El TSJ de Galicia delimita quién paga los gastos médicos 6 años después

El Tribunal Superior de Justicia de Galicia, Sala de lo Social, en STSXG n.º 5176/2025, de 17 de noviembre, ECLI:ES:TSJGAL:2025:7792, resuelve un conflicto entre una mutua colaboradora con la Seguridad Social y la compañía aseguradora del vehículo causante de un accidente de circulación calificado como accidente de trabajo, sobre quién debe asumir los gastos sanitarios producidos años después de la consolidación de las secuelas.

Antecedentes: accidente laboral de tráfico y asistencia de la mutua

Un trabajador de una empresa cuya cobertura de contingencias profesionales correspondía a una mutua colaboradora sufrió el 1 de agosto de 2014 un accidente de circulación calificado como accidente de trabajo. Fue atendido por los servicios médicos de la mutua y permaneció en situación de incapacidad temporal por accidente de trabajo hasta el 24 de febrero de 2015.

Posteriormente, el Instituto Nacional de la Seguridad Social le reconoció incapacidad permanente total derivada de accidente de trabajo mediante resolución de 6 de abril de 2015. Además, en un informe de 6 de mayo de 2015, la médico forense del juzgado de instrucción competente fijó en 208 días el periodo necesario para la estabilización o curación de las lesiones.

La compañía de seguros del vehículo responsable del siniestro reconoció desde el inicio su responsabilidad en el accidente de tráfico y abonó de forma voluntaria a la mutua las facturas de asistencia sanitaria correspondientes a los años 2015 y 2016.

Años después, entre el 5 de mayo y el 24 de junio de 2021, la mutua volvió a prestar asistencia sanitaria al trabajador por gastos directamente vinculados a las lesiones derivadas del accidente, asumiendo un coste de 10.889,61 euros, cuyo reintegro reclamó a la aseguradora.

La sentencia de instancia condena a la aseguradora

El Juzgado de lo Social n.º 2 de Vigo estimó la demanda de la mutua y condenó a la aseguradora al pago de los 10.889,61 euros correspondientes a dichos gastos, al entender que derivaban de las lesiones del accidente de circulación calificado como laboral.

Contra esta decisión recurrió en suplicación la compañía de seguros, que solicitó la revocación total de la sentencia y la desestimación de la demanda.

Marco normativo clave : LGSS y Texto Refundido de Responsabilidad Civil en la Circulación

La Sala parte del artículo 168.3 de la Ley General de la Seguridad Social, que reconoce a las mutuas colaboradoras el derecho a reclamar al tercero responsable el coste de las prestaciones sanitarias satisfechas. El artículo 84.2 de la LGSS califica esos créditos como recursos públicos del sistema de Seguridad Social y remite a la forma y condiciones establecidas en la normativa aplicable para su exigibilidad.

La Sala centra su análisis en el apartado 6 del anexo del Real Decreto Legislativo 8/2004 de 29 de octubre (texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor) , conforme al cual, además de las indemnizaciones fijadas por las tablas, se satisfarán en todo caso los gastos de asistencia médica, farmacéutica y hospitalaria hasta la sanación o consolidación de las secuelas, siempre que estén debidamente justificados. Esto implica que los gastos posteriores (con secuelas ya consolidadas) no los deben reintegrar y que la compañía aseguradora no debe indemnizar fuera de lo establecido en los baremos legales.

Criterio del TSJ de Galicia: límite temporal de la responsabilidad de la aseguradora

La compañía aseguradora alegó que los gastos médicos reclamados correspondían a asistencia prestada en 2021, esto es, más de seis años después de la fecha en que, según el informe forense de 2015, se produjo la consolidación de las secuelas. Sostuvo que, de acuerdo con el citado apartado 6 del anexo I, no estaba obligada a reintegrar gastos posteriores a esa consolidación.

El TSJ de Galicia estima este motivo y concluye que la responsabilidad de la aseguradora queda limitada por ley a los gastos de asistencia médica, farmacéutica y hospitalaria necesarios hasta la sanación o consolidación de las secuelas. Los gastos posteriores no resultan repercutibles ni al causante del accidente ni a su aseguradora.

La Sala razona que el sistema de indemnización por accidentes de tráfico está diseñado para evitar una prolongación indefinida de la responsabilidad, de modo que, una vez consolidadas las secuelas, la víctima queda resarcida mediante la indemnización correspondiente según baremos, sin necesidad de esperar a las eventuales asistencias sanitarias futuras que puedan producirse o no.

Dos regímenes distintos: accidente de trabajo frente a accidente de tráfico

El tribunal subraya que la responsabilidad de la mutua colaboradora en materia de accidente de trabajo es más amplia, pues responde al principio de reparación íntegra. Ello implica que, si surge una necesidad de asistencia sanitaria después de la consolidación de las secuelas derivadas del accidente de trabajo, la mutua debe seguir asumiendo esos gastos.

Sin embargo, esta lógica no puede trasladarse automáticamente al ámbito de la responsabilidad civil por accidentes de tráfico. Para el TSJ de Galicia, se trata de dos regímenes jurídicos diferenciados, cada uno con su alcance y límites normativos: por un lado, la cobertura del accidente de trabajo en el sistema de Seguridad Social; por otro, la cobertura del accidente de tráfico conforme a la legislación de responsabilidad civil y seguro obligatorio.

En consecuencia, la Sala descarta que exista una contradicción normativa que deba resolverse acudiendo a principios como el de especialidad o a una supuesta prioridad de la protección de la Seguridad Social. No hay base jurídica para desconocer la limitación de responsabilidad fijada en la normativa de tráfico por el hecho de que la normativa de accidentes de trabajo sea más amplia en cuanto a la extensión de la reparación.

Fallo: revocación de la condena a la aseguradora

Con base en este razonamiento, el TSJ de Galicia estima íntegramente el recurso de suplicación interpuesto por la compañía aseguradora. Revoca la sentencia del Juzgado de lo Social n.º 2 de Vigo y desestima la demanda de la mutua, absolviendo a la aseguradora de las pretensiones formuladas frente a ella.

La resolución clarifica que, en los accidentes de tráfico calificados también como accidentes de trabajo, la mutua puede repetir frente a la aseguradora los gastos sanitarios satisfechos hasta la consolidación de las secuelas, pero no aquellos generados con posterioridad, aunque sigan vinculados causalmente al siniestro.

Asimismo, las partes podrán recurrir la sentencia analizada mediante recurso de casación para unificación de doctrina.