Sentencia Social 1592/2023 Tribunal Superior de Justicia de Asturias . Sala de lo Social, Rec. 1280/2023 de 28 de noviembre del 2023

PRIMERO. - En la demanda origen del pleito, la demandante pretendía la condena del Servicio Público de Salud del Principado de Asturias (SESPA) al reintegro de los gastos sanitarios derivados de una intervención quirúrgica practicada el 27 de abril de 2.022 en un centro sanitario ajeno al Sistema Nacional de Salud.

Frente a la sentencia de instancia que, desestimando la demanda, absuelve al SESPA, se alza en suplicación la representación letrada de la parte actora, desde la doble perspectiva que autoriza el Art. 193.b) y c) de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdicción Social, solicitando el reconocimiento de su derecho a ser reintegrada de los gastos médicos generados por aquella intervención por un importe total de 10.495,81 euros.

El recurso ha sido impugnado de contrario por la Letrada del Servicio Público de Salud del Principado de Asturias para interesar su integra desestimación.

SEGUNDO. - Destina el Letrado recurrente el primero de los motivos del recurso a la revisión de los hechos declarados probados y, más concretamente del segundo de los ordinales para que se complete el mismo con los siguientes párrafos o frases:

"El 19 de abril de 2022 el Servicio de Neurocirugía del HUCA valoró la petición de consulta que la Médico de Atención Primaria había solicitado para la demandante y canceló esa solicitud, denegando realizar la consulta.".

Pretende asimismo que se precise que el día 28 de marzo de 2022, al alta hospitalaria en el Centro Médico "se encontraba en cama y únicamente caminaba por la habitación".

Tanto una como otra modificación carecen de la necesaria virtualidad y devienen intrascendentes para alterar el signo del fallo. Como expresa la doctrina unificada (entre otras, SSTS de 13/02/07 -rec. 168/05-; 11/10/07 -rec. 22/07-; 15/10/07 - rec 26/07-; 24/06/08 -rec. 128/07-; 30/06/08 -rec. 138/07-; 08/07/08 -rec. 126/07-;) en el relato de hechos han de hacerse constar exclusivamente los puntos de hecho no admitidos -controvertidos- que sean necesarios para la debida solución del tema objeto del litigio y en el grado mínimo requerido para que los litigantes puedan proceder a su impugnación en todos los aspectos relevantes del proceso, y para que los órganos jurisdiccionales de suplicación o de casación puedan comprender cabalmente el debate procesal y resolver sobre el mismo en los términos previstos en la ley; sin que ello quiera decir que la regular constatación de hechos probados exija su expresión exhaustiva o prolija, sino que el requisito se cumple con un relato suficiente que centre el debate en modo tal que también el Tribunal que conozca del recurso pueda proceder a su resolución con arreglo al propio relato histórico, admitiéndose -incluso- la forma irregular de remisión, a los efectos de determinación de hechos probados, pero siempre que tal técnica permita apreciar, con singularidad e individualización, los hechos base de la decisión.

En el sentido expresado deviene irrelevante la referencia a que el día 28 de marzo de 2022, al acordarse el alta hospitalaria en el Centro Médico, la actora ya se levantaba de la cama y caminaba por la habitación, sino que lo decisivo a los efectos aquí debatidos es que había decidido posponer la intervención quirurgica (una laminectomía) por motivos familiares, y lo mismo cabe decir de la anulación de una consulta con el Servicio de Neurocirugía del HUCA cuando, además, la pretensión revisora oculta el datos de que tal consulta fue solicitada para una revisión posterior a la intervención a la que iba a ser sometida en un centro privado o que la propia interesada ya había comunicado a su Médico de Familia su decisión de acudir a operarse a la medicina privada el día 4 de abril, consulta que se consideró no indicada y fue anulada, tal como resulta del informe de la Inspección Médica invocado por la asegurada como apoyo de su pretensión revisora.

TERCERO. - Denuncia el Letrado recurrente en el motivo segundo del Recurso, la infracción de lo dispuesto en el Art. 9 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, y del art 4.3 del Real Decreto 1030/2006, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, así como de la jurisprudencia que los aplica e interpreta ( SSTS de 31 de enero de 2012, de 19 de diciembre de 2003 y de 14 de octubre de 2003).

Considera que en su caso la situación de urgencia vital se produce porque, tras el episodio sufrido en marzo de 2022 (que motivó primero que acudiese al Servicio de Urgencias del HUCA y pposteriormente que quedase ingresada en el CMA durante varios días, y que allí fuese infiltrada ya en abril), su patrocinada se encontraba en cama, y con necesidad de ayuda de terceras personas para sus actividades diarias; y en tales circunstancias, una persona de edad avanzada (iba a cumplir 80 años en breve), va a ver su movilidad y sus expectativas de vida gravemente limitadas sin posibilidad de recuperación si no recibía en breve plazo la atención precisa para recuperar la movilidad. Insiste la parte recurrente en que la sanidad pública se negó a intervenir a la paciente no arbitrando otro tratamiento que el conservador y, en consecuencia, cuando en el mes de marzo de 2022 se reagudiza el cuadro lumbar, se produce el supuesto de hecho de urgencia vital y la necesidad de una intervención urgente ante la pasividad denunciada.

Es tal planteamiento de la reclamación de reintegro de gastos médicos el que determina la competencia del orden de lo Social, orden al que el propio Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA) remitió a la parte demandante en vía administrativa. Resalta en este sentido la jurisprudencia lo difícil que suele ser, en concretos casos, dónde se da la reclamación por prestación defectuosa de la asistencia sanitaria pública y dónde la urgencia vital, por ello, aún cuando es clara la delimitación legal de jurisdicción ( Art. 3.g) de la L.R.J.S. en relación con Art. 2.d) de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, Ley 29/1998, de 13 de julio, y Art. 9.4 de la Ley 6/1985, de 1 de julio, Orgánica del Poder Judicial, en la redacción dada por la L.O. Orgánica 6/1998, de 13 de julio), al atribuir la competencia al orden Contencioso-administrativo para el conocimiento de las contiendas en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, no es tan clara en la práctica e incluso hay casos en que ambos elementos aparecen, pues de una asistencia deficiente surge una urgencia vital de tratamiento por la medicina privada.

En todo caso, el ámbito de esta jurisdicción queda constreñido a valorar si procede la devolución de aquellos gastos médicos por concurrir urgencia vital como se reclama.

Tal y como establecía el art. 102.3 de la Ley de Seguridad Social de 30 de mayo de 1974, y reitera la vigente Ley General de Sanidad ( Ley 14/1986, de 25 de abril), en su art. 17, las Administraciones Públicas que estén obligadas a prestar los cuidados médicos y farmacéuticos a los beneficiarios legales no abonarán a éstos los gastos que se produzcan a resultas del disfrute de los servicios sanitarios que hayan recabado fuera del Sistema, salvo en los casos que reglamentariamente se determinen; esto es, la atención sanitaria fuera del Sistema fue y es una excepción sometida a límites estrictos y de observancia rigurosa.

El Art. 5 del RD 63/1995, de 20 de enero, sobre Ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud (BOE de 10 de febrero) mantuvo con términos tan contundentes como claros, que:

"1.-La utilización de las prestaciones se realizará con los medios disponibles en el Sistema Nacional de Salud, en los términos y condiciones previstos en la Ley General de Sanidad y demás disposiciones que resulten de aplicación y respetando los principios de igualdad, uso adecuado y responsable y prevención y sanción de los supuestos de fraude, abuso o desviación.

2.-Las prestaciones solamente serán exigibles respecto del personal, instalaciones y servicios, propios o concertados, del Servicio Nacional de Salud, salvo lo establecido en los convenios internacionales.

3.-En los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél, y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción."

Al tiempo de producirse los hechos aquí enjuiciados la norma en vigor es la Ley 16/2003, de 28 mayo de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, cuyo Art. 9 y por lo que al presente litigio se refiere, sigue manteniendo el régimen jurídico tradicional de la institución al establecer que las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud únicamente se facilitarán por el personal legalmente habilitado, en centros y servicios, propios o concertados, del Sistema Nacional de Salud, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél, sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte.

Lo que conlleva que, como regla general y en coherencia con la necesaria racionalización de los recursos disponibles y, de modo particular, la adecuada planificación de las instalaciones hospitalarias con la doble finalidad de garantizar, por un lado, unas prestaciones sanitarias de calidad a toda la población y, por otro, de controlar el gasto sanitario, dado el carácter limitado de sus recurso, la asistencia sanitaria a cargo de la Seguridad Social ha de recibirse de las instituciones o profesionales por ella misma designados, sin que el beneficiario posea total libertad para elegir institución o personal que haya de dispensarla, contemplándose como excepción el reintegro de gastos médicos generados por la atención dispensada al beneficiario por instituciones ajenas al Sistema Nacional de Salud, en los casos de riesgo urgente, de carácter vital, que no hubiera sido atendida por el Sistema Nacional de Salud.

Como es sabido el RD. 63/1995 fue derogado por el RD l030/2006, de l5 de septiembre, pero sus preceptos son invocables en razón, al menos, de los criterios siguientes: por una parte, porque la Ley 16/2003, establece que mientras no se aprueben las normas que desarrollan los centros de servicios, mantendrá su vigencia y por otra parte, en el punto que aquí importa, el citado RD 1030/2006, en su art. 4 repite las reglas del art. 5.3 del RD que deroga al señalar que: "la cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción".

Como recuerda la STS de 8 de mayo de 2012 (rec. 2404/2011) "Dada la similitud de los textos legales [ arts. 5.3 RD 63/1995 y 4.3 RD 1030/2006], la doctrina tradicional sigue siendo perfectamente aplicable, por lo que -tratándose de urgencia vital- son cuatro los requisitos exigidos para que proceda el reintegro de gastos por asistencia sanitaria ajena al sistema público sea procedente. Dos positivos: que se trate de urgencia inmediata, y que sea de carácter vital. Y los otros dos, negativos: que no hubiera posibilidad de utilización de los servicios de la sanidad pública y que el caso no constituya una utilización abusiva o desviada de la excepción ( SSTS 20/10/03 -3043/02 -; 19/12/03 - 62/03 -; 04/07/07 - rcud 2215/06 -; y 31/01/12 - rcud 45/11 -)".

En otras palabras, aunque el supuesto típico de riesgo vital habrá que referirlo a la existencia de una situación objetiva y contrastada de una necesidad perentoria, que se traduce en la tardanza de obtener la asistencia de los servicios sanitarios de la Seguridad Social, o en imposibilidad de utilizar tales servicios porque éstos no estén en condiciones de prestarla en la forma requerida y, con ello, se ponga en peligro la vida o curación del enfermo, infligiéndole así un daño irreparable o de difícil subsanación a su integridad física si ha de estarse a la necesaria demora, habrá que estar a la concreta patología del paciente y las demás circunstancias concurrentes para determinar si la asistencia se prestó o no en tiempo oportuno y de acuerdo con el estado de la ciencia médica.

Advierte en este sentido la STS de 16 de noviembre del 2009, que la "urgencia vital", ha de ser entendida en el amplio sentido interpretado por la Sala en consonancia con el mandato constitucional sobre el derecho de protección a la salud del art. 43.1 CE, precisando que: "el alcance y límites del derecho a la asistencia sanitaria ha sido examinado por esta Sala en múltiples sentencias, entre las que podemos señalar la sentencia de 4 de julio de 2007, rec. 2215/06, que estimó el recurso, condenando a la demandada al reintegro de gastos médicos solicitado, considerando que se trata de un supuesto de "urgencia vital", ya que tal concepto incluye, no solo el peligro inminente de muerte, sino también el riesgo de pérdida de funcionalidad de órganos de suma importancia para el desenvolvimiento de la persona.".

CUARTO. - Para el adecuado enjuiciamiento de la cuestión planteada hay que partir de los siguientes datos fácticos:

a) Se trata de una paciente de 80 años de edad que presenta patología crónica de columna lumbar que se remonta al año 2011.

b) En julio del 2020 acudió al CMA donde le diagnostican (RMN) " una estenosis de muy alto grado en los niveles L4-L5 y L5-Sl", recomendando realizar "laminectomía L4-L5 y L5-Sl" dada la ausencia de mejoría con tratamiento conservador.

c) A los efectos de recabar una segunda opinión, fue valorada por el Servicio Neurocirugía del HUCA el 7 de junio 2021, donde antes de considerar la opción quirúrgica solicitan valoración a Rehabilitación y una nueva RM. En la RM (29/07/2021) no observan cambios significativos con respecto a la previa del 06/07/20, concluyendo que la reclamante presenta "lumboartrosis severa con discopatía y artrosis facetaria más acusada entre L2 y L5, con estenosis de canal severa entre L3 y L5 y múltiples estenosis foramínales". Por otra parte, en Rehabilitación indican valoración de la paciente "en el contexto clínico" el 2 de septiembre de 2021 y le pautan "aprendizaje".

d) Valorada de nuevo por Neurocirugía del HUCA el 09 de diciembre de 2021 indican que dada la edad y los riesgos quirúrgicos que cabe plantear, si la paciente presenta buena calidad de vida a pesar de su díscoartrosis, no se recomienda tratamiento neuroquirúrgico e indican que "en el momento actual no precisa IQ", pautando infiltraciones facetarías por la Unidad de Dolor y rehabilitación a petición de la paciente.

e) El 15 de marzo de 2022 recibió atención en Urgencias del HUCA por dolor en cadera derecha de varios meses de evolución, intensificado en los últimos días, siendo diagnosticada de artrosis pélvica.

f) El 18/03/2022 ingresó en Neurocirugía del CMA por "lumbociatalgia derecha", que mejora con tratamiento médico, decidiendo alta y postergar la cirugía por razones familiares el 28/03/2022.

g) Acudió a urgencias al mismo centro dos días más tarde, programándole una infiltración.

h) Finalmente, tras a realizar analítica y PCR dos días antes, ingresa en el citado centro el 27/04/2022 para ser intervenida de estenosis vertebral en región lumbar.

Tras la intervención fue valorada por Rehabilitación del HUCA, recomendando, entre otras cosas, ejercicios y normas de higiene postural.

A lo que se ve se trata de una patología lumbar crónica de carácter degenerativo en razón de la cual la paciente ha venido recibiendo asistencia tanto en la sanidad pública como por parte del Centro Médico de Asturias al menos desde el año 2011. En el año 2020 en el CMA se le recomendó la intervención quirúrgica, en tanto que en el Servicio de Neurocirugía del HUCA se le desaconsejo el tratamiento neuroquirúrgico atendidas su edad y los riesgos de la intervención. En el mes de marzo de 2022 sufrió un proceso de agudización siendo atendida en el Servicio de Urgencias del HUCA y por su MAP; el día 18 de marzo ingreso por propia iniciativa en el CMA hasta el 28, en que decidió postergar la intervención por motivos familiares, a partir de dicha fecha acudido en sucesivas ocasiones al CMSA para la realización de pruebas, recibir infiltraciones y el preoperatorio.

A la vista de lo expuesto, con independencia de la evolución clínica que posteriormente haya podido tener la paciente, lo que es claro es que no había urgencia en acudir a aquel centro privado, como lo acredita el hecho de que no tuvo inconveniente alguno en retrasar la intervención más de un mes por razones de índole familiar, es decir la intervención tampoco fue inmediata- ya se le había propuesto por el CMA 2 años antes - y, en todo caso no la suficiente como para no solicitar primero la autorización de la Administración sanitaria al efecto, tal y como impone la Cartera de Servicios; en cualquier caso, no se trata de una intervención (laminectomía L3-L4) de carácter vital. Es más, como se expone en el informe de la Inspección Médica más arriba citado, la voluntad de abandonar la sanidad pública ya se había puesto de manifiesto cuando el 28 de marzo abandono el Centro Médico posponiendo la intervención por razones familiares, tal como le manifestó a su MAP el 4 de abril siguiente.

No se acredita, en definitiva, una denegación de tratamiento urgente y vital, sino el abandono del proporcionado por el Servicio Público de Salud del Principado de Asturias (SESPA). En otras palabras, la demandante era libre para desatender las indicaciones de los especialistas de la sanidad pública, abandonando el tratamiento conservador pautado y buscando el tratamiento que considerasen más adecuado fuera de ese ámbito, pero su decisión, por muy comprensible que sea desde punto de vista humano, no vincula a la Administración sanitaria.

Al declararlo así la sentencia de instancia dio recta aplicación a lo dispuesto en los artículos 102.3 del Texto Refundo de la Ley General de la Seguridad Social aprobado por Decret o 2065/1974, de 30 de mayo, y 4.3 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre , pues el derecho a la protección de la salud que reconocen y declaran los artículos 43 y concordantes de la Constitución Española se hace efectivo en su dimensión personal individual "...mediante las necesarias prestaciones cuando la salud se quiebra o decae" (en la expresiva fórmula del Preámbulo del RD 63/1995), en las circunstancias y límites de la legislación ordinaria de desarrollo, y no mediante el pago de sumas de dinero para que el beneficiario "...acuda a la medicina privada para recibir el tratamiento que considere más oportuno".

QUINTO. - La desestimación del recurso de suplicación de quien goza del beneficio de justicia gratuita y no ha litigado con temeridad, impide la condena en costas ( Art. 235 L.R.J.S.).

Vistos los preceptos citados y demás de general y pertinente aplicación,