Sentencia SOCIAL Tribunal Superior de Justicia de Galicia, Sala de lo Social, Sección 1, Rec 1958/2018 de 14 de Septiembre de 2018

Encabezamiento

T.S.X. GALICIA SALA DO SOCIAL A CORUÑA
SECRETARIA SRA. BARRIO CALLE-BPB
PLAZA DE GALICIA S/N
15071 A CORUÑA
Tfno: 981-184 845/959/939
Fax: 881-881133/981184853
NIG: 15030 44 4 2016 0002353
RSU RECURSO SUPLICACION 0001958 /2018
Procedimiento origen: PROCEDIMIENTO ORDINARIO 0000468 /2016
Sobre: OTROS DCHOS. SEG.SOCIAL
RECURRENTE/S: GERENCIA DE GESTION INTEGRADA DE A CORUÑA LETRADO DE LA
COMUNIDAD
RECURRIDO/S: Salvador
COMUNIDAD DE BIENES HEREDITARIO Jose Miguel
ILMO. SR. D. ANTONIO OUTEIRIÑO FUENTE
PRESIDENTE
ILMO. SR. D. JOSÉ ELÍAS LÓPEZ PAZ
ILMO. SR. D. LUIS F. DE CASTRO MEJUTO
En A CORUÑA, a catorce de Septiembre de dos mil dieciocho.
La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, compuesta por los Sres. Magistrados
citados al margen y
EN NOMBRE DEL REY
ha dictado la siguiente
SENTENCIA
En el recurso de Suplicación número 1958/2018 interpuesto por GERENCIA DE GESTION INTEGRADA
DE A CORUÑA (SERGAS) contra la sentencia del JDO. DE LO SOCIAL nº 1 DE A CORUÑA, siendo Ponente
ILMO. SR. D. JOSÉ ELÍAS LÓPEZ PAZ.

Antecedentes

PRIMERO.- Que según consta en autos se presentó demanda por D. Salvador y la Comunidad de Bienes Hereditario de D. Jose Miguel en reclamación de Otros Dchos. de la Seguridad Social, siendo demandada la Gerencia de Gestión Integrada de A Coruña (Sergas). En su día se celebró acto de vista, habiéndose dictado en autos núm. 468/16 sentencia con fecha 17 de enero de 2018 por el Juzgado de referencia que estimó la demanda formulada.



SEGUNDO.- Que en la citada sentencia se declaran como hechos probados los siguientes: '1°.- D.

Jose Miguel , que falleció en fecha de 06/08/2015, se encontraba diagnosticado de cáncer de próstata desde el mes de febrero de 2011, iniciándose desde esa fecha tratamiento con BAC y, ya en fecha de 28/05/2011, radioterapia paliativa. 2°.- Entre el 15/07/2013 y el 05/08/20132 fue sometido a tratamiento con TAXOTERE, que fue suspendido por su mala tolerancia al mismo y sustituido por tratamiento con ABIRATERONA. 3°.- En fecha de 03/11/2014 se indicó por el facultativo del Servicio de Oncología del COMPLEXO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA la conveniencia de iniciar tratamiento con ENZALUTAMIDA, dirigiéndose solicitud a tal respecto a la Comisión de Farmacia del CHUAC. La misma fue denegada en fecha de 26/01/2015. 4°.- El paciente comenzó a recibir por su propia cuenta tal tratamiento con ENZALUTAMIDA desde el 22/12/2014. 5°.- Desde diciembre de 2014 presentó disminución de PSA (146,18 en noviembre de 2014) con última determinación en febrero de 2015 de 75,54. 6°.- D. Jose Miguel abonó un total trece mil cuatrocientos treinta y dos euros con cuarenta y un céntimos (13.432,41 €) de las siguientes facturas: 1. de fecha 22/12/2014, por XTANDI 40 Mg, por importe de 3.358,41 € 2. de fecha 16/04/2015, por XTANDI 40 Mg, por importe de 2.000,00 € 3. de fecha 16/01/5015, por XTANDI 40 Mg, por importe de 1.358,00 € 4. de fecha 13/02/2015, por XTANDI 40 Mg, por importe de 2.000€ 5. de fecha 13/02/2015, por XTANDI 40 Mg por importe de 1.358,00 € 6. de fecha 13/03/2015, por XTANDI 40 Mg por importe de 2.000,00 € 7. de fecha 13/03/2015, por XTANDI 40 Mg por importe de 1.358,00 € 7°.- Dicho medicamento está indicado para el tratamiento de hombres adultos con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración que sean asintomáticos o levemente asintomáticos tras el fracaso de tratamiento de deprivación de andrógenos en los cuales la quimioterapia no está aún clínicamente indicada, y también para aquellos en los que la enfermedad ha progresado durante o tras el tratamiento con docetaxel.

8°.- En fecha de 06/04/2015 se solicitó por parte de D. Jose Miguel ante el SERVICIO GALEGO DE SAUDE el reintegro de los importes satisfechos por tales medicamentos, así como el de las futuras dosis que le pudieran ser prescritas. 9°.- Por parte de la Xerencia de Xestión Integrada del SERVICIO GALEGO DE SAUDE, por Resolución de 29/09/2015, se acordó denegar la prestación solicitada. 10°.- Frente a la misma se formuló reclamación administrativa previa, la cual fue desestimada por ulterior Resolución de la Xerencia de Xestión Integrada del SERVICIO GALEGO DE SAUDE, de fecha 28/03/2016. 11°.- Se agotó la vía administrativa previa.'

TERCERO.- Que la parte dispositiva de la indicada resolución es del tenor literal siguiente: 'FALLO: QUE ESTIMANDO la demanda interpuesta por D. Salvador , en su propio nombre y representación y de la comunidad de bienes hereditarios de Jose Miguel , DEBO CONDENAR Y CONDE NO a GERENCIA DE GESTIÓN INTEGRADA DEL SERVICIO GALEGO DE SAUDE a abonar a los demandantes la totalidad los gastos ocasionados por la asistencia sanitaria recibida por importe de trece mil cuatrocientos cuarenta y tres euros con veintiún céntimos (13.132,21 €), con un interés igual al legal del dinero incrementado en dos puntos.'

CUARTO.- Contra dicha sentencia se interpuso recurso de Suplicación por la parte demandada siendo impugnado de contrario. Elevados los autos a este Tribunal, se dispuso el paso de los mismos al Ponente.

Fundamentos

PRIMERO.- La sentencia de instancia, estima la demanda interpuesta por D. Salvador , en su propio nombre y representación y de la comunidad de bienes hereditarios de Jose Miguel , condenando al SERVICIO GALEGO DE SAUDE (SERGAS) a abonar a los demandantes la totalidad de los gastos ocasionados por la asistencia sanitaria recibida por importe (13.132,21 €), con un interés igual al legal del dinero incrementado en dos puntos. Esta decisión es impugnada por el Letrado del SERGAS, al objeto de obtener su revocación y de que se desestime la demanda, articulando un solo motivo de Suplicación por el cauce del apartado c) del artículo 193 c) de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social, destinado a examinar la infracción de normas sustantivas o de la jurisprudencia, a través del cual denuncia la infracción, por indebida aplicación del artículo 54.1 de la Ley 8/2008 de 10 de julio en relación a la prestación de medicamentos y productos sanitarios, alegando que pese a lo que se afirma en la sentencia recurrida, la resolución Administrativa sí contempla criterios técnicos que no pueden ser sustituidos por otros distintos, dado que el medicamento llamado comercialmente XTANDI (enzalutamida) es un medicamento que tiene una condiciones especiales de prescripción, añadiendo que es necesario no sólo la indicación del facultativo oncólogo como ocurrió en el presente caso sino que dicho medicamento debe ponerse en relación con las circunstancias clínicas del paciente y por eso de acuerdo con los criterios sentados por la Agencia Española de Medicamentos y de la Comisión Central de Farmacia y Terapéutica de la Consellería de Sanidade, para ser autorizada su prescripción debe ser evaluado con el fin de valorar la necesaria indicación de este tratamiento, y que ante la situación clínica del paciente no estaba indicado. Y concluye que desgraciadamente los hechos dieron la razón a la Subdirección Xeral pues a pesar de una mejoría inicial con el tratamiento no se pudo evitar el fatal desenlace. Por ello se interesa la confirmación de la Resolución Administrativa y revocar la Sentencia de Instancia.



SEGUNDO.- Partiendo de los incontrovertidos hechos probados, la cuestión litigiosa consiste en determinar si el paciente -ya fallecido- tenía derecho al reintegro del importe de la adquisición por el mismo de determinado fármaco, concretamente XTANDI (enzalutamida) medicamento prescripto para su ca. de próstata, pretensión acogida por la sentencia recurrida; o bien, por el contrario, atendiendo a las circunstancias clínicas del paciente no estaba indicado dicho tratamiento, tal como propugna la representación letrada del SERGAS en su recurso. Recurso que ha sido impugnado de contrario por la representación letrada de la Comunidad de bienes hereditario de Jose Miguel quien solicita su desestimación y la íntegra confirmación de la sentencia de instancia.

Y esta cuestión ha de resolverse en el sentido expresado por la sentencia recurrida, sobre la base de las siguientes consideraciones: 1ª.- Para la resolución de la cuestión litigiosa debemos partir de lo dispuesto en el artículo 54 de la Ley 8/2008, de 10 de julio, de salud de Galicia, que bajo el epígrafe de 'Prestaciones farmacéuticas' establece que 1. La prestación farmacéutica comprende los medicamentos y productos sanitarios y el conjunto de actuaciones encaminadas a que los y las pacientes los reciban de forma adecuada a sus necesidades, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el periodo de tiempo apropiado y con el menor coste posible para ellos y la comunidad.

2. La Administración sanitaria de la Xunta garantizará la prescripción y dispensación de medicamentos en el Sistema Público de Salud de Galicia en los términos previstos en la legislación vigente.

3. La política autonómica en relación a la prestación farmacéutica promoverá el desarrollo de programas orientados a racionalizar el empleo de los recursos farmacoterapéuticos en los servicios sanitarios y en la prestación sociosanitaria, con criterios de efectividad, seguridad y coste. Del mismo modo, impulsará programas y actividades de información y formación dirigidos a los profesionales sanitarios, así como a la ciudadanía en general.

Dicha norma menciona también la dispensación conforme a la legislación vigente, lo que permite también la aplicación de otra normativa de carácter estatal, como el art. 101 de la LGSS. de 30 de mayo de 1974 sobre asistencia sanitaria, y el art. 2-1 del RD 63/1995 de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del sistema de la Seguridad Social, las cuales permiten la aplicación y dispensación de los medicamentos con la duración y condiciones que reglamentariamente se determinen, de tal modo que si legalmente el fármaco, cuyo importe se pretende recuperar, se halla expresamente incluido entre las prestaciones del Sistema Público de Salud, como así ocurre en el caso enjuiciado, la pretensión actora debe ser acogida, por contar con amparo legal, lo que obliga a la estimación del reintegro reclamado.

2ª.- El Tribunal Supremo en sentencia de fecha 20-10-2003 (RJ 2004, 502) , en reclamación de reintegro de gastos médicos, cuya doctrina deviene aplicable al caso, señala: '(...) El art. 102.3 del Texto Refundido de la Ley General de Seguridad Social, aprobado por Decreto 2065/1974, de 30 de mayo (no derogado por el Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio) dispone que 'las Entidades obligadas a prestar la asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario utilice servicios distintos de los asignados, a no ser en los casos que reglamentariamente se determinen'.

El desarrollo reglamentario a que el anterior precepto se refiere se halla hoy en el art. 5 del Real Decreto 63/1995, de 30 de enero, que, en su número 1, dispone que 'la utilización de las prestaciones se realizará con los medios disponibles en el Sistema Nacional de Salud, en los términos y condiciones previstos en la Ley General de Sanidad y demás disposiciones que resulten de aplicación y respetando los principios de igualdad, uso adecuado y responsable...'; y, en el número 3, establece que 'en los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción'. Mandatos reglamentarios que exigen de una interpretación rigurosa que permita armonizar la administración de los medios necesariamente limitados de la Seguridad Social y las necesidades de asistencia en casos extremos no susceptibles de ser solucionados en el seno de la sanidad pública.

3ª.- En supuesto enjuiciado, según expresa el tercero de los hechos probados, los propios facultativos de la sanidad pública, concretamente el facultativo del Servicio de Oncología del CHUAC, prescribieron la conveniencia de iniciar tratamiento con enzalutamida (comercializada como XTANDI). En el presente caso no se ha discutido por la Entidad Gestora la competencia del Facultativo para realizar la prescripción del medicamento. Y tal como indica el art. 54.1 de la Ley de Salud de Galicia, los medicamentos se dispensarán a los pacientes de forma adecuada a sus necesidades, y quien ostenta la competencia para determinar cuales sean las necesidades del paciente, es el facultativo que viene tratando y controlando el proceso del enfermo.

Y pese al fatal desenlace producido, lo cierto es que la aplicación del medicamento al paciente, cuyo importe se reclama, supuso un efecto positivo, como se evidencia con la documental núm. 3 del ramo de prueba de la parte demandante, llegando a producirse un descenso del índice del PSA del valor 145 a 75. Por otra parte, y aunque ese no sea el motivo denegatorio, no hay duda de que vistas las circunstancias concurrentes en el supuesto enjuiciado, el empleo de la enzalutamida para el actor era urgente, inmediata y vital, en tanto que resultaba imprescindible para poder salvarle la vida, lo que desgraciadamente no ha ocurrido, garantizándose así también el principio constitucional de protección de la salud ( art. 43 CE).

Por todo ello la Sala considera que la pretensión de reconocimiento de derecho al reintegro del importe del medicamento adquirido por el paciente, es ajustada a Derecho, tal como así lo ha entendido muy correctamente la Sentencia impugnada, por lo que procede desestimar el recurso del SERGAS y dictar un pronunciamiento íntegramente confirmatorio del recurrido. En consecuencia:

Fallo

Que desestimando el recurso de Suplicación interpuesto por la Dirección Letrada actuando en nombre y representación del SERVICIO GALEGO DE SAUDE (SERGAS), contra la sentencia de fecha 17 de enero de 2018, dictada por el Juzgado de lo Social número 1 de A Coruña, en proceso sobre asistencia sanitaria, promovido por el actor DON Salvador actuando en representación de la Comunidad de Bienes Hereditarios de DON Jose Miguel , frente al Organismo recurrente, debemos confirmar y confirmamos íntegramente la sentencia recurrida.

MODO DE IMPUGNACION: Se hace saber a las partes que contra esta sentencia cabe interponer recurso de Casación para Unificación de Doctrina que ha de prepararse mediante escrito presentado ante esta Sala dentro del improrrogable plazo de diez días hábiles inmediatos siguientes a la fecha de notificación de la sentencia. Si el recurrente no tuviera la condición de trabajador o beneficiario del régimen público de seguridad social deberá efectuar: -El depósito de 600 € en la cuenta de 16 dígitos de esta Sala, abierta en el Banco de SANTANDER (BANESTO) con el nº 1552 0000 37 seguida del cuatro dígitos correspondientes al nº del recurso y dos dígitos del año del mismo.

-Asimismo si hay cantidad de condena deberá consignarla en la misma cuenta, pero con el código 80 en vez del 37 ó bien presentar aval bancario solidario en forma.

-Si el ingreso se hace mediante transferencia bancaria desde una cuenta abierta en cualquier entidad bancaria distinta, habrá que emitirla a la cuenta de veinte dígitos 0049 3569 92 0005001274 y hacer constar en el campo 'Observaciones ó Concepto de la transferencia' los 16 dígitos que corresponden al procedimiento (1552 0000 80 ó 37 **** ++).

Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- Leída y publicada fue la anterior sentencia en el día de su fecha, por el Ilmo. Sr.

Magistrado-Ponente que la suscribe, en la Sala de Audiencia de este Tribunal. Doy fe.