Sentencia Social 1139/2023 Tribunal Superior de Justicia de Canarias . Sala de lo Social, Rec. 1111/2022 de 27 de julio del 2023

PRIMERO. El trabajador fue declarado afecto del grado de incapacidad permanente total para la profesión habitual de ayudante de recepción derivada de accidente de trabajo. Se solicitó la mejora de Seguridad Social prevista en el Convenio Colectivo de Hostelería de Las Palmas, estimando la sentencia de instancia la pretensión y haciendo recaer las consecuencias económicas a la entidad aseguradora cuya póliza se encontraba en vigor a la fecha del accidente, 5 de octubre de 2014.

Disconforme la entidad aseguradora "SURNE" se alza en suplicación articulando un motivo de nulidad por infracción de garantías procesales causantes de indefensión, dos motivos de revisión fáctica y otro de censura jurídica. El recurso fue impugnado por la representación letrada del trabajador, de la entidad empleadora y de la aseguradora VIDACAIXA SA.

SEGUNDO. Con amparo en el apartado a) del artículo 193 de la LRJS denuncia el recurrente la infracción de normas y garantías del procedimiento causantes de indefensión, en concreto, el artículo 24 de la Constitución Española, el artículo 97.2 de la LRJS y los artículos 209 y 218 de la LEC.

En esencia, considera la recurrente que la sentencia incurre en incongruencia omisiva al no resolver la fundamental causa de oposición que esgrimió al contestar la demanda. Afirma que el Juzgador a quo omite cualquier pronunciamiento respecto de los requisitos exigidos en las condiciones especiales de la póliza de seguro suscrita con la entidad BE LIVE HOTELS, en concreta que el asegurado forme parte del colectivo asegurado en la fecha de efectos económicos de la prestación de la incapacidad permanente, según la página 20 de las condiciones generales de la póliza. Según refiere, la fecha de efectos económicos es de 26 de octubre de 2016 y a tal fecha no existía relación laboral con el tomador del seguro, que concluyo el 23 de mayo de 2015.

Los recurridos se opusieron a la estimación del motivo al considerar inexistente la indefensión esgrimida.

La Sala IV del Tribunal Supremo, en su reciente sentencia de fecha 9 de diciembre de 2021, rec. 776/2019, reiterando doctrina, se expresaba en los siguientes términos:

"... Entrando, en consecuencia, en el debate planteado, tomaremos igualmente en consideración la sentencia de Pleno de fecha 25.01.2021, RC 125/2020, y la remisión a una consolidada doctrina del Tribunal Constitucional ( STC 91/2003, de 19 de mayo y 218/2003, de 15 de diciembre de 2.003, entre otras muchas), tal y como indicamos igualmente en STS Pleno de 18 de noviembre de 2021 RC 81/202, rememorando el concepto de incongruencia omisiva o ex silentio. Se entiende por tal el "desajuste entre el fallo judicial y los términos en que las partes formularon sus pretensiones, concediendo más o menos, o cosa distinta de lo pedido' ( SSTC 136/1998, de 29 de junio y 29/1999, de 8 de marzo) que entraña una vulneración del derecho a la tutela judicial efectiva siempre y cuando esa desviación 'sea de tal naturaleza que suponga una sustancial modificación de los términos por los que discurra la controversia procesal ( STC 215/1999, de 29 de noviembre). Lo que en el supuesto de la incongruencia omisiva o ex silentio, que aquí particularmente importa, se produce cuando 'el órgano judicial deja sin respuesta alguna de las cuestiones planteadas por las partes, siempre que no quepa interpretar razonablemente el silencio judicial como una desestimación tácita, cuya motivación pueda inducirse del conjunto de los razonamientos contenidos en la resolución, pues la satisfacción del derecho a la tutela judicial efectiva no exige una respuesta explícita y pormenorizada a todas y cada una de las alegaciones que se aducen como fundamento de la pretensión, pudiendo ser suficiente a los fines del derecho fundamental invocado, en atención a las circunstancias particulares del caso, una respuesta global o genérica a las alegaciones formuladas por las partes que fundamente la respuesta a la pretensión deducida, aun cuando se omita una respuesta singular a cada una de las alegaciones concretas no sustanciales' ( SSTC 124/2000, de 16 de mayo, 186/2002, de 14 de octubre y 6/2003, de 20 de enero 2003/1401)".

De manera paralela, relacionamos la doctrina de esta Sala IV en su sentencia de 31 de marzo de 2015 (Rcud. 1865/2014), que reiterando la de 23 de abril de 2013, afirmaba lo que sigue: "(...) La jurisprudencia de esta Sala, -- contenida, entre otras muchas, en las SSTS/IV 23-julio-2001 (rcud 4554/2000), 29-abril-2005 (rcud 3177/2004), 30-junio-2008 (rco 158/2007), 27-septiembre-2008 (rco 37/2006), 3-diciembre-2009 (rco 30/2009) y 16-diciembre-2009 (rco 72/2009), así como las en ellas se citan --, acorde con la jurisprudencia constitucional, ha establecido que la incongruencia es causa de vulneración del derecho fundamental a la tutela judicial efectiva por indefensión ( art. 24.1 CE) y que hay incongruencia omisiva cuando falta el pronunciamiento sobre alguna pretensión que hubiera sido llevada al proceso en el momento procesal oportuno, siempre que no quepa interpretar razonablemente el silencio judicial como una desestimación tácita".

En el supuesto analizado, el magistrado de instancia, en el fundamento de derecho segundo, identifica la oposición efectuada por la entidad aseguradora SURNE, entre la que destaca la relativa a la determinación de la fecha de efectos en los términos que constan en la póliza de aseguramiento. Y con cita de doctrina unificada, en su fundamento tercero, atiende a la existencia de cobertura al tiempo de acaecimiento del siniestro como momento determinante. En consecuencia, con independencia de la mayor o menor extensión del razonamiento y de su corrección jurídica, la sentencia da respuesta a la controversia suscitada, incluida la relativa a la existencia de aseguramiento y su extensión. La adecuación del pronunciamiento a la legalidad y doctrina jurisdiccional podría cuestionarse a través de un motivo de censura jurídica, al amparo de lo dispuesto en el apartado c) del artículo 193 de la LRJS, como efectivamente articula la recurrente. El motivo se desestima ante la ausencia de indefensión.

TERCERO. Por el cauce del apartado b) del artículo 193 de la LRJS interesa la recurrente las siguientes revisiones fácticas:

A.- La modificación del hecho probado segundo, proponiendo el siguiente tenor:

"SEGUNDO.- El actor causó baja laboral con fecha 17 de diciembre de 2014 permaneciendo en situación de Incapacidad Temporal a partir de ese momento, y a raíz de la cual presentó sendas reclamaciones de determinación de contingencia e incapacidad permanente. Page 9 of 25 Que por sentencia de 04/11/2016 que devino firme tras confirmación en sentencia de TSJ el 14/07/2017 se ha reconocido que la baja médica iniciada por el actor en fecha 17-12- 2014 lo es por accidente de trabajo. Que por sentencia de 27/09/2018 se declaró que el suscribiente se encuentra afecto de una Incapacidad permanente total para la profesión habitual, derivada de accidente de trabajo, con efectos económicos de 26 de octubre de 2016. Dicha sentencia fue ratificada el 26/06/2019, declarándose su firmeza con fecha 13 de septiembre de 2019. En el hecho probado 7º, de ambas sentencias se determina que el accidente laboral sucede el 5 de octubre de 2014. (Hechos no controvertidos)."

Prueba documental en la que se apoya la modificación. La modificación interesada se sustenta en la sentencia del juzgado de lo social de 27 de septiembre de 2018 cuyo fallo literalmente dice: "Que debo estimar y estimo íntegramente la demanda interpuesta por DON Aurelio, contra INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, MUTUA BALEAR, y BE LIVE HOTELS, S.L.U., sobre PRESTACIONES, debo declarar y declaro que la parte actora se encuentra afecta de una INCAPACIDAD PERMANENTE TOTAL, derivada de accidente de trabajo, dejándose sin efecto la resolución impugnada, debiendo los codemandados estar y pasar por ello, condenándose a MUTUA BALEAR a abonar a la actora la prestación económica del 55% de la base reguladora para accidente de trabajo, conforme a una base reguladora de 56,44 € diarios, con los incrementos y revalorizaciones que correspondan, con efectos económicos de 26 de octubre de 2016, debiendo practicarse en ejecución de sentencia las compensaciones y descuentos que procedan, respondiendo el INSS de forma subsidiaria." Sentencia que fue confirmada por el Tribunal al que tengo el honor de dirigirme en fecha 26 de junio de 2019 (Nº Rollo: 0000218/2019, NIG: 3500444420170000318, Materia: Prestaciones, Resolución: Sentencia 000698/2019) (Documento n º 3 del ramo de prueba de la parte demandante).

El motivo se estima. Resulta de la documentación citada, contextualiza el relato histórico y, aunque no resultará trascendente a efectos de mutar el sentido del fallo, resulta necesaria su constancia expresa a eventuales efectos casacionales.

B.- la revisión del hecho probado cuarto, proponiendo el siguiente redactado:

"CUARTO.- Póliza de Seguro Colectivo de vida, de la Compañía de Seguros "SURNE" Mutua de Seguros y Reaseguros. Periodo de vigencia del : 1-11-2013 al 31-10-2014.

La Póliza de Seguro Colectivo de vida suscrita por BE LIVE HOTELS recoge en su clausulado general los CRITERIOS DE DETERMINACIÓN TEMPORAL DE SINIESTROS (página 20 del Condicionado General de la Póliza integrado en el DOCUMENTO Nº [.] del ramo de prueba de SURNE MUTUA DE SEGUROS Y REASEGUROS A PRIMA FIJA):

CRITERIOS DE DETERMINACIÓN TEMPORAL DE SINIESTROS Incapacidad Permanente Total, Incapacidad Permanente Absoluta, Gran Invalidez derivada de accidente: Fecha de efectos económicos del Organismo Oficial competente reconociéndola."

Soporte documental: documento n.º 1 aportado por la entidad recurrente. (folio 156 de las actuaciones).

El motivo se estima. Como en el motivo anterior, resulta de la documentación citada, contextualiza el relato histórico y, aunque no resultará trascendente a efectos de mutar el sentido del fallo, resulta necesaria su constancia expresa a eventuales efectos casacionales.

CUARTO. Como motivo de censura jurídica, denuncia la recurrente la infracción del artículo 1 de la Ley de Contrato de Seguro, artículos 1255, 1281 y siguientes del Código Civil y la doctrina jurisprudencial contenida en la sentencia de la Sala IV del Tribunal Supremo de fecha 29 de enero de 2019, rec 3326/2016.

Con cita y parcial transcripción de las sentencias de la Sala IV del Tribunal Supremo de 29 de enero de 2019, rec 3326/2016, 23 de septiembre de 2009, 23 de diciembre de 2004 y 14 de abril de 2010 argumenta que única y exclusivamente cuando las partes no hayan fijado nada en la Póliza en cuanto a la determinación del Hecho Causante -entonces y solo entonces-, se podrá aplicar la regla general de fijación del Hecho Causante, que, en los supuestos de accidente, se sitúa en la fecha del accidente. Esta regla general resulta de aplicación siempre y cuando las partes no hayan pactado nada en la Póliza. Trasladando lo anterior al presente supuesto, afirma que la Sentencia de instancia fundamenta la solución del caso en que el hecho causnte de la incapacidad permanente total debe fijarse en el momento del reconocimiento del accidente, concluyendo el Magistrado de Instancia que, dado que la póliza en vigor en dicha fecha, era la póliza suscrita entre la empleadora del actor, BE LIVE HOTELS y la aseguradora SURNE, entonces ésta debía ser condenada al pago de la mejora voluntaria reclamada.

Entiende la recurrente que se obvian dos datos esenciales:

1) La póliza fija un concreto criterio de determinación del hecho causante que determinará si la IPT queda o no cubierta por la misma: la fecha de efectos económicos de la prestación de IPT reconocida es de la que depende el devengo de la mejora voluntaria.

2) La póliza estaba en vigor, pero, en el momento de devengo de la mejora voluntaria, el actor ya no formaba parte del colectivo asegurado.

Concluye afirmando que existiendo regulación específica que fije los criterios a tener en cuenta respecto a la fecha que ha de entenderse como hecho causante de una prestación, no deberán aplicarse las normas previstas para los supuestos en que tal regulación específica no exista, por cuanto ello resulta contrario al principio de autonomía de la voluntad de las partes suscriptoras de la póliza contenido en el artículo 1.255 del Código Civil, al artículo 1 de la Ley del Contrato de Seguro, y al artículo 1.281 y siguientes del Código Civil. El actor no se encontraba en el grupo de asegurados en la fecha en las partes fijaron como determinante para el pago de las indemnizaciones acordadas, esto es, en la fecha de efectos económicos de la IPT con efectos económicos al 16 de octubre de 2016, en tanto en cuanto el actor no tenía relación laboral con el tomador de la póliza desde el 23 de mayo de 2015.

La impugnante VIDACAIXA SA SEGUROS Y REASEGUROS se opuso a la estimación del motivo. Admite la apreciación que realiza la recurrente SURNE de que la determinación del hecho causante marcada por el Tribunal Supremo opera para casos en los que no exista pacto expreso en póliza, como es el caso de VIDACAIXA. En cualquier caso concluye que habría de mantenerse la absolución de VIDACAIXA al resultar de aplicaciòn lo dispuesto por el Tribunal Supremo: ". la fecha del accidente es la única que cuenta porque éste es el riesgo asegurado, y, por lo tanto, es la fecha de producción del accidente la que determina la aseguradora, aunque el efecto dañoso (la incapacidad o la muerte) aparezca con posterioridad". Por todo ello, de estimarse el recurso de SURNE en cuanto a que debe aplicársele a la misma lo pactado en su póliza (fecha de efectos económicos), y dado que VIDACAIXA debe quedar exonerada en todo caso por cuanto que a fecha de accidente su póliza no había entrado en vigor, la responsabilidad, en todo caso, sería de la empresa codemandada BE LIVE HOTELES.

El beneficiario impugnante mantuvo ser "... en cierta medida, "ajena" o parte externa a la controversia, asistiendo a un debate en torno a quién sea responsable de hacerse cargo del abono de la mejora, al no ser objeto debatido el derecho en sí al cobro del importe recogido convencionalmente en concepto de mejora voluntaria, sino quién debe ser el obligado al pago del mismo, siendo el pensionista el único perjudicado por las sucesivas dilaciones sufridas en este procedimiento. No tendrían por qué afectar de forma negativa los términos internos de un contrato entre partes, el clausulado particular, como en este caso se ha producido, con remisión por parte de Be Live Hotels a la póliza de Vida Caixa con ampliación posterior a Surne.". Es decir, que tendría derecho al percibo de la mejora en todo caso.

Por último, la impugnante BE LIVE HOTELS SLU argumentó que en el presente caso estamos en presencia de un accidente de trabajo, por lo cual la fecha del hecho causante de la mejora voluntaria de incapacidad permanente debe situarse en la fecha del mismo, momento claramente correspondiente a la póliza vigente con la recurrente. En todo caso, las compañías de seguro, como entidades de carácter de entidad especializada tienen un deber de diligencia que les obliga a conocer los antecedentes y motivaciones de la póliza efectuando, por un lado, el correspondiente ajuste técnico de modo que no se originen situaciones oscuras, equivocas o no protegidas ( sentencias del Tribunal Supremo de 3 octubre de 2013, 12 de julio de 1984 y 2 de febrero de 1987). Asimismo, la compañía de seguros es la responsable cuando en la instrumentación de la mejora utilice cláusulas limitativas del aseguramiento para discriminar a una parte del personal de la empresa o de sus beneficiarios e incumpla su obligación de resaltarlas de modo especial en la póliza y sean aceptadas específicamente por escrito por parte de los asegurados incumpliendo lo dispuesto en el artículo 3 de la Ley 50/1980 ( sentencia del Tribunal Supremo de 12 de marzo de 2012).

En último término sostuvo que si consideramos la pretensión de la recurrente que la fecha del hecho causante sea la fecha de efectos económicos que fija en el recurso0 el 26 de octubre de 2016, es de señalar que la empleadora tampoco podría ser declarada responsable de la pretensión deducida en su contra, por cuanto el actor finalizó su relación laboral el 23 de mayo de 2015 y finalizada la relación laboral cesaría el compromiso por pensiones y la cobertura convencional.

QUINTO. En síntesis, considera la recurrente que a tenor de los criterios de determinación temporal de siniestros contenidos en las condiciones generales de la póliza ("incapacidad permanente total derivada de accidente: fecha de efectos económicos del Organismo Oficial competente reconociéndola") el trabajador no se encontraría en servicio activo a fecha del hecho causante y no encontraría cobertura en la póliza contratada.

No cuestionándose el tenor de la cláusula transcrita de la póliza de seguro y comprobada la corrección de su transcripción, hemos de pronunciarnos sobre la interpretación de la citada cláusula y su incidencia en la determinación del hecho causante.

El criterio de esta Sala es el mantenido en nuestra sentencia de 30 de septiembre de 2021, rec 549/2021. En ella expresamos lo que sigue:

"...Y la sentencia de la Sala IV del Tribunal Supremo que se cita como infringida es relevante a los efectos que nos ocupa. Así, la sentencia de 29 de enero de 2019 (Pleno), rec. 3326/2016, se pronuncia en los siguientes términos:

".En ese mismo sentido se pronuncia la STS 24/11/2009, rcud. 1145/2008 , citando las de 10/7/1995 ; 22/7/2002 (Rec. 1276/01 ), 15 marzo 2002 (Rec. 4633/00 ) y 24 septiembre 2002 (Rec. 3436/01 ). En ella decimos, que "cuando se trata de seguros de grupo las definiciones de los riesgos y contingencias objeto de cobertura deben ser las precisadas en la póliza de seguro y sólo en caso de silencio u oscuridad de la póliza puede acudirse al concepto que de esos riesgos dan las normas de la Seguridad Social, pues, sobre todo, para interpretar la póliza debe estarse a la intención de las partes contratantes, lo que obliga a estar a la literalidad de la póliza cuando es fiel reflejo de la intención de quienes suscribieron el contrato de seguro".

De esta doctrina se desprende que cuando la póliza de seguros no ofrece duda alguna de su contenido, ha de estarse necesariamente a lo pactado en la específica definición de los riesgos y contingencias que son objeto de cobertura, sin que pueda acudirse al diferente tratamiento que pudiere resultar de la normativa de seguridad social.

C) Debemos detenernos en la STS 28/4/2004, rcud. 2346/2003 , y las que en ella se citan, por su gran similitud con la cuestión que se suscita en el presente recurso, y porque afectan a una materia tan relevante como es la específica regulación de la póliza de seguros a la hora de fijar el hecho causante del que deriva la responsabilidad de la aseguradora, distinta y diferente a la que resulta de la normativa de seguridad social en casos de accidente.

Resuelven un asunto en el que la póliza de seguros contratada por la empresa, establece como hecho causante que genera la responsabilidad de la aseguradora la fecha en la que se dicta la resolución administrativa o judicial que reconoce la prestación, que no el momento del accidente del que trae causa el posterior reconocimiento de tal situación, en sentido manifiestamente contrario a lo que resultaría de la aplicación de la normativa general de seguridad social.

Con cita de nuestras anteriores sentencias de 20 noviembre 2003 (Recurso 3238/2003 ) y 19 de enero de 2004 (Recurso 2807/2002 ) recordamos en primer lugar la regla general de seguridad social en esta materia: "el momento relevante en orden al establecimiento de la cobertura de los accidentes de trabajo es aquel en que se produce el accidente y no el momento en que tiene lugar el reconocimiento administrativo o judicial de la situación protegida o el tránsito de una situación protegida a otra en aquellos supuestos en que de la misma contingencia determinante pueden derivar varias situaciones de este carácter, como sucede con el paso de la incapacidad temporal a la permanente".

Pero seguidamente decimos, que "esta doctrina se ha establecido bien interpretando normas de la Seguridad Social, como ocurrió en el caso del reaseguro, o en pleitos sobre mejoras voluntarias que no tenían una regulación específica en este punto. Pero, cuando se trata de una mejora voluntaria que contiene una regulación específica en orden a fijar el momento en que se tiene por establecida la cobertura o en el que ha de determinarse el régimen aplicable, tal regulación tiene que prevalecer en la medida en que no se oponga a una norma de superior rango y en el presente caso la cláusula contenida en las dos pólizas no ofrece la menor duda sobre cuál ha sido la voluntad de las partes en orden a establecer la cobertura en el momento del reconocimiento administrativo o judicial de la situación protegida con exclusión del de la actualización de la contingencia. Y a esta solución ha de estarse, pues, aunque pudiera considerarse inconveniente de acuerdo con criterios técnicos de protección, lo cierto es que ésta es la regla que han establecido las partes, y, en consecuencia, como ya hizo en un supuesto igual la sentencia de 20 de noviembre de 2003 (recurso 3228/2002 ), hay que acoger la denuncia que se formula de los artículos 1 de la Ley de Contrato de Seguro y 1255 del Código Civil en relación con el artículo 1280 y siguientes del mismo Código , pues lo que establecen las pólizas es que el derecho a la cobertura ha de determinarse en función del momento en que se reconoce la situación objeto de protección y no cabe limitar el claro tenor literal de la póliza a la mera fijación del momento en que nace el deber de pago por parte de la aseguradora, pues de manera inequívoca las pólizas vinculan ese momento no al pago, sino al propio derecho a la indemnización. (...) La opción de las pólizas no vulnera ninguna norma imperativa; no es contraria a la moral y tampoco se opone al orden público, si por él entendemos, como hace la doctrina científica, el constituido por los principios básicos y fundamentales de la organización de la comunidad".

D) Esa es la doctrina que la Sala ha venido aplicando de manera reiterada y uniforme, como es de ver en la STS 23/9/2009, rcud. 2248/2008 , que conoce igualmente de un supuesto en el que la póliza de seguros no referencia su cobertura a la fecha del accidente, sino al momento en que se dicta la resolución administrativa o judicial que reconoce la incapacidad permanente.

Decimos en dicha sentencia "La cuestión planteada ha sido ya resuelta por esta Sala IV, a la luz de los preceptos que invoca la recurrente, en sus sentencias, entre otras, de 26-6-03 (rcud. 4518/02 ), 20-11-03 (rcud 3238/03 ), 19-1-04 (rcud 2807/02 ), 28-4-04 (rcud 2346/03 ), 23-12-04 (rcud 3356/03 ), 24-5-06 (rcud. 210/05 ) y 30-4-2007 (rcud. 618/06 ), estableciendo en ellas doctrina unificada que puede resumirse así:

A/. Las definiciones de los riesgos y contingencias en las mejoras de Seguridad Social instrumentadas como seguros de grupo han de ser, en principio, las precisadas en estos últimos.

B/. Cuando se trata de una mejora voluntaria que, como aquí ocurre, contiene una regulación específica en orden a fijar el momento en que se tiene por establecida la cobertura o en el que ha de determinarse el régimen aplicable, tal regulación tiene que prevalecer en la medida en que no se oponga a una norma de superior rango. Y a tal solución ha de estarse, pues, aunque pudiera considerarse inconveniente de acuerdo con criterios técnicos de protección, lo cierto es que ésta es la regla que han establecido las partes, y tal opción no vulnera ninguna norma imperativa, no es contraria a la moral y tampoco se opone al orden público, si por él entendemos, como hace la doctrina científica, el constituido por los principios básicos y fundamentales de la organización de la comunidad; ni tampoco supone, en general, la infracción de alguno de los otros límites de la autonomía de la voluntad a que se refiere el artículo 1255 del Código Civil , especialmente teniendo en cuenta que se trata además de una materia esencialmente disponible como la relativa a las mejoras voluntarias.

C/. Si la póliza garantiza únicamente las contingencias producidas durante la vigencia del contrato de trabajo, su cobertura no es aplicable a quien ya no presta servicios en la empresa en la fecha en que la póliza fija como de nacimiento de la protección.".

Esta Doctrina unificada, en principio, resultaría de aplicación al asunto que nos ocupa en el sentido interesado por la recurrente. La cláusula es clara y inequívoca en sus términos. A efectos de cobertura del aseguramiento, y en relación con las obligaciones asumidas por las partes, la fecha del siniestro se identificaría con la fecha de efectos económicos del Organismo Oficial competente reconociendo la incapacidad permanente total Y no existiendo duda en cuanto a los términos convenidos, y no prestando servicios el trabajador a tal fecha para la entidad tomadora del seguro, ninguna responsabilidad ha de alcanzar a la entidad recurrente aseguradora, al no encontrarse el beneficiario amparado por la cobertura del contrato de seguro suscrito.

Y decimos el principio y utilizamos el condicional, porque el criterio anterior no ha de ser aplicado al presente supuesto. La STS de 18 de febrero de 2016 (rcud. 3136/2014), con cita de pronunciamientos anteriores de la propia Sala IV y de la Sala Primera, se pronunciaba en los siguientes términos:

"...a) A propósito de la distinción entre cláusulas lesivas, limitativas y delimitadoras: las primeras son siempre inválidas en tanto que las limitativas pueden alcanzar validez si cumplen las dos condiciones que enumera la ley; esto es, que se destaquen de modo especial y que sean específicamente aceptadas por escrito. La consideración como lesiva de una cláusula se fundamenta en la desproporción o desequilibrio insuperables que, en la economía del contrato, produce en perjuicio del asegurado. Ese vicio de lesividad comporta la nulidad de la cláusula y no la del resto del contrato, esquema que responde al conocido de la nulidad parcial del contrato. Por el contrario, puede entenderse que son cláusulas limitativas las que restrinjan los derechos del asegurado, sin llegar a producir la desproporción o desequilibrio insuperables de su posición jurídica en la economía del contrato. Por ello, se consideran válidas si cumplen los requisitos formales antes reseñados. Ocurre, sin embargo, que una buena parte de las cláusulas que merecen el calificativo de limitativas suponen, a la vez, un instrumento de delimitación del riesgo cubierto por el contrato. Por ello, el criterio mayoritario en la doctrina y en la jurisprudencia civil es tratar de separar ambos tipos de cláusulas, excluyendo a las puramente delimitadoras del riesgo cubierto del doble requisito impuesto a las puramente limitativas por el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro. De esta forma, existe consenso en considerar que los derechos del asegurado son delimitados siempre que una cláusula acota el riesgo objeto de cobertura por medio del contrato de seguro y, por el contrario, son limitados sólo cuando tal cláusula, al perfilar el riesgo cubierto excluye supuestos que de ordinario o usualmente quedan comprendidos dentro del mismo. En definitiva, como pone de relieve la STS -Sala 1ª- de 5 de junio de 1997, «La concreción del riesgo asegurado no supone limitación en los derechos del asegurado». Y, además, deben excluirse del concepto de cláusulas limitativas de los derechos del asegurado aquéllas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo (como es la circunstancia del caso presente) y en qué ámbito espacial ( STS 1ª de 18 de mayo de 2009, Rec. 40/2004).".

La cuestión a resolver es si nos encontramos ante una cláusula limitativa de derechos del asegurado o, por el contrario, delimitadora del riesgo. Y la solución la encontramos en la reciente sentencia de la Sala I del Tribunal Supremo de fecha 31 de enero de 2023, rec 1594/2019. Tras analizar las sentencias de la Sala IV de fechas 6 de noviembre de 2008 (rec. 4255/2007) y 14 de abril de 2010 (rec 1813/2009) relativas a la determinación de la fecha del hecho causante de una mejora voluntaria, coordina la jurisprudencia de esa Sala con la unificada por la Sala IV en esta materia y en cuanto se refiere a la contingencia de enfermedad común, atendida la regla general (dictamen del EVI) y la excepción reconocida (retroacción al momento real en que las secuelas se revelan como permanentes e irreveribles). Constando en la póliza que motivó el pronunciamiento únicamente como posible fecha de hecho causante la de la resolución administrativa, la Sala I concluye que tal cláusula contractual "...debe considerarse limitativa de los derechos del asegurado. Por lo que, al no reunir los requisitos del artículo 3 LCS (no aparece resaltada en la póliza ni consta aceptada expresamente) resulta inoponible al asegurado".

La coordinación de las dos Salas, en materia de accidente de trabajo, ya se llevó a cabo en sentencia de pleno de la Sala I 736/2016, de 21 de diciembre, en los siguientes términos:

"...Esta última solución es la misma que ha adoptado la Sala de lo Social de este Tribunal Supremo a partir de la sentencia de 1 de febrero 2000, que reitera la más reciente de 18 de febrero 2016, según la cual el riesgo asegurado es el accidente -la lesión corporal- que se manifiesta en unas secuelas de invalidez temporal o permanente y muerte. Estas secuelas ya no son el riesgo, sino los efectos de su actualización, como se advierte en el artículo 104 de la citada Ley. Por ello, lo decisivo es que cuando ocurre un accidente la póliza que asegura este riesgo esté vigente. Si es así, se aplicará la cobertura, aunque la determinación de la invalidez a partir de la presentación del certificado médico de incapacidad se haya producido con posterioridad y la póliza ya no esté vigente. Lo importante es la relación de causalidad entre el accidente y sus secuelas; no la fecha en que se manifiesten éstas, ni mucho menos la de su constatación administrativa o médica. La cobertura se establece en función del riesgo asegurado, aunque proteja el daño indemnizable derivado de éste, que puede manifestarse con posterioridad al siniestro. Así lo afirma la jurisprudencia civil que distingue claramente entre el accidente, como riesgo asegurado, y el daño derivado del mismo: «la declaración de la invalidez, lejos de significar el hecho de la causación del daño o del siniestro, es meramente una formalidad administrativa determinante, entre otras, de las consecuencias económicas en diversos aspectos del accidente, pero en modo alguno puede identificarse con éste» ( sentencia de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 17 de junio de 1993; en el mismo sentido sentencia de 6 de febrero de 1995).".

La coordinación y la permeabilidad de las Salas en esta materia nos ha de conducir a la misma solución. Si la regla, sin excepción en este caso, es única, la cláusula contractual que exceptúa su aplicación imponiendo como fecha del hecho causante una distinta de la del accidente, se ha de reputar limitativa de los derechos del asegurado. No concurriendo los requisitos del artículo 3 de la LCS (no aparece resaltada en la póliza ni consta aceptada expresamente) resulta inoponible al asegurado.

En definitiva, la fecha del hecho causante se corresponde con la del accidente. A tal fecha se encontraba viva la relación laboral y vigente la póliza de aseguramiento suscrita con la recurrente, siendo correcta la solución alcanzada en la sentencia de instancia, que ha de confirmarse con desestimación del motivo de censura jurídica y del recurso.

SEXTO. Procede efectuar el correspondiente pronunciamiento en materia de costas procesales.

Vistos los artículos legales y demás de pertinente y general aplicación