Dictamen del Consejo Consultivo Castilla-La Mancha núm 246/2023 del 05 de octubre del 2023

Contestacion

DICTAMEN N.º 246/2023, de 5 de octubre

Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial tramitado a instancia de D.ª [?], como consecuencia de la

asistencia sanitaria recibida en el Hospital [?], adscrito al Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM).

ANTECEDENTES

Primero. Reclamación.- El día 16 de agosto de 2021, D.ª [?] presentó reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños derivados de la deficiente

asistencia sanitaria recibida en el Servicio de Reumatología del Hospital [?], durante el tratamiento de su artritis psoriásica,

cuya medicación prolongada generó una enfermedad renal crónica de tal gravedad que obligó a practicar un trasplante de riñón.

Cuantificaba la pretensión indemnizatoria en 361.841,87 euros, por los días de ingreso en UCI, hospitalización, los días necesarios

para la estabilización de las lesiones, la necesidad de intervención quirúrgica, las lesiones permanentes anatómico-funcionales

y estéticas ocasionadas por el trasplante de riñón, y por los daños morales complementarios por las secuelas psicofísicas

y por pérdida de calidad de vida derivada de las mismas.

Refería la parte reclamante que desde el 12 de diciembre de 2017 está diagnosticada de artritis psoriásica con afectación axial, siendo tratada por el Servicio de Reumatología

mediante la administración de diversos medicamentos que se fueron sustituyendo por los efectos secundarios que iban produciendo

en la clínica de la paciente. En todo caso, desde el inicio del diagnóstico se le prescribió meticel -que ha estado tomando

ininterrumpidamente- y, a partir de noviembre de 2018, fue tratada con cimzia (certolizumab), hasta el 10 de octubre de 2019,

fecha en la que se advirtió del aumento de creatinina, revelador de fracaso renal, quedando suspendida su administración y

derivando a la paciente al Servicio de Nefrología del Complejo [?], en el que permaneció ingresada hasta el 18 de octubre

de 2019 para estudio de su patología, con resultado diagnóstico de insuficiencia renal de estadio 5 y nefropatía intersticial

crónica. El 30 de diciembre de 2019 comenzó diálisis peritoneal domiciliaria, hasta el 7 de agosto de 2020, siendo ingresada el 8 de agosto para realizar trasplante de riñón. Recibió el alta hospitalaria el 24

de agosto de 2020, en tratamiento con corticoides.

La interesada adicionaba que desde febrero de 2019 existían indicios de fallo renal por el aumento de la creatinina y, sin

embargo, bajo la supervisión de la especialista en Reumatología, en las sucesivas consultas de revisión se mantuvo el tratamiento

con meticel y cimzia, desconociendo sus consecuencias descritas en las fichas de los fármacos referidos, hasta el 10 de octubre

de 2019.

Se alega en la reclamación que la accionante permanece en situación de baja laboral desde el 10 de octubre de 2019, estando

pendiente de la estabilidad lesional y/o de la resolución de incapacidad permanente absoluta que dicte el Instituto Nacional

de la Seguridad Social, en atención a las secuelas y limitaciones físicas, derivadas de la enfermedad renal crónica que padece.

Por todo lo anterior, imputa a la Administración una negligencia médica que ha ocasionado que una artritis psoriásica se convirtiese

en una enfermedad renal crónica por desconocimiento de los efectos de la medicación que le había sido prescrita, y que ha

precisado de un trasplante de riñón.

Al escrito inicial se acompañaba un informe médico pericial con valoración del daño; los documentos comprensivos de la historia

clínica de la paciente en los servicios de Reumatología, Laboratorio y Nefrología del Hospital [?] y del [?], el parte de

baja médico laboral por incapacidad temporal; y el Libro de Familia.

Segundo. Acuerdo de inicio.- A la vista de la reclamación presentada, el día 28 de octubre de 2021 el Director Gerente de Coordinación e Inspección SESCAM

acordó tramitar el procedimiento de responsabilidad patrimonial, nombrando instructora del expediente. El día 3 de noviembre

de 2021 se dirigió escrito a la parte reclamante poniendo en su conocimiento tales circunstancias; comunicándole el plazo

máximo para resolver el procedimiento y el sentido desestimatorio vinculado a un eventual silencio administrativo. Consta

acreditada de su efectiva notificación a la parte interesada.

Tercero. Historia clínica.- Se incorpora al expediente la historia clínica dela paciente obrante en el Servicio de Nefrología del [?]; en el Servicio

de Farmacia Hospitalaria de la Gerencia de [?]; y en los Servicios de Reumatología, Laboratorio y Radiología del Hospital

[?]. Se unen también las Actas del Comité de Terapias Biológicas del Hospital [?] y las recomendaciones de la Sociedad Española

de Reumatología sobre la gestión del riesgo de las terapias biológicas en pacientes con enfermedades reumáticas.

Cuarto. Informes de los servicios intervinientes en la atención dispensada a la paciente.- Formando parte del expediente se encuentran los siguientes informes:

- Informe del Servicio de Reumatología del Hospital [?], emitido el 22 de diciembre de 2021 para poner de manifiesto que la

paciente lleva en seguimiento por el Servicio desde octubre de 2014, habiendo sido diagnosticada en octubre de 2017 de artritis

psoriásica de predominio axial, con tratamiento de terapia biológica, que se ha ido modificando en sucesivas revisiones según

los efectos adversos que se iban presentando. ?En febrero de 2019 se realiza nueva revisión en consulta (?) con control analítico en el que presenta función renal normal

y mejoría de PCR, por lo que se decide mantener dicho tratamiento. En mayo 2019 es revisada nuevamente en consulta, presentando

en analítica descenso de PCR, por lo que se decide continuar el tratamiento pautado. [ ] El 10 de octubre de 2019 es valorada en consulta (?) donde se objetiva urea 160, creatinina 6.6, asociado a hiporexia de

3 meses de evolución y pérdida de 20 kg de peso (a pesar de lo cual no consultó durante esos meses con su Médico de Atención

Primaria ni con otros facultativos), por lo que desde la consulta de Reumatología se contacta con el Nefrólogo de guardia

del Complejo Hospitalario [?] para valoración por su parte y se suspende todo el tratamiento. [ ] La paciente estuvo ingresada en planta de Nefrología desde el 10 al 18 de octubre, con diagnóstico de ?insuficiencia renal

estadío 5. Nefropatía intersticial crónica (en probable relación con certolizumab)? con seguimiento posterior en Servicio

de Nefrología y realización de trasplante renal en agosto de 2020. En la revisión bibliográfica realizada hasta la fecha actual

no hay casos clínicos publicados que relacionen el uso de certolizumab con insuficiencia renal estadío 5 secundario a nefropatía

intersticial crónica. [?] En resumen, se trata de una paciente diagnosticada de artropatía psoriásica de predominio axial en la que se realizó el tratamiento

según las recomendaciones actuales de la Sociedad Española de Reumatología. Ante la persistencia de actividad clínica y biológica

de la enfermedad se inició tratamiento con terapia biológica tal y como se ha indicado anteriormente con el objetivo de alcanzar

la remisión o baja actividad dela enfermedad, realizando los controles según lo explicado anteriormente y actuando de forma

consecuente en el momento de la detección de la insuficiencia renal en octubre de 2019?.

Informe del Servicio de Nefrología del [?], en el que tras apuntar el diagnóstico confirmado en el momento del ingreso de

la paciente en su Servicio (10 de octubre de 2019), analiza las posibles causa del mismo, señalando que siendo ?el diagnóstico etiológico de certeza imposible con los datos obtenidos en el momento del ingreso, por una cuestión temporal

y por tratarse de afectación de predominio intersticial, parecería más probable el origen secundario a la medicación que una

consecuencia de la mala evolución de la artritis psoriásica sistémica, en cuyo caso serían esperables cambios a nivel glomerular

y algún dato de activación de anticuerpos en la inmuofluorescencia. [ ] En cuanto al papel de unos fármacos u otros en la evolución del cuadro clínico resulta imposible como digo realizar un juicio

definitivo. Si bien los AINES están descritos como causa tanto de nefritis intersticial inmuoalergia aguda, como de nefropatía

intersticial crónica, aunque para esto último parecería que la evolución es demasiado rápida y además se suele acompañar de

cambios en la morfología renal (ecografía y/o TAC) que no se describen en el informe de ingreso. Otro fármaco relacionado

frecuentemente con afectación intersticial aguda es el omeprazol que incluso se ha descrito como casa de nefritis intersticial

incluso tras tiempo prolongado de ingesta, por lo que no es descartable. En este sentido, nos pareció que temporalmente el

que más cuadraba a la hora de una posible toxicidad era certolizumab, tras confirmar en la guía de la Asociación Española

del Medicamento que puede presentar de forma excepcional y poco frecuente nefritis intersticial. [ ] Está fuertemente establecida la frecuente afectación renal en el contexto de la enfermedad psoriásica y especialmente de

la enfermedad psoriásica grave o sistémica, tanto por afectación sistémica de la misma psoriasis como por posibles efectos

tóxicos de su tratamiento. En todas las revisiones y guías se recomienda la monitorización de función renal y microalbuminuria

en este tipo de pacientes. En el caso de nuestra paciente parece que inicialmente fue así, pues tiene analíticas periódicas

prácticamente mensuales o bimensuales entre diciembre de 2018 y 29 de abril de 2019, analítica en la que se objetiva deterioro

de filtrado glomerular evidente por primera vez. [?] No podemos dar un juicio definitivo por no tener un diagnóstico etiológico definitivo, pero en todas las afectaciones agudas

o subagudas nefrológicas el tiempo de respuesta se ha demostrado un factor fundamental para la reversibilidad de los cuadros

potencialmente tratables?.

Quinto. Trámite de audiencia.- Instruido el procedimiento, en fecha 29 de abril de 2022 se comunicó a la parte reclamante y a la aseguradora del SESCAM

la apertura del trámite de audiencia, concediéndoles un plazo de 15 días para formular alegaciones y presentar los documentos

y justificaciones que estimaran oportunos. Constan en la documentación trasladada los acuses de recibo que acreditan su efectiva

notificación a los interesados.

Dentro del término conferido, un representante de la reclamante, con la debida acreditación de la representación, se personó

en las dependencias de la Inspección Sanitaria para tomar vista del expediente y obtener copia del mismo, del que se le hizo

entrega, según resguardo de recibí firmado el 10 de mayo de 2020. Días después, la reclamante, en su propio nombre y derecho,

presentó escrito de alegaciones ratificándose en los argumentos plasmados en el escrito inicial, toda vez que considera acreditado

que existió una mala praxis médica en el tratamiento de la artritis psoriásica que padecía, derivada de la administración

combinada y prolongada de dos medicamentos (meticel y cimzia), que causó la insuficiencia renal y el posterior trasplante

de riñón. Concluía alegando que ?desde la perspectiva médica es de asunción elemental que la elevación de creatinina es el indicador más común de fracaso

renal, y en este supuesto era manifiesto desde el mes de febrero de 2019, y aun así se mantuvo la medicación reseñada hasta

el 10 de octubre de 2019, es decir, se percató de la insuficiencia renal con nueve meses de retraso?.

Por su parte, la mercantil [?], aseguradora de la Administración, presentó escrito de alegaciones negando la responsabilidad

de la Administración, al no existir mala praxis ni deficiencias en la atención prestada, toda vez que es altamente imprevisible que los fármacos meticel y omeprazol sean

los causantes de la afectación renal, puesto que se administraron durante un largo período de tiempo (desde el año 2014) sin

provocar daño alguno. También descarta la cimzia como causante de la insuficiencia renal, ya que en la literatura médica no

hay ningún caso similar de nefropatía intersticial por este fármaco. Todo ello, lleva a negar la existencia de relación causal

entre la nefritis intersticial y la administración farmacológica pautada para tratamiento de la artritis psoriásica. Concluyendo

que la pauta, el seguimiento y los ajustes del tratamiento son correctos y acordes a las Guías Clínicas. En todo caso, la

aseguradora apela a la teoría de la pérdida de oportunidad, porque no es posible establecer un nexo causal entre el tratamiento

pautado y la afectación renal irreversible que sufrió la reclamante, dado que, alega, se desconoce la causa de la nefropatía

intersticial, así como en qué medida habría cambiado el propósito si el diagnóstico se hubiera realizado con carácter precoz.

Como fundamento de sus alegaciones, la aseguradora aportaba tres informes periciales, emitidos por un especialista en Medicina

Interna, un especialista en Nefrología y un especialista en Valoración del Daño Corporal. En todos ellos se efectuaba un resumen

del proceso asistencial de la paciente, se exponían unas consideraciones médicas generales sobre sus patologías, diagnóstico

y tratamientos, y se hacía un análisis de la práctica médica del caso concreto para concluir que ?no hay evidencia alguna que permita hablar de desatención, conducta negligente ni mala praxis por parte del personal asistencial.

Sin embargo, sí pudo existir una pérdida de oportunidad de responsabilidad compartida, tanto por el sistema sanitario como

por la paciente. La implicación de dicha pérdida de oportunidad, aunque incierta, hace pensar que tal vez el grado de enfermedad

renal crónica de la paciente pudo haber sido algo menor, pero imposible de estimar? (conclusión final del informe emitido por el especialista en Medicina Interna).

En la misma línea ha informado el especialista en Nefrología, al negar la existencia de negligencia y mala praxis en el tratamiento

proporcionado, pues todos los fármacos se administraron conforme a la lex artis ad hoc, para concluir que, sin embargo, ?existe una pérdida de oportunidad al no vigilar estrechamente la función renal. La paciente al no consultar ante síntomas

graves, también participa de esta pérdida de oportunidad?.

Finalmente, la pericial de valoración del daño corporal, considerando que la estabilización lesional estimada tras un trasplante

de riñón se alcanza a los 90 días -en el supuesto valorado se produciría el 8 de noviembre de 2019- y aplicando la teoría

de la pérdida de oportunidad, cuantifica el daño en 226.727,96 euros, resultado de disminuir en un 25% la indemnización total

obtenida en aplicación de la Ley 35/2015, para el año 2018, para los siguientes conceptos: 2 días de perjuicio personal particular

muy grave; 22 días de perjuicio personal particular grave; 370 días de perjuicio personal particular moderado; una intervención

quirúrgica para el trasplante de riñón; 75 puntos de secuelas psicofísicas en paciente de 42 años; 12 puntos de perjuicio estético moderado por la cicatriz quirúrgica; daños morales complementarios; y perjuicio moral leve por

pérdida de calidad de vida derivada de las secuelas.

Sexto. Propuesta de resolución.- A la vista de todo lo actuado, la instructora del expediente formuló el día 16 de marzo de 2023 propuesta de resolución en sentido parcialmente estimatorio de la reclamación, al considerar que ?existe una clara relación de causalidad entre el no adecuado seguimiento realizado a la paciente y la grave lesión renal

que padeció ante la no retirada del tratamiento farmacológico prescrito?.

En este contexto, la Inspección Sanitaria reconoce el derecho de la reclamante a percibir una indemnización por 2 días de

perjuicio personal particular muy grave; 22 días de perjuicio personal particular grave; 702 días de perjuicio personal particular

moderado; una intervención quirúrgica para el trasplante de riñón; 75 puntos de secuelas psicofísicas en paciente de 42 años;

12 puntos de perjuicio estético moderado por la cicatriz quirúrgica; 60 puntos de secuelas por daños morales complementarios;

y perjuicio moral por pérdida de calidad de vida derivada de las secuelas. Sobre la cuantía total de 344.699,92 [sic] euros

resultante de la aplicación del baremo, estima una reducción del 25% por la pérdida de oportunidad que ha supuesto para la

paciente la demora diagnóstica de la insuficiencia renal, considerando que ?parte de las lesiones que sufrió la paciente (lesiones crónicas) estaban en parte producidas por su propia patología de base

y los fármacos prescritos durante años?. En definitiva, la propuesta de resolución valora el daño causado en 258.524,94 euros.

Séptimo. Informe del Gabinete Jurídico.- De tal propuesta y del expediente del que trae causa se dio traslado al Gabinete Jurídico de la Junta de Comunidades solicitando

la emisión de informe. Una Letrada adscrita a dicho órgano, con fecha 16 de agosto de 2023, dio contestación a tal requerimiento, informando favorablemente la propuesta de resolución parcialmente estimatoria de la

reclamación.

En tal estado de tramitación V.E. dispuso la remisión del expediente a este Consejo Consultivo, en el que tuvo entrada con

fecha 5 de septiembre de 2023.

A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes

CONSIDERACIONES

I

Carácter del dictamen.- El procedimiento objeto de dictamen tiene origen en una reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración que

se halla sometida a las reglas formales aplicables a dicho instituto jurídico, regulado por la Ley 39/2015, de 1 de octubre,

del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC), vigente al tiempo de iniciarse el procedimiento,

y en cuyo artículo 81.2 se establece que ?Cuando las indemnizaciones reclamadas sean de cuantía igual o superior a 50.000 euros o a la que se establezca en la correspondiente

legislación autonómica, así como en aquellos casos que disponga la Ley Orgánica 3/1980, de 22 de abril, del Consejo de Estado,

será preceptivo solicitar dictamen del Consejo de Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma?.

Por su parte, el artículo 54.9.a) de la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La

Mancha, conforme a la modificación efectuada por la Ley 3/2020, de 19 de junio, establece la obligación de recabar el dictamen

del Consejo Consultivo en los expedientes referidos a ?Reclamaciones de responsabilidad patrimonial, incluidas las que tramiten las Entidades Locales, cuando la cuantía de la reclamación

sea superior a quince mil un euros?.

En el supuesto sometido a consulta la parte reclamante ha cuantificado, a tanto alzado, el importe de la indemnización solicitada

en un total de 361.841,87 euros, cantidad que excede de la citada en el párrafo precedente por lo que, en aplicación de las

disposiciones mencionadas, se emite el presente dictamen con carácter preceptivo.

II

Examen del procedimiento tramitado.- Las normas aplicables a los procedimientos tramitados como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial formuladas

a la Administración se encuentran plasmadas actualmente en el Título IV de la LPAC, que incorpora varios preceptos singulares

relativos al modo de tramitación de esa específica clase de procedimientos, tales como los acogidos en los artículos 61.4,

65, 67, 81, 82.5, 91, 92 y 96.4.

El procedimiento instruido a causa de la reclamación de responsabilidad patrimonial analizada ha acomodado sus trámites a

las previsiones de la citada LPAC, sin que el examen de las actuaciones desplegadas en el curso de la instrucción, que ya

han sido suficientemente descritas en los antecedentes, suscite la presencia de irregularidades o carencias formales que comprometan

la validez de la resolución con la que se ponga fin al procedimiento.

Sin embargo, debe evidenciarse la excesiva dilación con la que se ha llevado a cabo la instrucción del procedimiento, lo cual

es reprochable por contrariar los principios de celeridad y eficacia que deben guiar la actuación administrativa, conforme

disponen los artículos 103.1 de la Constitución, 3.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, del Régimen Jurídico del Sector Público

y 71.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, tantas veces citada, lesionando además la confianza de los ciudadanos en la obtención

de una respuesta en plazo. Debe significarse además, que aun cuando la parte interesada tiene a su alcance la posibilidad

de acudir a la vía contenciosa ante la desestimación presunta de su reclamación por el transcurso del plazo fijado para resolver

sin que haya recaído resolución expresa, ex artículo 91.3 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, lo haría privándosele de la garantía de objetividad e independencia respecto

del interés general, de la legalidad objetiva y de los derechos de los particulares, que supone la intervención de este Consejo

Consultivo en el procedimiento de responsabilidad patrimonial sustanciado; y por supuesto respecto de la resolución que adopte

la Administración.

Por lo demás, el expediente remitido en formato electrónico se halla foliado en su totalidad y aparece precedido de un índice

de los documentos que lo componen, habiendo sido ordenado adecuadamente desde una perspectiva cronológica, lo que ha facilitado

su normal examen y conocimiento.

Dicho lo anterior, procede pasar al examen de las cuestiones de fondo suscitadas por el asunto sometido a dictamen.

III

Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango constitucional,

con reflejo en los artículos 9.3 y 106.2 de la Constitución, el último de los cuales establece que ?los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran

en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento

de los servicios públicos?.

Los principales presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su actual expresión

legal en los apartados 1 y 2 del artículo 32 y 1 del artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del

Sector Público, en los que se establece que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas

correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre

que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado

habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que solo

serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que este no tenga el deber jurídico de soportar

de acuerdo con la Ley.

A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una compacta

doctrina, según la cual ?los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios causados

a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un daño material, individualizado y económicamente

evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa

y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal,

simple actuación material o mera omisión); por último, que no se haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el

derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la Ley? -Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 23 de

febrero de 2004 (Ar. JUR 2004,83545) o de 13 de octubre de 2006 (Ar. JUR 2006,293842), entre otras muchas; o, en parecidos

términos, Sentencias del Tribunal Supremo de 23 de mayo de 2014 (Ar. RJ 2014,2934), 6 de febrero de 2015 (Ar. RJ 2015,406),

25 de mayo de 2016 (Ar. RJ 2016,2275) o 18 de julio de 2016 (Ar. RJ 2016,4087)-. A la relación de requisitos precitados cabría

agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad patrimonial, que el reclamante

no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido.

El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la doctrina

como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que ?al afirmar que es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia

de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al

margen de cuál sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente,

y de ahí la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la antigua Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado de 1957, hoy artículo 32.1 de la citada Ley 40/2015,

de 1 de octubre], pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo

se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada

por la comunidad? -Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998,6836) o de 28 de noviembre de 1998 (Ar. RJ 1998,9967)-.

Ahora bien, aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia como un supuesto de

responsabilidad objetiva, esta también nos señala que ello no convierte a la Administración en responsable de todos los resultados

lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas o que tengan lugar con ocasión de la utilización

de los servicios, sino que es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal

de aquella.

Asimismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico de lesión,

entendida esta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber existe cuando

la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados por su esfera

de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta imposición legal o por

otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con incidencia sobre la entidad

del riesgo generado por el actuar de la Administración.

La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae necesariamente sobre

el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños producidos y de su evaluación

económica. Es esta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia, que encuentra ahora su principal

apoyo normativo en los artículos 67.2 de la LPAC, y 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que

reclama su cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y

colaboración en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos

75.1 y 77.2 de la citada LPAC, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro lado, recae sobre la Administración

imputada la carga de la prueba cuando esta verse sobre la eventual concurrencia de una conducta del reclamante con incidencia

en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción de la acción -v. gr., Sentencias del Tribunal

Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999,4440), 21 de marzo de 2000 (Ar. RJ 2000,4049), 14 de junio de 2005 (Ar. RJ 2005,9363),

21 de marzo de 2007 (Ar. RJ 2007,2643), 2 de diciembre de 2009 (Ar. RJ 2009,8139) o 23 de noviembre de 2010 (Ar. RJ 2010,8630)-.

También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el ejercicio

de la acción tendente a su reparación, pues conforme a lo dispuesto en el artículo 67.1 de la LPAC, el derecho a reclamar

prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o estabilización de sus

efectos lesivos.

El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece

de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad patrimonial

de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de una amplía

creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho vínculo teleológico

su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la reclamación -así, Sentencias

del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987,426) o de 4 de junio de 1994 (Ar. RJ 1994,4783)-. Sin embargo, dicha

tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también formas de producción mediatas, indirectas y concurrentes

que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad cuando intervengan otras causas, lo que deberá tenerse

en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal Supremo de 27 de octubre de 2014 (Ar. RJ 2014,5411)

o de 11 de mayo de 2015 (Ar. RJ 2015,3091)-. Este planteamiento conduce en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas

concurrentes y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística que ofrece la jurisprudencia existente.

Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de reclamaciones de

responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el artículo 81.2, párrafo

tercero, de la LPAC, en el que se dispone que el correspondiente dictamen ?deberá pronunciarse sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la

lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización de acuerdo con

los criterios establecidos en esta Ley?.

IV

Requisitos para el ejercicio de la acción.- Con carácter previo al análisis pormenorizado de los presupuestos de fondo exigidos para el reconocimiento de la responsabilidad

patrimonial de la Administración antes mencionados, debe examinarse la concurrencia de los requisitos necesarios para el ejercicio

de la acción indemnizatoria, concretados en las legitimaciones activa y pasiva ligadas a la pretensión planteada por la parte

reclamante y el plazo en que la misma ha sido ejercitada.

En relación con la legitimación activa vinculada a la reclamación formulada, queda acreditada que concurre en la reclamante,

por cuanto es la persona que ha sufrido los daños objeto de reclamación, como queda probado con los informes médicos aportados.

Asimismo, la Administración autonómica se halla legitimada pasivamente, ya que el daño por el que se reclama se asocia al

funcionamiento del servicio público sanitario dispensado por los profesionales del [?], integrado en la red asistencial del

SESCAM.

Por lo que respecta al plazo en que ha sido interpuesta la reclamación, el artículo 67.1 de la LPAC establece que ?El derecho a reclamar prescribirá al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o se manifieste su efecto

lesivo. En caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o

la determinación del alcance de las secuelas?.

En el presente supuesto, el daño invocado es la insuficiencia renal irreversible provocada por el tratamiento farmacológico

prolongado instaurado para la curación de una artritis psoriásica con afectación axial que le había sido diagnosticada el

12 de diciembre de 2017, cuya constatación tuvo lugar el 10 de octubre de 2019 cuando el Servicio de Reumatología del Hospital

[?] advirtió del aumento de creatinina revelador de fracaso renal, motivo por el que derivó a la paciente al [?], donde quedó

ingresada para estudio de la patología, recibiendo el alta hospitalaria el 18 de octubre de 2019 con diagnosticó de ?insuficiencia renal estadío 5. Nefropatía intersticial crónica (probable relación con certizumab)?, sin que la patología mejorase con tratamiento de diálisis, lo cual obligó a ingresar a cargo del Servicio de Nefrología

del [?] para realizar trasplante de riñón el 8 de agosto de 2020, habiendo recibido el alta hospitalaria el 24 de agosto de

2020. Tomando esta última fecha como dies a quo para el cómputo del plazo de prescripción, la acción ejercitada el 16 de agosto de 2021 no se encuentra afecta de prescripción.

V

Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquél.- La parte reclama una indemnización por los daños sufridos a causa de la deficiencia en el seguimiento de la medicación prescrita

para el tratamiento de la artritis psoriásica con afectación axial que padecía, consistentes en el debut de una insuficiencia

renal crónica que precisó un trasplante de riñón.

La documentación clínica obrante en el expediente proporciona suficiente respaldo para poder admitir que la reclamante sufrió

una insuficiencia renal grave, tratada de inicio con diálisis, cuya involución derivó en un trasplante del riñón derecho.

Así, está acreditado que el 10 de octubre de 2019 acudió a consulta de Reumatología del Hospital [?] para revisión de su patología

de artritis psoriásica de la que venía siendo tratada farmacológicamente desde el 12 de diciembre de 2017. En dicha consulta la paciente refirió hiporexia con pérdida de 20 kg de peso en los últimos 3 meses

y en analítica practicada el 30 de septiembre se obtuvieron resultados compatibles con insuficiencia renal (?urea 160, creatinina 6.6, ácido úrico 8.5, LDH 243, PCR 11.9 FR-, ANA-, ENAS-, Hb 9.9, VSG 52?). Con diagnóstico de ?insuficiencia renal a estudio? se acordó suspender el tratamiento con cimzia (instaurado en noviembre de 2018), realizar analítica de urgencia, en la que

se repitieron valores patológicos, y ecografía, decidiendo su ingreso a cargo del Servicio de Nefrología del Complejo [?]

para completar estudio, donde permaneció hasta que el 18 de octubre de 2019 fue dada de alta con diagnóstico de ?insuficiencia renal estadío 5. Nefropatía intersticial crónica (en probable relación con certizumab)? y tratamiento específico para la insuficiencia renal, que resultó ineficaz, por lo que el 30 de diciembre de 2019 se inició

diálisis peritoneal y el 8 de agosto de 2020 ingresó para la práctica del trasplante de riñón derecho, tras el cual permaneció

en UCI los días 8 y 9 de agosto, recibiendo el alta hospitalaria el 24 de agosto de 2020.

Después del alta hospitalaria, la paciente ha estado bajo seguimiento en consulta de Nefrología del [?], constando como última

cita para revisión el 6 de septiembre de 2021.

Asimismo, obra incorporado al expediente el parte de baja médico laboral de incapacidad temporal por fallo renal agudo, fechado

el 10 de octubre de 2019, sin que conste parte de alta ni resolución del INSS modificativa de la situación médico-laboral,

pese a que en la reclamación se alega estar pendiente del reconocimiento de la situación de incapacidad permanente absoluta,

lo cual ratifica la Inspección Médica al admitir en la propuesta de resolución que el 5 de octubre de 2021 el INSS concedió

a la interesada la incapacidad permanente en grado total.

Puede, en definitiva, estimarse apreciable la presencia y efectividad de los siguientes conceptos lesivos susceptibles de

indemnización a través del instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración (en caso de concurrir los restantes

requisitos necesarios para ello):

- Unos períodos de ingreso hospitalario, tanto en UCI como en planta, y de convalecencia post-hospitalaria, que se concretan

en 2 días de ingreso en UCI (del 8 al 9 de agosto de 2020), 24 días de ingreso en planta de Nefrología del [?] (del 10 al

18 de octubre de 2019, y del 10 al 24 de agosto de 2020), y 709 días de consolidación de las secuelas, desde el inicio de

la baja laboral (10 de octubre de 2019) hasta el reconocimiento por el INSS de la situación de incapacidad permanente total

el 5 de octubre de 2021, descontados los anteriores períodos de ingreso en UCI y hospitalización.

- La necesidad de practicar cirugía para trasplante de riñón derecho el 8 de agosto de 2020.

- Las lesiones permanentes constituidas por el referido trasplante, tras el fallo del tratamiento de diálisis, que determinan

un perjuicio psicofísico, un perjuicio estético y un perjuicio moral complementario y por pérdida de calidad de vida.

Entrando en el examen de la relación de causalidad y la antijuridicidad del daño hay que partir de que la parte interesada

ha configurado la causa de pedir sobre la base de un funcionamiento anormal del servicio sanitario dispensado en el Hospital

[?], invocando negligencia médica en el tratamiento y seguimiento de la artritis psoriásica con afectación axial que padecía,

que derivó en una insuficiencia renal crónica necesitada de diálisis y de posterior trasplante de riñón derecho.

La reclamante alegaba que un tratamiento continuado y prolongado con meticel (desde diciembre de 2017) y cimzia (entre noviembre

de 2018 y octubre de 2019) ocasionó el fallo renal, cuyo primer síntoma se manifestó en la elevación de la creatinina objetivada,

por primera vez, en analítica de febrero de 2019 y, en las sucesivas, sin que los especialistas del Servicio de Reumatología

se advirtiesen de ello ni, en consecuencia, suspendiesen el tratamiento farmacológico hasta el 10 de octubre de 2019, fecha

en la que la insuficiencia renal había alcanzado un estadío 5. Ello supuso, en palabras de la accionante, una demora de nueve

meses en el diagnóstico de la insuficiencia renal, cuyas consecuencias hubieran resultado menores de haberse actuado con anterioridad,

apelando implícitamente a la pérdida de oportunidad.

Las anteriores afirmaciones se efectúan por la reclamante con fundamento en un informe médico pericial, emitido por especialista

en Medicina de Familia y Medicina del Trabajo el 13 de agosto de 2021, en el que se concluye que la ?mala práctica en el tratamiento de la artritis psoriásica, causó la insuficiencia renal y el consecuente trasplante?, concretando la actuación anormal de la Reumatóloga de [?] en el hecho de no haber considerado causa primordial de la elevación

de la creatinina (mantenida y progresiva), la exposición a los medicamentos (meticel y cimzia), habiendo permitido la continuidad

de su administración. La misma pericia efectúa una valoración del daño corporal, identificando los conceptos lesivos que,

en su conjunto, cuantifica en 361.841,87 euros.

De los argumentos de la reclamación y del posterior escrito presentado en trámite de audiencia se desprende que la interesada

sitúa la deficiencia asistencial en la actuación del Servicio de Reumatología del Hospital [?] entre los meses de febrero

y octubre de 2019, dejando fuera de la reclamación las asistencias prestadas por el mismo centro hospitalario con anterioridad

y por el [?] con posterioridad. Por ello, a falta de imputación, en este dictamen se analiza únicamente la actuación de los

facultativos del Servicio de Reumatología de [?] entre febrero y octubre de 2019.

Consta en la historia clínica que la paciente se encontraba bajo seguimiento del Servicio de Reumatología desde el año 2014,

habiendo sido diagnosticada de artritis psoriásica con afectación axial el 12 de diciembre de 2017. Para tratamiento de la patología, se constata la prescripción de diferentes fármacos que se fueron

sucediendo por la aparición de algunos efectos adversos, previa presentación y decisión en el Comité de Terapias Biológicas

del propio hospital.

En lo que afecta al origen de la reclamación, queda acreditado en el expediente que la paciente tenía prescito tratamiento

con omeprazol y meticel -entre otros-desde diciembre de 2017, y con certolizumab (cimzia) desde el 7 de noviembre de 2018, con revisiones sucesivas por el especialista los días 11 de diciembre de 2018, 28 de febrero de 2019,

8 de mayo de 2019 y 10 de octubre de 2019, a las que acudía tras la realización de las correspondientes analíticas de control

fechadas los días 17 de octubre de 2018, 11 de febrero de 2019, 29 de abril de 2019, 30 de septiembre de 2019 y 10 de octubre de 2019. En los

informes de consulta que obran en la historia clínica se anotó lo siguiente:

- Analítica 11 de febrero de 2019 (folio 38 del expediente administrativo, EA): ?Creatinina 0.93 mg/dl?.

- Consulta 28 de febrero de 2019 (folio 41 EA): ?analítica 11/2/19: bioquímica normal, PCR 14, VSG 58, hemograma normal. [?] Se encuentra similar, ha presentado herpes labiales y un episodio de paperas. No realiza ejercicio. Refiere que el día que

se pone las inyecciones flojedad. Ha tomado antibiótico hasta en 3 ocasiones. [?] En el último control analítico descenso de PCR por lo que de momento mantengo tratamiento, según evolución clínica se comentará

el caso con farmacia para valorar cambio de tratamiento (consentyx)?. Se recomienda perder peso y hacer ejercicio. Revisión en 2 meses con analítica.

- Analítica 29 de abril de 2019 (folio 44 EA): ?Creatinina 1.51 mg/dl [ ] Estimación del FG por CKD-EPI 42.6 ml/min/S. [?] Filtrado Glomerular estimado, indicador de ERC (enfermedad renal crónica) estadio 3b (si persiste durante un período igual

o superior a 3 meses)?.

- Consulta 8 de mayo de 2019 (folio 47 EA): ?Se encuentra igual. [?] En el último control analítico descenso de PCR por lo que de momento mantengo tratamiento, según evolución clínica se comentará

el caso con farmacia para valorar cambio de tratamiento (consentyx)?. Revisión en 3 meses con analítica.

- Analítica 30 de septiembre de 2019 (folio344 EA): ?Creatinina 6.60 mg/dl [ ] Estimación del FG por CKD-EPI <15 ml/min/S. [?] Filtrado Glomerular estimado, indicador de ERC Estadio 5 (si persiste durante un período igual o superior a 3 meses)?.

- Consulta 10 de octubre de 2019 (folio 51 EA): ?Analítica (oct 2019): urea 160, creatinina 6.6, ac. Úrico 8.5, LDH 243, PCR 11.9, FR-, ANA-, ENAS-, Hb 9.9, VSG 52. [?] Refiere hiporexia en los últimos 3 meses con pérdida de 20 kg de peso. [...] Diagnósticos: Insuficiencia renal a estudio. [?] Suspender tratamiento (con cimzia). [?] Dados los resultados analíticos, compatibles con insuficiencia renal, no conocida previamente, hablo con Nefrólogo de guardia

del [?] y se decide derivar a Urgencias de nuestro hospital para realizar analítica de control urgente y ecografía (hablado telefónicamente

con S. Urgencias) y, según resultados, consultar nuevamente con Nefrología y valorar derivar a dicho Servicio?.

- Analítica de Urgencias 10 de octubre de 2019 (folio 48 EA): ?Creatinina 6.56 mg/dl?.

Con los anteriores resultados, la paciente fue derivada al Servicio de Nefrología del [?], donde permaneció ingresada hasta

el 18 de octubre de 2019, haciéndose constar en el informe de alta de hospitalización lo siguiente (folios 52 a 54 EA): ?[?] el día 15 de octubre se realiza biopsia renal sobre riñón derecho sin complicaciones inmediatas. [?] Durante el ingreso ha presentado ligera mejoría de función renal. Se decide mantener, hasta al menos resultado definitivo

de biopsia, el tratamiento con esteroides reduciendo dosis. [ ] Se ha retirado certolizumab (como posible fármaco causante por la relación temporal). [ ] Se le explican técnicas de diálisis decantándose inicialmente por diálisis peritoneal. [ ] Se decide su alta para seguimiento ambulatorio?, con diagnóstico de ?insuficiencia renal estadío 5. Nefropatía intersticial crónica (en probable relación con certizumab)?. La falta de mejoría de la función renal determinó que el 8 de agosto de 2020 fuera sometida a un trasplante del riñón derecho

en [?] con alta hospitalaria el 24 de agosto (folios 91 a 95 EA).

A la vista de los datos clínicos expuestos, puede observarse que tras la pauta del medicamento cimzia, aprobada por el Comité

de Terapias Biológicas del Hospital [?], se realizaron revisiones médicas y analíticas con una periodicidad de dos meses,

que los especialistas informantes en el procedimiento, incluida la Inspección Médica, consideran suficientes y adecuadas en

cuanto a su continuidad temporal. Ahora bien, dicha periodicidad se rompió entre la consulta de 8 de mayo de 2019 y la de

10 de octubre de 2019, y sus correspondientes controles analíticos, precisamente cuando los mismos reflejaron parámetros superiores

de creatinina que podrían ser indicativos de una enfermedad renal, como se puso de manifiesto en el informe de laboratorio

de 29 de abril de 2019, donde ya se advertía de un incremento de la creatinina y de un descenso del filtrado glomerular indicativo

de ?ERC (enfermedad renal crónica) estadio 3b (si persiste durante un período igual o superior a 3 meses)?, lo cual evidencia la necesidad de estrechar la vigilancia en la evolución de la patología, con revisiones en los tres meses

sucesivos, pese a lo cual, se dejaron transcurrir más de 5 meses sin supervisión alguna de los parámetros que pudieran poner

en alerta sobre el empeoramiento de la función renal de la paciente, como sucedió y queda acreditado con la analítica de 30

de septiembre de 2019, fecha en la que la enfermedad renal crónica había avanzado a un estadío 5, indicador de un deterioro

renal severo.

Lo anterior no resta acierto al tratamiento instaurado para la curación de la patología de base de la paciente, pues en las

fichas técnicas -consultadas por este órgano- tanto de meticel como de cimzia, se constata que ambos fármacos están indicados

para la artritis psoriásica, lo que, por lo demás, ha sido confirmado por los diferentes informes especializados emitidos

con ocasión de este procedimiento. Ahora bien, la idoneidad del tratamiento administrado no exime de un meticuloso seguimiento

de la respuesta del paciente al mismo, dadas las reacciones adversas que puede provocar.

El Servicio de Nefrología del [?] ha informado la necesidad de monitorizar la función renal en los pacientes con psoriasis

sistémica, concluyendo que en el caso de la reclamante se relajó esa vigilancia tras la consulta de 8 de mayo de 2019, pese

a que la analítica de 29 de abril de 2019 objetivó un deterioro evidente del filtrado glomerular. A tales efectos, se dice

en el informe lo siguiente: ?Está fuertemente establecida la frecuente afectación renal en el contexto de la enfermedad psoriásica y especialmente de

la enfermedad psoriásica grave o sistémica, tanto por afectación sistémica de la misma psoriasis como por posibles efectos

tóxicos de su tratamiento. En todas las revisiones y guías se recomienda la monitorización de función renal y microalbuminuria

en este tipo de pacientes. En el caso de nuestra paciente parece que inicialmente fue así, pues tiene analíticas periódicas

prácticamente mensuales o bimensuales entre diciembre de 2018 y 29 de abril de 2019, analítica en la que se objetiva deterioro

de filtrado glomerular evidente por primera vez. [?]?.

El especialista en Medicina Interna informante para la aseguradora del SESCAM ha reconocido que el valor de creatinina en

la analítica de abril de 2019 era ?llamativo, pero en ningún caso (sugería) la gravedad del cuadro que aconteció después?.

De igual manera, el especialista en Nefrología de la aseguradora apunta a que ?lo correcto habría sido vigilar la evolución de esa función renal en un plazo breve (no mayor a un mes). De esta manera,

el Médico que lo ve valora si la función renal se ha recuperado o si no es así y se constata progresión, se deriva al Servicio

de Nefrología para estudio y tratamiento de un fracaso renal agudo que en ese momento temprano sería potencialmente reversible?.

La Inspección Médica, en la propuesta de resolución, coincide con el resto de informantes al concluir que ?aunque inicialmente si se llevó ese control durante la mayoría de los meses que la paciente estuvo en seguimiento por ese

Servicio, cuando se obtuvieron datos analíticos que debieron hacer sospechar de un problema renal y que deberían haber motivado

un control aún más estrecho del que hasta entonces se llevaba o la valoración directa por Nefrología, la analítica y revisión

de Reumatología se retrasó hasta 5 meses, momento en el cual, el deterioro renal ya era severo?.

Como parte de esa vigilancia más escrupulosa, tanto la reclamante como la propuesta de resolución, convienen en que hubiera

sido más ajustado a la buena praxis la suspensión de la medicación específica de la artritis psoriásica, por su posible relación con el incremento de los parámetros

indicativos de una deficiencia renal, como se hizo de forma inmediata el 10 de octubre de 2019 por el Servicio de Reumatología

de [?], y se ratificó por el Servicio de Nefrología del [?], al establecer una probable relación entre el fracaso renal y

el medicamento cimzia (certolizumab). Así quedó anotado en el informe de alta de hospitalización de 18 de octubre de 2019

(folio 34 EA): ?Se ha retirado certolizumab (como posible fármaco causante por la relación temporal). [?] Diagnósticos: insuficiencia renal estadío 5. Nefropatía intersticial crónica (en probable relación con certolizumab)?; y se reitera en el informe emitido en vía de responsabilidad patrimonial por el mismo Servicio, en los siguientes términos:

?En este sentido, nos pareció que temporalmente el que más cuadraba a la hora de una posible toxicidad era certolizumab, tras

confirmar en la guía de la Asociación Española del Medicamente que puede presentar de forma excepcional y poco frecuente nefritis

intersticial?.

Aun cuando en los informes del [?] se apunta como causa de la nefritis al tratamiento farmacológico con cimzia, son presunciones

que no han resultado probadas, lo único incuestionable, para todos los especialistas informantes en el procedimiento, es que

el seguimiento del tratamiento biológico fue inadecuado, ya que no se atendieron las señales de alarma que se pusieron de

manifiesto en la analítica de 29 de abril de 2019, desoyendo además las advertencias del informe de laboratorio emitido.

Ha de admitirse, por tanto, que hubo un defectuoso seguimiento médico, por falta de los necesarios controles y revisiones

a lo largo del período de tiempo en que, estando la interesada sometida a tratamiento biológico con cimzia, presentó alteración

de los parámetros analíticos de creatinina y filtrado glomerular, sin ser citada a consulta de Reumatología ni derivada a

Nefrología para control y valoración de aquellos valores, pese a las advertencias del informe de laboratorio de 29 de abril

de 2019 y las recomendaciones obrantes en la ficha técnica del propio fármaco. Esta deficiencia en el seguimiento se ha traducido

en una demora diagnóstica de la insuficiencia renal que ha impedido la reversibilidad del cuadro clínico, toda vez que, en

este tipo de afectaciones nefrológicas, ?el tiempo de respuesta se ha demostrado un factor fundamental para la reversibilidad de los cuadros potencialmente tratables? (informe del Servicio de Nefrología). Tanto es así, que el especialista en Medicina Interna ha informado para la compañía

de seguros de la Administración que, de haberse dado valor a los parámetros de la analítica de 29 de abril de 2019, ?podría haber conducido a un estudio posterior, de manera que previsiblemente se habría llegado a un diagnóstico de manera

más precoz. La incógnita, sin embargo, es en qué medida ello habría cambiado el pronóstico de lo que aconteció después, dado

que ni siquiera queda claro el origen de la nefropatía?.

El especialista en Nefrología era contundente al informar que ?se ha producido un retraso en la programación de la siguiente visita a la consulta. Este retraso, no es solo de tres meses,

sino que llega hasta 5 meses donde vemos que la insuficiencia renal ya es severa?.

Advierte así este Consejo la existencia de relación de causalidad entre una eventual reducción de expectativas de curación

sufrida por la paciente y el señalado retraso asistencial por falta de seguimiento, conclusión que conduce a la aplicación

al caso de la denominada ?teoría de la pérdida de oportunidad?, invocada por la parte y asumida en distintas ocasiones por este Consejo para resolución de otros asuntos que guardan similitud

con el ahora analizado, como cauce propiciador de la reparación de un daño moral merecedor de indemnización.

La formulación de esta conocida tesis doctrinal puede quedar sintetizada mediante la reiteración de la siguiente teoría general:

?[?] en la medicina, que no es una ciencia exacta, existen casos en los que resulta muy difícil probar en términos absolutos la

relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado dañoso, pero, en cambio, sí puede determinarse

la existencia de una probabilidad razonable de que el daño se podría haber evitado o disminuido si la Administración hubiera

actuado con una conducta más diligente. Ello ha dado lugar al nacimiento de la doctrina denominada de pérdida de oportunidad,

a la que este Consejo se ha referido en diversos dictámenes, entre ellos los números 173/2007, de 3 de octubre, 199/2008,

de 1 de octubre y 117/2012, de 6 de junio, en los que dijo que "la doctrina denominada de pérdida de oportunidad o pérdida

de probabilidad, incorporada al acervo doctrinal español mediante numerosas y casuísticas sentencias dictadas en el ámbito

de las negligencias médicas, incorporación a nuestro Derecho de la doctrina francesa de ?la perted?une chance?. Creación jurisprudencial

que sustituye la reparación de un daño no probado por la de un daño que no consiste en otra cosa que en la pérdida de una

posibilidad de curación, de manera que del estudio de la casuística jurisprudencial se puede concluir que sería suficiente

la existencia de la posibilidad de que la intervención médica hubiera podido evitar el daño para que nazca el derecho a reclamar

una indemnización; todo ello en la hipótesis de que un tratamiento más acorde a la lex artis hubiera podido producir un resultado

final distinto y más favorable [?]". [ ] A este principio se refiere el Tribunal Supremo en su Sentencia de 24 de noviembre de 2009 (Ar. RJ 2009,8082), en la que dice

que "En la jurisprudencia de esta Sala la pérdida de oportunidad Sentencia de 7 de julio de 2008 (Ar. RJ 2008,6872), recurso de casación núm. 4.476/2004 se define como "la privación de expectativas, [...] y constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial

a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben

contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando

los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho

a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una «falta de servicio»", añadiendo el mismo Tribunal en la reciente

Sentencia de 2 de enero de 2012 (Ar. RJ 2012,2) que "En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una

alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva,

es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas,

pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente,

de haberse actuado diligentemente"? -por todos, dictamen n.º 443/2013, de 20 de diciembre-.

También conviene remitirse a lo dicho en la sentencia del Tribunal Supremo de 20 de marzo de 2018 (Ar. RJ 2018,1376), donde

se expone: ?[?] la doctrina de la pérdida de oportunidad constituye "una figura alternativa a la quiebra de la lex artis" [?], "que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un

daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio". [ ] [?] lo que se quiere así dar a entender, y no más, es que la pérdida de oportunidad puede hacerse valer más allá de la infracción

de la "lex artis" (en los casos en que tal quiebra no se ha producido) -siempre, según se añade, en presencia de un daño antijurídico

[?]?; recalcando finalmente: ?[?] En cualquier caso, y volviendo sobre el asunto de la perdida de la oportunidad que es el que ha de centrar nuestra atención,

lo que quiere significarse con la doctrina establecida en nuestras resoluciones que se traen a colación por la parte recurrente

es, como antes dijimos, que su invocación puede formularse incluso sin quiebra de la "lex artis", no más?. Consiguientemente, para que pueda ser de aplicación la doctrina de la pérdida de oportunidad resulta necesaria la concurrencia

de los siguientes tres requisitos: a) Que se haya perdido una ventaja o beneficio como consecuencia de una actuación profesional

o prestacional mejorable y que, generalmente, representará una infracción de la lex artis médica. b) Que esa pérdida no dependa de la voluntad del perjudicado ni sea a él imputable. c) Y que no pueda establecerse

satisfactoriamente el nexo de causalidad de forma absoluta entre el daño y la actuación sanitaria.

La referida vía de imputación puede construirse como presunción iuris tantum que goza de un fundamento empírico sólido, articulándose como vehículo apto para propiciar la compensación de daños de índole

eminentemente moral surgidos en supuestos en los que la base probatoria disponible presenta aspectos que no son susceptibles

de alcanzar un mayor grado de certeza, y donde la reparación a conceder tiene por objeto primordial atender el sentimiento

de frustración de perspectivas y el sufrimiento derivado de no saber si pudo conseguirse un resultado curativo más precoz

o satisfactorio, que han sido provocados por una actividad prestacional incursa en algún tipo de irregularidad.

En el caso que se examina, al no haberse efectuado una acertada valoración de los resultados analíticos de 29 de abril de

2019 y no haberse pautado un seguimiento más escrupuloso de la paciente, reduciendo los tiempos de analítica y consulta y,

en su caso, suspendiendo el tratamiento farmacológico prescrito, se produjo una demora en el diagnóstico -y, por ende, en

la actuación terapéutica posterior-, que propició que la afectada perdiera la oportunidad de evitar el agravamiento del fallo

renal que desgraciadamente se produjo, de imposible curación si no se practicaba un trasplante de riñón.

En estos términos la Inspección Médica ha manifestado que existió un agravamiento de la insuficiencia renal ?por un retraso en el seguimiento de las consultas, que propició la no retirada de la medicación en su debido momento (deber

de vigilancia). [?] Si se hubiera actuado a tiempo, el resultado hubiera sido diferente y mucho más favorable para la interesada, pero no podemos

concluir que con una retirada del tratamiento temprana no hubiera existido lesión alguna, pues las lesiones crónicas que señala

el informe anatomopatológico, probablemente, hubieran sido irreversibles también con anterioridad?.

Más contundente resulta el informe del especialista en Nefrología de la aseguradora del SESCAM, al concluir que ?[?] 6. La insuficiencia renal que aparece en mayo de 2019 debía haberse vigilado con una consulta temprana. [ ] 7. Existe una pérdida de oportunidad en el retraso que se produce hasta la visita de octubre [?]?.

El especialista en Valoración del Daño Corporal informante para la aseguradora de la Administración, ha cuantificado el daño

admitiendo una pérdida de oportunidad del 75%, toda vez que ?no puede afirmarse con rotundidad que un diagnóstico más precoz hubiera evitado un daño renal, aunque este pudiera haberse

aminorado. [?] En el caso que nos ocupa, es cierto que, de ser la medicación la causa de la nefropatía, una retirada precoz hubiera permitido

mejorar el pronóstico?.

Efectivamente, de los dictámenes periciales e informes de los respectivos servicios médicos que han actuado en este caso,

puede admitirse una mínima incertidumbre o una falta de certeza absoluta de que se hubiera podido evitar el trasplante de

riñón que a la postre hubo de hacerse. Ahora bien, tampoco puede aceptarse, a la vista del informe pericial aportado por la

aseguradora del SESCAM, que hace suyo la propuesta de resolución, una reducción del 25 por ciento en las posibilidades de

evitar el trasplante de riñón, fijando en ese porcentaje la pérdida de oportunidad. No aparece documentada la existencia de

una dolencia renal con carácter previo a la analítica de 29 de abril de 2019, aun cuando esa dolencia sea frecuente en este

tipo de patologías base. El propio Servicio de Nefrología del [?], perteneciente a la estructura de la entidad frente a la

que se reclama, entiende como más probable que el origen de los padecimientos renales está en los efectos tóxicos de la medicación

que se administraba al paciente por lo que se exigía monitorización de la función renal y microalbuminuria. En cambio, sí

estimamos que ha tenido una sobresaliente incidencia en el resultado producido, la dejación de controles analíticos en el

paciente durante más de 5 meses, cuando además en el propio informe de laboratorio de 29 de abril advertía del desarrollo

de insuficiencia renal grado 3.b), si persistían determinados niveles durante un período de tres meses, que no motivo al facultativo

que atendía el caso a reducir la frecuencia de los análisis. En definitiva, como ha quedado descrito antes, detectamos que

la dejación o ausencia de control en el paciente ha sido absolutamente determinante en el resultado producido. Es el propio

Servicio de Nefrología el que informa que en este tipo de afecciones agudas o subagudas nefrológicas el tiempo de respuesta se ha demostrado un factor fundamental para la reversibilidad de los cuadros potencialmente tratables. Por tanto, estamos ante una situación potencialmente tratable, que no lo pudo ser por la ausencia de debidos y efectivos controles,

lo que constituye una infracción intensa de la lex artis.

Lo anterior, unido a que no se aporta una prueba o soporte suficiente para cuantificar la reducción que se pretende del 25%

en el porcentaje de evitación del trasplante, nos lleva, aun cuando se acepte una mínima incertidumbre o una falta de certeza

absoluta, lo que en teoría integraría el concepto de la pérdida de oportunidad, a rechazar que esa mínima incertidumbre tenga

una entidad estadística suficiente para reducir la indemnización a fijar.

La doctrina y algunas sentencias vienen aceptando que cuando la probabilidad estadística sea superior al umbral de certeza

habrán de indemnizarse los totales perjuicios sufridos por el paciente y no la mera pérdida de oportunidad. También, ha de

negarse especialmente la indemnización de probabilidades estadísticas muy reducidas, por cuanto la disolución de los elementos

causal conduce a condenas basadas exclusivamente en el incremento del riesgo de sufrir un daño por el paciente.

Este Consejo, entendiendo que estamos ante la indemnización de un daño moral, ha venido aplicando ese principio, que implica

que ante un grado de posibilidades porcentualmente elevadas de evitación del resultado producido (superiores al 90%) estamos

en un supuesto que aunque conceptualmente integraría la pérdida de oportunidad no conllevaría reducción alguna en la indemnización

de perjuicio. Por ello, en este caso, entendiendo que es mínima la incertidumbre en cuanto que un tratamiento adecuado y a

tiempo hubieran evitado el resultado producido, en el concreto período en que se produjeron los hechos que se evalúan, no

estimamos la reducción del importe indemnizatorio que resulte.

En virtud de lo expuesto, ha concluirse que ha quedado acreditado que la asistencia sanitaria prestada en el Servicio de Reumatología

entre los días 8 de mayo y 10 de octubre de 2019 fue contraria a la lex artis al no haberse desplegado toda la diligencia exigible en el caso concreto, produciéndose un incorrecto funcionamiento del

servicio sanitario, por lo que procede el reconocimiento de responsabilidad patrimonial de la Administración cuya cuantificación

será objeto de examen en la consideración siguiente.

VI

Sobre la indemnización solicitada.- Estimándose procedente declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración, el pronunciamiento del Consejo ha de

abordar finalmente el valor de la indemnización compensatoria que sea adecuado conceder para lograr la reparación de los perjuicios

soportados por la afectada.

Según resulta de la reclamación y del informe médico pericial que la acompaña, la parte interesada insta una indemnización

por infracción de la lex artis ad hoc, sin atender a la doctrina de la pérdida de oportunidad en cuanto a la determinación de la cuantía procedente. Valora así

los perjuicios alegados en un total de 361.841,87 euros.

Por su parte, la aseguradora de la Administración, sólo difiere en el número de días de perjuicio personal particular moderado,

al considerar que la estabilidad lesional se alcanzó el 8 de noviembre de 2019, 3 meses después del trasplante, por ser el

tiempo de curación estimado por el INSS.

Finalmente, la Inspección Sanitaria cuantifica la indemnización total en 344.699,92 euros. No obstante, como ha puesto de

manifiesto el Gabinete Jurídico en su informe, existe un error de cálculo, puesto que la propuesta de resolución ha olvidado

adicionar a la indemnización total el valor de los 12 puntos de perjuicio estético reconocido, motivo por el cual, salvando tal equivocación aritmética, la indemnización que resulta

de los conceptos indemnizables reconocidos por la instructora alcanza la cantidad de 356.983,08 euros.

Estimamos como indemnización procedente, a la vista de la anterior argumentación jurídica la de 356.983,08 euros.

La cifra señalada habría de tomarse como deuda de valor referida cronológicamente al momento de producción del daño, sin perjuicio

de la actualización que procediera en aplicación de lo previsto en el artículo 34.3 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de

Régimen Jurídico del Sector Publico.

En mérito de lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen:

Que, existiendo relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario dispensado en el Hospital [?],

y los daños reclamados por D.ª [?] como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida en el Servicio de Reumatología, procede

dictar resolución parcialmente estimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial examinada y reconocer a aquella

una indemnización de 356.983,08 euros, en los términos señalados en la consideración VI.

* Ponente: sebastian fuentes