Sentencia SOCIAL Nº 1175/2018, Tribunal Superior de Justicia de Andalucia, Sala de lo Social, Sección 1, Rec 1719/2017 de 12 de Abril de 2018

Encabezamiento

Recurso nº 1719/17 -J- Sentencia nº 1175/18
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE ANDALUCIA
SALA DE LO SOCIAL
SEVILLA
Iltmos. Sres.
DON LUIS LOZANO MORENO
DON FRANCISCO MANUEL ÁLVAREZ DOMÍNGUEZ
DOÑA MARÍA DEL CARMEN PÉREZ SIBÓN
En Sevilla, a doce de abril de dos mil dieciocho.
La Sala de lo Social de Sevilla del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, compuesta por los Iltmos.
Sres. citados al margen,
EN NOMBRE DEL REY
ha dictado la siguiente
SENTENCIA NÚM. 1175 /18
En el recurso de suplicación interpuesto por el Servicio Andaluz de Salud, contra la sentencia del
Juzgado de lo Social número Seis de los de Sevilla dictada en los autos nº 120/15; ha sido Ponente el Iltmo.
Sr. Don LUIS LOZANO MORENO, Magistrado.

Antecedentes

PRIMERO.- Según consta en autos, se presentó demanda por Mutua Fremap contra el recurrente, y D. Jon , se celebró el juicio y se dictó sentencia el día diez de febrero de 2017 por el Juzgado de referencia, en la que se estimó la demanda.



SEGUNDO.- En la citada sentencia y como hechos probados se declararon los siguientes:
PRIMERO: La entidad actora atendió en fecha 23 de septiembre se 2013 al Trabajador Don Jon al trabajador que acudió el día indicado a la mutua demandada solicitando asistencia médica al referir que al levantarse ha tosido y se le ha quedado engarrotada la espalda, se le informa que no es accidente laboral, comenta que lo ha mandado el jefe . Se le derivó al SAS. Don Jon es trabajador asegurado prestaba sus servicios para la empresa LIPASAM la cual tiene cubierta las contingencias profesionales y comunes como la mutua actora .



SEGUNDO: FREMAP, por imperativo legal anticipo la necesaria asistencia medica por importe de 226,76 € euros, de acuerdo con la factura que consta unida las actuaciones y que damos por reproducida

TERCERO: Ejercita la mutua actora acción instando el reintegro de los gastos sanitarios.

Existen 8430 reclamaciones de la mutua demandante al SAS.



CUARTO: Se ha agotado la vía previa.



TERCERO.- El Servicio Andaluz de Salud recurrió en suplicación contra tal sentencia, siendo impugnado su recurso por la Mutua actora.

Fundamentos

PRIMERO.- El Servicio Andaluz de Salud recurre en suplicación la sentencia que estimó la demanda interpuesta por la Mutua FREMAP, y la condenó al abono de la cantidad de 226,76 € en concepto de reintegro de los gastos ocasionados por consulta médica de trabajadora de empresa con la que tenía concertada la incapacidad temporal derivada de accidente de trabajo, tras la que causó baja por enfermedad común.

En su recurso formula un primer motivo, al amparo del art 193 c) de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social , en el que denuncia que la sentencia ha infringido la jurisprudencia relativa al reintegro de los gastos derivados por la asistencia sanitaria a un trabajador por una Mutua, que concreta en la sentencia del TS de 20 de julio de 2007 . Y a continuación, alega que la sentencia ha infringido los artículos 68.3.a ) y 70-2 de la Ley General de la Seguridad Social , en relación con el art. 57.1.a ), art. 3 del RD 625/2014 , art. 6 del RD 1430/2009, y DA11ª de la Ley General de la Seguridad Social . Mantiene que la determinación de la contingencia se atribuye directamente al Instituto Nacional de la Seguridad Social, de manera que la Mutua debió acudir al procedimiento correspondiente para que fuera declarada la contingencia laboral.

A diferencia de lo mantenido por la recurrente, entendemos que sí es de aplicación al supuesto indicado la doctrina que emana de la sentencia que invoca como infringida, según ya hemos resuelto reiteradamente, descartando la alegación del recurrente de que no hay norma alguna que permita a la Mutua reclamar el importe satisfecho por los gastos sanitarios en que se incurrió por prestar asistencia por un accidente del que se exponía inicialmente su carácter laboral y después se constató su carácter común, en sentencia de 18 de enero de 2007 , seguida por la de 14 de noviembre de 2007 y otras posteriores, en la que nos remitíamos a la jurisprudencia del Tribunal Supremo emitida sobre la materia, y en concreto a la que emana de la sentencia de 23 de noviembre de 2004 - posteriormente ratificada por otra de 20 de julio de 2007-, en la que se indica que 'El reintegro de que aquí se trata es diferente al contemplado en los artículos mencionados precisamente por la peculiaridad del caso, a que se ha hecho ya referencia: la prestación se anticipa por quien aparece inicialmente como obligado, acreditándose después la existencia de error, expresivo de que la responsabilidad de la prestación de asistencia sanitaria es de otro, sin que el error sea imputable ni a aquél ni a éste.

En todo caso conviene señalar que la trabajadora tenía derecho a las prestaciones de asistencia sanitaria con cargo al Sistema de la Seguridad Social.. Y asimismo que tal prestación se efectuó por servicios médicos y sanitarios integrados en el marco de la Seguridad Social -y no ajenos a ésta-, en cuanto correspondían a la actuación directa de la Mutua. En este sentido cabe recordar que, como dijimos en la sentencia de 29 de octubre de 2001 refiriéndonos a lo prescrito por elart. 41 de la Constitución, 'la asistencia sanitaria que dispensan las Mutuas de Accidentes de Trabajo a los trabajadores en ellas encuadrados, es una prestación de la Seguridad Social claramente comprendida en este precepto, es decir que tal prestación se incluye en el 'régimen público de la Seguridad Social'. E igualmente dijimos en dicha sentencia que 'las instituciones y centros sanitarios de las Mutuas comentadas, en los que éstas llevan a cabo las prestaciones de asistencia sanitaria de la Seguridad Social que les corresponde asumir, tienen la condición de entidades del Sistema Nacional de la Salud (...)'.

...Sentados los anteriores extremos, puede concluirse que hay elementos bastantes que justifican una decisión favorable al recurso interpuesto. En primer lugar hay una norma que establece la obligación de pago -incluso de anticipación del pago- por la Mutua, cual es el art. 126 LGSS , debidamente observada por la parte demandante y recurrente. En segundo lugar, la prestación de asistencia sanitaria se efectuó en todos sus términos dentro del marco del Sistema de la Seguridad Social y del Sistema Nacional de la Salud, como se ha razonado en el precedente fundamento jurídico. En tercer lugar, la prestación de la asistencia sanitaria correspondía al SERGAS, dada la condición de la accidentada como causante de alta en el RETA, según pudo determinarse finalmente.

La consideración conjunta de los datos y normas anteriormente expuestos, en relación con la previsión normativa delart. 1158, párrafo segundo, del Código Civil- en la medida en que la anticipación en el pago evidencia en este caso el hecho del pago por otro, que prevé dicho precepto- fundamenta suficientemente la estimación del recurso, de conformidad, por otra parte, con el informe del Ministerio Fiscal...'.

No hay motivos para hacer la restrictiva interpretación de esa doctrina que realiza la recurrente sino que, al contrario, como ya dijimos, es plenamente aplicable al supuesto que ahora nos ocupa.

Por otro lado, no consta, en relación al proceso que dio lugar a que el trabajador requiriera la asistencia médica por los Servicios de la Mutua, sino que 'al levantarse ha tosido y se le ha quedado engarrotada la espalda', sin que aparezca referencia alguna, siquiera, a que ese episodio acaeciera en tiempo y lugar de trabajo. Por tanto, no hay ningún motivo para pensar que derivara de esa contingencia y no de enfermedad común. Y una cosa es que sea el Instituto Nacional de la Seguridad Social el competente para determinar la contingencia caso que se discuta, y otra que haya de acudirse ante cualquier incapacidad temporal a esa Entidad Gestora para que la declare expresamente cuando no se discuta por ninguno de los legitimados para impugnarla la declarada por los servicios sanitarios competentes para extender las bajas por incapacidad temporal.

En consecuencia, desestimamos en estos puntos el recurso de suplicación interpuesto por el SAS.



SEGUNDO.- Por último, y también al amparo de art. 193 c) de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social , el recurrente denuncia que la sentencia ha infringido, al estimar la cuantía de la reclamación efectuada por la Mutua, el art. 70.2 de la Ley General de la Seguridad Social en la redacción dada por la Ley 35/2014, de 26 de diciembre, por la que se modifica el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, en relación con el régimen jurídico de las Mutuas y con el Art. 6.3 del Real Decreto 1630/2011 de 14 de noviembre .

Para resolver este recurso nos remitimos a lo ya manifestado por esta Sala en sentencia de 14 de diciembre de 2017 , con criterio seguido también, entre otras, por sentencia del TSJ de Andalucía, Málaga, de 29 de marzo de 2017 .

Según decíamos en esa sentencia de esta Sala 'Argumenta el organismo recurrente, en primer lugar, que en casos de reintegro como el presente, el Servicio Andaluz de Salud únicamente podría ser responsable en todo caso, en los términos y con el alcance y extensión de la cartera de prestaciones comunes del Sistema nacional de Salud, de conformidad con lo que dispone el Art. 6.3 del RD 1430/2009 , en la redacción dada por la Disposición Final tercera del RD 625/2014 de 18 de julio , y no calculados de forma unilateral por la Mutua y sin prueba de los concretos gastos que ha determinado el servicio.

Se impugna en definitiva con carácter subsidiario los gastos a reintegrar por excesivos, en comparación con los precios públicos tasados por la Orden de 14-10-2005.

La cuestión ahora tratada ya ha obtenido respuesta por esta Sala, en sentencias de 4-7-2013 y 9-3-2017 , seguidas por la de 29-11-2017 , aunque con otras resoluciones anteriores en sentido contrario.

Dispone el Art. 7 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud que 'el catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud tiene por objeto garantizar las condiciones básicas y comunes para una atención integral, continuada y en el nivel adecuado de atención.

Se consideran prestaciones de atención sanitaria del Sistema Nacional de Salud los servicios o conjunto de servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores y de promoción y mantenimiento de la salud dirigidos a los ciudadanos', dicho catalogo, sigue diciendo la norma, 'comprenderá las prestaciones correspondientes a salud pública, atención primaria, atención especializada, atención sociosanitaria, atención de urgencias, la prestación farmacéutica, la ortoprotésica, de productos dietéticos y de transporte sanitario'.

Como en Fundamentos jurídicos anteriores citamos, la jurisprudencia reitera (entre otras en Sentencias de 29 de octubre de 2001 (rec. núm. 4386/2000 ) y 23-11-2004 , que las Mutuas se incardinan en el sistema público de Salud.

' las instituciones y centros sanitarios de las Mutuas comentadas, en los que éstas llevan a cabo las prestaciones de asistencia sanitaria de la Seguridad Social que les corresponde asumir, tienen la condición de entidades del Sistema Nacional de la Salud [...]».

' tal prestación se efectuó por servicios médicos y sanitarios integrados en el marco de la Seguridad Social -y no ajenos a ésta-, en cuanto correspondían a la actuación directa de la Mutua ...' «... la asistencia sanitaria que dispensan las Mutuas de Accidentes de Trabajo a los trabajadores en ellas encuadrados, es una prestación de la Seguridad Social claramente comprendida en este precepto, es decir, que tal prestación se incluye en el 'régimen público de la Seguridad Social '.

Si bien la norma cuya aplicación cuestionamos se denomina ' Orden de 14-10-2005 por la que se fijan los precios públicos de los servicios sanitarios prestados por Centros dependientes del Sistema Sanitario Público de Andalucía', y entre ellos no se incluye a las Mutuas, una aplicación integradora de las normas anteriormente citadas y de la jurisprudencia,-que pasan por entender que las Mutua forman parte del Sistema Nacional de Salud-, hace razonable concluir que, la aplicación de los precios por la prestación de asistencia sanitaria deba asemejarse, al menos en principio, a los fijados para el resto de las entidades sanitarias de tal Sistema, y ello porque además, entender lo contrario supondría, sin una expresa aceptación previa de tales precios, dejar al arbitrio de una parte las condiciones y el cumplimiento de su relación contractual con una unilateral aplicación de las tarifas que libremente considere - que en el plano privado estaría expresamente prohibido por el art.

1256 del Código civil -, y así mismo produciría un desequilibrio evidente con claro enriquecimiento injusto, en los supuestos en los que el reintegro se solicitara por la Entidad Gestora a la Mutua, acomodado a su normativa que fija precios claramente inferiores, máxime cuando la diferencia de precios resulta a todas luces desproporcionada (226,76 € frente a 49,16 €), desproporción que no debe medirse en diferencia de euros sino de porcentaje, al suponer una cuantía superior en más de cuatro veces superior.

Todo ello, claro está, a menos que se justifique que el apartamiento de los precios públicos fijados, no carece de base fáctico-jurídica, esto es, cuando en definitiva se acredite la realización de pruebas o la utilización de medios que efectivamente respalden una valoración superior de la asistencia, debiendo en otro caso estarse a los precios fijados para la Entidad Gestora al no contarse con un baremo objetivo razonablemente comparable'.

No hay razones para cambiar tal criterio, por lo que debemos estimar parcialmente el recurso interpuesto por el SAS, y en consecuencia revocamos la sentencia recurrida para fijar el importe de la condena en la cantidad de 49,16 €.

Vistos los preceptos citados y demás de general y pertinente aplicación

Fallo

Que estimando parcialmente el recurso de suplicación interpuesto por el Servicio Andaluz de Salud contra la sentencia dictada el 10 de febrero de 2017 por el Juzgado de lo Social Número Séis de Sevilla , en autos seguidos a instancias de la Mutua FREMAP contra la recurrente y contra D. Jon , sobre reclamación de cantidad, debemos revocar y revocamos esa sentencia, y condenamos al Servicio Andaluz de Salud a abonar a la Mutua actora la suma de 49,16 €.

Notifíquese esta sentencia a las partes y al Excmo. Sr. Fiscal de este Tribunal, advirtiéndose que, contra ella, cabe recurso de Casación para la unificación de doctrina, que podrá ser preparado dentro de los DIEZ DÍAS hábiles siguientes a la notificación de la misma, mediante escrito dirigido a esta Sala, así como que transcurrido el término indicado, sin prepararse recurso, la presente sentencia será firme.

Asimismo se advierte al recurrente no exento que, si recurre, deberá acreditar ante esta Sala haber efectuado el depósito de 600 €, en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones, abierta en la entidad Banco de Santander, en la Cuenta -Expediente nº 4052-0000-35-1719-17, especificando en el campo concepto, del documento resguardo de ingreso, que se trata de un 'Recurso'.

Una vez firme esta sentencia, devuélvanse los autos al Juzgado de lo Social de referencia, con certificación de esta resolución, diligencia de su firmeza y, en su caso, certificación o testimonio de la posterior resolución que recaiga.

Únase el original de esta sentencia al libro de su razón y una certificación de la misma al presente rollo, que se archivará en esta Sala.

Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN : En Sevilla a doce de abril de 2018.