Sentencia Social 193/2024 Tribunal Superior de Justicia de Canarias . Sala de lo Social, Rec. 1468/2023 de 08 de febrero del 2024

PRIMERO.- La sentencia de instancia estima parcialmente la demanda interpuesta por DOÑA Lidia frente a VIDA CAIXA S.A. SEGUROS Y REASEGUROS y otros, sobre reclamación de mejora voluntaria, y condena a la compañía de seguros al abono de 6.010,12 euros, más los intereses previstos en su parte dispositiva, absolviendo al resto de los codemandados.

Frente a la anterior sentencia la compañía de seguros recurre en suplicación, articulando varios motivos de censura jurídica, el cual ha sido impugnado de contrario en los términos que obran en las actuaciones.

Datos de interés:

- La actora venía prestando sus servicios por cuenta y dependencia del Servicio Canario de Salud, como personal estatutario, desde el 28 de junio de 2005, "terminando en fecha 15 de octubre de 2013 su relación laboral" (hp 1º).

- En fecha 6 de agosto de 2013 la actora causa baja por Incapacidad Temporal derivada de enfermedad común (hp 2º).

- Con fecha 20 de abril de 2015, el Equipo de Valoración de Incapacidades del INSS emite Dictamen Propuesta, proponiendo la calificación de la trabajadora como incapacitada permanente total, pudiendo ser revisada por agravación o mejoría a partir del 20 de abril de 2017, siendo la Resolución del INSS de fecha 28 de abril de 2015 (hp 3º).

- La demandada Servicio Canario de Salud (antes Consejería de Presidencia y Justicia del Gobierno de Canarias), tenía suscrita una póliza con Vida Caixa S.A. de Seguros y Reaseguros en la que se recoge para el riesgo de incapacidad permanente la suma de 6.010,12 euros por asegurado (hp 4º), conforme al Pliego de cláusulas administrativas particulares de la contratación del seguro colectivo suscrito obrante en autos.

- La actora solicita por correo electrónico dirigido a la Correduría de Seguros el 21 de mayo de 2018 el pago de la mejora, una vez transcurrido el plazo para la revisión de su incapacidad, sin que ésta se haya producido.

Ante la petición de la Correduría de que aclarara la fecha de finalización de la relación con el Servicio Canario de Salud ya que tenía en su poder un documento en el que se indicaba que la asegurada estuvo trabajando hasta el 7 de mayo de 2018, la demandante remite correo en el que comunica que causó baja en el SCS el 15 de octubre de 2013.

- Se le deniega el pago de la mejora por la Compañía porque cuando se dictó la resolución del INSS ya no formaba parte del grupo asegurando, al haber causado baja en octubre de 2013 y ello conforme a lo dispuesto en el Pliego de Cláusulas administrativas que sitúa la fecha del hecho causante en la fecha de la resolución administrativa que reconoce la incapacidad permanente.

Resolución de la instancia

La sentencia de instancia tras citar diversas sentencias de esta Sala y una del TS relativas a que la fecha del hecho causante se sitúa en los casos de enfermedad común en el dictado de la resolución administrativa o judicial que reconoce la IP, salvo en supuestos excepcionales en los cuales las secuelas apreciadas en la fecha de la incapacidad temporal evidencien sin ningún género de dudas que el trabajador se verá afectado por una incapacidad permanente, así como a la validez de las cláusulas que fijan expresamente como única fecha del hecho causante la de la resolución administrativa, apoya su pronunciamiento de condena de la compañía de seguros en los siguientes pilares:

1) El dictamen propuesta del Equipo de Valoraciones e Incapacidades de fecha 21/04/2015 "determina que la calificación de incapacitada permanente, en grado de total de la actora podrá ser revisada por agravación o mejoría a partir del 20/04/2017, revisión que nunca ocurrió, lo que elevó a definitivas e irreversibles la patologías de la actora, desde la fecha en la que debió de producirse la revisión prevista por agravación o mejoría".

2) Discrepa del argumento de la compañía de seguros para negar el pago por lo siguiente:

- En el Pliego de cláusulas administrativas particulares (reproducido en el artículo 3 relativo a las condiciones de adhesión de la propia póliza de seguro contratado) se establece, entre otros, en el objeto del contrato, que:

"1.8.- En la presente contratación no existirá requisito alguno de adhesión a póliza, por tratarse de una póliza objetiva tanto en lo que refiere al personal asegurado, ., como en lo referente a las garantías y capitales asegurados, que serán iguales para cada grupo de colectivo asegurado."

En consecuencia, el traspaso del colectivo asegurado será en bloque, para todos los funcionarios y trabajadores, con independencia de la situación laboral de los Asegurados en cada momento (estén en alta laboral, en baja por incapacidad temporal, por invalidez provisional o por cualquiera de las causas legales de situación de suspensión), sin necesidad de cumplimentar ningún tipo de requisito médico ni cuestionario de salud.

No se admitirán exclusiones en la póliza para ningún miembro incluido en el grupo asegurado, aún en el suputo de que, en la fecha de emisión de la póliza, estuviera en alguna de las situaciones indicadas en el párrafo anterior."

- Al amparo de la regulación contenida en el art. 48.2 ET en el caso de autos la suspensión del contrato se mantuvo hasta el 7 de mayo de 2018, días después de la fecha prevista para la revisión de la calificación de incapacitada permanente en grado de total de la actora que, al no ocurrir, dio lugar a la consolidación de las lesiones de la actora como definitivas, invalidantes e irreversibles.

Razona la juez (transcribimos literalmente) "que la actora se encontraba en una situación laboral de suspensión del contrato de trabajo por incapacidad temporal, que es una de la causas legales de suspensión no excluidas de la póliza contratada, y que la extinción de la causa legal de suspensión se produce con la declaración de la incapacidad permanente el 21/04/2015, pudiendo ser revisada por agravación o mejoría a partir del 20/04/2017, revisión que nunca ocurrió, por lo que, a criterio de esta juzgadora, la suspensión temporal del contrato de trabajo de la actora desplegó sus efectos hasta el 07/05/2018, fecha que aparecía en el documento de la certificación de "Servicios Prestados" emitida por la Dirección Gerencia del Hospital Universitario G.C. Doctor Negrín de la empleadora demandada Servicio Canario de Salud (SCS), sólo unos días después de la fecha prevista para la revisión de la calificación de incapacitada permanente en grado de total de la actora que, al no ocurrir, dio lugar a la consolidación de las lesiones de la actora como definitivas, invalidantes e irreversibles.

SEGUNDO.- Vía censura jurídica la parte recurrente muestra su disconformidad con la sentencia de instancia al entender infringidos:

1) El art. 1 Ley Contrato Seguro (LCS) y la jurisprudencia existente sobre la fecha del hecho causante.

2) El art. 20 de la Ley de Contrato de Seguro y la jurisprudencia que lo interpreta.

Por razones obvias analizaremos el apartado primero.

En cuanto a la eventual responsabilidad de VIDACAIXA señala la recurrente que ésta deriva, al ser una licitación pública, de los términos y condiciones establecidos en el Pliego de cláusulas administrativas particulares de la contratación del seguro colectivo de vida de la entonces Consejería de Presidencia y Justicia del Gobierno de Canarias y de lo pactado con el tomador en la póliza de seguro.

En el apartado 18.2 del Pliego se establece que para el personal laboral la fecha del siniestro será la que se reconozca por Resolución o Sentencia, esto es, el 21 de abril de 2015, habiendo omitido la sentencia de instancia cualquier pronunciamiento sobre este extremo. Siendo la fecha del hecho causante el 21 de abril de 2015 la actora no está cubierta por el seguro al haber causado baja en la empresa y en el grupo asegurado el 15 de octubre de 2013.

Y conforme al art. 1 LCS la indemnización a cargo de la aseguradora es " dentro de los límites pactados", lo que en el caso que nos ocupa vienen establecidos en el Pliego de cláusulas administrativas particulares al que ineludiblemente hubo de adherirse la aseguradora, la cual no tuvo otra opción.

Y la validez de la cláusula en las pólizas de seguro que fijan esta fecha como fecha del hecho causante ha sido admitida expresamente por el Tribunal Supremo, entre otras, en sentencia de 29 de enero de 2019, rec. 3326/2016.

Además, la fijación del 21.04.15 como fecha del hecho causante está en consonancia con la doctrina del TS contenida, entre otras, en sentencia de 14 de abril de 2020, rec. 18.03.19, según la cual a falta de regulación específica la regla general es la que fija la fecha del hecho causante en la fecha de dictamen del EVI y la excepción la que permite que la fecha del HC pueda retrotraerse al momento real en que las secuelas se revelan como permanentes e irreversibles. Y, en este caso, no se ha demostrado la excepcionalidad, esto es, que la incapacidad permanente se configuró como definitiva e irreversible en un momento anterior, concretamente el del inicio de la IT.

Pero lo que no en ningún caso es admisible, como hace la sentencia de instancia, es posponer la fecha del hecho causante a un momento posterior, salvo en los supuestos de reserva del puesto del art. 48.2 ET, lo que no acontece en el caso analizado. El TS en este último caso nos dice: "Se trata, por lo demás, de una situación de espera transitoria en tanto en cuanto, si esa revisión por mejoría prevista no se ha producido en aquel plazo máximo de los dos años previsto en el art. 48.2 ET quedará abierta para el trabajador la posibilidad de reclamar la indemnización, y la consiguiente obligación de abonarla para la entidad aseguradora, pues a partir de entonces la incapacidad declarada ya tendrá la condición de irreversible" ( STS 4.02.16, rec. 2281/14).

Sin embargo, en el caso de la actora, el dictamen del EVI dice que la calificación podrá ser revisada por agravación o mejoría a partir del 20 de abril de 2017, pero sin referencia alguna a la reserva del puesto de trabajo que suele hacer el EVI en determinados supuestos, esto es, en los casos, en que la revisión por mejoría no solo es posible sino probable.

Por definición, toda incapacidad permanente (parcial, total, absoluta o gran invalidez) siempre es revisable hasta cumplir la edad ordinaria de jubilación y por razones de seguridad jurídica, salvo que haya reserva del puesto de trabajo del art. 48.2 ET, toda incapacidad permanente se considera definitiva a los efectos de lucrar las mejoras voluntarias a fecha de efectos de la resolución del INSS o a fecha del dictamen propuesta del EVI.

Resolución del motivo

Ciertamente, como sostiene el recurrente y por los motivos por él expuestos, en el caso de autos no se puede situar la fecha del hecho causante más allá de la fecha del dictamen del EVI de 21 de abril de 2025. Sin embargo, la consecuencia no es la que la compañía de seguros pretende.

La interpretación que hace del pliego, como parte integrante del seguro concertado, sobre la fecha del hecho causante, no puede alcanzar éxito por lo siguiente:

Traemos a colación, en primer lugar, la doctrina de la Sala contenida, entre otras, en el rec. 1111.22, que recoge cambio de doctrina jurisprudencial, en la que señalamos:

"El criterio de esta Sala es el mantenido en nuestra sentencia de 30 de septiembre de 2021, rec 549/2021. En ella expresamos lo que sigue:

"...Y la sentencia de la Sala IV del Tribunal Supremo que se cita como infringida es relevante a los efectos que nos ocupa. Así, la sentencia de 29 de enero de 2019 (Pleno), rec. 3326/2016, se pronuncia en los siguientes términos:

".En ese mismo sentido se pronuncia la STS 24/11/2009, rcud. 1145/2008 , citando las de 10/7/1995 ; 22/7/2002 (Rec. 1276/01 ), 15 marzo 2002 (Rec. 4633/00 ) y 24 septiembre 2002 (Rec. 3436/01 ). En ella decimos, que "cuando se trata de seguros de grupo las definiciones de los riesgos y contingencias objeto de cobertura deben ser las precisadas en la póliza de seguro y sólo en caso de silencio u oscuridad de la póliza puede acudirse al concepto que de esos riesgos dan las normas de la Seguridad Social, pues, sobre todo, para interpretar la póliza debe estarse a la intención de las partes contratantes, lo que obliga a estar a la literalidad de la póliza cuando es fiel reflejo de la intención de quienes suscribieron el contrato de seguro".

De esta doctrina se desprende que cuando la póliza de seguros no ofrece duda alguna de su contenido, ha de estarse necesariamente a lo pactado en la específica definición de los riesgos y contingencias que son objeto de cobertura, sin que pueda acudirse al diferente tratamiento que pudiere resultar de la normativa de seguridad social.

C) Debemos detenernos en la STS 28/4/2004, rcud. 2346/2003 , y las que en ella se citan, por su gran similitud con la cuestión que se suscita en el presente recurso, y porque afectan a una materia tan relevante como es la específica regulación de la póliza de seguros a la hora de fijar el hecho causante del que deriva la responsabilidad de la aseguradora, distinta y diferente a la que resulta de la normativa de seguridad social en casos de accidente.

Resuelven un asunto en el que la póliza de seguros contratada por la empresa, establece como hecho causante que genera la responsabilidad de la aseguradora la fecha en la que se dicta la resolución administrativa o judicial que reconoce la prestación, que no el momento del accidente del que trae causa el posterior reconocimiento de tal situación, en sentido manifiestamente contrario a lo que resultaría de la aplicación de la normativa general de seguridad social.

Con cita de nuestras anteriores sentencias de 20 noviembre 2003 (Recurso 3238/2003 ) y 19 de enero de 2004 (Recurso 2807/2002 ) recordamos en primer lugar la regla general de seguridad social en esta materia: "el momento relevante en orden al establecimiento de la cobertura de los accidentes de trabajo es aquel en que se produce el accidente y no el momento en que tiene lugar el reconocimiento administrativo o judicial de la situación protegida o el tránsito de una situación protegida a otra en aquellos supuestos en que de la misma contingencia determinante pueden derivar varias situaciones de este carácter, como sucede con el paso de la incapacidad temporal a la permanente".

Pero seguidamente decimos, que "esta doctrina se ha establecido bien interpretando normas de la Seguridad Social, como ocurrió en el caso del reaseguro, o en pleitos sobre mejoras voluntarias que no tenían una regulación específica en este punto. Pero, cuando se trata de una mejora voluntaria que contiene una regulación específica en orden a fijar el momento en que se tiene por establecida la cobertura o en el que ha de determinarse el régimen aplicable, tal regulación tiene que prevalecer en la medida en que no se oponga a una norma de superior rango y en el presente caso la cláusula contenida en las dos pólizas no ofrece la menor duda sobre cuál ha sido la voluntad de las partes en orden a establecer la cobertura en el momento del reconocimiento administrativo o judicial de la situación protegida con exclusión del de la actualización de la contingencia. Y a esta solución ha de estarse, pues, aunque pudiera considerarse inconveniente de acuerdo con criterios técnicos de protección, lo cierto es que ésta es la regla que han establecido las partes, y, en consecuencia, como ya hizo en un supuesto igual la sentencia de 20 de noviembre de 2003 (recurso 3228/2002 ), hay que acoger la denuncia que se formula de los artículos 1 de la Ley de Contrato de Seguro y 1255 del Código Civil en relación con el artículo 1280 y siguientes del mismo Código , pues lo que establecen las pólizas es que el derecho a la cobertura ha de determinarse en función del momento en que se reconoce la situación objeto de protección y no cabe limitar el claro tenor literal de la póliza a la mera fijación del momento en que nace el deber de pago por parte de la aseguradora, pues de manera inequívoca las pólizas vinculan ese momento no al pago, sino al propio derecho a la indemnización. (...) La opción de las pólizas no vulnera ninguna norma imperativa; no es contraria a la moral y tampoco se opone al orden público, si por él entendemos, como hace la doctrina científica, el constituido por los principios básicos y fundamentales de la organización de la comunidad".

D) Esa es la doctrina que la Sala ha venido aplicando de manera reiterada y uniforme, como es de ver en la STS 23/9/2009, rcud. 2248/2008 , que conoce igualmente de un supuesto en el que la póliza de seguros no referencia su cobertura a la fecha del accidente, sino al momento en que se dicta la resolución administrativa o judicial que reconoce la incapacidad permanente.

Decimos en dicha sentencia "La cuestión planteada ha sido ya resuelta por esta Sala IV, a la luz de los preceptos que invoca la recurrente, en sus sentencias, entre otras, de 26-6-03 (rcud. 4518/02 ), 20-11-03 (rcud 3238/03 ), 19-1-04 (rcud 2807/02 ), 28-4-04 (rcud 2346/03 ), 23-12-04 (rcud 3356/03 ), 24-5-06 (rcud. 210/05 ) y 30-4-2007 (rcud. 618/06 ), estableciendo en ellas doctrina unificada que puede resumirse así:

A/. Las definiciones de los riesgos y contingencias en las mejoras de Seguridad Social instrumentadas como seguros de grupo han de ser, en principio, las precisadas en estos últimos.

B/. Cuando se trata de una mejora voluntaria que, como aquí ocurre, contiene una regulación específica en orden a fijar el momento en que se tiene por establecida la cobertura o en el que ha de determinarse el régimen aplicable, tal regulación tiene que prevalecer en la medida en que no se oponga a una norma de superior rango. Y a tal solución ha de estarse, pues, aunque pudiera considerarse inconveniente de acuerdo con criterios técnicos de protección, lo cierto es que ésta es la regla que han establecido las partes, y tal opción no vulnera ninguna norma imperativa, no es contraria a la moral y tampoco se opone al orden público, si por él entendemos, como hace la doctrina científica, el constituido por los principios básicos y fundamentales de la organización de la comunidad; ni tampoco supone, en general, la infracción de alguno de los otros límites de la autonomía de la voluntad a que se refiere el artículo 1255 del Código Civil , especialmente teniendo en cuenta que se trata además de una materia esencialmente disponible como la relativa a las mejoras voluntarias.

C/. Si la póliza garantiza únicamente las contingencias producidas durante la vigencia del contrato de trabajo, su cobertura no es aplicable a quien ya no presta servicios en la empresa en la fecha en que la póliza fija como de nacimiento de la protección.".

Esta Doctrina unificada, en principio, resultaría de aplicación al asunto que nos ocupa en el sentido interesado por la recurrente. La cláusula es clara y inequívoca en sus términos. A efectos de cobertura del aseguramiento, y en relación con las obligaciones asumidas por las partes, la fecha del siniestro se identificaría con la fecha de efectos económicos del Organismo Oficial competente reconociendo la incapacidad permanente total Y no existiendo duda en cuanto a los términos convenidos, y no prestando servicios el trabajador a tal fecha para la entidad tomadora del seguro, ninguna responsabilidad ha de alcanzar a la entidad recurrente aseguradora, al no encontrarse el beneficiario amparado por la cobertura del contrato de seguro suscrito.

Y decimos el principio y utilizamos el condicional, porque el criterio anterior ha de ser aplicado al presente supuesto. La STS de 18 de febrero de 2016 (rcud. 3136/2014), con cita de pronunciamientos anteriores de la propia Sala IV y de la Sala Primera, se pronunciaba en los siguientes términos:

"...a) A propósito de la distinción entre cláusulas lesivas, limitativas y delimitadoras: las primeras son siempre inválidas en tanto que las limitativas pueden alcanzar validez si cumplen las dos condiciones que enumera la ley; esto es, que se destaquen de modo especial y que sean específicamente aceptadas por escrito. La consideración como lesiva de una cláusula se fundamenta en la desproporción o desequilibrio insuperables que, en la economía del contrato, produce en perjuicio del asegurado. Ese vicio de lesividad comporta la nulidad de la cláusula y no la del resto del contrato, esquema que responde al conocido de la nulidad parcial del contrato. Por el contrario, puede entenderse que son cláusulas limitativas las que restrinjan los derechos del asegurado, sin llegar a producir la desproporción o desequilibrio insuperables de su posición jurídica en la economía del contrato. Por ello, se consideran válidas si cumplen los requisitos formales antes reseñados. Ocurre, sin embargo, que una buena parte de las cláusulas que merecen el calificativo de limitativas suponen, a la vez, un instrumento de delimitación del riesgo cubierto por el contrato. Por ello, el criterio mayoritario en la doctrina y en la jurisprudencia civil es tratar de separar ambos tipos de cláusulas, excluyendo a las puramente delimitadoras del riesgo cubierto del doble requisito impuesto a las puramente limitativas por el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro. De esta forma, existe consenso en considerar que los derechos del asegurado son delimitados siempre que una cláusula acota el riesgo objeto de cobertura por medio del contrato de seguro y, por el contrario, son limitados sólo cuando tal cláusula, al perfilar el riesgo cubierto excluye supuestos que de ordinario o usualmente quedan comprendidos dentro del mismo. En definitiva, como pone de relieve la STS -Sala 1ª- de 5 de junio de 1997, «La concreción del riesgo asegurado no supone limitación en los derechos del asegurado». Y, además, deben excluirse del concepto de cláusulas limitativas de los derechos del asegurado aquéllas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo (como es la circunstancia del caso presente) y en qué ámbito espacial ( STS 1ª de 18 de mayo de 2009, Rec. 40/2004).".

La cuestión a resolver es si nos encontramos ante una cláusula limitativa de derechos del asegurado o, por el contrario, delimitadora del riesgo. Y la solución la encontramos en la reciente sentencia de la Sala I del Tribunal Supremo de fecha 31 de enero de 2023, rec 1594/2019. Tras analizar las sentencias de la Sala IV de fechas 6 de noviembre de 2008 (rec. 4255/2007) y 14 de abril de 2010 (rec 1813/2009) relativas a la determinación de la fecha del hecho causante de una mejora voluntaria, coordina la jurisprudencia de esa Sala con la unificada por la Sala IV en esta materia y en cuanto se refiere a la contingencia de enfermedad común, atendida la regla general (dictamen del EVI) y la excepción reconocida (retroacción al momento real en que las secuelas se revelan como permanentes e irreveribles). Constando en la póliza que motivó el pronunciamiento únicamente como posible fecha de hecho causante la de la resolución administrativa, la Sala I concluye que tal cláusula contractual "...debe considerarse limitativa de los derechos del asegurado. Por lo que, al no reunir los requisitos del artículo 3 LCS (no aparece resaltada en la póliza ni consta aceptada expresamente) resulta inoponible al asegurado".

La coordinación de las dos Salas, en materia de accidente de trabajo, ya se llevó a cabo en sentencia de pleno de la Sala I 736/2016, de 21 de diciembre, en los siguientes términos:

"...Esta última solución es la misma que ha adoptado la Sala de lo Social de este Tribunal Supremo a partir de la sentencia de 1 de febrero 2000, que reitera la más reciente de 18 de febrero 2016, según la cual el riesgo asegurado es el accidente -la lesión corporal- que se manifiesta en unas secuelas de invalidez temporal o permanente y muerte. Estas secuelas ya no son el riesgo, sino los efectos de su actualización, como se advierte en el artículo 104 de la citada Ley. Por ello, lo decisivo es que cuando ocurre un accidente la póliza que asegura este riesgo esté vigente. Si es así, se aplicará la cobertura, aunque la determinación de la invalidez a partir de la presentación del certificado médico de incapacidad se haya producido con posterioridad y la póliza ya no esté vigente. Lo importante es la relación de causalidad entre el accidente y sus secuelas; no la fecha en que se manifiesten éstas, ni mucho menos la de su constatación administrativa o médica. La cobertura se establece en función del riesgo asegurado, aunque proteja el daño indemnizable derivado de éste, que puede manifestarse con posterioridad al siniestro. Así lo afirma la jurisprudencia civil que distingue claramente entre el accidente, como riesgo asegurado, y el daño derivado del mismo: «la declaración de la invalidez, lejos de significar el hecho de la causación del daño o del siniestro, es meramente una formalidad administrativa determinante, entre otras, de las consecuencias económicas en diversos aspectos del accidente, pero en modo alguno puede identificarse con éste» ( sentencia de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 17 de junio de 1993; en el mismo sentido sentencia de 6 de febrero de 1995).".

La coordinación y la permeabilidad de las Salas en esta materia nos ha de conducir a la misma solución. Si la regla, sin excepción en este caso, es única, la cláusula contractual que exceptúa su aplicación imponiendo como fecha del hecho causante una distinta de la del accidente, se ha de reputar limitativa de los derechos del asegurado. No concurriendo los requisitos del artículo 3 de la LCS (no aparece resaltada en la póliza ni consta aceptada expresamente) resulta inoponible al asegurado".

Conforme a tal doctrina, como la cláusula que sitúa la fecha del hecho causante en la fecha de la resolución administrativa es limitativa de los derechos del asegurado y debe aparecer resaltada en la póliza y constar aceptada expresamente, conforme exige el art. 3 LCS, lo que no acontece en el caso de autos, resulta inoponible al asegurado, sin que tenga consistencia alguna para evitar su responsabilidad que la aseguradora no podía introducir cambio alguno en el Pliego, pues bien pudo libremente no concertar ningún seguro con la administración empleadora si los términos del mismo no le interesaban.

Dicho lo anterior, debemos atenernos a las reglas generales sobre la fecha del hecho causante establecidas jurisprudencialmente. Esto es, siendo la contingencia de enfermedad común, la regla general es la del dictamen del EVI y la excepción, la de retroacción al momento real en que las secuelas se revelan como permanentes e irreveribles.

Y sobre este particular nos hemos pronunciado también en nuestra sentencia de 23 de enero de 2023, rec. 55/22, en la que se recoge doctrina de la Sala, en la que razonamos:

" La cuestión que se plantea en el primer motivo del recurso ya ha sido resuelta por esta Sala en su sentencia de fecha 20 de noviembre de 2018 (JUR 2019, 130036) , rec 1037/2018 , en los siguientes términos:

". Esta Sala, desde su sentencia de 28 diciembre 2004 (AS 2004, 3991) (rec. 1207/2002 ), viene manteniendo en relación al aseguramiento de las mejoras voluntarias que el objeto de estos seguros colectivos es dar cobertura a una lesión o un accidente aunque el daño indemnizado se refiera a determinadas secuelas del mismo (Incapacidad Temporal, Incapacidad Permanente o Muerte). Estas secuelas ya no son riesgo, sino los efectos de su actualización. Por ello lo importante es la relación de causalidad entre la lesión, la enfermedad o al accidente y sus secuelas, no la fecha en que se manifiestan estas, ni mucho menos la de su constatación administrativa o médica. La cobertura se establece en función del riesgo asegurado, aunque proteja el daño indemnizable derivado de este que puede manifestarse con posterioridad al siniestro.

Por ello afirmamos que, si producida la enfermedad o lesión, sin romperse la relación de causalidad se produce la declaración de Invalidez Permanente, cualquiera que sea la duración del proceso habrá que considerar como fecha del hecho causante la del inicio de la enfermedad o la de la producción de la lesión, pues ese es el momento en que se actualiza el riesgo que lleva o conduce a través de su constatación administrativa o judicial al daño indemnizable.

Sólo la ruptura manifiesta y diáfana de la relación de causalidad entre la enfermedad o lesión inicial y las lesiones o enfermedades que dan lugar a la declaración administrativa o judicial podría permitir que se cuestione la fecha del hecho causante, con todos los matices que ello pueda suponer en casos de enfermedades intercurrentes, procesos de agravación de otras lesiones declaradas por la enfermedad inicial o el accidente.

Así pues, sostiene esta Sala que iniciado un proceso de incapacidad temporal, si este desemboca en una situación de invalidez o muerte objeto de cobertura por la póliza, en principio asume la responsabilidad la Compañía aseguradora de estos riesgos en el momento del inicio de aquel proceso, salvo que demuestre de modo indiscutible la inexistencia de relación entre el inicio de dicho proceso y la ulterior declaración de invalidez.", a lo que habría que añadir muerte".

Proyectando lo anterior al caso de autos, constatamos que el dictamen del EVI de 21 de abril de 2015, referido en el ordinal tercero de la resultancia fáctica y obrante en el documento n.º 3 adjunto a la demanda, nos ofrece los siguientes datos de interés:

Inicio de la baja médica: 6 de agosto de 2013.

Cuadro clínico: "Esclerosis recurrente remitente. Obesidad Grado II. Trastorno adaptativo reactivo. Fibroadenoma mama derecha con hiperplasia ductal atípica intervenido (03/15)".

Limitaciones orgánicas u funcionales: "Deambulación con cojera, alteración de la sensibilidad y disminución de fuerza leve del MII (4/5), urgencia miccional, incontinencia fecal ocasional y fatiga. Deambula sin apoyo y, ocasionalmente falla MII".

Todo lo expuesto anteriormente nos permite concluir, a la vista de la doctrina antes expuesta, dado que la compañía no ha probado la ruptura del nexo causal entre el inicio de la baja médica y posterior declaración de IPT, y dado que en la fecha de inicio de la IT la actora estaba prestando servicios para el SCS, que la actora está cubierta por el seguro, por lo que el motivo ha de desestimarse, si bien por las razones expuestas en el presente recurso.

TERCERO.- Denuncia la recurrente infracción del art. 20. 4º, 6º y 8º Ley Contrato de Seguros y jurisprudencia existente sobre la materia.

La sentencia de instancia condena al pago del principal "más el incremento de un interés anual del 20% desde la fecha del hecho causante, 27/04/2015, Resolución del INSS, hasta el total pago del principal, más el interés legal anual del dinero vigente más dos puntos, estos últimos tendrán efectos desde el día de notificación de la presente sentencia hasta el efectivo pago de la cantidad total principal".

Sostiene la recurrente:

- No procede la condena porque existe incertidumbre sobre la cobertura del seguro que hace precisa la intervención jurisdiccional ante la discrepancia existente entre las partes al respecto, concretamente sobre la fecha del hecho causante ( STS 26.10.22, rec. 1108.19).

- En cualquier caso, el día inicial del cómputo ha de ser el 21 de mayo de 2018, cuando la demandante comunicó por primera vez, ya fuera de plazo, el siniestro a la Correduría de Seguros ( STS 24.09.18, rec. 3894.15).

- No cabe la condena al pago del interés del 20% desde la fecha del siniestro. Conforme a la normativa y jurisprudencia pacífica del TS el pago de intereses ha de hacerse de la siguiente forma: "Durante los dos primeros años desde la producción del siniestro, la indemnización por mora consistirá en el pago de un interés anual igual al del interés legal del dinero al tipo vigente cada día, que será el correspondiente a esa anualidad incrementado en un 50%. A partir de esta fecha el interés se devengará de la misma forma, siempre que supere el 20%, con un tipo mínimo del 20%, si no lo supera, y sin modificar por tanto los ya devengados diariamente hasta dicho momento» ( STS, Sala Civil, 21.12.16, rec. 1937.14).

Para la resolución de la cuestión jurídica planteada nos remitimos a lo que hemos dicho en sentencia de fecha 22 de marzo de 2019, rec 11374/18, en sede de indemnización de daños y perjuicios, pero cuya doctrina es aplicable a la mejora voluntaria,conforme a la cual:

"Para resolver el motivo trae la Sala a colación lo argumentado en reciente sentencia de 19/02/2019, rec. 1052/2018, en la que se recogen los criterios de la sentencia del tribunal Supremo de 03/05/2017, rec. 3542/2015, todo ello del modo siguiente:

<<... el recurrente somete a examen el artículo 9 Real Decreto Legislativo 8/2004, 29 octubre en redacción dada por Ley 35/2015.

La sentencia fija intereses moratorios a partir de su fecha y el recurrente sostiene que debieron fijarse desde la fecha del accidente argumentando que "desde que se interpuso la demanda, incluso antes, desde que se interpuso la acción ante el SEMAC, e incluso cuando la misma compañía aseguradora abonó la mejora voluntaria, tenía conocimiento de que se habría producido un accidente, y tenía conocimiento de la existencia del acta de infracción y de recargo de prestaciones. Desde ese momento, pudiendo, no realizó oferta alguna".

Para la aseguradora impugnante el pago de la mejora voluntaria no implica reconocimiento de la existencia de infracción laboral; MAPFRE anunció al actor de infracción y recargo de prestaciones a través del expediente administrativo aportado por el Cabildo de Gran Canaria para su incorporación a autos; la oferta indemnizatoria por parte de MAPFRE en el acto de juicio se realizó mostrando oposición a la demanda, negando la culpa de la empresa en el accidente de trabajo y la obligación de indemnizar, y a los solos efectos de que por el Juzgador se estimase la demanda, a fin de evitar que por no discutirse su importe se aceptasen los importes pretendidos por el demandante.

Citando la doctrina contenida en STS 16 mayo 2014 (rec. 2670/2013) sostiene que la aseguradora no viene obligada al pago de intereses cuando el deber de indemnizar es incierto - al discutirse la responsabilidad de la empresa en el accidente- En estos autos se dictó una primera sentencia (anulada) atribuyendo el accidente a causa fortuita por desconocimiento de las circunstancias en las que se produjo y en la fijación de la cuantía -en función de la acreditación de los daños causados, habiéndose reclamado cantidades desestimadas en la instancia-.

El artículo 7.2 Real Decreto Legislativo 8/2004 dispone que "transcurrido el plazo de tres meses (desde la recepción de la reclamación del perjudicado) sin que se haya presentado una oferta motivada de indemnización por una causa no justificada o que le fuera imputable al asegurador, se denegarán intereses por demora, de acuerdo con lo previsto en el artículo 9 de esta Ley.

A su vez el artículo 9 establece :

"Si el asegurador incurriese en mora en el cumplimiento de la prestación en el seguro de responsabilidad civil para la cobertura de los daños y perjuicios causados a las personas o en los bienes con motivo de la circulación, la indemnización de daños y perjuicios debidos por el asegurador se regirá por lo dispuesto en el artículo 20 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, con las siguientes singularidades:

a) No se impondrán intereses por mora cuando el asegurador acredite haber presentado al perjudicado la oferta motivada de indemnización a que se refieren los artículos 7.2 y 22.1 de esta Ley, siempre que la oferta se haga dentro del plazo previsto en los citados artículos y se ajusten en cuanto a su contenido a lo previsto en el artículo 7.3 de esta Ley. La falta de devengo de intereses de demora se limitará a la cantidad ofertada y satisfecha o consignada.

b) Cuando los daños causados a las personas hubiesen de sufrirse por éstas durante más de tres meses o su exacta valoración no pudiera ser determinada a efectos de la presentación de la oferta motivada a que se refiere la letra a) de este artículo, el órgano jurisdiccional correspondiente, a la vista de las circunstancias del caso y de los dictámenes e informes que precise, resolverá sobre la suficiencia o ampliación de la cantidad ofrecida y consignada por el asegurador, atendiendo a los criterios del Título IV y dentro de los límites indemnizatorios fijados en el Anexo de esta Ley. Contra la resolución judicial que recaiga no cabrá recurso alguno."

El art. 20 LCS contiene una serie de reglas por las que se rige la mora de la aseguradora, debiendo recordar, por lo que aquí interesa, las siguientes:

«3.º Se entenderá que el asegurador incurre en mora cuando no hubiere cumplido su prestación en el plazo de tres meses desde la producción del siniestro o no hubiere procedido al pago del importe mínimo de lo que pueda deber dentro de los cuarenta días a partir de la recepción de la declaración del siniestro.

4.º La indemnización por mora se impondrá de oficio por el órgano judicial y consistirá en el pago de un interés anual igual al del interés legal del dinero vigente en el momento en que se devengue, incrementado en el 50 por 100; estos intereses se considerarán producidos por días, sin necesidad de reclamación judicial.

No obstante, transcurridos dos años desde la producción del siniestro, el interés anual no podrá ser inferior al 20 por 100.

(...) 6.º Será término inicial del cómputo de dichos intereses la fecha del siniestro.

No obstante, si por el tomador del seguro, el asegurado o el beneficiario no se ha cumplido el deber de comunicar el siniestro dentro del plazo fijado en la póliza o, subsidiariamente, en el de siete días de haberlo conocido, el término inicial del cómputo será el día de la comunicación del siniestro.

Respecto del tercero perjudicado o sus herederos lo dispuesto en el párrafo primero de este número quedará exceptuado cuando el asegurador pruebe que no tuvo conocimiento del siniestro con anterioridad a la reclamación o al ejercicio de la acción directa por el perjudicado o sus herederos, en cuyo caso será término inicial la fecha de dicha reclamación o la del citado ejercicio de la acción directa.

7.º Será término final del cómputo de intereses en los casos de falta de pago del importe mínimo de lo que el asegurador pueda deber, el día en que con arreglo al número precedente comiencen a devengarse intereses por el importe total de la indemnización, salvo que con anterioridad sea pagado por el asegurador dicho importe mínimo, en cuyo caso será término final la fecha de este pago. Será término final del plazo de la obligación de abono de intereses de demora por la aseguradora en los restantes supuestos el día en que efectivamente satisfaga la indemnización, mediante pago, reparación o reposición, al asegurado, beneficiario o perjudicado.

8.º No habrá lugar a la indemnización por mora del asegurador cuando la falta de satisfacción de la indemnización o de pago del importe mínimo esté fundada en una causa justificada o que no le fuere imputable.

(...)10.º En la determinación de la indemnización por mora del asegurador no será de aplicación lo dispuesto en el artículo 1108 del Código Civil , ni lo preceptuado en el párrafo cuarto del artículo 921 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, salvo las previsiones contenidas en este último precepto para la revocación total o parcial de la sentencia»."

La STS 3 de mayo 2017 (rec. 3542/2015) reúne la doctrina en torno al alcance el artículo 20.8 LCS y que haya de entenderse por causa justificada o no imputable a efectos de exonerar a la aseguradora del recargo por mora:

"Es doctrina consolidada de dicha Sala que, tanto en su primitiva redacción, como en el texto vigente dado por la Ley 30/1995, de 8 de noviembre, «la indemnización establecida en el artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro tiene desde su génesis un marcado carácter sancionador y una finalidad claramente preventiva, en la medida en que sirve de acicate y estímulo para el cumplimiento de la obligación principal que pesa sobre el asegurador, cual es la del oportuno pago de la correspondiente indemnización capaz de proporcionar la restitución integra del derecho o interés legítimo del perjudicado. La mora de la aseguradora únicamente desaparece cuando de las circunstancias concurrentes en el siniestro o del texto de la póliza surge una incertidumbre sobre la cobertura del seguro que hace precisa la intervención del órgano jurisdiccional ante la discrepancia existente entre las partes al respecto, en tanto dicha incertidumbre no resulta despejada por la resolución judicial, nada de lo cual se da en el caso» ( STS/1ª de 13 junio 2007 ; 26 de mayo y 20 de septiembre 2011 , 18 junio 2014 y 14 julio 2016 , entre otras).

En suma, la existencia de causa justificada implica la inexistencia de retraso culpable o imputable al asegurador, y le exonera del recargo de los intereses de demora. Sin embargo, en la apreciación de esta causa de exoneración, el Tribunal ha mantenido una interpretación restrictiva en atención al carácter sancionador que cabe atribuir a la norma al efecto de impedir que se utilice el proceso como excusa para dificultar o retrasar el pago a los perjudicados (así, STS/1ª de 4 diciembre 2012 y 5 abril 2016).

Por ello, cuando se aduce la tramitación de un proceso judicial para justificar la demora, habrá de examinarse la fundamentación de tal excusa «partiendo de las apreciaciones realizadas por el tribunal de instancia, al cual corresponde la fijación de los hechos probados y de las circunstancias concurrentes de naturaleza fáctica necesarias para integrar los presupuesto de la norma aplicada».

A juicio de la jurisprudencia civilista, ha de descartarse «que la mera existencia de un proceso, el mero hecho de acudir al mismo constituya causa que justifique por sí el retraso, o permita presumir la racionabilidad de la oposición. El proceso no es un óbice para imponer a la aseguradora los intereses a no ser que se aprecie una auténtica necesidad de acudir al litigio para resolver una situación de incertidumbre o duda racional en torno al nacimiento de la obligación misma de indemnizar» ( STS/1ª de 7 junio 2010 - rec.427/2006 -, 29 septiembre 2010 -rec. 1393/2005-, 1 y 26 octubre 2010 - rec. 1315/2005 y 667/2007 -, 31 enero 2011 -rec. 2156/2006-, 1febrero 2011 -rec. 2040/2006- y 26 marzo 2012 - rec.760/2009).

Como recuerdan las STS/1ª de 20 enero y 8 febrero 2017 ( rec. 1637/2014 y 2524/2014 , respectivamente), se ha valorado «como justificada la oposición de la aseguradora que aboca al perjudicado o asegurado a un proceso cuando la resolución judicial se torna en imprescindible para despejar las dudas existentes en torno a la realidad del siniestro o su cobertura, en cuanto hechos determinantes del nacimiento de la obligación, si bien la jurisprudencia más reciente es aún más restrictiva y niega que la discusión judicial en torno a la cobertura pueda esgrimirse como causa justificada del incumplimiento de la aseguradora cuando la discusión es consecuencia de una oscuridad de las cláusulas imputable a la propia aseguradora con su confusa redacción».

Y, pese a la lógica casuística a la que aboca esta cuestión, acaba resumiendo que es «criterio constante en la jurisprudencia no considerar causa justificada para no pagar el hecho de acudir al proceso para dilucidar la discrepancia suscitada por las partes en cuanto a la culpa, ya sea por negarla completamente o por disentir del grado de responsabilidad atribuido al demandado en supuestos de posible concurrencia causal de conductas culposas ( STS 12 de julio de 2010, RC n.º 694/2006 y STS 17 de diciembre de 2010, RC n.º 2307/2006 ), del mismo modo que no merece tampoco para la doctrina la consideración de causa justificada la discrepancia en torno a la cuantía de la indemnización, cuando se ha visto favorecida por desatender la propia aseguradora su deber de emplear la mayor diligencia en la tasación del daño causado, a fin de facilitar que el asegurado obtenga una pronta reparación de lo que se considere debido ( SSTS de 1 de julio de 2008, RC n.º 372/2002 ; 1 de octubre de 2010, RC n.º 1315/2005 y 26 de octubre de 2010, RC n.º 667/2007 ), sin perjuicio, como ya se ha dicho, de que la aseguradora se defienda y de que, de prosperar su oposición, tenga derecho a la restitución de lo abonado».

Finalmente, se niega por esa doctrina jurisprudencial que la iliquidez inicial de la indemnización que se reclama, cuantificada definitivamente por el órgano judicial en la resolución que pone fin al pleito, permita valorar ese. Manteniendo plena congruencia con lo expuesto, esta Sala IV ha abordado la cuestión entendiendo en algunas ocasiones que, efectivamente, cabía exonerar a la aseguradora de los intereses del art. 20 LCS , mas se daba la circunstancia de que, o bien era controvertida la inclusión del actor en la póliza ( STS/4ª de 15 marzo 1999 -rcud. 1134/1998 -), o la postura inicial de la aseguradora estaba avalada por la interpretación jurisprudencial entonces vigente ( STS/4ª de 18 abril 2000 -rcud. 3112/1999 -), o se discutía la naturaleza común o profesional de la enfermedad resultante ( STS/4ª de 14 noviembre 2000 -rcud. 3857/1999 -), o estaba22 en discusión la fecha del hecho causante que determinaba la vigencia de la póliza, el cual no quedó fijado hasta que se dictó la sentencia recurrida ( STS/4ª de 26 junio 2001 -rcud. 3054/2000 -). En esa misma línea, se dictaron las STS/4ª de 26 julio 2006 - rcud. 2107/2005 -, 10 noviembre 2006 -rcud. 3744/2005- y 30 abril 2007 -rcud. 618/2006-."

En el supuesto contemplado en la STS 3 mayo 2017 a la que venimos refiriéndonos no se ofrecían otros elementos de justificación para eludir los intereses moratorios que no fueran al argumentar que había de estarse a la espera del resultado del litigio y se alcanza la conclusión de que no es posible aceptar la excusa de la necesidad de conocer el importe final a indemnizar porque ninguna duda cabía a la aseguradora sobre su obligación desde el momento del siniestro, no se aprecia complejidad alguna pero que por parte de la aseguradora se avanzara una cuantificación económica mínima que, con independencia de la discrepancia ulterior, pudiera servir de elemento a tener en cuenta en el cumplimiento de su obligación; concluyendo que "la sentencia recurrida acierta cuando fija la obligación de la aseguradora de abonar el interés del artículo 20 LGS desde la fecha del siniestro".

La aplicación al caso de la doctrina expuesta comporta la estimación del motivo.

No exonera de responsabilidad el hecho de cuestionar en el acto de juicio la responsabilidad empresarial en el accidente y las cuantías indemnizatorias reclamadas; la retroacción a la fecha del accidente no es sino consecuencia del "marcado carácter sancionador" de la norma.>>

Pues bien, a la vista de todo ello, lo cierto es que la Sala comparte el criterio de la recurrente procediendo la estimación de este motivo de censura jurídica. Efectivamente, conforme a lo dispuesto en el art. 20 de la Ley de Contrato de Seguro, reglas 1ª a 7ª, el asegurador incurre en mora cuando no haya cumplido su prestación en el plazo de tres meses desde la producción del siniestro, o no haya procedido al pago del importe mínimo de lo que pueda deber dentro de los cuarenta días desde la recepción de la declaración de siniestro (indemnización por mora que consistirá en el pago de un interés anual igual al del interés legal del dinero vigente en el momento en que se devengue incrementado en el 50%, si bien transcurridos dos años desde la producción del siniestro el interés anual no puede ser inferior al 20%). Y en el caso que nos ocupa es claro que no estamos ante ningún supuesto asimilable a los que, conforme a la referida doctrina jurisprudencial, justificarían el retraso en el pago, por lo que no debe aplicarse lo dispuesto en la regla 8ª del precepto, debiendo revocarse en este punto la sentencia de instancia.

Las aseguradoras impugnantes del recurso alegaban -subsidiariamente- que en ningún caso se adeudarían intereses anteriores a la fecha en que fueron emplazadas para juicio, pues ninguna de ellas fue inicialmente codemandada, siendo con el emplazamiento cuando tuvieron conocimiento de la reclamación. Pero tal alegación subsidiaria no puede ser atendida. Según dispone la regla 6ª, el término inicial del cómputo de los intereses es la fecha del siniestro, salvo que por el tomador del seguro, el asegurado o el beneficiario no se haya cumplido el deber de comunicar el siniestro dentro del plazo fijado en la póliza o, subsidiariamente, en el de siete días de haberlo conocido, en cuyo caso el término inicial del cómputo será el día de la comunicación del siniestro. Vemos como la norma impone al asegurador que invoca la excepción de dicha regla acreditar que no tuvo conocimiento del siniestro con anterioridad a la reclamación o al ejercicio de la acción directa por el tercer perjudicado o sus herederos, en cuyo caso el término inicial del devengo de los intereses sería la fecha de dicha reclamación o la del citado ejercicio de la acción directa, pero nada de ello nos consta.

Además, cierto es que las aseguradoras codemandadas no fueron inicialmente demandadas, pero no lo es menos que desde su emplazamiento hasta la fecha de celebración del acto del juicio bien pudieron dar cumplimiento a lo establecido en la regla 3ª del art. 20 de la Ley de Contrato de Seguro. Hemos de insistir en que la justificación legal de tales intereses moratorios obedece a razones punitivas, a fin no solo de evitar el perjuicio para el asegurado que deriva del retraso en el abono de la indemnización, sino también de impedir que se utilice el proceso como instrumento falaz para dificultar o retrasar el cumplimiento de la obligación ( STS civil 30-7-08, Rec 616/02)".

La aplicación al caso de la doctrina expuesta comporta la estimación del motivo pues no exonera de responsabilidad el hecho de cuestionar en el acto de juicio la responsabilidad empresarial en el accidente y las cuantías indemnizatorias reclamadas dado el "marcado carácter sancionador" de la norma, sin que se aprecie circunstancia alguna exoneradora que justifique el proceder de la compañía aseguradora."

La aplicación de la anterior doctrina conlleva que el motivo se estime parcialmente pues aun siendo cierto que la aseguradora demandada no tuvo conocimiento del siniestro hasta el día 21 de mayo de 2018, no lo es menos que desde entonces bien pudo dar cumplimiento a lo establecido en la regla 3ª del art. 20 de la Ley de Contrato de Seguro y no lo hizo, no siendo excusa que la controversia se haya judicializado.

Y la fecha de inicio del cómputo de los intereses es la de la comunicación del siniestro el 21 de mayo de 2018 por aplicación de la regla contenida en el art. 20. 6º, párrafo segundo, LCS, así como que los intereses han de ser los previstos en el art. 20. 4º LCS, tal como sostiene la recurrente.

Lo expuesto conduce a la Sala, al no haberlo entendido así la Magistrada a quo, a la estimación parcial del motivo de censura jurídica y, por su efecto, a la parcial del recurso de suplicación interpuesto por la compañía de seguros.

CUARTO.- En aplicación de lo dispuesto en el art. 235.1 LRJS no procede condena en costas, toda vez que la estimación, total o parcial, del recurso de suplicación implica que no haya parte vencida en el mismo, a efectos de imponer el pago de las costas generadas en el mismo a alguno de los litigantes.

QUINTO.- Conforme al Art. 203 LRJS se acuerda la devolución al recurrente de la totalidad del depósito.

Vistos los artículos citados y los demás que son de general y pertinente aplicación.