Sentencia SOCIAL Nº 123/2019, Tribunal Superior de Justicia de Andalucia, Sala de lo Social, Sección 1, Rec 4082/2017 de 16 de Enero de 2019

Encabezamiento

Recurso nº 4082/17 -Negociado I Sent. Núm. 123/19
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE ANDALUCÍA
SALA DE LO SOCIAL
SEVILLA
ILMOS. SRES.:
DOÑA BEGOÑA RODRÍGUEZ ÁLVAREZ
DON FRANCISCO MANUEL DE LA CHICA CARREÑO
DON JESÚS SÁNCHEZ ANDRADA
En Sevilla, a dieciséis de enero de dos mil diecinueve.
La Sala de lo Social de Sevilla del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, compuesta por los Iltmos.
Sres. citados al margen,
EN NOMBRE DEL REY
ha dictado la siguiente
SENTENCIA Nº 123 /2019
En el recurso de suplicación interpuesto por el SAS, contra la Sentencia del Juzgado de lo Social
número 6 de los de Sevilla, Autos nº 473/2015; ha sido Ponente el Iltmo. Sr. D. JESÚS SÁNCHEZ ANDRADA,
Magistrado Especialista del Orden Jurisdiccional Social.

Antecedentes

PRIMERO : Según consta en autos, se presentó demanda por FREMAP contra el SAS y D. Gregorio , sobre Seguridad Social, se celebró el juicio y se dictó sentencia el día 06/06/2017 por el Juzgado de referencia, en la que se estimó la demanda.



SEGUNDO : En la citada sentencia y como hechos probados se declararon los siguientes: '
PRIMERO: La entidad actora atendió en fecha de 11 de septiembre de 2014 al trabajador demandado quien solicitó asistencia de la mutua refiriendo: que termina de cargar el camión con un compañero de vigas, siente pinchazo en zona alta de la espalda. A raíz de ese pinchazo refiere hormigueo en brazo izquierdo, paciente diestro, y pérdidas puntuales de la visión de los dos ojos. Visión borrosa. Asistido de urgencias en servicio público de salud, aporta radiografía, remitido para la mutua.

El actor había causado baja por enfermedad común el día 3 de septiembre el 2014 siendo la fecha de alta el día 15 de septiembre el 2014 .

El médico de la mutua la exploró en consulta con diagnóstico: trastorno de músculo, ligamento y fascia.

El trabajador asegurado prestaba sus servicios para la empresa Recuperaciones Ballesteros S.L. S.L.

la cual tiene cubierta las contingencias profesionales y comunes como la mutua actora .



SEGUNDO: consta certificado de empresa en el que se dice en relación con la asistencia del trabajador el día 11 de septiembre en el centro FREMAP: la lesión corporal que sufrió el trabajador no es con ocasión o consecuencia de su trabajo por lo tanto esta empresa no reconoce, como accidente de trabajo el parte de baja médico que generó en esta entidad por considerarse enfermedad común.



TERCERO: Ejercita la mutua actora acción instando el reintegro de los gastos sanitarios por la cantidad de 84,38 € .

Existen 8430 reclamaciones de la mutua demandante al SAS.



CUARTO: Se ha agotado la vía previa'.



TERCERO : Contra dicha sentencia se interpuso recurso de suplicación por la parte demandada SERVICIO ANDALUZ DE SALUD (SAS), que no fue impugnado por las demás partes.

Fundamentos

UNICO .- En el presente recurso el SERVICIO ANDALUZ DE SALUD, al que la sentencia le resultó adversa, siendo condenado, en materia de pago de gastos por asistencia sanitaria prestada por la Mutua FREMAP, al entender que la misma deriva de accidente de trabajo, se alza, por medio de su representación Letrada, contra la sentencia, con tres motivos, al amparo del apartado c), del art. 193, de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, Reguladora de la Jurisdicción Social, LRJS .

Denuncia la recurrente la infracción de los arts. 57.1.a ), 68.3.a ), 70.2 , 115.3 y 126, LGSS 1994 ; art. 3 del Real Decreto 625/2014, de 18 de julio y art. 6, del Real Decreto 1430/2009 y la jurisprudencia que cita, entendiendo que la presunción de ser AT, entra en juego cuando concurren las dos condiciones de tiempo y lugar de trabajo, sin que la sentencia aplique aquella presunción y sin que existe título que legitime el reintegro, al no existir resolución alguna del INSS que reconozca el carácter de común de la patología que motivó la asistencia médica, al no haber seguido la Mutua el procedimiento administrativo de determinación de contingencia.

Esta Sala ya ha resuelto el problema que aquí se suscita, en multitud de Sentencias, entre otras. núm.

2132, de 4 de julio 2018, rec. 2417/2017 , núm. 2914, de 17 de octubre 2018, rec. 3098/2017 y núm. 3535, de 12 de noviembre 2018, rec. 3725/2017 , en el siguiente sentido.

Es cierto que el art. 6, del Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre , por el que se desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social, en relación con la prestación de incapacidad temporal. Establece que: 1. El procedimiento para la determinación de la contingencia causante de los procesos de incapacidad temporal se podrá iniciar, a partir de la fecha de emisión del parte de baja médica: a) De oficio, por propia iniciativa del Instituto Nacional de la Seguridad Social, o como consecuencia de petición motivada de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social, del servicio público de salud competente para gestionar la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, o a propuesta del Instituto Social de la Marina.

b) A instancia del trabajador o su representante legal.

c) A instancia de las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social o de las empresas colaboradoras, en aquellos asuntos que les afecten directamente.

Las solicitudes deberán ir acompañadas de toda la documentación necesaria para poder determinar la contingencia, incluidos, en su caso, los informes y pruebas médicas realizados.

2. El Instituto Nacional de la Seguridad Social comunicará la iniciación del procedimiento al servicio público de salud competente, a la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social o a la empresa colaboradora, según corresponda, cuando el procedimiento no se hubiera iniciado a su instancia y en aquellos asuntos que les afecten, para que, en el plazo improrrogable de cuatro días hábiles, aporten los antecedentes relacionados con el caso de que dispongan e informen sobre la contingencia de la que consideran que deriva el proceso patológico y los motivos del mismo. También se dará traslado al trabajador de la iniciación del procedimiento, cuando esta no hubiera sido a instancia suya, comunicándole que dispone de un plazo de diez días hábiles para aportar la documentación y hacer las alegaciones que estime oportunas.

Asimismo, el Instituto Nacional de la Seguridad Social podrá solicitar los informes y realizar cuantas actuaciones considere necesarias para la determinación, conocimiento y comprobación de los datos en virtud de los cuales debe dictar resolución.

3. Cuando por el servicio público de salud se hubiera emitido parte de baja por contingencias comunes, se iniciará el abono de la prestación de incapacidad temporal que por estas corresponda hasta la fecha de resolución del procedimiento, sin perjuicio de que cuando la resolución determine el carácter profesional de la contingencia, la mutua que la cubra deba abonar al interesado la diferencia que resulte a su favor, y reintegrar tanto a la entidad gestora, en su caso, la prestación abonada a su cargo, mediante la compensación de las cuantías que procedan, como al servicio público de salud el coste de la asistencia sanitaria prestada.

Asimismo, cuando la contingencia profesional estuviera a cargo de la entidad gestora, esta abonará al interesado las diferencias que le correspondan.

De igual modo se procederá cuando la resolución determine el carácter común de la contingencia, modificando la anterior calificación como profesional y su protección hubiera sido dispensada por una mutua.

Esta deberá ser reintegrada por la entidad gestora y el servicio público de salud de los gastos generados por las prestaciones económicas y asistenciales hasta la cuantía que corresponda a dichas prestaciones en consideración a su carácter común. Asimismo, la mutua, cuando ambas contingencias fueran protegidas por la misma, realizará las correspondientes compensaciones en sus cuentas.

4. El equipo de valoración de incapacidades emitirá un informe preceptivo, que elevará al director provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social, en el que se pronunciará sobre la contingencia que ha originado el proceso de dicha incapacidad.

5. Emitido el informe del equipo de valoración de incapacidades, el director provincial competente del Instituto Nacional de la Seguridad Social dictará la resolución que corresponda, en el plazo máximo de quince días hábiles a contar desde la aportación de la documentación por las partes interesadas, o del agotamiento de los plazos fijados para ello en el apartado 2 de este artículo.

En el ámbito de aplicación del Régimen Especial de Trabajadores del Mar, el informe preceptivo del correspondiente equipo de valoración de incapacidades será formulado ante el director provincial del Instituto Social de la Marina, para que este adopte la resolución que corresponda y proceda a su posterior notificación a las partes interesadas.

6. La resolución que se dicte deberá pronunciarse sobre los siguientes extremos: a) Determinación de la contingencia, común o profesional, de la que derive la situación de incapacidad temporal y si el proceso es o no recaída de otro anterior.

b) Efectos que correspondan, en el proceso de incapacidad temporal, como consecuencia de la determinación de la contingencia causante, cuando coincidan en el tiempo dolencias derivadas de distintas contingencias.

c) Sujeto responsable de las prestaciones económicas y sanitarias.

7. La resolución será comunicada al interesado, a la empresa, a la mutua y al servicio público de salud. Las comunicaciones efectuadas entre las entidades gestoras, la mutua y la empresa se realizarán preferentemente por medios electrónicos, informáticos o telemáticos que permitan la mayor rapidez en la información.

8. Las resoluciones emitidas por la entidad gestora, en el ejercicio de las competencias establecidas en este artículo, podrán considerarse dictadas con los efectos atribuidos a la resolución de una reclamación previa, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 71 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social .

En el presente supuesto se trata de una prestación de asistencia sanitaria, según nos ofrece el relato de la sentencia que se acepta, al no ser impugnado, para un trabajador que es atendido en urgencias en el Servicio Público de Salud, alegando que termina de descargar el camión de vigas con un compañero, sintiendo un pinchazo en zona alta de la espalda y a raíz del mismo refiere un hormigueo en brazo izquierdo, en paciente diestro, con pérdidas puntuales de visión de los dos ojos y visión borrosa, siendo atendido en el Servicio Público de Salud y derivado a la Mutua, diagnosticándole trastorno de músculo, ligamento y fascia, rechazando el AT la empresa, RECUPERACIONES BALLESTEROS, A.L., la cual tenía cubiertas las contingencias personales con la Mutua FREMAP, entendiendo que deriva de EC. Los gastos ocasionados, según la Mutua ascienden a 84,38 euros, solicitando el reintegro de gastos al SAS, por no ser AT, sin que conste la existencia de parte de accidente.

Declara esta Sala, Sentencia núm. 1524/2016 de 1 junio y las que en ella cita, que la referencia que se haga a lo largo de la exposición para resolver este motivo de recurso a la Ley General de la Seguridad Social, lo es al texto refundido aprobado por Real Decreto legislativo 1/94 de 20 de junio, hoy derogado, pero vigente hasta el 01 de Enero de 2016, que se aplica por razones temporales, por ser la norma en vigor a la fecha a que se retrotraen los hechos constitutivos del derecho que el actor reclama, reconociendo el artículo 43 de la CE , con carácter general, el derecho a la asistencia sanitaria, y este derecho, se canaliza a través de los centros e instituciones, que integran el Sistema Nacional de Salud, que efectúa la prestación con medios propios o a través de conciertos, a efectos de atender el derecho de protección a la salud, tal como disponía el artículo 45 de Ley General de la Seguridad Social . Por su parte el artículo 102.3 del Decreto 2065/1974, de 30 de mayo , por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, que se encontraba en vigor, según lo dispuesto en la disposición derogatoria única de LGSSS de 1994, señala que 'las Entidades obligadas a prestar asistencia no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario utilice servicios médicos distintos de los que le hayan sido asignados, a no ser en los casos que reglamentariamente se determinen'. La regulación actual se completa con la Ley 16/2003 de 28 de mayo de cohesión y calidad del sistema nacional de salud y su reglamento, integrado por Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, cuyos respectivos artículos 9 y 4.3 disponen respectivamente lo siguiente: 'Las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud únicamente se facilitarán por el personal legalmente habilitado, en centros y servicios, propios o concertados, del Sistema Nacional de Salud, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél, sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte'; 'la cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél'.

Según declara el Tribunal Supremo, Sentencias Sala 4ª, de 23 de noviembre 2004 , rec. 5558/2003, de 20 de julio 2007 , rec. 2026/2006 y núm. 563, de 23 de junio 2016, rec. 428/2015 , en esta última que cita la primera, se estiman la reclamación de todos los gastos, incluido locomoción, ' El reintegro de que aquí se trata es diferente al contemplado en los artículos mencionados precisamente por la peculiaridad del caso, a que se ha hecho ya referencia: la prestación se anticipa por quien aparece inicialmente como obligado, acreditándose después la existencia de error, expresivo de que la responsabilidad de la prestación de asistencia sanitaria es de otro, sin que el error sea imputable ni a aquél ni a éste.

En todo caso conviene señalar que la trabajadora tenía derecho a las prestaciones de asistencia sanitaria con cargo al Sistema de la Seguridad Social, de conformidad con lo establecido por el art. 1 del Real Decreto 43/1984, de 4 de enero . Y asimismo que tal prestación se efectuó por servicios médicos y sanitarios integrados en el marco de la Seguridad Social -y no ajenos a ésta-, en cuanto correspondían a la actuación directa de la Mutua. En este sentido cabe recordar que, como dijimos en la sentencia de 29 de octubre de 2001 (rec. núm. 4386/2000 ), refiriéndonos a lo prescrito por el art. 41 de la Constitución ,'la asistencia sanitaria que dispensan las Mutuas de Accidentes de Trabajo a los trabajadores en ellas encuadrados, es una prestación de la Seguridad Social claramente comprendida en este precepto, es decir que tal prestación se incluye en el 'régimen público de la Seguridad Social'. E igualmente dijimos en dicha sentencia que 'las instituciones y centros sanitarios de las Mutuas comentadas, en los que éstas llevan a cabo las prestaciones de asistencia sanitaria de la Seguridad Social que les corresponde asumir, tienen la condición de entidades del Sistema Nacional de la Salud (...)'.

SEPTIMO.- Sentados los anteriores extremos, puede concluirse que hay elementos bastantes que justifican una decisión favorable al recurso interpuesto. En primer lugar hay una norma que establece la obligación de pago -incluso de anticipación del pago- por la Mutua, cual es el art. 126 LGSS , debidamente observada por la parte demandante y recurrente. En segundo lugar, la prestación de asistencia sanitaria se efectuó en todos sus términos dentro del marco del Sistema de la Seguridad Social y del Sistema Nacional de la Salud, como se ha razonado en el precedente fundamento jurídico. En tercer lugar, la prestación de la asistencia sanitaria correspondía al SERGAS, dada la condición de la accidentada como causante de alta en el RETA, según pudo determinarse finalmente.

La consideración conjunta de los datos y normas anteriormente expuestos, en relación con la previsión normativa del art. 1158, párrafo segundo, del Código Civil -en la medida en que la anticipación en el pago evidencia en este caso el hecho del pago por otro, que prevé dicho precepto- fundamenta suficientemente la estimación del recurso '.

En el mismo sentido ha sido declarado por esta Sala, en Sentencia núm. 2062, de 4 de julio 2013, rec.

2307/2012 , núm. 1104, de 16 de abril 2015, rec. 1932/2014 , núm. 1640, de 31 de mayo 2017, rec. 1716/2016 y núm. 2569, de 20 de septiembre 2017, rec. 2712/2016 , núm. 2569, de 20 de septiembre 2017, rec. 2712/2016 y núm. 438, de 7 de febrero 2018, rec. 627/2017 , aunque debemos realizar una precisión, ya que en este supuesto no se acredita por FREMAP el coste de la asistencia, salvo sus propios precios, cuando formando parte del sistema de salud, los precios vienen fijados en la Orden de 14 de octubre 2005, de precios públicos de los servicios sanitarios prestados por Centros dependientes del Sistema Sanitario Público de Andalucía, en los que establece para una primera consulta, 43.50 euros, todo lo cual condujo a la sentencia a estimar parcialmente la reclamación, fijando como cantidad a reintegrar a la Mutua, la ya indicada de 43.50 euros, procediendo por ello, la desestimación de los motivos y del recurso, debiendo ser confirmada la sentencia recurrida.

Vistos los artículos citado y los demás de general y pertinente aplicación,

Fallo

Que debemos desestimar el recurso de suplicación interpuesto en nombre del SERVICIO ANDALUZ DE SALUD, contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social núm. 6, de Sevilla, de fecha 6 de junio 2017 , por reintegro de gastos médicos, a instancia de la Mutua FREMAP, debiendo ser confirmada la sentencia recurrida.

Notifíquese esta sentencia a las partes y al Excmo. Sr. Fiscal de este Tribunal, advirtiéndose que, contra esta sentencia, cabe recurso de casación para la unificación de doctrina, que podrá ser preparado dentro de los DIEZ DÍAS HÁBILES siguientes a la notificación de la misma, mediante escrito dirigido a esta Sala, así como que transcurrido el término indicado, sin preparase recurso, la presente sentencia será firme.

Se advierte a la recurrente que durante el plazo referido, tendrá a su disposición en la oficina judicial del Tribunal Superior de Justicia los autos para su examen, debiendo acceder a los mismos por los medios electrónicos o telemáticos, en caso de disponerse de ellos.

También se le advierte que el recurso se preparará mediante escrito dirigido a esta Sala, con tantas copias como partes recurridas y designando un domicilio en la sede de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, a efectos de notificaciones, con todos los datos necesarios para su práctica y con los efectos del apartado 2 del artículo 53; el escrito de preparación deberá estar firmado por abogado, acreditando la representación de la parte de no constar previamente en las actuaciones, y expresará el propósito de la parte de formalizar el recurso, con exposición sucinta de la concurrencia de los requisitos exigidos. El escrito deberá: exponer cada uno de los extremos del núcleo de la contradicción, determinando el sentido y alcance de la divergencia existente entre las resoluciones comparadas, en atención a la identidad de la situación, a la igualdad sustancial de hechos, fundamentos y pretensiones y a la diferencia de pronunciamientos y hacer referencia detallada y precisa a los datos identificativos de la sentencia o sentencias que la parte pretenda utilizar para fundamentar cada uno de los puntos de contradicción, debiendo, las sentencias invocadas como doctrina de contradicción, haber ganado firmeza a la fecha de finalización del plazo de interposición del recurso.

Una vez firme esta sentencia, devuélvase los autos al Juzgado de lo Social de referencia, con certificación de esta resolución, diligencia de su firmeza y, en su caso, certificación o testimonio de la posterior resolución que recaiga.

Únase el original de esta sentencia al libro de su razón y una certificación de la misma al presente rollo, que se archivará en esta Sala.

Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.