Dictamen del Consejo Consultivo Castilla-La Mancha núm 169/2023 del 29 de junio del 2023

Contestacion

DICTAMEN N.º 169/2023, de 29 de junio

Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial tramitado a instancia de D.ª [?] y de D.ª [?], D. [?] y D.ª

[?], por el fallecimiento de su madre y hermana, respectivamente, D.ª [?], que atribuyen a una incorrecta asistencia sanitaria

prestada en el Hospital [?], centro dependiente del SESCAM.

ANTECEDENTES

Primero. Reclamación.- El día 5 de septiembre de 2022, D.ª [?], D.ª [?], D. [?] y D.ª [?], presentaron una reclamación de responsabilidad patrimonial

del SESCAM, en la que solicitan una indemnización de 114.942,03 euros, compensatoria del daño derivado del fallecimiento de

su madre y hermana, D.ª [?], que atribuyen a una mala praxis en la asistencia recibida en el Hospital [?].

Exponen los reclamantes que su familiar falleció el día 9 de septiembre de 2021 en el centro de discapacitados de la localidad

de [?] donde residía habitualmente.

De acuerdo con el relato de hechos contenido en la reclamación, la paciente había sido atendida previamente por distintos

servicios médicos del SESCAM en diversas ocasiones, tanto de manera presencial y telefónica, al presentar náuseas y vómitos,

así como dos días de estreñimiento. La Médico de Atención Primaria la derivó la noche del día 8 al Servicio de Urgencias del

Hospital [?], donde fue atendida a las 0:33 horas del día 9, siendo dada de alta a las 3:30 horas. Posteriormente, sobre las

14 horas de ese día, sufrió un episodio agudo de dolor abdominal acompañado de vómitos fecaloideos y deposiciones, por lo

que se avisó al centro de Salud. Los servicios médicos, a la vista de su gravedad, solicitaron un helicóptero medicalizado

que llegó a las 15:06 horas. Pocos minutos después la paciente entró en carada cardiorrespiratoria, sin que los facultativos

pudieran revertir el proceso, debiendo certificar su fallecimiento a las 15:45 horas.

Señalan que la autopsia determinó que la causa del fallecimiento se debió a una obstrucción y necrosis intestinal.

Atribuyen el fallecimiento de su familiar a una negligente atención médica entre los días 5 y 9 de septiembre de 2021, especialmente

a la asistencia dispensada en el servicio de Urgencias del [?] el propio día 9 de septiembre. Afirman que ?En ese servicio de Urgencias no se siguieron los protocolos médicos de actuación, dado que no se dejó a la paciente en el

área de observación de ese Servicio para observar su evolución, con la repetición de analíticas, y no se realizó a la paciente

las técnicas radiológicas pertinentes, (TAC, Ecografía), y en particular el TAC que hubiera diagnosticado de certeza la patología

subyacente y que hubiera llevado a un diagnóstico acertado. [ ] Debido a lo anterior, no se instauró a la paciente el tratamiento adecuado conservador con sonda nasogástrica, (SNG), ni

evidentemente quirúrgico. [ ] Ante todas estas circunstancias, el daño que se provocó en la salud de la paciente fue irreversible, y condujo a la muerte

de la Sra. [?], sin que ese fallecimiento se haya producido por causa de fuerza mayor?.

Fundan tal parecer en un informe médico-pericial que acompañan a la reclamación que concluye que ?la "lex artis", NO se llevó a cabo de forma correcta durante su asistencia en el Servicio de Urgencias (SU) del [?] y se produjo un acto que dio lugar a una negligencia médica, y que condujo a la muerte de la Sra. [?]. [?] No se siguieron los protocolos. No dejando a la paciente en área de Observación para ver su evolución, con repetición de

analíticas, no se realizó la TAC que hubiese diagnosticado de certeza la patología subyacente y que por consiguiente no se

le instauró el tratamiento adecuado, ni conservador, con sonda nasogástrica (SNG) ni evidentemente quirúrgico, por consiguiente,

en este caso el daño que provoco fue irreversible, con el fallecimiento de la Sra [?]. [ ] En el caso de esta persona fallecida, se produjo por una negligencia por mala praxis. [ ] Existiendo una relación de certeza entre las lesiones (ilio paralitico, obstrucción intestinal y necrosis de asas intestinales)

no diagnosticadas y causa de la muerte de la Sra. [?]; quedado excluida cualquier otro motivo?.

Junto al referido informe se acompaña abundante documentación entre la que figuran los Libros de Familia acreditativos del

vínculo de parentesco alegado, informes de la historia clínica, de la autopsia y certificado de defunción.

Segundo. Admisión a trámite.- A la vista de la reclamación presentada, el día 19 de septiembre de 2022, el Director Gerente de Coordinación e Inspección

SESCAM acordó tramitar el procedimiento de responsabilidad patrimonial, nombrando instructor del expediente. El mismo día

se dirigió escrito a la parte reclamante poniendo en su conocimiento tales circunstancias y comunicándole el plazo máximo

para resolver el procedimiento y el sentido desestimatorio vinculado a un eventual silencio administrativo. Consta su efectiva

notificación mediante acuse de recibo fechado el 29 de ese mes.

Tercero. Informes de los Servicios implicados.- Figura a continuación, el informe emitido el día 4 de noviembre de 2022 por el Coordinador del Centro de Salud [?], en el que expone que en dicho centro se atendió a la paciente

en varias ocasiones entre los días 5 y 9 de septiembre de 2021, efectuando una descripción del motivo de la consulta y actitud

adoptada en cada una de las atenciones. En las asistencias entre los días 5 y 7 de septiembre la paciente presenta vómitos

y náuseas sin otra sintomatología asociada. En la atención del día 7 se indica que la paciente vomitó alrededor de 10 veces sin productos patológicos y presentó deposiciones diarreicas sin presentar fiebre ni otra clínica. Añade que en la

exploración se encuentra abdomen blando y depresible, no palpo masas ni megalias, no signos de irritación peritoneal, Blumberg

y Rovsing negativos, por lo que el juicio clínico es de probable gastroenteritis aguda.

En consulta telefónica del día 8 indican que la paciente lleva dos días sin hacer deposiciones por lo que se indica enema

que fue efectivo. Ese mismo día, a las 23:15 horas, se vuelve a consultar por presentar diarrea, náuseas y fiebre. Al persistir

la sintomatología, el día 8 el facultativo derivó a la paciente a Urgencias.

El día 9 a las 14:11 se indica que sigue con vómitos a pesar del Primperan, por lo que solicita ambulancia para traslado a

hospital.

Se ha recabado también el informe de la Médico de cabecera que atendió a la paciente. Dicho informe, fechado el 4 de noviembre de 2022, indica que el 9 de septiembre de 2021, a las 14:10 horas recibe llamada que le indica: ?que tras leve mejoría cuando volvió del hospital a las 4 de la madrugada, comienza a media mañana con malestar general y vómitos yo activé la ambulancia para que de nuevo la valoraran

en el hospital porque consideré que su evolución no era buena. A la media hora empeoró y avisaron al 112 y no se pudo reanimar?.

El informe de 3 de noviembre de 2022 del Coordinador del área de Urgencias señala: ?El día que la paciente cursó su consulta en Urgencias fue derivada desde su residencia por un cuadro de dolor abdominal de

localización centro abdominal de 3 días de evolución, que describe como continuo sin irradiación y sin relación con la ingesta,

según consta en el informe, y se acompaña de deposiciones diarreicas. En el día que cursó su consulta comenzó con vómitos

de contenido alimentario, sin otra clínica acompañante. Todos estos datos de la anamnesis son inespecíficos y pueden estar

causados por un cuadro de gastroenteritis como se diagnosticó en las visitas previas, ya que el hecho de presentar diarrea

va en contra de la obstrucción intestinal, circunstancia que pudo hacer menos reconocible el cuadro de obstrucción intestinal

que lamentablemente desarrollo la paciente con una consecuencia fatal. La presencia de vómitos alimentarios y no fecaloideos

como sucedió en las horas finales de la evolución de su cuadro, aunque pueden orientar a un cuadro obstructivo, se presentan

en infinidad de procesos intestinales sin que supongan un dato de alarma. [ ] En cuanto a la exploración física, las constantes vitales eran normales, incluso con tendencia a la hipertensión, por lo

que tampoco de las mismas puede deducirse la fatal evolución del cuadro. Respecto a la exploración abdominal parece no existir

defensa según describe el informe, por lo que no se puede sospechar que hubiera signos de irritación peritoneal que podrían

haber puesto en aviso sobre una patología mas grave. La presencia de ruidos intestinales, suele ser un signo de normalidad

en la exploración, si bien un aumento de estos ruidos o la característica de "metálicos" puede orientar a un cuadro obstructivo,

pero no se describen así en el informe. También las gastroenteritis presentan aumento de ruidos intestinales. Tampoco se describe

un "silencio" abdominal que podría haber alertado sobre la presencia de un íleo paralitico. [ ] Respecto a las pruebas complementarias, en concreto la radiología simple de abdomen, donde se constata la presencia de gas

distal y la ausencia de dilatación de asas de intestino, podemos decir que no es la exploración propia de una obstrucción

intestinal. Si bien no es la exploración definitiva en los cuadros de dolor abdominal agudo sí que sirve como screening para

la realización de otras pruebas de imagen mas específicas, en concreto en los cuadros obstructivos puede servir de prueba

inicial para solicitar otras pruebas. [ ] El resto de pruebas complementarias, como son las pruebas de laboratorio, únicamente muestran un aumento de PCR y plaquetas,

datos inespecíficos que pueden aparecer en cualquier proceso agudo. [ ] En relación a la recomendación de observación en los dolores abdominales como marcan algunos protocolos, la ausencia de datos

de alarma y la mejoría tras tratamiento sintomático, no aconsejaron seguir estas medidas en el caso concreto de la paciente.

[ ] La supervisión de los médicos residentes en el servicio de urgencias se realiza de forma progresiva, con atención continua

durante el primer año y con progresiva asunción de funciones y responsabilidad en los años siguientes. En el caso que nos

ocupa, la médico que le atendió era residente de tercer año, por lo que no necesita la firma o supervisión directa de los

adjuntos responsables. [ ] Si bien el curso de la enfermedad podría hacer sospechar la obstrucción como causa del cuadro que presentaba la paciente,

la ausencia de los vómitos fecaloideos en una primera instancia, la presencia de deposiciones diarreicas y la ausencia de

datos de obstrucción en la radiografía hacen sugerir otro diagnóstico en la atención de esta paciente, a pesar de que la evolución

posterior a su visita puso de manifiesto lamentablemente un cuadro obstructivo grave?.

El informe de la Médico que atendió a la paciente en el Servicio de Urgencias, fechado también el día 3 de noviembre de 2022,

señala: ?La paciente fue derivada desde su residencia por cuadro de dolor abdominal, deposiciones diarreicas y náuseas. No refería

vómitos fecaloideos ni ausencia de deposiciones durante ese tiempo, lo cual hubiera ido más en relación al cuadro obstructivo

finalmente descrito. Además, posteriormente comienza con vómitos de contenido alimentario, síntoma que habitualmente puede

ir en relación un proceso gastroenterítico. [ ] En cuanto a la exploración física durante su visita al servicio de urgencias hospitalarias, no presentaba ningún criterio

de alarma que nos hiciera pensar en dicho cuadro obstructivo. Las constantes vitales eran normales, con tendencia incluso

a hipertensión. La exploración abdominal era inespecífica, presentando un dolor generalizado y manteniendo ruidos hidroaéreos

normales como se describe en el informe. No se describe silencio auscultatorio ni ruidos metálicos, hallazgos que nos hubieran

hecho pensar en un cuadro más grave que el que parecía en el momento de la consulta. [ ] En la radiografía de abdomen, no presenta dilatación de asas y se puede observar gas en ampolla distal, hallazgos que también

hacen complicado el diagnóstico de cuadro obstructivo, ya que, no orientan a ello, siendo ésta la prueba inicial que se solicita

para descartar este diagnóstico, siendo muy poco habitual solicitar un TAC cuando esta prueba inicial se presenta con normalidad.

La analítica sanguínea no contiene alteraciones importantes, únicamente un ligero aumento de PCR, hallazgo completamente inespecífico.

[ ] Con todo lo descrito, y ante los hallazgos inespecíficos y más orientativos de un cuadro de gastroenteritis, pese a la regular

evolución del cuadro durante los días previos, resultaba complicado predecir la fatalidad del cuadro final y sus consecuencias,

ya que no se presentó con los síntomas y hallazgos habituales que solemos ver en estos casos?.

Figura también el informe de la Directora del Centro de Atención a personas con discapacidad donde residía la paciente que

informa que la paciente estuvo acompañada por su tutora y adjunta el informe elaborado por el Coordinador de Procesos Asistenciales

perteneciente a la empresa [?]. En este informe se describe la sintomatología que presentó la residente entre los días 5 y

9 de septiembre y las actuaciones desarrolladas por los responsables para su cuidado.

Cuarto. Historia clínica.- Al expediente se incorpora la historia clínica de la paciente obrante en el Complejo [?] y en el Centro de Salud [?].

Quinto. Trámite de audiencia.- Seguidamente, consta el ofrecimiento de trámite de audiencia, por un plazo de 15 días, a la parte reclamante, y a la correduría

de seguros [?], mediante comunicaciones remitidas el 1 de diciembre de 2022.

Los reclamantes presentaron un escrito el 22 de diciembre de 2022 en el que dan por reproducidas las alegaciones formuladas

en su escrito de inicio del expediente y se ratifican en su reclamación. Igualmente ponen de manifiesto que no se ha incorporado

al expediente el historial clínico-asistencial de la fallecida obrante en el centro residencial, solicitando que se incorpore.

En relación con esta última solicitud, el instructor remitió escrito a la parte rechazando la misma ?al considerarla manifiestamente innecesaria puesto que tal y como consta en el expediente, dicha información fue solicitada

y recibida en esta inspección a través del informe emitido por la directora del centro, fechado el 3-11-22 que consta en las

páginas 130 a 133 de dicho expediente?.

Igualmente ha presentado alegaciones la compañía de seguros de la Administración, en las que postula la desestimación de la

reclamación al considerar que la asistencia sanitaria prestada a la paciente tanto en el Complejo [?] como en el Centro de

Salud [?] fue adecuada y ajustada a la lex artis ad hoc.

Acompaña a sus alegaciones en sustento de su pretensión un informe médico pericial elaborado por un especialista en Medicina

Interna en el que se resume la historia clínica, se efectúan diversas consideraciones médicas y se analiza la práctica médica

del caso sometido a su valoración. De todo ello extrae las siguientes conclusiones generales: ?1. Que Dª. [?] era una de mujer de 57 años institucionalizada en el CADIG (Centro de Atención a personas con Discapacidad Intelectual Grave)

de [?]. [ ] 2. Que el 5/09/2021 comienza con vómitos y al día siguiente con febrícula y diarrea. [ ] 3. Que es valorada telefónica y presencialmente en varias ocasiones por el Médico de Atención Primaria y el Médico del CADIG,

que ante la ausencia de signos o síntomas que indiquen gravedad, pautan acertadamente dieta astringente, antiemético, paracetamol

y suero oral. [ ] 4. Que impresiona razonablemente de gastroenteritis. [ ] 5. Que el 7/09/2021 se remite a Urgencias del Complejo Hospitalario [?] por dolor abdominal tras prescripción adecuada de enema rectal (que es efectivo) por estreñimiento de 48 horas de evolución.

[ ] 6. Que refiere mejoría con el tratamiento prescrito por lo que ante la ausencia de síntomas o signos de alarma en la exploración

física, la inespecificidad en la analítica y la ausencia de signos de obstrucción o perforación en la radiografía de abdomen,

no está indicada la realización de otras pruebas complementarias. [ ] 7. Que se conviene adecuadamente la observación domiciliaria continuar con la dieta blanda y analgesia si precisa; así como

regresar si nueva sintomatología. [ ] 8.Que el CADIG es un Centro con asistencia sanitaria con personal de enfermería en turno de mañana, tarde y noche. [ ] 9. Que al 8/09/2021 comienza de nuevo dolor abdominal y posteriormente presenta un empeoramiento fulminante con alteración

del nivel de consciencia tras un vómito fecaloideo. [ ] 10. Que a las 15:11 horas entra en asistolia iniciándose maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada sin éxito, certificándose

el éxitus. [ ] 11. Que se realiza la autopsia que determina que fallece por una obstrucción y necrosis de intestino delgado. [ ] 12. Que la obstrucción intestinal aguda suele presentarse con dolor abdominal generalizado, ausencia de deposición y ventoseo,

distensión abdominal e irritación peritoneal, y posteriormente con náuseas y vómitos. [ ] 13. Que la paciente no presentó clínica ni hallazgos físicos o de pruebas complementarias compatibles con una obstrucción

intestinal. [ ] 14. Que presenta un empeoramiento fulminante e imposible de prever que conduce al fatal desenlace?.

Por todo ello concluye finalmente afirmando que la asistencia sanitaria prestada a la paciente en el Centro Hospitalario [?]

y en el Centro de Salud [?] fue adecuada y ajustada a la lex artis ad hoc.

Sexto. Propuesta de resolución.- Con fecha 25 de enero de 2023 se formuló propuesta de resolución por el instructor del procedimiento, desestimando la reclamación presentada ?ya que del contenido de la Historia Clínica y de la documental existente en el expediente se puede concluir que la asistencia

sanitaria prestada al paciente fue correcta, ajustándose a la lex artis?.

Séptimo. Informe del Gabinete Jurídico.- Por último, el 14 de marzo de 2023 se emitió informe por una Letrada adscrita al Gabinete Jurídico de la Junta de Comunidades, en el que informa favorablemente

la propuesta sometida a su consideración.

Octavo. Requerimiento de comparecencia de asesor especialista.- En el referido estado de tramitación se dispuso la remisión del expediente a este Consejo, en cuya sede electrónica tuvo

entrada el día 20 de marzo de 2023.

Posteriormente, el día 21 de abril de 2023 tuvo entrada en este Consejo un escrito de la parte reclamante, presentado el día 4 de abril anterior, en la que interesa que se proceda a dictar resolución expresa de la reclamación en los términos previstos

en el artículo 21.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre.

Tras ello, en sesión celebrada el 27 de abril siguiente, este órgano consultivo acordó instar del SESCAM la designación de

un médico especialista asesor para su personación en la sede de este Consejo, de conformidad con las previsiones del artículo

53.3 de la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha.

Conforme a lo previamente expresado, en reunión mantenida el 15 de junio de 2023 compareció ante este órgano el facultativo especialista en Medicina Interna designado al efecto por el SESCAM, D. [?], Jefe

de Servicio Medicina Interna del Hospital [?], quien efectuó una valoración general del caso clínico planteado, dando respuesta

a las preguntas formuladas al efecto por varios de los integrantes del Consejo, de todo lo cual cabe extraer, como principales

consideraciones:

a) Que la atención sanitaria dispensada desde Atención Primaria fue correcta, al no presentar signos de alarma en aquel momento,

pues las exploraciones realizadas no apreciaron abdomen agudo (abdomen blando y depresible) y los vómitos no presentaban contenido

patológico (no existen vómitos fealoideos). El proceso de la enfermedad fue errático, pues no tuvo una evolución progresiva

a peor.

b) En cuanto a la atención dispensada en el Servicio de Urgencias del Hospital [?], estima igualmente que la actuación fue

razonable y adecuada, sin apreciar infracción de la lex artis médica. Explica que no existían datos clínicos específicos que orientaran hacía un diagnóstico más grave: las constantes

vitales eran normales, el abdomen blando y depresible, y se apreció la presencia de ruidos intestinales. Considera que la

elevación de la PCR puede producirse en cualquier proceso infeccioso (gripe o catarro), y que el fallo renal leve tampoco

es indicio de gravedad. La neutrofilia se produce también en un proceso de gastroenteritis. Por otra parte, la prueba radiológica

realizada tampoco arroja datos que pudieran orientar un diagnóstico diferente al que se hizo, pues detecta gas distal.

c) Explica a continuación que la obstrucción intestinal presenta signos de alerta muy llamativos. Viene acompañada de caída

de la presión arterial, la frecuencia cardiaca se eleva y disminuye la conciencia como consecuencia de la falta de circulación

sanguínea. Ninguno de estos síntomas estuvo presente en el momento de la atención hospitalaria según consta en la historia

clínica.

d) El empeoramiento final se produjo de forma muy brusca, después trascurrir casi doce horas tras el alta hospitalaria en

las que se mantuvo estable. Todo fue muy rápido y no se pudo hacer nada por salvar su vida.

A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes

CONSIDERACIONES

I

Carácter del dictamen.- El procedimiento que motiva la solicitud de dictamen trae causa de una reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración,

en virtud de la cual se interesa del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) el pago de una indemnización reparadora

del fallecimiento de su familiar, que atribuye a la atención sanitaria que le fue dispensada en el Servicio de Urgencias del

Complejo [?].

El artículo 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas,

establece que ?Cuando las indemnizaciones reclamadas sean de cuantía igual o superior a 50.000 euros o a la que se establezca en la correspondiente

legislación autonómica, así como en aquellos casos que disponga la Ley Orgánica 3/1980, de 22 de abril, del Consejo de Estado,

será preceptivo solicitar dictamen del Consejo de Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma?.

La Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha, modificada por Ley 3/2020, de 19 de junio, dispone

actualmente en su artículo 54.9.a), la obligación de recabar el dictamen del Consejo Consultivo en los expedientes referidos

a ?Reclamaciones de responsabilidad patrimonial, incluidas las que tramiten las Entidades Locales, cuando la cuantía de la reclamación

sea superior a quince mil un euros?.

En el supuesto sometido a consulta, la parte reclamante ha cuantificado los perjuicios soportados en 114.942,03 euros, cantidad

que excede sobradamente de la indicada en el párrafo anterior, por lo que se emite el presente dictamen con carácter preceptivo.

II

Examen del procedimiento tramitado.- Las normas aplicables a los procedimientos tramitados como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial formuladas

a la Administración se encuentran plasmadas actualmente en el Título IV de la LPAC, que incorpora varios preceptos singulares

relativos al modo de tramitación de esa específica clase de procedimientos, tales como los acogidos en los artículos 61.4, 65, 67, 81, 82.5, 91, 92 y 96.4.

El procedimiento instruido a causa de la reclamación de responsabilidad patrimonial analizada ha acomodado sus trámites a

las previsiones de la citada LPAC, sin que el examen de las actuaciones desplegadas en el curso de la instrucción, que ya

han sido suficientemente descritas en los antecedentes, suscite la presencia de irregularidades o carencias formales que comprometan

la validez de la resolución con la que se ponga fin al procedimiento.

Dicho lo anterior, procede pasar a analizar las cuestiones de fondo planteadas en el expediente.

III

Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango constitucional,

con reflejo en los artículos 9.3 y 106.2 de la Constitución, el último de los cuales establece que ?los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran

en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento

de los servicios públicos?.

Los principales presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su actual expresión

legal en los apartados 1 y 2 del artículo 32 y 1 del artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del

Sector Público, en los que se establece que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas

correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre

que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado

habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que solo

serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que este no tenga el deber jurídico de soportar

de acuerdo con la Ley.

A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una compacta

doctrina, según la cual ?los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios causados

a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un daño material, individualizado y económicamente

evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa

y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal,

simple actuación material o mera omisión); por último, que no se haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el

derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la Ley? -Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 23 de

febrero de 2004 (Ar. JUR 2004,83545) o de 13 de octubre de 2006 (Ar. JUR 2006,293842), entre otras muchas; o, en parecidos

términos, Sentencias del Tribunal Supremo de 23 de mayo de 2014 (Ar. RJ 2014,2934), 6 de febrero de 2015 (Ar. RJ 2015,406),

25 de mayo de 2016 (Ar. RJ 2016,2275) o 18 de julio de 2016 (Ar. RJ 2016,4087)-. A la relación de requisitos precitados cabría

agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad patrimonial, que el reclamante

no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido.

El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la doctrina

como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que ?al afirmar que es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia

de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al

margen de cuál sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente,

y de ahí la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la antigua Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado de 1957, hoy artículo 32.1 de la citada Ley 40/2015,

de 1 de octubre], pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo

se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada

por la comunidad? -Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998,6836) o de 28 de noviembre de 1998 (Ar. RJ 1998,9967)-.

Ahora bien, aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia como un supuesto de

responsabilidad objetiva, esta también nos señala que ello no convierte a la Administración en responsable de todos los resultados

lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas o que tengan lugar con ocasión de la utilización

de los servicios, sino que es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal

de aquella.

Asimismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico de lesión,

entendida esta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber existe cuando

la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados por su esfera

de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta imposición legal o por

otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con incidencia sobre la entidad

del riesgo generado por el actuar de la Administración.

La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae necesariamente sobre

el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños producidos y de su evaluación

económica. Es esta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia, que encuentra ahora su principal

apoyo normativo en los artículos 67.2 de la LPAC, y 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que

viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que

reclama su cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y

colaboración en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos

75.1 y 77.2 de la citada LPAC, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro lado, recae sobre la Administración

imputada la carga de la prueba cuando esta verse sobre la eventual concurrencia de una conducta del reclamante con incidencia

en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción de la acción -v. gr., Sentencias del Tribunal

Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999,4440), 21 de marzo de 2000 (Ar. RJ 2000,4049), 14 de junio de 2005 (Ar. RJ 2005,9363),

21 de marzo de 2007 (Ar. RJ 2007,2643), 2 de diciembre de 2009 (Ar. RJ 2009,8139) o 23 de noviembre de 2010 (Ar. RJ 2010,8630)-.

También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el ejercicio

de la acción tendente a su reparación, pues conforme a lo dispuesto en el artículo 67.1 de la LPAC, el derecho a reclamar

prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o estabilización de sus

efectos lesivos.

El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece

de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad patrimonial

de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de una amplía

creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho vínculo teleológico

su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la reclamación -así, Sentencias

del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987,426) o de 4 de junio de 1994 (Ar. RJ 1994,4783)-. Sin embargo, dicha tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también

formas de producción mediatas, indirectas y concurrentes que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad

cuando intervengan otras causas, lo que deberá tenerse en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal

Supremo de 27 de octubre de 2014 (Ar. RJ 2014,5411) o de 11 de mayo de 2015 (Ar. RJ 2015,3091)-. Este planteamiento conduce

en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas concurrentes y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística

que ofrece la jurisprudencia existente.

Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de reclamaciones de

responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el artículo 81.2, párrafo

tercero, de la LPAC, en el que se dispone que el correspondiente dictamen ?deberá pronunciarse sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la

lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización de acuerdo con

los criterios establecidos en esta Ley?.

IV

Requisitos para el ejercicio de la acción.- Con carácter previo al análisis pormenorizado de los presupuestos de fondo exigidos para el reconocimiento de responsabilidad

patrimonial de la Administración antes mencionados, debe examinarse la concurrencia de los requisitos necesarios para el ejercicio

de la acción indemnizatoria, concretados en las legitimaciones activa y pasiva ligadas a la pretensión planteada por la parte

reclamante y el plazo en que la misma ha sido ejercitada.

En cuanto a la legitimación activa, corresponde a las reclamantes, pues son la hija y los hermanos de la paciente fallecida,

circunstancia que ha quedado acreditada con la aportación de los correspondientes Libros de Familia.

Asimismo, la Administración autonómica se halla legitimada pasivamente, ya que el daño por el que se reclama se asocia al

funcionamiento del servicio público prestado en el Hospital [?] integrado en la red asistencial del SESCAM.

Por lo que respecta al plazo en que ha sido interpuesta la reclamación, hay que poner de manifiesto que el artículo 67.1 de

la LPAC, establece el plazo de un año, debiéndose computar dicho plazo desde la fecha en que acaece el hecho que motive la

indemnización o desde la curación o la determinación de las secuelas en caso de daños de carácter físico o psíquico. En el

presente caso, el fallecimiento por el que se reclama se produjo el 9 de septiembre de 2021, por lo que la reclamación presentada

el 5 de septiembre de 2022, se encuentra en plazo.

V

Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquél.- No cabe cuestionar la efectividad del daño objeto de reclamación puesto que, como queda acreditado en el expediente, se produjo

el fallecimiento de la paciente, daño moral que comporta consecuencias nocivas dentro del entorno afectivo y familiar de la

víctima, con presumibles repercusiones de índole económica y moral.

Apreciada la existencia de un daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en las personas de los reclamantes,

procede analizar si concurren los requisitos de causalidad y, en su caso, de antijuridicidad del mismo, que puedan dar lugar

a la responsabilidad patrimonial de la Administración.

Los reclamantes han configurado la causa de pedir sobre la base de un funcionamiento anormal del servicio sanitario dispensado

a su familiar que radican fundamentalmente en el Servicio de Urgencias, en la consideración de que no se actuó de manera adecuada

al no valorarse la posibilidad de que la paciente estuviera sufriendo una oclusión intestinal, decisión que condujo al erróneo

diagnóstico de gastroenteritis y a darle de alta, actuaciones que, a su juicio, constituye una mala praxis médica con resultado de muerte.

Tratándose de una reclamación fundamentada en un error de diagnóstico, conviene señalar, con carácter previo al examen pormenorizado

de las actuaciones, que este Consejo ha venido manteniendo a lo largo de sus pronunciamientos que para que el error de diagnóstico

pueda dar lugar a responsabilidad patrimonial de la Administración, es necesario que dicho error haya generado un daño y que

el mismo se haya producido como consecuencia de la infracción de la denominada lex artis ad hoc. En este sentido cabe citar los dictámenes 181/2018, de 23 de mayo, 271/2021, de 15 de julio y 6/2023, de 12 de enero, en los que se razona que ?en la práctica clínica existen supuestos en los que el diagnóstico resulta evidente ya que los síntomas que presenta el paciente

son típicos de un determinado proceso. En cambio, en otros casos la clínica no está claramente definida y se entremezclan

síntomas clínicos diversos que hacen que el diagnóstico sea más complejo, debiendo ser el responsable médico quien dirija

el procedimiento diagnóstico utilizando para ello los medios que estén a su disposición. En este segundo caso, un retraso

en el correcto diagnóstico e, incluso, un diagnóstico inicial que tras el examen de las pruebas realizadas se confirma como

no acertado, no supone una infracción a la lex artis, pues la medicina no es una ciencia exacta que presuponga que una correcta

praxis siempre va a conducir al acierto en el diagnóstico?.

En el presente caso es evidente que se produjo el error de diagnóstico alegado, pues la autopsia reveló posteriormente que

el proceso patológico sufrido por la paciente fue una oclusión intestinal. Ahora bien, como se ha avanzado en el párrafo anterior,

para que prospere la reclamación es necesario además que se acredite que dicho error de diagnóstico fue consecuencia de una

infracción de la lex artis, entendida esta como el criterio valorativo de la corrección del concreto acto médico cuestionado, por lo que el análisis

sobre dicha adecuación se erige como la cuestión fundamental a dilucidar en el presente caso.

La parte reclamante ha aportado en sustento de su pretensión un informe médico pericial elaborado por un especialista en Medicina

Familiar Comunitaria que, previo examen de la documentación clínica aportada, aprecia una inadecuada asistencia sanitaria

constitutiva de mala praxis con ocasión de la atención recibida en el Servicio de Urgencias del [?] durante la madrugada del día 9 de septiembre de 2021.

Funda dicha opinión en que no se realizaron las pruebas necesarias para el diagnóstico de la oclusión intestinal y que no

se tuvieron en cuenta determinados datos que hubieran podido orientar el diagnóstico en la dirección acertada y, en consecuencia,

haber adoptado las medidas preventivas y terapéuticas oportunas, lo que, a su juicio, supuso una vulneración de los protocolos

establecidos.

Sin embargo, tales reproches aparecen formulados a partir del resultado posteriormente conocido. Así, las afirmaciones sobre

el carácter incompleto del estudio radiológico y la necesidad de nuevas pruebas se basan en las establecidas para diagnosticar

la oclusión intestinal, cuando el motivo de consulta era un dolor abdominal inespecífico que, ni por su sintomatología, intensidad

y duración, orientaba a tal diagnóstico, según exponen los restantes informes médicos allegados al expediente.

En materia de responsabilidad patrimonial está pacíficamente aceptada la improcedencia de la formulación de reproches asistenciales

fundados en el análisis retrospectivo de la atención médica a partir del resultado luego conocido. Así, en nuestro dictamen

n.º 416/2016, de 30 de noviembre, afirmamos que el ?análisis de la adecuación de la asistencia sanitaria a la lex artis ha de tenerse en cuenta que su examen no se puede efectuar

de forma retrospectiva, sino teniendo en cuenta la sintomatología que presenta la paciente en el momento que es examinada

por el médico?. En el mismo sentido, el Tribunal Superior de Justicia de Castilla-León, en su sentencia de 27 de enero de

2017 (Arz. JUR 2017,61250) declaró que ?debemos tener en cuenta que en sede de responsabilidad patrimonial por defectuosa

asistencia sanitaria no es factible cuestionarse el diagnóstico inicial de un paciente si el reproche se realiza exclusiva

o primordialmente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen las

leyes del razonamiento práctico. A esta prohibición de regreso desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento

del diagnóstico se refieren las SSTS, Sala 1ª, de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007, 29 de enero de 2010, y 20

de mayo y 1 de junio de 2011; es decir, no es posible sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o retraso

diagnóstico o la inadecuación del tratamiento, sólo mediante una regresión a partir del curso posterior seguido por el paciente

ya que dicha valoración ha de efectuarse según las circunstancias en el momento en que tuvieron lugar; en definitiva, es la

situación de diagnóstico actual la que determina la decisión médica adoptada valorando si conforme a los síntomas del paciente

se han puesto a su disposición las exploraciones diagnósticas indicadas y acordes a esos síntomas, no siendo válido, pues,

que a partir del diagnóstico o resultado final se considere las que pudieron haberse puesto si en aquel momento esos síntomas

no se daban?.

Partiendo de este presupuesto, los informes médicos recabados durante la instrucción coinciden al afirmar la ausencia de datos

de alarma o de indicios que permitieran orientar el diagnóstico hacia una oclusión intestinal en el momento en el que se produjo

la atención cuestionada. Así, el informe del médico coordinador del Servicio de Urgencias señala que los datos de la anamnesis

eran inespecíficos y que la presencia de diarrea orientaba en sentido contrario a la oclusión, del mismo modo que la ausencia

de vómitos fecaloideos y las constantes vitales estables. En la exploración abdominal no se detectaron signos de irritación

peritoneal y la presencia de ruidos abdominales era signo de normalidad. La radiología simple mostró que no existía dilatación

de asas intestinales y la presencia de gas en ampolla distal, que no orientaban hacia una patología de gravedad.

En relación con las analíticas de sangre y orina, los informes recabados explican que los valores resultantes de las mismas

tampoco permitieron apreciar alteraciones importantes pues sólo indicaban un ligero aumento de PCR (prueba proteína C reactiva),

que es calificado como hallazgo inespecífico (folio 129), al igual que otros valores ligeramente alterados (leve insuficiencia

renal, hipopotasemia e hiponatremia) que podían ser secundarios a las pérdidas digestivas derivadas de los vómitos y diarreas

(folio 245).

En el mismo sentido, el informe de la facultativo que atendió a la paciente insiste en la ausencia de criterios de alarma

pues las constantes vitales eran normales, y la exploración abdominal era inespecífica sin presentar silencio auscultatorio ni ruidos

metálicos.

Los anteriores pareceres han sido respaldados en el informe elaborado por un especialista en Medicina Interna aportado por

la compañía aseguradora de la Administración, donde se concluye que, ante la ausencia de síntomas o signos de alarma en la

exploración física, la inespecificidad en la analítica y la ausencia de signos de obstrucción o perforación en la radiografía

de abdomen, no estaba indicada la realización de otras pruebas complementarias.

Como expresa el médico del Servicio de Inspección responsable de la instrucción del procedimiento, ?si bien había datos que no eran normales (dolor, vómitos, insuficiencia renal leve y PRC mínimamente elevada), eran más los

que apuntaban a un cuadro no grave (datos que indican gravedad en un dolor abdominal agudo son palidez, sudoración, taquicardia,

disminución del nivel de conciencia, hipotensión y fiebre elevada, distensión abdominal, silencio abdominal /ruidos lucha/ruidos

metálicos o abdomen en tabla). Tampoco existían datos típicos de oclusión intestinal en la radiografía (niveles, dilatación

de asas, ausencia gas distal...), incluso la diarrea sería un dato que iría en contra. Ni siquiera el tiempo de evolución

era alarmante, pues tres días con síntomas es un tiempo normal en un cuadro por ejemplo de gastroenteritis?. Por ello concluye que ?se llegó a un diagnóstico inespecífico que se esperaba tendería a resolverse con los días?, sin apreciar vulneración alguna de la lex artis ad hoc.

Cuando la paciente comenzó con un nuevo episodio de dolor abdominal y vómitos se volvió a recabar valoración médica que, al

apreciar la gravedad, activó los servicios de emergencia, incluido un helicóptero medicalizado para su traslado al hospital,

pero la paciente sufrió un empeoramiento brusco e inesperado, calificado como ?fulminante?, que lo servicios médicos, a pesar de la rapidez en la respuesta, no pudieron revertir.

Las anteriores valoraciones médicas han sido validadas por la opinión aportada al efecto por el asesor especialista requerido

en esta ocasión por el Consejo, cuyas principales consideraciones ya se han dejado transcritas en el antecedente décimo, sin

identificarse rasgos de anormalidad asociables a la asistencia sanitaria dispensada a la paciente.

En suma, a la vista de los informes médicos incorporados al procedimiento, ha de concluirse que la asistencia sanitaria descrita

fue acorde a dicha lex artis, por lo que el daño sufrido por los reclamantes carece del requisito de la antijuridicidad, procediendo, en consecuencia,

la desestimación de la reclamación.

En mérito de lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen:

Que careciendo de antijuridicidad el daño consistente en el fallecimiento de D.ª [?], procede desestimar la reclamación presentada

por D.ª [?] y de D.ª [?], D. [?] y D.ª [?].

* Ponente: antonio conde bajen