Sentencia Social 23/2026 Audiencia Nacional. Sala de lo Social Única, Rec. 287/2025 de 04 de febrero del 2026

PRIMERO.-El 11 de junio de 2025 se dictó Resolución por la Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social imponiendo a la Mutua MAZ las siguientes sanciones, tras apreciar en parte las alegaciones efectuadas en el expediente administrativo (descriptor nº 11 y documento 6 del expediente administrativo):

- Por una infracción tipificada como muy grave en el artículo 29.4 LISOS por concertar, utilizar o establecer servicios sanitarios, de prevención de accidentes, de recuperación o de rehabilitación propios o de terceros, sin la previa autorización del organismo competente: 75.000 €.

- Por una infracción tipificada como muy grave en el artículo 29.9, del mencionado texto refundido, por falta de diligencia suficiente en la supervisión de la gestión de la prestación, de forma reiterada y prolongada en el tiempo: 35.000 €.

- Por una infracción tipificada como muy grave en el artículo 29.9, del reiterado texto refundido de la Ley de Infracciones y Sanciones en el Orden Social, por falta de diligencia suficiente en la supervisión de la gestión de la prestación, de forma reiterada y prolongada en el tiempo: 7.501 €.

SEGUNDO.-La Dirección Especial de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social inició actuaciones inspectoras dirigidas a la entidad MAZ, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 11, dando lugar al acta de infracción nº NUM000 de fecha 16 de diciembre de 2024. Se da tal acta, obrante al descriptor nº 3 (y documento nº 1 del expediente administrativo), por reproducida en su integridad.

A continuación se incluyen diversos extractos del apartado IV sobre "HECHOS COMPROBADOS Y FUNDAMENTOS JURÍDICOS"incluidos en tal acta:

"[...] MAZ, mutua colaboradora con la Seguridad Social nº11, es una asociación privada de empresarios que tiene por finalidad colaborar en la gestión de la Seguridad Social, bajo la dirección y tutela del Ministerio de Inclusión, Seguridad Social y Migraciones.

Su actividad se extiende a todo el territorio español, y cuenta, según los datos que figuran en los Presupuestos de la Seguridad Social de 2023, con un total de 87.137 empresarios asociados por contingencias profesionales (con un total de 567.508 trabajadores protegidos) y 64.639 por contingencias comunes (con un total de 399.722 trabajadores protegidos). A ello habría que añadir los trabajadores por cuenta propia adheridos: 126.122 por contingencias profesionales y 125.241 por contingencias comunes. La Mutua recibió recursos del Sistema de Seguridad Social por un importe de 604.870,08 miles euros en el ejercicio de 2023, procedentes de cotizaciones sociales.

En los siguientes apartados se describen los hechos comprobados a lo largo de las actuaciones inspectoras que se consideran infracción sancionable a la luz de la normativa de aplicación, en concreto en relación con las asistencias sin concierto, la gestión de los conciertos privados y las prestaciones de riesgo durante el embarazo.

IV.1.- ASISTENCIAS SIN CONCIERTO:

(...)

En respuesta al punto 1 del requerimiento nº3, de fecha 21 de febrero de 2023, la Mutua aportó un listado de asistencias realizadas en centros no concertados desde 1 de enero 2021 hasta la fecha del requerimiento. Se comprueba que en dicho listado aparecen 125.543 asistencias. El archivo consta en los anexos del acta de infracción con el nombre de "1.-Punto 1. Asistencias prestadas sin concierto", el cual se ha ido depurando en respuesta a los sucesivos requerimientos que se han formulado a la Mutua:

a) En el punto 3 del requerimiento 5 se depura el archivo anteriormente citado eliminando las asistencias relativas al transporte sanitario, las asistencias en centros sanitarios públicos o de otras mutuas y las asistencias anteriores a 2021. Asimismo, se requiere a la Mutua para que revise de nuevo el archivo indicando si hay asistencias en el mismo para las que hubiese un concierto vigente.

b) En el punto 1 del requerimiento 6 de 29 de abril de 2024 se requiere a la Mutua para que aclare si las asistencias identificadas como realizadas en centros públicos son asistencias de centros públicos o centros privados que son concesiones de públicos.

Asimismo, se solicita que se completen las casillas vacías en las que no se había identificado si la asistencia se había realizado en centro público o privado.

c) En el punto 4 del requerimiento 7, la inspección actuante remitió archivo Excel (6.- Ampliación_REQ5_Asistencias sin concierto_xlsx"), en el que se modificó el archivo aportado por la Mutua en respuesta al punto 3 del requerimiento 5 ya completado con las modificaciones incorporadas por la Mutua en respuesta al requerimiento 6, eliminando del listado todas las asistencias prestadas en centros públicos, concesiones o centros privados con concierto, dejando únicamente los centros que, según la información de la Mutua, son centros privados sin concierto. Se adjuntó para que la mutua pudiese revisarlo y completarlo indicando:

c.1) Cuales de las asistencias sin concierto considera la Mutua que están justificadas por tratarse de urgencias vitales.

c.2) Comentarios relativos a la valoración realizada por la inspección actuante en el archivo, ya que se cuantificó la diferencia entre el importe abonado por la Mutua al centro privado por la asistencia y las tarifas AMAT, es decir, las tarifas a las que se prestan asistencia las mutuas entre sí.

d) El archivo resultante del apartado anterior fue revisado por la inspección actuante y se volvió a remitir a la Mutua "7.- Pto 4 req 7 ASISTENCIAS SIN CONTRATO", en la que se dan por buenas las alegaciones de la Mutua relativas a los casos de urgencia vital y a valoración económica de pruebas diagnósticas. Se requiere a la Mutua en el requerimiento nº9 punto 2 para que se pronuncie sobre algunos casos de bloque quirúrgico y valoración funcional en los que ni confirma ni se opone a los criterios de la inspección actuante.

e) En respuesta al requerimiento 9, la Mutua aportó archivo en el que respondía, en relación con la valoración funcional que no se trata de asistencia sanitaria y, en cuanto al bloque quirúrgico, confirmó en algunos casos la valoración de la inspección actuante y en otros indicó el coste de la tarifa AMAT aplicable según su criterio, indicándose en algunos casos concretos que se trataba de urgencias vitales.

En base a ese fichero, la inspección actuante aceptó todas y cada una de las valoraciones de la Mutua en cuanto a las tarifas AMAT del bloque quirúrgico, eliminado también las valoraciones funcionales por no tener la consideración de asistencia sanitaria y todas las urgencias vitales que la Mutua ha invocado como tales.

Por tanto, el archivo resultante que se incluye en los anexos como "11.- REQ_9_ASISTENCIAS sin concierto" contiene todas las asistencias prestadas por MAZ sin concierto, consensuadas con la Mutua (puesto que se han excluido las urgencias vitales y los actos médicos que no se consideran asistencia sanitaria), habiéndose calculado el sobrecoste de las mismas sobre las tarifas AMAT, es decir, el perjuicio causado al Patrimonio de la Seguridad Social, al haber obviado la normativa vigente que exige a las mutuas que suscriban conciertos privados si necesitan acudir a un centro sanitario privado. Este cálculo ha sido elaborado de común acuerdo con la Mutua, ya que la inspección actuante ha tenido en cuenta todas sus manifestaciones al hacer la valoración.

Como conclusión, y haciendo un resumen de las asistencias realizadas sin concierto, se ha detectado que en el periodo investigado se han realizado 44.104 asistencias a trabajadores protegidos por la Mutua en centros asistenciales con los que no existía ningún concierto y que ha supuesto un sobrecoste sobre las tarifas AMAT de 287.577,53 euros que se ha imputado indebidamente al Patrimonio de la Seguridad Social y que se desglosan como sigue:

(...)

El incumplimiento radica en haber utilizado centros no concertados. Cabe señalar que no se cuestiona la procedencia o no de esas asistencias en centros privados, sino que el centro privado utilizado carecía de concierto vigente en el momento de realizarse las mismas.

(...)

MAZ se acoge habitualmente a la posibilidad de prestar la asistencia sanitaria a los trabajadores protegidos a través de la modalidad contemplada en el artículo 82.2, tercer párrafo, de la LGSS , precepto que permite prestar la asistencia sanitaria y recuperadora mediante conciertos con medios privados. Por su parte, el Real Decreto 1630/2011, de 14 de noviembre, sobre prestación de servicios sanitarios y de recuperación de las Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social, reitera, en su art 1.1b ), la posibilidad de recurrir a los conciertos privados, lo que se desarrolla en el Capítulo IV del Reglamento (art 11 y ss). Este precepto contempla esta opción con carácter subsidiario respecto de otras modalidades de prestación y exige, en todo caso, la concurrencia, por parte de los medios concertados privados, de determinados requisitos, que se enumeran en su art 12.

(...)

existe una tarifa de precios de AMAT en la que se establecen los precios que se pagan entre Mutuas por las asistencias que se prestan entre ellas. En la citada tarifa aparecen diferentes tipos de asistencias tales como consultas, consultas de urgencia, consultas de especialista, rehabilitación, pruebas, intervenciones quirúrgicas etc.

Por lo tanto, el recurso al concierto privado se configura como la última opción a la que una Mutua puede recurrir para atender las obligaciones derivadas de la colaboración en la gestión, siempre con carácter subsidiario respecto de las restantes posibilidades. Sentado lo anterior, la actuación inspectora se ha centrado en el estudio de los procedimientos seguidos habitualmente por la Mutua en lo relativo a la gestión de la asistencia sanitaria.

MAZ cuenta, según la documentación aportada por la misma para el año 2023, con 55 centros asistenciales propios. El resto del territorio nacional lo tiene cubierto con conciertos con otras mutuas (207 centros) o con centros privados (812 centros).

IV.2.1.- CLINICA NUESTRA SEÑORA DE AMÉRICA.

MAZ dispone de un centro asistencial propio en Madrid, sito en la calle Julián Camarillo 25, que cuenta con un médico responsable territorial, dos médicos asistenciales, tres médicos para el control de la incapacidad temporal por contingencias comunes (ITCC), dos enfermeros y tres auxiliares de gestión sanitaria. Para las asistencias que exceden estos servicios mantiene concierto privado con la Clínica Nuestra Señora de América sita en la calle Arturo Soria nº103, cuya titularidad corresponde a CLINSA SA, con CIF A28235224.

Con CLINSA, la Mutua tiene suscrito concierto privado de fecha 29 de junio de 2018 (con fecha de inicio de ejecución 1 de julio de 2018 por un período de dos años prorrogable por períodos anuales), siendo el objeto del contrato el "servicio de asistencia sanitaria de carácter hospitalario y ambulatorio para la población protegida en MAZ Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº11 en el ámbito territorial de Madrid (Comunidad), Guadalajara, Toledo, Segovia, Ávila, Cuenca y Cáceres". El importe del contrato asciende a 326.884 euros y comprende una gran variedad de especialidades.

En el anexo al contrato se consignan como precios acordados para primera visita 65 euros y para visitas sucesivas 40 euros, el precio para las consultas de enfermería es de 39 euros, por sesiones de fisioterapia 17 euros, fijándose también los precios para las diversas pruebas diagnósticas concertadas.

(...)

En respuesta al punto 1 del requerimiento 2 la Mutua aportó listado de asistencias prestadas para MAZ en la Clínica de Nuestra Señora de América en los años 2021, 2022 y 2023. Asimismo, en el punto 2 del requerimiento 5 se requirió la aportación de un muestreo de expedientes. La citada mercantil facturó a MAZ 175.518 euros en 2021, 152.618 euros en 2022 y 163.620 euros en 2023.

MAZ acude al concierto con una clínica en Madrid incumpliendo el orden de prelación establecido legalmente, ya que hay varias mutuas que cuentan con centros hospitalarios en Madrid:

- FREMAP, mutua colaboradora con la Seguridad Social nº 61 cuenta con un Hospital en Majadahonda, sito en la Ctra. de Pozuelo.

- FRATERNIDAD MUPRESPA, mutua colaboradora con la Seguridad Social nº 275, cuenta con un Hospital sito en Paseo de la Habana 83-85, a tan solo 3,6 kms de la Cínica de Nuestra Señora de América.

- ASEPEYO, mutua colaboradora con la Seguridad Social nº 151, cuenta con un Hospital sito en la calle Joaquín de Cárdenas 2, de Coslada.

El día 13 de febrero de 2024, las inspectoras que suscriben realizaron visita de inspección al Hospital de FREMAP, mutua colaboradora con la Seguridad Social nº61 en Madrid, siendo acompañadas durante la visita por D. David, Secretario General de la citada Mutua y D. Teofilo, adjunto al Director médico nacional, quienes manifestaron que el Hospital cuenta con 76 habitaciones, 22 médicos traumatólogos que pueden hacer intervenciones quirúrgicas hasta grupo 7, 4 médicos rehabilitadores, 3 médicos internistas además de servicio de fisioterapia, psicología, psiquiatría, laboratorio de biomecánica, 6 quirófanos, urgencias 24 horas, laboratorio de análisis clínicos y pruebas diagnósticas (TAC, resonancias y ecografía). Ambos manifestaron que tienen capacidad para tratar pacientes de otras mutuas, afirmando que no han denegado asistencia a las mutuas que se lo solicitan. En la documentación aportada pudo comprobarse que la ocupación hospitalaria en 2023 fue del 75,66%.

En la propia web del hospital de FREMAP consta que cuentan además con servicio de anestesiología, neurofisiología, ortoprótesis, medicina interna, terapia ocupacional, escuela de espalda, microcirugía y consultas de neurocirugía, urología, neurofisiología, neurología y logopedia.

En la visita de las inspectoras que suscriben al Hospital de Fraternidad Muprespa, mutua colaboradora con la Seguridad Social nº275, sito en el Paseo de la Habana 82-86 de Madrid, también se comprobó que MAZ no recurrió al citado hospital antes de acudir al concierto privado, puesto que, tanto su gerente como la directora de enfermería manifestaron que no han desatendido ninguna petición de otra mutua de prestar asistencia sanitaria y, en concreto en relación con MAZ, manifestaron que suelen prestarle algunas asistencias pero sobre todo en pruebas diagnósticas.

Preguntadas por el nivel de ocupación del Hospital desde 2021, manifestaron que tienen una capacidad excedente del 50% en lo que a quirófanos y camas se refiere pero que no tiene medios humanos para todo ellos, por lo que cifran su nivel de ocupación en el 80%, indicando que, si fuese necesario porque la demanda de otras mutuas así lo requiere, podrían realizar contrataciones para aumentar su capacidad.

El citado Hospital cuenta con servicio de traumatología, anestesiología, medicina interna, rehabilitación, ecografía, radiología, oftalmología, urgencias y servicios externos complementarios de cirugía plástica y reparadora, neurofisiología, cirugía general y digestiva, neuroradiología, cirugía vascular, unidad del dolor, neurología y psicología.

Por tanto, podemos concluir que MAZ ha incumplido el orden de prelación legalmente establecido, ya que acudió a centros concertados privados acordando precios superiores a los establecidos en las tarifas AMAT, en lugar de haber acudido a centros de otras mutuas que le hubiesen facturado en base a las citadas tarifas.

En el punto 1 del requerimiento 7 se remitió a la Mutua archivo Excel en base a archivo anteriormente aportado por la Mutua sobre las asistencias prestadas, en el que la inspección actuante hizo una valoración del sobrecoste de las asistencias prestadas por CLINSA sobre las tarifas AMAT para que la Mutua la confirmase o formulase las objeciones oportunas. La Mutua confirmó muchas de las valoraciones y sobre otras formuló observaciones que han sido aceptadas por las funcionarias que suscriben. En base a todo ello en los anexos figura el desglose de las asistencias y sus valoraciones. Como resultado de todo ellos se cuantifica un sobrecoste de 54.504,87 euros indebidamente imputados al Patrimonio de la Seguridad Social.

IV.2.2.- CLINICA SAGRADA FAMILIA.

MAZ dispone de un centro asistencial propio en Barcelona, sito en la calle Tarragona 110, que cuenta con ocho médicos, dos enfermeros, tres fisioterapeutas y cuatro auxiliares de gestión sanitaria. Para las asistencias que exceden estos servicios mantiene concierto privado con la Clínica Sagrada Familia sita en la calle Torras i Pujalt 1, cuya titularidad corresponde a CLÍNICA SAGRADA FAMILIA S.A, con CIF A59786525.

Con Clínica Sagrada Familia la mutua tiene suscrito un concierto privado, adjudicado en fecha 9 de enero de 2018 por dos años, por un precio de adjudicación de 447.643,66 euros. El objeto del contrato lo constituye, según la documentación aportada por la Mutua "la prestación de asistencia sanitaria a los trabajadores al servicio de las empresas asociadas a la mutua que hayan sufrido un accidente de trabajo o se hallen afectados por una enfermedad profesional..." así como la "realización de pruebas diagnósticas y/o tratamientos terapéuticos y rehabilitadores a los trabajadores al servicio de las empresas asociadas a una mutua y a los trabajadores por cuenta propia adheridos a la misma...". En el anexo del contrato se incluyen los precios para cada uno de los actos médicos que constituyen el objeto del mismo.

En respuesta al punto 1 del requerimiento 2 la Mutua aportó listado de asistencias prestadas para MAZ en la Clínica Sagrada Familia en diciembre 2020 y años 2021, 2022 y 2023. Clínica Sagrada Familia facturó a MAZ 126.191 euros en 2021 y 14.766 euros en 2022.

Las funcionarias que suscriben remitieron oficio a la Inspección Provincial de Barcelona para que se girasen visitas de inspección a los centros hospitalarios de otras Mutuas en Barcelona, al objeto de determinar si dichos centros contaban con las especialidades y la capacidad necesaria para haber prestado las asistencias que MAZ encomendó a CLINICA SAGRADA FAMILIA en los años 2021 y 2022.

Según se deduce de los informes remitidos a esta Dirección Especial por la Inspectora de Trabajo y Seguridad Social Dña. Concepción, quien realizó las mencionadas visitas, existen centros de hospitalarios de otras Mutuas en Barcelona que podrían haber prestado las asistencias que MAZ encomendó a CLINICA SAGRADA FAMILIA.

De las mencionadas visitas así como de la documentación aportada, la inspectora concluye en sus informes, que el hospital de FREMAP tenía capacidad suficiente para realizar las asistencias prestadas por Clínica Sagrada Familia en 2021 y 2022, en concreto se trata de intervenciones quirúrgicas de los grupos 2 a 6 de las especialidades de "traumatología y cirugía ortopédica" y de "cirugía general y del aparato digestivo", consultas y estancias hospitalarias para las que FREMAP manifestó tener capacidad suficiente. En la misma línea, la inspectora refleja en sus informes que las asistencias también podrían haber sido prestadas en el centro hospitalario de ASEPEYO en San Cugat del Vallés, ya que también realizan el tipo de intervenciones y tenían capacidad suficiente.

En el punto 1 del requerimiento 7 se remitió a la Mutua archivo Excel en base a archivo anteriormente aportado por la Mutua sobre las asistencias prestadas, en el que la inspección actuante hizo una valoración del sobrecoste de las asistencias prestadas por CLINICA SAGRADA FAMILIA sobre las tarifas AMAT para que la Mutua la confirmase o formulase las objeciones oportunas. La Mutua confirmó muchas de las valoraciones y sobre otras formuló observaciones que han sido aceptadas por las funcionarias que suscriben. En base a todo ello en los anexos figura el desglose de las asistencias y sus valoraciones.

Como resultado de todo ellos se cuantifica un sobrecoste de 16.931,59 euros indebidamente imputados al Patrimonio de la Seguridad Social.

IV.2.3.- CONCLUSIONES GESTIÓN DE CONCIERTOS PRIVADOS.

Por todo lo expuesto en este apartado, a juicio de la inspección actuante la Mutua ha incurrido, durante el período inspeccionado, en falta de supervisión en la gestión de la prestación de asistencia sanitaria infringiendo el orden de prelación establecido en el artículo 82.2 LGSS y 11 del Reglamento de colaboración de Mutuas.

(...)

IV.3 - RIESGO DURANTE EL EMBARAZO:

(...)

Durante el transcurso de las actuaciones inspectoras se ha requerido listado de prestaciones de riesgo durante el embarazo concedidas por la mutua desde el ejercicio 2021 hasta el 2023. El mencionado listado debía presentarse en formato Excel indicando una serie de parámetros relacionados con la guía SEGO (segunda o tercera edición), siendo los principales para determinar su correcta concesión el riesgo general que ha dado lugar a la concesión de la prestación (es decir, manipulación manual de cargas, bipedestación dinámica, flexión de tronco, ruido, riesgo biológico etc), y el riesgo específico concreto (por ejemplo, mmc >10 kg < de 4 veces hora 5 h/día, bipedestación dinámica < 5 horas etc).

La información suministrada por la mutua, sin embargo, ha presentado multitud de irregularidades que han dificultado y retrasado la identificación de la semana correcta en la que, según la guía SEGO, existe un riesgo que puede dar lugar a la concesión de la prestación. Por ejemplo, en materia de manipulación manual de cargas el inicio del riesgo en la tercera edición depende tanto del peso, como de la frecuencia y el tiempo de exposición:

(...)

embargo, la información aportada por la mutua, en los primeros requerimientos formulados, ha presentado muchas imprecisiones. Por ejemplo:

- No se identificaba correctamente el riesgo específico que había dado lugar a la concesión de la prestación.

- No se concretaba el tiempo de exposición expresado en horas/día.

- En flexión de tronco se especificaban varios riesgos y faltaban datos para determinar la semana de inicio del riesgo.

- En bipedestación dinámica o manipulación de cargas no se especificaba el riesgo de acuerdo con las opciones que aparecían en la guía.

En estos casos la Inspección ha formulado sucesivos requerimientos para la concreción de los datos. Y pese a que la Mutua ha contestado a los mismos, han persistido imprecisiones en relación con los siguientes aspectos:

- Se identificaban varios riesgos que dan lugar a distinta semana SEGO.

- Se incluía como riesgo manipulación manual de cargas entre 4-10 kg < = 4 veces hora, cuando no existe esa posibilidad (es >=)

- O se ha incluido como riesgo "> a 1 KG < de 4 veces/hora durante 5 h/día", en el que debemos interpretar que son manipulación de más de 10 kg.

En estos últimos casos, se ha identificado como riesgo el más beneficioso para la Mutua.

Asimismo, la Mutua, a requerimiento de la inspección actuante, ha presentado varios expedientes de concesión de la prestación durante el embarazo, comprobándose que en varios de ellos el riesgo identificado por la Mutua para la concesión de la prestación no se correspondía con el que la propia Mutua ha identificado en el documento Excel. Nuevamente esta Inspección ha modificado el riesgo específico teniendo en cuenta el dato más beneficioso para la Mutua, en aplicación el principio "in dubio pro reo".

En el requerimiento 11, la Inspección aportó Excel indicando, de acuerdo con los riesgos informados por la mutua, la fecha en la que según la guía SEGO correspondería conceder la prestación, así como el importe económico resultante de dicha diferencia y permitiendo que la Mutua aportase las alegaciones que estimara oportunas. Posteriormente, en el requerimiento 12 se requirió la justificación de 12 prestaciones donde la mutua alegaba que, tras la reclamación efectuada por la trabajadora, se concedía la prestación en un momento anterior por la alusión a otros riesgos.

Tras el análisis de las alegaciones, la Mutua ha reconocido errores tanto médicos como del departamento prestacional que han dado lugar al adelanto de la prestación. Por otro lado, de los 12 casos en los que la mutua ha informado en las alegaciones sobre un cambio en los riesgos se han aceptado todos ellos con la salvedad de tres expedientes concedidos a trabajadoras de la empresa asociada Mercadona, cuyo expediente ya obraba en poder de la Inspección en virtud del requerimiento 6 y que, nuevamente se ha aportado en el requerimiento 12.

Como vamos a exponer a continuación, son expedientes en los que se denegó la concesión de la prestación en la semana requerida por la empresa, ésta mostró su disconformidad, la Mutua en dos de los casos se reafirma en la semana en la que procede la concesión de la prestación y, sin embargo, finalmente se les adelanta la prestación (...)

(...)

En conclusión, del análisis del mencionado listado, la mutua ha reconocido como errores un total de 23 prestaciones, con un importe total de 37.529,30 euros. En otros 7 casos, con un importe de 6.459,64 euros, la Mutua no ha presentado alegaciones que desvirtúen los hechos constatados previamente por esta Inspección. Por tanto, la Mutua ha reconocido 30 prestaciones a trabajadoras con anterioridad a la semana que correspondería según los riesgos específicos que han dado lugar a la concesión de la prestación y la semana que, de acuerdo con esos mismos riesgos dan lugar a una posible concesión de la prestación de acuerdo con la guía SEGO. Téngase en cuenta que como indicamos anteriormente, D. Germán, director del área sanitaria y control de gestión, manifestó en sede administrativa que la concesión de la prestación por embarazo se rige por las semanas de inicio del riesgo establecido en la guía SEGO. Y, a mayor abundamiento, hay que precisar que la guía SEGO lo que indica es la fecha de comienzo del riesgo, momento en el que la empresa debería proceder a la adaptación del puesto y, únicamente, si no fuera posible procedería la suspensión del contrato. A pesar de ello, esta inspección no ha entrado a valorar si la adaptación era posible o no, por lo que el criterio que se está aplicando a la Mutua es el más favorable que la normativa permite.

Esta conducta de la Mutua, consistente en conceder indebidamente prestaciones con anterioridad a la semana en la que correspondería, supone un perjuicio al Patrimonio de la Seguridad Social que se cuantifica en 43.988,93 euros. El cálculo se ha realizado teniendo en cuenta la semana en la que se ha concedido la prestación y la semana en la que debió concederse, multiplicando este resultado por la base reguladora de la prestación informada por la Mutua.

Por tanto, debemos concluir, que la Mutua ha reconocido indebidamente prestaciones a trabajadoras de empresas asociadas con anterioridad a que concurriesen los riesgos que darían lugar a la situación de riesgo durante el embarazo, en período de 1 de enero de 2021 a 31 de diciembre de 2023. El artículo 82.1 LGSS establece que las prestaciones atribuidas a la gestión de las mutuas colaboradoras con la Seguridad Social forman parte de la acción protectora del sistema y se dispensarán a favor de los trabajadores al servicio de los empresarios asociados y de los trabajadores adheridos conforme a las normas del régimen en el que estén encuadrados y con el mismo alcance que dispensan las entidades gestoras en los supuestos atribuidos a las mismas.

Por tanto, se ha infringido la normativa relativa a la prestación de riesgo durante el embarazo, artículos 186 y 187 LGSS y el artículo 35.1 del Real Decreto 295/2009 , que establece como fecha de inicio de la prestación el día que se inicie la suspensión del contrato de trabajo o el permiso por riesgo durante el embarazo, en relación con los artículos 26.1 y 26.3 LPRL y art 4 y anexo VII del Reglamento de los Servicios de Prevención. Así el art 26.1 exige que los resultados de la evaluación revelen un riesgo para la seguridad y salud o una posible repercusión sobre el embarazo. En el caso que nos ocupa no se da este supuesto de hecho, ya que los riesgos no se producen, hasta semanas posteriores a aquellas en las que se han reconocido las prestaciones, por lo que el reconocimiento de las mismas resulta indebido por anticipado[...].

TERCERO.-En el periodo 2021 a 2023 MAZ atendió un total de 6.217.752 asistencias sanitarias con medios ajenos (no controvertido y descriptor nº 4).

CUARTO.-La cuenta de resultados del Patrimonio histórico de los años 2020 a 2024 de MAZ se contiene en el Informe de Gestión del año 2024, que verifica que el resultado neto del patrimonio histórico de dicha Mutua del año 2023 asciende a 210.708,99 € (descriptor nº 5).

QUINTO.-La Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social emitió informe de fecha 19 de mayo de 2023 en el que se requería a MAZ para que, en las tarifas a cobrar para prestar Asistencia Sanitaria a Terceros Ajenos a la Seguridad Social de 19 de mayo de 2023, se aplicaran las tarifas de AMAT más un 25 o 30% de incremento (descriptor nº 6). Las Tarifas de Servicios Sanitarios del Sector, aprobadas por los Órganos de Gobierno de AMAT aplicables desde el 1 de enero de 2024, son las reflejadas en el documento obrante al descriptor nº 8).

SEXTO.-MAZ mantiene acuerdo de colaboración, para la ciudad y provincia de Barcelona, con la MUTUA EGARSAT para la derivación de pacientes de aquella y la realización de intervenciones quirúrgicas de traumatología y atención de urgencias 24 horas, cuyas asistencias sanitarias se efectúan en la localidad de Barcelona, en la clínica Sant Honorat de esta Mutua (descriptor nº 7).

SÉPTIMO.-Durante los años 2021 a 2023 MAZ gestionó un total de 9.981 solicitudes de prestación por riesgo durante el embarazo de las que 6.853 fueron aceptadas (descriptor nº 13).

PRIMERO.-El 11 de junio de 2025 se dictó Resolución por la Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social imponiendo a la Mutua MAZ las siguientes sanciones, tras apreciar en parte las alegaciones efectuadas en el expediente administrativo (descriptor nº 11 y documento 6 del expediente administrativo):

- Por una infracción tipificada como muy grave en el artículo 29.4 LISOS por concertar, utilizar o establecer servicios sanitarios, de prevención de accidentes, de recuperación o de rehabilitación propios o de terceros, sin la previa autorización del organismo competente: 75.000 €.

- Por una infracción tipificada como muy grave en el artículo 29.9, del mencionado texto refundido, por falta de diligencia suficiente en la supervisión de la gestión de la prestación, de forma reiterada y prolongada en el tiempo: 35.000 €.

- Por una infracción tipificada como muy grave en el artículo 29.9, del reiterado texto refundido de la Ley de Infracciones y Sanciones en el Orden Social, por falta de diligencia suficiente en la supervisión de la gestión de la prestación, de forma reiterada y prolongada en el tiempo: 7.501 €.

SEGUNDO.-La Dirección Especial de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social inició actuaciones inspectoras dirigidas a la entidad MAZ, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 11, dando lugar al acta de infracción nº NUM000 de fecha 16 de diciembre de 2024. Se da tal acta, obrante al descriptor nº 3 (y documento nº 1 del expediente administrativo), por reproducida en su integridad.

A continuación se incluyen diversos extractos del apartado IV sobre "HECHOS COMPROBADOS Y FUNDAMENTOS JURÍDICOS"incluidos en tal acta:

"[...] MAZ, mutua colaboradora con la Seguridad Social nº11, es una asociación privada de empresarios que tiene por finalidad colaborar en la gestión de la Seguridad Social, bajo la dirección y tutela del Ministerio de Inclusión, Seguridad Social y Migraciones.

Su actividad se extiende a todo el territorio español, y cuenta, según los datos que figuran en los Presupuestos de la Seguridad Social de 2023, con un total de 87.137 empresarios asociados por contingencias profesionales (con un total de 567.508 trabajadores protegidos) y 64.639 por contingencias comunes (con un total de 399.722 trabajadores protegidos). A ello habría que añadir los trabajadores por cuenta propia adheridos: 126.122 por contingencias profesionales y 125.241 por contingencias comunes. La Mutua recibió recursos del Sistema de Seguridad Social por un importe de 604.870,08 miles euros en el ejercicio de 2023, procedentes de cotizaciones sociales.

En los siguientes apartados se describen los hechos comprobados a lo largo de las actuaciones inspectoras que se consideran infracción sancionable a la luz de la normativa de aplicación, en concreto en relación con las asistencias sin concierto, la gestión de los conciertos privados y las prestaciones de riesgo durante el embarazo.

IV.1.- ASISTENCIAS SIN CONCIERTO:

(...)

En respuesta al punto 1 del requerimiento nº3, de fecha 21 de febrero de 2023, la Mutua aportó un listado de asistencias realizadas en centros no concertados desde 1 de enero 2021 hasta la fecha del requerimiento. Se comprueba que en dicho listado aparecen 125.543 asistencias. El archivo consta en los anexos del acta de infracción con el nombre de "1.-Punto 1. Asistencias prestadas sin concierto", el cual se ha ido depurando en respuesta a los sucesivos requerimientos que se han formulado a la Mutua:

a) En el punto 3 del requerimiento 5 se depura el archivo anteriormente citado eliminando las asistencias relativas al transporte sanitario, las asistencias en centros sanitarios públicos o de otras mutuas y las asistencias anteriores a 2021. Asimismo, se requiere a la Mutua para que revise de nuevo el archivo indicando si hay asistencias en el mismo para las que hubiese un concierto vigente.

b) En el punto 1 del requerimiento 6 de 29 de abril de 2024 se requiere a la Mutua para que aclare si las asistencias identificadas como realizadas en centros públicos son asistencias de centros públicos o centros privados que son concesiones de públicos.

Asimismo, se solicita que se completen las casillas vacías en las que no se había identificado si la asistencia se había realizado en centro público o privado.

c) En el punto 4 del requerimiento 7, la inspección actuante remitió archivo Excel (6.- Ampliación_REQ5_Asistencias sin concierto_xlsx"), en el que se modificó el archivo aportado por la Mutua en respuesta al punto 3 del requerimiento 5 ya completado con las modificaciones incorporadas por la Mutua en respuesta al requerimiento 6, eliminando del listado todas las asistencias prestadas en centros públicos, concesiones o centros privados con concierto, dejando únicamente los centros que, según la información de la Mutua, son centros privados sin concierto. Se adjuntó para que la mutua pudiese revisarlo y completarlo indicando:

c.1) Cuales de las asistencias sin concierto considera la Mutua que están justificadas por tratarse de urgencias vitales.

c.2) Comentarios relativos a la valoración realizada por la inspección actuante en el archivo, ya que se cuantificó la diferencia entre el importe abonado por la Mutua al centro privado por la asistencia y las tarifas AMAT, es decir, las tarifas a las que se prestan asistencia las mutuas entre sí.

d) El archivo resultante del apartado anterior fue revisado por la inspección actuante y se volvió a remitir a la Mutua "7.- Pto 4 req 7 ASISTENCIAS SIN CONTRATO", en la que se dan por buenas las alegaciones de la Mutua relativas a los casos de urgencia vital y a valoración económica de pruebas diagnósticas. Se requiere a la Mutua en el requerimiento nº9 punto 2 para que se pronuncie sobre algunos casos de bloque quirúrgico y valoración funcional en los que ni confirma ni se opone a los criterios de la inspección actuante.

e) En respuesta al requerimiento 9, la Mutua aportó archivo en el que respondía, en relación con la valoración funcional que no se trata de asistencia sanitaria y, en cuanto al bloque quirúrgico, confirmó en algunos casos la valoración de la inspección actuante y en otros indicó el coste de la tarifa AMAT aplicable según su criterio, indicándose en algunos casos concretos que se trataba de urgencias vitales.

En base a ese fichero, la inspección actuante aceptó todas y cada una de las valoraciones de la Mutua en cuanto a las tarifas AMAT del bloque quirúrgico, eliminado también las valoraciones funcionales por no tener la consideración de asistencia sanitaria y todas las urgencias vitales que la Mutua ha invocado como tales.

Por tanto, el archivo resultante que se incluye en los anexos como "11.- REQ_9_ASISTENCIAS sin concierto" contiene todas las asistencias prestadas por MAZ sin concierto, consensuadas con la Mutua (puesto que se han excluido las urgencias vitales y los actos médicos que no se consideran asistencia sanitaria), habiéndose calculado el sobrecoste de las mismas sobre las tarifas AMAT, es decir, el perjuicio causado al Patrimonio de la Seguridad Social, al haber obviado la normativa vigente que exige a las mutuas que suscriban conciertos privados si necesitan acudir a un centro sanitario privado. Este cálculo ha sido elaborado de común acuerdo con la Mutua, ya que la inspección actuante ha tenido en cuenta todas sus manifestaciones al hacer la valoración.

Como conclusión, y haciendo un resumen de las asistencias realizadas sin concierto, se ha detectado que en el periodo investigado se han realizado 44.104 asistencias a trabajadores protegidos por la Mutua en centros asistenciales con los que no existía ningún concierto y que ha supuesto un sobrecoste sobre las tarifas AMAT de 287.577,53 euros que se ha imputado indebidamente al Patrimonio de la Seguridad Social y que se desglosan como sigue:

(...)

El incumplimiento radica en haber utilizado centros no concertados. Cabe señalar que no se cuestiona la procedencia o no de esas asistencias en centros privados, sino que el centro privado utilizado carecía de concierto vigente en el momento de realizarse las mismas.

(...)

MAZ se acoge habitualmente a la posibilidad de prestar la asistencia sanitaria a los trabajadores protegidos a través de la modalidad contemplada en el artículo 82.2, tercer párrafo, de la LGSS , precepto que permite prestar la asistencia sanitaria y recuperadora mediante conciertos con medios privados. Por su parte, el Real Decreto 1630/2011, de 14 de noviembre, sobre prestación de servicios sanitarios y de recuperación de las Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social, reitera, en su art 1.1b ), la posibilidad de recurrir a los conciertos privados, lo que se desarrolla en el Capítulo IV del Reglamento (art 11 y ss). Este precepto contempla esta opción con carácter subsidiario respecto de otras modalidades de prestación y exige, en todo caso, la concurrencia, por parte de los medios concertados privados, de determinados requisitos, que se enumeran en su art 12.

(...)

existe una tarifa de precios de AMAT en la que se establecen los precios que se pagan entre Mutuas por las asistencias que se prestan entre ellas. En la citada tarifa aparecen diferentes tipos de asistencias tales como consultas, consultas de urgencia, consultas de especialista, rehabilitación, pruebas, intervenciones quirúrgicas etc.

Por lo tanto, el recurso al concierto privado se configura como la última opción a la que una Mutua puede recurrir para atender las obligaciones derivadas de la colaboración en la gestión, siempre con carácter subsidiario respecto de las restantes posibilidades. Sentado lo anterior, la actuación inspectora se ha centrado en el estudio de los procedimientos seguidos habitualmente por la Mutua en lo relativo a la gestión de la asistencia sanitaria.

MAZ cuenta, según la documentación aportada por la misma para el año 2023, con 55 centros asistenciales propios. El resto del territorio nacional lo tiene cubierto con conciertos con otras mutuas (207 centros) o con centros privados (812 centros).

IV.2.1.- CLINICA NUESTRA SEÑORA DE AMÉRICA.

MAZ dispone de un centro asistencial propio en Madrid, sito en la calle Julián Camarillo 25, que cuenta con un médico responsable territorial, dos médicos asistenciales, tres médicos para el control de la incapacidad temporal por contingencias comunes (ITCC), dos enfermeros y tres auxiliares de gestión sanitaria. Para las asistencias que exceden estos servicios mantiene concierto privado con la Clínica Nuestra Señora de América sita en la calle Arturo Soria nº103, cuya titularidad corresponde a CLINSA SA, con CIF A28235224.

Con CLINSA, la Mutua tiene suscrito concierto privado de fecha 29 de junio de 2018 (con fecha de inicio de ejecución 1 de julio de 2018 por un período de dos años prorrogable por períodos anuales), siendo el objeto del contrato el "servicio de asistencia sanitaria de carácter hospitalario y ambulatorio para la población protegida en MAZ Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº11 en el ámbito territorial de Madrid (Comunidad), Guadalajara, Toledo, Segovia, Ávila, Cuenca y Cáceres". El importe del contrato asciende a 326.884 euros y comprende una gran variedad de especialidades.

En el anexo al contrato se consignan como precios acordados para primera visita 65 euros y para visitas sucesivas 40 euros, el precio para las consultas de enfermería es de 39 euros, por sesiones de fisioterapia 17 euros, fijándose también los precios para las diversas pruebas diagnósticas concertadas.

(...)

En respuesta al punto 1 del requerimiento 2 la Mutua aportó listado de asistencias prestadas para MAZ en la Clínica de Nuestra Señora de América en los años 2021, 2022 y 2023. Asimismo, en el punto 2 del requerimiento 5 se requirió la aportación de un muestreo de expedientes. La citada mercantil facturó a MAZ 175.518 euros en 2021, 152.618 euros en 2022 y 163.620 euros en 2023.

MAZ acude al concierto con una clínica en Madrid incumpliendo el orden de prelación establecido legalmente, ya que hay varias mutuas que cuentan con centros hospitalarios en Madrid:

- FREMAP, mutua colaboradora con la Seguridad Social nº 61 cuenta con un Hospital en Majadahonda, sito en la Ctra. de Pozuelo.

- FRATERNIDAD MUPRESPA, mutua colaboradora con la Seguridad Social nº 275, cuenta con un Hospital sito en Paseo de la Habana 83-85, a tan solo 3,6 kms de la Cínica de Nuestra Señora de América.

- ASEPEYO, mutua colaboradora con la Seguridad Social nº 151, cuenta con un Hospital sito en la calle Joaquín de Cárdenas 2, de Coslada.

El día 13 de febrero de 2024, las inspectoras que suscriben realizaron visita de inspección al Hospital de FREMAP, mutua colaboradora con la Seguridad Social nº61 en Madrid, siendo acompañadas durante la visita por D. David, Secretario General de la citada Mutua y D. Teofilo, adjunto al Director médico nacional, quienes manifestaron que el Hospital cuenta con 76 habitaciones, 22 médicos traumatólogos que pueden hacer intervenciones quirúrgicas hasta grupo 7, 4 médicos rehabilitadores, 3 médicos internistas además de servicio de fisioterapia, psicología, psiquiatría, laboratorio de biomecánica, 6 quirófanos, urgencias 24 horas, laboratorio de análisis clínicos y pruebas diagnósticas (TAC, resonancias y ecografía). Ambos manifestaron que tienen capacidad para tratar pacientes de otras mutuas, afirmando que no han denegado asistencia a las mutuas que se lo solicitan. En la documentación aportada pudo comprobarse que la ocupación hospitalaria en 2023 fue del 75,66%.

En la propia web del hospital de FREMAP consta que cuentan además con servicio de anestesiología, neurofisiología, ortoprótesis, medicina interna, terapia ocupacional, escuela de espalda, microcirugía y consultas de neurocirugía, urología, neurofisiología, neurología y logopedia.

En la visita de las inspectoras que suscriben al Hospital de Fraternidad Muprespa, mutua colaboradora con la Seguridad Social nº275, sito en el Paseo de la Habana 82-86 de Madrid, también se comprobó que MAZ no recurrió al citado hospital antes de acudir al concierto privado, puesto que, tanto su gerente como la directora de enfermería manifestaron que no han desatendido ninguna petición de otra mutua de prestar asistencia sanitaria y, en concreto en relación con MAZ, manifestaron que suelen prestarle algunas asistencias pero sobre todo en pruebas diagnósticas.

Preguntadas por el nivel de ocupación del Hospital desde 2021, manifestaron que tienen una capacidad excedente del 50% en lo que a quirófanos y camas se refiere pero que no tiene medios humanos para todo ellos, por lo que cifran su nivel de ocupación en el 80%, indicando que, si fuese necesario porque la demanda de otras mutuas así lo requiere, podrían realizar contrataciones para aumentar su capacidad.

El citado Hospital cuenta con servicio de traumatología, anestesiología, medicina interna, rehabilitación, ecografía, radiología, oftalmología, urgencias y servicios externos complementarios de cirugía plástica y reparadora, neurofisiología, cirugía general y digestiva, neuroradiología, cirugía vascular, unidad del dolor, neurología y psicología.

Por tanto, podemos concluir que MAZ ha incumplido el orden de prelación legalmente establecido, ya que acudió a centros concertados privados acordando precios superiores a los establecidos en las tarifas AMAT, en lugar de haber acudido a centros de otras mutuas que le hubiesen facturado en base a las citadas tarifas.

En el punto 1 del requerimiento 7 se remitió a la Mutua archivo Excel en base a archivo anteriormente aportado por la Mutua sobre las asistencias prestadas, en el que la inspección actuante hizo una valoración del sobrecoste de las asistencias prestadas por CLINSA sobre las tarifas AMAT para que la Mutua la confirmase o formulase las objeciones oportunas. La Mutua confirmó muchas de las valoraciones y sobre otras formuló observaciones que han sido aceptadas por las funcionarias que suscriben. En base a todo ello en los anexos figura el desglose de las asistencias y sus valoraciones. Como resultado de todo ellos se cuantifica un sobrecoste de 54.504,87 euros indebidamente imputados al Patrimonio de la Seguridad Social.

IV.2.2.- CLINICA SAGRADA FAMILIA.

MAZ dispone de un centro asistencial propio en Barcelona, sito en la calle Tarragona 110, que cuenta con ocho médicos, dos enfermeros, tres fisioterapeutas y cuatro auxiliares de gestión sanitaria. Para las asistencias que exceden estos servicios mantiene concierto privado con la Clínica Sagrada Familia sita en la calle Torras i Pujalt 1, cuya titularidad corresponde a CLÍNICA SAGRADA FAMILIA S.A, con CIF A59786525.

Con Clínica Sagrada Familia la mutua tiene suscrito un concierto privado, adjudicado en fecha 9 de enero de 2018 por dos años, por un precio de adjudicación de 447.643,66 euros. El objeto del contrato lo constituye, según la documentación aportada por la Mutua "la prestación de asistencia sanitaria a los trabajadores al servicio de las empresas asociadas a la mutua que hayan sufrido un accidente de trabajo o se hallen afectados por una enfermedad profesional..." así como la "realización de pruebas diagnósticas y/o tratamientos terapéuticos y rehabilitadores a los trabajadores al servicio de las empresas asociadas a una mutua y a los trabajadores por cuenta propia adheridos a la misma...". En el anexo del contrato se incluyen los precios para cada uno de los actos médicos que constituyen el objeto del mismo.

En respuesta al punto 1 del requerimiento 2 la Mutua aportó listado de asistencias prestadas para MAZ en la Clínica Sagrada Familia en diciembre 2020 y años 2021, 2022 y 2023. Clínica Sagrada Familia facturó a MAZ 126.191 euros en 2021 y 14.766 euros en 2022.

Las funcionarias que suscriben remitieron oficio a la Inspección Provincial de Barcelona para que se girasen visitas de inspección a los centros hospitalarios de otras Mutuas en Barcelona, al objeto de determinar si dichos centros contaban con las especialidades y la capacidad necesaria para haber prestado las asistencias que MAZ encomendó a CLINICA SAGRADA FAMILIA en los años 2021 y 2022.

Según se deduce de los informes remitidos a esta Dirección Especial por la Inspectora de Trabajo y Seguridad Social Dña. Concepción, quien realizó las mencionadas visitas, existen centros de hospitalarios de otras Mutuas en Barcelona que podrían haber prestado las asistencias que MAZ encomendó a CLINICA SAGRADA FAMILIA.

De las mencionadas visitas así como de la documentación aportada, la inspectora concluye en sus informes, que el hospital de FREMAP tenía capacidad suficiente para realizar las asistencias prestadas por Clínica Sagrada Familia en 2021 y 2022, en concreto se trata de intervenciones quirúrgicas de los grupos 2 a 6 de las especialidades de "traumatología y cirugía ortopédica" y de "cirugía general y del aparato digestivo", consultas y estancias hospitalarias para las que FREMAP manifestó tener capacidad suficiente. En la misma línea, la inspectora refleja en sus informes que las asistencias también podrían haber sido prestadas en el centro hospitalario de ASEPEYO en San Cugat del Vallés, ya que también realizan el tipo de intervenciones y tenían capacidad suficiente.

En el punto 1 del requerimiento 7 se remitió a la Mutua archivo Excel en base a archivo anteriormente aportado por la Mutua sobre las asistencias prestadas, en el que la inspección actuante hizo una valoración del sobrecoste de las asistencias prestadas por CLINICA SAGRADA FAMILIA sobre las tarifas AMAT para que la Mutua la confirmase o formulase las objeciones oportunas. La Mutua confirmó muchas de las valoraciones y sobre otras formuló observaciones que han sido aceptadas por las funcionarias que suscriben. En base a todo ello en los anexos figura el desglose de las asistencias y sus valoraciones.

Como resultado de todo ellos se cuantifica un sobrecoste de 16.931,59 euros indebidamente imputados al Patrimonio de la Seguridad Social.

IV.2.3.- CONCLUSIONES GESTIÓN DE CONCIERTOS PRIVADOS.

Por todo lo expuesto en este apartado, a juicio de la inspección actuante la Mutua ha incurrido, durante el período inspeccionado, en falta de supervisión en la gestión de la prestación de asistencia sanitaria infringiendo el orden de prelación establecido en el artículo 82.2 LGSS y 11 del Reglamento de colaboración de Mutuas.

(...)

IV.3 - RIESGO DURANTE EL EMBARAZO:

(...)

Durante el transcurso de las actuaciones inspectoras se ha requerido listado de prestaciones de riesgo durante el embarazo concedidas por la mutua desde el ejercicio 2021 hasta el 2023. El mencionado listado debía presentarse en formato Excel indicando una serie de parámetros relacionados con la guía SEGO (segunda o tercera edición), siendo los principales para determinar su correcta concesión el riesgo general que ha dado lugar a la concesión de la prestación (es decir, manipulación manual de cargas, bipedestación dinámica, flexión de tronco, ruido, riesgo biológico etc), y el riesgo específico concreto (por ejemplo, mmc >10 kg < de 4 veces hora 5 h/día, bipedestación dinámica < 5 horas etc).

La información suministrada por la mutua, sin embargo, ha presentado multitud de irregularidades que han dificultado y retrasado la identificación de la semana correcta en la que, según la guía SEGO, existe un riesgo que puede dar lugar a la concesión de la prestación. Por ejemplo, en materia de manipulación manual de cargas el inicio del riesgo en la tercera edición depende tanto del peso, como de la frecuencia y el tiempo de exposición:

(...)

embargo, la información aportada por la mutua, en los primeros requerimientos formulados, ha presentado muchas imprecisiones. Por ejemplo:

- No se identificaba correctamente el riesgo específico que había dado lugar a la concesión de la prestación.

- No se concretaba el tiempo de exposición expresado en horas/día.

- En flexión de tronco se especificaban varios riesgos y faltaban datos para determinar la semana de inicio del riesgo.

- En bipedestación dinámica o manipulación de cargas no se especificaba el riesgo de acuerdo con las opciones que aparecían en la guía.

En estos casos la Inspección ha formulado sucesivos requerimientos para la concreción de los datos. Y pese a que la Mutua ha contestado a los mismos, han persistido imprecisiones en relación con los siguientes aspectos:

- Se identificaban varios riesgos que dan lugar a distinta semana SEGO.

- Se incluía como riesgo manipulación manual de cargas entre 4-10 kg < = 4 veces hora, cuando no existe esa posibilidad (es >=)

- O se ha incluido como riesgo "> a 1 KG < de 4 veces/hora durante 5 h/día", en el que debemos interpretar que son manipulación de más de 10 kg.

En estos últimos casos, se ha identificado como riesgo el más beneficioso para la Mutua.

Asimismo, la Mutua, a requerimiento de la inspección actuante, ha presentado varios expedientes de concesión de la prestación durante el embarazo, comprobándose que en varios de ellos el riesgo identificado por la Mutua para la concesión de la prestación no se correspondía con el que la propia Mutua ha identificado en el documento Excel. Nuevamente esta Inspección ha modificado el riesgo específico teniendo en cuenta el dato más beneficioso para la Mutua, en aplicación el principio "in dubio pro reo".

En el requerimiento 11, la Inspección aportó Excel indicando, de acuerdo con los riesgos informados por la mutua, la fecha en la que según la guía SEGO correspondería conceder la prestación, así como el importe económico resultante de dicha diferencia y permitiendo que la Mutua aportase las alegaciones que estimara oportunas. Posteriormente, en el requerimiento 12 se requirió la justificación de 12 prestaciones donde la mutua alegaba que, tras la reclamación efectuada por la trabajadora, se concedía la prestación en un momento anterior por la alusión a otros riesgos.

Tras el análisis de las alegaciones, la Mutua ha reconocido errores tanto médicos como del departamento prestacional que han dado lugar al adelanto de la prestación. Por otro lado, de los 12 casos en los que la mutua ha informado en las alegaciones sobre un cambio en los riesgos se han aceptado todos ellos con la salvedad de tres expedientes concedidos a trabajadoras de la empresa asociada Mercadona, cuyo expediente ya obraba en poder de la Inspección en virtud del requerimiento 6 y que, nuevamente se ha aportado en el requerimiento 12.

Como vamos a exponer a continuación, son expedientes en los que se denegó la concesión de la prestación en la semana requerida por la empresa, ésta mostró su disconformidad, la Mutua en dos de los casos se reafirma en la semana en la que procede la concesión de la prestación y, sin embargo, finalmente se les adelanta la prestación (...)

(...)

En conclusión, del análisis del mencionado listado, la mutua ha reconocido como errores un total de 23 prestaciones, con un importe total de 37.529,30 euros. En otros 7 casos, con un importe de 6.459,64 euros, la Mutua no ha presentado alegaciones que desvirtúen los hechos constatados previamente por esta Inspección. Por tanto, la Mutua ha reconocido 30 prestaciones a trabajadoras con anterioridad a la semana que correspondería según los riesgos específicos que han dado lugar a la concesión de la prestación y la semana que, de acuerdo con esos mismos riesgos dan lugar a una posible concesión de la prestación de acuerdo con la guía SEGO. Téngase en cuenta que como indicamos anteriormente, D. Germán, director del área sanitaria y control de gestión, manifestó en sede administrativa que la concesión de la prestación por embarazo se rige por las semanas de inicio del riesgo establecido en la guía SEGO. Y, a mayor abundamiento, hay que precisar que la guía SEGO lo que indica es la fecha de comienzo del riesgo, momento en el que la empresa debería proceder a la adaptación del puesto y, únicamente, si no fuera posible procedería la suspensión del contrato. A pesar de ello, esta inspección no ha entrado a valorar si la adaptación era posible o no, por lo que el criterio que se está aplicando a la Mutua es el más favorable que la normativa permite.

Esta conducta de la Mutua, consistente en conceder indebidamente prestaciones con anterioridad a la semana en la que correspondería, supone un perjuicio al Patrimonio de la Seguridad Social que se cuantifica en 43.988,93 euros. El cálculo se ha realizado teniendo en cuenta la semana en la que se ha concedido la prestación y la semana en la que debió concederse, multiplicando este resultado por la base reguladora de la prestación informada por la Mutua.

Por tanto, debemos concluir, que la Mutua ha reconocido indebidamente prestaciones a trabajadoras de empresas asociadas con anterioridad a que concurriesen los riesgos que darían lugar a la situación de riesgo durante el embarazo, en período de 1 de enero de 2021 a 31 de diciembre de 2023. El artículo 82.1 LGSS establece que las prestaciones atribuidas a la gestión de las mutuas colaboradoras con la Seguridad Social forman parte de la acción protectora del sistema y se dispensarán a favor de los trabajadores al servicio de los empresarios asociados y de los trabajadores adheridos conforme a las normas del régimen en el que estén encuadrados y con el mismo alcance que dispensan las entidades gestoras en los supuestos atribuidos a las mismas.

Por tanto, se ha infringido la normativa relativa a la prestación de riesgo durante el embarazo, artículos 186 y 187 LGSS y el artículo 35.1 del Real Decreto 295/2009 , que establece como fecha de inicio de la prestación el día que se inicie la suspensión del contrato de trabajo o el permiso por riesgo durante el embarazo, en relación con los artículos 26.1 y 26.3 LPRL y art 4 y anexo VII del Reglamento de los Servicios de Prevención. Así el art 26.1 exige que los resultados de la evaluación revelen un riesgo para la seguridad y salud o una posible repercusión sobre el embarazo. En el caso que nos ocupa no se da este supuesto de hecho, ya que los riesgos no se producen, hasta semanas posteriores a aquellas en las que se han reconocido las prestaciones, por lo que el reconocimiento de las mismas resulta indebido por anticipado[...].

TERCERO.-En el periodo 2021 a 2023 MAZ atendió un total de 6.217.752 asistencias sanitarias con medios ajenos (no controvertido y descriptor nº 4).

CUARTO.-La cuenta de resultados del Patrimonio histórico de los años 2020 a 2024 de MAZ se contiene en el Informe de Gestión del año 2024, que verifica que el resultado neto del patrimonio histórico de dicha Mutua del año 2023 asciende a 210.708,99 € (descriptor nº 5).

QUINTO.-La Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social emitió informe de fecha 19 de mayo de 2023 en el que se requería a MAZ para que, en las tarifas a cobrar para prestar Asistencia Sanitaria a Terceros Ajenos a la Seguridad Social de 19 de mayo de 2023, se aplicaran las tarifas de AMAT más un 25 o 30% de incremento (descriptor nº 6). Las Tarifas de Servicios Sanitarios del Sector, aprobadas por los Órganos de Gobierno de AMAT aplicables desde el 1 de enero de 2024, son las reflejadas en el documento obrante al descriptor nº 8).

SEXTO.-MAZ mantiene acuerdo de colaboración, para la ciudad y provincia de Barcelona, con la MUTUA EGARSAT para la derivación de pacientes de aquella y la realización de intervenciones quirúrgicas de traumatología y atención de urgencias 24 horas, cuyas asistencias sanitarias se efectúan en la localidad de Barcelona, en la clínica Sant Honorat de esta Mutua (descriptor nº 7).

SÉPTIMO.-Durante los años 2021 a 2023 MAZ gestionó un total de 9.981 solicitudes de prestación por riesgo durante el embarazo de las que 6.853 fueron aceptadas (descriptor nº 13).

PRIMERO.-El 11 de junio de 2025 se dictó Resolución por la Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social imponiendo a la Mutua MAZ las siguientes sanciones, tras apreciar en parte las alegaciones efectuadas en el expediente administrativo (descriptor nº 11 y documento 6 del expediente administrativo):

- Por una infracción tipificada como muy grave en el artículo 29.4 LISOS por concertar, utilizar o establecer servicios sanitarios, de prevención de accidentes, de recuperación o de rehabilitación propios o de terceros, sin la previa autorización del organismo competente: 75.000 €.

- Por una infracción tipificada como muy grave en el artículo 29.9, del mencionado texto refundido, por falta de diligencia suficiente en la supervisión de la gestión de la prestación, de forma reiterada y prolongada en el tiempo: 35.000 €.

- Por una infracción tipificada como muy grave en el artículo 29.9, del reiterado texto refundido de la Ley de Infracciones y Sanciones en el Orden Social, por falta de diligencia suficiente en la supervisión de la gestión de la prestación, de forma reiterada y prolongada en el tiempo: 7.501 €.

SEGUNDO.-La Dirección Especial de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social inició actuaciones inspectoras dirigidas a la entidad MAZ, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 11, dando lugar al acta de infracción nº NUM000 de fecha 16 de diciembre de 2024. Se da tal acta, obrante al descriptor nº 3 (y documento nº 1 del expediente administrativo), por reproducida en su integridad.

A continuación se incluyen diversos extractos del apartado IV sobre "HECHOS COMPROBADOS Y FUNDAMENTOS JURÍDICOS"incluidos en tal acta:

"[...] MAZ, mutua colaboradora con la Seguridad Social nº11, es una asociación privada de empresarios que tiene por finalidad colaborar en la gestión de la Seguridad Social, bajo la dirección y tutela del Ministerio de Inclusión, Seguridad Social y Migraciones.

Su actividad se extiende a todo el territorio español, y cuenta, según los datos que figuran en los Presupuestos de la Seguridad Social de 2023, con un total de 87.137 empresarios asociados por contingencias profesionales (con un total de 567.508 trabajadores protegidos) y 64.639 por contingencias comunes (con un total de 399.722 trabajadores protegidos). A ello habría que añadir los trabajadores por cuenta propia adheridos: 126.122 por contingencias profesionales y 125.241 por contingencias comunes. La Mutua recibió recursos del Sistema de Seguridad Social por un importe de 604.870,08 miles euros en el ejercicio de 2023, procedentes de cotizaciones sociales.

En los siguientes apartados se describen los hechos comprobados a lo largo de las actuaciones inspectoras que se consideran infracción sancionable a la luz de la normativa de aplicación, en concreto en relación con las asistencias sin concierto, la gestión de los conciertos privados y las prestaciones de riesgo durante el embarazo.

IV.1.- ASISTENCIAS SIN CONCIERTO:

(...)

En respuesta al punto 1 del requerimiento nº3, de fecha 21 de febrero de 2023, la Mutua aportó un listado de asistencias realizadas en centros no concertados desde 1 de enero 2021 hasta la fecha del requerimiento. Se comprueba que en dicho listado aparecen 125.543 asistencias. El archivo consta en los anexos del acta de infracción con el nombre de "1.-Punto 1. Asistencias prestadas sin concierto", el cual se ha ido depurando en respuesta a los sucesivos requerimientos que se han formulado a la Mutua:

a) En el punto 3 del requerimiento 5 se depura el archivo anteriormente citado eliminando las asistencias relativas al transporte sanitario, las asistencias en centros sanitarios públicos o de otras mutuas y las asistencias anteriores a 2021. Asimismo, se requiere a la Mutua para que revise de nuevo el archivo indicando si hay asistencias en el mismo para las que hubiese un concierto vigente.

b) En el punto 1 del requerimiento 6 de 29 de abril de 2024 se requiere a la Mutua para que aclare si las asistencias identificadas como realizadas en centros públicos son asistencias de centros públicos o centros privados que son concesiones de públicos.

Asimismo, se solicita que se completen las casillas vacías en las que no se había identificado si la asistencia se había realizado en centro público o privado.

c) En el punto 4 del requerimiento 7, la inspección actuante remitió archivo Excel (6.- Ampliación_REQ5_Asistencias sin concierto_xlsx"), en el que se modificó el archivo aportado por la Mutua en respuesta al punto 3 del requerimiento 5 ya completado con las modificaciones incorporadas por la Mutua en respuesta al requerimiento 6, eliminando del listado todas las asistencias prestadas en centros públicos, concesiones o centros privados con concierto, dejando únicamente los centros que, según la información de la Mutua, son centros privados sin concierto. Se adjuntó para que la mutua pudiese revisarlo y completarlo indicando:

c.1) Cuales de las asistencias sin concierto considera la Mutua que están justificadas por tratarse de urgencias vitales.

c.2) Comentarios relativos a la valoración realizada por la inspección actuante en el archivo, ya que se cuantificó la diferencia entre el importe abonado por la Mutua al centro privado por la asistencia y las tarifas AMAT, es decir, las tarifas a las que se prestan asistencia las mutuas entre sí.

d) El archivo resultante del apartado anterior fue revisado por la inspección actuante y se volvió a remitir a la Mutua "7.- Pto 4 req 7 ASISTENCIAS SIN CONTRATO", en la que se dan por buenas las alegaciones de la Mutua relativas a los casos de urgencia vital y a valoración económica de pruebas diagnósticas. Se requiere a la Mutua en el requerimiento nº9 punto 2 para que se pronuncie sobre algunos casos de bloque quirúrgico y valoración funcional en los que ni confirma ni se opone a los criterios de la inspección actuante.

e) En respuesta al requerimiento 9, la Mutua aportó archivo en el que respondía, en relación con la valoración funcional que no se trata de asistencia sanitaria y, en cuanto al bloque quirúrgico, confirmó en algunos casos la valoración de la inspección actuante y en otros indicó el coste de la tarifa AMAT aplicable según su criterio, indicándose en algunos casos concretos que se trataba de urgencias vitales.

En base a ese fichero, la inspección actuante aceptó todas y cada una de las valoraciones de la Mutua en cuanto a las tarifas AMAT del bloque quirúrgico, eliminado también las valoraciones funcionales por no tener la consideración de asistencia sanitaria y todas las urgencias vitales que la Mutua ha invocado como tales.

Por tanto, el archivo resultante que se incluye en los anexos como "11.- REQ_9_ASISTENCIAS sin concierto" contiene todas las asistencias prestadas por MAZ sin concierto, consensuadas con la Mutua (puesto que se han excluido las urgencias vitales y los actos médicos que no se consideran asistencia sanitaria), habiéndose calculado el sobrecoste de las mismas sobre las tarifas AMAT, es decir, el perjuicio causado al Patrimonio de la Seguridad Social, al haber obviado la normativa vigente que exige a las mutuas que suscriban conciertos privados si necesitan acudir a un centro sanitario privado. Este cálculo ha sido elaborado de común acuerdo con la Mutua, ya que la inspección actuante ha tenido en cuenta todas sus manifestaciones al hacer la valoración.

Como conclusión, y haciendo un resumen de las asistencias realizadas sin concierto, se ha detectado que en el periodo investigado se han realizado 44.104 asistencias a trabajadores protegidos por la Mutua en centros asistenciales con los que no existía ningún concierto y que ha supuesto un sobrecoste sobre las tarifas AMAT de 287.577,53 euros que se ha imputado indebidamente al Patrimonio de la Seguridad Social y que se desglosan como sigue:

(...)

El incumplimiento radica en haber utilizado centros no concertados. Cabe señalar que no se cuestiona la procedencia o no de esas asistencias en centros privados, sino que el centro privado utilizado carecía de concierto vigente en el momento de realizarse las mismas.

(...)

MAZ se acoge habitualmente a la posibilidad de prestar la asistencia sanitaria a los trabajadores protegidos a través de la modalidad contemplada en el artículo 82.2, tercer párrafo, de la LGSS , precepto que permite prestar la asistencia sanitaria y recuperadora mediante conciertos con medios privados. Por su parte, el Real Decreto 1630/2011, de 14 de noviembre, sobre prestación de servicios sanitarios y de recuperación de las Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social, reitera, en su art 1.1b ), la posibilidad de recurrir a los conciertos privados, lo que se desarrolla en el Capítulo IV del Reglamento (art 11 y ss). Este precepto contempla esta opción con carácter subsidiario respecto de otras modalidades de prestación y exige, en todo caso, la concurrencia, por parte de los medios concertados privados, de determinados requisitos, que se enumeran en su art 12.

(...)

existe una tarifa de precios de AMAT en la que se establecen los precios que se pagan entre Mutuas por las asistencias que se prestan entre ellas. En la citada tarifa aparecen diferentes tipos de asistencias tales como consultas, consultas de urgencia, consultas de especialista, rehabilitación, pruebas, intervenciones quirúrgicas etc.

Por lo tanto, el recurso al concierto privado se configura como la última opción a la que una Mutua puede recurrir para atender las obligaciones derivadas de la colaboración en la gestión, siempre con carácter subsidiario respecto de las restantes posibilidades. Sentado lo anterior, la actuación inspectora se ha centrado en el estudio de los procedimientos seguidos habitualmente por la Mutua en lo relativo a la gestión de la asistencia sanitaria.

MAZ cuenta, según la documentación aportada por la misma para el año 2023, con 55 centros asistenciales propios. El resto del territorio nacional lo tiene cubierto con conciertos con otras mutuas (207 centros) o con centros privados (812 centros).

IV.2.1.- CLINICA NUESTRA SEÑORA DE AMÉRICA.

MAZ dispone de un centro asistencial propio en Madrid, sito en la calle Julián Camarillo 25, que cuenta con un médico responsable territorial, dos médicos asistenciales, tres médicos para el control de la incapacidad temporal por contingencias comunes (ITCC), dos enfermeros y tres auxiliares de gestión sanitaria. Para las asistencias que exceden estos servicios mantiene concierto privado con la Clínica Nuestra Señora de América sita en la calle Arturo Soria nº103, cuya titularidad corresponde a CLINSA SA, con CIF A28235224.

Con CLINSA, la Mutua tiene suscrito concierto privado de fecha 29 de junio de 2018 (con fecha de inicio de ejecución 1 de julio de 2018 por un período de dos años prorrogable por períodos anuales), siendo el objeto del contrato el "servicio de asistencia sanitaria de carácter hospitalario y ambulatorio para la población protegida en MAZ Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº11 en el ámbito territorial de Madrid (Comunidad), Guadalajara, Toledo, Segovia, Ávila, Cuenca y Cáceres". El importe del contrato asciende a 326.884 euros y comprende una gran variedad de especialidades.

En el anexo al contrato se consignan como precios acordados para primera visita 65 euros y para visitas sucesivas 40 euros, el precio para las consultas de enfermería es de 39 euros, por sesiones de fisioterapia 17 euros, fijándose también los precios para las diversas pruebas diagnósticas concertadas.

(...)

En respuesta al punto 1 del requerimiento 2 la Mutua aportó listado de asistencias prestadas para MAZ en la Clínica de Nuestra Señora de América en los años 2021, 2022 y 2023. Asimismo, en el punto 2 del requerimiento 5 se requirió la aportación de un muestreo de expedientes. La citada mercantil facturó a MAZ 175.518 euros en 2021, 152.618 euros en 2022 y 163.620 euros en 2023.

MAZ acude al concierto con una clínica en Madrid incumpliendo el orden de prelación establecido legalmente, ya que hay varias mutuas que cuentan con centros hospitalarios en Madrid:

- FREMAP, mutua colaboradora con la Seguridad Social nº 61 cuenta con un Hospital en Majadahonda, sito en la Ctra. de Pozuelo.

- FRATERNIDAD MUPRESPA, mutua colaboradora con la Seguridad Social nº 275, cuenta con un Hospital sito en Paseo de la Habana 83-85, a tan solo 3,6 kms de la Cínica de Nuestra Señora de América.

- ASEPEYO, mutua colaboradora con la Seguridad Social nº 151, cuenta con un Hospital sito en la calle Joaquín de Cárdenas 2, de Coslada.

El día 13 de febrero de 2024, las inspectoras que suscriben realizaron visita de inspección al Hospital de FREMAP, mutua colaboradora con la Seguridad Social nº61 en Madrid, siendo acompañadas durante la visita por D. David, Secretario General de la citada Mutua y D. Teofilo, adjunto al Director médico nacional, quienes manifestaron que el Hospital cuenta con 76 habitaciones, 22 médicos traumatólogos que pueden hacer intervenciones quirúrgicas hasta grupo 7, 4 médicos rehabilitadores, 3 médicos internistas además de servicio de fisioterapia, psicología, psiquiatría, laboratorio de biomecánica, 6 quirófanos, urgencias 24 horas, laboratorio de análisis clínicos y pruebas diagnósticas (TAC, resonancias y ecografía). Ambos manifestaron que tienen capacidad para tratar pacientes de otras mutuas, afirmando que no han denegado asistencia a las mutuas que se lo solicitan. En la documentación aportada pudo comprobarse que la ocupación hospitalaria en 2023 fue del 75,66%.

En la propia web del hospital de FREMAP consta que cuentan además con servicio de anestesiología, neurofisiología, ortoprótesis, medicina interna, terapia ocupacional, escuela de espalda, microcirugía y consultas de neurocirugía, urología, neurofisiología, neurología y logopedia.

En la visita de las inspectoras que suscriben al Hospital de Fraternidad Muprespa, mutua colaboradora con la Seguridad Social nº275, sito en el Paseo de la Habana 82-86 de Madrid, también se comprobó que MAZ no recurrió al citado hospital antes de acudir al concierto privado, puesto que, tanto su gerente como la directora de enfermería manifestaron que no han desatendido ninguna petición de otra mutua de prestar asistencia sanitaria y, en concreto en relación con MAZ, manifestaron que suelen prestarle algunas asistencias pero sobre todo en pruebas diagnósticas.

Preguntadas por el nivel de ocupación del Hospital desde 2021, manifestaron que tienen una capacidad excedente del 50% en lo que a quirófanos y camas se refiere pero que no tiene medios humanos para todo ellos, por lo que cifran su nivel de ocupación en el 80%, indicando que, si fuese necesario porque la demanda de otras mutuas así lo requiere, podrían realizar contrataciones para aumentar su capacidad.

El citado Hospital cuenta con servicio de traumatología, anestesiología, medicina interna, rehabilitación, ecografía, radiología, oftalmología, urgencias y servicios externos complementarios de cirugía plástica y reparadora, neurofisiología, cirugía general y digestiva, neuroradiología, cirugía vascular, unidad del dolor, neurología y psicología.

Por tanto, podemos concluir que MAZ ha incumplido el orden de prelación legalmente establecido, ya que acudió a centros concertados privados acordando precios superiores a los establecidos en las tarifas AMAT, en lugar de haber acudido a centros de otras mutuas que le hubiesen facturado en base a las citadas tarifas.

En el punto 1 del requerimiento 7 se remitió a la Mutua archivo Excel en base a archivo anteriormente aportado por la Mutua sobre las asistencias prestadas, en el que la inspección actuante hizo una valoración del sobrecoste de las asistencias prestadas por CLINSA sobre las tarifas AMAT para que la Mutua la confirmase o formulase las objeciones oportunas. La Mutua confirmó muchas de las valoraciones y sobre otras formuló observaciones que han sido aceptadas por las funcionarias que suscriben. En base a todo ello en los anexos figura el desglose de las asistencias y sus valoraciones. Como resultado de todo ellos se cuantifica un sobrecoste de 54.504,87 euros indebidamente imputados al Patrimonio de la Seguridad Social.

IV.2.2.- CLINICA SAGRADA FAMILIA.

MAZ dispone de un centro asistencial propio en Barcelona, sito en la calle Tarragona 110, que cuenta con ocho médicos, dos enfermeros, tres fisioterapeutas y cuatro auxiliares de gestión sanitaria. Para las asistencias que exceden estos servicios mantiene concierto privado con la Clínica Sagrada Familia sita en la calle Torras i Pujalt 1, cuya titularidad corresponde a CLÍNICA SAGRADA FAMILIA S.A, con CIF A59786525.

Con Clínica Sagrada Familia la mutua tiene suscrito un concierto privado, adjudicado en fecha 9 de enero de 2018 por dos años, por un precio de adjudicación de 447.643,66 euros. El objeto del contrato lo constituye, según la documentación aportada por la Mutua "la prestación de asistencia sanitaria a los trabajadores al servicio de las empresas asociadas a la mutua que hayan sufrido un accidente de trabajo o se hallen afectados por una enfermedad profesional..." así como la "realización de pruebas diagnósticas y/o tratamientos terapéuticos y rehabilitadores a los trabajadores al servicio de las empresas asociadas a una mutua y a los trabajadores por cuenta propia adheridos a la misma...". En el anexo del contrato se incluyen los precios para cada uno de los actos médicos que constituyen el objeto del mismo.

En respuesta al punto 1 del requerimiento 2 la Mutua aportó listado de asistencias prestadas para MAZ en la Clínica Sagrada Familia en diciembre 2020 y años 2021, 2022 y 2023. Clínica Sagrada Familia facturó a MAZ 126.191 euros en 2021 y 14.766 euros en 2022.

Las funcionarias que suscriben remitieron oficio a la Inspección Provincial de Barcelona para que se girasen visitas de inspección a los centros hospitalarios de otras Mutuas en Barcelona, al objeto de determinar si dichos centros contaban con las especialidades y la capacidad necesaria para haber prestado las asistencias que MAZ encomendó a CLINICA SAGRADA FAMILIA en los años 2021 y 2022.

Según se deduce de los informes remitidos a esta Dirección Especial por la Inspectora de Trabajo y Seguridad Social Dña. Concepción, quien realizó las mencionadas visitas, existen centros de hospitalarios de otras Mutuas en Barcelona que podrían haber prestado las asistencias que MAZ encomendó a CLINICA SAGRADA FAMILIA.

De las mencionadas visitas así como de la documentación aportada, la inspectora concluye en sus informes, que el hospital de FREMAP tenía capacidad suficiente para realizar las asistencias prestadas por Clínica Sagrada Familia en 2021 y 2022, en concreto se trata de intervenciones quirúrgicas de los grupos 2 a 6 de las especialidades de "traumatología y cirugía ortopédica" y de "cirugía general y del aparato digestivo", consultas y estancias hospitalarias para las que FREMAP manifestó tener capacidad suficiente. En la misma línea, la inspectora refleja en sus informes que las asistencias también podrían haber sido prestadas en el centro hospitalario de ASEPEYO en San Cugat del Vallés, ya que también realizan el tipo de intervenciones y tenían capacidad suficiente.

En el punto 1 del requerimiento 7 se remitió a la Mutua archivo Excel en base a archivo anteriormente aportado por la Mutua sobre las asistencias prestadas, en el que la inspección actuante hizo una valoración del sobrecoste de las asistencias prestadas por CLINICA SAGRADA FAMILIA sobre las tarifas AMAT para que la Mutua la confirmase o formulase las objeciones oportunas. La Mutua confirmó muchas de las valoraciones y sobre otras formuló observaciones que han sido aceptadas por las funcionarias que suscriben. En base a todo ello en los anexos figura el desglose de las asistencias y sus valoraciones.

Como resultado de todo ellos se cuantifica un sobrecoste de 16.931,59 euros indebidamente imputados al Patrimonio de la Seguridad Social.

IV.2.3.- CONCLUSIONES GESTIÓN DE CONCIERTOS PRIVADOS.

Por todo lo expuesto en este apartado, a juicio de la inspección actuante la Mutua ha incurrido, durante el período inspeccionado, en falta de supervisión en la gestión de la prestación de asistencia sanitaria infringiendo el orden de prelación establecido en el artículo 82.2 LGSS y 11 del Reglamento de colaboración de Mutuas.

(...)

IV.3 - RIESGO DURANTE EL EMBARAZO:

(...)

Durante el transcurso de las actuaciones inspectoras se ha requerido listado de prestaciones de riesgo durante el embarazo concedidas por la mutua desde el ejercicio 2021 hasta el 2023. El mencionado listado debía presentarse en formato Excel indicando una serie de parámetros relacionados con la guía SEGO (segunda o tercera edición), siendo los principales para determinar su correcta concesión el riesgo general que ha dado lugar a la concesión de la prestación (es decir, manipulación manual de cargas, bipedestación dinámica, flexión de tronco, ruido, riesgo biológico etc), y el riesgo específico concreto (por ejemplo, mmc >10 kg < de 4 veces hora 5 h/día, bipedestación dinámica < 5 horas etc).

La información suministrada por la mutua, sin embargo, ha presentado multitud de irregularidades que han dificultado y retrasado la identificación de la semana correcta en la que, según la guía SEGO, existe un riesgo que puede dar lugar a la concesión de la prestación. Por ejemplo, en materia de manipulación manual de cargas el inicio del riesgo en la tercera edición depende tanto del peso, como de la frecuencia y el tiempo de exposición:

(...)

embargo, la información aportada por la mutua, en los primeros requerimientos formulados, ha presentado muchas imprecisiones. Por ejemplo:

- No se identificaba correctamente el riesgo específico que había dado lugar a la concesión de la prestación.

- No se concretaba el tiempo de exposición expresado en horas/día.

- En flexión de tronco se especificaban varios riesgos y faltaban datos para determinar la semana de inicio del riesgo.

- En bipedestación dinámica o manipulación de cargas no se especificaba el riesgo de acuerdo con las opciones que aparecían en la guía.

En estos casos la Inspección ha formulado sucesivos requerimientos para la concreción de los datos. Y pese a que la Mutua ha contestado a los mismos, han persistido imprecisiones en relación con los siguientes aspectos:

- Se identificaban varios riesgos que dan lugar a distinta semana SEGO.

- Se incluía como riesgo manipulación manual de cargas entre 4-10 kg < = 4 veces hora, cuando no existe esa posibilidad (es >=)

- O se ha incluido como riesgo "> a 1 KG < de 4 veces/hora durante 5 h/día", en el que debemos interpretar que son manipulación de más de 10 kg.

En estos últimos casos, se ha identificado como riesgo el más beneficioso para la Mutua.

Asimismo, la Mutua, a requerimiento de la inspección actuante, ha presentado varios expedientes de concesión de la prestación durante el embarazo, comprobándose que en varios de ellos el riesgo identificado por la Mutua para la concesión de la prestación no se correspondía con el que la propia Mutua ha identificado en el documento Excel. Nuevamente esta Inspección ha modificado el riesgo específico teniendo en cuenta el dato más beneficioso para la Mutua, en aplicación el principio "in dubio pro reo".

En el requerimiento 11, la Inspección aportó Excel indicando, de acuerdo con los riesgos informados por la mutua, la fecha en la que según la guía SEGO correspondería conceder la prestación, así como el importe económico resultante de dicha diferencia y permitiendo que la Mutua aportase las alegaciones que estimara oportunas. Posteriormente, en el requerimiento 12 se requirió la justificación de 12 prestaciones donde la mutua alegaba que, tras la reclamación efectuada por la trabajadora, se concedía la prestación en un momento anterior por la alusión a otros riesgos.

Tras el análisis de las alegaciones, la Mutua ha reconocido errores tanto médicos como del departamento prestacional que han dado lugar al adelanto de la prestación. Por otro lado, de los 12 casos en los que la mutua ha informado en las alegaciones sobre un cambio en los riesgos se han aceptado todos ellos con la salvedad de tres expedientes concedidos a trabajadoras de la empresa asociada Mercadona, cuyo expediente ya obraba en poder de la Inspección en virtud del requerimiento 6 y que, nuevamente se ha aportado en el requerimiento 12.

Como vamos a exponer a continuación, son expedientes en los que se denegó la concesión de la prestación en la semana requerida por la empresa, ésta mostró su disconformidad, la Mutua en dos de los casos se reafirma en la semana en la que procede la concesión de la prestación y, sin embargo, finalmente se les adelanta la prestación (...)

(...)

En conclusión, del análisis del mencionado listado, la mutua ha reconocido como errores un total de 23 prestaciones, con un importe total de 37.529,30 euros. En otros 7 casos, con un importe de 6.459,64 euros, la Mutua no ha presentado alegaciones que desvirtúen los hechos constatados previamente por esta Inspección. Por tanto, la Mutua ha reconocido 30 prestaciones a trabajadoras con anterioridad a la semana que correspondería según los riesgos específicos que han dado lugar a la concesión de la prestación y la semana que, de acuerdo con esos mismos riesgos dan lugar a una posible concesión de la prestación de acuerdo con la guía SEGO. Téngase en cuenta que como indicamos anteriormente, D. Germán, director del área sanitaria y control de gestión, manifestó en sede administrativa que la concesión de la prestación por embarazo se rige por las semanas de inicio del riesgo establecido en la guía SEGO. Y, a mayor abundamiento, hay que precisar que la guía SEGO lo que indica es la fecha de comienzo del riesgo, momento en el que la empresa debería proceder a la adaptación del puesto y, únicamente, si no fuera posible procedería la suspensión del contrato. A pesar de ello, esta inspección no ha entrado a valorar si la adaptación era posible o no, por lo que el criterio que se está aplicando a la Mutua es el más favorable que la normativa permite.

Esta conducta de la Mutua, consistente en conceder indebidamente prestaciones con anterioridad a la semana en la que correspondería, supone un perjuicio al Patrimonio de la Seguridad Social que se cuantifica en 43.988,93 euros. El cálculo se ha realizado teniendo en cuenta la semana en la que se ha concedido la prestación y la semana en la que debió concederse, multiplicando este resultado por la base reguladora de la prestación informada por la Mutua.

Por tanto, debemos concluir, que la Mutua ha reconocido indebidamente prestaciones a trabajadoras de empresas asociadas con anterioridad a que concurriesen los riesgos que darían lugar a la situación de riesgo durante el embarazo, en período de 1 de enero de 2021 a 31 de diciembre de 2023. El artículo 82.1 LGSS establece que las prestaciones atribuidas a la gestión de las mutuas colaboradoras con la Seguridad Social forman parte de la acción protectora del sistema y se dispensarán a favor de los trabajadores al servicio de los empresarios asociados y de los trabajadores adheridos conforme a las normas del régimen en el que estén encuadrados y con el mismo alcance que dispensan las entidades gestoras en los supuestos atribuidos a las mismas.

Por tanto, se ha infringido la normativa relativa a la prestación de riesgo durante el embarazo, artículos 186 y 187 LGSS y el artículo 35.1 del Real Decreto 295/2009 , que establece como fecha de inicio de la prestación el día que se inicie la suspensión del contrato de trabajo o el permiso por riesgo durante el embarazo, en relación con los artículos 26.1 y 26.3 LPRL y art 4 y anexo VII del Reglamento de los Servicios de Prevención. Así el art 26.1 exige que los resultados de la evaluación revelen un riesgo para la seguridad y salud o una posible repercusión sobre el embarazo. En el caso que nos ocupa no se da este supuesto de hecho, ya que los riesgos no se producen, hasta semanas posteriores a aquellas en las que se han reconocido las prestaciones, por lo que el reconocimiento de las mismas resulta indebido por anticipado[...].

TERCERO.-En el periodo 2021 a 2023 MAZ atendió un total de 6.217.752 asistencias sanitarias con medios ajenos (no controvertido y descriptor nº 4).

CUARTO.-La cuenta de resultados del Patrimonio histórico de los años 2020 a 2024 de MAZ se contiene en el Informe de Gestión del año 2024, que verifica que el resultado neto del patrimonio histórico de dicha Mutua del año 2023 asciende a 210.708,99 € (descriptor nº 5).

QUINTO.-La Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social emitió informe de fecha 19 de mayo de 2023 en el que se requería a MAZ para que, en las tarifas a cobrar para prestar Asistencia Sanitaria a Terceros Ajenos a la Seguridad Social de 19 de mayo de 2023, se aplicaran las tarifas de AMAT más un 25 o 30% de incremento (descriptor nº 6). Las Tarifas de Servicios Sanitarios del Sector, aprobadas por los Órganos de Gobierno de AMAT aplicables desde el 1 de enero de 2024, son las reflejadas en el documento obrante al descriptor nº 8).

SEXTO.-MAZ mantiene acuerdo de colaboración, para la ciudad y provincia de Barcelona, con la MUTUA EGARSAT para la derivación de pacientes de aquella y la realización de intervenciones quirúrgicas de traumatología y atención de urgencias 24 horas, cuyas asistencias sanitarias se efectúan en la localidad de Barcelona, en la clínica Sant Honorat de esta Mutua (descriptor nº 7).

SÉPTIMO.-Durante los años 2021 a 2023 MAZ gestionó un total de 9.981 solicitudes de prestación por riesgo durante el embarazo de las que 6.853 fueron aceptadas (descriptor nº 13).