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Última revisión
03/06/2021
Sentencia SOCIAL Nº 769/2021, Tribunal Superior de Justicia de Asturias, Sala de lo Social, Sección 1, Rec 38/2021 de 30 de Marzo de 2021
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Orden: Social
Fecha: 30 de Marzo de 2021
Tribunal: TSJ Asturias
Ponente: GONZALEZ RODRIGUEZ, JORGE
Nº de sentencia: 769/2021
Núm. Cendoj: 33044340012021100790
Núm. Ecli: ES:TSJAS:2021:1032
Núm. Roj: STSJ AS 1032:2021
Encabezamiento
C/ SAN JUAN Nº 10
Modelo: 402250
Procedimiento origen: PROCEDIMIENTO ORDINARIO 508/2019
Sobre: RECLAMACIÓN CANTIDAD
Sentencia nº 769/2021
En OVIEDO, a treinta de marzo de dos mil veintiuno.
Tras haber visto y deliberado las presentes actuaciones, la Sala de lo Social del T.S.J. de Asturias formada por los Ilmos. Sres. D. JORGE GONZÁLEZ RODRÍGUEZ, Presidente, Dª. CARMEN HILDA GONZÁLEZ GONZÁLEZ, Dª CATALINA ORDOÑEZ DÍAZ y Dª MARÍA DE LA ALMUDENA VEIGA VÁZQUEZ, Magistrados, de acuerdo con lo prevenido en el artículo 117.1 de la Constitución Española,
ha dictado la siguiente
En el RECURSO DE SUPLICACIÓN NÚM. 38/2021, formalizado por el Procurador D. Luís Álvarez Fernández, en nombre y representación de MUTUALIDAD GENERAL DE PREVISION DEL HOGAR DIVINA PASTORA, MUTUALIDAD DE PREVISIÓN SOCIAL A PRIMA FIJA, bajo la dirección letrada de Dª Marina Benítez Parra, contra la sentencia número 268/2020 dictada por JDO. DE LO SOCIAL N. 2 de OVIEDO en el PROCEDIMIENTO ORDINARIO 508/2019, seguido a instancia de D. Iván, representado por la Procuradora Dª Pilar Oria Rodríguez, bajo la dirección letrada de Dª Lucía Álvarez Menéndez frente a la citada recurrente, siendo Magistrado-Ponente el
De las actuaciones se deducen los siguientes:
Antecedentes
Entre las prestaciones básicas para los mutualistas se incluye, para el supuesto incapacidad permanente total para la profesión, una prestaciones desde 8.063,33 € hasta 20.158,33 €, para el año 2017. Para el año 2016 el límite máximo es de 19.571,87 euros.
Por el Juzgado de lo Social nº 5 de Oviedo se dictó sentencia de fecha 26 de septiembre de 2018 en los autos nº 231/2018, en la que se declara a Dº Iván en situación de incapacidad permanente total para su profesión habitual en la contingencia de accidente de trabajo con derecho a percibir una pensión vitalicia en la cuantía del 55% de su base reguladora de 2.732,83€/mensuales (12 pagas) fijando la fecha de efectos al cese de actividad.
En los hechos probados primero y cuarto de la misma se recoge:
'PRIMERO.- D. Iván con DNI NUM000 nacido el día NUM001 de 1969 se encuentra afiliado a la Seguridad Social en el Régimen General con el nº NUM002 siendo su profesión habitual el de mecánico de automóviles. El actor cuando prestaba servicios para la empresa LOZAUTO S.A. tuvo el día 7 de marzo de 2016 un accidente in itinere, (caída de moto al frenar bruscamente para no colisionar contra otro vehículo, cayó al suelo con hemicuerpo izquierdo). Las contingencias profesionales de los trabajadores de esta empresa estaban cubiertas con LA MUTUA DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES IBERMUTUAMUR.'.
(...) 'CUARTO.- El actor está diagnosticado de: Discopatías L4-L5. Artrodesis L4-L5 y discectomía en septiembre 2016.Diástasis de articulación acromioclavicular izquierda. Síntomas ansiosos inespecíficos.'.
A la vista de los anteriores antecedentes de hecho, se formulan por esta Sección de Sala los siguientes,
Fundamentos
El actor impugna el recurso para defender la decisión judicial.
El recurso comienza con un motivo, bajo la cobertura formal del art. 193 b) LJS, para revisar los hechos probados segundo y cuarto de la sentencia de instancia.
I.- En el hecho segundo, solicita añadir al final:
Basa el texto relativo a los tratamientos médicos en el informe médico pericial presentado por el demandante y en el informe médico pericial presentado por la Mutualidad (documento núm. 4 aportado con la demanda y documento núm. 14 del ramo de prueba de la demandada).
El texto sobre la patología lumbar previa lo sustenta en informe médico de fecha 02/03/2015, RM Lumbar de fecha 25/04/2016, informe médico pericial (documentos núm. 8, 9 y 14 del ramo de prueba de la demandada), sentencia del Juzgado de lo Social núm. 5 de Oviedo de 26 de septiembre de 2018, concretamente su fundamento jurídico segundo (documento núm. 1 aportado con la demanda).
El demandante se opone al cambio alegando que 'aun cuando fuera cierta la patología anterior citada de adverso que sufría el actor, normal por otra parte teniendo en cuenta su edad y profesión, lo cierto es que la modificación que se pretende no sería motivo para la exclusión de la cobertura de dicho seguro, porque la declaración de su incapacidad permanente viene motivada por el hecho de su accidente exclusivamente'.
El intento revisor debe estimarse. Sobre los tratamientos realizados y la segunda baja médica, el informe pericial aportado con la demanda y la sentencia del Juzgado que reconoció la situación de incapacidad permanente total dan cuenta de la continuidad de los tratamientos y de la segunda baja médica. De forma detallada lo hace el informe pericial presentado por el demandante, que recoge actuaciones posteriores a las fechas indicadas en el texto propuesto (revisiones médicas, realización de RNM lumbar, TC y EMG, prescripción de fisioterapia), alguna de ellas mencionadas asimismo en la sentencia invocada. Este informe pericial incluso retrasa 'la estabilidad lesional' más allá del 25 de mayo de 2017 y la hace coincidir con la sentencia dictada en el proceso de incapacidad permanente total. El informe pericial de la Mutualidad respalda la solicitud revisora de forma consistente y ateniéndose a los datos relativos a la evolución del cuadro y tratamientos pautados.
La recurrente en sus alegaciones critica las manifestaciones realizadas por el perito de la parte demandante en el juicio oral, al señalar que las secuelas se habían estabilizado tras la intervención quirúrgica contradiciendo el propio informe emitido. Ciertamente este informe no permite situar la estabilización del cuadro en la fecha de la intervención quirúrgica y la propia sentencia de instancia la sitúa a lo largo de 2017.
La eficacia probatoria de los medios de prueba invocados por la recurrente no es cuestionada por el demandante en el escrito de impugnación del recurso, pues opuso una cuestión distinta. El texto propuesto consigna datos fácticos de interés para la argumentación y crítica jurídica en que la Mutualidad funda el recurso. Tema distinto es si estos datos justifican o no una solución diferente de la adoptada en la sentencia recurrida, cuyo examen corresponde a los motivos de recurso dedicados a la fundamentación jurídica.
Sobre la patología lumbar previa, el demandante tampoco cuestiona los medios de prueba invocados y el texto propuesto. Entre los documentos invocados es destacable el informe médico de la doctora Justa, confeccionado a instancias del actor y adjuntado por éste a la solicitud de prestación de incapacidad temporal por accidente que presentó a la Mutualidad en julio de 2015. Es un documento que le vincula y refleja la existencia de un proceso degenerativo lumbar previo. Concretamente, entre otros datos consigna el resultado de una RM realizada entonces en la que basó la siguiente impresión diagnóstica: 'lumbalgia postraumática en paciente con clara desestabilización de proceso degenerativo previo (espondilosis deformante)/ discopatía L4-L5 con afectación del receso lateral izquierdo y contacto con raíz L5 izquierda, con estenosis foraminal derecho con afectación de la raíz L4 derecha (confirmado mediante R.N.M.)'. El alcance del dato sobre el fondo del asunto es una cuestión a examinar posteriormente.
II.- En el hecho cuarto, la recurrente solicita añadir un segundo párrafo:
Cita como aval probatorio la carta de denegación de la prestación de incapacidad total y permanente para la profesión derivada de accidente (documento núm. 13 del ramo de prueba de la demandada).
El demandante se opone al entender que el recurso confunde el cauce procesal de la revisión de hechos con el dedicado a la aplicación de las normas sustantivas. Considera la modificación irrelevante pues 'parece confundir el recurrente el acto formal de la declaración de la incapacidad permanente que se regula por las normas de la Seguridad Social, con el momento que se produzca esa incapacidad que no tiene por qué coincidir con su declaración formal'.
La propuesta de la Mutualidad no es irrelevante, pues deja constancia que fueron dos las causas por las que denegó la prestación, ambas consignadas en la comunicación enviada. La sentencia recurrida en el fundamento de derecho segundo examina una sola causa denegatoria: la incapacidad estaba agravada por una enfermedad o estado patológico preexistente. El demandante no pone reparos al documento, que acredita el hecho, el cual no prejuzga si las razones aducidas en la comunicación por la Mutualidad eran acertadas.
I.- Denuncia inicialmente la infracción del artículo 66 del Reglamento de Prestaciones Básicas de la Mutualidad en relación, por una parte, con el artículo 8. a) de dicho Reglamento y artículo 100 de la Ley de Contrato de Seguro; por otra parte, infracción del artículo 68.b) en relación con el artículo 8.b) del referido Reglamento de la Mutualidad e infracción del artículo 8.e) del Reglamento de Prestaciones. Cita asimismo los arts. 17.2 y 28.3 del Real Decreto 1430/2002, de 27 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de Mutualidades de Previsión Social, las sentencias de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo de 21 de octubre de 2003, 2 de febrero de 2000, 29 de noviembre de 1999, 8 de junio de 1998, etc. y sentencias de Tribunales Superiores de Justicia.
Alega que la Mutualidad asegura prestaciones independientes de las establecidas en el Sistema de la Seguridad Social y no le son aplicables los conceptos de éstas. En la prestación de incapacidad total y permanente para la profesión derivada de accidente, el concepto de accidente difiere del establecido en la Ley General de la Seguridad Social. Conforme al art. 66, en relación con el art. 8.a), y al art. 68 b), en relación con el art. 8.b y e), del Reglamento de Prestaciones Básicas de la Mutualidad se excluyen de los conceptos de accidente y de incapacidad las lesiones de etiología común, las derivadas de la existencia de un estado patológico común y las enfermedades mentales o nerviosas.
Añade que la situación del actor no encaja en los conceptos de accidente y de incapacidad cubiertos por la Mutualidad:
'(...) la patología que determinó que [el actor] fuese declarado a una Incapacidad Permanente Total para la profesión habitual fue precisamente la patología previa lumbar padecida por el actor, pues la patología sufrida en su hombro izquierdo por sí sola no le hubiera llevado a ser declarado afecto a la misma y a mayor abundamiento cuando se trata de un hombro no dominante; debiendo tener en cuenta, además, que igualmente se hallan excluidos los síntomas ansiosos inespecíficos padecidos por el actor'.
En el escrito de impugnación, el actor señala que ha de atenderse a las declaraciones de la sentencia del Juzgado de lo Social núm. 5 de Oviedo, que reconoció la situación de incapacidad permanente total, y de acuerdo con ellas el cuadro patológico deriva del accidente sufrido en marzo de 2016.
II.- A continuación, la recurrente considera infringido el párrafo tercero del art. 66 del Reglamento de Prestaciones Básicas de la Mutualidad. Invoca, además, las sentencias de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo de 2 de febrero de 2000, 8 de junio de 1998, 29 de diciembre de 1997 y 1 de octubre de 1996.
Alega que en la prestación de la Mutualidad la cobertura del riesgo solo comprende las incapacidades que se produzcan dentro del plazo de un año a contar desde el accidente y se excluyen las producidas después. Es una cláusula delimitadora del riesgo, aunque si se considera cláusula limitativa sería igualmente aplicable al actor al venir destacada de forma especial en el Reglamento de Prestaciones Básicas.
El actor discrepa al entender que las lesiones estaban delimitadas desde septiembre de 2016, fecha de la intervención quirúrgica. Señala también que la demandada conocía las lesiones del actor desde febrero de 2017 y dejó pasar el tiempo.
III.- En tercer lugar, el recurso denuncia la infracción de jurisprudencia sobre la fecha que debe tenerse en cuenta para determinar la cuantía reclamada. Cita las sentencias de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo de 18 de febrero de 2016, de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo de 22 de abril de 2008, y la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña de 9 de junio de 2005.
Alega que la indemnización que corresponde al actor, de tener derecho a la prestación, asciende a 19.571,87 €. Para su fijación hay que atender a la fecha del siniestro, sucedido en 2016. La sentencia toma la cuantía prevista para el 2017 por ser el año de estabilización clínica.
El actor, por el contrario, defiende la decisión judicial y entre las alegaciones incluye que la recurrente no precisa si la infracción de jurisprudencia es por aplicación incorrecta, inaplicación o interpretación errónea.
IV.- Finalmente, la Mutualidad denuncia la 'infracción de jurisprudencia en cuanto a la imposición de intereses a esta parte, por cuanto resulta de aplicación lo establecido en el apartado 8 del artículo 20 LCS, por haberse acreditado que dicho retraso es debido a una causa justificada'. Invoca el art. 20.8 de la Ley de Contrato de Seguridad y las sentencias de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo de 4 de noviembre de 2019, de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo de 4 de octubre de 2001, de un Tribunal Superior de Justicia y de dos Audiencias Provinciales.
Por el contrario, el actor considera que la sentencia realiza una interpretación adecuada y correcta del art. 20 LCS, pues la Mutualidad conocía desde febrero de 2017 el accidente y sus graves consecuencias, sin que realizara actuación alguna.
Una de las consecuencias es que estas mutualidades 'podrán optar por emitir pólizas o por consignar en reglamentos de prestaciones las normas contractuales complementarias de la Ley de Contrato de Seguro que rigen la cobertura de los riesgos que garantizan' y 'en ambos casos, será de aplicación el régimen regulador del contrato de seguro aplicable a cualesquiera entidades aseguradoras (art. 28.2 del Reglamento de mutualidades de previsión social).
La Mutualidad demandada confeccionó los reglamentos de prestaciones que regulan las condiciones de acceso a éstas. Esta regulación es autónoma de la establecida en el sistema de la Seguridad Social. El art. 17.2 del Reglamento de mutualidades de previsión social recalca la autonomía: 'las prestaciones de las mutualidades de previsión social serán compatibles y totalmente independientes de los derechos que puedan corresponder a los mutualistas o beneficiarios como consecuencia de su inclusión en cualquiera de los regímenes obligatorios de la Seguridad Social'.
Quiere decir que el asegurado, para tener derecho a las prestaciones de la demandada, deberá cumplir las condiciones establecidas al efecto en el Reglamento de Prestaciones aprobado por los órganos competentes de la Mutualidad y la interpretación de este régimen habrá de efectuarse conforme a los principios y conceptos de la Ley de Contrato de Seguro o de la restante normativa del aseguramiento privado. Esta labor interpretativa no puede realizarse aplicando los conceptos y principios del sistema obligatorio de la Seguridad Social, pues como señala la sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Social, de 21 de octubre de 2003 (rec. 850/2002): 'No cabe en este ámbito voluntario de aseguramiento aplicar los principios establecidos para la valoración de los accidentes dentro de la vida laboral'.
Centrando el debate en la primera denuncia formulada por la recurrente, el Reglamento de Prestaciones Básicas de la Mutualidad demandada establece, en relación con la prestación de 'Incapacidad total y permanente para la profesión declarada derivada de accidente:
Art. 66:
Al concepto de accidente se refiere el art. 8 del Reglamento de Prestaciones, del que la recurrente invoca los apartados a), b) y e):
Art. 8:
A su vez el art. 68.b) del Reglamento de Prestaciones establece:
Según señala la sentencia recurrida, la declaración de incapacidad permanente total, derivada de accidente de trabajo, en la sentencia del Juzgado de lo Social núm. 5 de Oviedo, de fecha 26 de septiembre de 2018, significa que 'la situación invalidante que motivó la declaración de incapacidad permanente total se deriva de las secuelas que restan por causa del accidente de trabajo y ello aunque presentara una situación patológica previa de etiología común, pero que no fue la que motivó la declaración de incapacidad permanente'.
Sin embargo, dada la autonomía de la prestación de la Mutualidad respecto de la prestación de sistema obligatorio de Seguridad Social, reconocida sin la intervención de la demandada, para determinar si el demandante cumple las condiciones de acceso a la prestación de la demandada hay que atender a los datos acreditados sobre el cuadro patológico. Conforme a estos la patología lumbar es la que tiene mayor relevancia funcional, como se desprende de la indicada sentencia del Juzgado de lo Social núm. 5 de Oviedo que se centra en las lesiones del raquis lumbar. Con anterioridad al accidente sufrido el 7 de marzo de 2016, el demandante había reclamado a la Mutualidad 'Divina Pastora' una prestación de incapacidad temporal por accidente, con base en un informe médico que reconoce la existencia de un proceso degenerativo previo en el raquis lumbar que incidía sobre la zona vertebral más afectada. Aun aceptando esta incidencia, resulta insuficiente para entender que el accidente se limitó a agravar la patología previa y que la incapacidad sólo obedece a esta circunstancia, por lo que el supuesto encajaría en el inciso final del art. 68 b) del Reglamento de Prestaciones Básicas: '
'
Constituye una cláusula delimitadora del riesgo que vincula al demandante y así lo señala la jurisprudencia [ sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Social, de 2 de febrero de 2000 (rec. 1985/1999) y las que cita]. En este mismo sentido el auto del Tribunal Supremo, Sala de lo Social, de 18 de mayo de 2010 (rec. 3627/2009) señala que 'la Sala IV ha declarado que el requisito de la existencia de un intervalo máximo de doce meses entre el accidente y la incapacidad no es un plazo de prescripción sino un elemento de configuración del riesgo asegurado, de modo que las incapacidades producidas y declaradas después de ese plazo quedan fuera de la cobertura mutualista'.
Los datos acreditados indican que el accidente sucedió el 7 de marzo de 2016 y, tras los tratamientos descritos, la estabilización de las lesiones, con las secuelas definitivas determinantes de la incapacidad para la profesión, se produjo más de un año después. La revisión de hechos probados a instancias de la demandada pone de manifiesto esta circunstancia. El criterio sostenido por el demandante, que la sitúa en la fecha de la intervención quirúrgica, septiembre de 2016, contrasta con el contenido del informe pericial adjuntado con la demanda y no tiene tampoco aceptación en la sentencia de instancia, que la sitúa en el año 2017 sin más precisión. Las circunstancias conocidas sobre los sucesivos tratamientos no permiten considerar los practicados hasta mayo de 2017 como superfluos para conseguir la estabilización del cuadro, ni avalan con garantías de acierto que la incapacidad para el trabajo vino determinada únicamente por la artrodesis practicada, sin influencia de la evolución posterior.
Las alegaciones del demandante sobre la pasividad de la Mutualidad, al no ofrecer al demandante la posibilidad de someterse a un examen médico para valorar la posible incapacidad permanente, no se fundan en la normativa de aplicación o en el Reglamento de Prestaciones. El demandante podía haber solicitado esta intervención de la Mutualidad, si entendía que estaba comprendida entre sus obligaciones; además, la estabilización de las secuelas no depende de un examen médico en concreto sino de la evolución del cuadro y su respuesta a los tratamientos.
La incapacidad del demandante queda excluida de la cobertura dada por la Mutualidad, por lo que el recurso debe estimarse, haciendo innecesario el examen de los demás motivos, por su naturaleza subordinados al reconocimiento de la prestación.
Por lo expuesto.
Fallo
Que, estimando el recurso de suplicación interpuesto por MUTUALIDAD GENERAL DE PREVISIÓN DEL HOGAR 'DIVINA PASTORA', revocamos la sentencia dictada el 30 de septiembre de 2020 por el Juzgado de lo Social núm. 2 de Oviedo, en el proceso sustanciado a instancias de D. Iván contra la recurrente.
Absolvemos a la demandada de la pretensión formulada en la demanda.
Se acuerda dar al depósito constituido por la Mutua para recurrir el destino establecido por la ley, firme la presente resolución.
Se advierte a las partes que contra esta sentencia cabe interponer
La tramitación del recurso de casación para unificación de doctrina no constituye hecho imponible, y por tanto no se requiere la liquidación de tasas (Consulta vinculante de la Dirección General de Tributos V 3674-23 de 26-12-2013).
En cumplimiento del Art. 229 de la LRJS, con el escrito del recurso debe justificarse el ingreso de
Si el ingreso se realiza mediante
De efectuarse diversos pagos o ingresos en la misma cuenta se deberá especificar un ingreso por cada concepto, incluso si obedecen a otros recursos de la misma o distinta clase indicando en el campo de observaciones la fecha de la resolución recurrida utilizando el formato dd/mm/aaaa.
Pásense las actuaciones a la Sra. Letrada de la Administración de Justicia para cumplir los deberes de publicidad,
Así, por esta nuestra Sentencia, definitivamente juzgando, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.