Dictamen del Consejo Consultivo Castilla-La Mancha núm 257/2021 del 11 de octubre del 2021

Contestacion

DICTAMEN N.º 257/2021, de 11 de octubre

Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial tramitado a instancia de D.ª [?] por los daños y perjuicios

que atribuye a la asistencia sanitaria recibida en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital [?], centro dependiente

del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM).

ANTECEDENTES

Primero. Reclamación.- El 12 de julio de 2021, D.ª [?] presentó una reclamación de responsabilidad patrimonial ante el SESCAM, por los perjuicios que

atribuye a la atención sanitaria recibida en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital [?], solicitando el abono

de una indemnización, de manera provisional, por importe de 19.698,39 euros, sin perjuicio de nueva valoración posterior.

La parte reclamante expone en su escrito que ?con fecha 26 de julio de 2019, la reclamante fue intervenida de rectocele (grado III), cuando de manera concomitante presentaba cistocele

grado I (que no se propuso para intervención quirúrgica), realizándole una plastia vaginal posterior con la técnica habitual

[...] a última hora de la mañana. [] Conforme consta en los documentos e informes que se facilitan, de forma insuficiente a esta parte, por el Hospital [?], la intervención quirúrgica se realiza en 15 minutos y al parecer sin complicaciones según el propio protocolo quirúrgico,

por lo que la trasladan a planta. Sin embargo desde que llega a su habitación comienza a presentar un deterioro muy fuerte

con náuseas, dolor pélvico y dificultad para miccionar, por lo que le colocan una sonda vesical. Su estado sigue empeorando

y a las 6 a.m. del día siguiente tiene sangrado vaginal, por lo que tras explorarla y realizarse varias pruebas, le diagnostican

de sangrado pélvico y hemoperitoneo, decidiendo realizarle una segunda intervención quirúrgica de forma muy urgente ese mismo día 27 de

Julio, donde la Dra. [...] le realiza primero una intervención vía Laparoscópica, liberando adherencias y realizando lavado y aspiración del hemoperitoneo

con casi "2 litros de líquido libre" en Douglas (1800 ce) , donde se observa apertura de peritoneo por la que rezuman coágulos

y sangrado, por lo que decide la apertura de la cicatriz de plástica posterior vía vaginal, donde encuentra que hay un desplazamiento

por el hematoma y sale un gran coágulo organizado. Se ven varias bocas vasculares con sangrado activo en capa muscular y borde

vaginal que se suturan y controlan con Ligasure. También encuentra un sangrado en sábana que parece proceder del retroperitoneo,

pero no logra determinar su ubicación exacta por esa vía, por lo que decide colocar material hemostático en forma de paquing,

cerrar en planos y colocar drenaje por vía abdominal. [] Tras la complicada segunda intervención, la Sra. [...] precisa asistencia en UCI durante 3 días por su grave estado y mantiene ingreso hospitalario hasta el 4 de agosto de 2019,

siendo dada de alta con aparición de fiebre en el momento posterior al alta y nuevo ingreso hasta el 7 de agosto de 2019, por lo que tuvo que permanecer 13 días de ingreso hospitalario de los cuales 3 días fueron en la Unidad

de Cuidados Intensivos. La recuperación en domicilio fue lenta y molesta, manteniendo sus revisiones posteriores hasta alta

por el servicio de Ginecología el día 13 de Julio de 2020?.

Considera la interesada, conforme a las conclusiones del informe pericial que acompaña a su escrito de reclamación, que ?[...] se aporta consentimiento informado que es un consentimiento genérico para todo tipo de prolapso genital, que informa de la

posibilidad de mortalidad por afectación grave que si puede ocurrir en terapias combinadas y tratamiento de cistocele más

rectocele o enterocele; pero nunca en el rectocele. [] Nos encontramos ante un consentimiento informado genérico que no informa de las verdaderas complicaciones de la técnica elegida. [...] Analizando el escueto protocolo quirúrgico de la primera intervención solo podemos obtener que la intervención dura 15 minutos,

que la técnica fue la habitual (sin especificar) por lo que tomamos como referencia lo indicado por el Complejo [?] y la bibliografía consultada. Nos encontramos ante una técnica quirúrgica que a priori no invade ni es susceptible de lesionar

una arteria que genere un hematoma retroperitoneal, tal y como de manera literal a lo indicado por el Complejo [?] se reproduce en el presente informe. [] Tampoco se encuentra descrito la producción de hematoma retroperitoneal cuando el abordaje es exclusivamente posterior. [] Por tanto, nos encontramos ante el claro ejemplo del daño desproporcionado, puesto que se puede generar un sangrado vaginal

(al invadir la musculatura vaginal buscando la fascia perirectal) pero en el abordaje posterior nunca se produce la afectación

de un componente arterial que genere un hematoma retroperitoneal de las dimensiones del que se evidencia en la paciente y

no existía tratamiento con heparinas?.

Se concluye así con la existencia de relación de causalidad entre la asistencia sanitaria descrita y el daño sufrido, valorando

las lesiones conforme al informe pericial indicado.

Así, se alegan y cuantifican las siguientes lesiones y secuelas:

- Días de perjuicio personal muy grave: (3 x 104,42 euros) 313,26 euros.

- Días de perjuicio personal grave: (10 x 78,31 euros) 783,10 euros.

- Días de perjuicio personal moderado: (40 x 54,30 euros) 2.172 euros.

- Días de perjuicio personal básico: (301 x 31,32 euros) 9.427,32 euros.

- Secuela consistente en estrés postraumático moderado: 5 puntos, 3.661,45 euros.

- Intervenciones quirúrgicas: (2 x 1.670,63 euros) 3.341,26 euros.

Total: 19.698,39 euros.

Se acompaña a la solicitud de indemnización documentación clínica y el repetido informe pericial, emitido el 14 de junio de

2021 por perito médico, y en el que se concluye que ?existe un daño desproporcionado puesto que el resultado de la técnica quirúrgica (Plastia Vaginal Posterior) es anormal e

insólito (Hematoma retroperitoneal y Shock hipovolémico) e inusualmente grave en relación con los riesgos que normalmente

comporta (hemorragia no grave) siendo incompatible con las consecuencias de una terapia normal?.

Segundo. Admisión a trámite.- El Gerente de Coordinación e Inspección del SESCAM comunicó a la parte reclamante, mediante oficio de 27 de octubre de 2021,

el acuerdo de admisión a trámite de la reclamación, señalando en dicho escrito el nombre de la instructora. Asimismo, se informaba

de la tramitación del expediente, comunicando que el plazo de resolución era de seis meses, transcurrido el cual se podría

entender desestimada su solicitud por silencio administrativo.

Tercero. Historia clínica y documentación complementaria.- Se incorpora al expediente la historia clínica de la paciente, de la que forma parte el documento de consentimiento informado

suscrito por la misma el 8 de noviembre de 2018 para ?la corrección del prolapso genital (cistocele, rectocele, prolapso uterino, prolapso vaginal, enterocele)?. Aparece la patología concreta de prolapso que afecta a la pared vaginal posterior, por lo que se utilizaría la técnica de

?plastia vaginal posterior?. Se contemplan complicaciones y riesgos de la intervención: ?toda intervención quirúrgica, tanto

por la propia técnica como por el estado de salud de cada paciente (diabetes, cardiopatías, hipertensión, anemia, obesidad,

edad avanzada...etc.) lleva implícita una serie de posibles complicaciones comunes y otras potencialmente más importantes

que podrían requerir tratamientos complementarios, tanto médicos como quirúrgicos, así como, excepcionalmente, un porcentaje

mínimo de mortalidad. [] Existen una serie de posibles complicaciones específicas de esta intervención: infección urinaria, retención temporal de la

orina que precisa sondaje, infección de la herida quirúrgica, hematomas; excepcionalmente, pueden aparecer complicaciones

potencialmente severas, así como un mínimo porcentaje de mortalidad; lesiones en vejiga, uretra o uréteres, quemaduras por

electrocirugía, fístulas. [] Posteriormente, existe el riesgo de aparición de: Prolapso de cúpula vaginal en caso de histerectomía, prolapso de las paredes

vaginales, vejiga y recto, incontinencia urinaria. [] Ninguna de las intervenciones quirúrgicas garantiza la curación del prolapso de forma permanente. Existe un porcentaje de

fracasos de hasta un 20%?.

Asimismo, se inserta en el procedimiento documento de consentimiento informado para laparoscopia exploradora, sin firma de

la paciente, cuyo nombre consta, y suscrito por el facultativo, con fecha 27 de julio de 2019. También se adjuntan modelos

de autorización para histerectomía vaginal y para tratamiento quirúrgico del prolapso de paredes vaginales del [?].

Cuarto. Informe del Servicio de Obstetricia y Ginecología.- El 9 de diciembre de 2021 emitió informe el Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital [?], en el que se hace

constar lo siguiente: ?Paciente evaluada en consulta externa de ginecología el día 03/02/2019 con diagnóstico de "rectocele que llega a introito

vaginal", con colocación de pesario para su tratamiento conservador. [] No consta en el sistema informático Mambrino ninguna visita más previa a la intervención quirúrgica. Es de suponer que la

paciente es reevaluada en consultas externas y ante la no mejoría de la sintomatología acompañante del prolapso genital (rectocele),

se indica "reparación quirúrgica del periné", que es como de forma genérica se recoge en los consentimientos informados este

tipo de intervenciones sobre el prolapso que puede afectar a los órganos pélvicos femeninos (vejiga, útero, recto y/o cúpula

vaginal en el caso de histerectomía previa). [] En cuanto a los procedimientos quirúrgicos, consta una primera toma de actividad en quirófano creada por el Dr. [...] el día 26/07/2019 a las 12:45 h, especificando que se utiliza la "técnica habitual", "vía vaginal" con "anestesia epidural". Tras esta primera intervención,

la paciente presenta una evolución tórpida, no satisfactoria, con diagnóstico de "sangrado postoperatorio-hemoperitoneo?,

por lo que se decide intervención quirúrgica: (26/07/2019, a las 18:00 h), realizando en primer lugar LAPAROSCOPIA, practicando adheriolisis de asas intestinales a útero y aspiración

de hemoperitoneo en cantidad de 1800 ml, y en segundo lugar, APERTURA DE COLPORRAFIA POSTERIOR para aspiración de contenido

hemático y realización de hemostasia. [] Se realiza su ingreso en UCI tras esta segunda intervención quirúrgica para su manejo intensivo, recibiendo el alta el 29/07/2019 (juicio clínico: shock hipovolémico de origen abdominal, hemoperitoneo secundario a cirugía de rectocele, coagulopatía

de consumo, oliguria de origen prerrenal resuelta). [] La paciente pasa a planta de hospitalización de Ginecología con seguimiento conjunto por Medicina Interna, con evolución satisfactoria,

por lo que recibe, el alta hospitalaria el día 04/08/2019. [] Precisa nuevo ingreso en planta de Ginecología el día 05/08/2019 por fiebre postquirúrgica. Permanece en observación, con

buena evolución, procediéndose al alta el día 07/08/2021. [] Posteriormente, la paciente es evaluada en consultas de Ginecología con fechas: 17/08/2019, 07/04/2020 (suspendida por pandemia Covid 19), 13/07/2020 y 30/09/2020, con hallazgos dentro de la normalidad. [] La cirugía del prolapso genital puede afectar a cualquier compartimento del suelo pélvico (anterior-vejiga, medio útero, posterior-recto

y/o intestino). En este caso, se propuso una cirugía correctora del prolapso del compartimento posterior (recto/enterocele),

produciéndose una complicación por sangrado que afecta al propio suelo pélvico y por difusión y coagulopatía de consumo a

retroperitoneo en su zona pélvica y abdomen. Durante la disección del espacio recto vaginal se puede producir un sangrado

profuso ya que se trata de un área quirúrgica con abundante vascularización, a menudo autolimitada y en ocasiones profusa,

con hemorragia que diseca los planos del suelo pélvico, llegando incluso a retroperitoneo y a cavidad abdominal. [] El manejo de estas complicaciones puede ser conservador, basado en reposición de la volemia y corrección de los trastornos

de la coagulación en pacientes estables. En cambio, cuando existe una inestabilidad hemodinámica con una expansión del hematoma,

es necesario su manejo quirúrgico, en este caso mediante la reapertura de incisión vaginal (colporragia) así como el acceso

vía abdominal mediante laparoscopia para la evacuación del hemoperitoneo. Existe la posibilidad de su manejo mediante técnicas

radiológicas de embolismo arterial selectivo, pero se trata de un recurso humano y tecnológico que no existe en nuestro centro.

[] Esta paciente presenta asociados otros factores de riesgo implicados en la hemostasia intraoperatoria, tales como obesidad,

hipertensión arterial e insuficiencia venosa crónica. [] Se recomienda la participación multidisciplinar en el abordaje de estos casos?.

Quinto. Trámite de audiencia.- La Inspectora Médica designada como instructora remitió sendos escritos con fecha 24 de marzo de 2023, mediante los cuales se confería el trámite de audiencia tanto a la parte interesada como a la aseguradora del SESCAM, por

un plazo de 15 días, incluyéndose también relación sucinta de los documentos obrantes en el mismo. Constan los acuses de recibo

de las respectivas notificaciones.

La interesada presentó escrito el 26 de abril de 2023, en el que se reitera en sus fundamentaciones y peticiones iniciales e incide en la existencia de un defectuoso consentimiento

informado en la primera intervención, en el que no se contempla la hemorragia ni el hematoma sufrido por la paciente, y la

falta del mismo en la segunda operación efectuada.

No constan alegaciones de la indicada mercantil.

Sexto. Propuesta de resolución.- A la vista de lo actuado, el día 9 de mayo de 2023 la instructora realizó propuesta de resolución en sentido desestimatorio, al considerar que no se había acreditado la relación

de causalidad alegada, y que los profesionales intervinientes ?actuaron con absoluta diligencia aplicando protocolos vigentes e informando a la paciente y/o familiares de todas las técnicas

y procedimientos empleados?.

Concluye previamente que la interesada ?en el año 2018 decidió someterse a la cirugía reparadora de prolapso vaginal (rectocele) en el Hospital [?], manifestando su conformidad firmando por ello el consentimiento informado. La información contenida en dicha autorización

es adecuada y clara, cumpliendo los requisitos mínimos exigibles en dicho documento. [...] La técnica quirúrgica de reparación del rectocele (plastia vaginal posterior), es la técnica habitual que utilizan los ginecólogos

y como cualquier intervención quirúrgica no está exenta de riesgos, como así queda recogido en el consentimiento informado,

el cual firmó la paciente. [...] Tras la reparación del prolapso vaginal se pueden presentar complicaciones, unas más frecuentes y leves pero otras menos frecuentes

y muy graves. Las complicaciones que se pueden aparecer no sólo dependen de la propia técnica quirúrgica sino por factores

inherentes de cada paciente. En este caso, debido a que la zona perineal posterior está muy vascularizada pueden aparecer

hematomas de mayor o menor tamaño, susceptibles de tratamiento conservador o quirúrgico si no se autolimita la hemorragia.

Además, la edad de la paciente, obesidad, factores hemostáticos intrínsecos e hipertensión arterial, entre otros, pueden influir

en la gravedad de las complicaciones. [...] D.ª [...] tuvo que ser reintervenida mediante laparoscopia con carácter urgente a las pocas horas de la cirugía reparadora siendo los

resultados de la reintervención exitosos. Precisó estabilidad clínica mediante fluidoterapia, transfusión de concentrados

de hematíes e ingreso en UCI durante 3 días. La recuperación fue favorable sin presentar ningún tipo de secuelas postquirúrgicas

y al tratarse de una cirugía urgente y vital no es preceptivo el consentimiento informado escrito. [...] Todos los profesionales que informaron a Dª [...] sobre su patología ginecológica en consultas externas, los ginecólogos que la intervinieron tanto del prolapso genital como

en la segunda intervención quirúrgica actuaron cumpliendo los protocolos exigibles en cada momento y aplicando los medios

necesarios para lograr su recuperación funcional. Actuaron con absoluta diligencia y conforme a lex artis ad hoc?.

Séptimo. Informe del Gabinete Jurídico.- Solicitado informe al Gabinete Jurídico, éste es emitido el día 10 de agosto de 2023 por un Letrado del mismo, informando favorablemente la propuesta de resolución sometida a su consideración.

En tal estado de tramitación V. E. dispuso la remisión del expediente a este Consejo Consultivo, en el que tuvo entrada con

fecha 7 de septiembre de 2023.

A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes

CONSIDERACIONES

I

Carácter del dictamen.- El procedimiento objeto de dictamen tiene origen en una reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración, presentada

por una particular a consecuencia de los perjuicios que atribuye a la asistencia sanitaria recibida en el Servicio de Obstetricia

y Ginecología del Hospital [?], centro dependiente del SESCAM.

El artículo 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas,

establece que ?Cuando las indemnizaciones reclamadas sean de cuantía igual o superior a 50.000 euros o a la que se establezca en la correspondiente

legislación autonómica, así como en aquellos casos que disponga la Ley Orgánica 3/1980, de 22 de abril, del Consejo de Estado,

será preceptivo solicitar dictamen del Consejo de Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma?.

Por su parte, el artículo 54.9.a) de la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La

Mancha, en la redacción otorgada por la Ley 3/2020, de 19 de junio, de modificación de la misma y cuya entrada en vigor tuvo

lugar el día 4 de julio de 2020, establece la obligación de recabar el dictamen del Consejo Consultivo en los expedientes

referidos a ?Reclamaciones de responsabilidad patrimonial, incluidas las que tramiten las Entidades Locales, cuando la cuantía de la reclamación

sea superior a quince mil un euros?.

Dado que los daños han sido valorados por la parte interesada en un total de 19.698,39 euros, en aplicación de las normas

y criterios antedichos se emite el presente dictamen con carácter preceptivo.

II

Examen del procedimiento tramitado.- El examen del procedimiento sustanciado debe circunscribirse a la comprobación del cumplimiento de los requisitos formales establecidos en el Título IV

de la citada Ley 39/2015, de 1 de octubre, denominado ?De las disposiciones sobre el procedimiento administrativo común?, que incorpora varios preceptos singulares relativos al modo de tramitación de esta específica clase de procedimientos de

responsabilidad patrimonial, tales como los acogidos en los artículos 61.4, 65, 67, 81, 82.5, 91, 92 y 96.4.

Partiendo de tales referentes normativos y atendiendo al examen de las actuaciones desarrolladas, que han sido suficientemente

descritas en los antecedentes, debe señalarse, en primer término, que en el acuerdo de admisión a trámite se designa instructora

del procedimiento, si bien al notificar el mismo no se ofrece a la parte la posibilidad de recusación conforme a lo previsto

en el artículo 24 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre. Pese a ello y conforme a dicho precepto, la interesada podrá promover

tal circunstancia en cualquier momento de la tramitación, actuación que no se ha efectuado, sin que sea posible apreciar indefensión

alguna.

Asimismo, y como viene señalando este Consejo respecto de la tramitación de otros procedimientos por el SESCAM que han sido

sometidos a su pronunciamiento, no se ha incorporado a la fase de instrucción el informe emitido por la Inspectora de los

Servicios Sanitarios comprensivo de su juicio médico y sus conclusiones en relación a la responsabilidad planteada, los cuales

únicamente aparecen recogidos en la propuesta de resolución a la que no tiene acceso la parte, vetando así la posibilidad

de que pueda discutir en el trámite de audiencia la posición adoptada.

Dicho informe, por su exigible objetividad y reconocidos conocimientos profesionales de quien lo emite, tiene una singular

relevancia de cara al examen de la adecuación de la praxis asistencial a la lex artis ad hoc que ha de realizar tanto este Consejo en su dictamen como el órgano competente para resolver, sin que a juicio de este órgano

tengan la condición de informe de la Inspección las consideraciones que se contienen en la propuesta de resolución efectuada

por la instructora del procedimiento, y ello con independencia de que tenga la categoría de Inspectora Sanitaria.

Es por ello que, teniendo en cuenta la importante función asesora que viene a cumplir el informe de la Inspección Sanitaria,

sugiere el Consejo que los informes de la citada Inspección sean completados, como así venía haciéndose en muchos otros expedientes

instruidos, con la pertinente valoración y juicio crítico que le merece la asistencia médica dispensada.

Por último, debe evidenciarse la dilación con la que se ha llevado a cabo la instrucción del procedimiento, lo cual es reprochable

por contrariar los principios de celeridad y eficacia que deben guiar la actuación administrativa, conforme disponen los artículos

103.1 de la Constitución, 3.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, del Régimen Jurídico del Sector Público y 71.1 de la Ley

39/2015, de 1 de octubre, tantas veces citada, lesionando además la confianza de los ciudadanos en la obtención de una respuesta

en plazo. Debe significarse además, que aun cuando la parte interesada tiene a su alcance la posibilidad de acudir a la vía

contenciosa ante la desestimación presunta de su reclamación por el transcurso del plazo fijado para resolver sin que haya

recaído resolución expresa, ex artículo 91.3 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, lo haría privándosele de la garantía de objetividad e independencia respecto

del interés general, de la legalidad objetiva y de los derechos de los particulares, que supone la intervención de este Consejo

Consultivo en el procedimiento de responsabilidad patrimonial sustanciado; y por supuesto respecto de la resolución que adopte

la Administración.

Señalado todo lo anterior, procede pasar a examinar las cuestiones de fondo suscitadas por el expediente, no sin antes exponer,

de modo genérico, los presupuestos que caracterizan el instituto de la responsabilidad patrimonial.

III

Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango constitucional,

con reflejo en los artículos 9.3 y 106.2 de la Constitución, el último de los cuales establece que ?los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran

en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento

de los servicios públicos?.

Los principales presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su actual expresión

legal en los apartados 1 y 2 del artículo 32 y 1 del artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del

Sector Público, en los que se establece que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas

correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre

que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado

habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que solo

serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que este no tenga el deber jurídico de soportar

de acuerdo con la Ley.

A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una compacta

doctrina, según la cual ?los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios causados

a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un daño material, individualizado y económicamente

evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa

y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal,

simple actuación material o mera omisión); por último, que no se haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el

derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la Ley? -Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 23 de

febrero de 2004 (Ar. JUR 2004,83545) o de 13 de octubre de 2006 (Ar. JUR 2006,293842), entre otras muchas; o, en parecidos

términos, Sentencias del Tribunal Supremo de 23 de mayo de 2014 (Ar. RJ 2014,2934), 6 de febrero de 2015 (Ar. RJ 2015,406),

25 de mayo de 2016 (Ar. RJ 2016,2275) o 18 de julio de 2016 (Ar. RJ 2016,4087)-. A la relación de requisitos precitados cabría

agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad patrimonial, que el reclamante

no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido.

El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la doctrina

como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que ?al afirmar que es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia

de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al

margen de cuál sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente,

y de ahí la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la antigua Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado de 1957, hoy artículo 32.1 de la citada Ley 40/2015,

de 1 de octubre], pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo

se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada

por la comunidad? -Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998,6836) o de 28 de noviembre de 1998 (Ar. RJ 1998,9967)-.

Ahora bien, aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia como un supuesto de

responsabilidad objetiva, esta también nos señala que ello no convierte a la Administración en responsable de todos los resultados

lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas o que tengan lugar con ocasión de la utilización

de los servicios, sino que es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal

de aquella.

Asimismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico de lesión,

entendida esta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber existe cuando

la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados por su esfera

de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta imposición legal o por

otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con incidencia sobre la entidad

del riesgo generado por el actuar de la Administración.

La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae necesariamente sobre

el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños producidos y de su evaluación

económica. Es esta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia, que encuentra ahora su principal

apoyo normativo en los artículos 67.2 de la LPAC, y 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que

reclama su cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y

colaboración en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos

75.1 y 77.2 de la citada LPAC, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro lado, recae sobre la Administración

imputada la carga de la prueba cuando esta verse sobre la eventual concurrencia de una conducta del reclamante con incidencia

en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción de la acción -v. gr., Sentencias del Tribunal

Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999,4440), 21 de marzo de 2000 (Ar. RJ 2000,4049), 14 de junio de 2005 (Ar. RJ 2005,9363),

21 de marzo de 2007 (Ar. RJ 2007,2643), 2 de diciembre de 2009 (Ar. RJ 2009,8139) o 23 de noviembre de 2010 (Ar. RJ 2010,8630)-.

También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el ejercicio

de la acción tendente a su reparación, pues conforme a lo dispuesto en el artículo 67.1 de la LPAC, el derecho a reclamar

prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o estabilización de sus

efectos lesivos.

El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece

de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad patrimonial

de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de una amplía

creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho vínculo teleológico

su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la reclamación -así, Sentencias

del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987,426) o de 4 de junio de 1994 (Ar. RJ 1994,4783)-. Sin embargo, dicha

tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también formas de producción mediatas, indirectas y concurrentes

que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad cuando intervengan otras causas, lo que deberá tenerse

en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal Supremo de 27 de octubre de 2014 (Ar. RJ 2014,5411)

o de 11 de mayo de 2015 (Ar. RJ 2015,3091)-. Este planteamiento conduce en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas

concurrentes y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística que ofrece la jurisprudencia existente.

Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de reclamaciones de

responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el artículo 81.2, párrafo

tercero, de la LPAC, en el que se dispone que el correspondiente dictamen ?deberá pronunciarse sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la

lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización de acuerdo con

los criterios establecidos en esta Ley?.

IV

Requisitos para el ejercicio de la acción.- Previamente al examen de los presupuestos de fondo exigidos para el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la

Administración, procede examinar la concurrencia de los requisitos necesarios para el ejercicio de la acción indemnizatoria.

Así, en cuanto a la legitimación activa de quien sostiene la reclamación, ésta le correspondía a la paciente que sufrió los perjuicios alegados que ahora reclama, y que anuda al funcionamiento de

los servicios sanitarios del SESCAM dispensados en el [?].

Por lo que se refiere a la legitimación pasiva de la Administración imputada, en el presente supuesto resulta igualmente indubitada,

ya que la reclamación viene a dirigirse contra la labor asistencial desarrollada por el personal del Servicio de Obstetricia

y Ginecología del indicado centro sanitario, donde ciertamente se atendió a la perjudicada en las fechas que refiere.

Por lo que afecta al plazo de ejercicio de la acción, el artículo 67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, establece el plazo

de un año, debiéndose computar el mismo, en el supuesto de daños de carácter físico o psíquico, desde la curación o determinación

del alcance de las secuelas. En este supuesto, consta acreditado que la paciente recibió el alta del indicado Servicio el

13 de julio de 2020 (folio 168), y la reclamación se interpuso el 12 de julio de 2021, por lo que la acción ejercitada no ha de entenderse prescrita.

V

Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquél.- Reclama la parte interesada por los perjuicios que describe como días de perjuicio personal, dos intervenciones quirúrgicas,

y secuela consistente en estrés postraumático, daños que fundamenta en el dictamen médico pericial aportado.

Todos estos perjuicios han de entenderse acreditados mediante la documentación clínica y el repetido dictamen pericial de

valoración, debidamente justificado y documentado.

Con independencia de si existe relación causal con la actuación asistencial cuestionada, el daño así definido ha de calificarse

como efectivo, evaluable económicamente e individualizado en la persona de la reclamante, dando cumplimiento a los requisitos

exigidos en el artículo 32.2 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre.

Por lo que se refiere a la relación causal esgrimida entre las lesiones alegadas y la actuación médica cuestionada, hay que

señalar que la interesada afirma que la misma no se ha ajustado a la lex artis ad hoc, anudando sus perjuicios a una presunta mala praxis tanto en su aspecto material como formal o informativo, todo ello atribuido a la intervención a la que fue sometida en el

Servicio de Obstetricia y Ginecología el 26 de julio de 2019.

Dichas imputaciones se concretan en las conclusiones recogidas en el informe pericial aportado, expresando, en cuanto al análisis

de la operación practicada, que ?[...] nos encontramos ante una técnica quirúrgica que a priori no invade ni es susceptible de lesionar una arteria que genere un

hematoma retroperitoneal, tal y como de manera literal a lo indicado por el Complejo [?] se reproduce en el presente informe. [] Tampoco se encuentra descrito la producción de hematoma retroperitoneal cuando el abordaje es exclusivamente posterior. [] Por tanto, nos encontramos ante el claro ejemplo del daño desproporcionado, puesto que se puede generar un sangrado vaginal

(al invadir la musculatura vaginal buscando la fascia perirectal) pero en el abordaje posterior nunca se produce la afectación

de un componente arterial que genere un hematoma retroperitoneal de las dimensiones del que se evidencia en la paciente y

no existía tratamiento con heparinas?.

Asimismo, y por lo que se refiere al aspecto formal o informativo de la asistencia sanitaria prestada, se expresa que ?[...] se aporta consentimiento informado que es un consentimiento genérico para todo tipo de prolapso genital, que informa de la

posibilidad de mortalidad por afectación grave que sí puede ocurrir en terapias combinadas y tratamiento de cistocele más

rectocele o enterocele; pero nunca en el rectocele. [] Nos encontramos ante un consentimiento informado genérico que no informa de las verdaderas complicaciones de la técnica elegida. [...]?.

Este Consejo ha examinado en numerosas ocasiones supuestos en los que la parte alega la existencia de un daño desproporcionado

atribuido a la asistencia sanitaria que se cuestiona, valga por todos el 43/2021, de 11 de febrero, en el que se recoge que

?la aplicación de la referida teoría del daño desproporcionado constituye en la actualidad un recurso doctrinal de gran repercusión

en el ámbito de la responsabilidad patrimonial sanitaria, cuya consolidación jurisprudencial ha abierto un extenso campo para

el más variado casuismo. Como muestra representativa de los principales elementos definitorios de dicha doctrina cabe remitirse

al contenido de la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo de 20 de septiembre de 2005

(Ar. RJ 2005,7503), en la que el alto tribunal asumió claramente la operatividad de dicha teoría, significando al respecto:

?La obligación del actor de soportar la ?carga de la prueba? no empece a que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar

en consideración también las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones

del ambiente hospitalario; por lo que, lógicamente, habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al

perjudicado una prueba imposible o ?diabólica?. Además y a mayor abundamiento cuando el mal resultado obtenido es desproporcionado

a lo que comparativamente es usual, debe aplicarse una presunción desfavorable al buen hacer exigible y esperado y también

propuesto desde su inicio, que ha de desvirtuar, en este caso, la Administración responsable del acto sanitario público, justificando

su adecuada actividad, sin que tampoco caigamos en la exigencia de culpabilidad alguna sino, como dice taxativamente la Ley,

la producción de un perjuicio acreditado [...], que se origina y está causalmente entroncado con el servicio sanitario público [...] y que la paciente no tenía deber jurídico de soportar?. Con posterioridad, en otros pronunciamientos emitidos por esa misma

Sala y Tribunal se han acogido similares planteamientos doctrinales subsumibles dentro de la referida teoría, como denota

el contenido de la Sentencia de 20 de junio de 2006 (Ar. RJ 2006,5152) y algunas otras en las que se percibe su entronque

con el principio de ?facilidad de la prueba?, tales como las de 4 de julio de 2007 (Ar. RJ 6616,2007) o de 23 febrero 2009

(Ar. RJ 2009,1147), en la última de las cuales se ha significado al respecto: ?si, a partir de circunstancias especiales debidamente

probadas y acreditadas, se obtiene, mediante un enlace preciso y directo conforme a las reglas del criterio humano, que el

daño que sufre el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que provocó la intervención médica,

cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de la lex artis [] En tales hipótesis [?] no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva

su reclamación. De otra forma se desconocerían las especialidades de la responsabilidad pública médica y se trasladaría al

afectado la carga de un hecho de demostración imposible. Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar

que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la «facilidad de la prueba», aplicado por esta

Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas [pueden consultarse las

sentencias de 25 de abril de 2007 (casación 273/03, FJ 3º) y 2 de noviembre de 2007 (casación 9309/03, FJ 4º)]?.

En el supuesto ahora examinado, el Servicio de Obstetricia y Ginecología interviniente ofrece una explicación suficientemente

razonada sobre la técnica quirúrgica empleada y lo ocurrido como consecuencia de la misma, lo que excluiría una mala práctica

o incorrección del profesional que efectuó la intervención. Se pone de manifiesto que ?la cirugía del prolapso genital puede afectar a cualquier compartimento del suelo pélvico (anterior-vejiga, medio útero,

posterior-recto y/o intestino). En este caso, se propuso una cirugía correctora del prolapso del compartimento posterior (recto/enterocele),

produciéndose una complicación por sangrado que afecta al propio suelo pélvico y por difusión y coagulopatía de consumo a

retroperitoneo en su zona pélvica y abdomen. Durante la disección del espacio recto vaginal se puede producir un sangrado

profuso ya que se trata de un área quirúrgica con abundante vascularización, a menudo autolimitada y en ocasiones profusa,

con hemorragia que diseca los planos del suelo pélvico, llegando incluso a retroperitoneo y a cavidad abdominal. [] El manejo de estas complicaciones puede ser conservador, basado en reposición de la volemia y corrección de los trastornos

de la coagulación en pacientes estables. En cambio, cuando existe una inestabilidad hemodinámica con una expansión del hematoma,

es necesario su manejo quirúrgico, en este caso mediante la reapertura de incisión vaginal (colporragia) así como el acceso

vía abdominal mediante laparoscopia para la evacuación del hemoperitoneo. [...] Esta paciente presenta asociados otros factores de riesgo implicados en la hemostasia intraoperatoria, tales como obesidad,

hipertensión arterial e insuficiencia venosa crónica. [...]?.

Por lo tanto, el hematoma y la posterior hemorragia padecida por la interesada, que precisó de nueva intervención quirúrgica

por inestabilidad hemodinámica, pueden ser calificados como riesgos típicos de este tipo de operaciones, complicaciones que

también vinieron favorecidas por los factores también de riesgo que presentaba la paciente.

En cuanto al consentimiento informado prestado por la paciente en fecha 8 de noviembre de 2018 mediante la suscripción del

documento que consta en la historia clínica, y parte de cuyo contenido se reproduce en el antecedente Tercero del presente

dictamen, la parte reclamante lo considera como un ?consentimiento genérico?, que incumpliría con los requisitos exigidos para su efectividad y cumplimiento de su función.

Sin embargo, y en contra de su afirmación de que dicho documento sólo contempla el prolapso genital en general, es lo cierto

que en el folio 33 donde consta el repetido documento de consentimiento informado consta como encabezamiento ?... para la corrección del prolapso genital (cistocele, rectocele, prolapso uterino, prolapso vaginal, enterocele?.

Por otro lado, en cuanto a la alegación de que en la hoja descrita no se contempla ?la producción de un hematoma retroperitoneal? y de manera detallada el riesgo materializado en la intervención, es lo cierto que en el citado consentimiento sí se contempla

como complicación la producción de ?hematoma?, sin especificar el tipo ni la localización que pudiera alcanzar ni tampoco que pudiera evolucionar a una hemorragia; sin

embargo, sí se recoge la previsión de una posible nueva intervención quirúrgica para resolver determinadas complicaciones

graves, como fue el caso. A ello se añade que también se recoge la incidencia que determinadas patologías de cada paciente

?(diabetes, cardiopatías, hipertensión, anemia, obesidad, edad avanzada...etc.)? pueden tener en la aparición de los riesgos que se describen, y de las que la propia interesada tenía conocimiento, como

se recoge en el apartado correspondiente del documento suscrito (punto 4, anotación de ?informe en especial?, folio 33).

Como expresa la sentencia del Tribunal Supremo de 2 de enero de 2012 (Arz. RJ 2012,1) ?Hemos dicho en múltiples ocasiones que la información no puede ser ilimitada o excesiva, so pena de producir el efecto contrario,

atemorizante o inhibidor y que ha de ofrecerse en términos comprensibles, claros y adaptados al usuario de la asistencia.

Por tanto, es un derecho que ha de ponerse en relación con los datos en concreto que se han de transmitir y la finalidad de

la misma en cuanto al conocimiento de los riesgos y alternativas existentes primero según el estado de la técnica?.

Asimismo, la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, (Sala de lo Contencioso-Administrativo) de 14 diciembre

de 2022 (JUR 2023\15909), en un supuesto en el que se alegó la insuficiencia de la previsión en el consentimiento suscrito de ?las posibles lesiones vasculonerviosas consecuencia de la implantación de la prótesis de cadera?, citó, asimismo, ?la sentencia del TSJ de Asturias de fecha 29 de junio de 2018 (rec.529/2017): "Así pues, el consentimiento informado ha de

ajustarse a estándares de razonabilidad y no convertirse en formulario que integren el vademécum de padecimientos, riesgos

y complicaciones universales, inmediatas o remotas. Se trata, en definitiva, de que el paciente pueda sopesar los riesgos

para tomar una decisión congruente con los mismos. A este respecto, hay que advertir que lo sustancial es informar de los

riesgos patológicos y no de la causa mecánica de los mismos". En igual sentido la de la misma Sala y Sección de fecha 5 de

noviembre de 2021 (Rec. 38/2020). Así mismo cabe citar la sentencia de esta Sala y Sección de fecha 26 de abril de 2018 (Rec.75/2017) en la que señalábamos lo siguiente: [] "En consecuencia, la información proporcionada se considera suficiente por cuanto, como ha destacado la jurisprudencia, la

información previa a la actividad médica no puede ser excesiva, ilimitada, ya que de lo contrario puede contrarrestar su propia

finalidad. Pretender que en la información previa se constaten todos y cada uno de los riesgos y posibilidades existentes

supone -por exceso- contravenir los principios de la norma, ya que no se respetaría la exigencia de claridad, concreción y

adaptación a los conocimientos de quienes lo reciben. Esto es, se debe evitar el exceso en el contenido de la información

que se ofrece para que sea realmente efectiva y no desmedida. En este sentido, en la STS 9 de octubre de 2012 (RJ 2012,10199), (recurso de casación 6878/2010) se señala que "la información

no puede ser ilimitada o excesiva, so pena de producir el efecto contrario, atemorizante o inhibidor y que ha de ofrecerse

en términos comprensibles, claros y adaptados al usuario de la asistencia. "Por tanto, es un derecho que ha de ponerse en

relación con los datos que en concreto se han de transmitir y la finalidad de la información misma en cuanto al conocimiento

de los riesgos y alternativas existentes según el estado de la técnica"?.

Por último, y en cuanto a la inexistencia de consentimiento informado para la realización de la segunda operación, exigida

de manera urgente para atajar las complicaciones surgidas en la primera, si bien es cierto que no consta como suministrado,

al no estar firmado por la paciente la hoja que forma parte de la historia clínica, de fecha 27 de julio de 2019, para la

realización de laparoscopia, al tratarse de una intervención quirúrgica de carácter urgente, efectuada horas después de que

se efectuara la primera, al detectarse la grave complicación que era preciso atajar con rapidez, quedaría excluida de la necesidad

de la obtención de consentimiento previo del paciente, tal y como prevé el artículo 9.2. de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre,

que establece que ?Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad

de contar con su consentimiento, en los siguientes casos: ?b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física

o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus

familiares o a las personas vinculadas de hecho a él?.

En consecuencia, han de entenderse cumplidos los requisitos establecidos en los artículos 4 al 10 de la Ley 41/2002, de 14

de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación

clínica, sobre forma y contenido de prestación del correspondiente consentimiento informado; constituyendo el documento firmado

por la interesada acreditación suficiente de que el mismo se prestó libre y voluntariamente tras recibir la información necesaria,

sin que se haya aportado prueba en contrario que permita negar su efectiva prestación.

De todo lo anterior cabe concluir que no ha quedado acreditado que los perjuicios padecidos por la reclamante, aun teniendo

una relación causal directa con la intervención quirúrgica de corrección de prolapso genital a la que fue sometida, puedan

considerarse antijurídicos, dado que tampoco se ha probado la existencia de un daño desproporcionado que permita presumir

un incumplimiento de la lex artis ad hoc de los profesionales sanitarios intervinientes, tanto en su vertiente material como formal. Por tanto, no es posible reconocer

la responsabilidad patrimonial reclamada, procediendo la desestimación de la reclamación de responsabilidad patrimonial examinada.

En mérito de lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen:

Que, no habiéndose acreditado el carácter antijurídico del daño alegado por D.ª [?], tras la intervención a la que fue sometida

en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del [?], procede dictar resolución desestimatoria de la reclamación de responsabilidad

patrimonial examinada.

* Ponente: sebastian fuentes