Sentencia Social 50/2023 Tribunal Superior de Justicia de Asturias . Sala de lo Social, Rec. 2398/2022 de 24 de enero del 2023

PRIMERO: En la demanda origen del pleito la parte actora pretendía la condena del Servicio Público de Salud del Principado de Asturias (SESPA) al reintegro de los gastos sanitarios derivados del ingreso de Dª. Daniela en el centro sanitario Aita Menni de Arrasate Mondragón, durante el periodo comprendido entre el 12 de noviembre de 2020 y el 25 de junio de 2021 por un importe total de 75.606,2 €.

Frente a la sentencia de instancia que, desestimando la demanda, absuelve al SESPA de las pretensiones frente a él formuladas, se alza en suplicación la representación letrada de la parte demandante y, desde la doble perspectiva que autoriza el Art. 193 b) y c) de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdicción Social, solicita el reconocimiento de su derecho a ser reintegrado de los gastos médicos reclamados en la demanda.

El recurso ha sido impugnado de contrario por la Letrada del Servicio de Salud del Principado de Asturias para interesar su integra desestimación.

SEGUNDO: Destina el Letrado recurrente el primero de los motivos del recurso a la revisión de los hechos declarados probados y, más concretamente, del cuarto de los ordinales para que, con apoyo en el informe del alta hospitalaria de 26 de octubre de 2020, se adicione el siguiente párrafo:

"En fecha 12 de agosto se remitió informe a la dirección del hospital solicitando el traslado a centro específico de recuperación (Informe y Formulario Anexo pertinente) no hemos tenido respuesta, aunque nos consta su gestión). Consideramos que desde entonces se daba el momento de mayor capacidad de recuperación de la paciente y que esta asistencia no debe demorarse por más tiempo pues va en contra de sus opciones de recuperación. En otro orden de cosas y dada la gran vulnerabilidad de la paciente ante las infecciones en general y en el momento actual de pandemia por covid 19, mantener la hospitalización en un centro de pacientes agudos con internamiento de este tipo de pacientes es un riesgo añadido para la salud".

Como advierte la doctrina unificada ( SSTS de 13 julio 2010 .-Rec. 17/2009; 21 octubre 2010 .-Rec. 198/2009, 23 septiembre 2014 .-Rec. 66/2014, y 21 de mayo de 2015 .-Rec. 257/2014, entre otras) "el proceso laboral está concebido como un proceso de instancia única (que no grado), lo que significa que la valoración de la prueba se atribuye en toda su amplitud ( art. 97.2 LRJS) únicamente al juzgador de instancia por ser quien ha tenido plena inmediación en su práctica y la revisión de sus conclusiones únicamente puede ser realizada cuando un posible error aparezca de manera evidente y sin lugar a dudas de documentos idóneos para ese fin que obren en autos, por lo que se rechaza que el Tribunal pueda realizar una nueva valoración de la prueba, como si el presente recurso no fuera el extraordinario de casación sino el ordinario de apelación. En concordancia, se rechaza la existencia de error si ello implica negar las facultades de valoración que corresponden primordialmente al Tribunal de Instancia, siempre que las mismas se hayan ejercido conforme a las reglas de la sana crítica, pues lo contrario comportaría la sustitución del criterio objetivo de aquél por el subjetivo de las partes".

Pues bien, la circunstancia de que el 12 de agosto se emitió informe por el Servicio de Medicina Interna del HUCA dando cuenta de la evolución de la paciente, considerando que dado su evolución era subsidiaria de internamiento en un centro específico de enfermos neurológicos tanto desde el punto de vista orgánico como con vistas a alcanzar la máxima recuperación neurosensorial, sugiriendo como primera opción la clínica privada Quirón de Vigo, ya aparece circunstanciado en el primero de los ordinales. Constan asimismo en los sucesivos ordinales y en la propia fundamentación jurídica las distintas gestiones emprendidas por la Subdirección de Organización de Servicios Sanitarios y por el Servicio de Coordinación Asistencial para dar respuesta a aquella propuesta de derivación de la paciente, no advirtiéndose, en consecuencia, el error u omisión denunciados en el motivo.

Hemos de recordar, por otra parte, que no es posible admitir la revisión fáctica de la sentencia impugnada con base en las mismas pruebas que la sirvieron de fundamento- en este caso el infrome del alta hospitalaria del HUCA -, en cuanto no es aceptable sustituir la percepción que de ellas hizo la juzgadora a quo, por un juicio valorativo personal y subjetivo de la parte interesada ( SSTS de 6 de junio de 2012, Rec. 166/2011; 19 de febrero de 2020, Rec. 183/2018; 17 de marzo de 2020, Rec. 136/2018 y 20 de octubre de 2021, Rec. 121/2021, entre otras muchas). Adicionándose a lo anterior la intrascendencia de la revisión en orden al dictado del fallo como más tarde se verá.

TERCERO: Denuncia el Letrado recurrente, en el motivo segundo del Recurso, la infracción de la jurisprudencia con cita de la STS de 16 de noviembre de 2009.

Argumenta que la expresada sentencia matiza el concepto de urgencia vital aplicándolo a situaciones en las que no solo hay peligro inminente de muerte, sino también el riesgo de pérdida de funcionalidad de órganos de suma importancia para el desenvolvimiento de la persona; doctrina seguida por las SSTSJ-Castilla y León de 12 de enero de 2015 y 2 de mayo de 2020, o la STSJ-Asturias de 2 de marzo 2021. En el presente caso, sigue diciendo, la decisión de la familia se adoptó después de ver rechazada la petición del propio equipo médico que atiende a la paciente para su traslado a la clínica Quirón de Vigo y una vez conocida la no aceptación de la paciente en el Instituto Guttman, siendo evidente, por tanto, que el ingreso en el centro Aita Menni de Mondragón no fue el ejercicio de una opción de la familia, sino porque ya no le quedaba otra salida posible, habiéndose demorado casi cuatro meses un ingreso prescrito como necesario y urgente, pues la demora iba en contra de las posibilidades de recuperación de la paciente.

Hemos de comenzar recordado que el ámbito de esta jurisdicción queda constreñido a valorar si procede la devolución de aquellos gastos médicos por concurrir urgencia vital como se reclama.

Tal y como establecía el Art. 102.3 de la Ley de Seguridad Social de 30 de mayo de 1974, y repite la vigente Ley General de Sanidad ( Ley 14/1986, de 25 de abril) en su Art. 17, las Administraciones Públicas que estén obligadas a prestar los cuidados médicos y farmacéuticos a los beneficiarios legales no abonarán a éstos los gastos que se produzcan a resultas del disfrute de los servicios sanitarios que hayan recabado fuera del Sistema, salvo en los casos que reglamentariamente se determinen; esto es, la atención sanitaria fuera del Sistema fue y es una excepción sometida a límites estrictos y de observancia rigurosa.

El Art. 5 del RD 63/1995, de 20 de enero, sobre Ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud (BOE de 10 de febrero) mantuvo con términos tan contundentes como claros, que:

"1.- La utilización de las prestaciones se realizará con los medios disponibles en el Sistema Nacional de Salud, en los términos y condiciones previstos en la Ley General de Sanidad y demás disposiciones que resulten de aplicación y respetando los principios de igualdad, uso adecuado y responsable y prevención y sanción de los supuestos de fraude, abuso o desviación.

2.- Las prestaciones ... solamente serán exigibles respecto del personal, instalaciones y servicios, propios o concertados, del Servicio Nacional de Salud, salvo lo establecido en los convenios internacionales.

3.- En los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél, y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción".

Al tiempo de producirse los hechos la norma en vigor es la Ley 16/2003, de 28 mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, cuyo Art. 9 y por lo que al presente litigio se refiere, sigue manteniendo el régimen jurídico tradicional de la institución al establecer que las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud únicamente se facilitarán por el personal legalmente habilitado, en centros y servicios, propios o concertados, del Sistema Nacional de Salud, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél, sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte.

Lo que conlleva que, como regla general y en coherencia con la necesaria racionalización de los recursos disponibles y, de modo particular, la adecuada planificación de las instalaciones hospitalarias con la doble finalidad de garantizar, por un lado, unas prestaciones sanitarias de calidad a toda la población y, por otro, de controlar el gasto sanitario, dado el carácter limitado de sus recursos, la asistencia sanitaria a cargo de la Seguridad Social ha de recibirse de las instituciones o profesionales por ella misma designadas, sin que el beneficiario posea total libertad para elegir institución o personal que haya de dispensarla, contemplándose como excepción el reintegro de gastos médicos generados por la atención dispensada al beneficiario por instituciones ajenas al Sistema Nacional de Salud, en los casos de riesgo urgente, de carácter vital, que no hubiera sido atendida por el Sistema Nacional de Salud.

Como es sabido el RD 63/1995 fue derogado por el RD l.030/2006, de l5 de septiembre, pero sus preceptos son invocables en razón, al menos, de los criterios siguientes: por una parte, porque la Ley 16/2003, establece que mientras no se aprueben las normas que desarrollan los centros de servicios, mantendrá su vigencia y por otra parte, en el punto que aquí importa, el citado RD 1.030/2006, en su art. 4 repite las reglas del Art. 5.3 del RD que deroga al señalar que "la cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción".

Como recuerda la STS de 8 de mayo de 2012 (Rec. 2.404/2011) "Dada la similitud de los textos legales [ arts. 5.3 RD 63/1995 y 4.3 RD 1030/2006], la doctrina tradicional sigue siendo perfectamente aplicable, por lo que -tratándose de urgencia vital- son cuatro los requisitos exigidos para que proceda el reintegro de gastos por asistencia sanitaria ajena al sistema público sea procedente. Dos positivos: que se trate de urgencia inmediata, y que sea de carácter vital. Y los otros dos, negativos: que no hubiera posibilidad de utilización de los servicios de la sanidad pública y que el caso no constituya una utilización abusiva o desviada de la excepción ( SSTS 20/10/03 -3043/02-; 19/12/03 -62/03-; 04/07/07 - rcud 2215/06-; y 31/01/12 - rcud 45/11-)".

En otras palabras, aunque el supuesto típico de riesgo vital habrá que referirlo a la existencia de una situación objetiva y contrastada de una necesidad perentoria, que se traduce en la tardanza de obtener la asistencia de los servicios sanitarios de la Seguridad Social, o en imposibilidad de utilizar tales servicios porque éstos no estén en condiciones de prestarla en la forma requerida y, con ello, se ponga en peligro la vida o curación del enfermo, infligiéndole así un daño irreparable o de difícil subsanación a su integridad física si ha de estarse a la necesaria demora, habrá que estar a la concreta patología del paciente y las demás circunstancias concurrentes para determinar si la asistencia se prestó o no en tiempo oportuno y de acuerdo con el estado de la ciencia médica.

Advierte en este sentido la STS de 16 de Noviembre del 2009 que "el alcance y límites del derecho a la asistencia sanitaria ha sido examinado por esta Sala en múltiples sentencias, entre las que podemos señalar la sentencia de 4 de julio de 2007, rec. 2215/06, que estimó el recurso, condenando a la demandada al reintegro de gastos médicos solicitado, considerando que se trata de un supuesto de "urgencia vital", ya que tal concepto incluye, no solo el peligro inminente de muerte, sino también el riesgo de pérdida de funcionalidad de órganos de suma importancia para el desenvolvimiento de la persona".

La doctrina hasta ahora referida, emanada de la Sala Cuarta del TS, es asumida de manera general, y no puede ser de otro modo, por las diferentes Salas de lo Social de los Tribunales Superiores de Justicia, definiendo la urgencia vital como la existencia de un riesgo inminente de vida o la pérdida de órganos o miembros fundamentales para el desarrollo del normal vivir. De tal doctrina se desprende que la expresión urgencia vital no debe limitarse a aquellos casos en que se halle en peligro la propia vida, sino también cuando esa premura influya en algún daño irreparable a la integridad física y siempre que exista la imposibilidad de resolverlo con la misma urgencia por los servicios médicos que a tal fin tiene establecidos la Entidad Gestora. La expresión «urgencia vital » implica por tanto perentoriedad y supone que la medida terapéutica es inaplazable, hasta el punto de que, cualquier demora determina grave peligro para la integridad del paciente con imposibilidad de utilizar los servicios de la medicina oficial.

CUARTO: Para el adecuado enjuiciamiento de la cuestión aquí planteada hay que partir de los siguientes datos fácticos:

1º) La paciente, de 67 años de edad, sufrió el 18 de diciembre de 2019 una hemorragia subaracnoidea por rotura de aneurisma embolizado siéndole colocado un stent. Desarrollo una hidrocefalia con implante de derivación ventrículo peritoneal.

2º) En julio de 2020 ingreso en el HUCA con el diagnostico de "Crisis comicial secundaria síndrome febril, en el seno de cuadro de deterioro neurológico secundario a complicaciones de hemorragia subaracnoideas y la hidrocefalia desarrollada. Traqueobronquitis por Pseudonomas aeruginosa. ITU por E Faecium. Hipertioidismo inducido".

3º) Una vez estabilizado el proceso, el 12 de agosto el Servicio de Medicina Interna del HUCA emite informe solicitando el traslado de la paciente a un centro especializado en recuperación de pacientes con enfermedades neurológicas, con gran discapacidad y necesidad de terapia rehabilitadora física, cognitiva y cuidados multidisciplinares, sugiriendo como primera opción la clínica Quirón de Vigo.

4º) El 4 de septiembre el Servicio de Rehabilitación del HUCA emite informe en el sentido de considerar que la paciente es susceptible de seguir un programa de rehabilitación intensiva, y considera recomendable su traslado a una centro de referencia nacional para pacientes con lesiones cerebrales, a ser posible en alguna de las provincias limítrofes a Asturias; descartando expresamente la familia el CRE de San Andrés de Rabanedo en León.

5º) El 18 de septiembre el mismo Dr. Higinio, del Servicio de Rehabilitación, tras descartar el traslado de la paciente a uno de los tres centros de la Comunidad Autónoma ofertados por el SESPA, insistía en que se le indique un centro de referencia nacional al que aquella pueda ser derivada.

6º) El 22 de septiembre el SESPA informa que los centros de referencia nacional a los que se podía trasladar a la paciente serían: 1º) la Clínica Guttmann; 2º) el CEADAC, centro de referencia Estatal de Atención al Daño Cerebral de Madrid del Imserso, o los CRE (centros de referencia estatal) de León o Burgos; 3º) O bien el Sanatorio Adaro, donde venían siendo tratados este tipo de pacientes a día de hoy. Precisando que hasta la fecha solamente se había autorizado la atención de estos pacientes en el sistema público, dada la complejidad del tratamiento y su evolución en el tiempo.

7º) Tramitada la solicitud de Medicina Interna a través del aplicativo SINFO, el 30 septiembre la Clínica Guttmann informaba que la paciente había sido aceptada y quedaba incluida en lista de espera para ingreso.

8º) El 3 de noviembre el Servicio de Admisiones de la Clínica Guttmann certifica que Dª. Daniela estaba aceptada y en lista de espera para su ingreso. El 4 de noviembre el referido Instituto Guttmann comunicaba a través del aplicativo SINFO al SESPA que la solicitud de asistencia del Servicio de Medicina Interna no había sido aceptada al no cumplir la paciente los criterios de edad para su ingreso (dentro del marco de la Neurorehabilitación atiende a pacientes jóvenes, esto es, menores de 60 años).

9º) El 11 de noviembre de 2020 el esposo de la paciente solicito el alta hospitalaria en el HUCA y procedió a su ingreso en la clínica Aita Menni de Arrasate-Mondragón (Guipúzcoa), centro en el que había sido aceptada el día 9 de noviembre.

10º) Entre los criterios para el ingreso hospitalario y la dispensación del tratamiento intensivo y de corta duración por el Instituto Guttmann se requería ser menor de 60 años en pacientes con ictus.

En los criterios de admisión en el CEADAC, se fija que los usuarios de los servicios de atención directa serán personas con daño cerebral sobrevenido ... ente 16 y 50 años.

En los criterios de admisión en el CRE de San Andrés de Rabanedo se exige ser mayor de 16 años y menor de 65.

A la vista de estos datos la respuesta a la pretensión de reintegro de los gastos generados por el ingreso de Dª Daniela en la clínica privada Aita Menni ha de ser negativa, por las siguientes razones:

En primer lugar, no cabe hablar de una urgencia vital en cualquiera de los sentidos o interpretaciones a los que más arriba se ha hecho referencia, pues ni existía un riesgo inminente para la vida de la paciente ni nos encontramos ante la pérdida o deterioro de órganos o miembros fundamentales para el desarrollo del normal vivir, tampoco ante un acaecimiento súbito, imprevisible y repentino.

Así si hemos de estar a la fecha en la que Medicina Interna interesa por primera vez la derivación a un centro especializado en el tratamiento del daño cerebral, esto es, del 12 de agosto de 2020, lo que el mencionado Servicio informa es que: "la enferma ha alcanzado un periodo de estabilización en el que se observa una clara y progresiva mejoría neurológica con periodos de mayor vigilia en los que establece conexión con respuesta vital, apertura espontanea de los ojos, seguimiento con la mirada, obedece ordenes e incluso habla con la dificultad del traqueostoma, pero con coherencia. Moviliza espontáneamente las extremidades. En suma, se observan indicios notables de recuperación neurológica, de modo lento inicialmente, pero que en las últimas semanas progresa exponencialmente, respecto de su estado en los meses previos".

El día 26 de octubre de 2020, es decir, cuando la familia ya se hallaba gestionando el ingreso en la clínica Aita Menni (no se olvida que el día 2 de noviembre el Jefe de Servicio del Daño Cerebral de dicho centro certifica la previsión de ingreso de Dª Daniela en ese centro para el 9 de noviembre de 2020), emite informe el Servicio de Medicina Interna en el sentido de que la paciente: "permanence despierta, establece conexión intermitente pero adecuada con el medio, es capaz de mantener conversación elemental, reconoce a las personas y las llama por su nombre, moviliza extremidades con respuesta motora órdenes verbales. Mejoría de áreas de presión cutánea. Orificio del traqueostoma en proceso de cierre. Deglute el moco. Eupneica. Sat. 98 % (...)".

El propio día 11 de noviembre, al tiempo del alta hospitalaria en el HUCA a instancias del esposo, el expresado Servicio de Medicina Interna expone: "La paciente permanece ingresada en el hospital, atendida en la UGCMI a la espera de posible paso a centro específico, sin embargo, su esposo nos manifiesta su intención de no demorar más este ... (ordinal cuarto)"

En segundo lugar, bien que tanto el Servicio de Medicina Interna como el de Rehabilitación aconsejaron la derivación a un centro de referencia de daño cerebral por ser susceptible de seguir un programa de Rehabilitación Intensiva, no cabe olvidar que, tal como informaba el propio Dr. Higinio en su comunicación del 4 de septiembre de 2020, la propia familia "ponía ciertas limitaciones, como la distancia a dicho centro desde Asturias (descarta traslado a Guttmann) y por otra parte descarta algunos centros cercanos, como San Andrés de Rabanedo en León".

En todo caso, ofertadas a la familia la distintas alternativas hospitalarias para ingresar a la paciente dentro del Sistema nacional de Salud: Clínica Guttmann de Badalona, el CEADAC de Madrid, los CRE de San Andrés de Rabanedo de León o Burgos o bien el Sanatorio Adaro de Asturias, y gestionado por el SESPA el ingreso en el Instituto Guttmann, un hospital especializado en neurorrehabilitación, a través del aplicativo SINFO (plataforma común del Ministerio de Sanidad para la gestión de derivaciones entre centros del SNS), la paciente fue aceptada e incluida en la lista de espera el 30 de septiembre de 2020, situación en la que se mantuvo a Dª Daniela hasta el 4 de noviembre, en que se rechazó su ingreso atendida la edad.

Sucede que en tal fecha el esposo de la paciente ya había gestionado su ingreso en la clínica Aita Menni de Arrasate para el día 9 de noviembre con el fin de "no demorar su ingreso en un centro específico" según se hace constar en el informe médico del alta emitido por el HUCA, sin dejar margen alguno al SESPA para tramitar el ingreso en algún otro de los centros asistenciales ofertados.

De todo lo cual se deduce que no ha existido la denunciada urgencia vital, pues no cabe olvidar que Dª Daniela estuvo en todo momento recibiendo asistencia en régimen de hospitalización en el HUCA y no basta con que el tratamiento alternativo sea beneficioso para la salud de la paciente, sino que, disconforme con los centros asistenciales ofertados, el esposo de la actora comprensiblemente preocupado por la mayor recuperación posible de la misma, sin esperar el resultado de la propuesta de derivación a nuevos hospitales o centros especializados, acudió libre y voluntariamente a recabar información y a la asistencia de un centro privado, pero dicha razonable preocupación no puede encuadrarse dentro del supuesto de urgencia vital.

Pero es que, además, tampoco se acredita, siquiera lo sea de modo indiciario, la posibilidad de mejoría relevante de su situación con el tratamiento dispensado tras la hospitalización en Aita Menni, sino que lo que aquel centro informa el 26 de abril de 2021, esto es, dos meses antes de su fallecimiento, es que la paciente había tenido una evolución tórpida, con múltiples complicaciones infecciosas incluido el sistema de DVP, por lo que hubo de ser retirado y reimplantado. Desde el punto de vista neurológico "presentaba un deterioro neuropsicológico severo que afectaba a la atención, enlentecimiento del procesamiento de la información, déficit de memoria y de funcionamiento ejecutivo. Apatía severa que limitaba la interacción comunicativa con el entorno que le rodea con periodos de conexión e interacción reducidos. Disartria severa (...)". "Tetraparesia de predominio en miembros inferiores muy severa, Control de tronco en sedestación deficiente. Requiere 2 personas para realizar las transferencias. Se puede mantener en bipedestación con una persona".

No se acredita, en definitiva, una denegación de tratamiento urgente y vital, sino abandono del proporcionado por el Servicio Público de Salud del Principado de Asturias (SESPA). Tampoco cabe apreciar demora en cuanto al tratamiento debido y, en cualquier caso, no procedía sin más el abandono de los servicios de la medicina pública, sino reclamar de estos el tratamiento indicado, una vez que la patología que aquejaba a la paciente no entrañaba un peligro de muerte inminente, ni la pérdida de funcionalidad de órganos de suma importancia para el normal desenvolvimiento de la persona. Al declararlo así la sentencia de instancia dio recta aplicación a lo dispuesto en los artículos 102.3 del Texto Refundo de la Ley General de la Seguridad Social aprobado por Decreto 2.065/1974, de 30 de mayo, y 4.3 del Real Decreto 1.030/2006, de 15 de septiembre, pues el derecho a la protección de la salud que reconocen y declaran los artículos 43 y concordantes de la Constitución Española se hace efectivo en su dimensión personal individual "... mediante las necesarias prestaciones cuando la salud se quiebra o decae "(en la expresiva fórmula del Preámbulo del RD 63/1995), en las circunstancias y límites de la legislación ordinaria de desarrollo, y no mediante el pago de sumas de dinero para que el beneficiario "... acuda a la medicina privada para recibir el tratamiento que considere más oportuno".

VISTOS los anteriores preceptos y los demás de general aplicación,