Sentencia Penal 325/2022 Juzgado de lo Penal de Zaragoza nº 7, Rec. 82/2020 de 01 de diciembre del 2022

PRIMERO. - Se formula acusación contra los Sres. Hipolito y Jon como autores de un delito de homicidio por imprudencia profesional grave sancionado en el art. 142.1 CP, pero las pruebas practicadas en el juicio con arreglo a los principios de inmediación, oralidad, contradicción y publicidad, valoradas en conciencia y con arreglo a las reglas de la sana crítica, conforme al artículo 741 de la LECrim, no permiten llegar a esa conclusión.

Por lo que se refiere a la imprudencia profesional resulta conveniente comenzar por unas consideraciones de carácter general:

La figura jurídica de la imprudencia, en cualquiera de sus modalidades -grave o leve- exige los siguientes requisitos:

1º.- una acción u omisión voluntaria no maliciosa

2º.- una infracción del deber de cuidado normalmente exigido por el ordenamiento jurídico, por las costumbres o por las reglas de convivencia social, y que no es otra cosa que la creación de un riesgo no permitido, que al sujeto individualmente le resultaba cognoscible

3º.- la causación de un resultado que constituya infracción legal y

4º.- una adecuada relación de causalidad entre el proceder descuidado que originó el riesgo y el mal sobrevenido, que permite atribuir el efecto dañoso a la acción humana realizada por el agente.

En cuanto a esta relación de causalidad, el Tribunal Supremo ha reiterado que no basta con la causalidad natural, sino que ha de haber imputación objetiva: La jurisprudencia viene sosteniendo que la relación entre la acción y el resultado no se limita sólo a la comprobación de la causalidad natural, sino que depende de la posibilidad de la imputación objetiva del resultado de la acción, y esto sólo ocurre cuando la conducta ha creado un riesgo no permitido, es decir, jurídicamente desaprobado y el resultado producido es la concreción de dicho peligro ( STS 844/99, de 29 de mayo).

Y hay que señalar que, en cuanto se refiere a la calificación de la imprudencia como grave en contraposición a la imprudencia leve, la gravedad de la culpa depende de la naturaleza del deber de cuidado que socialmente se impone para que el autor de la conducta advierta el riesgo que puede crear ( STS 665/2004, de 30 de junio). Así, la omisión de la mera diligencia exigible dará lugar a la imprudencia leve, mientras que se calificará como temeraria, o actualmente como grave, cuando la diligencia omitida sea la mínima exigible, la indispensable o elemental, cuando supone "un olvido total y absoluto de las más elementales normas de previsión y cuidado", todo ello en función de las circunstancias del caso, debiendo tener en cuenta a estos efectos el valor de los bienes afectados y las posibilidades mayores o menores de que se produzca el resultado, por un lado, y por otro la valoración social del riesgo, pues el ámbito concreto de actuación puede autorizar algunos particulares niveles de riesgo ( SSTS 282/2005, de 4 de marzo y 186/2009, de 27 de febrero).

SEGUNDO. - Como señala la jurisprudencia, tales requisitos, trasladados al campo de la actividad médica y en el ámbito penal, son objeto de una serie de matizaciones o puntualizaciones en la medida que se trata de una ciencia inexacta que incide directamente sobre la salud y la vida de las personas, concurriendo un plus de peligrosidad, razón por la que, por una parte, la pericia y atención han de prestarse en mayores dosis, y de otra hay que tener siempre en cuenta la presencia de factores extraños de difícil previsibilidad.

Por ello la responsabilidad penal debe operar, no cuando es inalcanzado el resultado pretendido o deseado, sino cuando en el tratamiento dispensado al paciente se incide en conductas descuidadas que revelen un proceder irreflexivo, tales como la falta de adopción de cautelas generalizadas o la ausencia de pruebas o verificaciones imprescindibles, con omisión de la lex artis y con dejación, descuido o abandono de la atención, quedando igualmente fuera de la órbita penal el error de diagnóstico salvo cuando por sus dimensiones cualitativa y cuantitativa sea inexcusable -hablándose en tales casos de una equivocación burda, absurda o inexplicable-, de modo que lo que es objeto de reproche no es tanto el error o desacierto como el abandono o dejación de atenciones o comprobaciones en las que se ha de sustentar el diagnóstico.

Así, el Tribunal Supremo ha señalado de forma reiterada (entre otras, STS 81/1999, 1606/1999 y 308/2001) que la imprudencia profesional sólo supone "un plus de antijuricidad consecutivo a la infracción de la lex artis y de las precauciones y cautelas más elementales, imperdonables e indisculpables a personas que, perteneciendo a una actividad profesional, deben tener unos conocimientos propios de una actividad profesional".

La STS de 29 de febrero de 1996 declara que la exigencia de responsabilidad al médico presenta siempre graves dificultades porque la ciencia que profesan es inexacta por definición, confluyen en ella factores y variables totalmente imprevisibles que provocan serias dudas sobre la causa determinante del daño, y a ello se añade la necesaria libertad del médico que nunca debe caer en audacia o aventura.

La relatividad científica del arte médico, la libertad en la medida expuesta, y el escaso papel que juega la previsibilidad, son notas que caracterizan la actuación de estos profesionales. La profesión en sí misma no constituye en materia de imprudencia un elemento agravatorio ni cualificativo -no quita ni pone imprudencia, se ha dicho-, pero sí puede influir, y de hecho influye, para determinar no pocas veces la culpa o para graduar su intensidad.

Tal y como expone la citada sentencia, con mención de la de 5 de julio de 1989, existe ya un cuerpo de doctrina jurisprudencial extenso y pormenorizado respecto a la llamada imprudencia médica y debe recordarse lo siguiente:

1.-Que, por regla general, el error en el diagnóstico no es tipificable como infracción penal, salvo que por su entidad y dimensiones constituya una equivocación inexcusable;

2.- Queda también fuera del ámbito penal por la misma razón, la falta de pericia cuando ésta sea de naturaleza extraordinaria o excepcional y

3.- Que la determinación de la responsabilidad médica ha de hacerse en contemplación de las situaciones concretas y específicas sometidas al enjuiciamiento penal huyendo de todo tipo de generalizaciones.

En resumen, la doctrina reiterada del Tribunal Supremo expresa que la imprudencia nace cuando el tratamiento médico o quirúrgico incide en comportamientos descuidados, de abandono y de omisión del cuidado exigible, atendidas las circunstancias del lugar, tiempo, personas, naturaleza de la lesión o enfermedad, que olvidando la "lex artis" conduzcan a resultados lesivos para las personas y que la responsabilidad médica o de los técnicos sanitarios procederá cuando en el tratamiento efectuado al paciente se incida en conductas descuidadas de las que resulte un proceder irreflexivo, la falta de adopción de cautelas de generalizado uso o la ausencia de pruebas, investigaciones o verificaciones precisas como imprescindibles para seguir el curso en el estado del paciente, aunque entonces el reproche de culpabilidad viene dado en estos casos no tanto por el error, si lo hubiere, sino por la dejación, el abandono, la negligencia y el descuido de la atención que aquél requiere, siendo un factor esencial para tener en cuenta, a la hora de establecer y sopesar el más justo equilibrio en tan delicado análisis, el de la propia naturaleza humana que de por sí sufre el desgaste de los años o el deterioro, más o menos sorprendente, de la personalidad fisiológica abocada, antes o después, al óbito, cualesquiera que sean las técnicas, los avances o las atenciones prestadas ( STS 14 de febrero de 1991).

En último término, es fundamental destacar que a la hora de enjuiciar una supuesta conducta imprudente no puede hacerse desde un juicio "a posteriori", cuando ya se conoce el resultado que se produjo y el porqué del mismo, sino que la calificación de la imprudencia exige una valoración "ex ante", es decir, teniendo en cuenta las condiciones y circunstancias existentes antes de la acción u omisión, para hacer un juicio de previsibilidad y de adecuación de la conducta del sujeto, que en el momento de actuar conforme a las normas objetivas de cuidado sólo conoce esas circunstancias y no otras, y tampoco conoce el desenlace final de los acontecimientos.

TERCERO. - Es a partir de estas premisas como debe analizarse la actuación de los acusados. Las acusaciones, tanto pública como particulares, se centran en la decisión de los facultativos de no intervenir de urgencia al Sr. Miguel Ángel el día 14 de agosto de 2016, al momento de su nuevo ingreso en la Clínica Quirón de Zaragoza, optando por adoptar un tratamiento conservador, lo que consideran que condujo a una agravación y empeoramiento del hematoma subdural agudo que sostienen que sufría el paciente, a lo que añaden una falta de información de los riesgos existentes tal y como aparecen plasmados en los documentos de consentimiento informado firmados por el paciente o por sus familiares directos.

Pero, comenzando por este último aspecto, hay que decir que el consentimiento informado al paciente no es requisito del tipo penal por el que se solicita la condena, y no es jurídicamente relevante para concluir la existencia de una imprudencia profesional médica. Y es que, con carácter general, la posible falta de información al paciente sobre los riesgos de una intervención quirúrgica no afecta a la intervención médica en sí misma, ni a la forma en que esta se lleva a cabo, ni guarda relación de causalidad con el resultado producido, por lo que tal alegación debe rechazarse de entrada.

Se argumentó por las acusaciones particulares que el Dr. Hipolito no dio importancia a los antecedentes del Sr. Miguel Ángel, que había sufrido una lesión cerebral en su juventud y que presentaba un cavernoma occipital derecho y leves signos de atrofia córtico-subcortical y que el paciente no fue informado de los riesgos por la existencia de ese cavernoma. Sobre esta cuestión el médico forense concluyó en su informe que esos hallazgos anatómicos no constituyen contraindicaciones para la intervención, aunque afirmó que son situaciones que pueden empeorar ciertas patologías como la de una hemorragia subdural, sin aclarar el cómo ni el porqué de esa afirmación.

Sin embargo, el Dr. Hipolito explicó que los antecedentes del Sr. Miguel Ángel no suponían en absoluto un riesgo mayor al de la población general en caso de que se produjese un hematoma subdural, que el cavernoma era una malformación congénita del Sr. Miguel Ángel que se encontraba en la región occipital derecha, esto es, en la zona más alejada de donde tenía el tumor que fue intervenido, que era el lóbulo frontal izquierdo, por lo que no tenía ninguna relevancia y que, por otra parte, la existencia de una cavidad en el cerebro como consecuencia de un accidente de juventud -que nada tiene que ver con aquel cavernoma- actuaría en realidad como una válvula de seguridad por cuanto, en caso de producirse una hemorragia, esa cavidad permitiría que la sangre se alojase en aquella zona sin que ello aumentase la presión intracraneal. La explicación es lógica, por cuanto responde a un principio físico evidente. Y, por su parte, el perito Dr. Maximino también explicó que los signos de atrofia cerebral no suponían un mayor riesgo para el paciente sino al revés, porque las personas mayores soportan mejor los hematomas ya que la atrofia cerebral permite precisamente que haya más espacio frente a lo que ocurre con un cerebro joven más expandido. Por consiguiente, no puede concluirse que aquellos antecedentes supusieran un mayor riesgo en la intervención a que fue sometido el Sr. Miguel Ángel.

En cualquier caso, hay que tener en cuenta que el auto de transformación en Procedimiento Abreviado ya dejó dicho que "no puede entenderse que la solución quirúrgica fuese inadecuada", así como también que "no existen tampoco indicios de que existiese cualquier incorrección en la ejecución de las técnicas quirúrgicas", criterio refrendado por la Audiencia Provincial en su auto de 31 de marzo de 2020.

CUARTO. - Centrándonos ya en la decisión de los dos médicos acusados adoptada el día 14 de agosto de 2016, cuando el Sr. Miguel Ángel es trasladado en UVI móvil desde su residencia en Huesca hasta la Clínica Quirón de Zaragoza, hay que señalar lo siguiente:

Tras haber sido dado de alta el 12 de agosto de 2016 y trasladado a su domicilio en Huesca, el Sr. Miguel Ángel, a petición de sus familiares, es trasladado a la Clínica Viamed Santiago de esa ciudad, haciéndose constar en el informe de urgencias que el paciente fue intervenido el 1/8/16 de meningioma, tras cirugía ingresa en la UCI, permanece estable, se realiza TC donde se evidencia hematoma subdural sin efecto masa en zona de cavidad porencefálica residual, antes de egreso (12/8/16) TC con buena evolución y se señala que "hoy los familiares refieren tendencia a somnolencia y afasia motora" y se solicita TAC craneal. Practicada esta prueba es informada por el radiólogo Dr. Raúl, quien informa lo siguiente: "Hallazgos: Craneotomía frontal izquierda con hematoma de los tejidos blandos extracraneales adyacentes. Hematoma subdural agudo hemisférico izquierdo, que en la convexidad frontal alcanza 13 mm de grosor, con efecto masa que condiciona obliteración de los surcos de la convexidad encefálica, 8,3 cm. de desviación del tabique pelúcido hacia la derecha y herniación subfalciana del giro cingulado izquierdo cuerpo del ventrículo lateral izquierdo (comprimido por el efecto masa) y margen profundo de la región lentículo-cápsido-talámica izquierda. Se observan focos de hemorragia subaracnoidea en varios surcos de la convexidad encefálica izquierda (precaución por el riesgo de vasoespasmo). Foco hipodenso de encefalomalacia en la sustancia blanca frontal izquierda. Diagnóstico comunicado telefónicamente a la Dra. Marina a las 15:11 h (ha habido incidencias con el envío de las imágenes desde la realización del estudio)."

En el mismo sentido que esta última observación, la Dra. Marina hace constar en su informe de alta que "me llama el radiólogo de guardia y me informa que tiene problemas para recibir el total de imágenes para informar el estudio, pero en lo que recibe DX hematoma subdural en hemisferio izq. con efecto masa, herniación subjaciana hacia la derecha."

Es este el informe radiológico en el que se basan las acusaciones, con apoyo fundamental en el informe forense, para sostener que, existiendo un hematoma subdural agudo con efecto masa, con un grosor de 13 mm., y un empeoramiento del paciente, que presentaba somnolencia y afasia motora, debió haberse practicado una intervención urgente y no el tratamiento conservador por el que optaron los acusados, quienes finalmente decidieron la intervención el día 16 de agosto, cuando ya era tarde, y ello derivó en el fallecimiento del Sr. Miguel Ángel.

Tal tesis, sin embargo, no puede prosperar.

En primer lugar, hay que señalar que el médico forense, Dr. Sergio, en su informe de 26 de abril de 2019 dio respuesta a varias cuestiones referidas a los siguientes puntos: si se tomó la decisión de intervenir sin tener en cuentas los antecedentes del Sr. Miguel Ángel, si la intervención se realizó a una hora tardía sin que el equipo médico estuviera en condiciones de afrontar esa operación, si la decisión de dar el alta el día 12 de agosto fue prematura y arriesgada, los efectos de la negativa a trasladar al paciente en ambulancia hasta su domicilio, las consecuencias de la demora en la segunda intervención y las consecuencias del alta en la UCI el día 20 de agosto, produciéndose el fallecimiento a las pocas horas. Y descartó todas ellas, considerando correctas las decisiones tomadas, excepto en lo relativo al apartado 5º, sobre la demora en la segunda intervención, concluyendo, con cita de abundante bibliografía, que el Sr. Miguel Ángel debió haber sido intervenido de urgencia el 14 de agosto al presentar un hematoma subdural agudo con un grosor mayor de 10 mm., de acuerdo con el informe radiológico del TAC que se le realizó en la clínica Viamed Santiago de Huesca.

Pero en el acto del juicio el Dr. Sergio modificó esa conclusión y señaló que, a la vista de los informes periciales tanto del Dr. Maximino como de la Dra. Covadonga, en los que señalan que el hematoma no era agudo sino crónico y que la medición realizada en la convexidad frontal no es la correcta, la respuesta a esa situación sería también la de la intervención quirúrgica, pero que solo se consideraría urgente cuando el paciente tiene en la escala de Glasgow una puntuación inferior a 8, en cuyo caso se entiende que es una situación grave, mientras que el Sr. Miguel Ángel en las anotaciones de enfermería que constan en su historia clínica a partir del día 16 de agosto en ningún momento tuvo una puntuación inferior a 8, por lo que la intervención urgente no estaría indicada y, a preguntas de la acusación, señaló que él no tiene criterio para determinar si se trataba de un hematoma subdural agudo o crónico, ratificando a preguntas de la defensa su observación, basada en la consulta bibliográfica que menciona en su informe, de que los límites del tratamiento conservador no han sido todavía definitivamente consensuados.

Sostienen las acusaciones que no se trataba solo del informe de dicha prueba diagnóstica, sino que además el Sr. Miguel Ángel había empeorado desde el alta y presentaba una clínica que hacía urgente la intervención. Pero se observan en esa afirmación contradicciones que deben destacarse. En primer lugar hay que señalar, aunque evidentemente no tenga valor de prueba testifical, que en el momento de presentarse la querella por los familiares del Sr. Miguel Ángel, se relata en la misma que, al manifestar el Dr. Jon a la familia el día 14 de agosto que el estado del paciente era el mismo que el del día del alta, "los familiares le dijeron que eso no era verdad, que el día del alta el paciente hablaba y caminaba sin dificultad y ahora no hablaba y caminar lo hacía con dificultad" (pág. 7 de la querella). Ello choca con las declaraciones que la viuda e hijas del Sr. Miguel Ángel hicieron en el juicio, pues su hija Elisabeth sostuvo que desde el día 3 de agosto su padre presentaba una inflamación en el lado izquierdo de la cara y una hemiplejia derecha, que estaba somnoliento y no hablaba, que luego la inflamación cambió de lado, que no podía comer con la mano derecha, que la evolución no era buena, que necesitaban ayuda para levantarlo y solo daba dos pasos y no podía masticar y que por eso se negaban al alta, y que cuando fue a casa estaba como un vegetal. En parecidos términos la Sra. Ángela, viuda del Sr. Miguel Ángel, explicó en el juicio que el día 12 su marido estaba mal, que no caminaba, que no movía el lado derecho y que solo decía palabras pero no podía decir una frase entera, y lo mismo explicó su hija Genoveva, quien describió que el día 12 salió del hospital mal, arrastrando un lado y que al llegar a casa necesitaron la ayuda de varias personas para subir unos pocos escalones y que el día 13 ya no hablaba, que no podía tragar y que le dolía mucho la cabeza.

Pero examinado el historial clínico del paciente se observa que las anotaciones realizadas durante los días que permaneció ingresado difieren considerablemente de esa apreciación. En la hoja de curso clínico de Neurocirugía figuran las siguientes anotaciones:

03/08/2016 20:45 Visión bien. no focalidad. hematoma en zona temporal. mantener vendaje compresivo. solicito TC. mañana pinzar y retirar sonda

04/08/2016 21:29 TC sin cambios. Buena evolución clínica. Caminando sin problema. Ligera disfasia sensitiva. Consciente y orientado.

05/08/2016 17:06 Bien. deambulando por el pasillo. buena evolución.

06/08/2016 15:57 Bien no dolor. Estable.

07/08/2016 17:08 bien solicito TC

09/08/2016 17:47 analítica de hoy bien. buena evolución. algo de afasia motora.

10/08/2016 17:47 herida bien. deambulando por el pasillo. reviso pauta de corticoides.

11/08/2016 15:10 mañana alta con control de TC

12/08/2016 14:59 buena evolución. alta.

Del mismo modo, en el informe de alta de UCI del día 3 de agosto firmado por la Dra. Leonor se refleja en la evolución, entre otros datos: "Consciente, orientado, sin déficits motores ni sensitivos. Hematoma periorbicular y parpebral izquierdo. Refiere con ese ojo visión menos nítida. Dudosa hemianopsia. Sin otros déficits. Afebril. Inicia tolerancia a líquidos sin incidencias. Dada la situación se decide alta a planta para continuar evolución y tratamiento".

Finalmente, la hoja de curso clínico de enfermería recoge anotaciones en un sentido similar sin reflejar incidencias relevantes, con una deambulación progresiva desde que ingresa en planta hasta el día del alta.

Por otra parte, frente a las manifestaciones de los familiares, el Dr. Jon, que fue quien atendió al paciente tras su ingreso en Urgencias de la clínica Quirón el día 14, explicó que el paciente estaba clínica y radiológicamente estable y que la afasia motora ya la presentaba con anterioridad, la conocían y figuraba en las anotaciones, por lo que no era una complicación nueva a valorar, ya que respondía a la manipulación quirúrgica y no al hematoma subdural, que el Sr. Miguel Ángel estaba consciente, que respondía órdenes sencillas y que solamente estaba un poco desorientado después del traslado.

Existen diferentes anotaciones médicas que recogen el estado del Sr. Miguel Ángel el día 14 de agosto y que corroboran la afirmación del Dr. Jon. Así, la Dra. Marina reseñó en los informes de ingreso y de alta de urgencias del Hospital Viamed que el paciente se encontraba estable, consciente, con fuerza y tono conservados, afásico y sin alteraciones pupilares. Trasladado en UVI móvil medicalizada, el facultativo que acompañó al paciente, Dr. Jesús, perteneciente al Servicio Aragonés de Salud, rellenó el correspondiente informe clínico de traslado en el que recoge que el Sr. Miguel Ángel se encuentra "alerta, consciente, con un Glasgow 15 (y hay que destacar que ese es el valor más alto en esta escala), afasia motora, sensibilidad y fuerza muscular conservada, pupilas isocóricas normoreactivas y hemodinámicamente estable" y en la anotación correspondiente a la evolución y tratamiento durante el traslado, señala nuevamente que se encuentra "estable, con afasia motora, pero sin otro signo de focalidad neurológica". En el mismo sentido el informe de valoración y cuidados de enfermería durante el traslado recoge la misma puntuación de Glasgow 15 y señala que "durante el traslado permanece orientado, consciente, normocoloreado, la afasia motora sigue estando presente, no hay cambios reseñables". Y es importante destacar que ninguno de estos profesionales presta sus servicios en la Clínica Quirón, ni guarda relación alguna con los acusados.

Una vez el Sr. Miguel Ángel es ingresado en Urgencias de la Clínica Quirón, el Dr. Anibal vuelve a examinarlo y refleja que está "consciente pero desorientado, pupilas reactivas simétricas, fuerza y sensibilidad conservadas en extremidades", y explicó en el juicio que esa desorientación es normal en un paciente que es trasladado en ambulancia de un hospital a otro, pero que contestaba a las preguntas que le hacían tanto él como la enfermera, que movía todas las extremidades y estaba bien de constantes y que su estado general era bueno, declaró que el Dr. Jon estaba con él durante la exploración, y que además de recibir la documentación del traslado también cambió impresiones con los profesionales que hicieron el traslado y no recordaba que le hubieran comunicado ninguna incidencia, que fue derivado a planta porque estaba estable y no precisaba ningún cuidado intensivo y, a preguntas de la acusación particular, que él no vio las imágenes del TAC porque ya estaba el neurocirujano para eso pero que, más que atender a imágenes o a informes radiológicos, atienden al estado clínico del paciente, y que si hizo constar en su informe "hemorragia cerebral" fue porque venía con ese diagnóstico previo, pero aclarando que la existencia de una gota de sangre en el cerebro supone una hemorragia cerebral pero eso no significa que el sangrado se esté produciendo en ese momento.

Y, por último, en la hoja de valoración de enfermería en el momento de ingreso del paciente en planta el mismo día 14 de agosto se recoge su autonomía en la nutrición, en la movilidad, en la higiene y para vestirse.

Son, por tanto, hasta cinco los profesionales distintos de los dos acusados que el día 14 de agosto aprecian en el Sr. Miguel Ángel un buen estado general, al margen de la mención a la afasia motora.

Pero respecto a esta ya se ha dicho que había sido observada con anterioridad al alta y, como explicó el Dr. Hipolito, el área del lenguaje estaba adyacente al tumor, de modo que esa afasia que tras la cirugía presentó el Sr. Miguel Ángel ya sabían que era consecuencia del acto quirúrgico, pero era fluctuante, pues a veces hablaba mejor y otras peor, y destacó que, en cualquier caso, se trata de un síntoma reversible que mejora mucho a largo plazo con logopedia y con rehabilitación, y que aunque la familia estaba muy preocupada por esos síntomas, ellos sabían que se iba a recuperar y que además no era una dificultad para el habla de carácter progresivo ni venía acompañada de otros síntomas. Y esa explicación sobre la afasia fue confirmada por el Dr. Patricio en su declaración testifical, señalando que el paciente nunca tuvo una afasia completa, sino solo una dificultad parcial y fluctuante a la hora de iniciar el habla, que respondía al propio efecto de la manipulación quirúrgica, pero no era consecuencia del hematoma ni del desplazamiento de la línea media, porque los efectos que tendría un gran hematoma o un gran desplazamiento de la línea media serían que el paciente estaría en coma, no respondería a estímulos, presentaría parálisis en medio cuerpo o posturas llamadas "de descerebración", que el Sr. Miguel Ángel nunca tuvo.

QUINTO. - Forzoso es ahora detenerse en el análisis del TAC realizado el 14 de agosto y el informe radiológico del mismo, pues es en este último donde se recoge la mención a un hematoma subdural agudo y en lo que se basan las acusaciones para mantener que el Sr. Miguel Ángel precisaba de una intervención urgente a la vista de aquel informe. Ya se ha recogido anteriormente ese informe en su integridad, pero conviene reiterar ahora las afirmaciones contenidas en el mismo que tienen mayor trascendencia: "Hematoma subdural agudo hemisférico izquierdo, que en la convexidad frontal alcanza 13 mm de grosor, con efecto masa que condiciona obliteración de los surcos de la convexidad encefálica, 8,3 cm. de desviación del tabique pelúcido hacia la derecha."

Hay que señalar, en primer lugar, la unanimidad de todos los profesionales que declararon como testigos o peritos y que sostuvieron, al igual que los Dres. Hipolito y Jon, que la desviación de la línea media no podría ser en ningún caso de 8,3 cm., considerando que ello obedece a un error de transcripción pues, como explicó gráficamente el Neurocirujano Dr. Maximino, "eso sería como tener el ojo izquierdo en el lugar del derecho", y se trataría de un desplazamiento de la masa cerebral incompatible con la vida. En el mismo sentido se expresó el radiólogo Dr. Alberto, ratificando su informe pericial de 3 de junio de 2019, donde explicaba que habitualmente la medición del desplazamiento se hace en mm. y no en cm., fijó ese desplazamiento en 8,5 mm. y destacó que 8 centímetros es más grande que el propio espesor de la mitad del cerebro. Y la también radióloga Dra. Covadonga, tras ratificar su informe pericial, señaló que en el TAC del día 14 la desviación de la línea media era similar a la del día 12, que sitúa en unos 7 mm. hacia la derecha, destacando que en todos los TAC realizados se pueden observar oscilaciones muy pequeñas de la desviación que no son significativas y que nunca superaron los 10 mm. La Dra. Natalia, radióloga que informó los TAC realizados en la clínica Quirón los días 8 y 12 de agosto, explicó por su parte que si no hizo constar la medición de la desviación es porque era inferior a 10 mm., incluso aunque en el TAC del día 8 de agosto señalase que la desviación era mayor, puesto que seguía siendo menor de ese tamaño y que tampoco consignó el grosor del hematoma porque también era inferior. Ninguna prueba aportaron las acusaciones que permita poner en duda esa unánime afirmación.

Lo mismo cabe decir en cuanto a la medición del grosor del hematoma, que el Dr. Raúl informa que es de 13 mm. en la convexidad frontal. Los Dres. Hipolito y Jon rechazaron esa medición, que consideraron un error "grosero", explicando que al realizar un TAC los cortes se hacen de forma estandarizada en un eje que va desde la oreja hasta la parte lateral del ojo, que en la convexidad no puede verse el grosor, sino que lo que se ve es la extensión, por lo que hay que medir en la parte media y que ese es un criterio unánime en neurocirugía, puesto que si se corta en la convexidad se está sobredimensionando la sangre, y que probablemente el Dr. Raúl midió allí porque no recibió correctamente todas las imágenes y no pudo hacerlo de otro modo, aun sabiendo que en la convexidad no se puede medir. Y ese criterio fue confirmado por los dos peritos especialistas en Radiología que declararon en el juicio. El Dr. Alberto señaló que los hematomas se deben medir donde se ve el espesor mayor, que suele ser la región fronto-temporo-parietal, en la parte media del cráneo y que, en su medición, el máximo era de 9,8 mm., pero que de hecho el espesor real estaría en torno a 6 o 7 mm., así como que lo recomendado es que las mediciones se recojan cuando superan los 10 mm. y que por debajo de esa medición dependerá del criterio del radiólogo ponerla o no, pero que lo normal es ponerla solo si se aprecia una variación significativa. La Dra. Covadonga reiteró que el área idónea para medir los hematomas subdurales es la zona fronto-temporo-parietal, ya que de hacerlo en otra zona no se obtendría una medida real sino tangencial, y que en la convexidad es totalmente inadecuado porque en ese caso se estaría midiendo una superficie, pero no el grosor del hematoma.

Con todo, la mención más importante del informe del Dr. Raúl es la referencia a la existencia de un hematoma subdural agudo. Llama poderosamente la atención que este profesional no fuera traído al juicio como testigo o testigo-perito para explicar su informe y sus conclusiones. Porque tanto los dos médicos acusados como todos los peritos descartaron de forma rotunda que el hematoma subdural que presentaba el Sr. Antonieta el día 14 de agosto pudiera considerarse como agudo. La explicación que dieron los Dres. Hipolito y Jon fue particularmente extensa, técnica y coherente. Sostuvieron ambos, como habían venido haciendo desde el principio de la investigación, que el día 14 de agosto no se observaba ningún hematoma subdural agudo sino un hematoma en evolución, que incluso presentaba alguna mejoría respecto al del día 12, que la desviación de la línea media el día 14 era superponible a la del día 12 o un poco menor, destacando que aunque no es fácil comparar escáneres cuando los cortes no son homogéneos, no les impresionó que hubiera una mayor desviación, que consideraron que la evolución era satisfactoria puesto que el Dr. Jon, que fue quien recibió al paciente, pudo ver las imágenes completas del escáner del día 14, algo que no pudo hacer el Dr. Raúl por los problemas técnicos que reflejó en su informe y, sobre todo, porque pudo comparar ese escáner con los escáneres de los días anteriores, mientras que el Dr. Raúl no los tuvo a su disposición, que el hematoma subdural no era agudo sino crónico, que un hematoma agudo es aquel que es nuevo o que presenta entre 48 y 72 horas de evolución, pero que ese no era el caso, porque ni había sangrado nuevo ni resangrado del que ya tenía. Y explicó el Dr. Hipolito que, si el Sr. Miguel Ángel hubiera tenido un hematoma subdural agudo el día 14 de agosto, no es que hubiera tenido somnolencia sino que habría ido perdiendo la conciencia de forma progresiva hasta entrar en coma, que habría comenzado con debilidad en la mano, luego en la pierna y habría hecho una hemiplejia, que tendría una dilatación de la pupila, habría presentado vómitos incoercibles que no cederían de ningún modo y la Dra. Marina habría tenido que intubarlo, conectarlo a un ventilador y mandarlo urgentemente a Zaragoza y entonces sí que habría que haberlo operado de urgencia, pero que el Sr. Miguel Ángel no presentó ninguno de esos síntomas, como ya se ha reflejado.

De nuevo esta tesis fue confirmada por todos los testigos y peritos, sin que las acusaciones hayan presentado prueba alguna que permita desvirtuarla.

Así, la testigo Dra. Natalia explicó que el día 12 el hematoma ya era subagudo y que si no lo hizo constar fue porque no le pareció importante, ya que era una evolución normal del hematoma, que había una buena evolución radiológica y que de ningún modo el hematoma seguía sangrando cuando se le dio el alta, así como que la expresión "persiste sangrado" que recoge en el TAC del día 15 solo quiere indicar que la sangre con que se había rellenado la cavidad porencefálica seguía estando, pero no que estuviese sangrando en ese momento. El Dr. Alberto señaló que el día 14 el hematoma era ya isodenso, por lo que tenía que ser subagudo bastante evolucionado, tendiendo a la cronicidad, que si hubiera un nuevo sangrado el día 14 se habría visto una mancha blanca (pues la sangre más fresca se ve en las imágenes de color blanco y con el paso del tiempo se va degradando y evoluciona al gris y luego al negro), pero que no aparecía ninguna mancha blanca, aclarando que la consideración como isodenso o hipodenso puede depender también del equipo que se utilice y siempre hay un margen de apreciación, de modo que transcurridas 24 horas la apreciación del radiólogo puede estar un poco por debajo y considerar que es hipodenso y, por tanto, ya es crónico. Señaló por último que, aunque el Dr. Raúl hizo constar que "se observan focos de hemorragia subaracnoidea en varios surcos de la convexidad encefálica izquierda", él no apreció que hubiera hemorragia subaracnoidea.

El Dr. Maximino señaló igualmente que en el TAC del día 14 no se observa ningún hematoma nuevo, que examinados los distintos TAC se puede apreciar que en el del día 2 hay un pequeño hematoma subdural y que en los días posteriores va evolucionando a subagudo y a crónico, que agudo se puede considerar en la primera semana, subagudo de 7 a 14 días y crónico a partir del día 15, y de nuevo destacó que el color en la imagen va variando desde el blanco en fase agudo hasta el negro, con una escala intermedia de grises, y explicó que el TAC del día 15, que se realizó con contraste, sirve para descartar otras patologías como cuadros infecciosos o tumorales, pero que el contraste no se utilizó porque fuera necesario para el control del hematoma, reiterando que el día 14 el hematoma estaba en fase de reabsorción y que la nueva mancha blanca que aparece en el TAC del día 16 es una complicación intraparenquimatosa, consecuencia de la nueva intervención, pero nada tiene que ver con el hematoma subdural.

Por último, la Dra. Covadonga señaló, en consonancia con los demás especialistas, que en los diferentes TAC se puede apreciar cómo el hematoma va evolucionando y su densidad va bajando (81.5 UH el día 2, 85 UH el día 4, 67 UH el día 8, 50 UH el día 12, 50.84 UH el día 14, 41.07 UH el día 15 y 45 UH el día 17, sin que las pequeñas variaciones hacia arriba sean significativas), que se observa cómo va variando el color desde el blanco hacia el gris, y que en concreto el día 14 se observa que el hematoma va evolucionando y es un poco más gris, que los bordes se definen peor porque se está resolviendo y que no hay nuevos hematomas, y que el hematoma subdural se puede considerar como subagudo en fase de resolución o cronificación, señalando en cuanto al informe del Dr. Raúl varias objeciones por cuanto este no pudo conocer los estudios anteriores ni los antecedentes del Sr. Miguel Ángel, de forma que no pudo valorar la evolución del paciente y sobre todo porque, al desconocer la existencia de una cavidad porencefálica, cree que malinterpretó la existencia de esa cavidad llena de sangre y la consideró como un nuevo hematoma.

Se considera probado, por tanto, que el 14 de agosto no existía ningún hematoma subdural agudo que sugiriese la necesidad de una intervención de carácter urgente. Porque, además, como explicaron tanto los Dres. Hipolito y Jon como el Dr. Maximino, lo más importante a la hora de tomar una decisión de ese calado, que implica una técnica agresiva de mucho riesgo, es la exploración clínica del paciente, y -como ya se ha reseñado en el fundamento jurídico cuarto- no existía en el paciente ningún deterioro neurológico que aconsejase una operación de urgencia. Insistieron todos ellos en que un escáner no es más que una prueba complementaria pero que las decisiones no pueden tomarse nunca sobre imágenes, sino que es fundamental atender a los síntomas, a la historia clínica y la evolución del paciente, además de a esas pruebas complementarias.

Descartada la existencia de un hematoma subdural agudo, la intervención del día 16 no puede entenderse como una respuesta tardía a ese problema llevada a cabo en una situación de extrema gravedad, como sostienen las acusaciones, sino que obedeció a otros motivos. En este sentido, explicó el Dr. Hipolito que en el escáner del día 15 observaron que el hematoma estaba más licuado, que ya era hipodenso y por lo tanto crónico, y así lo reflejó la radióloga Dra. Natalia, pero que había aumentado la inflamación en el lóbulo occipital (edema) y que les dio la impresión de que el grosor en la parte posterior se había hecho un poco más grande, de forma que empezaba a haber signos mínimos de que el hematoma ya no se reabsorbía más y podía empezar a agrandarse al ir captando agua como una esponja, y que si bien ese es un proceso muy lento, que puede durar a veces meses, explicaron a la familia que se estaba formando un hematoma subdural crónico - recalcando que se trata de una entidad completamente diferente a un hematoma subdural agudo- y que querían darle un tratamiento precoz para evitar un daño cerebral, aunque en ese momento el Sr. Miguel Ángel estaba estable y el hematoma no suponía ningún peligro para su vida ni tampoco para su funcionalidad neurológica, y que un hematoma subdural crónico no exige una intervención urgente, sino que existe un margen de días más que suficiente para buscar las mejores condiciones posibles, y programar la intervención para poder realizarla con el equipo profesional habitual. Y en cuanto a la técnica de esta operación, explicó que se trataba de utilizar uno de los agujeros que ya tenía de la primera intervención (trépano) para sacar la sangre por allí, que efectivamente pudieron sacar todo el hematoma subdural, pero no podían alcanzar la sangre que se había quedado en la cavidad porencefálica, por lo que decidieron levantar la craneotomía que le habían realizado anteriormente (técnica que el Dr. Maximino explicó que tiene muchos menos riesgos que la realización de un trépano nuevo) y así lograron evacuar también esa sangre. Y que fue en esta segunda intervención cuando el Sr. Miguel Ángel tuvo un nuevo sangrado, pero muy distinto del anterior, porque ahora se trataba de un hematoma parenquimatoso, intracerebral, que era pequeño pero afectaba al área motora y fue por eso por lo que el paciente hablaba peor y dejó de mover la mano y que también fue la causa de las crisis epilépticas, que cuando el Sr. Miguel Ángel empezó a despertar de esta segunda intervención y la Dra. Leonor le informó de que no movía la mano, pidieron un escáner urgente y vieron ese nuevo hematoma, que no era operable y lo que había que hacer era esperar, que el 17 le hicieron un nuevo escáner y observaron una situación similar a las del día 16, que se inició un tratamiento antiepiléptico y el Sr. Miguel Ángel dejó de tener crisis, y que el día 18 ya comenzó a recuperar la movilidad de la mano, tal y como recogió en la historia el intensivista, y el 19 ya movía las cuatro extremidades, y que en el nuevo TAC del día 20 se ve que el hematoma subdural está ya resuelto, la línea media se ha centrado y el hematoma nuevo está en franca absorción, de manera que no puede sostenerse que el Sr. Miguel Ángel falleciese a consecuencia de un hematoma subdural que ya no aparecía en el escáner, y que el Sr. Miguel Ángel se habría recuperado de no haber tenido una complicación diferente a la neurológica.

Esa explicación viene avalada por los informes radiológicos posteriores a la segunda intervención que ya solo reflejan una pequeña colección subdural de 5 mm. de espesor máximo y de densidad intermedia (informe del día 17) y de 6 mm. de grosor, sin cambios (informe del día 20) y viene refrendada por el informe pericial de la Dra. Covadonga, que explicó que en el TAC del día 17 ya solo quedaba una pequeña película, que no era en realidad hematoma subdural sino los restos del suero utilizado para el lavado del hematoma, y que por eso presenta una densidad muy baja y que se observaba un pequeño hematoma parenquimatoso, con la línea media centrada y que en el del día 20 de nuevo se observa que la línea media está centrada y no hay nuevos sangrados ni parenquimatosos ni subdurales ni en ninguna localización y que el hematoma parenquimatoso está ya resolviéndose, y viene también refrendada por el informe pericial del Dr. Maximino, que destacó que en el TAC del día 16 ya podía verse que el hematoma subdural estaba resuelto por la existencia de aire, pues eso indica que no había ninguna zona de aumento de presión ya que en ese caso el aire no existiría, que a partir del día 17 el enfermo va evolucionando de forma favorable lentamente, recuperándose de su estado postcrítico, y que dicha evolución favorable, tanto clínica como radiológica, permitía tomar la decisión de pasar a planta para continuar el tratamiento.

SEXTO. - Llegados a este punto hay que hacer un alto en el camino para examinar una cuestión fundamental. Y es que, aunque en los escritos de acusación se hace alguna referencia a la supresión de la heparina tras la segunda intervención, a la administración de medicamentos mediante goteros en blanco, a presuntas contradicciones entre la información que daban los neurocirujanos y la de los intensivistas, o a la prematura decisión de dar de alta al paciente en la UCI y pasarlo a planta el día 20 de agosto, el auto de transformación en Procedimiento Abreviado (con las modificaciones introducidas por la estimación parcial del recurso de apelación interpuesto contra aquel por la defensa del Dr. Patricio, que fue excluido del procedimiento) no va más allá de la decisión adoptada el día 14 de agosto de optar por un tratamiento conservador frente a una intervención quirúrgica inmediata y expresamente consigna que, tras la segunda intervención el 16 de agosto, el paciente fue ingresado en UCI donde, tras una favorable evolución, pasó a planta, si bien falleció en la madrugada del día 21 de agosto. Ello es trascendental porque el auto de transformación en Procedimiento Abreviado no es solo la resolución que da por concluida la fase de instrucción, sino que tiene otra finalidad esencial, que es la de determinar los hechos punibles e identificar las personas a las que se atribuyen, y ello vincula a las partes en cuanto al relato de hechos contenido en el mismo, quedando los hechos punibles enjuiciables prefijados en dicho auto (por todas, STS 914/2016, de 2 de diciembre), de manera que no es posible fundar con posterioridad la acusación en otros hechos distintos de los que allí se han relatado.

Por lo demás, no es ni siquiera posible establecer un nexo de causalidad entre la decisión de no intervenir el día 14 de agosto y el posterior fallecimiento del Sr. Miguel Ángel, como ya destacó en su informe la Dra. Vicenta, especialista en Medicina Legal y Forense. Al no haberse realizado la autopsia, no hay una seguridad absoluta sobre la causa de la muerte, pero tanto los Dres. Hipolito y Jon, como el perito Dr. Maximino, como las testigos Dras. Andrea y Berta sostuvieron que la causa de la muerte no fue neurológica. El Dr. Maximino concluyó en su informe que "la clínica y sintomatología que presenta en este último episodio no es sugerente de que un proceso neurológico sea la causa primaria del exitus" y explicó en la vista que, por la forma de producirse el fallecimiento, cuadraba más con un infarto masivo o un tromboembolismo pulmonar. En parecidos términos, la Dra. Andrea explicó que en la madrugada del día 21 el paciente se encontraba agitado y empezó a presentar dificultades respiratorias, pero que consideraba que la causa de ese deterioro no fue neurológica. Y la Dra. Berta explicó que la tarde del día 20 lo vio porque le dijeron que le molestaba la sonda pero que no apreció nada anormal en él, que se encontraba consciente, estable y tranquilo y movía las cuatro extremidades, que no tenía ninguna focalidad neurológica más que la afasia y se había quejado de dolor de cabeza que había cedido con Nolotil (destacando que si se tratase de una cefalea por sangrado cerebral no habría cedido con esa medicación e incluso esta habría sido contraproducente), pero que cuando lo volvió a ver de madrugada estaba agitado, taquicárdico y cianótico y que no consideró que la causa del fallecimiento fuera neurológica sino cardiorrespiratoria, que su impresión fue de un tromboembolismo. Fue esta Dra. la que rellenó el parte de defunción y en este se recoge como una de las causas intermedias del fallecimiento el hematoma subdural temporoparietal postoperatorio. Las acusaciones incidieron en esa anotación, pero la testigo explicó que, aunque figure así, eso no es más que uno de los antecedentes patológicos del paciente, y como tal debe recogerse, pero que en absoluto atribuye a ese hematoma el fallecimiento del Sr. Miguel Ángel. Y la explicación es lógica porque, de ser esa una de las causas de la muerte, habría que aceptar también la conclusión de que la causa fundamental del fallecimiento, ya que así se refleja en el parte médico, fue el meningioma en la lámina cribosa del etmoides, pese a que en realidad este tumor había sido extirpado íntegramente el día 1 de agosto.

SÈPTIMO. - En definitiva, las acusaciones no han probado que los dos médicos acusados cometieran una imprudencia profesional en su actuación y que aquella fuera la causa del fallecimiento del Sr. Miguel Ángel. Muy al contrario, se practicó en el juicio abundante prueba testifical y pericial que acredita que la actuación de los médicos fue la correcta en la interpretación del estado clínico del paciente y de las pruebas diagnósticas, así como en la toma de decisiones sobre la conveniencia de practicar tanto la primera como la segunda intervención quirúrgica y el momento más adecuado para llevarlas a cabo. Por eso hay que concluir, recogiendo las palabras del exhaustivo y detallado informe de la Dra. Vicenta, que, pese al lamentable fallecimiento del Sr. Miguel Ángel, atendiendo a los criterios de la buena praxis médica se estima que en este caso se han cumplido tanto los criterios médico asistenciales, es decir la utilización adecuada y proporcional de los medios preventivos, diagnósticos y terapéuticos, como los criterios de atención médico-social, que suponen el respeto de los derechos del paciente, todo lo cual conduce a dictar una sentencia absolutoria.

OCTAVO. - Las costas se declaran de oficio, por aplicación de lo dispuesto en los arts. 123 del Código Penal y 241 de la LECrim.

Vistos los artículos citados y demás de general aplicación