biliar como era el caso, que nada tiene que ver con la técnica aplicada o con la habilidad quirúrgica.

En relación con la derivación de la paciente a un hospital de referencia, o la técnica de reparación empleada por el equipo quirúrgico, sostienen los peritos Antonia, y Juan Luis que el tratamiento de las lesiones de la vía biliar es complejo y multidisciplinario, siendo la técnica más idónea en general la realización de una hepáticoyeyunostomía término-lateral en Y de roux, pero que, sin embargo, existen lesiones con indemnidad de la vía biliar en las que la reparación quirúrgica se puede hacer con sutura simple a través de un tubo en T o un cierre primario con suturas absorbibles finas y drenaje subhepático, aunque conllevan una alta tasa de estenosis tardías, recomendandose las anastomosis término-terminal si la lesión se detecta durante la cirugía, no hay pérdida extensa de tejido, la anatomía es clara o no hay desvascularización. Rechazan, por tanto, que la reparación termino-terminal esté absolutamente contraindicada, y que se debe individualizar cada caso, decisión que queda en manos de los cirujanos intervinientes en el momento concreto de la cirugía y ante los hallazgos encontrados, concluyendo que en este caso el protocolo es claro, la vía biliar está intacta y la maniobra de Kocher realizada aseguraba una buena aposición de los cabos sin tensión al liberar el duodeno de sus fijaciones.

Concluyen que la complicación fue detectada de manera diligente intraoerartoriamente y se pusieron las medidas oportunas para resolverlas, que para el manejo de la fuga biliar y de la fistula anastomótica, se realizaron las oportunas colangiografías a través del drenaje biliar, que en un principio no dan defectos de repleción ni fugas, y que después de haber sido dada de alta, ante los hallazgos encontrados y la posibilidad de dehiscencia de anastomosis, la paciente fue tratada en la Unidad de Cirugía hepatobiliar del Hospital 12 de Octubre, centro del cual no se realiza una reparación inmediata con Hepático-yeyunostomia en Y de Roux.

El informe de inspección sanitaria, en el que se sostiene la conformidad con la buena praxis de la asistencia sanitaria prestada a la paciente por el hospital de Móstoles, si bien pone de relieve que la hepaticoyeyunostomía que fue practicada a la paciente en el Hospital 12 de Octubre, hubo de retrasarse como consecuencia de su estado de buena esperanza, también informa que en los casos de daño más significativo del conducto biliar es preferible una hepaticoyeyunostomía, pero que dicho procedimiento puede presentar complicaciones. Haciendo referencia a la bibliografía que cita en su informe, dicen que cuando la lesión del colédoco distal se reconoce intraoperatoriamente se puede intentar una reparación quirúrgica mediante la anastomosis de los dos extremos con colocación de un tubo en T, aunque en la mayoría de los casos, representa una mejor opción de reparación una hepaticoyeyunostomía. Pero también refiere las ventajas de la anastomosis de extremo a extremo al ser menos compleja y permitir la colangiografía transampular endoscópica y la colocación de stents para tratar cualquier estenosis tardía, calificando de aceptables los resultados con la anastomosis de extremo a extremo, y citando un estudio retrospectivo que informó menos complicaciones postoperatorias tempranas en 45 pacientes tratados con anastomosis de extremo a extremo que en 49 pacientes que se sometieron a hepaticoyeyunostomía, siendo similares a largo plazo los resultados de ambos enfoques quirúrgicos: "No hubo diferencias significativas en la formación de la estenosis, el estado general de salud o la calidad de vida entre los dos grupos".

La procedencia de desestimar la demanda se impone a la vista del contenido de los informes periciales y técnicos a los que nos hemos referido, y que hemos analizado, al no haber resultado acreditada la mala praxis que se afirma.

UNDECIMO.- A tenor de lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de Julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, en la redacción que le dio la Ley 37/2011, no obstante la desestimación de la demanda, consideramos que no procede imponer las costas procesales a la parte vencida, esto es, a la parte actora, habida cuenta de que su pretensión no se encuentra totalmente desprovista de sustento si tenemos en cuenta los informes periciales a los que nos hemos referido en los precedentes fundamentos de derecho y por ella aportados al proceso; y, por otra parte, teniendo cuenta que se ha visto obligada a dirigir su impugnación jurisdiccional contra la desestimación presunta de su reclamación.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,

Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;