Sentencia Contencioso-Administrativo 78/2023 Tribunal Superior de Justicia de La Rioja . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 143/2020 de 24 de febrero del 2023

PRIMERO.- OBJETO DEL RECURSO.

Por la representación procesal de DOÑA Loreto se interpone recurso contencioso administrativo frente a la siguiente actuación administrativa: Resolución de 15 de enero de 2020 por la que se desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por la recurrente frente al SERVICIO RIOJANO DE SALUD (SERIS), por defectuoso o incorrecto tratamiento dispensado ante su dolencia (carcinoma papilar).

En la demanda, la actora reprocha a la administración sanitaria la falta de aplicación de tratamiento correcto (cirugía) y la falta de valoración de dicho tratamiento durante cuatro años en que se siguió su enfermedad en el SERIS. La operación quirúrgica en el año 2017, en la sanidad privada, extirpó la masa tumoral, quedando la actora libre de enfermedad. Reprocha también a la sanidad pública riojana la omisión de pruebas de detección del cáncer y su avance, perdiendo oportunidades de tratamiento. Se interesa de la administración una indemnización que asciende a 245.294 euros, por los perjuicios materiales, físicos y psicológicos padecidos durante cuatro años y medio, entre marzo de 2013 y octubre de 2017.

Se opone la administración demandada así como la aseguradora de la responsabilidad civil de la administración "SEGURCAIXA ADESLAS SA DE SEGUROS Y REASEGUROS".

En el seno del presente procedimiento obran los siguientes Informes, relevantes para la resolución del recurso:

1.- Informe de PROMEDE, doctor Mariano.

2.- Informe de la Inspección Médica.

3.- Informe elaborado por don Martin, con la consideración de Informe pericial judicial, elaborado a instancia de la recurrente (solicitado en demanda mediante OTROSÍ, y admitida la prueba pericial judicial en Auto de admisión de la prueba propuesta de fecha 11 de febrero de 2021).

4.- Informe del Consejo Consultivo de La Rioja.

SEGUNDO.- PARÁMETROS DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA.

Es de recordar la doctrina contenida en la STS 418/2018, de 15 de marzo (ECLI:ES:TS: 2018:1084, RC 1016/2016), a propósito de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario :

"La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente, de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998, la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico".

Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla."

Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001, y en la de 25 de febrero de 2009, con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007.

En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011, nos recuerda que "La observancia o inobservancia de la lex artis ad hoc es, en el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial por actuaciones sanitarias, el criterio que determina, precisamente, la ausencia o existencia de tal responsabilidad de la Administración.

En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004, que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".

Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011, respecto de los requisitos para la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido" .

Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artis ad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 (ECLI:ES:TS: 2014:1638 ) que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento

de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado.

Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

Dicho de otro modo, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que "este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria" .

A su vez, en la STS de 19 de mayo de 2015 (ECLI:ES:TS:2015:2494 ) se expresó con claridad que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados " .

Respecto a la doctrina sobre la pérdida de oportunidad han de citarse las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012, en las que, remitiéndose a la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, recoge la doctrina en los siguientes términos:

"Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009:

"La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007, configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente". (FD 7º) ".

Con cita de las sentencias del Tribunal Supremo de 19 de octubre de 2011 y de 22 de mayo de 2012, la dictada en fecha de 20 de marzo de 2018 insiste en la doctrina de la pérdida de la oportunidad desde la óptica de la incertidumbre "acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo".

En similar sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 18 de julio de 2016 reitera que la doctrina de la pérdida de la oportunidad "exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal, esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto".

La sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que "(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la "pérdida de oportunidad" [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008, ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una "falta de servicio".

En la de 12 de julio de 2007, tras declarar el Tribunal Supremo que hubo un error de diagnóstico producido por evidente mala praxis, al no haberse valorado adecuadamente al paciente en función de los síntomas y signos que presentaba, se añade que " Al no diagnosticarse en forma, por esa mala praxis médica, la crisis que sufría el marido de la recurrente, remitiéndole a su domicilio sin un tratamiento adecuado, con independencia de cuáles hubiesen sido los resultados finales de ese tratamiento, se le generó la pérdida de la oportunidad de recibir una terapia acorde a su verdadera dolencia y por tanto se ocasionó un daño indemnizable, que no es el fallecimiento que finalmente se produjo y respecto al cual es imposible médicamente saber, como dice el informe de la médico forense, si hubiese podido evitarse, sino esa pérdida de la oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado".

En la sentencia del Tribunal Supremo de 12 de marzo de 2007 se entiende que, en estos casos, es a la Administración a la que incumbe probar que, en su caso y con independencia del tratamiento seguido, se hubiese producido el daño finalmente ocasionado por ser de todo punto inevitable. En el mismo sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 insistió en que "acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible... Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la "facilidad de la prueba", aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas".

Para completar el panorama que disecciona los elementos que configuran la responsabilidad médica, es imprescindible acudir al principio de la carga probatoria enunciado con generalidad en el art 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil En la demanda de recurso contencioso administrativo considera la recurrente que la administración debe indemnizarle por las lesiones y secuelas padecidas, que anuda la recurrente a la deficiente prestación médica proporcionada por la Administración.

Recoge la demanda un relato de hechos, esencial en estos supuestos de responsabilidad médica, pues es conocido que incumbe a quien reclama una indemnización de los daños y perjuicios, acreditar los hechos del "normal o anormal funcionamiento de los servicios públicos "( art 106 CE ), el daño padecido, antijurídico, real y valorado económicamente, y la relación de causalidad entre hechos y daños .

Resulta así de la traslación al ámbito contencioso administrativo en lo relativo a la responsabilidad patrimonial, de las reglas que disciplinan la carga de la prueba, con arreglo a lo dispuesto en el art 217 de la ley de Enjuiciamiento Civil .

Como recuerda la Sentencia de esta Sala de 22 de febrero de 2018 , en un supuesto también de responsabilidad médica " Guarda, también, una evidente importancia la identificación de los criterios de aplicación a estos supuestos de los principios generales de distribución de la carga de la prueba. Cabe recordar, a este efecto, que, en aplicación del artículo 60.4 de la vigente Ley 29/1998, de 13 de julio ), rige en el proceso contencioso-administrativo el principio general, que atribuye la carga de la prueba a aquél que sostiene el hecho ("semper necesitas probandi incumbit illi qui agit") así como los principios consecuentes recogidos en los brocardos que atribuyen la carga de la prueba a la parte que afirma, no a la que niega ("ei incumbit probatio qui dicit non qui negat") y que excluye de la necesidad de probar los hechos notorios ("notoria non egent probatione") y los hechos negativos ("negativa no sunt probanda"). En cuya virtud, este Tribunal en la administración del principio sobre la carga de la prueba, ha de partir del criterio de que cada parte soporta la carga de probar los datos que, no siendo notorios ni negativos y teniéndose por controvertidos, constituyen el supuesto de hecho de la norma cuyas consecuencias jurídicas invoca a su favor (por todas, sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del T.S. de 27.11.1985 , 9.6.1986 , 22.9.1986 , 29 de enero y 19 de febrero de 1990 , 13 de enero , 23 de mayo y 19 de setiembre de 1997 , 21 de setiembre de 1998 ). Ello, sin perjuicio de que la regla pueda intensificarse o alterarse, según los casos, en aplicación del principio de la buena fe en su vertiente procesal, mediante el criterio de la facilidad, cuando hay datos de hecho que resultan de clara facilidad probatoria para una de las partes y de difícil acreditación para la otra ( sentencias TS (3ª) de 29 de enero, 5 de febrero y 19 de febrero de 1990 , y 2 de noviembre de 1992 , entre otras)."

TERCERO.- JUICIO DE LA SALA: DESESTIMACIÓN DEL RECURSO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO.

La prueba esencial en esta materia y tipo de recursos es la prueba pericial médica. Es evidente que para evaluar la correcta atención sanitaria suelen ser necesarios conocimientos especializados, de tal forma que la prueba pericial tiene una importancia básica a la hora de acreditar los hechos en los que la parte demandante basa la responsabilidad patrimonial. Prueba de los hechos que debemos, como hemos indicado más arriba, anudar a la determinación del responsable de esa prueba, y es que corresponde a la recurrente acreditar que se dan los elementos determinantes de la responsabilidad sanitaria que reclama.

En el presente caso, nos encontramos con la existencia de dos informes periciales médicos: el de PROMEDE Y el INFORME PERICIAL JUDICIAL.

Ambos son coincidentes en sus conclusiones y descartan la responsabilidad médica.

También se encuentran en el expediente administrativo los informes de las doctoras que trataron a la recurrente, quienes justifican las decisiones médicas adoptadas en el curso del tratamiento de doña Natividad. Decisiones médicas que se ven respaldadas por los Informes médicos que obran en el procedimiento.

Esta Sala debe acoger las consideraciones y conclusiones efectuadas por el perito judicial en su Informe. Y ello por la especialización de su ciencia médica y la designación judicial como perito, absolutamente desvinculada de cualquier interés.

Es además, reiterando lo dicho sobre el onus probandi, la prueba médica propuesta por la parte recurrente, que es a quien corresponde la carga de probar, art 217 LEC, la concurrencia de los elementos que dan lugar a la responsabilidad sanitaria por infracción de la lex artis.

Remitiéndonos al Informe pericial judicial obrante en el procedimiento, elaborado por el doctor Martin, sí debemos extractar las consideraciones realizadas en el dicho informe, que dan respuesta a los reproches de mala praxis que contienen en la demanda. Así dice el Doctor Martin en su informe lo siguiente:

AÑO 2013:"En el informe no se indica ningún hallazgo ecográfico que indique sospecha de malignidad. " La anatomía patológica de la pieza quirúrgica (documento 2) indica: "El tumor es un carcinoma papilar clásico. El diámetro máximo del tumor es de 1,4 cm, limitado al tiroides (pTI). El tumor afecta al lóbulo derecho. No hay evidencia de multicentricidad. El grado histológico es bien diferenciado (grado 1). Se observa ligera atipia nuclear. La actividad mitótica es nula. El tumor también presenta cuerpos de psamoma. Hay ligero infiltrado inflamatorio. La inflamación es de tipo crónico" Y concluye el Doctor: "considero que la Dra. Cristina solicita las técnicas pertinentes: nueva ecografía en su propio centro para confirmar resultados, test de estimulación con Thyrogen para valorar niveles de tiroglobulina tras estimulo con Thyrogen (los niveles basales de tiroglobulina han sido siempre normales) y TAC para valorar zonas extratiroideas". La Dra. Cristina en su juicio clínico de la consulta del 17/10/2013 (documento 11) considera "CA PAPILAR DE TIORIDES con AFECTACIÓN GANGLIONAR PRETRAQUEAL Y RECURRENCIAL (pT1, N1a)" y no indica ningún tratamiento.

La decisión de la Dra. Cristina se debe valorar a la luz de las guías clínicas de 2013, cuando se tomó la decisión. En este sentido, la Asociación Americana de Tiroides presenta un trabajo a final de 2014 titulado "manejo de la enfermedad nodular recurrente/persistente en pacientes con cáncer de tiroides diferenciado: revisión crítica de riesgos y beneficios de la intervención quirúrgica versus seguimiento activo".

En el caso de Dª Loreto, existía comorbilidad importante de la cirugía previa con parálisis de cuerda vocal derecha y adenopatías de entre 6 y 7 mm por ecografía o de hasta 8 mm por TAC, con histología postcirugía poco agresiva, sin invasión de estructuras vecinas y tamaño inicial del nódulo tiroideo de 1.4 cm. Todo lo cual, considero que cumple con los criterios de seguimiento activo.

-A PARTIR DE 2013: la recurrente sigue controlada en el SEIS durante los años 2014, 2015, 2016 con determinaciones de tiroglobulina sérica anuales, ecografías cervicales anuales. En 2016 la doctora Cristina indica un segundo tratamiento con iodo radiactivo ante aumento de tiroglobulina sérica tras estimulación con Thyrogen.

El doctor Martin concluye que se cumplió el seguimiento activo, como recomendaban las guías internacionales de 2014.

RESPECTO AL TRATAMIENTO DISPENSADO EN EL SERIS.

En el SERIS no se indicó la necesidad de intervenir quirúrgicamente a la actora, cuestión ésta que para la actora es determinante de responsabilidad, puesto que en 2017, en hospital privado, fue intervenida con magnífico resultado. Sobre esta cuestión, en el informe pericial, tras exponer que el tratamiento seguido en el SERIS fue el ablativo con Iodo radiactivo (2012 y 2016). Dice el Inforem: "Según los datos de seguimiento, los síntomas de alarma para plantearse tratamiento de recidiva aparecen en la visita de la consulta con la Dra. Cristina el 30.11.2015 (documento 13) y no antes. Respecto a la decisión de utilizar cirugía o iodo radiactivo en ese momento, está clara la preferencia por el tratamiento con iodo radiactivo por las siguientes razones:

1. La cirugía es un tratamiento local que requiere la localización a extirpar. Las ecografías realizadas daban resultados poco claros y en la de 27.11.2015 aparece una adenopatía nueva en el lado izquierdo. Por las pruebas anteriores se podría suponer que la recidiva estaba en el lado derecho pero el aumento de la tiroglobulina y la aparición de una nueva adenopatía en el lado izquierdo sólo podría ser indicativo de que la lesión estuviera en el lado izquierdo. Debemos recordar la parálisis de cuerda vocal derecha por la intervención anterior. Está totalmente desaconsejado el intervenir en el lado izquierdo que es el que l queda la cuerda ocal sana. Además, la sintomatología de la parálisis de la cuerda vocal se había exacerbado en esas fechas (documento 15).

2. El tratamiento con iodo radioactivo afecta a los remanentes de tejido tiroideo canceroso independientemente de su localización y sin riesgo de efectos secundarios graves.

3. La eficacia del tratamiento con iodo radiactivo se comprobó por la Dra. Cristina mediante rastreo previo al tratamiento con iodo radioactivo que comparó con determinación de tiroglobulina el 12.05.2016 de < 0.1ng/ml.

Este seguimiento se interrumpe con la visita a centro privado el 15.12.2016 (documento 16), que es a los 10 meses del tratamiento ablativo con Iodo radiactivo (8.2.2016) y a los 6 meses de la última revisión de la Dra. Cristina (2.6.2016). En las pruebas iniciales que se realizan en el centro privado no hay sospecha de malignidad:

- Tiroglobulina sigue baja.

- Dos biopsias de ganglio mediante PAAF son negativas a malignidad (punición en agosto 2016: negativa de malignidad y punción octubre 2016: hiperplasia folicular reactiva sin evidencia de malignidad).

- A pesar de estos dos datos tranquilizadores, en el centro privado insisten en la posibilidad de recaída: "juicio clínico: CA papilar de tiroides pT1 pN1 en posible recaída local a confirmar para cirugía" y plantean "CA tiroides con alto riesgo de recaída precisa PET para descartar y posible cirugía de alto riesgo".

Esta sospecha se confirma en los resultados del PET del 4.1.2017 en los que indican la sospecha de malignidad y la posible localización de la recidiva. "Estudio PET-TAC compatible con adenopatías laterocervicales derechas e hiliares pulmonares derechas sugestivas de recidiva de su enfermedad de base" que se confirma con una tercera biopsia de adenopatía PAAF el 3.1.2017.

Con todos estos datos está clara la indicación de la cirugía, como recomiendan en el centro privado. La intervención se realiza en centro privado en febrero de 2017 siendo un éxito, como lo demuestran las pruebas complementarias posteriores.

EN CONCLUSIÓN, considero que los tratamientos con iodo radioactivo se han ajustado en tiempo y forma a los datos que la Dra. Cristina disponía y según las recomendaciones internacionales de esas fechas. La insistencia en realizar más pruebas en el centro privado tuvo el feliz resultado de detectar la localización de la recidiva y poder operarla con éxito. Llama la atención que, tras el segundo tratamiento con iodo radioactivo, los niveles de tiroglobulina han sido siempre casi indetectables (1< ng/ml) y dos biopsias PAAF de adenopatías habían sido negativas. En este caso ha sido el PET-TAC el que ha detectado la recidiva.

Considero que han sido adecuadas tanto la actuación de la Dra. Cristina con iodo radioactivo, como la de los doctores den centro MD Anderson Cancer-Center con cirugía. Su actuación no se contradice sino que se adapta a los resultados que van apareciendo de las pruebas complementarias que van realizando. El diagnóstico y seguimiento del cáncer papilar de tiroides es complejo y no hay una prueba complementaria única, sino que se basa en los resultados de varias pruebas complementarias asociadas. Una misma prueba complementaria puede ser negativa en un momento dado y positiva posteriormente al avanzar la enfermedad, como ha ocurrido con las tres biopsias PAAF de nódulos tiroides realizadas en corto espacio de tiempo (agosto 2016 negativa, octubre 2016 negativa, 3.1.2017 positiva) ".

En consecuencia, el recurso ha de ser necesariamente desestimado en su integridad ante la inexistencia de mala praxis médica o defectuoso funcionamiento de la administración sanitaria.

CUARTO.-COSTAS.- La desestimación del recurso contencioso administrativo conduce a imponer las costas a la recurrente hasta el límite de 1000 euros ( artículo 139 Ley de la Jurisdicción Contencioso Administrativa).

Vistos los preceptos citados y demás de necesaria y pertinente aplicación,