Rectificación de doctrina: el INSS ha de pagar a las Mutuas los gastos por enfermedad común sin esperar a que se valore la contingencia

En la reciente STS Nº 794/2019, Sala de lo Social, Rec 3255/2018 de 20 de noviembre de 2019, el Alto Tribunal rectifica su doctrina por la que se negaba el reembolso de los gastos a la Mutua hasta que no se dirigiese previamente al INSS y este resolviera sobre la etiología laboral o común de la dolencia.

La cuestión a resolver en casación unificadora consiste en determinar si una Mutua, puede resarcirse de los gastos médicos derivados de la asistencia sanitaria prestada en un primer momento a una trabajadora que, posteriormente, fue derivada al Servicio Andaluz de Empleo que cursó baja por contingencias comunes y que la siguió asistiendo durante el período que duró la enfermedad.

Partiendo de la indiscutible competencia del INSS en la determinación y calificación de la contingencia de la que deriva el hecho causante que puede dar lugar a la asistencia sanitaria  (arts. 66 LGSS y 1 del RD 2583/1996, de 13 de diciembre) la Sala IV entiende que no nos encontramos ante un problema de determinación de contingencia, sino de una prestación sanitaria inicial que ha realizado la Mutua, antes de que la contingencia se calificase, ante una petición de asistencia por parte de un beneficiario como profesional. Es decir, la Mutua reclama los gastos de la primera asistencia que comprenden elementales pruebas diagnósticas.

Según el fallo, estamos, en presencia de una intervención de la Mutua -asistencia sanitaria a beneficiario del sistema público de salud y asegurado a la misma- que, "sin dudas", debió prestarse y en la que no era lógico, ni adecuado, exigir a la mencionada entidad que se abstuviera de prestar la asistencia requerida hasta que el INSS no hubiera certificado la contingencia. Visto el relato de hechos probados, era coherente que pudiera tratarse de una contingencia profesional y la entidad colaboradora, en ese margen, actuó otorgando y gestionando la asistencia solicitada. El hecho de que de las pruebas diagnósticas practicadas se infiriese el origen común de las contingencias (asumida por el INSS mediante la emisión de la oportuna baja médica y prestación de asistencia sanitaria posterior) revela, sin duda, que los gastos de la inicial atención sanitaria prestada por la demandante, deban ser satisfechos por el SAS que es la entidad encargada de la prestación sanitaria en cuestión.

Todo lo anterior no cuestiona la exclusiva titularidad del INSS en la determinación de la contingencia, al punto de que si la hubiera calificado de profesional, la reclamación no tendría.