Sentencia Social Nº 2318/2015, Tribunal Superior de Justicia de Andalucia, Sala de lo Social, Sección 1, Rec 2883/2012 de 24 de Septiembre de 2015

Encabezamiento

Recurso nº 2883/12 -I- Sentencia nº 2318/15

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE ANDALUCÍA

SALA DE LO SOCIAL

SEVILLA

Dª MARIA BEGOÑA RODRÍGUEZ ALVAREZ

D. FRANCISCO MANUEL ALVAREZ DOMINGUEZ

Dª ROSA MARIA ROJO CABEZUDO

En Sevilla, a 24 de septiembre de dos mil quince.

La Sala de lo Social de Sevilla del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, compuesta por los Iltmos. Sres. Magistrados citados al margen,

EN NOMBRE DEL REY, ha dictado la siguiente

SENTENCIA NÚMERO 2318/15

En el recurso de suplicación interpuesto por MUTUA MC MUTUAL, contra la sentencia del Juzgado de lo Social núm. 2 de los de Cádoz, en sus autos núm. 304/11; ha sido Ponente la Iltma. Sra. Magistrada, Dª ROSA MARIA ROJO CABEZUDO.

Antecedentes

PRIMERO.- Según consta en autos, se presentó demanda por Luis Angel , contra MUTUA MC MUTUAL, sobre Seguridad Social, se celebró el juicio y se dictó sentencia el día 13 de marzo de 2012 por el referido Juzgado, con estimación de la demanda.

SEGUNDO.- En la citada sentencia y como hechos probados se declararon los siguientes:

'PRIMERO.-Se consideran probados aquí estos contenidos parciales de los HP de la sentencia estimatoria para el trabajador por alta Medica indebida decidida por la Mutua:

' Primero.- La mutua expida alta por curación el 10-09-08 referida a baja de marzo anterior.

Segundo.- Hubo accidente de trabajo el 01-02-08 que le afectó a brazo y muñeca derecha; trabajaba de Calderero para Montajes Cambel Europa SA.

Tercero.- El 21-11-08 interpone reclamación previa ante el INSS quien le indica que es competente para ello la Mutua Cyclops que cubre contingencias prefesionales. La demanda se pone el 05-03-09 en Decanato.

Quinto.-El traumatólogo Dr. Pio estima el 18-11-08 que la dolencia era susceptible de intervención quirúrgica aunque sea preciso gammagrafía; se basa en que tiene tumefacción en muñeca derecha con limitación funcional a la supinación activa/ pasiva; el 19-02-09 entiende que padece en tal fecha inestabilidad radiocubital distal muñeca derecha (folio 18); hizo intervención quirúrgica en febrero de 2009 (folio 19) con un gasto total de 2063 euros.

Sexto- El traumatólogo Dr. Franco entendía el 29-04-08 que padecía tumefacción dolorosa con dificultad de hacer puño y limitación a flexión dorsal de muñeca, recomendante rehabilitación y férula.

A fecha 23-03-09 señala que el alta de 10-09-08 se basa que había ausencia de lesiones tras las pruebas de RX, RM, ENMG y TAC; reseña que tras incorporarse unos días al trabajo el 23-09-08 acude de nuevo aquejando dolor; se le hace gammagrafía el 29-09-08 y existía discreta hiperemia y expansión vascular pero en muñeca izquierda (la lesionada era la derecha), quizás por su mayor uso en relación con la derecha.

Séptimo- En Abril, junio julio y septiembre de 2008 se le hacen pruebas (folios 88-95) clínicas, con alta el 10 de septiembre; vuelve al trabajo y el 23-09-08 tiene baja médica hasta el 09-10-08 en que se expide documento de alta por curación.

El 09-10-08 el trabajador no tenía signos patológicos en la muñeca derecha.

No hay baja del SAS inmediata, próxima o subsiguiente por contingencias comunes.

Octavo- Cuando se le dio el alta médica ya había acabado su relación laboral.Noveno.- El 02-02-09 el SAS le hace gammagrafía y le reclama al trabajador 109,76 euros

SEGUNDO.- 1.- El 'Centro Medico Chiclana' por la intervención de febrero de 2009 ha cobrado al demandante 2063 euros (fol 24),por estos cuatro conceptos :

'Cirujano y Ayudante de cirugía :importe 1.500 euros; Derechos de quirófano(grupo2): 198 EUROS; Anestesia:250 euros; Estancia en Hospital: 115 euros.Total: 2063 euros'.

2.-Además de ello en octubre de 2008 :abonó 10,50 por radiografía, y 90, euros por Consulta Dr Pio ; y 60 euros el 18-11-08 por la Atención recibida del sr Pio .

3,. El total de estos cuatro gastos son los 2.223,50 euros reclamados-

TERCERO.- El Informe Cínico sobre el demandante, hecho por Don Pio - Traumatología , el 19 de febrero de 2009(folio 25)indica que el paciente refiere en la actualidad dolor y limitación acompañado de disminución d e fuerza. Presenta dolor a nivel de epífisis distal del cúbito...limitación supinación. El estudio de Rx muestra un signo de 'impigement' estilo piramidal del cúbito.

Juicio Clínico: Inestabilidad radio-cubital distal muñeca derecha.

Tratamiento: Sinovectomia radiocubitaldistal. Tenorrafía cubital posterior. Fijación radicocubital temporal con aguja de Kirschnner.

Mantendrá una férula braquipalmar durante 4 semanas. Citar en consulta externa en 7-8 días.

CUARTO.-El 02-12-2010 el Servicio de la Unida del Dolor del Servicio Publico de Salud(fol 34) señala como Juicio Clínico: Síndrome Doloroso regional complejo Tipo II en Miembro Superior derecho.

El 24.2.11 su servicio de Neurocirugía en Informe de Alta Hospitalaria con ese mismo diagnóstico deciden estimulación medular con Implante de electrodo ese día 24-2-2011.

El 31.3.11 se decide que el implante sea definitivo(fol 36)

QUINTO.-La sentencia del Alta medica dice que la intervención quirúrgica supuso 2063 euros.

SEXTO.-la reclamación previa a Mutua es de febrero de 2011.'

TERCERO.- Contra dicha Sentencia se interpuso recurso de suplicación por MUTUA MC MUTUAL, que fue impugnado por Luis Angel .

Fundamentos

PRIMERO.- El actor interpone demanda en reclamación de la cantidad de 2.223,50 euros contra la Mutua demandada en concepto de reintegro de gastos médicos que es estimada por sentencia del Juzgado de lo Social nº 2 de Cádiz de fecha 13 de marzo de 2012 .

Frente a ésta se alza en suplicación la representación legal de la demandada que articula dos motivos de recurso al amparo del apartado c) del artículo193 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social .

Por el cauce procesal indicado denuncia la recurrente la infracción del artículo 1968.2 del Código Civil en relación con el art-iculo 1902 del mismo texto legal , así como art.97.2 de la norma procesal laboral y 222.4 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , por entender, en síntesis, que la sentencia peca de incongruencia al no apreciar la excepción de prescripción de la acción alegada por el recurrente en el acto de juicio. Sostiene que al haberse producido la cuantificación del gasto reclamado el día 19 de febrero de 2009, fecha en que se emite la factura, el plazo de prescripción comienza a partir de dicha fecha, expirando el plazo el día 19 de febrero de 2010, mientras que la demanda se interpuso el día 8 de abril de 2011 o la reclamación previa el 8 de febrero de 2011.

Se está, por tanto, en presencia de una acción dirigida al reconocimiento de unas prestaciones técnicas de la Seguridad Social a las que, resulta de aplicación el plazo de prescripción de cinco años de conformidad con lo dispuesto en el artículo 43-1 de la Ley General de la Seguridad Social , relativo a la prescripción del derecho del beneficiario al reconocimiento de las prestaciones de la seguridad Social, sean estas técnicas o económicas.

A respecto se ha pronunciado la doctrina jurisprudencial, contenida, entre otras, en sentencia del TSJ Asturias de fecha 24 de julio de 2009 y la de fecha 11 de junio de 2010 del TSJ de Galicia que vino a decir que : 'La denuncia no puede prosperar, pues al ser la asistencia sanitaria una prestación del sistema de seguridad social el derecho para su reconocimiento, o, como acaece en el presente caso, para su sustitución por el pago de los gastos generados fuera del sistema de la seguridad social, debe ejercitarse en el plazo de prescripción establecido en el artículo 43 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social , aprobado por Real Decreto Legislativo 1/94 de 20-6 , es decir, en el de cinco años contados desde el siguiente a aquel en que tenga lugar el hecho causante, que debe fijarse en el presente caso no en la fecha de realización de la intervención quirúrgica, sino desde que efectivamente se produjo el gasto, debiendo concretarse en la fecha de se facturó la prótesis y se facturó igualmente por la Clínica Universitaria de Navarra la intervención quirúrgica para su implantación, ....'.Al margen de ello ha de considerarse que ninguna responsabilidad pueda alcanzar a las Entidades Gestoras y Servicios Comunes de la Seguridad Social, dado que ninguna responsabilidad van a tener en el asunto, ni cuya falta de presencia dificulta el derecho de defensa de la auténtica responsable que es la Mutua, y ello en la medida en que en este litigio únicamente se discute el reintegro de gastos sanitarios respecto del cual el servicio público de salud no es ni entidad gestora ni sujeto obligado, ni de forma principal, ni solidaria o subsidiaria, no concurriendo, por tanto los elementos que conforme al artículo 12.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil permiten hablar de un litisconsorcio pasivo necesario.

Bajo el mismo motivo de recurso denuncia la infracción de lo dispuesto en los artículos 97.2 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social y el artículo 222.4 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , aduciendo que la sentencia dictada incurre en incongruencia y vulnera el efecto de la cosa juzgada positiva en relación con el contenido de la sentencia dictada en fecha 19 de febrero de 2010 relativa a la impugnación del alta médica del trabajador. Y asimismo que la sentencia recurrida incurre en incongruencia al contradecir el fundamento de derecho segundo de aquella.

A este respecto ha de tenerse en cuenta que el trabajador demandante había iniciado un proceso de IT por accidente de trabajo el día 1-2-2008, del que fue dado de alta médica por la Mutua recurrente por curación el 9-10-2008. Por el mismo Juzgado de lo Social de Cádiz se dictó sentencia en fecha 19 de febrero de 2010 , que estimando la demanda del actor en proceso de impugnación de alta médica, declaró que 'el alta de fecha 9 de octubre de 2009 es indebida y que el trabajador debió seguir en incapacidad temporal derivada de causa profesional hasta el 31-01-2009, condenado a la Mutua a responder de tales prestaciones.'En el Fundamento de Derecho segundo de dicha resolución de decía lo siguiente: 3º.- Podría quedar una secuela que produciría o no alguna incapacidad temporal o en su caso un expediente de incapacidad permanente parcial o total, pero no hay prueba con esos hechos posteriores al plazo máximo ordinario de doce meses (texto mensual y no por días vigente entonces) siguiese impedido para su profesión de modo temporal con posibilidades de curación'.De donde deduce el recurrente que el día 31 de enero de 2009 finalizó la situación de incapacidad temporal del actor, estando apto para el trabajo desde el día 1 de febrero de dicho año, cuando la intervención quirúrgica cuyo importe reclama tuvo lugar el 19 de febrero de 2009, posterior por tanto a la fecha del alta.

No cabe apreciar la infracción denunciada toda vez que el proceso a que se refiere el recurrente es el derivado de una impugnación de alta médica ocurrida el 9 de octubre de 2008, que es revocada por la sentencia que invoca, siendo el objeto del presente procedimiento otro distinto a aquel, cual es el el reintegro de gastos de asistencia sanitaria, y asimismo, tal y como expresa la sentencia recurrida, en el fundamento jurídico invocado, al resolver la excepción alegada, ello no significa que el trabajador no precisare asistencia sanitaria después del 31 de enero de 2009, y en la que sustenta la reclamación de gastos que formula.

SEGUNDO.- Con idéntico amparo procesal y como segundo motivo de recurso alega el recurrente la infracción de normas sustantivas o de la jurisprudencia, citando a tal efecto la inaplicación del art. 4.3 del RD 1030/2006, de 15 de septiembre ; art. 102.3 del Decreto 2065/1974, de 30 de mayo y art. 12 del Decreto 27/1967, de 16 de noviembre , todo ello por entender que aún cuando el trabajador estuviera de alta, ello no implica que se le denegara asistencia sanitaria, puesto que la mutua será responsable de la atención de todo accidentado de los procesos consecuentes del accidente. Que no existió denegación indebida de asistencia sanitaria, ni situación definible como urgencia inmediata y de carácter vital, por lo que la decisión de acudir a la medicina privada del paciente, aún siendo legítima, ha de ser sufragada a su exclusivo cargo, sin que pueda argumentarse, como efectúa la sentencia de instancia que como estaba de alta se le denegó la asistencia sanitaria.

Ha de tenerse en cuenta que, tal y como se deduce del inmodificado contenido fáctico de la sentencia recurrida, el demandante sufrió un accidente de trabajo el día 1 de febrero de 2008 que le afectó al brazo y muñeca derecha, del que causó alta por curación el día 9 de octubre de 2008, conforme al parte emitido por la Mutua recurrente. Que el traumatólogo Dr. Pio estima en fecha 18 de noviembre de 2008 que la dolencia era suceptible de intervención quirurgica al presentar tumefacción en muñeca derecha con limitación funcional a la supinación activa/pasiva, y que el 19 de febrero de 2009 hizo intervención quirúrgica. Que el traumatólogo, Don. Franco entendía el 29 de abril de 2008 que el trabajador padecía tumefacción dolorosa con dificultad a hacer puño y limitación a flexión dorsal de muñeca, recomendando rehabilitación y férula.

De conformidad con lo dispuesto en el artículo 12 del Decreto 2766/1967, de 16 noviembre , sobre prestaciones de asistencia sanitaria y ordenación de servicios médicos , en relación a la asistencia sanitaria por accidente de trabajo o enfermedad profesional dispone que 'será prestada desde el momento en que se produzca el accidente (...) y durante el tiempo en que su estado patológico lo requiera»; precepto que, puestos en relación con los artículos 67 y 68, a) de la Ley General de la Seguridad Social , se deduce que, si la necesidad de asistencia sanitaria deriva de accidente, la responsabilidad de la asistencia incumbe a la entidad aseguradora; sin que, por el contrario, la LGSS o el referido Decreto 2766/1967 contenga precepto alguno que de modo expreso establezca que la obligación de pago corresponda al INSS. Asimismo el artículo 11 del referido Decreto establece que la obligación de prestar asistencia sanitaria no se extingue con el alta con secuelas, extremo éste que queda evidenciado con el contenido de los números 1, apartados a) y c), y 2, en su inciso final, de dicho artículo. En el presente caso el alta emitida por la Mutua fue por curación, siendo ésta revocada por la sentencia dictada en fecha 19 de febrero de 2010

Partiendo de tales preceptos, ha de decirse que es claro que la asistencia sanitaria prestada y los gastos reclamados se encuentran dentro del ámbito de la asistencia sanitaria por accidente de trabajo y a cargo de la Mutua aseguradora debiéndose determinar al respecto solamente el alcance de dicha prestación y en relación a ello debe afirmarse que dados los términos del artículo 11 del Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre , la asistencia sanitaria se prestará al trabajador, en caso de accidente de trabajo, de la forma más completa, que comprende todas las técnicas terapéuticas que se consideren precisas en cada caso concreto, incluida la cirugía plástica y reparadora, de lo que debe deducirse el derecho del beneficiario y ello sin que se oponga lo señalado con el RD 63/1995, de 20 de enero sobre Ordenaciones de Prestaciones Sanitarias de la Seguridad del Sistema Nacional de la Salud pues en materia de asistencia sanitaria por accidentes de trabajo a diferencia de las contingencias comunes tal como establece la jurisprudencia unitaria citada rige el principio de reparación íntegra del daño causado con independencia que éste afecte a la salud o a otros aspectos de la integridad personal. Por tanto la asistencia sanitaria que, haya precisado el trabajador como consecuencia de secuelas derivadas del accidente sufrido en el que resultó lesionado el demandante, ha de ser cubierta y proporcionada por la Mutua que cubría el riesgo profesional en cuestión en el momento de producción del accidente. Y así constando que el tratamiento realizado es un tratamiento derivado de dicho accidente de trabajo, la compensación de los gastos ha de hacerse por la Mutua aseguradora del mismo, y al haberlo entendido así la sentencia recurrida, ha de ser esta confirmada con la consiguiente desestimación del recurso interpuesto contra la misma.

Vistos los artículos citados y demás de general y pertinente aplicación,

Fallo

Con desestimación del recurso de suplicación interpuesto por MUTUAL MIDAT CYCLOPS contra la sentencia de fecha 13 de marzo de 2012 dictada por el Juzgado de lo Social número 2 de los de Cádiz en virtud de demanda formulada por D. Luis Angel contra la Mutua MC Mutual debemos confirmar y confirmamos la sentencia recurrida con imposición de las costas causadas a la recurrente por importe de 400 euros.

Notifíquese esta sentencia a las partes y al Excmo. Sr. Fiscal de este Tribunal, advirtiéndose que, contra ella, cabe recurso de Casación para la Unificación de Doctrina, que podrá ser preparado dentro de los DIEZ DÍAS hábiles siguientes a la notificación de la misma, mediante escrito dirigido a esta Sala, firmado por abogado -caso de no constar previamente, el abogado firmante deberá acreditar la representación de la parte-, con tantas copias como partes recurridas, expresando el propósito de la parte de formalizar el recurso; y en el mismo deberá designarse un domicilio en la sede de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo a efectos de notificaciones, con todos los datos necesarios para su práctica y con los efectos del apartado 2 del artículo 53 LRJS .

En tal escrito de preparación del recurso deberá constar:

a) exposición de 'cada uno de los extremos del núcleo de la contradicción, determinando el sentido y alcance de la divergencia existente entre las resoluciones comparadas, en atención a la identidad de la situación, a la igualdad sustancial de hechos, fundamentos y pretensiones y a la diferencia de pronunciamientos'.

b) referencia detallada y precisa a los datos identificativos de la sentencia o sentencias que la parte pretenda utilizar para fundamentar cada uno de los puntos de contradicción'.

c) que las 'sentencias invocadas como doctrina de contradicción deberán haber ganado firmeza a la fecha de finalización del plazo de interposición del recurso', advirtiéndose, respecto a las sentencias invocadas, que 'Las sentencias que no hayan sido objeto de expresa mención en el escrito de preparación no podrán ser posteriormente invocadas en el escrito de interposición'.

d) Asimismo se advierte que deberá adjuntar al escrito de interposición del recurso de casación para la unificación de doctrina, el ejemplar para la Administración de Justicia, del modelo 696 aprobado por Orden HAP/2662/2012 de 13 de diciembre, con el ingreso debidamente validado, y en su caso el justificando del pago del mismo, en la cuantía establecida para el orden social, por Ley 10/2012, de 20 de noviembre, por la que se regulan determinadas tasas en el ámbito de la Administración de Justicia y del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses.

Una vez firme esta sentencia, devuélvanse los autos al Juzgado de lo Social de referencia, con certificación de esta resolución, diligencia de su firmeza y, en su caso, certificación o testimonio de la posterior resolución que recaiga.

Únase el original de esta sentencia al libro de su razón y una certificación de la misma al presente rollo, que se archivará en esta Sala.

Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

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