Última revisión
25/03/2026
El Supremo valida la cláusula que delimita el siniestro por efectos económicos en una póliza de seguro que cubre indemnización IP
La Sala de lo Social del Tribunal Supremo, en su STS n.º 203/2026, de 25 de febrero de 2026, ECLI:ES:TS:2026:1071, resuelve un recurso de casación para la unificación de doctrina sobre el alcance temporal de una póliza colectiva que cubría una indemnización por incapacidad permanente derivada de enfermedad profesional.
La relevancia de la resolución radica en que confirma que la cláusula que fija como fecha del siniestro la señalada en la resolución administrativa como fecha de efectos económicos tiene naturaleza de condición delimitadora del riesgo, no limitativa de derechos, y debe aplicarse conforme a su tenor literal cuando no ofrece dudas interpretativas.
Antecedentes del caso
El litigio parte de la reclamación de un trabajador frente a la aseguradora de una póliza suscrita por la empresa, vigente hasta el 1 de enero de 2021, que contemplaba una indemnización de 34.000 euros para supuestos de incapacidad permanente derivada de enfermedad profesional.
Según los hechos probados, el proceso de incapacidad temporal por silicosis se inició el 8 de julio de 2020. Posteriormente, el Instituto Nacional de Silicosis emitió informe de 22 de septiembre de 2020 y el EVI dictamen propuesta de 22 de enero de 2021. Finalmente, una resolución del INSS de 18 de febrero de 2021 declaró la situación de incapacidad permanente total derivada de enfermedad profesional y fijó esa misma fecha como efectos económicos.
En primera instancia se estimó la demanda frente a la aseguradora, pero el TSJ de Castilla y León revocó ese pronunciamiento al entender que el siniestro quedaba fuera de cobertura, al haberse producido, a efectos de la póliza, cuando ya no estaba vigente.
La cláusula temporal de la póliza no era oscura ni ambigua
El Tribunal Supremo examina la condición particular que establecía expresamente que, en caso de enfermedad profesional con incapacidad permanente, la fecha del siniestro sería la fijada en la resolución pública emitida por el INSS u organismo competente como fecha de efectos económicos.
Frente a la tesis del recurrente, que defendía que debía atenderse a la fecha del informe médico en que se diagnosticó la enfermedad, la Sala concluye que la redacción contractual es clara, indubitada y no genera oscuridad ni confusión. Por ello, no procede desplazar lo pactado mediante una interpretación favorable al asegurado ni acudir a otros criterios propios de la normativa de Seguridad Social sobre el hecho causante.
Condición delimitadora del riesgo y no cláusula limitativa
La sentencia recuerda su doctrina sobre la distinción entre cláusulas delimitadoras del riesgo y cláusulas limitativas de los derechos del asegurado. Son delimitadoras las que concretan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito temporal o espacial.
Aplicando esa doctrina, el Supremo considera que la estipulación discutida delimita temporalmente el riesgo asegurado, especialmente en una materia como la enfermedad profesional, cuya génesis puede extenderse en el tiempo. Por tanto, forma parte del contenido ordinario del contrato y no empeora de forma sorpresiva la posición del asegurado.
La Sala añade que la remisión de otro apartado de la póliza a la normativa de Seguridad Social para determinar cuándo una enfermedad tiene carácter profesional no introduce contradicción con la cláusula temporal. Esa remisión afecta a la calificación de la enfermedad, no a la fijación de la fecha del siniestro a efectos de cobertura.
Fallo y consecuencia práctica
Con este razonamiento, el Tribunal Supremo desestima el recurso y confirma la sentencia del TSJ de Castilla y León. En consecuencia, la aseguradora no debe abonar la indemnización reclamada, ya que la resolución administrativa fijó los efectos económicos el 18 de febrero de 2021, fecha posterior a la vigencia de la póliza.
La sentencia refuerza que, en los seguros que cubren indemnizaciones por incapacidad permanente derivada de enfermedad profesional, debe estarse a los términos pactados en la póliza cuando la cláusula que delimita el ámbito temporal de cobertura es clara. Si el contrato vincula la fecha del siniestro a la de efectos económicos de la resolución administrativa, ese será el momento determinante para comprobar si el riesgo estaba o no cubierto.