Anejo 6 Reglamento sobre acceso a recursos fitogenéticos para agricultura y alimentación y a cultivados para utilización con otros fines

Parte 1. Información del usuario Asociación agraria.

1. Nombre y apellidos Agricultor:

2. DNI/NIF, pasaporte o documento equivalente en caso de extranjeros:

3. Dirección completa:

4. Teléfono:

5. Correo electrónico:

6. El solicitante es (señale uno):

- Individual.

- Empresa.

- Organismo.

7. Si es una empresa, Asociación agraria, además deberá cumplimentar:

a) Nombre:

b) NIF:

c) Dirección completa:

8. Código REGEPA:

Parte 2. Material solicitado:

(Detallar de la forma más concreta posible: especie/s, origen geográfico, etc.)

Parte 3. Comentarios:

El abajo firmante declara que el objetivo de la petición es para ser utilizado directamente para el cultivo en la propia explotación, pudiéndose traspasar a otros agricultores para los mismos fines.

Lugar, fecha y firma: