Sentencia SOCIAL Nº 3022/2018, Tribunal Superior de Justicia de Andalucia, Sala de lo Social, Sección 1, Rec 3097/2017 de 25 de Octubre de 2018

Encabezamiento

ROLLO Nº 3097/17 - L SENTENCIA Nº 3022/18
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE ANDALUCÍA SALA DE LO SOCIAL
SEVILLA
Recurso nº 3097/2017 - L
Iltmos. Sres.:
D. Luis Lozano Moreno
D. Francisco Manuel Álvarez Domínguez
Dª María del Carmen Pérez Sibón, ponente
En Sevilla, a veinticinco de octubre de dos mil dieciocho.
La Sala de lo Social de Sevilla del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, compuesta por los Iltmos.
Sres. citados al margen,
EN NOMBRE DEL REY
ha dictado la siguiente
SENTENCIA Nº 3022/2018
En el recurso de suplicación interpuesto por la representación procesal del Servicio Andaluz de Salud,
contra la sentencia del Juzgado de lo Social número 6 de Sevilla, Autos nº 386/15; ha sido Ponente la Iltma.
Sra. Dª. María del Carmen Pérez Sibón, Magistrada.

Antecedentes

PRIMERO.- Según consta en autos, se presentó demanda por Fremap contra el Servicio Andaluz de Salud y D. Celestino , se celebró el juicio y se dictó sentencia el día 8/5/17, por el Juzgado de referencia, en la que se estimó la demanda.



SEGUNDO.- En la citada sentencia y como hechos probados se declararon los siguientes: 'UNICO: Presentada demanda por la parte actora y admitida, mediante decreto a tramite, se acordó señalar juicio, que se celebro con asistencia de todas las partes. La parte actora se ratifico en su demanda, y la demandada se opuso a lo reclamado de contrario, en virtud de los hechos y fundamentos de derecho que estimo de pertinente aplicación. Propuesta y practicada la prueba, quedaron los autos vistos para dictar sentencia, tras la diligencia final que fue acordada. En la tramitación de las presentes actuaciones se han observado todas las prescripciones legales.'.



TERCERO.- Contra dicha sentencia se interpuso recurso de suplicación por la parte demandada Servicio Andaluz de Salud, que no fue impugnado de contrario.

Fundamentos

PRIMERO: El Servicio Andaluz de Salud recurre en suplicación la sentencia que estimó parcialmente la demanda FREMAP y le condeno al abono de 43,50 € en concepto de asistencia prestada.

Articula el organismo demandado su recurso en tres motivos que formula con amparo procesal en el párrafo c) del Art. 193 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social, y en los que se denuncia la infracción de los Arts. 115.3 de la Ley General de la Seguridad Social (Texto de 1994) y la jurisprudencia que lo interpreta; Art. 126 del mismo Texto citado y jurisprudencia relativa al reintegro de costes de asistencia sanitaria; Arts.

68.3 a), 70.2 y 57.1 a de la LGSS; Art. 6 del Real Decreto 1430/2009, en relación con la Disposición Adicional undécima de la LGSS.

La cuestión ahora tratada ha obtenido reiterados pronunciamientos de esta Sala a cuyos criterios nos remitiremos por no existir razón que aconseje un cambio del mismo.



SEGUNDO: El primer motivo del recurso se dirige a modificar la contingencia declarada por el juzgado, invocando a tal efecto el Art. 115.3 de la LGSS y la presunción de laboralidad del accidente producido en lugar y tiempo de trabajo.

La sentencia articula dos hechos probados. El segundo únicamente refleja la petición de la demanda, esto es, el concepto y la cuantía que reclama Mapfre. y el primero es del siguiente tenor: 'D. Celestino , prestaba servicios para TALLERES SCORA, que tenia concertada la cobertura de las contingencias comunes y profesionales con la mutua actora y en fecha de 23 de mayo de 2014 a los servicios médicos de FREMAP, refiriendo dolor en el pie derecho y se le indica perder peso, buen calzado y seguir con tratamiento rehabilitador, se considera patología derivada de contingencia común y se deriva al SAS. Folio 13'.

Como puede observarse, el fundamento de derecho segundo de la sentencia impugnada da por sentado el origen común de la patología y por tanto de la contingencia por la que se reclama la asistencia sanitaria. El Servicio Andaluz de Salud se opone a tal consideración entendiendo que se trata de un accidente de trabajo.

Ciertamente el hecho probado es insuficiente y poco claro, porque no deja ver con transparencia si la dolencia que aquejaba el actor se produjo en el trabajo y durante la jornada, ni tampoco en qué circunstancias se ocasionó la misma. Era tarea del organismo recurrente haber hecho llegar al relato histórico todos aquellos extremos que hubieran permitido modificar la contingencia, siendo así que se ha limitado a debatir en relación con la presunción contenida en el artículo 115.3 de la LGSS, sin respaldar fácticamente la aplicación de tal norma.

En consecuencia, no hay datos en la declaración de hechos probados que permita a esta sala considerar que el dolor en el pie del trabajador deriva de un hecho concreto producido en el trabajo, teniendo en cuenta asimismo que la redacción del hecho probado examinado simplemente indica que el 23 de mayo de 2014 el trabajador acudió a los servicios médicos de FREMAP, sin que nada más se indique al respecto del momento y modo en que se produjo la dolencia.

De todo lo expuesto no cabe sino mantener que la contingencia es común tal y como ha declarado la juzgadora de instancia.



TERCERO: Sentado lo anterior, debemos resolver el recurso conforme a los criterios reiteradamente mantenidos por esta sala en sentencias entre otras, dictadas en los recursos 1674/17, 3747/2016, 2730/17 y 1890/17, las cuales reproducidos.

En nuestra sentencia de 22-2-2018 declaramos: ' Hemos de comenzar señalando que efectivamente la competencia para la determinación de la contingencia de los procesos de Incapacidad Temporal, a tenor de lo establecido en el artículo 6 del Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre , por el que se desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social, en relación con la prestación de incapacidad temporal, según la redacción proporcionada por el apartado cuarto de la disposición final tercera del R.D. 625/2014, de 18 de julio , corresponde al Instituto Nacional de la Seguridad Social.

Pero ha de tenerse en cuenta que en el caso examinado el trabajador que fue asistido por los servicios médicos de la MUTUA actora, inició un proceso de Incapacidad Temporal por contingencia común, sin que conste ningún pronunciamiento del Instituto Nacional de la Seguridad Social rechazando el proceso o la contingencia, y sin que se haya acreditado tampoco que ninguno de los sujetos legitimados para solicitarlo, -los determinados en el apartado 1 del artículo 6 del Real Decreto 1430/2009 , entre los que se encuentra el servicio público de salud competente para gestionar la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, - esto es la recurrente-, haya efectuado la solicitud correspondiente, lo que significa que la contingencia común fue aceptada por todos los interesados.

Así lo viene entendiendo esta Sala en reiterados pronunciamientos, de entre los que podemos citar nuestra sentencia de 29-11-2017 , que contemplando un caso análogo, declaró: 'Habrá de partirse por lo tanto, de la adecuación a derecho de la contingencia común del único proceso del proceso de Incapacidad Temporal que ha iniciado el trabajador y resultando así las cosas, lógico resulta colegir que la asistencia prestada por la Mutua el día antes de iniciarse aquel proceso de Incapacidad Temporal por enfermedad común, Mutua que recordemos, no extendió parte de baja médica con lo cual, mal puede pedir revisión de una contingencia que se declaró, se prestó porque la Mutua no puede rechazar, a priori la asistencia a sus trabajadores asociados.

Más, habiendo concluido luego de evaluar las circunstancias, en informe al que se remite el hecho probado tercero de la sentencia de instancia y que obra al folio 31 y los autos, en que las dolencias por las que se atendió al trabajador tienen su origen en etiología común, común ha de considerarse, sin que, además de lo consignado en la relación fáctica de la sentencia pueda deducirse otra cosa, toda vez que el artículo 115.3 de Ley General de la Seguridad Social que la recurrente cita sin descender a detalle de apartado concreto infringido, no ampara la contingencia de accidente de trabajo para todas todas las enfermedades, sino solo cuando existe una relación de causalidad entre el trabajo y la enfermedad, tal como ha puesto de manifiesto el Tribunal Supremo, entre otras en su Sentencia del Tribunal Supremo de 27 de Febrero de 2008 , que dice'... tratándose de enfermedades nuestra regulación legal - Ley General de la Seguridad Social- diferencia entre las enfermedades de trabajo (artículo 115.2. e), f ) y g ), en las que existe una relación de causalidad abierta entre el trabajo y la enfermedad; la enfermedad profesional (artículo 116), en la que tal relación de causalidad está cerrada y formalizada; y la enfermedad común (artículo 117.2), que es aquella que no puede incluirse en ninguna de las otras dos categorías y dentro de las enfermedades de trabajo ha de distinguirse tres tipos: a) las que tienen causa exclusiva en el trabajo (apartado e) y que son las que contraiga el trabajador con motivo de la realización de su trabajo, siempre que se pruebe que la enfermedad tuvo por causa exclusiva la ejecución del mismo; b) las que se agravan como consecuencia de la lesión constitutiva del accidente (apartado f); y c) la enfermedades intercurrentes que constituyan complicaciones derivadas del proceso patológico determinadas por el accidente'. Por ello, resulta plenamente legitimada la Mutua para reclamar el importe de la asistencia prestada que se se anticipó por quien inicialmente estaba a ello obligada, en virtud del principio de automaticidad de las prestaciones que consagra el artículo 126 de Ley General de la Seguridad Social , y acreditándose después que la responsabilidad de la prestación de asistencia sanitaria, en atención a lo dispuesto en el artículo 38.1a) de Ley General de la Seguridad Social , es del Servicio Andaluz de Salud, que no ha cuestionado el origen común de la Incapacidad Temporal iniciada al día siguiente de la asistencia medica cuyo importe se reclama, es a tal organismo a quien corresponde el abono, no a la Mutua, que en atención a lo dispuesto en el artículo 68.2) de la ley citada , no gestiona la asistencia sanitaria de las contingencias comunes, de manera que han de ser desestimados los motivos de recurso que se estudian, resultando plenamente legitimada la Mutua actora, como ya se ha dicho, para reclamar el reintegro de la prestación sanitaria dispensada de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 1158.2 del Código Civil , por cuanto que habiendo anticipado la que filialmente no le corresponde prestar, es claro que lo ha efectuado por otro y tiene derecho a ser reintegrada por ello'.

Debemos aludir así mismo a las sentencias de esta Sala de 4-7-2013 y 9-3-2017 , seguida por la sentencia anteriormente citada de 29-11-2017 , que estimaron la procedencia del reintegro en estos casos, y que vinieron a recordar el pronunciamiento del Tribunal Supremo de 23-11-2004: ' En todo caso conviene señalar que la trabajadora tenía derecho a las prestaciones de asistencia sanitaria con cargo al Sistema de la Seguridad Social, de conformidad con lo establecido por el art. 1 del Real Decreto 43/1984, de 4 de enero ( RCL 1984, 71) . Y asimismo que tal prestación se efectuó por servicios médicos y sanitarios integrados en el marco de la Seguridad Social -y no ajenos a ésta-, en cuanto correspondían a la actuación directa de la Mutua. En este sentido cabe recordar que, como dijimos en la sentencia de 29 de octubre de 2001 ( RJ 2001, 10023) (rec. núm. 4386/2000 ), refiriéndonos a lo prescrito por el art. 41 de la Constitución ( RCL 1978, 2836) , 'la asistencia sanitaria que dispensan las Mutuas de Accidentes de Trabajo a los trabajadores en ellas encuadrados, es una prestación de la Seguridad Social claramente comprendida en este precepto, es decir, que tal prestación se incluye en el 'régimen público de la Seguridad Social'. E igualmente dijimos en dicha sentencia que 'las instituciones y centros sanitarios de las Mutuas comentadas, en los que éstas llevan a cabo las prestaciones de asistencia sanitaria de la Seguridad Social que les corresponde asumir, tienen la condición de entidades del Sistema Nacional de la Salud [...]'.

Por los razonamientos indicados, los dos primeros motivos del recurso han de ser desestimados'.

(...) Dispone el Art. 7 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud que 'el catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud tiene por objeto garantizar las condiciones básicas y comunes para una atención integral, continuada y en el nivel adecuado de atención.

Se consideran prestaciones de atención sanitaria del Sistema Nacional de Salud los servicios o conjunto de servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores y de promoción y mantenimiento de la salud dirigidos a los ciudadanos', dicho catalogo, sigue diciendo la norma, 'comprenderá las prestaciones correspondientes a salud pública, atención primaria, atención especializada, atención sociosanitaria, atención de urgencias, la prestación farmacéutica, la ortoprotésica, de productos dietéticos y de transporte sanitario'.

Como en Fundamentos jurídicos anteriores indicamos, la jurisprudencia reitera (entre otras en Sentencia de 29 de octubre de 2001 (rec. núm. 4386/2000 ) y 23-11-2004), reiteran que las Mutuas se incardinan en el sistema público de Salud.

' las instituciones y centros sanitarios de las Mutuas comentadas, en los que éstas llevan a cabo las prestaciones de asistencia sanitaria de la Seguridad Social que les corresponde asumir, tienen la condición de entidades del Sistema Nacional de la Salud [...]'.

' tal prestación se efectuó por servicios médicos y sanitarios integrados en el marco de la Seguridad Social -y no ajenos a ésta-, en cuanto correspondían a la actuación directa de la Mutua...' '... la asistencia sanitaria que dispensan las Mutuas de Accidentes de Trabajo a los trabajadores en ellas encuadrados, es una prestación de la Seguridad Social claramente comprendida en este precepto, es decir, que tal prestación se incluye en el 'régimen público de la Seguridad Social'.

Si bien la Norma cuya aplicación cuestionamos se denomina ' Orden de 14-10-2005 por la que se fijan los precios públicos de los servicios sanitarios prestados por Centros dependientes del Sistema Sanitario Público de Andalucía', y entre ellos no se incluye a las Mutuas, una aplicación integradora de las normas anteriormente citadas y de la jurisprudencia,-que pasan por entender que las Mutuas forman parte del Sistema Nacional de Salud-, hace razonable concluir que, la aplicación de los precios por la prestación de asistencia sanitaria deba asemejarse, al menos en principio, a los fijados para el resto de las entidades sanitarias de tal Sistema, y ello porque además, entender lo contrario supondría, sin una expresa aceptación previa de tales precios, dejar al arbitrio de una parte las condiciones y el cumplimiento de su relación contractual con una unilateral aplicación de las tarifas que libremente considere -que en el plano privado estaría expresamente prohibido por el art. 1256 del Código civil -, y así mismo produciría un desequilibrio evidente con claro enriquecimiento injusto, en los supuestos en los que el reintegro se solicitara por la Entidad Gestora a la Mutua, acomodado a su normativa que fija precios claramente inferiores, máxime cuando la diferencia de precios resulta a todas luces desproporcionada (226,76 € frente a 49,16 €), desproporción que no debe medirse en diferencia de euros sino de porcentaje, al suponer una cuantía superior en más de cuatro veces.

Todo ello, claro está, a menos que se justifique que el apartamiento de los precios públicos fijados, no carece de base fáctico-jurídica, esto es, cuando en definitiva se acredite la realización de pruebas o la utilización de medios que efectivamente respalden una valoración superior de la asistencia, debiendo en otro caso estarse a los precios fijados para la Entidad Gestora, al no contarse con un baremo objetivo razonablemente comparable'.

Esta Sala considera que debe mantener el criterio anteriormente expuesto y ello por cuanto que, aun cuando la sentencia del Tribunal Supremo de 21-3-2018 viene a declarar en un supuesto análogo referido a la Mutua Gallega, que el INSS es la Entidad que asume ' las facultades de superior decisión y su primacía como Entidad Gestora para resolver una posible discrepancia en orden a la naturaleza de la contingencia de IT', consideramos que en el presente caso no ha existido una verdadera controversia que haga razonable un pronunciamento del Instituto Nacional de la Seguridad Social en vía administrativa relativo a la contingencia.

En efecto, en el supuesto ahora sometido al enjuiciamiento de esta Sala, el proceso de la asistencia prestada al beneficiario se deriva de dolor en el pie derecho sin conexión alguna acreditado con el trabajo ni con su producción durante la jornada, sin que siquiera se conozca cuál es el trabajo de aquél, ni tampoco si se encontraba en el trabajo en el momento exacto en que se manifiesta la secuela para aplicar la presunción de laboralidad del artículo 115.3 del Estatuto de los Trabajadores; o si se tratara de una enfermedad profesional, se desconoce en qué capítulo del baremo del Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre de enfermedades profesionales se incardina la , resultando así que se escapa de la finalidad de las normas examinadas por el Alto Tribunal, que por el mero hecho de que exista una primera asistencia de la Mutua, ésta se vea compelida a iniciar un expediente de determinación de contingencia, cuando a todas las luces, la contingencia es común, o no hay indicios de que pueda derivarse de accidente de trabajo. El mismo criterio consideramos que debería seguirse cuando tras la asistencia de la Mutua, el Servicio Andaluz de Salud, de forma inmediata, asume la contingencia común en la baja que emite por incapacidad temporal. Concluir que en supuestos como los indicados, la Mutua haya de instar un expediente de determinación de contingencia cuando la propia Entidad Gestora no la ha discutido, y con sus propios actos ha asumido la etiología común de la prestación, impone una burocracia en la tramitación de un subsidio perentorio como es la incapacidad temporal y una prestación como es la asistencia sanitaria, que supone una forzada hermenéutica de los preceptos examinados por el Tribunal Supremo. En todo caso, y aun teniendo en cuenta que la baja médica se pudo emitir por el facultativo de forma automática y sin un planteamiento pausado y sin un estudio mínimamente profundo acerca del origen de la lesión, ello puede ser solventado con la oposición que a tal contingencia se pueda llevar a cabo en el procedimiento judicial, como así ha sido en el presente caso, en el que el Servicio Andaluz de Salud, no solo no ha acreditado nada al respecto de las lesiones de la trabajadora, sino que además ha equivocado cuales son las mismas.

No existiendo razón que imponga un cambio de criterio, los argumentos anteriormente expuestos deben ser mantenidos, lo que conduce a la desestimación del recurso interpuesto y la confirmación de la sentencia impugnada.

Vistos los preceptos legales citados, sus concordantes y demás disposiciones de general y pertinente aplicación

Fallo

Que debemos DESESTIMAR y DESESTIMAMOS el recurso de suplicación interpuesto por la representación legal del Servicio Andaluz de Salud, contra la sentencia de fecha 8 de mayo de 2017 dictada por el juzgado de lo social nº 6 de Sevilla, en autos 386/2015, seguidos a instancia de FREMAP, contra el Servicio Andaluz de Salud y D. Celestino , y en consecuencia, CONFIRMAMOS la Resolución impugnada.

No se efectúa condena en costas.

Notifíquese esta sentencia a las partes y al Excmo. Sr. Fiscal de este Tribunal, advirtiéndose que, contra ella, cabe recurso de Casación para la Unificación de Doctrina, que podrá ser preparado dentro de los DIEZ DÍAS hábiles siguientes a la notificación de la misma, mediante escrito dirigido a esta Sala, firmado por abogado -caso de no constar previamente, el abogado firmante deberá acreditar la representación de la parte-, con tantas copias como partes recurridas, expresando el propósito de la parte de formalizar el recurso; y en el mismo deberá designarse un domicilio en la sede de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo a efectos de notificaciones, con todos los datos necesarios para su práctica y con los efectos del apartado 2 del artículo 53 LRJS.

En tal escrito de preparación del recurso deberá constar: a) exposición de 'cada uno de los extremos del núcleo de la contradicción, determinando el sentido y alcance de la divergencia existente entre las resoluciones comparadas, en atención a la identidad de la situación, a la igualdad sustancial de hechos, fundamentos y pretensiones y a la diferencia de pronunciamientos'.

b) referencia detallada y precisa a los datos identificativos de la sentencia o sentencias que la parte pretenda utilizar para fundamentar cada uno de los puntos de contradicción'.

c) que las 'sentencias invocadas como doctrina de contradicción deberán haber ganado firmeza a la fecha de finalización del plazo de interposición del recurso', advirtiéndose, respecto a las sentencias invocadas, que 'Las sentencias que no hayan sido objeto de expresa mención en el escrito de preparación no podrán ser posteriormente invocadas en el escrito de interposición'.

Una vez firme esta sentencia, devuélvanse los autos al Juzgado de lo Social de referencia, con certificación de esta resolución, diligencia de su firmeza y, en su caso, certificación o testimonio de la posterior resolución que recaiga.

Únase el original de esta sentencia al libro de su razón y una certificación de la misma al presente rollo, que se archivará en esta Sala.

Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-