Anexo 10 Requisitos esenciales de salud y seguridad exigibles a aparatos y sistemas de protección para su uso en atmósferas potencialmente explosivas y modificación del Real Decreto 455/2012, medidas para reducir vapores de gasolina emitidos durante el repostaje

(1) El fabricante podrá asignar con carácter optativo un número a la declaración de conformidad.

1. Modelo de producto/producto (producto, tipo, lote, o número de serie):

2. Nombre y dirección del fabricante y, en su caso, de su representante autorizado:

3. La presente declaración de conformidad se expide bajo la exclusiva responsabilidad del fabricante.

4. Objeto de la declaración (identificación del producto que permita su trazabilidad; si fuera necesario para la identificación del producto, podrá incluirse una imagen):

5. El objeto de la declaración descrita anteriormente es conforme con la legislación de armonización pertinente de la Unión Europea:

6. Referencias a las normas armonizadas pertinentes utilizadas, o referencias a las otras especificaciones técnicas respecto a las cuales se declara la conformidad:

7. Si procede, el organismo notificado (nombre, número) ha efectuado (descripción de la intervención) y expide el certificado:

8. Información adicional:

Firmado en nombre de:

(Lugar y fecha de expedición):

(Nombre, cargo) (firma):