Sentencia Penal 264/2024 Audiencia Provincial Penal de Murcia nº 3, Rec. 10/2023 de 01 de julio del 2024

PRIMERO. Del delito de homicidio por imprudencia profesional.

Las acusaciones solicitan la condena de la encausada como autora de un delito de imprudencia grave con resultado muerte del art. 142.1, primer y último párrafo, del CP en la redacción vigente en el momento de los hechos. El precepto sanciona a «El que por imprudencia grave causare la muerte de otro», con una modalidad agravada «Si el homicidio se hubiera cometido por imprudencia profesional».

El hecho enjuiciado se produjo el 12 de marzo de 2017 cuando el luego finado, don Rodrigo, de 47 años, se personó en el Servicio de Urgencias de Atención Primaria DIRECCION004 de DIRECCION002, dependiente del Servicio Murciano de Salud, y solicitó asistencia sanitaria. Allí fue atendido por la doctora encausada doña Alba, que ordenó a la enfermera doña Dayana que le practicase un electrocardiograma (ECG). La prueba informó de un «posible infarto de antigüedad determinada», «elevación del segmento ST», «Considerar lesión inferior», «posible infarto lateral», «ECG anómalo», «progresión anómala onda R». La doctora, ante la prueba, demandó para el paciente una ambulancia medicalizada para que lo trasladase al hospital DIRECCION003 de Murcia. Minutos después, cuando ésta ya estaba de camino hacia el DIRECCION004, la misma doctora, canceló el servicio y, minutos más tarde, pidió que el paciente fuese trasladado en una ambulancia no asistencial, en vez de en la ambulancia medicalizada. Entretanto, ordenó a la enfermera doña Dayana que le aplicase una pastilla para la tensión, un suero para el tratamiento de alteraciones gastrointestinales (Ranitidina), y Lorazepam para la ansiedad. Una vez llegó la ambulancia no asistencial al SUAP y después de esperar unos minutos la llegada de la esposa del Sr. Rodrigo, se marcharon dirección al hospital DIRECCION003 de Murcia. Al poco, aquel sufrió un desvanecimiento, ante lo que el conductor de la ambulancia regresó al SUAP de DIRECCION002, donde, pese a las maniobras de resurrección, falleció por fracaso ventricular izquierdo, edema y hemorragia pulmonar bilateral.

La negligencia grave se habría cometido, en la tesis de las acusaciones, cuando la doctora Alba cambió de opinión y decidió el traslado del paciente en una ambulancia no asistencial. Entienden que a partir de ese momento se incurrió en mala praxis al omitir las pautas básicas elementales, incluso recomendadas en el protocolo de actuación para la atención de pacientes con síndrome coronario agudo (IAM) o con elevación del segmento ST (SCACEST), aprobadas por la Consejería de Sanidad de Murcia en 2015.

En relación con dichas pautas, argumentan que el paciente presentaba una clínica propia de un infarto agudo de miocardio: malestar de veinte minutos o más de duración (dolor, opresión, desgarro, etc.) en la cara anterior del tórax, que puede irradiarse a ambos brazos, preferentemente al izquierdo, a la espalda, al epigastrio, al cuello o a la mandíbula, y puede estar acompañado de síntomas vegetativos -palidez, frialdad, diaforesis, náuseas, vómitos, sensación de muerte inminente- o de otros síntomas o signos, como disnea, palpitaciones, mareo o pérdida de conciencia. Añaden que en este caso, además, el electrocardiograma informó de una una elevación del segmento ST, que confirmaba el padecimiento del SCACEST. Censuran que en el abordaje inicial de la dolencia la doctora omitiese medidas tan elementales como la prescripción de ácido acetil salicílico y su traslado directo en ambulancia medicalizada, que dispone de dotación adecuada (monitor ECG, desfibrilador, respirador, medicación necesaria...). Agregan que la ambulancia que lo trasladó no era asistencial, por lo que no contaba con servicio médico de ninguna clase, y que se perdió un tiempo valioso, incluso decisivo, pues el retraso en la aplicación del tratamiento a los pacientes con SCACEST se asocia a un mayor riesgo de mortalidad: debe administrarse la terapia tan rápidamente como sea posible.

El médico forense, don Jadiel, que informó en el plenario, ratificó su informe de 31 de mayo de 2021 y confirmó la tesis de las acusaciones. Concluye que:

«La asistencia sanitaria prestada por la Dra. Dª. Alba, responsable del equipo asistencial DIRECCION004, salvo en un momento inicial de su actuación, en el cual tras la exploración clínica del paciente y realización de un electrocardiograma (Que mostraba los siguientes datos: Progresión anómala de la onda R.. Posible Infarto lateral... Elevación del ST, considerar lesión inferior...ECG anómalo), solicitó una ambulancia asistencial para el correspondiente traslado del enfermo al hospital de referencia, presenta evidentes elementos de malpraxis, pues minutos después de dicha solicitud, omitió el existente protocolo de actuación en lo referente a las recomendaciones para la atención de pacientes con síndrome coronario agudo o con elevación del segmento ST, anulando la previa solicitud de ambulancia asistencial y solicitando una ambulancia no asistencial, ocurriendo posteriormente los hechos obrantes en autos.

El traslado de estos pacientes debe realizarse en una ambulancia con una dotación adecuada (Monitor ECG, desfibrilador, respirador, medicación necesaria... y personal entrenado y equipado), con un objetivo de tiempo desde el primer contacto médico hasta la llegada al hospital inferior a 60-90 minutos.»

SEGUNDO.Planteado así el núcleo acusatorio, es preciso examinar la prueba aportada y verificar si en la actuación de la acusada se dan las exigencias del tipo penal. En este tarea deviene fundamental profundizar en todos los detalles de la clínica que presentaba el finado y el devenir de los hechos. Es constante la jurisprudencia que, a propósito de la imprudencia del profesional médico, sienta que el juicio de culpabilidad requiere inexcusablemente analizar las circunstancias concurrentes en el caso de que se trate, necesidad que viene impuesta porque la medicina no es una ciencia de exactitud matemática.

La acusada, en el plenario, en el que contestó sólo a las preguntas de su defensa, reconoció haber atendido al paciente, que le informaron que había venido una persona con dolor epigástrico que se le iba hacia el brazo. Que ella lo vio y que el paciente le comentó que había empezado con un cuadro de náuseas y vómitos después de tomarse un yogurt Activia con frutas del bosque, que en alguna otra ocasión ese yogurt le había sentado mal, pero que esta vez había sido peor. Que efectivamente ordenó un electro y que, al verlo, se asustó, y que por ello se lo repitió, le tomó la tensión, lo auscultó (y estaba bien), le palpó el abdomen y recomendó, por precaución, su traslado al hospital en ambulancia medicalizada, pero que ella no terminaba de entender bien el cuadro clínico que presentaba, pues nunca había tenido un paciente que tras tomarse un yogurt le hubiese salido mal un electro. Que ella, en el servicio, actuaba como médica clínica, que no podía hacer análisis, que funcionaba y decidía sólo con los datos clínicos y con la información que el paciente le daba.

Añadió que ella iba a llevarlo personalmente al hospital en la ambulancia medicalizada del equipo en el que participaba, que se esperaba en breve. Que entonces el paciente, tras quitarle los diodos, se levantó de la camilla y dijo que no tenía nada, que se iba a su casa y que si acaso se volvía a encontrar mal, él se iría al hospital en su coche con su mujer; que ella le preguntó si no era cierto que él le había dicho al celador que el dolor se la había ido hacia el brazo izquierdo, a lo que le contestó que él era camarero y eso era de llevar la bandeja, que no tenía nada. Que ante esa negativa, ella no supo qué hacer porque le estaba pidiendo el alta voluntaria, que se puso a rellenar el informe y, estando en ello, le vino algo así como una intuición y un escalofrío: se imaginó que el paciente, conduciendo el coche con su mujer, pudiera desmayarse y tener un accidente. Por ello, intento convencerlo de que no lo hiciera, de que no tenía necesidad de irse en su coche conduciendo él cuando ellos podían llevarlo en una ambulancia. Que ella no cambió de parecer, que ella es perseverante, que su criterio era el traslado medicalizado, pero no lo consiguió, por eso le dijo al celador que pidiese una ambulancia concertada, que el paciente no quería venirse con ellos. Que mientras ella negociaba con el paciente, regresó el otro equipo de la SUAP y recibieron otro aviso de urgencia, de una persona que se hallaba inconsciente en el Raal, que era de suma gravedad (de prioridad A1) y les obligaba a salir inmediatamente.

Insistió la acusada en que prefería llevárselo al hospital DIRECCION005, que es lo que hacía cuando sospechaba algo cardiaco, aunque en este caso tenía varias opciones en su mente. No obstante, cómo ella tenía que irse ya y el paciente había rechazado venirse con su equipo y tenía la tensión un poco alta y le había comentado que tenía acidez, ansiedad y algo de depresión (o similar), le indicó a la enfermera que le pusiera una vía y le aplicó un tratamiento sintomático para las tres variables. Que luego salió corriendo a atender al que estaba inconsciente en el Raal. Abundó la acusada en que el paciente no quiso irse con ella y que, por la dicha urgencia, no le pudo coger la firma con su negativa.

Concluyó la Sra. Alba que al paciente se le atendió pronto y se le proporcionó el transporte medicalizado que tenían, que él quería irse en su coche con su mujer, y como ella no podía hacer nada ante la negativa del paciente, le ofreció la segunda ambulancia, pues la medicalizada no permitía que el enfermo fuese acompañado por nadie. Que eso fue lo máximo que pudo conseguir después de estar «negociando» con él. En el uso de derecho a la última palabra, la acusada abundó en que, como quiera que ella tuvo que marcharse con su unidad para prestar un servicio urgente a la persona que se hallaba inconsciente, le puso al paciente una vía y un tratamiento sintomático, y precisó que no estimó adecuado darle el ácido acetilsalicílico porque el paciente le apuntó que había tenido vómitos, y que cuando lo dejó en el centro, a la espera de la ambulancia, el paciente quedó atendido por el otro equipo que servía en la SUAP.

La viuda, Sra. Natalia, declaró que a su esposo le dolía el pecho y se le extendía hacia el brazo, que no se le quitaba, y que él lo achacaba a que no le había sentado bien un yogurt; que esa mañana se fueron al campo, y que allí se sintió peor, por lo que decidió ir al servicio médico. Que ella le acompañó, pero que una vez allí, él le dijo que no era necesario que se quedase, por lo que ella se retiró. Que más tarde, por teléfono, le pidió que regresara, que le dijo que se lo llevaban al hospital para hacerle más pruebas y descartar que tuviera otra cosa más grave. Que cuando llegó, su marido deambulaba con una vía puesta y que él se subió por sus medios a la ambulancia que los trasladaría al hospital DIRECCION003, en la que fue sentado, pero que, poco después de partir, él le dijo «ahora sí» y se desvaneció. La testigo aclaró que cuando llegó, su marido le explicó que tenía cierto malestar, pero que se encontraba bien, con la tensión un poco alta.

El celador D. Paul declaró en instrucción (en el plenario ya no lo recordaba, pero asumió que lo declarado entonces era verdad) que el enfermo le restaba importancia a lo que sucedía, que a preguntas de la doctora por el dolor de pecho, él contestó que tenía ansiedad, y sobre el dolor en el brazo, que era camarero y que algunas veces le sucedía de llevar tantos platos. También que el paciente dijo que quería irse por sus propios medios y que no se iba de allí si no era con su mujer.

El técnico de urgencias don Maximiliano reconoció, al igual que el resto de los sanitarios, que lo declarado ante la Policía Judicial era la verdad, aunque en el momento que testificaba no lo recordaba, por el tiempo transcurrido. Allí explicó que el paciente se mostraba como restándole importancia a lo que le ocurría y solicitó esperar a su pareja para ser trasladado, e incluso que se habló de la posibilidad de que el paciente se fuera por sus propios medios. Después, la doctora le dijo al dicente que anulara la ambulancia asistencial, que él así lo hizo, y que pocos minutos después, la misma doctora le dice que pida una ambulancia convencional.

El conductor de esta última, don Alejandro, declaró en el mismo sentido. Que cuando llegó a recoger al paciente para trasladarlo al DIRECCION003 llevaba puesta una vía, y que le comentó que dolía el esófago, que se había tomado un yogurt de frutas del bosque, que tenía ardor. Pudo ver cómo estaba de pie e inquieto, que aparentemente estaba bien, no sudaba y su conversación era normal; que él le pidió que esperase a que llegase su mujer para acompañarle, que se sentó en los sillones de la ambulancia y le pidió que le excusase de colocarse el cinturón, que le agobiaba. Luego oyó un ruido (le pareció un impacto de la cabeza) y decidió regresar a la SUAP con urgencia.

En el mismo sentido, la enfermera doña Dayana, que le hizo el ECG, confirmó que se llamó a la UME (ambulancia medicalizada) primero, y que la doctora le comentó lo de los problemas estomacales y el yogurt. Que se le dispensó un medicamento para la acidez de estómago, la Ranitidina.

Por su parte, el testigo don Dereck, enfermero, preciso haber presenciado una conversación entre la doctora y su compañero, el doctor Orlando (fallecido posteriormente), poco después de los hechos, durante la que él le reprochaba que hubiese enviado al paciente al hospital en una ambulancia convencional y que ella se justificó en que estaba desbordada y en que al paciente se le había quitado el dolor.

Finalmente, el enfermero don Roberto aludió a que le comentaron que fue el paciente, que se encontraba un poquito mejor, el que decidió irse en una ambulancia convencional, que la doctora se lo dijo a su compañera médico.

TERCERO.El examen conjunto de las anteriores declaraciones y la aplicación del in dubio pro reonos lleva a dar por acreditada la versión de la acusada. Todos coinciden en que la actuación de la doctora fue ajustada a la lex artishasta el momento en que ella sustituye la ambulancia medicalizada que ya venía de camino por la no asistencial, que carecía de cualquier soporte médico y posibilitaba el acompañamiento por terceros. Es evidente que tuvo que mediar una poderosa razón para el cambio, pues hasta entonces la doctora sabía lo que hacía y estaba en marcha el tratamiento idóneo. En identificar esa causa sobrevenida reside el quid. Al respecto, la acusada ofrece como principal, la negativa del enfermo, aunque también influyó la clínica que este mostraba, un tanto confusa para ella, y la presión asistencial, por la necesidad sobrevenida de atender otra urgencia.

Sobre la primera razón, la prueba es el propio testimonio de la procesada, que no viene contradicho frontalmente por ninguna prueba, aunque tampoco apoyado por la esperable, que alguno de los sanitarios que allí intervinieron se lo hubiera oído decir o comentar directamente a don Rodrigo, como si oyeron de él otra información relevante. No obstante, hay algunos datos que parecen avalarlo, como la actitud y el estado que presentaba el paciente, al que le habrían desaparecido o reducido los síntomas más característicos del infarto (el dolor torácico que irradiaba hacia el brazo izquierdo). En particular, apuntan en ese sentido:

-- El relato de su viuda. Él la invitó inicialmente a que se marchase del centro, y después, cuando la reclama por teléfono, le justifica que se lo llevaban al hospital para descartar que tuviera otra cosa más grave. Añadió que él se subió por sus medios a la ambulancia no asistencial.

-- El técnico don Maximiliano. Vio cómo el paciente le quitaba importancia a lo que le ocurría, solicitó esperar a su pareja para ser trasladado y habló de la posibilidad de que irse por sus propios medios. Descuella que el cambio de ambulancia no fue al unísono: primero la doctora dio la orden de anular la ambulancia asistencial, y una vez cancelada, incluso transcurridos unos minutos, le dio la nueva orden sobre la convencional.

-- El conductor de esta. Mantuvo una conversación normalizada con aquel durante la que aludió al dolor del esófago y a su ardor por un yogurt. Lo vio siempre de pie, aunque inquieto, con buena apariencia, y no sudaba.

-- El enfermero Sr. Dereck. Relató la conversación entre la doctora y el fallecido doctor Orlando, en la que oyó cómo aquella se justificaba ante este con que al paciente se le había quitado el dolor.

-- El también enfermero don Roberto, testigo de referencia. Señaló que la explicación que le dieron a él es que don Rodrigo se encontraba mejor y decidió irse en una ambulancia convencional.

Con tales aportaciones no puede descartarse que el paciente hubiese mejorado, pues deambulaba, hablaba con normalidad, no sudaba, se subió a la ambulancia por sus medios, etc., ni que albergase la convicción de que el origen de sus problemas era digestivo (por el ardor y el yogurt) y muscular (los esfuerzos en el brazo como camarero), como se deduce de sus alusiones a su esposa y los profesionales sanitarios, especialmente cuando a aquélla le pide que la acompañe al hospital para descartar otras causas más graves. Este comentario pudo deberse a un comprensible y natural afán de no preocuparla, pero también a su convencimiento de que el problema era digestivo y se solucionaría fácilmente. En estes escenario, no es en absoluto extraño que el Sr. Rodrigo estimase innecesario trasladarse al centro hospitalario en ese momento y se empeñase en posponerlo para el caso en que se encontrase peor, en que acudiría por sus medios, como la doctora sostiene, máxime cuando él mismo dijo a todos que se encontraba mejor. E igualmente puede ser lógico que esta, ante la subsistencia del riesgo, pudiese convencerlo de que al menos fuera con su esposa en una ambulancia no medicalizada para evitar que se produjese un accidente, con riesgo para la vida de ambos, bajo la socorrida excusa -en este caso certera- de que había que descartar otras dolencias más graves.

Además, es muy significativo el lapso temporal que medió entre la primera orden de anular la ambulancia medicalizada y la segunda de demandar la no asistencial. Ese intervalo de tiempo encaja con el relato de la inculpada de que, tras la negativa del paciente, negoció con él para convencerlo de la necesidad del traslado. Si la decisión hubiese sido por un cambio unilateral de criterio de la doctora, en una sola orden habría sustituido un transporte por otro.

En definitiva, la coherencia de la versión de la acusada, la concurrencia de indicios que la apoyan mínimamente y el in dubio pro reoobligan a dar por cierta su versión y concluir que, al menos, hubo cierta oposición de don Rodrigo a desplazarse en la ambulancia medicalizada.

Tampoco puede afirmarse que la clínica fuese rotunda, pues aparte de la información aportada por el ECG, los síntomas parece que desaparecieron y la doctora estaba obligada a valorar en ese momento la información en la que insistía el paciente: el yogurt ingerido y las molestias digestivas subsiguientes, con náuseas y vómitos. Estas circunstancias pudieron influir en el juicio de la doctora, como lo confirma que no le administrase el ácido acetilsalicílico porque podría agravar el problema estomacal, y sí un antiácido, pero sin desentenderse del problema cardiaco, con medicación para la tensión y asegurándose su traslado al centro hospitalario mediante una ambulancia propia.

Finalmente, nadie ha puesto en entredicho que la doctora recibió un nuevo aviso de urgencia que le obligaba a marcharse con la mayor celeridad.

CUARTO.Sentadas las razones del cambio de parecer de la doctora, llegamos a la difícil tesitura de determinar cómo se produjo la infracción de la lex artisy su grado de influencia en el luctuoso resultado.

Sobre lo primero, es conteste la jurisprudencia que sienta que para valorar la imprudencia médica es obligado, en todo caso, hacer un estudio caso por caso, atendiendo a todas las circunstancias concurrentes, evitando generalizaciones, poniendo en valor la conducta exigible al facultativo en función de la situación del paciente, el resultado (mortal o lesivo) y la relación de causalidad, apreciando en su conjunto la intervención del profesional en el diagnóstico, en la terapia, en sus reacciones durante el curso de la enfermedad y, particularmente, los indicadores de dejación, abandono y descuido.

El devenir de los hechos, tal y como han quedado expuestos, examinados desde la citada jurisprudencia, apunta a una efectiva mala praxis. Primero, cuando, al cambiar de ambulancia, se dejó influir por la mejoría aparente del paciente y sus excusas para justificar su dolencia (la indigestión, la acidez y los sobresfuerzos en su trabajo) y no dio la debida importancia al resultado del ECG, que informaba vehementemente del infarto de miocardio, apoyado inicialmente con una sintomatología clara como el dolor torácico y su irradiación al brazo izquierdo, aunque también con elementos no tan frecuentes, pero no anómalos, como las molestias esofágicas. La suma de circunstancias, globalmente valoradas, aconsejaban, al menos, el transporte sin demora (el tiempo es crucial en estas patologías) en una unidad medicalizada (idónea porque cuenta con dotación tecnológica adecuada y personal cualificado) que posibilitaba una atención inmediata en caso de una crisis cardiaca, como la que finalmente se produjo. La doctora era consciente de la idoneidad de estas prevenciones porque así lo reconoció en el plenario y lo confirma el hecho de que las ordenó en un primer momento.

Y segundo, al no informar al paciente del riesgo que suponía para su vida su negativa al traslado en ambulancia medicalizada y la demora en ello. En su extensa y pormenorizada declaración, la inculpada no aludió a que hubiese explicado al paciente las posibles y graves consecuencias de su decisión, y tampoco consta en la HC cumplimentada por ella (fs. 285 y 286, tomo 2). En el mismo sentido, no pidió al Sr. Rodrigo que dejase constancia de su negativa en un documento suscrito por él.

QUINTO.Resta examinar la tipicidad de la descrita culpa. Tras la reforma operada por la L.O. 1/15, de 30 de marzo, vigente a la fecha de los hechos, el homicidio cometido por imprudencia sólo es penalmente sancionable conforme al art. 142 CP si media imprudencia grave o menos grave, excluyendo por tanto la leve, hasta entonces constitutivas de falta. Sobre los parámetros para valorar la entidad de la imprudencia, ha de acudirse a los que la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha venido acogiendo, fundamentalmente la mayor o menor falta de diligencia de la actividad, es decir, en la omisión del cuidado exigible en el concreto actuar, la mayor o menor previsibilidad del resultado en esa actividad, y el mayor o menor grado de infracción que reporte el incumplimiento del deber que exige la norma socio-cultural y la específica que reglamenta ciertas y concretas actividades ( STS 413/1999, de 18 de marzo, y 966/2003, de 4 de julio). Esa misma jurisprudencia caracterizaba la culpa grave (antigua imprudencia temeraria) por la inobservancia de la más elemental prudencia, el total desprecio de los más elementales deberes de cautela; mientras que la imprudencia leve o simple (actualmente reservada al ámbito civil) por una conducta descuidada, liviana o de imprevisión no profunda, de condición no primaria o indispensable, pero suficiente para infringir un deber de cuidado exigible a las personas diligentes en su actuar. Consecuente con la anterior, la nueva imprudencia menos grave necesariamente ha de estar entre aquellas antiguas dos, consumándose cuando la conducta quebranta un deber de cuidado de considerable importancia dando lugar a un resultado altamente previsible. Pero, insistimos, la culpa menos grave, aun siendo de inferior entidad a la grave, no por ello debe dejar de ser grave, como el adjetivo que la califica indica. Es significativo al respecto el Preámbulo de la LO 1/2015, en que el legislador expresamente considera «que en la esfera penal deban incardinarse exclusivamente los supuestos graves de imprudencia, reconduciendo otro tipo de conductas culposas a la vía civil...».

Desde esta perspectiva, estima la Sala que la descrita malpraxis que atribuimos a la procesada no alcanza estándares de gravedad propios de la culpa grave o menos grave, como requiere el art. 142 CP. Las circunstancias convergentes la degradan a la leve y, con ello, a la órbita civil.

Sobre la primera de las incurias que le atribuimos, ha de ponerse en valor en primer término un dato esencial, que la doctora conocía el tratamiento adecuado, como lo evidencia su actuación inicial, con auscultación, práctica de ECG y llamada urgente a una ambulancia medicalizada. El médico forense calificó reiteradamente la actuación de «correctísima». Es más, no había ningún obstáculo por su parte ni por la del servicio para realizar de esa forma el traslado al hospital, incluso ella estaba dispuesta a llevarlo en su unidad (la urgencia posterior, la del Raal, no era obstáculo, pues el Centro de Coordinación de Emergencias 061 la habría podido asignar a otro equipo de urgencias). En segundo, que efectivamente medió una razón vigorosa para que cambiase de criterio. La resistencia de un paciente a acompañarle junto con una aminoración importante de los síntomas, que relajó el riesgo, lo es. Y en tercero, que, a pesar de lo anterior, no se desentendió del enfermo, sino que gestionó con él una solución intermedia, la de un transporte acompañado de su mujer, que evitaba un posible accidente de tráfico y garantizaba que fuese examinado en el centro idóneo.

Y en cuanto a la omisión de información al paciente de los riesgos de su negativa, ponderamos en pro de la inculpada, de un lado, la evidente mejoría aparente en su sintomatología, que llevó a la doctora a restar importancia a la gravedad de la situación, aunque no descartarla, pues el paciente continuó vigilado por el otro equipo y se aseguró la atención hospitalaria de la cardiopatía que revelaba el ECG. Y de otro, la realidad de un nuevo aviso urgente, que requería su salida sin tardanza, y la demora que hubiese supuesto informar, intentar convencer a don Rodrigo y, en su caso, redactar la declaración de voluntad que habría de firmar él, máxime cuando el sistema no contaba con un impreso o formulario modelo para ello.

Por todo, concluimos que efectivamente la encausada desatendió deberes importantes de atención al no informar al paciente de los riesgos de negarse a su traslado en la ambulancia medicalizada y minusvalorar aquellos ante la contundencia de las pruebas médicas que describían como probable un ataque cardiaco, pero tal incuria queda degradada por las otras circunstancias convergentes, antes examinadas.

En consecuencia, procede pronunciamiento absolutorio, con reserva de acciones civiles a los perjudicados.

SEXTO. Del delito de falsedad documental.

Las acusaciones sostienen que la doctora Alba modificó la hoja clínica cuando regresó a la SUAP, tras recriminarle el médico de la UME14 (ambulancia medicalizada), el doctor Orlando, su actuación profesional con relación al entonces ya fallecido Sr. Rodrigo. Concretamente, hizo desaparecer la original, la confeccionada por ella tras atender al Sr. Rodrigo y marcharse hacia otro servicio externo, y crear una nueva en la que varió datos esenciales como reseñar que el paciente «al llegar aquí está asintomático», sustituir el dato de «elevación de la ST» por «no elevación significativa de Ia ST» y en el apartado destinado al juicio clínico, consignar «posible espasmo esofágico». Además, habría ocultado el documento que contenía los resultados del ECG.

La calificación de las acusaciones subsume tales hechos indistintamente en los apartados 2º y 4º del 390.1, cuando se refieren a supuestos diferentes. El apartado 2º se comete «Simulando un documento en todo o en parte de manera que induzca a error sobre su autenticidad» y el 4º «Faltando a la verdad en la narración de los hechos». Como señala la STS de 22 de septiembre de 2006, con cita de la de 28 de enero de 1999 y el Pleno de la misma Sala de 26 de febrero de 1999, «la diferenciación entre los párrafos 2º y 4º del art. 390.1 debe efectuarse incardinando en el párrafo segundo aquellos supuestos en que la falsedad no se refiera exclusivamente a alteraciones de la verdad en algunos de los extremos consignados en el documento, que constituirían la modalidad despenalizada para los particulares de faltar a la verdad en la narración de los hechos, sino al documento en sí mismo en el sentido de que se confeccione deliberadamente con la finalidad de acreditar en el tráfico jurídico una relación jurídica absolutamente inexistente».

En el caso examinado -como seguidamente veremos- la falsedad se materializa en una hoja de curso clínico referida a un discurrir médico real y se limita a en tres particulares -esenciales- de los muchos que contenía. En definitiva, el documento no representa una total falacia, como requiere la modalidad segunda del apartado 1 del art. 390, sino que se articula sobre un documento auténtico en el que se falta a la verdad en varios elementos, supuesto coincidente con el previsto en el apartado cuarto del mismo precepto, por lo que aquella opción debe descartarse.

SÉPTIMO.Delimitado el marco típico, ya adelantamos que los hechos que se declaran probados son constitutivos de un delito de falsedad documental cometida por funcionario público del citado artículo 390.1, 4º, del CP, que castiga al funcionario público que en el ejercicio de sus funciones cometa falsedad «Faltando a la verdad en la narración de los hechos».

Según reiterada jurisprudencia de nuestro TS, entre otras sentencias de 21.11.1995, 26.04.97, 03.06.04 y 10.04.14 (esta examina un supuesto análogo al actual), el delito de falsificación documental precisa de los siguientes requisitos:

1) Un elemento objetivo o material, propio de toda falsedad, de mutación de la verdad por algunos de los procedimientos enumerados en el art. 390 del CP. En este caso el reseñado apartado 4º.

2) Que la mutatio veritatisrecaiga sobre elementos esenciales del documento y tenga suficiente entidad para afectar los normales efectos de las relaciones jurídicas, con lo que se excluyen de la consideración de delito los mudamientos de la verdad inocuos o intrascendentes para la finalidad del documento. Y,

3) El elemento subjetivo, o dolo falsario, consistente en que el agente tenga conciencia y voluntad de transmutar la realidad.

En el caso examinado se cumplen todos ellos. No se ha puesto en tela de juicio el carácter de funcionario público que a la fecha de los hechos ostentaba la inculpada como médica, adscrita al Servicio de Urgencias de Atención Primaria (SUAP) de DIRECCION002, dependiente de la Gerencia de Urgencias y Emergencias Sanitarias 061, y esta a su vez del Servicio Murciano de Salud. Tampoco la condición de documento público del historial clínico objeto de enjuiciamiento.

La controversia se ha centrado en el elemento objetivo, en la realidad de la falsedad imputada y su trascendencia probatoria.

La acusada, siempre a preguntas de su letrado, reconoció haber modificado la HC inicial poniendo que el electro estaba bien, pero negó que hubiese tenido consecuencia alguna porque el celador la rompió inmediatamente. La prueba reunida en el plenario desdice, sin embargo, esa versión.

En efecto, la mutación del documento público queda palmariamente acreditada mediante el simple cotejo entre la HC mendaz (obrante en el f. 285 y 286, tomo 2), y las hojas del ECG que la Gerencia de Urgencias y Emergencias del 061 pudo recuperar de la memoria del monitor-desfibrilador con el que se realizó dicha prueba al Sr. Rodrigo. La HC reza «no elevación significativa en este momento de ST» cuando el ECG revela todo lo contrario; y en el juicio clínico LA HC dice «posible espasmo esofágico» y omite cualquier alusión al «posible infarto de antigüedad indeterminada» del que da noticia el ECG con datos complementarios y recomendaciones («elevación del segmento ST. Considerar lesión inferior», «posible infarto lateral», «ECG anómalo», «progresión anómala onda R»). Abunda en ello el proceder contradictorio de la doctora, que había enviado al paciente en ambulancia al hospital para descartar una patología cardiaca, pese al falso previo diagnóstico de espasmo esofágico.

Por su parte, la prueba personal confirma la autoría de la acusada y el objeto pretendido con la falsedad. Así, la testifical de doña Dayana, enfermera del equipo de doña Alba, que, aunque no recordaba ya bien los detalles, se remitió a lo declarado con anterioridad (al igual que hicieron el resto de los testigos que estaban en la misma situación). Entonces afirmó haber oído a los doctores Alba y Orlando preguntar por la hoja blanca de la historia (la originaria), que es la que se entrega al paciente, cómo él le decía a ella que la rompiera, y haber visto cómo la doctora lo hacía.

Igualmente, el técnico don Maximiliano, oyó decir a la doctora Alba que se había realizado otra historia clínica ese mismo día por gente de dentro del centro, y vio cómo ella salía de la habitación y le preguntaba al médico de la UME (el doctor Orlando) ¿así está bien? Añadió que la propia doña Alba le pidió que guardarse discreción en el asunto de la historia clínica.

El celador D. Paul recordaba que la doctora Alba le pidió que le rellenase el encabezamiento de una segunda historia con el mismo número y todo (que él no le dio importancia porque otras veces lo había hecho cuando se necesitaba ampliar la inicial). Es significativo que la defensa no le preguntase por la rotura de esa segunda historia, en coherencia con lo declarado por la acusada de que fue él quien lo hizo.

El enfermero D. Roberto también insistió en que se elaboró otra historia clínica el mismo día para enmascarar el primer electro, que él vio la primera historia, pero desconocía qué se hizo con ella y con el ECG, que el médico de la UME (Dr. Orlando) y la Dra. Alba estuvieron hablando, y después vio que se hizo la segunda historia. Que vio ambas historias del paciente D. Rodrigo, en la primera aparecía una elevación de ST que desaparecía en la segunda.

Por último, la doctora Esperanza manifestó haber visto la primera HC y el ECG realizados por la Dra. Alba y que en ellos el paciente tenía sintomatología e indicios de estar padeciendo un infarto. Aseguró que la que vio en ese momento no se corresponde con la HC que se le exhibió, la que aparece en el expediente.

Por otro lado, el dolo falsario, esto es, la voluntad de alterar conscientemente el historial clínico faltando a la verdad, es patente. Se deduce de los datos mendaces, que recaen sobre aspectos esenciales del documento, y cuya alteración sólo tiene sentido, conforme a los dictados de la experiencia, con un propósito deliberado de la doctora de exonerarse de cualquier tipo de responsabilidad que le pudiese venir por su mala praxis. Esta fue la causa de la falacia, que no encaja en una actuación torpe o descuidada.

Finalmente, no cabe duda de que la falsedad era apta para llevar a error, y dotada de entidad bastante como para afectar los normales efectos de las relaciones jurídicas, por eso precisamente se hizo, y los produjo. No sólo determinó que la investigación criminal se agotara inicialmente con la autopsia, sino que pudo ser decisiva para que la viuda del Sr. Rodrigo dejase transcurrir el plazo de prescripción de la acción que le asistía contra el Servicio Murciano de Salud y la aquí procesada por los perjuicios ocasionados. Aquella, según declaró en sede policial, pidió poco después del óbito copia de la HC al 061, que se la facilitó. En conclusión, el ardid falsario está lejos de ser burdo e inocuo.

OCTAVO.No concurren circunstancias modificativas de la responsabilidad criminal, ni se han invocado por las partes.

NOVENO.El delito de falsificación previsto en el art. 390.1 del CP viene sancionado con la pena de prisión de tres a seis años, multa de seis a veinticuatro meses e inhabilitación especial por tiempo de dos a seis años.

De conformidad con lo anterior, se impondrán todas las penas en su mínimo: tres años de prisión y multa de seis meses, con la aplicación subsidiaria del art. 53 del CP para el caso de impago. En el caso de la inhabilitación especial, se impone por plazo de dos años limitada, por imperativo del principio acusatorio y a tenor de la petición de ambas acusaciones, al ejercicio de su profesión de médico en cualquiera de sus especialidades. Como el delito se cometió en el desempeño de un empleo público, la inhabilitación habrá de ceñirse a ese ámbito.

Respecto de la cuota diaria de la multa, hemos de señalar que la establecemos en seis euros en tanto que desconocemos la verdadera situación económica de la penada.

DÉCIMO.En sede de responsabilidad civil, no procede otorgar las indemnizaciones reclamadas al ser las mismas consecuencia de la acción negligente de la que se acusaba a la Sra. Alba, de la que ha resultado absuelta. Ello no podrá interpretarse, sin embargo, como una puerta definitivamente cerrada a la aspiración de una respuesta jurisdiccional que atienda la petición de una merecida justicia a que se repare a los familiares de la víctima por la pérdida del ser querido. Es en el ámbito civil (jurisdicción contencioso-administrativa) donde podrá obtenerse la satisfacción indemnizatoria -nunca reparadora del irreparable vacío que deja la muerte de la víctima-. El tiempo transcurrido no debería ser un obstáculo ante un hecho nuevo, la falsedad que esta sentencia declara de un documento administrativo, la historia clínica, cuyo falaz contenido condicionó a aquellos en su momento el ejercicio de sus acciones civiles. La firmeza de los pronunciamientos de esta sentencia debería reabrir las oportunidades de reclamación.

UNDÉCIMO.Las costas procesales vienen impuestas por la LECrim a los criminalmente responsables de todo delito, según lo dispuesto en sus arts. 109 y 240, incluidas las de la acusación particular. Se declaran de oficio las generadas por el delito de imprudencia punible.

Vistos los preceptos legales citados en la sentencia y demás de general y pertinente aplicación, en nombre de su majestad el rey don Felipe VI de España,