Sentencia SOCIAL Tribunal Superior de Justicia de Galicia, Sala de lo Social, Sección 1, Rec 181/2019 de 31 de Mayo de 2019

Encabezamiento

TSJ SALA DO SOCIAL A CORUÑA
PLAZA DE GALICIA S/N
15071 A CORUÑA
Tfno: 981-184 845/959/939
Fax: 881-881133/981184853
NIG: 36038 44 4 2017 0000872
Equipo/usuario: MG
Modelo: 402250
RSU RECURSO SUPLICACION 0000181 /2019 GA
Procedimiento origen: SEGURIDAD SOCIAL 221/2017
RECURRENTE/S D/ña SERGAS
ABOGADO/A: LETRADO DE LA COMUNIDAD
RECURRIDO/S D/ña: Jesús Luis
ABOGADO/A: TERESA PEREIRA JUVINO
ILMO SR. D. ANTONIO J. GARCÍA AMOR
ILMA SRª Dª BEATRIZ RAMA INSUA
ILMO SR. D. CARLOS VILLARINO MOURE
En A CORUÑA, a treinta y uno de mayo de dos mil diecinueve.
Tras haber visto y deliberado las presentes actuaciones, la T.S.X.GALICIA SALA DO SOCIAL, de
acuerdo con lo prevenido en el artículo 117.1 de la Constitución Española ,
EN NOMBRE DE S.M. EL REY
Y POR LA AUTORIDAD QUE LE CONFIERE
EL PUEBLO ESPAÑOL
ha dictado la siguiente
S E N T E N C I A
En el RECURSO SUPLICACIÓN 181/2019, formalizado por el Letrado del Servicio Galego de Saúde,
en nombre y representación del SERGAS, contra la sentencia número 223/2018 dictada por el XDO. DO
SOCIAL N. 1 de PONTEVEDRA en el procedimiento SEGURIDAD SOCIAL 221/2017, seguidos a instancia
de D. Jesús Luis frente al SERGAS, siendo Magistrada-Ponente la Ilma. Sra. Dª BEATRIZ RAMA INSUA.
De las actuaciones se deducen los siguientes:

Antecedentes

PRIMERO: D. Jesús Luis presentó demanda contra SERGAS, siendo turnada para su conocimiento y enjuiciamiento al señalado Juzgado de lo Social, el cual, dictó la sentencia de fecha veintiocho de septiembre de dos mil dieciocho .



SEGUNDO: En la sentencia recurrida en suplicación se consignaron los siguientes hechos expresamente declarados probados: '
PRIMERO.- El demandante D. Jesús Luis , con DNI NUM000 , afiliado a la Seguridad Social con el nº NUM001 , nacido el NUM002 de 1946, pensionista de jubilación, viajó a Perú el 19 de marzo de 2016, con fecha prevista de regreso el 2 de junio de 2016, acompañado de su esposa./ El 6 de mayo de 2016 fue atendida la esposa del demandante en la Clínica Angloamericana de Lima de urgencia tras sufrir la fractura bimaleolar del tobillo izquierdo, lo que requirió intervención quirúrgica ese mismo día con colocación de material de osteosíntesis. Fue alta hospitalaria el 9 de mayo de 2016 y requirió posteriores controles periódico en consulta y sesiones de fisioterapia, con última consulta el 4 de agosto de 2016 en la que se aprecia que camina por sus propios medios sin ayuda de apoyo y usa su propio calzado./ El demandante padecía un síndrome miccional de larga duración a tratamiento médico. Al sufrir dificultades al miccionar al poco tiempo de llegar a Perú en marzo y abril de 2016 acudió dos especialistas que le prescribieron medicación para calmar las molestias y control en España./ El 9 de agosto de 2016 acudió a urgencias con síntomas similares y fiebre de 39º, no incontinencia de orina pero sí polaquiuria intensa, lo que motivó prescripción antibiótica, que fue variada en revisión del 15 de agosto de 2016 por el urólogo, sin que remitieran los síntomas, por lo que acudió al Servicio de urgencias de la Clínica Angloamericana el 28 de agosto con un cuadro de retención urinaria aguda y severa y fue diagnosticado de prostatitis aguda y uropatía obstructiva prostática severa, con hospitalización para colocación de sonda y tratamiento antibiótico.

Tras diez días de hospitalización al retirar la sonda sufrió un nuevo cuadro de retención urinaria severa, por lo que se programó una intervención quirúrgica para solucionar la uropatía obstructiva prostática y se le dio el alta hospitalaria hasta la fecha prevista para la intervención para la cual fue ingresado el 12 de septiembre de 2016. Se le realizó una adenomectomía prostática transvesical y corrección de divertículo vesical y se encontró un adenoma prostático de aproximadamente 50gr. Permaneció hospitalizado con tratamiento médico cinco días hasta el alta hospitalaria y fue visto posteriormente en consulta ambulatoria en septiembre y octubre con evolución favorable desde el punto de vista obstructivo pero con síntomas irritativos atribuibles al problema inflamatorio prostático./ El estudio anatomo-patológico informa de la presencia de prostatitis aguda y crónica granulomatosa así como signos inflamatorios crónicos en mucosa vesical./

SEGUNDO.- En fecha 24 de enero de 2017 el demandante presentó reclamación de reintegro de gastos al Sergas referida a los ocasionados por la cirugía que le fue practicada el 12 de septiembre de 2016 en la Clínica Angloamericana de Lima por importe de En Resolución de fecha 27 de marzo de 2017, la Gestión Integrada del Pontevedra y O Salnés del Servizo Galego de Saúde desestimó la solicitud del demandante./ Los gastos reclamados por el demandante ascienden a 22.244,03 €.'

TERCERO: En la sentencia recurrida en suplicación se emitió el siguiente fallo o parte dispositiva: 'Que, estimando la demanda presentada por D. Jesús Luis contra EL SERVICIO GALEGO DE SAÚDE , debo condenar y condeno al organismo demandado a abonar al demandante la cantidad de 22.244,03 € .'

CUARTO: Frente a dicha sentencia se anunció recurso de suplicación por el SERGAS formalizándolo posteriormente. Tal recurso fue objeto de impugnación por la contraparte.



QUINTO: Elevados por el Juzgado de lo Social 1 de Pontevedra de referencia los autos principales, a esta Sala de lo Social, tuvieron los mismos entrada en esta T.S.X.GALICIA SALA DO SOCIAL en fecha 15 de enero de 2019.



SEXTO: Admitido a trámite el recurso se señaló el día treinta y uno de mayo de dos mil diecinueve para los actos de votación y fallo.

A la vista de los anteriores antecedentes de hecho, se formulan por esta Sección de Sala los siguientes,

Fundamentos

PRIMERO : La parte demandada SERGAS vencida en instancia, anuncia recurso de suplicación y lo interpone después solicitando, al amparo de la letra c) del artículo 193 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdicción Social , y mediante examen de infracción de normas sustantivas alega infracción del art.4 apartado 3, del Real Decreto 1030/2006 de 15 de septiembre . En relación con el art 17 de la Ley General de Sanidad . Y Jurisprudencia que lo interpreta; La sentencia de instancia estima la reclamación actora porque entiende que se dan los requisitos establecidos por la norma. Para que proceda el reintegro de gastos médicos solicitados.

El apartado 3 del artículo 1 de la Ley 14/1986 de 25 de abril , establece que 'Los extranjeros no residentes en España, así como los españoles fuera del territorio nacional, tendrán garantizado tal derecho en la forma que las leyes y convenios internacionales establezcan' Ahora bien, tal como expusimos entre otras en sentencia TSJ, Social sección 1 del 06 de julio de 2015 ROJ: STSJ GAL 5539/2015 - ECLI:ES:TSJGAL:2015:5539 Sentencia: 3883/2015 Recurso: 1873/2014, conforme a la vigente regulación y a la doctrina del Tribunal Supremo , en la actualidad, son cuatro los requisitos exigidos para que proceda el reintegro de gastos por asistencia sanitaria ajena al sistema público.

Dos de ellos positivos, cuales son que se trate de urgencia inmediata y que sea de carácter vital; y dos negativos, consistentes en que no hubiera posibilidad de utilización de los servicios de la sanidad pública y que el caso no constituya una utilización abusiva de la excepción (en tal sentido, SSTS 20/10/03 - rcud 3043/02 y 19/12/03 - rcud 63/03 ).

Sobre el concepto de 'urgencia vital', reiterada doctrina del Alto Tribunal, ya ha señalado que siendo dos acepciones que el término 'vital' tiene en el DRAE ['perteneciente o relativo a la vida'; y 'de suma importancia o trascendencia'], el problema interpretativo que presenta el art. 5 RD 63/1995 (RCL 1995, 439) consiste en precisar si la urgencia vital se refiere únicamente al peligro de muerte inminente o si debe también incluir la pérdida de funcionalidad de órganos de suma importancia para el desenvolvimiento de la persona. Conclusión esta última que es la que se impone, pues si el autor de la norma reglamentaria hubiera querido restringir los supuestos a los propios de la primera acepción, así lo hubiera indicado [por ejemplo, con la expresión 'peligro inminente de muerte'], de manera que la utilización de una fórmula más amplia ha de interpretarse acorde a la segunda de las acepciones ['suma importancia o trascendencia'], indudablemente comprensiva de los riesgos relativos a la funcionalidad de órganos importantes [entre los que incluir los ojos]; máxime teniendo en cuenta que el mandato constitucional sobre el derecho de protección a la salud [ art. 43.1 CE [RCL 1978, 2836]] 'no permite una interpretación mezquina del precepto que nos ocupa' ( STS 20/10/03 -rcud 3043/02 -).

Aunque también se ha declarado que la asistencia urgente a estos efectos se define no por la mera urgencia de la atención, sino por el hecho de que esa urgencia determine la imposibilidad de acceso del beneficiario a los servicios de la Seguridad Social, al tratarse de 'la aparición súbita de un cuadro clínico que requiere una inmediata atención, imposibilitando acudir al servicio médico asignado' ( STS de 25/10/99 - rcud 760/99 [RJ 1999, 7835] -, con cita de los precedentes de 25/09/86 [RJ 1986, 5176], 31/10/88 [RJ 1988, 9103], 13/10/94 -rec. 1141/94-, 30/11/94 -rec. 293/94-, 08/02/95 - rec. 2392/94 [RJ 1995, 788] -, 21/12/95 - rec. 1967/95 [RJ 1996, 3183] -, 08/03/96 - rec. 2637/95 [RJ 1996, 1979] - y 07/10/96 - rec. 109/96 [RJ 1996, 7496] -; doctrina recordada en el voto particular de la STS 20/10/03 -rcud 3043/02 -), no es menos cierto que se presenta de todo razonable asimilar a tales supuestos aquellos otros en los que -mediando la referida urgencia, entendida en los términos amplios que se han precisado- la imposibilidad de atención por la Medicina oficial venga determinada por la existencia de saturación de beneficiarios necesitados de las concretas prestaciones sanitarias [las llamadas 'listas de espera'], obstativa de la prestación de los servicios médicos al interesado 'en un plazo justificable desde el punto de vista médico', 'habida cuenta de su estado de salud en ese momento y de la evolución probable de la enfermedad' (en tal sentido, la STJCE 2006/141 - Asunto Watts, de 16/mayo [TJCE 2006, 141] -, remitiendo al art. 20 del Reglamento CE 883/2004 [LCEur 2004 , 2229 y LCEur 2007, 1369]).

Y como señalamos en STSJ, Social sección 1 del 08 de noviembre de 2013 (ROJ: STSJ GAL 8517/2013 - ECLI:ES:TSJGAL:2013:8517 ) Sentencia: 5096/2013 Recurso: 3847/2011 , '.....Dispone el art. 4.3 del Real Decreto 1030/2006, de 15 septiembre (RCL 20061713), que establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, 'La cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción. Todo ello sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte o en normas de derecho interno reguladoras de la prestación de asistencia sanitaria en supuestos de prestación de servicios en el extranjero.' Por su parte, dentro del ámbito de la Comunidad Autónoma de Galicia, la Orden de 7 agosto 1995 (LG 1995257), que regula el procedimiento de reintegro de los gastos ocasionados por la asistencia sanitaria prestada con medios ajenos, establece en su artículo 2 que se considera como única causa para la solicitud de reintegro de los gastos ocasionados por asistencia sanitaria con medios ajenos al Sergas, la derivada de una situación de urgencia, inmediata y de carácter vital. En este supuesto, por parte de la inspección médica, se comprobarán las circunstancias en las que se produjo la urgencia y la imposibilidad real de acudir a un centro de la Seguridad Social que se deberá justificar de ser posible documentalmente, en el informe del reintegro de gastos. Y en su art. 3 que el titular o sus representantes legales deberán notificar al SERVICIO GALLEGO DE SALUD, a través de la dirección provincial correspondiente al domicilio del interesado, en un plazo de 72 horas, el hecho de haber recibido asistencia sanitaria en centro ajeno a la red del Sergas. La falta de notificación se considerará motivo de denegación del reintegro de gastos, salvo imposibilidad debidamente acreditada.' Teniendo en cuenta la regulación legal citada, debe concluirse que el único supuesto de posible reintegro por gastos médicos producidos en un centro médico ajeno a la Seguridad Social es la asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital. En cuanto a la existencia o no de la misma, establece el Tribunal Supremo en su sentencia de 17 julio 2007 (RJ 20078301) que 'existe necesidad de recibir asistencia sanitaria urgente y de carácter vital cuando la referida asistencia es precisa para conservar la vida, los aparatos y órganos del cuerpo humano o su mejor funcionalidad o para lograr una mejor calidad de vida y menor dolor y sufrimiento.' Por otro lado, como señala el Tribunal Supremo en su sentencia de 4 abril 2000 (RJ 20002615) 'en los casos de urgencia vital es indiferente que la asistencia urgente se haya necesitado y producido en España o en el extranjero, pues es dable entender que la asistencia sanitaria está garantizada a todos los afiliados a la Seguridad Social cualquiera que sea el lugar donde se encuentren cuando se trate de supuestos que exijan una atención inmediata por existir peligro para la vida o la integridad física del beneficiario de conformidad con el entonces aplicable art. 18 del Decreto 2766/1967 .' Y esta doctrina ya ha sido seguida por esta Sala en sentencias de 3 de marzo de 2010 (JUR 2010, 155017 ) o de 27 febrero 2012 (JUR 2012102538), insistiendo en la necesidad de que la asistencia prestada haya derivado de una situación de urgencia vital, al margen de donde se haya prestado la asistencia, de suerte que el hecho de encontrarse físicamente en territorio fuera de España, ni rompe el vínculo del actor con nuestro país ni tampoco debe privarle del derecho a la asistencia sanitaria que está garantizada a todos los afiliados a la Seguridad Social, cualquiera que sea el lugar en el que se encuentren, cuando concurran las circunstancias antedichas, esto es, peligro para la vida o integridad física del beneficiario e imposibilidad del traslado a España por el mismo motivo.



TERCERO : De los hechos probados de la resolución de instancia, se acredita que: El demandante D.

Jesús Luis , pensionista de jubilación, viajó a Perú el 19 de marzo de 2016, con fecha prevista de regreso el 2 de junio de 2016, acompañado de su esposa. El demandante padecía un síndrome miccional de larga duración a tratamiento médico. Al sufrir dificultades al miccionar al poco tiempo de llegar a Perú en marzo y abril de 2016 acudió a dos especialistas que le prescribieron medicación para calmar las molestias y control en España.

El 6 de mayo de 2016 fue atendida la esposa del demandante en la Clínica Angloamericana de Lima de urgencia tras sufrir la fractura bimaleolar del tobillo izquierdo, lo que requirió intervención quirúrgica ese mismo día, con colocación de material de osteosíntesis. Fue alta hospitalaria el 9 de mayo de 2016 y requirió posteriores controles periódicos en consulta y sesiones de fisioterapia, con última consulta el 4 de agosto de 2016, en la que se aprecia que camina por sus propios medios sin ayuda de apoyo y usa su propio calzado.

El 9 de agosto de 2016, el demandante, acudió a urgencias con síntomas de sufrir dificultades al miccionar similares a los padecidos anteriormente y fiebre de 39°, no incontinencia de orina pero sí polaquiuria intensa, lo que motivó prescripción antibiótica. El 15 de agosto de 2016 acude a revisión por el urólogo, que le varía el tratamiento, sin que remitieran los síntomas. Y el día 28 de agosto, acude al Servicio de urgencias de la Clínica Angloamericana, con un cuadro de retención urinaria aguda y severa y siendo diagnosticado de prostatitis aguda y uropatía obstructiva prostética severa, con hospitalización para colocación de sonda y tratamiento antibiótico.

Tras diez días de hospitalización al retirar la sonda, sufrió un nuevo cuadro de retención urinaria severa, por lo que se programó una intervención quirúrgica para solucionar la uropatía obstructiva prostética y se le dio el alta hospitalaria hasta la fecha prevista para la intervención para la cual fue ingresado el 12 de septiembre de 2016 . Se le realizó una adenomectomía prostética transvesical y corrección de divertículo vesical y se encontró un adenoma prostético de aproximadamente 50 gr. Permaneció hospitalizado con tratamiento médico cinco días hasta el alta hospitalaria y fue visto posteriormente en consulta ambulatoria en septiembre y octubre con evolución favorable desde el punto de vista obstructivo pero con síntomas irritativos atribuibles al problema inflamatorio prostético.

La aplicación de la precedente doctrina al caso debatido, aplicada la normativa y jurisprudencia citadas al caso que nos ocupa, y visto el relato fáctico de la sentencia, conlleva a la desestimación del recurso, pues tal como relata la juzgadora de instancia, no cabe duda en el presente caso de que concurren los requisitos establecidos por la norma, ya que la atención al demandante era ineludible, atendiendo las circunstancias expuestas en los hechos probados y que se derivan de los informes aportados, dada la gravedad del cuadro, el cual se presentó de forma súbita el 9 de agosto, sin que puede alcanzarse otra conclusión por el hecho de que la intervención quirúrgica se dilatara porque inicialmente se adoptaran medidas terapéuticas menos invasivas que finalmente no dieron resultado y motivaron la citada intervención. Dada dicha situación, así como el cuadro febril que presentaba el demandante, la vuelta inmediata para ser tratado por la Seguridad Social española era inviable, por lo que la atención en los servicios sanitarios a los que acudió está justificada y estimamos acreditados los requisitos exigidos para el reintegro. Dado que consideramos concurren las circunstancias antedichas, esto es, peligro para la vida o integridad física del beneficiario e imposibilidad del traslado a España, por el mismo motivo.

El demandante fue atendido ya en los meses de marzo y abril de 2016, acudiendo a dos especialistas que le prescribieron medicación para calmar las molestias y control en España. Y si bien es cierto que el 6 de mayo de 2016 fue atendida la esposa del demandante en la Clínica Angloamericana de Lima de urgencia tras sufrir la fractura bimaleolar del tobillo izquierdo, lo que requirió intervención quirúrgica, el 4 de agosto de 2016 , es cierto estaba curada, pues se hace constar en hechos probados que en dicha fecha, camina por sus propios medios sin ayuda de apoyo y usa su propio calzado. Fecha en la que dicho motivo, por tanto, no le impedía ya regresar a España. Pero en un breve plazo de tiempo, 5 días después, el 9 de agosto de 2016 , el demandante, acudió a urgencias con síntomas de sufrir dificultades al miccionar similares a los padecidos anteriormente y fiebre de 39°, y el prescribieron tratamiento médico. Y el 15 de agosto de 2016 acude a revisión por el urólogo, que le varía el tratamiento, sin que remitieran los síntomas. Transcurren unos 14 días aproximadamente Y el día 28 de agosto , acude al Servicio de urgencias de la Clínica Angloamericana, con un cuadro de retención urinaria aguda y severa y siendo diagnosticado de prostatitis aguda y uropatía obstructiva prostética severa, con hospitalización para colocación de sonda y tratamiento antibiótico. Tras diez días de hospitalización al retirar la sonda sufrió un nuevo cuadro de retención urinaria severa, por lo que se programó una intervención quirúrgica para solucionar la uropatía obstructiva prostética y se le dio el alta hospitalaria hasta la fecha prevista para la intervención, para la cual fue ingresado el 12 de septiembre de 2016 .

Consideramos tal como ha resuelto por la juzgadora de instancia, que se da el requisito de urgencia vital, en el sentido expuesto, pues el demandante ha estado prácticamente todo el mes de agosto, recibiendo asistencia facultativa por sus problemas urológicos, y acredita por su situación médica, la imposibilidad de trasladarse a España, Habiendo sido atendido durante casi un mes, hasta que el 28 de agosto , ha de ser ingresado de urgencia, siendo diagnosticado de prostatitis aguda y uropatía obstructiva prostética severa, con hospitalización para colocación de sonda y tratamiento antibiótico, con diez días de hospitalización. Tras los cuales se le da de alta y se le programa para intervención quirúrgica, que se le practica el 12 de septiembre de 2016 en la Clínica Angloamericana de Lima y por la que se reclama la suma de 22.244,03 €.

Al haberlo apreciado así, la juzgadora de instancia, su resolución no es merecedora del reproche jurídico que en el recurso se le dirige, por lo que procede, con desestimación de éste, dictar un pronunciamiento confirmatorio del suplicado y, en definitiva, estimatorio de la pretensión deducida en la demanda. Y en consecuencia,

Fallo

Que desestimando el recurso de Suplicación interpuesto por la representación procesal del SERGAS, contra la sentencia de fecha 28/09/2018, dictada por el Juzgado de lo Social núm. 1 de Pontevedra , en autos 221/17, confirmamos la sentencia recurrida.

Incorpórese el original de esta sentencia, por su orden, al Libro de Sentencias de esta T.S.X.GALICIA SALA DO SOCIAL MODO DE IMPUGNACIÓN : Se hace saber a las partes que contra esta sentencia cabe interponer recurso de Casación para Unificación de Doctrina que ha de prepararse mediante escrito presentado ante esta Sala dentro del improrrogable plazo de diez días hábiles inmediatos siguientes a la fecha de notificación de la sentencia. Si el recurrente no tuviera la condición de trabajador o beneficiario del régimen público de seguridad social deberá efectuar: - El depósito de 600 € en la cuenta de 16 dígitos de esta Sala, abierta en el Banco de SANTANDER (BANESTO) con el nº 1552 0000 37 seguida del cuatro dígitos correspondientes al nº del recurso y dos dígitos del año del mismo .

- Asimismo si hay cantidad de condena deberá consignarla en la misma cuenta, pero con el código 80 en vez del 37 ó bien presentar aval bancario solidario en forma.

- Si el ingreso se hace mediante transferencia bancaria desde una cuenta abierta en cualquier entidad bancaria distinta, habrá que emitirla a la cuenta de veinte dígitos 0049 3569 92 0005001274 y hacer constar en el campo 'Observaciones ó Concepto de la transferencia' los 16 dígitos que corresponden al procedimiento ( 1552 0000 80 ó 37 **** ++).

Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos PUBLICACIÓN.- Leída y publicada fue la anterior sentencia en el día de su fecha, por el Ilmo. Sr.

Magistrado-Ponente que le suscribe, en la Sala de Audiencia de este Tribunal. Doy fe.