Sentencia Social 213/2025 Tribunal Superior de Justicia de Asturias . Sala de lo Social, Rec. 2124/2024 de 11 de febrero del 2025

PRIMERO.-El demandante sostiene que el alta en el Régimen Especial de Trabajadores Autónomos de 5 de abril de 2023 le confiere derecho a prestaciones económicas por incapacidad temporal derivada de enfermedad común, correspondientes al periodo 14.4.2023 a 9.4.2024. Tenía concertada la protección de incapacidad temporal por contingencias comunes con la Mutua Fremap, que denegó la prestación bajo el argumento de que había incurrido en fraude. Impugnada la resolución de la Mutua, en el Juzgado de lo Social se dicta sentencia, apreciando el fraude alegado de contrario se desestima la demanda. En desacuerdo con la decisión judicial recurre y solicita de la Sala otra que declare el derecho a la prestación de incapacidad temporal, condene a las demandadas, a tenor de la respectiva responsabilidad, a abonarla desde la solicitud, más atrasos, intereses y costas.

Contamos con dos motivos de recurso: La revisión de hechos probados, que afecta a los Hechos Probados 1º y 2º. El examen de infracciones de normas sustantivas, los artículos 169 a 176 de (sic) la Ley reguladora de la Jurisdicción Social, en materia de incapacidad temporal, y el artículo 97.2 de ese mismo texto legal, sobre qué debe expresar la sentencia.

La Mutua demandada defiende el acierto de la resolución dictada y solicita la desestimación del recurso.

En el examen del primer motivo de recurso conviene recordar que la revisión de hechos probados se rige por lo previsto en los artículos de la LJS 193.b), 196.3, y por los criterios reiteradamente establecidos en sentencias de la Sala IV del Tribunal Supremo (TS) en paralelo a los propios de la revisión de hechos probados para el recurso de casación.

En vía de suplicación se podrán revisar los hechos probados a la vista de concretas pruebas documentales o periciales, que el recurrente señale de manera suficiente, al tiempo que ofrezca un texto alternativo (artículos 193 b y 196.3 LJS) . El punto de partida está en la denuncia de que algún extremo de la declaración de hechos probados resulte equivocado por exceso o por defecto, seguido de la concurrencia de los siguientes presupuestos: a) que la parte concrete de manera clara y precisa qué hecho esencial omite o introduce la sentencia de manera errónea en el relato fáctico; b) que el hecho demostrativo del error se pueda apreciar de manera clara, patente y directa en la prueba documental o pericial obrante en autos; c) que la parte ofrezca un texto alternativo concreto, que sustituya, suprima o complete el texto calificado de erróneo; d) que el hecho resulte trascendente para modificar el fallo de la sentencia de instancia, refuerce o contribuya a clarificar su sentido argumentativo o facilite la exposición de la ratio decidendi, sirva de soporte al razonamiento de la parte, subsane la ausencia de un dato que sin ser imprescindible para resolver el tema de fondo ofrezca una visión más adecuada del presupuesto fáctico del litigio ( SSTS de 18/7/2014 rec 11/2013, de 13/9/2016 rec 212/2015, de 26/9/2017 rc.80/2017, entre otras muchas).

Esas líneas generales se completan con precisiones como estas: 1) Una cosa es el error en la apreciación de la prueba, que de haberse producido mostraría un relato histórico hecho en términos equivocados, y otra muy distinta que la valoración jurídica de los comportamientos conduzca a resultados que el recurso considere erróneos, aun cuando el conjunto fáctico se halle acreditado en forma impecable. 2) Se rechazan las pretensiones que instan una nueva valoración de la prueba, pues en ello se desconsidera el carácter extraordinario y limitado del recurso, además de la competencia exclusiva y amplia del Juez de instancia para cumplir ese cometido; se rechaza la existencia de error si ello implica negar las facultades de valoración que corresponden primordialmente al juez de instancia, por ser quien ha tenido plena inmediación en la práctica de la prueba, siempre que las mismas se hayan ejercido conforme a las reglas de la sana crítica, pues lo contrario comportaría la sustitución del criterio objetivo de aquél por el subjetivo de las partes. 3) Los documentos sobre los que se pretenda efectuar la revisión han de tener una eficacia radicalmente excluyente, contundente e incuestionable, de tal forma que el error denunciado emane por sí mismo de los elementos probatorios invocados, sin necesidad de argumentos, conjeturas, deducciones o interpretaciones valorativas. 4) Salvo supuestos de error palmario, la revisión fáctica no se puede fundar en el mismo documento en que se ha basado la sentencia recurrida para sentar sus conclusiones, pues también en ese caso se sustituiría el criterio objetivo del Juez por el subjetivo juicio de evaluación de la parte. 5) Si existe en los hechos probados constancia suficiente de las especificaciones que se pretenden adicionar, aunque sea por remisión, tal circunstancia permite a la Sala contar con ellas sin necesidad de introducirlas en la narración histórica de la sentencia. ( SSTS 13/11/2007 rec. 77/2006, de 16/4/2014 rec. 57/2013, de 18/3/2014 rec. 125/2013, de 9/2/1996 rec. 2429/1994, de 28/6/2013 rec. 15/2012, 20/4/2015 rec. 354/2014, de 7/7/2016 rec. 174/2015, de 9/1/2019 rec 108/2018, de 21.10.2021 rec 143/2020, de 27.6.2024 re.216/2022).

El Hecho Probado (HP) 1º de la sentencia objeto de este recurso identifica la inclusión del demandante en el RETA, su condición de fontanero por cuenta propia y el aseguramiento con Fremap de las prestaciones derivadas de contingencias comunes. El recurrente considera insuficiente el relato, en la medida en que no contiene lo que denomina "detalle ineludible" de que ese aseguramiento lo fue a partir del 5 de abril de 2023.

La parte actora argumenta que (i) otras mutuas cubrieron procesos anteriores de incapacidad temporal (IT), como figura en el histórico de IT reflejado en los informes que obran en autos como procedentes del INSS, que el proceso de 14.4.2023 es recaída de otro anterior, así expresado en el parte de baja, y da derecho a la prestación, efectuada la correspondiente cotización de la que la Mutua se ha beneficiado; (ii) que no hay fraude en el alta que llega con alta fiscal de actividad y que ni siquiera resultaba necesaria, pues cuando recayó en la IT concurría el requisito de tener al menos 180 días cotizados en los últimos cinco años.

La falta de identificación del soporte probatorio al que acudir para decidir sobre la revisión propuesta es causa principal de desestimación. No basta la mera referencia al "histórico de IT a que se refieren los informes del INSS", que es toda la mención a soporte probatorio en el escrito de recurso. El recurrente, además, afirma que la incapacidad temporal de 14.4.2023 lo fue por recaída, un hecho ni siquiera incluido en el texto alternativo propuesto para el HP 1º y que, no solo no forma parte del relato del HP 2º de la sentencia, que nada indica sobre tal recaída, sino que como veremos al analizar la propuesta de revisión del HP 2º el mismo recurrente apunta que la Inspección del SESPA señaló expresamente que esa IT no era recaída en un proceso previo.

En el HP 2º encontramos datos sobre movimientos de alta/baja del demandante en el RETA, el proceso de IT de 14.4.2023, la solicitud y denegación del subsidio. El recurrente propone un texto en el que (i) dentro del primer párrafo de ese HP no figuraría que el demandante el 5 de abril de 2023 llega al alta en el RETA desde una situación de baja en el sistema de Seguridad Social que data del 23 de mayo de 2021; (ii) dentro del segundo párrafo constaría que inicialmente el parte de IT se expidió por recaída, que en el mismo proceso el servicio de Inspección del SESPA introdujo una modificación al señalar que no constituía recaída y que al disponer el alta en la IT el INSS cambió el diagnóstico a "artrosis de cadera"; (iii) en el cuarto párrafo añadiría que la Mutua desestimó la reclamación previa por los mismos motivos dados en la primera resolución denegatoria.

Para suprimir el hecho de la baja en el sistema nos remite al acontecimiento 54 "prueba de Fremap", que identifica con un registro informático que califica de no fiable porque no se ha verificado con los únicos registros válidos, estos son, los registros de la TGSS o del INSS, el informe de cotizaciones o los correspondientes certificados; tiene notas manuscritas; y, deja ver pagos de prestaciones hasta el 8 de noviembre de 2021.

Para el resto de añadidos se remite al parte de IT del médico de cabecera, a la resolución de la Mutua de 6 de julio de 2023 y a las resoluciones del Inspector de prestaciones, recogidas en el acontecimiento 24 o expediente administrativo.

Considera relevante deshacer el convencimiento judicial sobre baja en el sistema, dejar probado que la Mutua no salió al paso de lo decidido por la Inspección, incluido el dato relevante de que coxartrosis y artrosis de cadera son patologías distintas con incidencia también distinta en la capacidad funcional del trabajador. No admite que se dé por reproducido el expediente aportado por la Mutua, que llevó al Magistrado a dar por bueno lo ahí recogido acerca de falta de respuesta del trabajador a la solicitud de que aportara prueba del verdadero desarrollo de actividad profesional que justificara al alta, cuando ni siquiera consta que el interesado supiera de tal solicitud; ello, además, sin tener en cuenta que la Mutua decidió en cuestiones que son competencia del INSS, ni siquiera se atuvo a criterios propios del derecho administrativo y no aportó informes médicos de sus propios servicios, además de las intenciones innobles del Letrado de la Mutua según algunos argumentos verbalizados en el acto del juicio. Invoca la teoría de los frutos del árbol envenenados y concluye que no cabe tener en cuenta el citado expediente.

No es estimable una revisión formulada en clave negativa, esto es, pretender que la Sala afirme que no está probado aquello que el Magistrado de instancia declara que sí lo está, pues em esto se traduce suprimir un hecho de la realidad fáctica elaborada por el Magistrado y expresada en Hecho Probados.

No lo es, tampoco, pretender que la Sala elimine elementos de convicción que el Magistrado haya utilizado para alcanzar la verdad judicial sobre los hechos que constituyen el presupuesto de la decisión dada y fundada en derecho. En el ejercicio de la facultad que le atribuye el artículo 97 LRJS, para construir la versión de los hechos el Magistrado cuenta con plena libertad de apreciación y valoración de la prueba; en consecuencia, la Sala mantiene la prioridad de las pruebas que haya elegido, siempre que se ajusten a la legalidad en origen, aportación y práctica, en el recurso no se denuncie y se acredite lo contrario, o que se haya prescindo de la lógica, la razón o la sana crítica. Pensamos en el valor que el Magistrado ha otorgado a hechos plasmados en el expediente aportado por la Mutua demandada.

En suplicación no procede alterar el relato de la sentencia dictada para incorporar hechos inocuos, esto es, que carecen de eficacia porque su inclusión no alterará el sentido del fallo ni resultan eficaces. Nos referimos a hechos enmendados, como la aludida recaída, por parte de quien tiene competencia para ello y antes de que accedieran al proceso judicial, o al empleo de diagnósticos como coxartrosis o artrosis de cadera en la transferencia desde el parte de baja al de alta en el mismo proceso de IT, o a que el motivo de desestimación de la reclamación previa haya sido el mismo que el de la denegación inicial de la prestación por parte de la Mutua.

Conviene añadir que encontramos en el escrito de recurso contraargumentos a la defensa de la Mutua más que argumentos sobre pertinencia y utilidad de las modificaciones interesadas, además de explicaciones que son más inferencias y deducciones elaboradas a partir del conjunto de las pruebas seleccionadas por el recurrente que apuntes de clara constatación del error del Magistrado en la consignación de determinados hechos probados. Y, además, cuestiones que no forman parte de la sentencia de instancia y que por ello, no denunciada en el recurso incongruencia omisiva, necesariamente hemos de tildar de cuestiones nuevas introducida por primera vez en el litigio a través del recurso, tal que el exceso de la Mutua en su campo de competencias o la (aludida en abstracto) contravención del derecho administrativo.

SEGUNDO:En la censura jurídica a la sentencia de instancia la cita de los artículos 169 a 174 de la LRJS la entendemos hecha a la Ley General de la Seguridad Social (LGSS), pues son los preceptos de esa Ley los reguladores de la incapacidad temporal.

El artículo 97 de la LRJS, titulado "forma de la sentencia",es la norma procedimental y general que regula la sentencia en el proceso ante la jurisdicción social; otras tienen que ver con requisitos de forma y contenido de las sentencias que se dicten en algunos procedimientos especiales. En su apartado 2 dice "La sentencia deberá expresar, dentro de los antecedentes de hecho, resumen suficiente de los que hayan sido objeto de debate en el proceso. Asimismo, y apreciando los elementos de convicción, declarará expresamente los hechos que estime probados, haciendo referencia en los fundamentos de derecho a los razonamientos que le han llevado a esta conclusión, en particular cuando no recoja entre los mismos las afirmaciones de hechos consignados en documento público aportado al proceso respaldados por presunción legal de certeza. Por último, deberá fundamentarsuficientemente los pronunciamientos del fallo".

La denuncia en el recurso de infracción del artículo 97.2 de la LRJS no está adecuadamente enmarcada. No es el del apartado c) del artículo 193 el motivo dirigido a examinar si la sentencia cumple con aquellas específicas exigencias legales, lo es el previsto en el apartado a), que tiene por objeto examinar la infracción de normas de procedimiento o de garantías procesales causantes de indefensión.

El recurrente no deslinda los argumentos en que funda una y otra denuncia, pese a que en la forma y en el fondo son de signo tan diferente, y como veremos ninguno guardar relación con aquellos requisitos de forma exigidos a la sentencia dictada.

Sostiene el recurrente que la Mutua se ha extralimitado en las competencias que tiene atribuidas, que ni siquiera solicitó a la TGSS la baja del trabajador en el RETA, que no se atuvo al derecho administrativo, que no acreditó el fraude del que se valió para denegar prestaciones de IT, que no le requirió para que acreditara actividad en el sector de actividad de fontanería, que el trabajador hizo efectivas las cuotas a la Seguridad Social, que es incomprensible prohibir el alta para regresar a la profesión tras haber visto denegado el reconocimiento de incapacidad permanente, siendo así que las lesiones que padece no le impiden realizar el trabajo de fontanero y si no está impedido para ello puede solicitar el alta en el RETA, como también a solicitar prestaciones de IT si tiene problemas de salud, por lo demás imprevisibles, pues no se trata de agravación ni de recaída.

Constatamos que la cita del artículo 97.2 no llega con el preceptivo sustento en fundamentación de la misma, a que obliga el artículo 196 de la LRJS y la Sala no puede llenar ese vacío, pues no cabe que elaboremos el recurso, ello vendría en detrimento del derecho de defensa de las partes recurridas. En cualquier caso, en la sentencia dictada encontramos cumplidas las exigencias de forma que con carácter general exige el precepto.

Al resolver el motivo de recurso basado en revisión de hechos probados nos pronunciamos sobre alegaciones del recurrente acerca de exceso en el proceder de la Mutua respecto de los cometidos que tiene atribuidos como entidad colaboradora, y sobre inobservancia de normas propias de derecho administrativo, en las que insiste en este otro. Decíamos, y mantenemos, que son cuestiones nuevas, que rompen el necesario principio de la plena correspondencia que deben observar las partes en el recurso respecto de lo que fue objeto de debate en la instancia, a menos que fuera la sentencia la que de manera novedosa las introdujera por vez primera.

Una vez más, en cualquier caso, recordamos que las mutuas colaboradoras con la Seguridad Social tienen atribuida la gestión de la prestación económica por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes, a favor de los trabajadores al servicio de los empresarios asociados y de los trabajadores por cuenta propia adheridos, que desarrollarán de acuerdo con las normas recogidas en el Capítulo V del Libro II de la LGSS y las propias del Régimen especial de encuadramiento, en su caso. Les corresponde la declaración del derecho a la prestación económica, la denegación, suspensión, anulación o extinción del mismo, sin perjuicio del control sanitario de las altas y bajas médicas por parte de los servicios públicos de salud y de los efectos atribuidos a los partes médicos en la LGSS y en sus normas de desarrollo. Declaraciones esas que deben ser escritas, motivadas y comunicadas al beneficiario. Les corresponden, a si mismo, los actos de control y seguimiento de la prestación económica, y lo son los dirigidos a comprobar si concurren los hechos que originan la situación de necesidad, los requisitos que condicionan el nacimiento o mantenimiento del derecho; por ello, recibido el parte médico de baja, la mutua comprobará si el beneficiario cumple los requisitos de afiliación, alta, periodo de carencia y restantes exigidos en el Régimen de la Seguridad Social correspondiente ( artículos 80.2.b) y 84 de la LGSS) .

La cita en el recurso de los artículos 169 a 175, que hemos reconducido a la LGSS por la referencia de la parte a la regulación de la IT, es extremadamente generalista, pues comprende todo el Capítulo V del Libro II de esa Ley. Como quiera que en la sentencia recurrida es el artículo 175.1.a) el aplicado para desestimar la demanda a partir de los hechos declarados probados, nuestra respuesta al recurso se limitará a si resulta conforme a las previsiones de ese precepto denegar al demandante prestaciones de incapacidad temporal desde el inicio del proceso porque como beneficiario haya actuado fraudulentamente para obtenerlas.

El Magistrado de instancia entiende y explica que ha mediado fraude en el alta del trabajador en el RETA, dirigida de manera inmediata y directa a lucrar esas prestaciones como consecuencia de una baja motivada en una dolencia previa por la que venía recibiendo asistencia y tratamiento médico de manera continuada e inmediata anterior, descrita poco antes del alta como incapacitante para el trabajo.

Como bien recuerda el recurrente el fraude de ley no se presume y la carga de probarlo corresponde a quien lo invoca. En la jurisprudencia de la Sala IV del TS (entre muchas las SSTS de 12 de mayo de 2009 - rc 2497/2008, de 18 de febrero de 2014 - rc 96/2013) el fraude se puede apreciar mediante pruebas directas o indirectos, cuando existan indicios suficientes de ello y así se extraiga de los hechos que aparezcan probados, pero también si deriva de presunciones, y esa apreciación corresponde, de modo primordial, al juzgador de instancia, por la inmediatez propia de la fase procesal en que actúa, siendo el órgano jurisdiccional que ostenta la facultad de evaluar todos los elementos de convicción quien mejor puede detectar la apariencia de legalidad bajo la cual puede ocultarse la intención de quien pretende valerse de aquélla con una finalidad contraria a la propia normativa de la que se ha hecho uso, o excluir la voluntad ilícita al respecto. Es consecuencia de ello, que en trámite de suplicación la Sala mantenga la conclusión sentada por el juzgador a quo, habida cuenta del carácter extraordinario de esta clase de recurso, a menos que resulte contraria al criterio humano o que hayan quedado desvirtuados los hechos que sirven de soporte a dicha convicción.

En la sentencia de instancia se dice que concurren indicios razonables de la irregular situación creada por el demandante, que permiten al Magistrado apreciar el fraude en el alta de 5.4.2023, dirigida a obtener prestaciones por una IT que dista solo nueve días de esa fecha, pues dispuso el alta sabedor y consciente de la preexistencia de la dolencia y lo que la misma entrañaba desde el punto de vista laboral: la baja lo fue por patología en la cadera izquierda; el trabajador había llevado esa dolencia (junto con otras) a un proceso de valoración de incapacidad permanente y en sentencia dictada el 21.3.2023 en suplicación quedó fuera del elenco de lesiones a considerar bajo el argumento de que no era una patología permanente, se esperaba la práctica de una artroplastia; en el mismo mes de marzo de 2023, los días 10 y 30 fue objeto de tratamiento médico y exploración, en la del día 30 el interesado refería mayor inflamación y dolor en la cadera izquierda, se constataron calcificaciones adyacentes al trocánter mayor del fémur más profusas que en estudio previo y se deriva el caso para valoración; en ese contexto sanitario el trabajador cursa el alta en el RETA cinco días después y sin que conste si quiera que entre tanto realizara la actividad profesional para la que había dispuesto el alta, nueve días más tarde obtiene parte de baja por dolor en esa articulación, hasta causar alta en mayo de 2024 con propuesta de incapacidad permanente, lo que da cuenta (dice el Magistrado) del alcance de la dolencia.

Lo constatado y explicado por el Magistrado avala la decisión de la Mutua que denegó el subsidio al demandante.

VISTO lo expuesto, los preceptos citados y los demás de general aplicación