Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Cataluña núm 382/2014 del 06 de noviembre del 2014

Cuestión

Reclamación de indemnización instada por la Sra. A por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital de Viladecans, y que atribuye a una mala praxis médica con motivo de una histerectomía por neoplasia de útero

Contestacion

ANTECEDENTS

Es dedueixen del Dictamen.

FONAMENTS JURÍDICS

I. Objecte i caràcter preceptiu del present Dictamen

El present Dictamen es formula a petició de la Conselleria de Salut de la Generalitat de Catalunya i porta causa de la reclamació d'indemnització instada per la Sra. A pels danys i perjudicis derivats de l'assistència sanitària prestada a l'Hospital B i que atribueix a una mala praxi mèdica amb motiu d'una histerectomia per neoplàsia d'úter. També es reclama per un possible dany desproporcionat i per dèficits en la informació a la pacient sobre la intervenció, els riscos corresponents i les alternatives possibles.

L'article 8.3.a) de la Llei 5/2005, de 2 de maig, de la Comissió Jurídica Assessora determina que el dictamen d'aquesta Comissió és preceptiu en els expedients de reclamacions administratives de responsabilitat patrimonial, la quantia de les quals sigui igual o superior a 50.000 euros. La indemnització sol·licitada en el cas present és de 67.516,76 euros i, per tant, supera la quantia mínima establerta per la llei.

II. Tramitació de l'expedient

L'expedient que ens ocupa ha estat tramès a aquesta Comissió, tal com ja s'ha dit, per la Conselleria de Salut i s'ha tramitat d'acord amb la Llei 26/2010, de 3 d'agost, i de conformitat també amb la Llei estatal 30/1992, de 26 de novembre, de règim jurídic de les administracions públiques i del procediment administratiu comú, i amb el Reial decret 429/1993, de 26 de març, que va aprovar el Reglament dels procediments en matèria de responsabilitat patrimonial (RPRP).

L'expedient s'ha tramitat correctament, tal com resulta dels antecedents. L'escrit que dóna lloc a l'inici del procediment, signat per la mateixa reclamant, tingué entrada a l'Institut Català de la Salut (ICS) el dia 9 de juliol de 2012, si bé es va presentar tres dies abans en una oficina de Correus. En aquest escrit de reclamació, al qual s'adjuntaven còpies de dinou documents mèdics relatius a l'assistència prestada a la instant, s'exposaven els fets, es formulaven diverses al·legacions i es quantificava la indemnització demanada en la suma de 67.516,76 euros (28.175,89 euros per les seqüeles patides; 19.566,62 euros pel total del temps de la curació; 4.774,25 euros per l'aplicació d'un increment d'un 10 % segons barem establert en l'annex de la Llei 34/2003, i 15.000 euros pel concepte d'invalidesa permanent parcial).

Consten incorporades a l'expedient fotocòpies de la història clínica de la pacient, del corresponent informe mèdic valoratiu emès per l'Institut Català d'Avaluacions Mèdiques (ICAM -actualment Institut Català d'Avaluacions Mèdiques i Sanitàries (ICAMS)-, i de la proposta de resolució, formulada el dia 11 de juliol de 2014, en virtut de la qual el cap de l'Assessoria Jurídica de l'ICS va desestimar la reclamació d'indemnització presentada.

La tramitació del procediment s'ha ajustat, en general, al que estableix l'LRJPAC i el RPRP. No obstant això, no consta que es donés tràmit d'audiència a l'entitat asseguradora, contràriament a allò que aquest òrgan ha aconsellat en nombrosos dictàmens i en les seves memòries d'activitats dels anys 2008 i 2011.

D'altra banda, s'observa que una part dels documents mèdics incorporats a l'expedient no estan emparats per les signatures corresponents, circumstància que, tal com aquest òrgan ha destacat en diversos dictàmens, podria determinar-ne la ineficàcia.

Es constata també una dilació, no justificada, en determinats tràmits de l'expedient: en concret, la sol·licitud de l'informe mèdic valoratiu, efectuada el primer d'octubre de 2012 pel lletrat de l'ICS no va ser atesa fins al 3 d'abril de 2014.

Finalment, es considera positivament la valoració dels danys efectuada per l'Administració instructora, tot i la proposta desestimatòria, tal com ha recomanat aquesta Comissió en dictàmens molt diferents.

III. Legitimació activa. Competència per a resoldre. Caràcter temporani de l'acció de reclamació

La reclamant actua en exercici d'un dret que li correspon, atès que és la mateixa perjudicada.

Es reclama contra un centre gestionat per l'ICS i la competència per a resoldre aquesta reclamació correspon al director gerent de l'ICS, d'acord amb el que disposa l'article 18.2 de la Llei 8/2007, de 30 de juliol, d'aquest Institut.

Pel que fa a la temporalitat de l'acció de reclamació, val a dir que l'Administració instructora planteja la prescripció de l'acció presentada el 6 de juliol de 2012, per considerar que les seqüeles físiques de la pacient ja estaven estabilitzades el 14 de març de 2011 (data del darrer control del reimplant d'urèter), i les psíquiques (depressió major) el 16 de maig de 2011.

Per tal de fer un pronunciament sobre el caràcter temporani de l'acció de responsabilitat plantejada cal valorar, per tant, el moment de determinació de les seqüeles (dies a quo).

La intervenció d'histerectomia que ha donat lloc a la reclamació es va portar a terme el dia 9 d'agost de 2010. La víctima manifesta patir en l'actualitat distensió i dolor abdominal, així com una depressió major i una cicatriu hipertròfica com a conseqüència de la intervenció.

Malgrat la postura de l'ICS quant a la data de determinació de les seqüeles físiques, cal tenir en compte que es va realitzar un nou control de reimplant d'urèter mitjançant ecografia el 20 de febrer de 2012. Malgrat que les conclusions d'aquesta prova de control són "sense alteracions variables", tal vegada es podria considerar que va ser en aquest moment quan la pacient va conèixer de la inexistència d'altres complicacions del seu quadre i, per tant, la seva estabilització. A l'expedient també consta que el dia 11 de novembre de 2011 la pacient consulta per molèsties de la cicatriu infra-supraumbilical i es remesa al cirurgià plàstic (pàg. 195 i 196).

En atenció a aquestes dades i al principi in dubio pro actione aplicat en ocasions anteriors per aquest òrgan consultiu es podria sostenir que l'acció és temporània quant als danys físics.

Pel que fa als danys psíquics (la depressió major al·legada per la reclamant), cal tenir en compte els informes psiquiàtrics (pàg. 18 a 22) que consten en l'expedient. En concret, l'informe datat el dia 31 de gener de 2012 és el primer que parla de depressió major, sense que existeixi un diagnòstic posterior diferent a aquest darrer. Si es té en compte aquesta data, l'acció seria també temporània pel que fa als danys psíquics.

IV. Anàlisi de l'expedient: el dany causat

La jurisprudència del Tribunal Suprem i la doctrina legal emanada d'aquesta Comissió Jurídica Assessora i dels diversos organismes consultius de l'Administració coincideixen a considerar que, per tal que tingui lloc la responsabilitat patrimonial de l'Administració, és necessària la concurrència dels requisits següents: a) L'existència d'un dany efectiu, avaluable econòmicament i individualitzat; b) Que aquest dany sigui conseqüència del funcionament, normal o anormal, d'un servei públic; c) Que el particular perjudicat no tingui l'obligació de suportar el dany; d) Que el dany no s'hagi produït per raó d'una força major. També és necessari que siguin ajustades a dret tant la legitimació activa de la part demandant, com la passiva de la part demandada, i que la pretensió s'exerciti dins del termini legalment establert.

La jurisprudència i la doctrina legal citades han reiterat en moltes ocasions que la responsabilitat derivada de l'assistència medicosanitària es dóna quan s'incompleix l'obligació d'aplicar els mitjans corresponents als estàndards de temps i lloc en què aquella assistència es presta, sense que el resultat obtingut tingui una especial significació, ja què no és el resultat el que constitueix l'objecte de l'obligació.

Per tal de dictaminar sobre l'existència o la inexistència del dany i sobre la possible relació de causalitat entre el dany i el funcionament del servei públic sanitari, s'han de valorar, essencialment, aquells documents de l'expedient que recullen la història clínica del pacient, les al·legacions formulades per la reclamant, i aquells altres que contenen l'informe mèdic valoratiu de l'ICAM i la proposta de resolució formulada per l'ICS.

1. Resum d'antecedents. Valoració efectuada per la reclamant

Segons resulta de la narració dels fets efectuada pel reclamant i dels diferents informes existents a la història clínica incorporada a l'expedient, la reclamant, nascuda el novembre de 1965 i amb antecedents d'hipertiroïdisme, hipertensió essencial i hipermenorrea, en data 9 d'agost de 2010 va ser intervinguda d'una histerectomia (extracció de l'úter) a l'Hospital B per una neoplàsia d'úter, in situ, mitjançant laparoscòpia, més una extirpació d'ambdós ovaris i les dues trompes en el mateix acte quirúrgic. El mateix dia de l'alta hospitalària, el 12 d'agost, la pacient pateix dolor abdominal i distensió postoperatòria, i acut a l'Hospital C, on li practiquen una TAC abdominal, i la traslladen de nou a l'Hospital B, per febre i dispnea.

El dia 13 d'agost de 2010 li van practicar una laparotomia d'urgències (incisió a través de la paret de l'abdomen), per sospita de perforació intestinal. Li van diagnosticar una peritonitis i li van practicar diversos rentats. L'endemà va presentar febre, malestar general i drenatge abdominal, que en l'analítica va evidenciar restes d'urea. Davant la sospita d'una lesió uretral, la van traslladar a l'Hospital D, on, per mitjà d'una TAC prèvia, el dia 15 d'agost es va confirmar la ruptura de l'urèter dret, que es repara amb nova laparotomia. A l'últim, li donen l'alta mèdica al cap de 7 dies. Va presentar peritonitis per abscés, que va requerir d'un nou drenatge. Posteriorment, va seguir controls a Urologia de l'Hospital B.

El 26 d'agost del mateix any 2010 la pacient va ingressar novament a l'Hospital B per tal de continuar tractament mèdic en el Departament de Ginecologia, i per a realitzar control evolutiu.

En el moment de presentar la reclamació la pacient presentava distensió i dolor abdominal per insuficiència de la paret muscular, amb una cicatriu longitudinal invaginada i hipertròfica, que li produïa dolor quan augmentava la pressió intraabdominal i aixecava les extremitats inferiors. També patia una patologia depressiva ansiosa reactiva, que havia derivat en una trastorn depressiu major recidivant i crònic.

La reclamant considera que existeix una relació de causalitat certa, total i directa, entre la intervenció quirúrgica de data 9 d'agost de 2010 i les lesions descrites; que els antecedents relatats posen de manifest una mala praxi mèdica en la intervenció quirúrgica referida, que li va provocar un dany desproporcionat. En tot cas, afegeix, existeix una culpa virtual imputable a l'Administració sanitària "en la medida que se han producido unas lesiones desproporcionadas en relación al resultado que cabía esperar de haberse realizado la intervención quirúrgica de modo diligente y que en ningún caso el reclamante tenía el deber de suportar".

La reclamant considera finalment que el document de consentiment informat que li van lliurar no descriu ni en què consisteix la intervenció, ni els seus riscos, ni les alternatives al tractament quirúrgic, circumstància que l'ha privat del dret a decidir i d'escollir el tractament a seguir, amb una valoració prèvia dels riscos corresponents: "Estos documentos no se justan a los preceptuado en el artículo 6 de la Ley catalana 21/2000 de 29 de diciembre sobre los derechos de información concerniente a la salud y la autonomía del paciente."

Per tot plegat demana una indemnització de 67.516,76 euros.

Consta incorporat a l'expedient un informe de part, elaborat per un metge especialista en traumatologia, que no valora específicament l'assistència prestada, sinó que més aviat es limita a afirmar que existeix una relació de causalitat, de caràcter cert, total i directe entre la intervenció quirúrgica del 9 d'agost de 2010 i les lesions descrites tenint en compte "la existencia de un estado sano de la paciente, sin antecedentes personales de interés que hayan influido en el mismo [...] consideramos que el conjunto de enfermedades (de la pacient) son derivadas de una complicación en la cirugía efectuada el 9-8-2010 y no detectada en un primer momento y que requirió varias intervencions".

2. Valoració efectuada per l'ICAM i a la proposta de resolució

A l'informe de l'ICAM, després de fer una referència a les al·legacions de la part reclamant i als informes mèdics incorporats a l'expedient, es recullen les consideracions finals següents: La pacient va ser atesa per personal sanitari qualificat i en un centre assistencial acreditat. El tractament efectuat consistent en una histerectomia, més doble annexectomia, era l'adequat per a la patologia que presentava la pacient, d'hiperplàsia endometrial complexa amb atípies. La pacient va signar el consentiment informat per a realitzar el tractament quirúrgic. Com qualsevol tractament quirúrgic, encara que tingui per finalitat guarir de la patologia que es pateix, el mateix tractament comporta un seguit de riscos que ha d'assumir el pacient, els quals, tot i que són poc freqüents, poden ocórrer. I això és el que va passar, dissortadament, a aquesta pacient, que va patir unes lesions uretrals que van comportar un seguit d'intervencions quirúrgiques per a reparar-les. L'ICAM considera, per tant, que l'atenció medicosanitària, malgrat la complicació sorgida, va ser d'acord amb la normopraxi.

Finalment, a la proposta de resolució es fa constar que, d'acord amb els informes i la documentació clínica existent a l'expedient, no queda acreditat documentalment l'existència d'una negligència mèdica, ni durant la intervenció quirúrgica, ni en el transcurs de l'assistència prestada a partir del dia de l'operació.

V. Consideracions finals

Com s'ha vist, la reclamant considera que ha existit mala praxi mèdica en la intervenció quirúrgica d'histerectomia i extirpació dels ovaris i les trompes de Fal·lopi, ja que durant la intervenció es va produir una lesió a l'urèter dret, dany que es qualifica de desproporcionat. Aquesta lesió va donar lloc a una peritonitis primer i després a una reintervenció per reimplant de l'urèter. D'altra banda, la reclamant també manifesta que hi va haver una manca d'informació sobre la intervenció d'histerectomia, especialment sobre els riscos i les alternatives possibles.

Aquesta Comissió, després d'examinar els documents que integren l'expedient, arriba a la conclusió que en el present cas no hi va haver dany antijurídic, atès que el risc que efectivament es va materialitzar (la lesió de l'urèter) havia estat informat i consentit per la pacient i, d'altra banda, no ha resultat provat a l'expedient l'existència d'una mala praxi per part dels facultatius que van intervenir en l'operació d'histerectomia.

Cal destacar, en aquest sentit, que el dictamen mèdic de part existent a l'expedient no afirma l'existència d'una mala praxi, sinó que es limita a afirmar l'existència d'unes lesions produïdes durant la histerectomia practicada; lesions que no són en absolut negades per l'òrgan instructor.

La qüestió no és, per tant, si es van produir o no lesions en la pacient, sinó si aquestes lesions foren producte d'una mala praxi per part dels facultatius que la van atendre. Doncs bé, de la documentació existent a l'expedient, especialment de l'informe tècnic de l'ICAM -certament no gaire extens-, de l'informe cronològic del Servei de Ginecologia de l'Hospital B, així com dels altres informes hospitalaris i dels fulls del consentiment informat que a continuació s'analitza, si es considera que una lesió uretral durant una operació d'histerectomia és un risc possible, i que no depèn de la perícia mèdica, no es pot arribar a la conclusió de l'existència d'una mala praxi en el transcurs de la intervenció quirúrgica. Tampoc no sembla que en un supòsit com aquest es pugui apreciar l'existència d'un dany desproporcionat, ja que aquest tipus de dany, tal com ha declarat aquesta mateixa Comissió en diversos dictàmens, ha de ser imprevisible, i aquesta circumstància no es dóna en aquest cas, atès que la lesió es preveia en el mateix full del consentiment informat.

Finalment, pel que fa a la suficiència o insuficiència del consentiment informat, s'ha de posar en relleu que aquesta Comissió Jurídica Assessora s'ha ocupat en diversos dictàmens d'aquesta qüestió, que es pot definir, tal com fa el Dictamen 256/07, com l'acceptació, per part d'un malalt capaç, d'un procediment diagnòstic o terapèutic després de tenir-ne la informació adequada per tal d'implicar-se lliurement en la decisió. L'exigència legal del consentiment informat respon directament a la protecció de la llibertat personal del pacient en la presa de decisions mèdiques que l'afecten: el pacient té dret a conèixer els eventuals riscos derivats d'una intervenció mèdica o quirúrgica. Tanmateix aquest alt òrgan consultiu també ha sostingut en diverses ocasions (dictàmens 250/04, 197/06 i 232/08, entre d'altres) que la manca de consentiment informat únicament pot donar lloc a responsabilitat quan hi ha relació de causalitat entre el deure d'informació i el dany patit, de manera que, si s'hagués donat la informació, el resultat danyós s'hauria evitat.

En el supòsit objecte del present dictamen, la pacient, a banda d'un consentiment per transfusió de sang i hemoderivats, va signar dos fulls de consentiment informat per a histerectomia i en tots dos consten les complicacions i riscos que es podrien produir durant la intervenció: en concret, el segon dels fulls enumera com a complicacions possibles les següents: "infecciones con posible evolución febril; hemorragias y/o hematomas con la posible necesidad de transfusión; lesiones vesicales, ureterales y/o uretrales; lesiones intestinales; fístulas vesicovaginales e intestinales; reintervención quirúrgica; lesiones vasculares y/o neurológicas."

D'altra banda, als dos fulls de consentiment informat hi ha un apartat titulat "alternativas" on es diu que "me ha sido explicada la existencia de otras posibles opciones terapéuticas, por ejemplo miomectomías para miomas, pesario para prolapso, tratamiento hormonal para hemorragias y endometriosis [...]".

A la vista d'aquests documents, cal concloure que contenen informació suficient sobre les possibles complicacions i riscos i alternatives de la histerectomia, entre les quals es mencionen expressament les lesions uretrals.

En definitiva, a la vista dels informes i documents existents en l'expedient, de la doctrina emanada per aquesta Comissió en dictàmens anteriors (especialment els dictàmens 48/09, 50/09, 401/09, 402/12, 314/13 i 316/14, entre d'altres) i dels arguments que s'han exposat als fonaments jurídics precedents, aquesta Comissió Jurídica Assessora considera que l'assistència sanitària prestada a la reclamant amb ocasió de la intervenció practicada a l'Hospital B, fou ajustada a la lex artis ad hoc, sense que s'hagi pogut provar l'existència d'algun tipus de mala praxi mèdica per part del personal sanitari que la va atendre d'ençà de l'ingrés hospitalari. En conseqüència, i pels motius expressats al fonament jurídic anterior, aquest alt òrgan consultiu entén que les complicacions sorgides arran de la intervenció quirúrgica s'han de considerar com a danys indesitjables secundaris a la taxa de complicacions de l'acte quirúrgic al qual es va sotmetre.

CONCLUSIÓ

És procedent desestimar la reclamació d'indemnització instada per la Sra. A pels danys i perjudicis derivats de l'assistència sanitària prestada a l'Hospital B i que atribueix a una mala praxi mèdica amb motiu d'una histerectomia per neoplàsia d'úter.

Acceda al PDF oficial en el botón de Descarga

Acceda al PDF oficial en el botón de Descarga