Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi 173/2017 de 04 de octubre de 2017

Cuestión

Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por don JAA y doña AIAR tras el fallecimiento de su esposa y madre, doña MPRS, como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.

Contestacion

DICTAMEN Nº: 173/2017

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

don JAA y doña AIAR tras el fallecimiento de su esposa y madre, doña MPRS,

como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio

vasco de salud

ANTECEDENTES

1. El 4 de agosto de 2017 se ha registrado en la Comisión el oficio del 11 de julio

anterior de la Directora General de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud (en

adelante, Osakidetza), por el que se somete a consulta la reclamación de

responsabilidad patrimonial formulada por los daños sufridos por don JAA y por

doña AIAR tras el fallecimiento de su esposa y madre, doña ? (doña MPRS).

2. La parte reclamante ha fijado finamente la indemnización pretendida en la cifra

alzada de ciento veinte mil euros (120.000 ?) para el cónyuge de doña MPRS, y

de setenta mil euros (70.000 ?) para su hija, como consecuencia de la omisión de

pruebas que habrían evitado realizar a su familiar en el Hospital Universitario ?

(HU1) la intervención quirúrgica que desembocó en su fallecimiento, o habría, en

su caso, permitido llevarla a cabo en otro centro sanitario o en otras condiciones.

3. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante:

a) Escrito de reclamación y solicitud de la historia clínica de doña MPRS suscrito

por los reclamantes y fechado el 13 de julio de 2015, en el que consta el

registro en dependencias administrativas de la Organización Sanitaria

Integrada (OSI) ? el 20 de julio de 2015 (folios 4 a 7 del expediente).

b) Resolución nº 1563/2015, de 12 de agosto, del Director General de Osakidetza,

por la que declara que el escrito de reclamación no cumple el requisito de plazo

para iniciar el procedimiento de responsabilidad patrimonial, ya que tuvo

entrada ?el 16 de julio de 2015? y en dicho escrito se indica que doña MPRS

falleció el 14 de julio de 2014, por lo que la acción se encontraría prescrita. Se

requiere a los reclamantes para que subsanen el defecto señalado.

c) Escrito de los reclamantes, registrado en el Servicio de correos el 10 de

septiembre siguiente, con el que acompañan copia de un formulario de solicitud

de documentación clínica al efecto de efectuar la reclamación, así como del

escrito de 13 de julio de 2015, antes citado, sellados en el Centro de Salud ?

el 14 de julio de 2015 (folios 13 a 16).

d) Nuevo escrito de los reclamantes registrado en el Servicio de correos el 15 de

septiembre siguiente, con el que acompañan copia del oficio de 23 de julio de

2015 del director económico-financiero de la OSI ? por el que se les comunica

que, en relación con su reclamación de 13 de julio anterior ?que nos ha sido

remitida por el Servicio de Atención al Paciente y Usuario del Ambulatorio de ??, se da

traslado de la misma a la Asesoría jurídica de Osakidetza, donde se tramitará

la reclamación (folios 17 y 18).

e) Resolución nº 1611/2015, de 15 de septiembre, del Director General de

Osakidetza, por la que admite a trámite la reclamación; nombra instructor y

secretaria del expediente; y considera que, con la interposición de la

reclamación, la parte reclamante autoriza la incorporación al procedimiento

administrativo de la copia de las historias clínicas que obran a nombre de doña

MPRS en los archivos de Osakidetza, salvo manifestación en contrario.

f) Acuerdos del instructor del 25 de septiembre posterior por los que solicita a los

directores médicos de la OSI ?, de la OSI ? y del Hospital ? copia de las

historias clínicas de doña MPRS e informes médicos de los servicios

implicados.

g) Historia clínica de doña MPRS remitida por la directora médico del Hospital ?,

junto con el informe suscrito por ella, mediante oficio de 5 de octubre de 2015

(folios 37 a 125).

h) Historia clínica de doña MPRS e informes del jefe del Servicio de

radiodiagnóstico y del Servicio de neurología del Hospital Universitario ?

(HU2), remitidos por el director médico de la OSI ? mediante oficio de 20 de

octubre de 2015 (folios 126 a 301).

i) Informe del Servicio de cirugía torácica y cardiovascular-Unidad de cuidados

intensivos del HU1, remitido por la directora médico de la OSI ? mediante

oficio de 28 de enero de 2016. En ese oficio se indica a pie de página que en la

misma fecha ?se remiten sendas copias de historia médica a la familia y al Juzgado de

Instrucción Nº 11 de Bilbao, Dilig. Prelim. 705/2015-R? (folios 302 a 306).

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j) Acuerdo del instructor de 26 de abril de 2016 por el que reitera la solicitud al

director médico de la OSI ? de la copia íntegra y compulsada de la historia

clínica de doña MPRS referida a los servicios implicados en su asistencia.

k) Historia clínica de doña MPRS remitida por la directora médico de la OSI ?

mediante oficio de 15 de junio de 2016 (folios 309 a 465).

l) Acuerdo del instructor de 16 de septiembre de 2016 por el que solicita a la

Inspección médica la emisión de informe pericial. Escrito del mismo día de la

secretaria del procedimiento dirigido a la parte reclamante, en el que le informa

sobre el estado de tramitación de la reclamación.

m)Informe de la Inspección médica fechado el 2 de diciembre de 2016 (folios 474

a 483).

n) Acuerdo del instructor de 26 de enero de 2017 por el que declara instruido el

procedimiento y concede a la parte reclamante diez días para formular

alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que considere

oportunos.

o) Escrito de alegaciones suscrito por los reclamantes, registrado en el Servicio

de correos el 21 de febrero siguiente. Acompañan escrito del doctor ?, de 6 de

noviembre de 2015. Asimismo, solicitan ampliación del plazo para recabar una

prueba pericial médica (folios 491 a 493).

p) Acuerdo del instructor de 7 de abril de 2017, por el que se concede la

ampliación solicitada.

q) Escrito de los reclamantes registrado en el Servicio de correos el 21 de abril

siguiente, en el que se ratifican en el contenido de su escrito de alegaciones y

comunican que no les ha sido posible obtener la prueba pericial médica

pretendida (folio 500).

r) Acuerdo del instructor de 2 de mayo de 2017 por el que se incorporan al

expediente los escritos de alegaciones y se solicita a la Inspección médica

ampliación de su informe.

s) Adenda al informe de la Inspección médica, fechada el 12 de mayo siguiente

(folios 506 a 511).

t) Acuerdo del instructor del 2 de junio posterior por el que declara instruido el

expediente y concede a la parte reclamante nuevo plazo para alegaciones.

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u) Segundo escrito de alegaciones de la parte reclamante, registrado en el

Servicio de correos el 27 de junio de 2017 (folios 518 a 520).

v) Propuesta de resolución del instructor de 11 de julio de 2017, conforme a la

que se desestima la reclamación.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

4. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros

(18.000.- ?), conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que

actualiza el límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo

3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de

Euskadi.

RELATO DE HECHOS

5. A la vista de la instrucción practicada, en especial de los informes médicos y de la

Inspección médica que obran en el expediente, esta Comisión toma en

consideración para la resolución del supuesto planteado las siguientes

circunstancias fácticas.

6. Doña MPRS, nacida en ? de ?, con antecedentes de hipertensión arterial (HTA)

y arritmia completa por fibrilación auricular (ALFA), en tratamiento anticoagulante

(Sintrom), ingresó el 19 de mayo de 2014 en la clínica del ? para sustitución de

válvula mitral (no constan en el expediente datos referidos a esa intervención ni al

postoperatorio inmediato). El 20 de mayo por la mañana presentó ?hemiparesia

izquierda de predominio crural (ESI 3/5 y ESII 2/5)?. A las 11:15 horas de ese día se le

realizó una tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo en la que se

observó: ?Marcada hipodensidad difusa de sustancia blanca? Imágenes de isquemia lacunar

en región capsulolenticular de ambos hemisferios?, sin datos de sangrado. Se inició

tratamiento anticoagulante con un tipo de heparina, Clexane 60 mg/24 horas.

7. Según la hoja de ingreso ?por ?código ictus? ? de la Unidad de cuidados intensivos

(UCI) de la clínica mencionada, del día 21 de mayo, a las 18:30 la paciente

presentó ?afasia de nominación (había recuperado completamente la fuerza muscular de

hemicuerpo izquierdo)?, que duró aproximadamente 15 minutos, tras los cuales

desapareció de manera espontánea quedando una mínima alteración en la

articulación de las palabras (disartria). A las 19:15 horas de ese día se le realizó

TAC en la que se objetivó: ?Hipodensidad de la sustancia blanca profunda bilateral de

aspecto isquémico residual. No se aprecian signos de patología isquémica ni hemorrágica

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aguda?. A las 20:00 horas la paciente presentaba hemiplejia derecha y afasia.

Conforme a la escala de valoración de funciones neurológicas del ictus, NIHSS,

se computaron ?14 puntos +? (sin poder evaluar el campo visual, la dificultad de

coordinación de los movimientos (ataxia) de los miembros ni el grado de disartria).

Se contactó y comentó el caso con la Unidad de ictus del HU2, que aceptó el

traslado de la paciente (folios 241 a 245).

8. La paciente fue trasladada el 21 de mayo al Servicio de urgencias del HU2 al que

llegó a las 22:10 horas por un ?código ictus de 2h de evolución (describen inicio 20h)?. Se

le realizó una exploración general con una valoración NIHSS de 21, con afasia

global, desviación conjugada de la mirada hacia la izquierda, hemiplejia derecha,

anestesia derecha. Se practicó una TAC multimodal, que incluía TAC craneal sin

contraste, TAC perfusión y angioTAC de troncos supraaórticos (folios 187 y 188).

9. Según resume el informe de la Inspección médica (folio 478): ?Con diagnóstico de

cierre de segmento proximal M2 de arteria cerebral media (ACM) izda., el neurorradiólogo

intervencionista de guardia (avisado por el neurólogo de guardia, siguiendo el protocolo de

actuación cuando se activa un "código ictus"), llevó a cabo una arteriografía, comprobándose la

presencia de un trombo que ocluía segmento M2 de arteria cerebral media izda., no subsidiario

de trombectomía mecánica dado que solo se podría extraer trombo de área infartada, con el

consiguiente riesgo de transformación hemorrágica sin beneficio clínico [págs. 186 y 191-192]?.

10. Una vez efectuada la angiografía diagnóstica, se decidió ?no realizar tratamiento con

trombectomía al poder extraer solo trombo en arteria que irriga a territorio ya infartado?. Con

la impresión diagnóstica de ?Ictus territorio ACM izquierda?, se otorgó el alta en el

Servicio de urgencias el 22 de mayo (folios 187 y 188) y fue ingresada en el

Servicio de anestesia y reanimación, con tratamiento de antibioterapia intravenosa

(pautado para 14 días) por presentar abundantes secreciones de difícil manejo

por tos. Recibió el alta el 24 de mayo siguiente de donde se le trasladó a la

Unidad de ictus del Servicio de neurología (folios 138 y 139).

11. El control habitual de TAC a las 24 horas no evidenció sangrado intracraneal.

Dado el riesgo de embolismo, se reintrodujo tratamiento de anticoagulación con

Clexane. La paciente inició fisioterapia y fue controlada por el Servicio de cirugía

cardiovascular y por la Unidad de enfermedades infecciosas. En la anotación

evolutiva del Servicio de neurología del 26 de mayo se hace constar que, tras

ponerse en contacto con la clínica ? para el seguimiento de la paciente en dicho

centro, al considerar que era un postoperatorio de una cirugía allí realizada, y una

vez hablado con la familia, esta estuvo de acuerdo con su ingreso en la clínica,

que se decidió para el día siguiente (folio 173). No obstante, consta una anotación

posterior, del 27 de mayo, que da noticia de que la familia había decidido que no

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se realizara el traslado a dicho centro y que habían hablado ya con el cirujano.

Desde el punto de vista del Servicio de neurología, quedaba pendiente el control

postoperatorio por parte de la clínica del IMQ referida (folio 168).

12. El día 2 de junio de 2014, cuando se encontraba ya estabilizada, la paciente

recibió el alta hospitalaria del Servicio de neurología del HU2 con el tratamiento

farmacológico que consta en el informe de alta e indicación de control de los

factores de riesgo cardiovascular por su médico de atención primaria, y de control

por el cardiólogo de referencia. Al alta presentaba una hemiplejia de extremidad

superior derecha (ESD) y paresia 2/5 de extremidad inferior derecha (EID), un

trastorno motor del lenguaje con una ?apraxia bucolingual, comprensión de 2 órdenes

sencillas, hemianopsia homónima derecha?, con una valoración de NIHSS de 16. La

impresión diagnóstica era de ?ictus territorio ACM izquierda de etiología cardioembólica

(TACI) de mecanismo embólico? (folios 135 a 137). Fue trasladada al Hospital ? para

continuar allí tratamiento rehabilitador.

13. En la exploración neurológica realizada cuando ingresó en Hospital ? se apreció:

?Consciente, afasia motora, responde a órdenes sencillas pero se intoxica con más complejas.

Hemiparesia derecha con balance muscular en extremidad superior 0/5 y en inferior 3/5. No

posibilidad de exploración tronco ni sensibilidad?. Se valoró su situación funcional según

la escala de Barthel (consistente en una estimación cuantitativa del grado de

independencia) como 0/100. Durante la estancia en el Hospital ? presentó

cuadro de glucemia por lo que se le introdujo tratamiento con antidiabéticos

orales. Realizó tratamiento de rehabilitación con evolución lentamente favorable,

con mejora de la comprensión aunque la expresión seguía muy afectada (folios 41

a 43).

14. El 11 de julio de 2014 la paciente se desplazó desde el Hospital ? a la clínica ?

para una consulta programada de cardiología (folios 41 a 43). En ecocardiograma

transtorácico de control se objetivó estenosis de la válvula mitral ausente hacía un

mes y en el ecocardiograma transesofágico se confirmó el bloqueo del velo

anterior de la prótesis por trombo. Ese mismo día la paciente fue ingresada en el

Servicio de cardiología intensiva del HU1, remitida por la clínica para valorar

tratamiento quirúrgico, con el diagnóstico de ?bloqueo completo del velo anterior de la

prótesis mecánica mitral que porta?, por trombo, según comunicó verbalmente la

familia ?pendiente de aportar los informes médicos?. Al parecer, en la clínica se

explicó a la paciente y a su familia la gravedad del cuadro y la necesidad de

cirugía urgente, optando estos por su traslado al HU1 para el recambio de

prótesis. Según la anotación del Servicio de cardiología del HU1 de ese día, ?Dada

la indicación de cirugía urgente? se habla con la familia y se les explica que se trata de una

cirugía de alto riesgo. La familia lo entiende y acepta? (folio 465). La paciente ingresó

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estable clínica, hemodinámica y respiratoriamente. Se inició anticoagulación con

heparina sódica en perfusión continua, así como protocolo preoperatorio y se

activó la cirugía urgente, para lo que se habló con el Servicio de cirugía del HU2,

requiriendo la presencia del cirujano de guardia de ese hospital.

15. El 12 de julio siguiente los familiares suscribieron el documento de consentimiento

informado para reparaciones o sustituciones valvulares, en el que constan las

complicaciones de la cirugía, y los riesgos relacionados con las circunstancias

personales de la paciente, apuntándose a mano por el cirujano, doctor C, el riesgo

de mortalidad de 42,7% (folios 378 a 380).

16. A las 10:15 horas de ese día 12 de julio la paciente fue intervenida

quirúrgicamente en el HU1. Durante la cirugía se halló ?trombo organizado sobre el

disco anterior de la prótesis y trombo fresco en ambos discos?. Se resecó la prótesis y se

implantó una prótesis mecánica mitral (Sorin núm. 25). La intervención quirúrgica

se prolongó durante 6 horas y 30 minutos, con tiempo de isquemia de 136

minutos y tiempo de bomba de circulación extracorpórea de 188 minutos. La

hemostasia (detención del sangrado) fue laboriosa, la paciente requirió trasfusión

de hemoderivados, y a la salida de la circulación extracorpórea precisó apoyo

inotrópico (Dobutamina, Noradrenalina) y marcapasos. Salió de quirófano

hemodinámicamente estable e ingresó en la Unidad de cuidados intensivos (UCI)

para control postoperatorio (folios 381 y 382, y 464).

17. En las primeras horas posteriores al ingreso la paciente presentó gran

inestabilidad hemodinámica y precisó dosis máximas de Dopamina, Dobutamina y

Noradrenalina. Mediante ecocardiogramas seriados se objetivó una severa

disfunción biventricular, con escasa respuesta a la medicación inotrópica. Durante

su estancia en la UCI la paciente presentó diversas complicaciones, como fallo

cardíaco primario, arritmia, insuficiencia renal, hepatopatía aguda, coagulopatía

de consumo y fallo multiorgánico. La paciente evolucionó hacia el fracaso

multiorgánico con shock cardiogénico, anuria, importante sangrado ?con

coagulopatía refractaria a la administración de plasma así como fibrinógeno, complejo

protrombínico y factor VII activado, acidosis metabólica y datos analíticos de citolisis hepática,

así como elevaciones del lactato hasta niveles de 200?. Hubo una nula respuesta a las

medidas terapéuticas adoptadas y falleció a las 10:45 horas del día 14 de julio de

2014 (folios 458 y 459).

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CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

18. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen los

artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen

jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común

(LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

19. Aunque dicha normativa ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre,

del procedimiento administrativo común de las administraciones públicas, sigue

siendo de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor,

de acuerdo con lo establecido en su disposición transitoria tercera, letra a).

20. En cuanto a la legitimación, la reclamación inicial ha sido presentada por el viudo

y la hija de doña MPRS, como perjudicados por su fallecimiento.

21. Por lo que concierne al ejercicio en plazo de la acción para reclamar la

responsabilidad patrimonial, como se ha reseñado en los antecedentes, la parte

reclamante ha demostrado que el escrito inicial fue registrado en el Centro de

Salud ? el 14 de julio de 2015 (folios 13 a 16). El fallecimiento de doña MPRS se

produjo el 14 de julio de 2014, por lo que, teniendo en cuenta las reglas conforme

a las que se rige el cómputo de los plazos, la reclamación habría sido registrada

dentro del previsto en el artículo 142.5 de la LRJPAC.

22. Por lo demás, la tramitación del procedimiento se acomoda a lo establecido al

efecto en el Reglamento antes citado. Así, son de reseñar las siguientes

actuaciones: I) los actos de instrucción han sido realizados por órgano

competente; II) se han aportado las historias clínicas de doña MPRS a disposición

de las OSI ? y ?, así como del Hospital ?; III) constan los informes de los

servicios implicados en la asistencia a la paciente, como se ha reseñado en el

apartado de los antecedentes; IV) la Inspección médica ha emitido un informe

pericial, con la ampliación solicitada por el órgano instructor; V) se ha concedido

trámite de audiencia a la parte reclamante en dos ocasiones, a fin de que alegase

lo que estimara conveniente a su derecho, conforme a lo que establece el artículo

11 del Reglamento; VI) el órgano instructor, a la vista de todo lo anterior, ha

elaborado la propuesta de resolución.

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23. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

advertirse que el expediente se somete a esta Comisión superado con creces el

plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento.

24. Ello no obstante, como señala esta Comisión en sus dictámenes, procede

continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 de la

LRJPAC) y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 de la

LRJPAC), no existe vinculación alguna al sentido del mismo [artículo 43.3.b) de la

LRJPAC].

II ANÁLISIS DEL FONDO

25. Al analizar la consulta planteada por Osakidetza en relación con la reclamación

por el fallecimiento de doña MPRS, es necesario efectuar, en primer lugar, un

acercamiento al régimen de la responsabilidad patrimonial de las

Administraciones públicas, que tiene su fundamento específico en el artículo

106.2 de la Constitución. En el momento de iniciarse el procedimiento se

encontraba regulado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC y, en la

actualidad, en los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de

régimen jurídico del sector público.

26. Ese régimen resulta de aplicación también a las reclamaciones que se presenten

por los daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia

sanitaria (conforme al artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de

ordenación sanitaria de Euskadi).

27. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación con una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; así como la inexistencia de fuerza mayor y que la persona perjudicada no

tenga el deber jurídico de soportar el daño.

28. Como viene señalando de forma reiterada esta Comisión de consuno con la

jurisprudencia, la actividad sanitaria tiene unas características específicas, ya que

es consustancial a la práctica de la medicina la incertidumbre en los resultados,

por lo que la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios

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y no de resultados, de forma que los ciudadanos deben contar ?con la garantía de

que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la

ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias?, según, entre otras,

la STS de 25 de junio de 2010 ?RJ 2010\5886?.

29. Sentado lo anterior, la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio. Para la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria la doctrina y la

jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc, que supone la observación

detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo

a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles, forma de empleo de

dichos recursos, y, por tanto, estándar razonable de funcionamiento?.

30. No basta, por tanto, para determinar la existencia de responsabilidad patrimonial,

con mostrar un resultado dañoso y conectar el mismo con la prestación sanitaria

recibida, sino que ha de quedar acreditado que el daño sufrido es consecuencia

de una asistencia errónea, atendiendo a las circunstancias específicas de cada

caso. En ese sentido, si la prestación sanitaria resulta ser la indicada conforme a

las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada momento para el concreto

caso suscitado, no puede apreciarse que se haya incorporado al proceso causal

incrementando el riesgo preexistente, y se ha de concluir que el daño resulta

materialización exclusiva de dicho riesgo, que el paciente ha de soportar.

31. En esta aproximación a las cuestiones que suscita el caso se ha de formular,

asimismo, una consideración general relativa a la prueba, en el sentido de que los

hechos que sustentan una pretensión de esta naturaleza han de ser acreditados

por quien los afirma. Para ello puede utilizar los medios de prueba que estime

más adecuados, sin que sean aceptables las simples manifestaciones que no

cuenten con un apoyo técnico sólido.

32. Además, en relación con lo anterior, como se ha expuesto, el reconocimiento de

la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos

la acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los supuestos en

los que el desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquella),

por lo que en estas reclamaciones cobran especial importancia los informes

técnicos. Así, la prueba pericial deviene insoslayable, al margen de que su

valoración deba realizarse conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que

rigen la misma.

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33. Expuestas las precedentes consideraciones, el examen del concreto caso

planteado ha de partir de los términos en que se ha formulado la reclamación, que

se exponen a continuación.

34. Inicialmente los reclamantes fundamentan la exigencia de responsabilidad

patrimonial en el solo hecho de que doña MPRS falleciera, tras un proceso

asistencial iniciado el 19 de mayo de 2014 por la intervención médica que le

realizó el doctor Z (se deduce, por la fecha, que en la clínica del ?) para la

sustitución de válvula mitral. Indican que ese doctor es, además, jefe del Servicio

de cirugía cardiovascular (CCV) del HU1 y que, pese a la identificación de otro

especialista como autor de la intervención, fue el propio doctor Z el que la llevó a

cabo, como lo acredita un documento suscrito por este ?que adjuntan? en el que

manifiesta:

Dña PRS acudió a mi consulta el 15 de abril de 2014 en relación con una

insuficiencia mitral severa en fibrilación auricular y grado funcional II-III/IV que

precisaba intervención quirúrgica.

Ingresó en la clínica ? el 18 de mayo de 2014, y el día siguiente fue intervenida

procediéndose a una sustitución valvular mitral por prótesis mecánica SORIN

BICARBON FITLINE nº 27 (?) y ligadura de orejuela izquierda con doble sutura

de prolene 3/0 desde el interior de la aurícula izquierda. (?)

En la mañana del 20 de mayo pudo ser desconectada del respirador sin ninguna

dificultad, y el curso postoperatorio transcurrió sin complicaciones hasta que el

21 de mayo a las 20 horas sufrió ACV con hemiplejia derecha y afasia. No

siendo posible actuar sobre el trombo causante del ACV en la clínica ?, la

paciente fue trasladada a la unidad de ictus del hospital de HU2 con la

pretensión de que se extrajera el mencionado trombo lo que, por razones que

figurarán en la historia clínica del citado hospital, no fue llevado a cabo.

35. Inicialmente, los reclamantes tan solo aducen como fundamento de su

reclamación, que se presenta ?entendiendo que la actuación del referido doctor y de la

administración está sujeta a responsabilidad médica?.

36. Posteriormente, en el escrito de alegaciones se concreta más la reclamación y se

apunta que en el folio 181 del expediente consta realizado a doña MPRS ?un

Ecocardiograma Trastorácico verificado el 29 de mayo de 2014, donde se aprecian, aunque se

diagnostican como poco probable los primeros indicios del trombo en uno de los dos anillos.

Sin embargo, pese a ello no consta en el expediente que ni por parte del Hospital de HU2 que

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le dio el alta, ni del propio Señor Z que tiene acceso informático a toda la evolución de su

paciente se hizo prueba alguna para descartarlo en ese momento o a lo largo de su evolución?.

37. A juicio de los reclamantes, dicha omisión impidió que se pudiera evitar la

intervención que finalmente desembocó en la muerte de doña MPRS,

sustituyéndola por otra solución alternativa o por la elección de otro centro

sanitario con personal más preparado.

38. Se ha de dejar constancia, de inicio, que para el examen del caso planteado la

Comisión solo cuenta con los datos técnicos médicos ofrecidos en los informes e

historias clínicas relativos a doña MPRS facilitados por Osakidetza, y con la

valoración que efectúa la Inspección médica.

39. La parte reclamante no ha aportado ninguna prueba ni informe médico pericial en

apoyo de su pretensión. A partir del resultado (fallecimiento de doña MPRS), en

un análisis retrospectivo, colige un pretendido funcionamiento anómalo de los

servicios sanitarios con pérdida de oportunidad de la paciente de ser tratada de

otra forma, pero no aporta ninguna valoración técnica especializada que avale esa

tesis.

40. La Inspección médica inicia su primer informe (folios 506 a 511), de 2 de

diciembre de 2016, con una consideración preliminar, advirtiendo las limitaciones

que causa a su análisis pericial médico la falta de motivación del escrito inicial de

reclamación, de forma que no se puede ?definir el objeto concreto del análisis (pericia

médica) que se le solicita?.

41. Asimismo, pone de manifiesto que la intervención quirúrgica a la que aluden los

interesados en su escrito de reclamación fue practicada por un médico en la

clínica privada ?, presumiblemente con cargo a la aseguradora ?., sin relación

alguna con Osakidetza-Servicio vasco de salud. Explica, al respecto, que excede

de la competencia de la Inspección médica el análisis de una actuación médica

ajena a Osakidetza, aunque de ella haya derivado una posterior asistencia en la

red sanitaria pública.

42. No obstante, en ese primer informe efectúa un examen de la documentación

clínica de la paciente aportada por Osakidetza. Deduce que no se desprende dato

o indicio alguno sugerentes de desatención, error o mal praxis. Y concluye en

estos términos:

? La reclamación parece estar referida a la actuación profesional de un

facultativo con motivo de la intervención quirúrgica de sustitución de

válvula mitral que practicó a la paciente en un centro privado, clínica ?,

Dictamen 173/2017 Página 12 de 18

proceso asistencial sin relación alguna con Osakidetza-Servicio vasco

de salud.

? La paciente ingresó en el Hospital HU2 el 21.05.14, por un ictus sufrido

durante su estancia en la clínica ?, tras su cirugía de sustitución

valvular (prótesis mitral), permaneciendo ingresada en ese centro -una

vez descartado por los interesados el regreso de la paciente a dicha

clínica-, hasta su traslado al Hospital ? (2.06.14) para proseguir su

rehabilitación.

? Posteriormente (11.07.14), la paciente se desplazó desde el Hospital ?

a la clínica ? para revisión cardiológica, siendo derivada ese mismo día

desde dicha clínica al Hospital HU1, donde se le practicó una

intervención quirúrgica urgente de recambio de la prótesis mitral, por

trombo, operación de cuyo alto riesgo se informó a los interesados,

falleciendo la paciente el segundo día del postoperatorio (14.07.14).

? No consta en la presente reclamación motivo alguno de reproche

respecto a la asistencia sanitaria prestada a la paciente en los hospitales

de HU2, ? y HU1.

? De un primer análisis de la documentación clínica existente en el

expediente no se desprende, en principio, dato alguno sugerente de

desatención, error o mal praxis en la atención prestada a la paciente con

cargo a Osakidetza-Servicio vasco de salud.

? No procede el análisis -ni emitir informe técnico al respecto-, de la

actuación médica ajena a Osakidetza-Servicio vasco de salud a la que

se refieren los interesados en su (escueto) escrito de reclamación.

43. En su adenda a ese informe, fechada el 12 de mayo de 2017 (folios 506 a 511),

con ocasión de la mayor concreción de la reclamación efectuada posteriormente

por los interesados, el inspector reitera que, de la lectura del escrito de

alegaciones presentado por los interesados, se desprende que siguen sin

aclararse los motivos de reproche que fundamentan su reclamación de

responsabilidad patrimonial contra Osakidetza. Esa apreciación la traslada al

apartado de conclusiones, en el que, además, se recoge que los reclamantes no

cuestionan el relato de hechos efectuado en su informe anterior y que ?no indican

cuál es, a su juicio, la responsabilidad que incumbe a Osakidetza-Servicio vasco de salud por

Dictamen 173/2017 Página 13 de 18

la actuación profesional de un facultativo de su plantilla, en el ejercicio particular de su

profesión, en un centro sanitario privado y con cargo a un seguro (?) de su paciente?.

44. También lleva a cabo un análisis del único dato novedoso que introducen los

reclamantes en ese escrito de alegaciones, cuando señalan que en el expediente

consta un Ecocardiograma Transtorácico verificado el 29 de mayo de 2014, donde

se aprecian ? ?aunque se diagnostican como poco probable? ? los primeros indicios del

trombo en uno de los dos anillos mitrales, sin que conste en el expediente que ni

por el HU2 ?que dio el alta a la paciente? ni por el propio doctor Z (que, según

ellos, ?tiene acceso informático a toda la evolución de su paciente?) se hiciera a la

paciente prueba complementaria alguna para descartarlo en dicho momento o a lo

largo de su evolución (folio 492).

45. En relación con esa nueva cuestión planteada en fase de alegaciones, el

inspector relata las circunstancias referidas a la exploración citada y su valoración

e incidencia en el proceso asistencial a doña MPRS:

Efectivamente, en el contexto de la atención prestada a la paciente en la Unidad

de Ictus del Hospital HU2 se le practicó, entre otras exploraciones, una

ecografía transtorácica (29.05.14), que respecto a la válvula mitral informaba de

lo siguiente: "Prótesis mitral mecánica ecocardiográficamente normal: buena

movilidad de discos. A nivel de anillo mitral posterior, en su cara ventricular

imagen ecodensa, filiforme y móvil que no interfiere con la hemodinámica de la

válvula y podría estar en relación a restos de aparato subvalvular, o en función

del contexto clínico a trombo o vegetación (poco probable). FM anterógrado sin

onda A. APM >3 cm2 Ausencia de leaks periprotésicos* por Doppler color" [pág.

181]. Tal y como se indica en el informe, la dudosa imagen debía de valorarse

en el contexto clínico de la paciente. Así se hizo y consta en el historial clínico

cómo, al día siguiente, la paciente fue valorada por el servicio de cirugía

cardíaca del Hospital HU2, constatándose que se encontraba

hemodinámicamente estable y sin sintomatología cardiológica, anotándose

expresamente: "Ritmo en FA [fibrilación auricular] ya conocido, ECO OK,

Exploración física sin alteraciones... Ningún de endocarditis....ALTA por nuestra

parte" [pág. 159]. De ahí que el resultado de esa ecografía cardíaca ni siquiera

se mencionara en el informe de alta del Hospital HU2 del día 2.06.14 [págs.

128-130].

Dictamen 173/2017 Página 14 de 18

46. Con ocasión de ese análisis, aclara a pie de página la llamada del texto realizada

con el símbolo de asterisco, en relación con el leak periprotésico, ofreciendo la

siguiente explicación:

(*) Tras la cirugía de recambio valvular, en algunos pacientes se puede producir

una pérdida de la unión entre la prótesis y el tejido cardiaco del paciente (debido

a que algunos puntos no cicatrizan bien o a que se produce un pequeño

"desgarro") originándose de esta forma uno o varios orificios en el perímetro

valvular. Estos orificios originan un "chorro" de sangre dirigido en dirección

contraria al flujo normal de la sangre, lo que ocasiona un mal funcionamiento de

la prótesis y puede ocasionar síntomas importantes al paciente. Esto se

denomina fuga o leak periprotésico. Si el leak es muy importante se requiere un

nuevo cambio de la válvula. Pero algunos pacientes, especialmente los que ya

se han sometido a más intervenciones quirúrgicas cardiacas o los que

presentan un elevado riesgo quirúrgico se pueden beneficiar del cierre de estas

fugas mediante un cateterismo. No en todos los pacientes se puede realizar

este procedimiento, por lo que se debe realizar un estudio exhaustivo previo,

generalmente con pruebas de imagen cardiaca como la ecografía transtorácica

y la ecografía transesofágica.

47. El inspector continúa el examen que confirma la ausencia de un funcionamiento

anómalo de los servicios de Osakidetza:

La paciente permaneció cardiológicamente asintomática desde su alta del

Hospital HU2 y mientras estuvo ingresada en el Hospital de ?. En el contexto

de la revisión efectuada en Clínica ? (11.07.14) se le practicó una ecografía

transesofágica, apreciándose entonces un "bloqueo completo del disco anterior

de la prótesis mitral, así como imágenes densas de escasa movilidad en la

superficie auricular de la prótesis que sugieren trombosis protésica. El disco

posterior se abre libremente, si bien se observan también imágenes de trombo

en su vecindad..."[pág. 352]. Esta exploración objetivó, por tanto, una situación

diferente a la evidenciada en la exploración efectuada, cuarenta días antes, en

el Hospital HU2 la paciente tenía ahora el disco anterior de la prótesis

bloqueado (antes no lo estaba ninguno de los dos) por un posible trombo,

mientras que seguía funcionando correctamente el disco posterior, que es en el

que, anteriormente, se habían apreciado imágenes dudosas. Más tarde, en la

intervención de urgencia realizada en el Hospital HU1, se procedería a la

retirada de la prótesis, de un trombo organizado sobre hemidisco anterior y de

Dictamen 173/2017 Página 15 de 18

un trombo fresco sobre ambos hemidisco y a la implantación de una nueva

prótesis mecánica mitral [págs. 381-382].

48. Contradice, asimismo, el inspector el reproche de la parte reclamante en cuanto a

que, ante la imagen dudosa de la ecografía realizada el 29 de mayo de 2014, no

se realizara prueba alguna ?para descartarlo en dicho momento o a lo largo de su

evolución? (a lo que anudan que dicha omisión abocó a una intervención ?que

podía haberse evitado y sustituido por otra solución alternativa?, que finalmente

derivó en la muerte de la paciente). Expresa que: ?No se entiende bien esta alegación,

pues si se hubiera confirmado ?mediante otra exploración? la afectación trombótica de la

prótesis, eso habría supuesto no una "solución alternativa" (¿?) sino la misma indicación de

cirugía de recambio, tal y como ocurrió el 11.07.14?.

49. Culmina el inspector ratificándose en las conclusiones de su informe inicial ?antes

reproducidas?, ante la falta de datos nuevos que aconsejaran modificar o matizar

dicho informe.

50. A la vista de la instrucción practicada y de la historia clínica e informes que incluye

el expediente ?sin otra opinión técnica especializada que los contradiga?, y

ciñéndonos, en cualquier caso ?como corresponde en el contexto del instituto de

la responsabilidad patrimonial?, a las cuestiones relativas a la asistencia prestada

a doña MPRS por los servicios sanitarios de Osakidetza, la Comisión considera

que no se puede tener por acreditado un funcionamiento anómalo de la

Administración sanitaria.

51. Cabe realizar, además, una aclaración ?aunque resulte innecesaria a nuestros

efectos?, para despejar cualquier duda que, tras el examen anterior, pueda

todavía quedar a los reclamantes respecto a la autoría de las intervenciones

quirúrgicas practicadas a la paciente (el 19 de mayo de 2014, en la clínica ?; y el

12 de julio siguiente, en el HU1). La parte reclamante insiste en su escrito de

alegaciones en que la intervención de 19 de mayo de 2014 para sustitución de la

válvula mitral fue realizada por el cirujano que ?ocupó y ocupa un alto cargo en el

Hospital de HU1 el señor Doctor don Z (jefe de CCV) en la clínica ??; no obstante, ese

doctor afirma en el procedimiento (folio 303) ?que quiere llevar a engaño sobre la

segunda operación indicando que se verificó por el Doctor C?.

52. No se ha cuestionado por la Administración, y ni siquiera se ha analizado ?por no

ser relevante para el examen del funcionamiento de los servicios de la

Administración sanitaria?, que el doctor Z llevara a cabo la intervención quirúrgica

del 19 de mayo de 2014 en la clínica ?.

Dictamen 173/2017 Página 16 de 18

53. Lo que se documenta en el folio 303 del expediente es un escrito de 26 de enero

de 2016 de ese doctor en el que, como jefe del Servicio de CCV, en el marco del

procedimiento de responsabilidad patrimonial, remite a la directora médica de la

OSI ? un informe médico de la Unidad de cuidados intensivos referido a doña

MPRS sobre la asistencia prestada desde el 12 de julio de 2014 hasta su

fallecimiento el 14 de julio siguiente. Al mismo tiempo, en ese escrito informa de

que la paciente fue intervenida por el doctor C del HU2, que era el cirujano de

guardia, en clara referencia a la cirugía que le fue practicada en el HU1 el 12 de

julio de 2014, y así lo acredita el informe quirúrgico de esa intervención, que se

documenta en los folios 381 y 382.

54. Despejada la anterior duda, procede proseguir el análisis desde la perspectiva de

la pretendida pérdida de oportunidad de haber abordado el proceso patológico de

la paciente de otra manera más favorable.

55. Se puede afirmar que, frente a la explicación y valoración ofrecidas por el

inspector en relación con esa cuestión, no existen datos que avalen que existiera

una omisión o retraso en el diagnóstico y en el tratamiento a aplicar a doña MPRS

ante la imagen dudosa de la ecografía transtorácica que se le realizó el 29 de

mayo de 2014. Nada se ha acreditado, tampoco, al respecto por medio de los

informes técnicos adecuados y suficientes, como es requerido.

56. Para situarnos en el marco de la pérdida de oportunidad y decidir desde los

criterios propios de esta, como recuerda la Sentencia del Tribunal Supremo (STS)

de 21 de diciembre de 2015 (RJ 2016\55), es preciso alcanzar una razonable

certeza de que ?la actuación médica que hubiera debido prestarse y no se prestó a partir de

algún momento de la asistencia recibida por el enfermo habría evitado el resultado lesivo

finalmente instaurado?.

57. Venimos insistiendo en que para que esa teoría sea operativa han de concurrir

dos presupuestos, que no se concitan en este caso: I) que el perjuicio por el que

se reclama traiga causa del funcionamiento del servicio sanitario que haya

afectado al curso de la enfermedad y al tratamiento para combatirla; y II) que la

incertidumbre causal sea estricta o, lo que es lo mismo, que las posibilidades de

evitación del daño sean serias y reales, dotadas del correspondiente sustento

probatorio.

58. En cuanto al primer presupuesto, atendida la inevitable limitación de la ciencia

médica para detectar, conocer con precisión y sanar todos los procesos

patológicos que puedan afectar al ser humano, podemos señalar que no se ha

demostrado un funcionamiento anómalo de la Administración sanitaria. Las

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aseveraciones de la parte reclamante en sentido contrario no constituyen

evidencia alguna, ni se encuentran respaldadas por ningún elemento probatorio.

59. Tampoco se ha podido demostrar la hipótesis de que se colocara a la paciente en

una situación real de peores o menores posibilidades de alcanzar unos resultados

terapéuticos deseables.

60. Por los motivos expuestos, la Comisión no puede calificar el daño sufrido por el

viudo e hija de doña MPRS como lesión antijurídica vinculada causalmente al

funcionamiento anormal del servicio sanitario ni, por ello, indemnizable conforme

al artículo 32 de la citada Ley 40/2015 (cuando se inició el procedimiento, en el

artículo 139 LRJPAC).

CONCLUSIÓN

No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la

reclamación presentada por el esposo y la hija de doña MPRS.

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DICTAMEN Nº: 173/2017

TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por

don JAA y doña AIAR tras el fallecimiento de su esposa y madre, doña MPRS,

como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio

vasco de salud

ANTECEDENTES

1. El 4 de agosto de 2017 se ha registrado en la Comisión el oficio del 11 de julio

anterior de la Directora General de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud (en

adelante, Osakidetza), por el que se somete a consulta la reclamación de

responsabilidad patrimonial formulada por los daños sufridos por don JAA y por

doña AIAR tras el fallecimiento de su esposa y madre, doña ? (doña MPRS).

2. La parte reclamante ha fijado finamente la indemnización pretendida en la cifra

alzada de ciento veinte mil euros (120.000 ?) para el cónyuge de doña MPRS, y

de setenta mil euros (70.000 ?) para su hija, como consecuencia de la omisión de

pruebas que habrían evitado realizar a su familiar en el Hospital Universitario ?

(HU1) la intervención quirúrgica que desembocó en su fallecimiento, o habría, en

su caso, permitido llevarla a cabo en otro centro sanitario o en otras condiciones.

3. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes

de las mismas, de la siguiente documentación relevante:

a) Escrito de reclamación y solicitud de la historia clínica de doña MPRS suscrito

por los reclamantes y fechado el 13 de julio de 2015, en el que consta el

registro en dependencias administrativas de la Organización Sanitaria

Integrada (OSI) ? el 20 de julio de 2015 (folios 4 a 7 del expediente).

b) Resolución nº 1563/2015, de 12 de agosto, del Director General de Osakidetza,

por la que declara que el escrito de reclamación no cumple el requisito de plazo

para iniciar el procedimiento de responsabilidad patrimonial, ya que tuvo

entrada ?el 16 de julio de 2015? y en dicho escrito se indica que doña MPRS

falleció el 14 de julio de 2014, por lo que la acción se encontraría prescrita. Se

requiere a los reclamantes para que subsanen el defecto señalado.

c) Escrito de los reclamantes, registrado en el Servicio de correos el 10 de

septiembre siguiente, con el que acompañan copia de un formulario de solicitud

de documentación clínica al efecto de efectuar la reclamación, así como del

escrito de 13 de julio de 2015, antes citado, sellados en el Centro de Salud ?

el 14 de julio de 2015 (folios 13 a 16).

d) Nuevo escrito de los reclamantes registrado en el Servicio de correos el 15 de

septiembre siguiente, con el que acompañan copia del oficio de 23 de julio de

2015 del director económico-financiero de la OSI ? por el que se les comunica

que, en relación con su reclamación de 13 de julio anterior ?que nos ha sido

remitida por el Servicio de Atención al Paciente y Usuario del Ambulatorio de ??, se da

traslado de la misma a la Asesoría jurídica de Osakidetza, donde se tramitará

la reclamación (folios 17 y 18).

e) Resolución nº 1611/2015, de 15 de septiembre, del Director General de

Osakidetza, por la que admite a trámite la reclamación; nombra instructor y

secretaria del expediente; y considera que, con la interposición de la

reclamación, la parte reclamante autoriza la incorporación al procedimiento

administrativo de la copia de las historias clínicas que obran a nombre de doña

MPRS en los archivos de Osakidetza, salvo manifestación en contrario.

f) Acuerdos del instructor del 25 de septiembre posterior por los que solicita a los

directores médicos de la OSI ?, de la OSI ? y del Hospital ? copia de las

historias clínicas de doña MPRS e informes médicos de los servicios

implicados.

g) Historia clínica de doña MPRS remitida por la directora médico del Hospital ?,

junto con el informe suscrito por ella, mediante oficio de 5 de octubre de 2015

(folios 37 a 125).

h) Historia clínica de doña MPRS e informes del jefe del Servicio de

radiodiagnóstico y del Servicio de neurología del Hospital Universitario ?

(HU2), remitidos por el director médico de la OSI ? mediante oficio de 20 de

octubre de 2015 (folios 126 a 301).

i) Informe del Servicio de cirugía torácica y cardiovascular-Unidad de cuidados

intensivos del HU1, remitido por la directora médico de la OSI ? mediante

oficio de 28 de enero de 2016. En ese oficio se indica a pie de página que en la

misma fecha ?se remiten sendas copias de historia médica a la familia y al Juzgado de

Instrucción Nº 11 de Bilbao, Dilig. Prelim. 705/2015-R? (folios 302 a 306).

Dictamen 173/2017 Página 2 de 18

j) Acuerdo del instructor de 26 de abril de 2016 por el que reitera la solicitud al

director médico de la OSI ? de la copia íntegra y compulsada de la historia

clínica de doña MPRS referida a los servicios implicados en su asistencia.

k) Historia clínica de doña MPRS remitida por la directora médico de la OSI ?

mediante oficio de 15 de junio de 2016 (folios 309 a 465).

l) Acuerdo del instructor de 16 de septiembre de 2016 por el que solicita a la

Inspección médica la emisión de informe pericial. Escrito del mismo día de la

secretaria del procedimiento dirigido a la parte reclamante, en el que le informa

sobre el estado de tramitación de la reclamación.

m)Informe de la Inspección médica fechado el 2 de diciembre de 2016 (folios 474

a 483).

n) Acuerdo del instructor de 26 de enero de 2017 por el que declara instruido el

procedimiento y concede a la parte reclamante diez días para formular

alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que considere

oportunos.

o) Escrito de alegaciones suscrito por los reclamantes, registrado en el Servicio

de correos el 21 de febrero siguiente. Acompañan escrito del doctor ?, de 6 de

noviembre de 2015. Asimismo, solicitan ampliación del plazo para recabar una

prueba pericial médica (folios 491 a 493).

p) Acuerdo del instructor de 7 de abril de 2017, por el que se concede la

ampliación solicitada.

q) Escrito de los reclamantes registrado en el Servicio de correos el 21 de abril

siguiente, en el que se ratifican en el contenido de su escrito de alegaciones y

comunican que no les ha sido posible obtener la prueba pericial médica

pretendida (folio 500).

r) Acuerdo del instructor de 2 de mayo de 2017 por el que se incorporan al

expediente los escritos de alegaciones y se solicita a la Inspección médica

ampliación de su informe.

s) Adenda al informe de la Inspección médica, fechada el 12 de mayo siguiente

(folios 506 a 511).

t) Acuerdo del instructor del 2 de junio posterior por el que declara instruido el

expediente y concede a la parte reclamante nuevo plazo para alegaciones.

Dictamen 173/2017 Página 3 de 18

u) Segundo escrito de alegaciones de la parte reclamante, registrado en el

Servicio de correos el 27 de junio de 2017 (folios 518 a 520).

v) Propuesta de resolución del instructor de 11 de julio de 2017, conforme a la

que se desestima la reclamación.

INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN

4. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de

responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros

(18.000.- ?), conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que

actualiza el límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo

3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de

Euskadi.

RELATO DE HECHOS

5. A la vista de la instrucción practicada, en especial de los informes médicos y de la

Inspección médica que obran en el expediente, esta Comisión toma en

consideración para la resolución del supuesto planteado las siguientes

circunstancias fácticas.

6. Doña MPRS, nacida en ? de ?, con antecedentes de hipertensión arterial (HTA)

y arritmia completa por fibrilación auricular (ALFA), en tratamiento anticoagulante

(Sintrom), ingresó el 19 de mayo de 2014 en la clínica del ? para sustitución de

válvula mitral (no constan en el expediente datos referidos a esa intervención ni al

postoperatorio inmediato). El 20 de mayo por la mañana presentó ?hemiparesia

izquierda de predominio crural (ESI 3/5 y ESII 2/5)?. A las 11:15 horas de ese día se le

realizó una tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo en la que se

observó: ?Marcada hipodensidad difusa de sustancia blanca? Imágenes de isquemia lacunar

en región capsulolenticular de ambos hemisferios?, sin datos de sangrado. Se inició

tratamiento anticoagulante con un tipo de heparina, Clexane 60 mg/24 horas.

7. Según la hoja de ingreso ?por ?código ictus? ? de la Unidad de cuidados intensivos

(UCI) de la clínica mencionada, del día 21 de mayo, a las 18:30 la paciente

presentó ?afasia de nominación (había recuperado completamente la fuerza muscular de

hemicuerpo izquierdo)?, que duró aproximadamente 15 minutos, tras los cuales

desapareció de manera espontánea quedando una mínima alteración en la

articulación de las palabras (disartria). A las 19:15 horas de ese día se le realizó

TAC en la que se objetivó: ?Hipodensidad de la sustancia blanca profunda bilateral de

aspecto isquémico residual. No se aprecian signos de patología isquémica ni hemorrágica

Dictamen 173/2017 Página 4 de 18

aguda?. A las 20:00 horas la paciente presentaba hemiplejia derecha y afasia.

Conforme a la escala de valoración de funciones neurológicas del ictus, NIHSS,

se computaron ?14 puntos +? (sin poder evaluar el campo visual, la dificultad de

coordinación de los movimientos (ataxia) de los miembros ni el grado de disartria).

Se contactó y comentó el caso con la Unidad de ictus del HU2, que aceptó el

traslado de la paciente (folios 241 a 245).

8. La paciente fue trasladada el 21 de mayo al Servicio de urgencias del HU2 al que

llegó a las 22:10 horas por un ?código ictus de 2h de evolución (describen inicio 20h)?. Se

le realizó una exploración general con una valoración NIHSS de 21, con afasia

global, desviación conjugada de la mirada hacia la izquierda, hemiplejia derecha,

anestesia derecha. Se practicó una TAC multimodal, que incluía TAC craneal sin

contraste, TAC perfusión y angioTAC de troncos supraaórticos (folios 187 y 188).

9. Según resume el informe de la Inspección médica (folio 478): ?Con diagnóstico de

cierre de segmento proximal M2 de arteria cerebral media (ACM) izda., el neurorradiólogo

intervencionista de guardia (avisado por el neurólogo de guardia, siguiendo el protocolo de

actuación cuando se activa un "código ictus"), llevó a cabo una arteriografía, comprobándose la

presencia de un trombo que ocluía segmento M2 de arteria cerebral media izda., no subsidiario

de trombectomía mecánica dado que solo se podría extraer trombo de área infartada, con el

consiguiente riesgo de transformación hemorrágica sin beneficio clínico [págs. 186 y 191-192]?.

10. Una vez efectuada la angiografía diagnóstica, se decidió ?no realizar tratamiento con

trombectomía al poder extraer solo trombo en arteria que irriga a territorio ya infartado?. Con

la impresión diagnóstica de ?Ictus territorio ACM izquierda?, se otorgó el alta en el

Servicio de urgencias el 22 de mayo (folios 187 y 188) y fue ingresada en el

Servicio de anestesia y reanimación, con tratamiento de antibioterapia intravenosa

(pautado para 14 días) por presentar abundantes secreciones de difícil manejo

por tos. Recibió el alta el 24 de mayo siguiente de donde se le trasladó a la

Unidad de ictus del Servicio de neurología (folios 138 y 139).

11. El control habitual de TAC a las 24 horas no evidenció sangrado intracraneal.

Dado el riesgo de embolismo, se reintrodujo tratamiento de anticoagulación con

Clexane. La paciente inició fisioterapia y fue controlada por el Servicio de cirugía

cardiovascular y por la Unidad de enfermedades infecciosas. En la anotación

evolutiva del Servicio de neurología del 26 de mayo se hace constar que, tras

ponerse en contacto con la clínica ? para el seguimiento de la paciente en dicho

centro, al considerar que era un postoperatorio de una cirugía allí realizada, y una

vez hablado con la familia, esta estuvo de acuerdo con su ingreso en la clínica,

que se decidió para el día siguiente (folio 173). No obstante, consta una anotación

posterior, del 27 de mayo, que da noticia de que la familia había decidido que no

Dictamen 173/2017 Página 5 de 18

se realizara el traslado a dicho centro y que habían hablado ya con el cirujano.

Desde el punto de vista del Servicio de neurología, quedaba pendiente el control

postoperatorio por parte de la clínica del IMQ referida (folio 168).

12. El día 2 de junio de 2014, cuando se encontraba ya estabilizada, la paciente

recibió el alta hospitalaria del Servicio de neurología del HU2 con el tratamiento

farmacológico que consta en el informe de alta e indicación de control de los

factores de riesgo cardiovascular por su médico de atención primaria, y de control

por el cardiólogo de referencia. Al alta presentaba una hemiplejia de extremidad

superior derecha (ESD) y paresia 2/5 de extremidad inferior derecha (EID), un

trastorno motor del lenguaje con una ?apraxia bucolingual, comprensión de 2 órdenes

sencillas, hemianopsia homónima derecha?, con una valoración de NIHSS de 16. La

impresión diagnóstica era de ?ictus territorio ACM izquierda de etiología cardioembólica

(TACI) de mecanismo embólico? (folios 135 a 137). Fue trasladada al Hospital ? para

continuar allí tratamiento rehabilitador.

13. En la exploración neurológica realizada cuando ingresó en Hospital ? se apreció:

?Consciente, afasia motora, responde a órdenes sencillas pero se intoxica con más complejas.

Hemiparesia derecha con balance muscular en extremidad superior 0/5 y en inferior 3/5. No

posibilidad de exploración tronco ni sensibilidad?. Se valoró su situación funcional según

la escala de Barthel (consistente en una estimación cuantitativa del grado de

independencia) como 0/100. Durante la estancia en el Hospital ? presentó

cuadro de glucemia por lo que se le introdujo tratamiento con antidiabéticos

orales. Realizó tratamiento de rehabilitación con evolución lentamente favorable,

con mejora de la comprensión aunque la expresión seguía muy afectada (folios 41

a 43).

14. El 11 de julio de 2014 la paciente se desplazó desde el Hospital ? a la clínica ?

para una consulta programada de cardiología (folios 41 a 43). En ecocardiograma

transtorácico de control se objetivó estenosis de la válvula mitral ausente hacía un

mes y en el ecocardiograma transesofágico se confirmó el bloqueo del velo

anterior de la prótesis por trombo. Ese mismo día la paciente fue ingresada en el

Servicio de cardiología intensiva del HU1, remitida por la clínica para valorar

tratamiento quirúrgico, con el diagnóstico de ?bloqueo completo del velo anterior de la

prótesis mecánica mitral que porta?, por trombo, según comunicó verbalmente la

familia ?pendiente de aportar los informes médicos?. Al parecer, en la clínica se

explicó a la paciente y a su familia la gravedad del cuadro y la necesidad de

cirugía urgente, optando estos por su traslado al HU1 para el recambio de

prótesis. Según la anotación del Servicio de cardiología del HU1 de ese día, ?Dada

la indicación de cirugía urgente? se habla con la familia y se les explica que se trata de una

cirugía de alto riesgo. La familia lo entiende y acepta? (folio 465). La paciente ingresó

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estable clínica, hemodinámica y respiratoriamente. Se inició anticoagulación con

heparina sódica en perfusión continua, así como protocolo preoperatorio y se

activó la cirugía urgente, para lo que se habló con el Servicio de cirugía del HU2,

requiriendo la presencia del cirujano de guardia de ese hospital.

15. El 12 de julio siguiente los familiares suscribieron el documento de consentimiento

informado para reparaciones o sustituciones valvulares, en el que constan las

complicaciones de la cirugía, y los riesgos relacionados con las circunstancias

personales de la paciente, apuntándose a mano por el cirujano, doctor C, el riesgo

de mortalidad de 42,7% (folios 378 a 380).

16. A las 10:15 horas de ese día 12 de julio la paciente fue intervenida

quirúrgicamente en el HU1. Durante la cirugía se halló ?trombo organizado sobre el

disco anterior de la prótesis y trombo fresco en ambos discos?. Se resecó la prótesis y se

implantó una prótesis mecánica mitral (Sorin núm. 25). La intervención quirúrgica

se prolongó durante 6 horas y 30 minutos, con tiempo de isquemia de 136

minutos y tiempo de bomba de circulación extracorpórea de 188 minutos. La

hemostasia (detención del sangrado) fue laboriosa, la paciente requirió trasfusión

de hemoderivados, y a la salida de la circulación extracorpórea precisó apoyo

inotrópico (Dobutamina, Noradrenalina) y marcapasos. Salió de quirófano

hemodinámicamente estable e ingresó en la Unidad de cuidados intensivos (UCI)

para control postoperatorio (folios 381 y 382, y 464).

17. En las primeras horas posteriores al ingreso la paciente presentó gran

inestabilidad hemodinámica y precisó dosis máximas de Dopamina, Dobutamina y

Noradrenalina. Mediante ecocardiogramas seriados se objetivó una severa

disfunción biventricular, con escasa respuesta a la medicación inotrópica. Durante

su estancia en la UCI la paciente presentó diversas complicaciones, como fallo

cardíaco primario, arritmia, insuficiencia renal, hepatopatía aguda, coagulopatía

de consumo y fallo multiorgánico. La paciente evolucionó hacia el fracaso

multiorgánico con shock cardiogénico, anuria, importante sangrado ?con

coagulopatía refractaria a la administración de plasma así como fibrinógeno, complejo

protrombínico y factor VII activado, acidosis metabólica y datos analíticos de citolisis hepática,

así como elevaciones del lactato hasta niveles de 200?. Hubo una nula respuesta a las

medidas terapéuticas adoptadas y falleció a las 10:45 horas del día 14 de julio de

2014 (folios 458 y 459).

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CONSIDERACIONES

I ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

18. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen los

artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen

jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común

(LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el

Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de

las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).

19. Aunque dicha normativa ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre,

del procedimiento administrativo común de las administraciones públicas, sigue

siendo de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor,

de acuerdo con lo establecido en su disposición transitoria tercera, letra a).

20. En cuanto a la legitimación, la reclamación inicial ha sido presentada por el viudo

y la hija de doña MPRS, como perjudicados por su fallecimiento.

21. Por lo que concierne al ejercicio en plazo de la acción para reclamar la

responsabilidad patrimonial, como se ha reseñado en los antecedentes, la parte

reclamante ha demostrado que el escrito inicial fue registrado en el Centro de

Salud ? el 14 de julio de 2015 (folios 13 a 16). El fallecimiento de doña MPRS se

produjo el 14 de julio de 2014, por lo que, teniendo en cuenta las reglas conforme

a las que se rige el cómputo de los plazos, la reclamación habría sido registrada

dentro del previsto en el artículo 142.5 de la LRJPAC.

22. Por lo demás, la tramitación del procedimiento se acomoda a lo establecido al

efecto en el Reglamento antes citado. Así, son de reseñar las siguientes

actuaciones: I) los actos de instrucción han sido realizados por órgano

competente; II) se han aportado las historias clínicas de doña MPRS a disposición

de las OSI ? y ?, así como del Hospital ?; III) constan los informes de los

servicios implicados en la asistencia a la paciente, como se ha reseñado en el

apartado de los antecedentes; IV) la Inspección médica ha emitido un informe

pericial, con la ampliación solicitada por el órgano instructor; V) se ha concedido

trámite de audiencia a la parte reclamante en dos ocasiones, a fin de que alegase

lo que estimara conveniente a su derecho, conforme a lo que establece el artículo

11 del Reglamento; VI) el órgano instructor, a la vista de todo lo anterior, ha

elaborado la propuesta de resolución.

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23. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe

advertirse que el expediente se somete a esta Comisión superado con creces el

plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento.

24. Ello no obstante, como señala esta Comisión en sus dictámenes, procede

continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la

Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 de la

LRJPAC) y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 de la

LRJPAC), no existe vinculación alguna al sentido del mismo [artículo 43.3.b) de la

LRJPAC].

II ANÁLISIS DEL FONDO

25. Al analizar la consulta planteada por Osakidetza en relación con la reclamación

por el fallecimiento de doña MPRS, es necesario efectuar, en primer lugar, un

acercamiento al régimen de la responsabilidad patrimonial de las

Administraciones públicas, que tiene su fundamento específico en el artículo

106.2 de la Constitución. En el momento de iniciarse el procedimiento se

encontraba regulado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC y, en la

actualidad, en los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de

régimen jurídico del sector público.

26. Ese régimen resulta de aplicación también a las reclamaciones que se presenten

por los daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia

sanitaria (conforme al artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de

ordenación sanitaria de Euskadi).

27. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:

el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación con una

persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o

anormal ?es indiferente la calificación? de los servicios públicos (voz que incluye

a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función

administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado

lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso

causal; así como la inexistencia de fuerza mayor y que la persona perjudicada no

tenga el deber jurídico de soportar el daño.

28. Como viene señalando de forma reiterada esta Comisión de consuno con la

jurisprudencia, la actividad sanitaria tiene unas características específicas, ya que

es consustancial a la práctica de la medicina la incertidumbre en los resultados,

por lo que la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios

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y no de resultados, de forma que los ciudadanos deben contar ?con la garantía de

que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la

ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias?, según, entre otras,

la STS de 25 de junio de 2010 ?RJ 2010\5886?.

29. Sentado lo anterior, la imputación del daño a la Administración exige acreditar el

funcionamiento anormal del servicio. Para la concreción de la noción de

funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria la doctrina y la

jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc, que supone la observación

detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo

a las circunstancias de cada caso ?recursos disponibles, forma de empleo de

dichos recursos, y, por tanto, estándar razonable de funcionamiento?.

30. No basta, por tanto, para determinar la existencia de responsabilidad patrimonial,

con mostrar un resultado dañoso y conectar el mismo con la prestación sanitaria

recibida, sino que ha de quedar acreditado que el daño sufrido es consecuencia

de una asistencia errónea, atendiendo a las circunstancias específicas de cada

caso. En ese sentido, si la prestación sanitaria resulta ser la indicada conforme a

las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada momento para el concreto

caso suscitado, no puede apreciarse que se haya incorporado al proceso causal

incrementando el riesgo preexistente, y se ha de concluir que el daño resulta

materialización exclusiva de dicho riesgo, que el paciente ha de soportar.

31. En esta aproximación a las cuestiones que suscita el caso se ha de formular,

asimismo, una consideración general relativa a la prueba, en el sentido de que los

hechos que sustentan una pretensión de esta naturaleza han de ser acreditados

por quien los afirma. Para ello puede utilizar los medios de prueba que estime

más adecuados, sin que sean aceptables las simples manifestaciones que no

cuenten con un apoyo técnico sólido.

32. Además, en relación con lo anterior, como se ha expuesto, el reconocimiento de

la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos

la acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los supuestos en

los que el desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquella),

por lo que en estas reclamaciones cobran especial importancia los informes

técnicos. Así, la prueba pericial deviene insoslayable, al margen de que su

valoración deba realizarse conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que

rigen la misma.

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33. Expuestas las precedentes consideraciones, el examen del concreto caso

planteado ha de partir de los términos en que se ha formulado la reclamación, que

se exponen a continuación.

34. Inicialmente los reclamantes fundamentan la exigencia de responsabilidad

patrimonial en el solo hecho de que doña MPRS falleciera, tras un proceso

asistencial iniciado el 19 de mayo de 2014 por la intervención médica que le

realizó el doctor Z (se deduce, por la fecha, que en la clínica del ?) para la

sustitución de válvula mitral. Indican que ese doctor es, además, jefe del Servicio

de cirugía cardiovascular (CCV) del HU1 y que, pese a la identificación de otro

especialista como autor de la intervención, fue el propio doctor Z el que la llevó a

cabo, como lo acredita un documento suscrito por este ?que adjuntan? en el que

manifiesta:

Dña PRS acudió a mi consulta el 15 de abril de 2014 en relación con una

insuficiencia mitral severa en fibrilación auricular y grado funcional II-III/IV que

precisaba intervención quirúrgica.

Ingresó en la clínica ? el 18 de mayo de 2014, y el día siguiente fue intervenida

procediéndose a una sustitución valvular mitral por prótesis mecánica SORIN

BICARBON FITLINE nº 27 (?) y ligadura de orejuela izquierda con doble sutura

de prolene 3/0 desde el interior de la aurícula izquierda. (?)

En la mañana del 20 de mayo pudo ser desconectada del respirador sin ninguna

dificultad, y el curso postoperatorio transcurrió sin complicaciones hasta que el

21 de mayo a las 20 horas sufrió ACV con hemiplejia derecha y afasia. No

siendo posible actuar sobre el trombo causante del ACV en la clínica ?, la

paciente fue trasladada a la unidad de ictus del hospital de HU2 con la

pretensión de que se extrajera el mencionado trombo lo que, por razones que

figurarán en la historia clínica del citado hospital, no fue llevado a cabo.

35. Inicialmente, los reclamantes tan solo aducen como fundamento de su

reclamación, que se presenta ?entendiendo que la actuación del referido doctor y de la

administración está sujeta a responsabilidad médica?.

36. Posteriormente, en el escrito de alegaciones se concreta más la reclamación y se

apunta que en el folio 181 del expediente consta realizado a doña MPRS ?un

Ecocardiograma Trastorácico verificado el 29 de mayo de 2014, donde se aprecian, aunque se

diagnostican como poco probable los primeros indicios del trombo en uno de los dos anillos.

Sin embargo, pese a ello no consta en el expediente que ni por parte del Hospital de HU2 que

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le dio el alta, ni del propio Señor Z que tiene acceso informático a toda la evolución de su

paciente se hizo prueba alguna para descartarlo en ese momento o a lo largo de su evolución?.

37. A juicio de los reclamantes, dicha omisión impidió que se pudiera evitar la

intervención que finalmente desembocó en la muerte de doña MPRS,

sustituyéndola por otra solución alternativa o por la elección de otro centro

sanitario con personal más preparado.

38. Se ha de dejar constancia, de inicio, que para el examen del caso planteado la

Comisión solo cuenta con los datos técnicos médicos ofrecidos en los informes e

historias clínicas relativos a doña MPRS facilitados por Osakidetza, y con la

valoración que efectúa la Inspección médica.

39. La parte reclamante no ha aportado ninguna prueba ni informe médico pericial en

apoyo de su pretensión. A partir del resultado (fallecimiento de doña MPRS), en

un análisis retrospectivo, colige un pretendido funcionamiento anómalo de los

servicios sanitarios con pérdida de oportunidad de la paciente de ser tratada de

otra forma, pero no aporta ninguna valoración técnica especializada que avale esa

tesis.

40. La Inspección médica inicia su primer informe (folios 506 a 511), de 2 de

diciembre de 2016, con una consideración preliminar, advirtiendo las limitaciones

que causa a su análisis pericial médico la falta de motivación del escrito inicial de

reclamación, de forma que no se puede ?definir el objeto concreto del análisis (pericia

médica) que se le solicita?.

41. Asimismo, pone de manifiesto que la intervención quirúrgica a la que aluden los

interesados en su escrito de reclamación fue practicada por un médico en la

clínica privada ?, presumiblemente con cargo a la aseguradora ?., sin relación

alguna con Osakidetza-Servicio vasco de salud. Explica, al respecto, que excede

de la competencia de la Inspección médica el análisis de una actuación médica

ajena a Osakidetza, aunque de ella haya derivado una posterior asistencia en la

red sanitaria pública.

42. No obstante, en ese primer informe efectúa un examen de la documentación

clínica de la paciente aportada por Osakidetza. Deduce que no se desprende dato

o indicio alguno sugerentes de desatención, error o mal praxis. Y concluye en

estos términos:

? La reclamación parece estar referida a la actuación profesional de un

facultativo con motivo de la intervención quirúrgica de sustitución de

válvula mitral que practicó a la paciente en un centro privado, clínica ?,

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proceso asistencial sin relación alguna con Osakidetza-Servicio vasco

de salud.

? La paciente ingresó en el Hospital HU2 el 21.05.14, por un ictus sufrido

durante su estancia en la clínica ?, tras su cirugía de sustitución

valvular (prótesis mitral), permaneciendo ingresada en ese centro -una

vez descartado por los interesados el regreso de la paciente a dicha

clínica-, hasta su traslado al Hospital ? (2.06.14) para proseguir su

rehabilitación.

? Posteriormente (11.07.14), la paciente se desplazó desde el Hospital ?

a la clínica ? para revisión cardiológica, siendo derivada ese mismo día

desde dicha clínica al Hospital HU1, donde se le practicó una

intervención quirúrgica urgente de recambio de la prótesis mitral, por

trombo, operación de cuyo alto riesgo se informó a los interesados,

falleciendo la paciente el segundo día del postoperatorio (14.07.14).

? No consta en la presente reclamación motivo alguno de reproche

respecto a la asistencia sanitaria prestada a la paciente en los hospitales

de HU2, ? y HU1.

? De un primer análisis de la documentación clínica existente en el

expediente no se desprende, en principio, dato alguno sugerente de

desatención, error o mal praxis en la atención prestada a la paciente con

cargo a Osakidetza-Servicio vasco de salud.

? No procede el análisis -ni emitir informe técnico al respecto-, de la

actuación médica ajena a Osakidetza-Servicio vasco de salud a la que

se refieren los interesados en su (escueto) escrito de reclamación.

43. En su adenda a ese informe, fechada el 12 de mayo de 2017 (folios 506 a 511),

con ocasión de la mayor concreción de la reclamación efectuada posteriormente

por los interesados, el inspector reitera que, de la lectura del escrito de

alegaciones presentado por los interesados, se desprende que siguen sin

aclararse los motivos de reproche que fundamentan su reclamación de

responsabilidad patrimonial contra Osakidetza. Esa apreciación la traslada al

apartado de conclusiones, en el que, además, se recoge que los reclamantes no

cuestionan el relato de hechos efectuado en su informe anterior y que ?no indican

cuál es, a su juicio, la responsabilidad que incumbe a Osakidetza-Servicio vasco de salud por

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la actuación profesional de un facultativo de su plantilla, en el ejercicio particular de su

profesión, en un centro sanitario privado y con cargo a un seguro (?) de su paciente?.

44. También lleva a cabo un análisis del único dato novedoso que introducen los

reclamantes en ese escrito de alegaciones, cuando señalan que en el expediente

consta un Ecocardiograma Transtorácico verificado el 29 de mayo de 2014, donde

se aprecian ? ?aunque se diagnostican como poco probable? ? los primeros indicios del

trombo en uno de los dos anillos mitrales, sin que conste en el expediente que ni

por el HU2 ?que dio el alta a la paciente? ni por el propio doctor Z (que, según

ellos, ?tiene acceso informático a toda la evolución de su paciente?) se hiciera a la

paciente prueba complementaria alguna para descartarlo en dicho momento o a lo

largo de su evolución (folio 492).

45. En relación con esa nueva cuestión planteada en fase de alegaciones, el

inspector relata las circunstancias referidas a la exploración citada y su valoración

e incidencia en el proceso asistencial a doña MPRS:

Efectivamente, en el contexto de la atención prestada a la paciente en la Unidad

de Ictus del Hospital HU2 se le practicó, entre otras exploraciones, una

ecografía transtorácica (29.05.14), que respecto a la válvula mitral informaba de

lo siguiente: "Prótesis mitral mecánica ecocardiográficamente normal: buena

movilidad de discos. A nivel de anillo mitral posterior, en su cara ventricular

imagen ecodensa, filiforme y móvil que no interfiere con la hemodinámica de la

válvula y podría estar en relación a restos de aparato subvalvular, o en función

del contexto clínico a trombo o vegetación (poco probable). FM anterógrado sin

onda A. APM >3 cm2 Ausencia de leaks periprotésicos* por Doppler color" [pág.

181]. Tal y como se indica en el informe, la dudosa imagen debía de valorarse

en el contexto clínico de la paciente. Así se hizo y consta en el historial clínico

cómo, al día siguiente, la paciente fue valorada por el servicio de cirugía

cardíaca del Hospital HU2, constatándose que se encontraba

hemodinámicamente estable y sin sintomatología cardiológica, anotándose

expresamente: "Ritmo en FA [fibrilación auricular] ya conocido, ECO OK,

Exploración física sin alteraciones... Ningún de endocarditis....ALTA por nuestra

parte" [pág. 159]. De ahí que el resultado de esa ecografía cardíaca ni siquiera

se mencionara en el informe de alta del Hospital HU2 del día 2.06.14 [págs.

128-130].

Dictamen 173/2017 Página 14 de 18

46. Con ocasión de ese análisis, aclara a pie de página la llamada del texto realizada

con el símbolo de asterisco, en relación con el leak periprotésico, ofreciendo la

siguiente explicación:

(*) Tras la cirugía de recambio valvular, en algunos pacientes se puede producir

una pérdida de la unión entre la prótesis y el tejido cardiaco del paciente (debido

a que algunos puntos no cicatrizan bien o a que se produce un pequeño

"desgarro") originándose de esta forma uno o varios orificios en el perímetro

valvular. Estos orificios originan un "chorro" de sangre dirigido en dirección

contraria al flujo normal de la sangre, lo que ocasiona un mal funcionamiento de

la prótesis y puede ocasionar síntomas importantes al paciente. Esto se

denomina fuga o leak periprotésico. Si el leak es muy importante se requiere un

nuevo cambio de la válvula. Pero algunos pacientes, especialmente los que ya

se han sometido a más intervenciones quirúrgicas cardiacas o los que

presentan un elevado riesgo quirúrgico se pueden beneficiar del cierre de estas

fugas mediante un cateterismo. No en todos los pacientes se puede realizar

este procedimiento, por lo que se debe realizar un estudio exhaustivo previo,

generalmente con pruebas de imagen cardiaca como la ecografía transtorácica

y la ecografía transesofágica.

47. El inspector continúa el examen que confirma la ausencia de un funcionamiento

anómalo de los servicios de Osakidetza:

La paciente permaneció cardiológicamente asintomática desde su alta del

Hospital HU2 y mientras estuvo ingresada en el Hospital de ?. En el contexto

de la revisión efectuada en Clínica ? (11.07.14) se le practicó una ecografía

transesofágica, apreciándose entonces un "bloqueo completo del disco anterior

de la prótesis mitral, así como imágenes densas de escasa movilidad en la

superficie auricular de la prótesis que sugieren trombosis protésica. El disco

posterior se abre libremente, si bien se observan también imágenes de trombo

en su vecindad..."[pág. 352]. Esta exploración objetivó, por tanto, una situación

diferente a la evidenciada en la exploración efectuada, cuarenta días antes, en

el Hospital HU2 la paciente tenía ahora el disco anterior de la prótesis

bloqueado (antes no lo estaba ninguno de los dos) por un posible trombo,

mientras que seguía funcionando correctamente el disco posterior, que es en el

que, anteriormente, se habían apreciado imágenes dudosas. Más tarde, en la

intervención de urgencia realizada en el Hospital HU1, se procedería a la

retirada de la prótesis, de un trombo organizado sobre hemidisco anterior y de

Dictamen 173/2017 Página 15 de 18

un trombo fresco sobre ambos hemidisco y a la implantación de una nueva

prótesis mecánica mitral [págs. 381-382].

48. Contradice, asimismo, el inspector el reproche de la parte reclamante en cuanto a

que, ante la imagen dudosa de la ecografía realizada el 29 de mayo de 2014, no

se realizara prueba alguna ?para descartarlo en dicho momento o a lo largo de su

evolución? (a lo que anudan que dicha omisión abocó a una intervención ?que

podía haberse evitado y sustituido por otra solución alternativa?, que finalmente

derivó en la muerte de la paciente). Expresa que: ?No se entiende bien esta alegación,

pues si se hubiera confirmado ?mediante otra exploración? la afectación trombótica de la

prótesis, eso habría supuesto no una "solución alternativa" (¿?) sino la misma indicación de

cirugía de recambio, tal y como ocurrió el 11.07.14?.

49. Culmina el inspector ratificándose en las conclusiones de su informe inicial ?antes

reproducidas?, ante la falta de datos nuevos que aconsejaran modificar o matizar

dicho informe.

50. A la vista de la instrucción practicada y de la historia clínica e informes que incluye

el expediente ?sin otra opinión técnica especializada que los contradiga?, y

ciñéndonos, en cualquier caso ?como corresponde en el contexto del instituto de

la responsabilidad patrimonial?, a las cuestiones relativas a la asistencia prestada

a doña MPRS por los servicios sanitarios de Osakidetza, la Comisión considera

que no se puede tener por acreditado un funcionamiento anómalo de la

Administración sanitaria.

51. Cabe realizar, además, una aclaración ?aunque resulte innecesaria a nuestros

efectos?, para despejar cualquier duda que, tras el examen anterior, pueda

todavía quedar a los reclamantes respecto a la autoría de las intervenciones

quirúrgicas practicadas a la paciente (el 19 de mayo de 2014, en la clínica ?; y el

12 de julio siguiente, en el HU1). La parte reclamante insiste en su escrito de

alegaciones en que la intervención de 19 de mayo de 2014 para sustitución de la

válvula mitral fue realizada por el cirujano que ?ocupó y ocupa un alto cargo en el

Hospital de HU1 el señor Doctor don Z (jefe de CCV) en la clínica ??; no obstante, ese

doctor afirma en el procedimiento (folio 303) ?que quiere llevar a engaño sobre la

segunda operación indicando que se verificó por el Doctor C?.

52. No se ha cuestionado por la Administración, y ni siquiera se ha analizado ?por no

ser relevante para el examen del funcionamiento de los servicios de la

Administración sanitaria?, que el doctor Z llevara a cabo la intervención quirúrgica

del 19 de mayo de 2014 en la clínica ?.

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53. Lo que se documenta en el folio 303 del expediente es un escrito de 26 de enero

de 2016 de ese doctor en el que, como jefe del Servicio de CCV, en el marco del

procedimiento de responsabilidad patrimonial, remite a la directora médica de la

OSI ? un informe médico de la Unidad de cuidados intensivos referido a doña

MPRS sobre la asistencia prestada desde el 12 de julio de 2014 hasta su

fallecimiento el 14 de julio siguiente. Al mismo tiempo, en ese escrito informa de

que la paciente fue intervenida por el doctor C del HU2, que era el cirujano de

guardia, en clara referencia a la cirugía que le fue practicada en el HU1 el 12 de

julio de 2014, y así lo acredita el informe quirúrgico de esa intervención, que se

documenta en los folios 381 y 382.

54. Despejada la anterior duda, procede proseguir el análisis desde la perspectiva de

la pretendida pérdida de oportunidad de haber abordado el proceso patológico de

la paciente de otra manera más favorable.

55. Se puede afirmar que, frente a la explicación y valoración ofrecidas por el

inspector en relación con esa cuestión, no existen datos que avalen que existiera

una omisión o retraso en el diagnóstico y en el tratamiento a aplicar a doña MPRS

ante la imagen dudosa de la ecografía transtorácica que se le realizó el 29 de

mayo de 2014. Nada se ha acreditado, tampoco, al respecto por medio de los

informes técnicos adecuados y suficientes, como es requerido.

56. Para situarnos en el marco de la pérdida de oportunidad y decidir desde los

criterios propios de esta, como recuerda la Sentencia del Tribunal Supremo (STS)

de 21 de diciembre de 2015 (RJ 2016\55), es preciso alcanzar una razonable

certeza de que ?la actuación médica que hubiera debido prestarse y no se prestó a partir de

algún momento de la asistencia recibida por el enfermo habría evitado el resultado lesivo

finalmente instaurado?.

57. Venimos insistiendo en que para que esa teoría sea operativa han de concurrir

dos presupuestos, que no se concitan en este caso: I) que el perjuicio por el que

se reclama traiga causa del funcionamiento del servicio sanitario que haya

afectado al curso de la enfermedad y al tratamiento para combatirla; y II) que la

incertidumbre causal sea estricta o, lo que es lo mismo, que las posibilidades de

evitación del daño sean serias y reales, dotadas del correspondiente sustento

probatorio.

58. En cuanto al primer presupuesto, atendida la inevitable limitación de la ciencia

médica para detectar, conocer con precisión y sanar todos los procesos

patológicos que puedan afectar al ser humano, podemos señalar que no se ha

demostrado un funcionamiento anómalo de la Administración sanitaria. Las

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aseveraciones de la parte reclamante en sentido contrario no constituyen

evidencia alguna, ni se encuentran respaldadas por ningún elemento probatorio.

59. Tampoco se ha podido demostrar la hipótesis de que se colocara a la paciente en

una situación real de peores o menores posibilidades de alcanzar unos resultados

terapéuticos deseables.

60. Por los motivos expuestos, la Comisión no puede calificar el daño sufrido por el

viudo e hija de doña MPRS como lesión antijurídica vinculada causalmente al

funcionamiento anormal del servicio sanitario ni, por ello, indemnizable conforme

al artículo 32 de la citada Ley 40/2015 (cuando se inició el procedimiento, en el

artículo 139 LRJPAC).

CONCLUSIÓN

No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la

reclamación presentada por el esposo y la hija de doña MPRS.

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