Sentencia Social 379/2023 Tribunal Superior de Justicia de Canarias . Sala de lo Social, Rec. 216/2022 de 27 de abril del 2023

PRIMERO.- La sentencia de instancia desestima la pretensión ejercitada por la actora, Dª Teresa, beneficiaria del sistema público de Seguridad Social que reclamaba el reintegro de los gastos médicos ocasionados como consecuencia de la asistencia facultativa que se le prestara en el establecimiento sanitario de carácter privado denominado "INSTITUTO de MICROCIRUGÍA OCULAR" de Barcelona a partir del mes de enero de 2019 para serle diagnosticadas sus lesiones y prescrito el tratamiento a seguir, al presentar una queratoplastia penetrante y desprendimiento de retina en embudo de ojo derecho, por entender que no existió denegación de asistencia ni una situación de urgencia vital.

Frente a la misma se alza la actora mediante el presente recurso de suplicación articulado a través de dos motivos de revisión fáctica y uno de censura jurídica a fin de que, revocada la sentencia de instancia, sea estimada íntegramente la demanda que da origen al presente procedimiento.

SEGUNDO.- Por el cauce del apartado b) del artículo 193 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social solicita la demandante la modificación del relato de hechos declarados probados por la Magistrada de instancia con la finalidad de:

- A) Sustituir la actual redacción del ordinal primero, expresivo de las enfermedades oculares que padece la actora, por la siguiente:

"Dña. Teresa, mayor de edad, nacida el NUM000/1979, con DNI NUM001, desde el año 1986 tiene diagnósticado Stevens-Johnson con múltiples complicaciones oculares, siendo ingresadas el día 2 de enero de 2019 y dada de alta médica el día 23 de enero de 2019. Según informe de alta: A la exploración se objetiva melting corneal extenso en inferior. Posteriormente se realiza recubrimiento con membrana amniótica del defecto, sin incidencias. Durante las revisiones se objetiva hipotensión ocular, realizándose ecografía donde se objetiva desprendimiento de retina de aspecto evolucionado, en embudo. Se plantea la realización de una cirugía retino-corneal, sin embargo, extensión del melting corneal no permitió la colocación de una prótes temporal. Por lo tanto, se realiza queratoplastia penetrante con trép de botón donante de 9mm, sin incidencias. Se reevalúa nuevamente el desprendimiento de retina y en el momento actual no se considera quirúrgico, dado lo avanzado del cuadro y las dificultades visuales conlleva la cirugía. Durante su ingreso la paciente evoluciona de forma favorable aunque persiste hipotensión ocular, motivo por el cual se da de alta para control ambulatorio. El Diagnóstico Principal es QUERATOPLASTIA PENETRANTE. Y DESPRENDIMIENTO DE RETINA EN EMBUDO. Y el procedimiento es el de queratoplastia penetrante, estando citada a consulta el día 30 de enero de 2019. El informe clínico de alta del Hospital Universitario de Canarias de fecha 23-01-2019 fue suscrito por los tres facultativos del servicio de oftalmología: D. Manuel, D. Mario y Dª Esmeralda. Según consta en el historial médico de dicho Hospital, el oftalmólogo D. Millán, explicó a la paciente que el pronóstico visual es muy pobre y planteó posibilidad de evisceración".

Basa sus pretensiones revisorias en los documentos obrantes a los folios 12 a 15 de las actuaciones, consistentes en dos informes médicos de la actora emitidos por facultativos del Servicio Canario de Salud (SCS).

- B) Sustituir la actual redacción del ordinal segundo, expresivo de la asistencia médica prestada a la actora en la clínica privada IMO de Barcelona, por la siguiente:

"El 28 de enero de 2019 acudió a una en el IMO, Instituto de Microcirugía Ocular con sede en Barcelona donde se realiza informe fechado el día 30 de enero de 2019 en el que se explica: "Paciente que acude a nuestro Centro por primera vez el día 28 de enero de 2019 para valorar posibilidades de mejoría visual. Como antecedentes oftalmológicos refiere síndrome de Stevens-Johnson en el año 1986. En el OD fue intervenida de queratoprótesis en el año 2010, sufriendo endoftalmitis en el año 2014 y desprendimiento de retina en el 2015. En el OI fue intervenida de queratoplastia y cirugía de catarata con implante de lente intraocular en 2017 y ha sido diagnosticada de desprendimiento de retina el 16 de enero de 2019. En la exploración presenta una agudeza visual de percepción de la luz en el OD y de percepción y localización de la luz en el OI. En el examen con lámpara de hendidura la córnea del OD se encuentra completamente opacificada y vascularizada. En el OI es portadora de una lente de contacto terapéutica y se observa con injerto corneal con edema estromal y pliegues en membrana de Descemet. Se observan sinequias anteriores periféricas en los 360° y una lente intraocular de fijación en iris. En el examen del fondo de Ol se observa un desprendimiento completo de la retina. El día 29 de enero de 2019 es intervenida en el OI bajo anestesia local se realiza extracción del botón corneal opacificado, explante de lente intraocular cubierta en la superficie anterior y posterior por tejido fibrovascular, colocación de una queratoprótesis temporal de Eckardt, cirugía endocular con pelado de membranas, retinotomía periférica 360°, endofotocoagulación con láser e inyección de aceite silicona de 5000 cSt. Se retira la queratoprótesis temporal y se sutura un botón corneal donante, finalizando la cirugía con una tarsorrafia lateral extensa. La paciente debe seguir tratamiento y controles evolutivos. En la visita de control al IMO de 21 de octubre de 2019, en la exploración presenta una tarsorrafia lateral, sin signos inflamatorios en la superficie ocular. La presión intraocular es digitalmente normal. En el examen del fondo del ojo la retina se encuentra aplicada con aceite silicona intraocular".

Basa sus pretensiones revisorias en el documento obrante al folio 16 vuelto de las actuaciones, consistentes en un informe de la actora emitido por el Instituto de Microcirugía Ocualar (IMO).

Con carácter previo a la vista de la fundamentación del recurso se han de realizar algunas precisiones. Como con reiteración viene señalando esta Sala, los hechos declarados probados pueden ser objeto de revisión mediante este proceso extraordinario de impugnación (adicionarse, suprimiese o rectificarse), si concurren los siguientes requisitos:

- A) De carácter sustantivo:

1º) La revisión de hechos no faculta al tribunal de suplicación (pues este recurso no es una segunda instancia, sino un recurso extraordinario) a efectuar una nueva valoración global y conjunta de la prueba practicada e incorporada al proceso, sino que la misma debe operar sobre prueba documental o pericial que demuestre patentemente el error de hecho.

2º) No es posible admitir la revisión fáctica de la sentencia impugnada con base en las mismas pruebas que la sirvieron de fundamento, en cuanto no es aceptable sustituir la percepción que de ellas hizo el Juzgador, por un juicio valorativo personal y subjetivo de la parte interesada ( sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo de 16 de diciembre de 1967, 18 y 27 de marzo de 1968, 8 y 30 de junio de 1978, y 2 de mayo de 1985).

3º) En el supuesto de documentos o pericias contradictorias y en la medida que de ellos puedan extraerse conclusiones contrarias e incompatibles, debe prevaler la solución fáctica realizada por el Juez o Tribunal de Instancia, órgano judicial soberano para la apreciación de la prueba ( sentencias del Tribunal Constitucional 44/1989, de 20 de febrero y 24/1990 de 15 de febrero), con la salvedad de que su libre apreciación sea razonable ( sentencias de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo de 2 de marzo de 1980, 10 de octubre de 1991, 10 de mayo, 16 de diciembre de 1993, o 10 de marzo de 1994). De igual manera, los documentos privados que hayan sido impugnados en su autenticidad por la contraparte y no hayan sido adverados no pueden fundamentar una revisión de los hechos probados.

- B) De carácter formal:

1º) Ha de señalarse con precisión cual sea el hecho afirmado, negado u omitido que se entienda equivocado, contrario a los acreditados o que consten con evidencia y no se hayan incorporado al relato fáctico.

2º) El recurrente ha de ofrecer un texto alternativo concreto a figurar en la narración tildada de errónea, bien sustituyendo a alguno de sus puntos, bien suprimiéndolos, bien complementándolos ( artículo 196 párrafo 3º de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social). En cualquier caso, y al igual que es exigible a los hechos probados de la sentencia, el texto alternativo propuesto no puede incluir conceptos o valoraciones jurídicas que sean predeterminantes del fallo.

3º) El recurso ha de citar pormenorizadamente los documentos o pericias de los que se estime se desprende la equivocación del juzgador ( artículo 196 párrafo 3º de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social), sin que sea dable admitir su invocación genérica ni plantearse revisión de cuestiones fácticas no discutidas a lo largo del proceso. La cita global y genérica de documentos carece de valor y operatividad a efectos del recurso ( sentencia de la Sala IV del Tribunal Supremo de 14 de julio de 1995), estando el recurrente obligado a determinar con exactitud y precisión el documento concreto y particularizado en que se apoya su pretensión revisora, exponiendo de forma adecuada las razones por las que el documento o documentos acreditan o evidencian la existencia del error que se denuncia ( sentencia de la Sala IV del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1995), así como la correspondencia entre la declaración contenida en el documento y la rectificación que propone ( Sentencia de la Sala IV del Tribunal Supremo de 3 de mayo de 2001).

4º) Los documentos o pericias en los que se fundamente la revisión han de poner de manifiesto el error de manera clara, evidente, directa y patente, de forma contundente e incuestionable, sin necesidad de acudir a conjeturas, suposiciones o argumentaciones más o menos lógicas, naturales y razonables, y superando la valoración global de la prueba que haya podido hacer la sentencia de instancia.

5º) La revisión pretendida ha de ser trascendente a la parte dispositiva de la sentencia con efectos modificadores de ésta, pues el principio de economía procesal impide incorporar hechos cuya inclusión no conduzca a nada práctico.

Hechas las anteriores aclaraciones, la Sala considera que los dos motivos planteados han de ser rechazados por dos distintas razones. En primer lugar porque, sin necesidad de entrar en el análisis de la veracidad de los datos que se pretenden incorporar al relato de hechos probados, los mismos resultan intrascendentes para resolver la cuestión que nos ocupa y en nada afectarían al sentido de la presente resolución, como veremos más detalladamente a la hora de resolver el siguiente motivo de censura jurídica. Y en segundo lugar porque, existiendo en el presente procedimiento varias pruebas periciales y documentales que arrojan resultados divergentes, el dictamen del EVI y los informes emitidos por los facultativos del SCS y por los peritos médicos de parte, han de prevalecer las conclusiones a las que la juzgadora ha llegado en la valoración global de tales documentos. Por otra parte, los documentos señalados ya fueron tenidos en cuenta por la Magistrada de instancia y, puesto en relación con otros mecanismos probatorios también tenidos en cuenta, sirvieron para formar su convicción. Por ello, al perseguir la recurrente una valoración de la prueba más acorde con sus intereses, han de prevalecer las conclusiones de la Juzgadora obtenidas en la global valoración del material probatorio llevado a las actuaciones.

Se desestiman, por tanto, los dos motivos de revisión fáctica articulados por la demandante, quedando los hechos probados firmes e inalterados.

TERCERO.- Por el cauce del apartado c) del artículo 193 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social denuncia la actora la infracción del artículo 9 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, del artículo 4 párrafos 3º del Real Decreto 1.030/2006, de 15 de septiembre, que establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y del procedimiento para su actualización, y de la jurisprudencia sentada por la Sala de lo Social del Tribunal Supremo en su sentencia de 4 de julio de 2007 y por las Salas de lo Social de diversos Tribuales Superiores de Justicia en las sentencias que detalla en el escrito de interposición de su recurso. Argumenta en su discurso impugnatorio, en esencia, que habiéndosele denegado injustificadamente a la actora por parte de los facultativos del Servicio Canario de Salud (SCS) demandado el tratamiento médico oftalmológico que precisaba para curar de su desprendimiento de retina, nos encontramos ante una situación de urgente necesidad vital, por lo que procede el reintegro de gastos solicitado.

Con carácter previo hemos de apuntar que si bien es cierto que el artículo 193 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social señala como posible objeto del recurso de suplicación en su apartado c): "examinar las infracciones de normas sustantivas o de la jurisprudencia", de forma que la jurisprudencia también puede ser conculcada dando lugar a éste motivo, por tal ha de entenderse únicamente la doctrina legal emanada del Tribunal Supremo, conforme a lo dispuesto en el artículo 1 párrafo 6º del Código Civil, siendo necesarias al menos dos sentencias conformes (una sola si ha sido dictada en unificación de doctrina). Por no crear propia y verdadera jurisprudencia, no puede basarse este motivo en la infracción de doctrina de las Salas de lo Social de los Tribunales Superiores de Justicia (sentencia del Tribunal Supremo de 2 de julio de 1992), ni siquiera cuando el criterio del juez colisione con el de la Sala ante la que se sustancia el recurso.

Entrando ya en el fondo de la cuestión planteada hemos de apuntar de manera sintética que el artículo 102 de la Ley General de la Seguridad Social de 1974 y el artículo 17 de la Ley General de Sanidad establecen el principio general de que las entidades encargadas de la prestación de asistencia sanitaria no quedarán obligadas al reembolso de los gastos derivados del uso de medios sanitarios externos al Sistema de la Seguridad Social, de forma que, en todo caso se ha de acudir la sistema sanitario publico español.

En la actualidad, tras la publicación del Real Decreto 63/1995 (que elimina la segunda excepción prevista con anterioridad, la denegación injustificada de asistencia), solo existe una excepción legal a dicho principio general, establecida en el artículo 5 párrafo 3º, al decir que en los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobada la concurrencia de las siguientes circunstancias:

a) que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios del Sistema Nacional de Salud,

b) que no constituya una utilización desviada o abusiva de esta situación excepcional.

No obstante, la jurisprudencia actual todavía sigue contemplando los dos supuestos excepcionales de la urgencia de carácter vital y de la denegación injustificada de asistencia ( sentencia del Tribunal Supremo de 5 de mayo de 1996), utilizando el mecanismo de encauzar dicha denegación injustificada por la urgente necesidad vital. A su vez, la misma jurisprudencia y la emanada del Tribunal Constitucional equipara la denegación injustificada de asistencia al error de diagnóstico o de tratamiento, haciendo posible que todos estos supuestos tengan cabida en las situaciones de urgencia vital, por lo que también en estos casos procede el reintegro de gastos médico ( sentencia del Tribunal Constitucional 101/1987).

La urgencia vital se manifiesta por la existencia de una situación objetiva de riesgo, que se traduce en la imposibilidad de utilizar los servicios sanitarios de la Seguridad Social, en la tardanza de obtener la asistencia de esos servicios, o en el hecho de que éstos no estén en condiciones de prestarla en la forma requerida y pongan en peligro la vida o curación del enfermo. En los demás supuestos, cuando el beneficiario, por propia decisión o de sus familiares, utilice servicios distintos de los que le hayan sido designados oportunamente, las entidades Gestoras no abonaran los gastos que puedan ocasionarse, según ordena el apartado 1º del artículo 18 del Decreto 2766/1967.

En el presente caso ha quedado acreditado:

que la interesada, Dña. Teresa, nacida el NUM000 de 1979, tiene diagnosticado desde el año 1986 un síndrome de Stevens-Johnson con múltiples complicaciones oculares de las que ha sido tratada con regularidad por el Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Canarias -HUC- (hecho probado primero);

que el día 2 de enero de 2019 la actora acude al antes referido Servicio de Oftalmología, siendo ingresada inmediatamente, practicándosele un recubrimiento con membrana amniótica para corregir el melting corneal extenso en inferior que presentaba y una queratoplastia penetrante con trep de botón donante de 9 milímetros, se objetiva también un desprendimiento de retina de aspecto evolucionado en embudo, planteándose la realización de una cirugía retino-corneal, la cual fue rechazada por la extensión del melting corneal, por lo avanzado del cuadro y por las dificultades visuales conlleva (hecho probado primero);

que como la actora evolucionó favorablemente es dada de alta el día 23 de enero de 2019 con el diagnóstico principal de "queratoplastia penetrante. y desprendimiento de retina en embudo", pero al persistir la hipotensión ocular se le prescribe control ambulatorio y se le cita a consulta el día 30 de enero de 2019 (hecho probado primero)

que el día 28 de enero de 2019 la actora decide acudir a consulta de oftalmología en el establecimiento sanitario de carácter privado denominado "INSTITUTO de MICROCIRUGÍA OCULAR" de Barcelona, donde es diagnosticada de "desprendimiento de retina en ojo izquierdo" y se procede al día siguiente a intervenirla quirúrgicamente para extraerle el botón corneal opacificado y la lente intraocular, colocarle una queratoprótesis temporal de Eckardt, proceder al pelado de membranas, y llevar a cabo una retinotomía periférica de 360° mediante endofotocoagulación con láser e inyección de aceite silicona de 5000 cSt (hecho probado segundo);

que la actora reclama el reintegro de los gastos médicos efectuados por la referida cirugía ocular y por los demás gastos asistenciales practicados en el Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona en una cuantía total de 24.391,15 € (antecedente de hecho primero).

Partiendo de tales datos, es evidente que no estamos ante un supuesto de asistencia urgente de carácter vital (ni de denegación injustificada de la asistencia sanitaria debida, incardinable en la anterior), sino en el de una utilización voluntaria de servicios distintos de los que le fueron asignados, pues la actora acude a una clínica privada en Barcelona dos días antes de ser reevaluada por los facultativos del SCS que la venían tratando desde hacía años de sus dolencias oculares. Es por ello por lo que esta Sala entiende que la Seguridad Social (el Servicio de Salud gestor de las prestaciones sanitarias) no está obligada a reintegrar a la actora los gastos ocasionados por su tratamiento médico.

Si bien es cierto que uno de los Oftalmólogos que trataba a Dª Teresa en el Hospital Universitario de Canarias sugirió la posibilidad de proceder a un vaciado ocular y dicha alternativa quirúrgica fue desechada por el equipo médico por las complicaciones que conllevaba, no ha quedado acreditado en autos que dicha intervención quirúrgica fuera urgente y, además, la actora disponía de una nueva cita en el Servicio el día 30 de enero de 2019 en la que se iba a replantear su tratamiento a la vista de la evolución de sus lesiones y de los resultados obtenidos por las intervenciones a las que había sido sometida. Por otra parte tampoco se evidencia que la intervención de Dª , Teresa llevada a cabo el día 29 de enero de 2019 en el Instituto De Microcirugía Ocular de Barcelona fuera médicamente necesaria, mucho menos urgente.

Por todo lo expuesto, no acreditada la existencia de urgente necesidad vital, el motivo de censura jurídica ha de ser desestimado y, por su efecto, el recurso de suplicación interpuesto por la demandante, debiendo ser confirmada la sentencia combatida en todos sus pronunciamientos.

Vistos los preceptos legales citados, sus concordantes y demás disposiciones de pertinente y general aplicación,