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11/04/2008

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Dictamen del Consejo Consultivo de Illes Balears núm 076/2008 del 11 de abril del 2008

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Tiempo de lectura: 42 min

Órgano: Consejo Consultivo de Illes Balears

Fecha: 11/04/2008

Num. Resolución: 076/2008

Resumen

DICTAMEN núm. 76/2008, relatiu a la reclamació per responsabilitat patrimonial del Servei de Salut de les Illes Balears formulada per la senyora D. O. G., mare d?I. C. O.*

Ponente/s:

Joan Oliver Araujo

Contestacion

DICTAMEN núm. 76/2008, relatiu a la reclamació per responsabilitat patrimonial

del Servei de Salut de les Illes Balears formulada per la senyora D. O. G., mare

d?I. C. O.*

I. ANTECEDENTS

1. El 13 de juny de 2005, la senyora D. O. G., mare d?I. C. O., va presentar una petició

d?indemnització pels danys soferts per la mort del seu fill, de 12 mesos, el 13 d?abril de

2004. I. C. O. fou ingressat a l?Hospital Son Dureta per una hepatitis el 8 d?abril de

2004 i fou donat d?alta l?11 d?abril del mateix any. Dos dies després d?haver sortit de la

clínica ?és a dir, el 13 d?abril? la mare el va portar al Centre de Salut de l?Escola

Graduada, on el nin morí quasi a l?acte. Amb posterioritat, li practicaren l?autòpsia, el

resultat de la qual manifestava que la causa de la defunció havia estat una peritonitis.

Atès tot això, la mare d?I. C. O. entén que hi ha responsabilitat patrimonial del Servei de

Salut de les Illes Balears perquè li donaren l?alta hospitalària massa prest. Per això,

demana que se la indemnitzi en la quantitat (sense desglossar) de 210.354 euros.

Amb l?escrit de reclamació presentà l?informe de l?autòpsia, i també una fotocòpia de la

pàgina cinc del Diario de Mallorca de 18 d?agost de 2004, en què el titular era:

«Denuncian la muerte de un niño dos días después de recibir el alta en Son Dureta».

2. Figura en l?expedient una diligència de la instructora, de 21 de juny de 2005, en què

es fa constar que, amb anterioritat a la data en què va tenir registre d?entrada la petició

d?indemnització, ja «s?havia recopilat en aquesta unitat documentació relativa al cas,

per haver tingut coneixement del mateix pels medis de comunicació social». La dita

documentació fou incorporada en l?expedient de responsabilitat patrimonial que ara

s?iniciava i, en conseqüència, es numerava de bell nou.

3. Vista la reclamació per responsabilitat patrimonial, la secretària general del Servei de

Salut de les Illes Balears va comunicar a la interessada, amb registre de sortida també de

dia 21 de juny de 2005, una sèrie d?aspectes sobre el procediment que acabava d?iniciarse

: el nomenament de l?instructor, l?òrgan competent per dictar la resolució definitiva,

el termini per resoldre expressament la seva petició, el sentit del silenci administratiu,

etc.

4. La instructora va demanar que se li trametés la documentació sobre l?expedient del

nin, especialment els informes dels facultatius que hi van intervenir i la història clínica.

Així, dins aquesta, hi consta l?informe de la doctora M. P. V., la metgessa que el va

atendre en el PAC de l?Escola Graduada, que exposa (en un escrit sense data) el

següent:

*Ponència de l?Hble. Sr. Joan Oliver Araujo, conseller.

Se trata de paciente varón de unos 12 meses de edad que fue traído al PAC de

Escuela Graduada, el lunes de Pascua sobre las 5:30 AM (sería la madrugada del

lunes al martes). Llegó en brazos de su padre ¿?, refiriendo que no respiraba.

En el área de urgencias nos encontrábamos la enfermera I. T. y yo misma quienes en

el acto cogimos al lactante y empezamos a examinarlo.

Comprobamos que efectivamente el lactante no respiraba por lo que pedimos al

celador Sr. P. J. que avisara al 061 para solicitar una U.V.I. móvil.

Pusimos al lactante encima de la camilla en la zona de emergencias del PAC,

realizamos la maniobra frente-mentón, el niño seguía sin respirar, objetivamos resto

de vómito en la cavidad oral por lo que procedimos a la aspiración.

Seguidamente al comprobar que no había ningún cuerpo extraño en la vía aérea

procedimos a cinco insuflaciones suaves y largas que fueron efectivas ya que el

tórax se elevó.

Tras las insuflaciones efectivas pasamos a comprobar la circulación del niño

intentando palpar su pulso carotídeo primero y braquial después ya que no

estábamos seguras de la edad del paciente.

Al no objetivar pulso iniciamos maniobras de masaje cardíaco como si de un

lactante se tratara, con una relación de compresiones y ventilaciones de 5:1.

Como éramos sólo dos reanimadores, no teníamos «Ambú» pediátrico ni aguja de

punción intraósea ni práctica en la intubación orotraqueal pediátrica ni posibilidad

de acceso venoso, ya que el paciente estaba colapsado, decidimos continuar

haciendo una RCP básica correcta, en pocos minutos llegó el personal de la UVI

móvil que iniciaron una RCP avanzada que tampoco fue efectiva.

En ningún momento de la reanimación el paciente recuperó la respiración y el ritmo

cardíaco que llegamos a objetivar en el monitor nunca tuvo una frecuencia superior

a 60 latidos por minuto.

Al dar por finalizadas las maniobras de RCP el 061, permaneciendo nosotras en todo

momento en el área de emergencias prestando ayuda en todo lo que se nos solicitó

(tanto nosotras como nuestros compañeros que habían llegado de un aviso

domiciliario), quedamos tan afectadas por el hecho del exitus del paciente que ni se

me ocurrió escribir la hoja de PAC que hacemos a cada paciente que es visitado en

nuestro centro.

Revisando los hechos hemos visto que todo sucedió tan rápido que los datos del

paciente tampoco fueron introducidos en el ordenador del PAC.

Consta també en l?expedient l?informe mèdic del doctor E. K., un dels pediatres que van

atendre el lactant els dies en què estigué ingressat per hepatitis a l?Hospital Son Dureta.

En aquest informe, entre d?altres coses, consta el següent:

8/4/2004

Motivo de consulta:

Paciente de 12 meses de edad que consulta por irritabilidad, pérdida de apetito y

catarro respiratorio de 5 días de evolución.

Antecedentes de enfermedad actual:

Paciente que concurre a urgencias el día 3 de abril de 2004 por dolor a la palpación

en zona inguino-escrotal. Atendido por cirujano infantil quien diagnostica hernia

inguino-escrotal y reduce la misma. Se cita a I.C. con cirugía infantil el día 14/4.

Antecedentes personales:

1. Fisura labio-palatina congénita.

2. Fractura parietal derecha (19/12).

3. Fractura diafisiaria de fémur derecho (19/12).

[En l?informe d?alta de dia 13 d?abril, en l?apartat «Antecedentes personales», es pot

llegir: «A los 10 meses fue ingresado por múltiples traumatismos y diagnóstico de

fracturas biparietal de cráneo y fractura de fémur»].

Exámenes complementarios: [?]

Hepatitis vírica.

Tratamiento al Ingreso:

Dieta blanda y analgésicos según necesidad.

9/4/2004. Primer día de hospitalización

Presenta diarrea con deposiciones verdosas abundantes, siguió irritable y sin

vómitos. Enfermería deja documentado que el paciente se encuentra en buen estado

general y comiendo bien.

La pediatra de guardia lo encuentra en buen estado general, con el abdomen blando

e indoloro y fauces congestivas. Reafirma el diagnóstico de hepatitis vírica y

escabiosis (sarna), indicando el comienzo del tratamiento para ésta última con

permetrina local. La misma facultativa apunta en la historia clínica que el niño se

encuentra solo en su habitación lo que le lleva a buscar a la madre en la sala de

partos. La madre le refiere (está documentado en la historia) que tiene el temor de

que «lo que le ocurre a su hijo pueda ser culpa de ella» y también refiere «tener

problemas personales», por lo que no cuenta con apoyo familiar, por lo que el niño

se encuentra solo durante la hospitalización.

10/4/2004. Segundo día de hospitalización

Lo vio el pediatra de guardia (Dr. F. F.) quien lo encuentra mejorado. Reafirma el

diagnóstico de hepatitis y plantea la posibilidad de dar el alta al día siguiente. Se

realiza nueva analítica recibiendo los siguientes resultados: [?]. Se concluye en una

mejoría clínica y analítica.

11/04/2004. Tercer día de hospitalización

Recibo el pase de guardia del día anterior con el alta pendiente del paciente.

9.30 h. Encuentro al paciente en muy buen estado general, animado jugando de pie

en su cuna.

Examen físico: Lesiones cutáneas generalizadas compatibles con sarna (en

tratamiento). Ap Respiratorio: Normal. Abdomen: Normal. Las enfermeras informan

(documentado en la H.C.) que el paciente come bien y que acababa de tomarse un

biberón de leche, con buena tolerancia. Dada la buena evolución clínica y analítica

del paciente, con transaminasas en franco descenso decido dar el alta.

12.30 h. Vuelvo a ver el paciente que aún no lo han retirado, para informar sobre el

alta y que lo puedan retirar (la madre era dada de alta a su vez con su hijo recién

nacido). Lo encuentro jugando en su cuna. Insisto en la necesidad de hacer la

interconsulta con Gastroenterología y Dermatología.

El paciente se retiró por la tarde en buen estado general y examen físico normal.

En l?informe elaborat per la metgessa adjunta del Servei de Pediatria de l?Hospital

Universitari Son Dureta, doctora M. N. R., que també va tractar el nin quan era a

l?hospital, s?afirma:

El día 9 de abril de 2004 [?] comencé mi jornada de guardia [?]. En la planta

cuarta del edificio maternoinfantil (EB4A), se hallaba ingresado el lactante de 12

meses I. C. O. [sobre el primer llinatge del nin hi ha reiteradament certes

incorreccions]. Acudió a Urgencias de Pediatría del Hospital Son Dureta el 8/04/04

a las 14.00 h [?] se ingresó con diagnóstico de hepatitis vírica.

Como antecedentes personales, destacan fisura labio-palatina intervenida y fracturas

parietal derecha y femoral derecha (19/12/03). Una semana antes del ingreso

(3/04/04) fue tratado en Urgencias de nuestro centro por hernia inguinoescrotal [?].

Cuando entré en la habitación del paciente, acompañada de la enfermera, encontré al

niño en la cuna sin la compañía de ningún adulto. Al preguntar a la enfermera, ésta

me informó que la madre estaba ingresada en la habitación 601 (EB6A) del edificio

maternoinfantil, tras haber dado a luz a otro hijo. También se me informó de que

ningún otro familiar podía cuidar y acompañar al paciente. A continuación, exploré

al niño: tenía aceptable estado general, buen color e hidratación de piel y mucosas,

destacando una erupción cutánea generalizada compatible con escabiosis (o sarna).

La auscultación cardiopulmonar era normal, el abdomen blando, depresible y no

doloroso en ese momento, y el sistema neurológico, normal. Se apreciaba la cicatriz

de la intervención correctora de la fisura labio-palatina, estando la orofaringe algo

enrojecida, pero sin exudados ni aftas. Los tímpanos eran normales.

Desde el ingreso, el niño había permanecido afebril. Las enfermeras de aquel turno y

de los precedentes (que vigilaban al niño en ausencia de familiares) comentaron que

el niño estaba algo irritable y que emitía heces semilíquidas verdosas. No había

vomitado y su ingesta era adecuada. La valoración de síntomas subjetivos como el

dolor, el apetito y otros fue incompleta dada la ausencia de familiares que

conocieran bien al niño.

Mi impresión diagnóstica provisional fue de transaminitis-hepatitis y sarna. Valoré

el tratamiento y las pruebas complementarias hechas el día previo (analíticas y

radiografía abdominal), y decidí añadir otros estudios diagnósticos (para profundizar

en el diagnóstico y vigilar la evolución): solicité cultivos de heces (coprocultivos) y

una nueva analítica para el día siguiente (hemograma, coagulación, bioquímica

sérica completa). Además, dejé anotado (como recordatorio para el día siguiente)

que se podría llamar al Servicio de Microbiología para saber si estaban disponibles

las serologías infecciosas realizadas al ingreso.

Como tratamiento mantuve la dieta blanda, las medidas de vigilancia y el

ibuprofeno, y añadí permetrina como terapia para la escabiosis.

Preocupada por un lactante pequeño que no contaba con la compañía de sus padres o

familiares, hablé con la madre del niño y con su abuela materna, en varias ocasiones

a lo largo del día (ver mi hoja de evolución con las horas y las anotaciones al

respecto). De las conversaciones con la madre del niño destacan [?] su pregunta

acerca de si la enfermedad del niño era por culpa suya, y sus problemas personales.

Como pediatra, le expliqué la importancia de que el niño estuviera acompañado,

tanto por motivos emocionales como médicos, y obtuve su compromiso para

solucionar la situación. Finalmente, supe que la pareja actual de la madre se haría

cargo del paciente durante la noche.

Durante el resto de la guardia no se me informó de ninguna novedad respecto al

paciente, manteniendo éste constantes normales y estado general conservado. Pasé la

guardia al compañero que entraba de servicio el día 10/04/04 sin nuevas incidencias

respecto a este niño.

En l?informe de l?alta mèdica d?I. C. O., de 13 d?abril de 2004, es manifesta que «llamó

la atención durante el ingreso que el paciente se hallara la mayor parte del tiempo solo,

con la corta asistencia de su abuelo». A més a més, es deia que «al tercer día de ingreso,

dada la buena evolución clínica y del estado general, así como la disminución de las

transaminasas hepáticas, se decide alta con las siguientes recomendaciones: 1. Control

por su pediatra. 2. Acudir con los resultados de las serologías pendientes que se

enviarán por correo junto con el informe final a CCEE Gastroenterología y

Dermatología Infantil, previa petición de fecha y hora».

5. La instructora va demanar a la Gerència de l?Hospital Son Dureta que informàs sobre

la «fractura cerrada de diáfisis del fémur», que consta en el full de dades com a episodi

produït el 16 de gener de 2004 i en l?informe de l?alta mèdica de 13 d?abril, on també es

descriuen ?com a antecedents personals? que als deu mesos el menor havia estat

ingressat per múltiples traumatismes. En resposta a aquest requeriment, el 19 de

desembre de 2005, el gerent de l?Hospital Son Dureta li va remetre les fotocòpies de

tota la història clínica anterior als fets actuals. En la dita història clínica, hi consta que la

mare del menor acudí a l?hospital perquè el lactant, de vuit mesos en aquell moment,

havia caigut de la trona, d?un metre d?altura més o menys, tot i que la mare va

manifestar que ella no ho havia vist, que només havia sentit el renou. A resultes de la

caiguda, el nin sofrí fractures cranial i de fèmur.

6. Mitjançant un ofici de la instructora de 10 de gener de 2006, es requeria la reclamant

que aportàs la documentació relativa a les diligències prèvies del procediment abreujat

X, que havia iniciat mitjançant una denúncia el pare biològic d?I. C. O., a conseqüència

de la mort del menor, davant el Jutjat d?Instrucció número X de Palma. Aquesta

documentació es va presentar el 20 de febrer de 2007, afirmant que «a la fi s?ha

aconseguit, ja que no era possible la seva localització als arxius del Jutjat».

De la documentació esmentada es desprèn que la mare del menor mort estava separada

del pare biològic d?aquest, el senyor B. C., i que el dia dels fets la mare va anar al

bressol per veure el nin i observà que no respirava, per la qual cosa el portà ràpidament

al PAC de l?Escola Graduada, on el seu fill morí tot seguit. També hi consta l?informe

del resultat de l?autòpsia, en què es confirma que la causa de la mort del lactant va ser la

peritonitis. En l?informe del Servei d?Histopatologia de l?Institut Nacional de

Toxicologia i Ciències Forenses del Ministeri de Justícia (Barcelona) s?afirma que el

diagnòstic histopatològic era el de «peritonitis aguda de afectación serosa multivisceral

sin evidencia de vólvulo, invaginación, lesiones en mucosa de tracto digestivo,

patología de vía biliar o apendicitis aguda purulenta». Mitjançant la interlocutòria de 14

de juny de 2004 del Jutjat d?Instrucció núm. X de Palma, es van arxivar les diligències

«por no ser el hecho denunciado constitutivo de infracción penal».

7. A petició de la instructora, l?advocada de la reclamant va acreditar la representació

amb què actuava, i també l?autenticitat de la signatura que constava en la reclamació, ja

que aquesta venia signada «P.O.» però no s?identificava la persona que la signava.

8. Consta també en l?expedient la tramesa a la inspectora mèdica, que així ho havia

requerit, de les còpies dels resultats de les determinacions serològiques sol·licitades

durant l?ingrés d?I. C. O. del 8 a l?11 d?abril de 2004 (serologies per a CMV, HBV,

HCV, HIV i adenovirus).

9. L?assessoria mèdica D. va emetre un informe mèdic, a instàncies de l?entitat

asseguradora del Servei de Salut de les Illes Balears, que es va incorporar en

l?expedient. D?aquest informe interessa destacar el contingut següent (les cursives són

de l?original):

La peritonitis es una inflamación de la cavidad peritoneal debida a una infección,

traumatismos o irritantes químicos como la bilis, el jugo pancreático o los jugos

intestinales. En general se presenta de forma aguda y puede ser localizada o difusa.

Las peritonitis infecciosas, dependiendo de su origen, suelen clasificarse como

primarias, secundarias y terciarias. La peritonitis primaria o espontánea no está

relacionada con ningún foco intraabdominal o perforación del tubo digestivo [?]

La peritonitis es una infección frecuente en pediatría, y representa una importante

causa de morbilidad en niños [?] La peritonitis primaria es menos frecuente y

ocurre sin una fuente de infección intraabdominal evidente. Raramente se presenta

en niños previamente sanos.

La peritonitis primaria es una infección rara en la infancia, responsable del 1 al 3%

aproximadamente de todas las emergencias pediátricas abdominales. Afecta

preferentemente a huéspedes comprometidos, con susceptibilidad aumentada a

algunos microorganismos. La peritonitis primaria en niños sanos es infrecuente,

aunque existen trabajos aislados que la documentan. Esta entidad se caracteriza por

afectar preferentemente a pequeños de 4 a 9 años y es más común en niñas (75%).

La mortalidad oscila según distintos autores entre el 5 y el 15%. [?]

El inicio del cuadro es agudo. En la mayoría de los pacientes tienen 24h o menos de

evolución de los síntomas en el momento del diagnóstico. Como destacan todos los

trabajos, los signos y síntomas de presentación son fiebre, dolor abdominal, vómitos

y diarrea. El dolor es de aparición rápida y puede ser súbito como en la úlcera

perforada o instaurarse a lo largo de varias horas como en la apendicitis. Aunque

en el momento del inicio es localizado, se generaliza con rapidez, los movimientos e

incluso la respiración lo agravan y en la medida que progresa en el tiempo aparece la

rigidez abdominal.

Desde un principio se hace presente estado febril (39º), taquicardia, náuseas y el

vómito, aparece deshidratación manifestada por sed y oliguria, hay distensión y

silencio abdominal como expresiones del íleo paralítico. Inicialmente el paciente

permanece alerta e irritable, pero si no se establece rápidamente el tratamiento, se

torna obnubilado en forma paulatina. [?]

A propósito de este caso: el menor I. C. O falleció como consecuencia de una

peritonitis primaria, enfermedad rara en pediatría y que conlleva una alta mortalidad.

Tal y como hemos visto en este apartado, la peritonitis primaria presenta su

sintomatología generalmente en menos de 24 horas. Estos síntomas se caracterizan

por fiebre elevada, taquicardia, dolor intenso y de rápida progresión en abdomen,

que se puede acompañar de vómitos, irritabilidad y posterior obnubilación.

Desconocemos si el menor manifestó alguno de estos síntomas durante las horas

precedentes a su fallecimiento.

Cuando el niño fue dado de alta (11/4/04) presentaba una clara mejoría clínica y

analítica de la patología que había ocasionado su ingreso (hepatitis, sarna), no

manifestando ningún signo ni síntoma que hiciera sospechar el cuadro de desarrollo

48 horas más tarde ya que se encontraba contento, afebril, sin dolor abdominal,

tolerando bien la comida. Y en la analítica practicada el 10/04 (3 días antes de su

fallecimiento) tampoco se observaba ningún dato que pusiera de manifiesto la

presencia de una patología tan grave como una peritonitis (existía una mejoría de

todos los parámetros, disminución de la leucocitosis, de las transaminasas?).

Tampoco en la autopsia se ha puesto de manifiesto la presencia de algún dato que

relacionara la hepatitis que el menor presentaba (ausencia alteración hepática y en

la vías biliares, no ascitis,?) como causa de la peritonitis que presentó

posteriormente.

Consideramos, por tanto, que no hay ningún dato clínico ni analítico que indique

que la peritonitis primaria que presentó el menor a las 48 horas del alta

hospitalaria esté en relación o sea consecuencia de la enfermedad por la que el

menor fue ingresado. Siendo, por tanto, una entidad patológica diferente que

desarrolló el menor, con bastante probabilidad, a la salida del Hospital y que, por

tanto, no podía prevenirse.

10. La inspectora mèdica també va emetre un informe el 15 de juny de 2007 en el sentit

de desestimar la petició d?indemnització. Concretament, sobre l?evolució del cas que ara

ens ocupa, va informar (les cursives són de l?original):

El niño fue conducido la madrugada del 13/4/2004 al PAC de Escuela Graduada, en

parada cardiorrespiratoria con cianosis y frialdad, de duración indeterminada. Se

iniciaron maniobras de reanimación, que se prolongaron durante 60 minutos, sin que

recuperara la respiración en ningún momento, tras lo que se certificó la defunción.

Dada la evolución conocida de esta enfermedad (menor de 24 h, con dolor intenso

creciente, fiebre elevada, y deterioro progresivo del estado general) y dados los

resultados de la autopsia que constató inflamación generalizada y evolucionada del

peritoneo (multivisceral), el cuadro debió evolucionar durante varias horas. En un

niño pequeño el dolor se manifiesta como llanto incontenible, los otros síntomas de

la peritonitis primaria son también evidentes: fiebre alta, rechazo del alimento,

postración, sintomatología digestiva, en forma de vómitos y diarrea, y deterioro

progresivo del estado general.

Los padres no solicitaron asistencia mientras duró dicha sintomatología y no

consultaron hasta que el niño estaba en parada cardiovascular, o ya muerto.

Existen en la historia clínica indicios de posibles faltas del debido cuidado por parte

de la familia y otras de mayor gravedad. El niño presentó un politraumatismo a los

10 meses de edad, que no ha sido suficientemente aclarado. Presentó fractura

parietal derecha en el cráneo, junto con fractura del fémur izquierdo; el mecanismo

de producción, según su madre, fue una caída desde la trona (1 metro de altura), sin

estar ella presente. De cara a depurar responsabilidades, y dado que existe otro

menor [I. C. O. té una germana nascuda l?any 2000], se debería valorar el caso por

un traumatólogo forense, ya que la caída por su propio peso, de un lactante, desde

un metro de altura, es un mecanismo de bajo impacto, que no suele producir lesiones

óseas, dado que el cráneo todavía no está consolidado. Lo que más llama la atención

es que coexista con una fractura de fémur contralateral, que revela un impacto en esa

zona y que no se corresponde con el mecanismo explicado por la familia. Los

estudios forenses practicados iban dirigidos a conocer la causa de la muerte,

probablemente no conocieran los antecedentes registrados en la historia clínica.

Per tot això, va concloure que l?assistència sanitària prestada a l?Hospital Universitari

Son Dureta, al PAC de l?Escola Graduada i pel Servei del 061 va ser en tot moment

correcta i que no hi ha relació de causalitat entre la mort del nin i el funcionament del

servei públic sanitari.

11. A continuació, consta una nota de règim intern de la instructora a la secretària

general del Servei de Salut de les Illes Balears en què, en vista de «l?existència d?indicis

de possibles faltes de cura del menor i altres de més greus», i atès que hi ha un altre

menor a la família, demana que es consideri si és convenient donar-ne part a la Fiscalia,

als efectes oportuns.

12. Mitjançant un escrit de la instructora del procediment administratiu, el 14 d?agost de

2007 es va concedir a la interessada el tràmit d?audiència. En concret, la informava que

disposava d?un termini de quinze dies per obtenir còpies dels documents que formen

part de l?expedient, formular les al·legacions que tingués per convenients, aportar els

documents i les justificacions que estimàs pertinents, i proposar la terminació

convencional del procediment.

13. El 27 de setembre de 2007, la representant de la senyora D. O. G. va acudir al Servei

de Salut de les Illes Balears per obtenir una còpia completa de l?expedient i, el 2

d?octubre, va presentar un breu escrit d?al·legacions del tenor literal següent:

? Aquesta part no ha negat la correcció de l?assistència de Son Dureta, PAC i 061,

sí en canvi la seva insuficiència, així com no haver esgotat tots els mitjans del que es

disposa o se suposa que han de disposar (a Son Dureta, sense cap dubte, es

disposen).

? Mai fou practicada ecografia d?abdomen, la prova de major sensibilitat i

específica en casos com el nostre.

? L?alta s?hagués pogut prorrogar un o dos dies més, no només per les

circumstàncies socials com que la mare es trobava de part al mateix centre, sinó

també perquè es tracta d?un lactant amb l?increment d?atencions que això suposa, o

com a mínim citar-lo després de l?alta per comprovar-hi l?estat, com tampoc es va

fer (això tot i haver millorat, com es desprèn de les analítiques efectuades).

? Crida l?atenció com la metgessa no elabora full de PAC ni tampoc consta a

l?ordinador, obligació per a cada pacient del Servei d?Urgències, pel motiu de que ni

se li va ocórrer, com ella mateixa subscriu a un informe on no consta ni la data ni la

signatura de la infermera anomenada, com tampoc hi havia els mitjans propis

d?urgències com un simple «Ambú».

? Creiem per tot l?exposat, entre d?altres, que hagués pogut ser evitat el fatídic

desenllaç.

De igual manera acceptaríem una reducció considerable de la proposta

indemnitzatòria.

14. El 29 de novembre de 2007, la instructora va formular la proposta de resolució en el

sentit de desestimar la reclamació presentada per la senyora D. O. G. Al seu parer, de

les dades exposades resulta «que la actuación de los médicos que trataron el paciente

fue la correcta y conforme a la lex artis, tanto en el tratamiento que pusieron al menor

como al dar el alta hospitalaria cuando desaparecieron los síntomas clínicos y se

objetivó una mejora en la analítica, ya que ni la edad del niño, ni el sexo, ni la ausencia

de síntomas, ni los datos analíticos en el momento del alta podían hacer intuir la

patología que desarrollaría con posterioridad».

15. El president de les Illes Balears, a instàncies del conseller de Salut i Consum, va

demanar el dictamen al Consell Consultiu. Aquesta sol·licitud tingué registre d?entrada

a la nostra seu el dia 11 de gener de 2008.

II. CONSIDERACIONS JURÍDIQUES

Primera

D?acord amb el que disposa l?article 10.10.a de la Llei 5/1993, de 15 de juny, en la

redacció que n?efectuà la Llei 6/2000, de 31 de maig, el dictamen del Consell Consultiu

de les Illes Balears és preceptiu en els procediments tramitats per les administracions

públiques de les Illes Balears referits a reclamacions per responsabilitat patrimonial la

quantia de les quals sigui superior a 3.000 euros, com és el cas que ara ens ocupa, ja que

la quantia que demana la senyora D. O. G. és de 210.354 euros

Segona

La present reclamació no s?ha interposat formalment dins el termini d?un any legalment

establert, d?acord amb l?article 142.5 de la Llei 30/1992, de 26 de novembre, de règim

jurídic de les administracions públiques i del procediment administratiu comú

(LRJPAC). En efecte, la mort del nin va tenir lloc el 13 d?abril de 2004 i la reclamació

es va presentar el 13 de juny de 2005, és a dir, quan ja havia transcorregut el termini de

prescripció d?un any. No obstant això, en els antecedents s?ha vist com la denuncia de la

mort del nin ja s?havia fet pública el 18 d?agost de 2004, quan es va publicar la notícia

en el Diario de Mallorca. A més, l?Administració també havia tingut coneixement

d?aquesta voluntat de reclamar, atès que així consta en la diligència que va estendre la

instructora a l?inici del procediment. Finalment, per defensar el caràcter no extemporani

de la reclamació, s?ha de recordar que, en relació amb la mort d?I. C. O., el Jutjat

d?Instrucció número X de Palma havia iniciat el procediment abreujat X/2004.

D?altra banda, s?ha de subratllar que la reclamant és una persona que té la condició

d?interessada, d?acord amb l?article 31 de la Llei 30/1992 esmentada. Tanmateix, no hi

ha en l?expedient cap document acreditatiu de la relació de parentesc. Durant la fase

d?instrucció s?hauria d?haver demanat la justificació d?aquest punt, però, atès que

l?Administració dóna per cert que la reclamant és la mare del nin mort, el Consell

Consultiu no ho discutirà.

Pel que fa a la competència per resoldre el procediment, hem de recordar la doctrina

segons la qual, i atesa la disposició transitòria quarta de la Llei 5/2003, de 4 d?abril, de

salut de les Illes Balears (introduïda per la Llei 10/2003, de 22 de desembre, de mesures

tributàries i administratives), l?òrgan competent per dictar la resolució que posi fi als

procediments iniciats a partir de l?1 de gener de 2004, com en el cas que ara ens ocupa,

és el director general del Servei de Salut de les Illes Balears o l?òrgan de direcció

d?aquest ens.

Tercera

La responsabilitat patrimonial de l?Administració pública, que troba els seus

antecedents immediats en la Llei d?expropiació forçosa de 16 de desembre de 1954 i en

l?article 40 de la Llei de règim jurídic de l?Administració de l?Estat (de 26 de juliol de

1957), gaudeix avui de reconeixement constitucional en l?article 106.2 de la nostra

norma suprema, quan estableix que «els particulars, en els termes establerts per la llei,

tindran dret a ser indemnitzats per qualsevol lesió que pateixin en qualsevol dels seus

béns i drets, llevat dels casos de força major, sempre que la lesió sigui conseqüència del

funcionament dels serveis públics». El desenvolupament ordinari d?aquesta institució és

en el títol X de la Llei 30/1992, de 26 de novembre, amb les modificacions introduïdes

per la Llei 4/1999, de 13 de gener, i en el Reial decret 429/1993, de 26 de març, pel qual

s?aprova el reglament dels procediments de les administracions públiques en matèria de

responsabilitat patrimonial.

El naixement de la denominada responsabilitat patrimonial de l?Administració pública,

en el context que formen els articles 106.2 de la Constitució i 139 i següents de la

LRJPAC, queda condicionat al compliment d?uns requisits prou coneguts, la formulació

invariable dels quals constitueix una constant de la jurisprudència del Tribunal Suprem i

de la doctrina d?aquest Consell Consultiu:

a) La realitat efectiva de la lesió o del perjudici causat, avaluable econòmicament i

individualitzat respecte d?una persona o un grup de persones.

b) La lesió és conseqüència del funcionament normal o anormal dels serveis públics en

una relació directa, immediata i exclusiva de causa i efecte.

c) L?absència de força major.

d) El perjudicat (o lesionat) no té el deure jurídic de suportar el mal.

Quan aquesta responsabilitat s?imputa a l?Administració sanitària, la doctrina i la

jurisprudència, mogudes pels canvis legislatius i per una lògica prudència en la

valoració dels interessos en joc, han elaborat criteris que permeten concloure que, en el

camp de la medicina curativa, els usuaris dels serveis sanitaris, com a regla general, no

poden aspirar a un resultat de curació absoluta o conforme a les seves expectatives, ja

que solament poden exigir:

? Una aplicació correcta de tots els mitjans i remeis sanitaris a l?abast en el lloc i el

moment de l?assistència mèdica.

? La informació al pacient o, si pertoca, als familiars del diagnòstic de la malaltia o la

lesió, del pronòstic que del tractament es pugui esperar, dels mitjans de curació i riscs

que se?n puguin derivar i, si és el cas, de la insuficiència dels mitjans disponibles per

donar opció a continuar el tractament en un altre lloc.

? Continuar el tractament fins que sigui possible donar l?alta i informar dels riscs

d?abandonar-lo voluntàriament.

Com ha assenyalat reiteradament aquest Consell Consultiu (per exemple en el Dictamen

51/2004, de 6 de maig, reproduït també en el Dictamen 61/2004):

Perquè es declari la responsabilitat patrimonial de l?Administració sanitària resulta

imprescindible que el resultat [?] sigui imputable a l?activitat administrativa, la

qual cosa no depèn únicament de l?existència de la relació de causalitat, sinó que és

necessària la concurrència d?altres requisits com una actuació mèdica fora de la lex

artis. Això és així perquè l?obligació del professional de la medicina és de mitjans i

no de resultats, és a dir, és una obligació de donar la deguda assistència sanitària i no

de garantir, en tot cas, la curació del malalt.

La lex artis constitueix el paràmetre que ha de permetre delimitar els casos en què el

pacient no té el deure jurídic de suportar el dany d?aquells en què sí que el té. En efecte,

si els serveis públics sanitaris han respectat la lex artis, no és procedent l?estimació de la

reclamació per responsabilitat patrimonial, perquè hi ha un títol que obliga el pacient a

suportar el dany. En cas contrari, s?exigiria a l?Administració garantir sempre la curació

del pacient, la qual cosa desgraciadament és impossible.

Quarta

La responsabilitat patrimonial de l?Administració sanitària que demana la mare

d?I. C. O. es fonamenta en la presumpta relació de causalitat entre la mort del bebè i el

funcionament del servei públic sanitari. Contra aquesta afirmació, la inspectora mèdica

va informar que totes i cada una de les assistències que es van donar al pacient foren

correctes i conforme a la lex artis ad hoc. Valoració que, en termes generals, aquest

Consell Consultiu comparteix, perquè entén que ha quedat prou justificat ?a través dels

informes mèdics que s?han emès i de la història clínica d?I. C. O.? que l?actuació

mèdica a l?Hospital Son Dureta fou correcta en tots els aspectes. En efecte, durant el seu

ingrés per hepatitis (8-11 d?abril de 2004) estigué ben atès i l?actuació mèdica fou la que

corresponia segons les normes deontològiques d?aquesta professió. La pediatra que

l?atengué els primers dies li va fer tot tipus de proves i es preocupà no tant sols del seu

estat físic, sinó també del seu estat emocional. Recordem els termes en què s?expressa

en el seu informe:

Mi impresión diagnóstica provisional fue de transaminitis-hepatitis y sarna. Valoré

el tratamiento y las pruebas complementarias hechas el día previo (analíticas y

radiografía abdominal), y decidí añadir otros estudios diagnósticos (para profundizar

en el diagnóstico y vigilar la evolución): solicité cultivos de heces (coprocultivos) y

una nueva analítica para el día siguiente (hemograma, coagulación, bioquímica

sérica completa). Además dejé anotado (como recordatorio para el día siguiente) que

se podría llamar al Servicio de Microbiología para saber si estaban disponibles las

serologías infecciosas realizadas al ingreso.

Como tratamiento mantuve la dieta blanda, las medidas de vigilancia y el

ibuprofeno, y añadí permetrina como terapia para la escabiosis.

Però, com hem dit abans, la doctora M. N. R. va anar més enllà de la cura física i, atès

que el nin estava tot sol durant el seu ingrés hospitalari, la qual cosa no era gens

convenient, va anar a veure la mare per saber què passava. Aquesta li va explicar els

problemes que tenia, i en la història clínica la pediatra va anotar que la mare li havia dit

que el pare biològic del nin no volia fer-se?n càrrec, que la padrina no podia tenir-ne

cura perquè n?havia d?atendre un altre, però que aquell vespre la seva actual parella se

n?ocuparia, d?I. C. O. L?actuació mèdica durant l?ingrés fou, per tant, correcta i

adequada.

A més a més, la mare d?I. C. O. afirma que hi ha una relació de causalitat entre l?alta

hospitalària prematura per hepatitis i la mort del nin. No obstant això, també ha quedat

demostrat de forma indiscutible ?per l?autòpsia i les altres proves? que I. C. O. va

morir per una peritonitis primària i no per l?hepatitis. La peritonitis que sofrí el nin no té

cap connexió amb l?hepatitis. Així es manifesta, de forma convincent, l?informe emès

per D. «Cuando el niño fue dado de alta (11/4/04) presentaba una clara mejoría clínica y

analítica de la patología que había ocasionado su ingreso (hepatitis, sarna), no

manifestando ningún signo ni síntoma que hiciera sospechar el cuadro que desarrolló 48

horas más tarde, ya que se encontraba contento, afebril, sin dolor abdominal, tolerando

bien la comida». I hi afegeix: «En la analítica practicada el 10/04 (3 días antes de su

fallecimiento) tampoco se observaba ningún dato que pusiera de manifiesto la presencia

de una patología tan grave como una peritonitis (existía una mejoría de todos los

parámetros, disminución de la leucocitosis, de las transaminasas?). Tampoco en la

autopsia se ha puesto de manifiesto la presencia de algún dato que relacionara la

hepatitis que el menor presentaba (ausencia alteración hepática y en la vías biliares, no

ascitis,?) como causa de la peritonitis que presentó posteriormente». Per tot això,

conclou considerant que «no hay ningún dato clínico ni analítico que indique que la

peritonitis primaria que presentó el menor a las 48 horas del alta hospitalaria esté en

relación o sea consecuencia de la enfermedad por la que el menor fue ingresado.

Siendo, por tanto, una entidad patológica diferente que desarrolló el menor, con bastante

probabilidad, a la salida del Hospital y que, por tanto, no podía prevenirse».

En aquest mateix sentit es manifesta l?informe del pediatra que li va donar l?alta. En

efecte, el tercer dia d?hospitalització va trobar que el nin estava «en muy buen estado

general, animado jugando de pie en su cuna». De l?examen físic que li va practicar

només va trobar les lesions cutànies generalitzades compatibles amb la sarna, que estava

ja en tractament. La respiració i l?abdomen eren normals. Les infermeres havien

informat que el lactant menjava bé i que acabava de beure?s un biberó de llet amb bona

tolerància. En vista d?aquesta bona evolució clínica, i atès que les transaminases estaven

en franca baixada, el pediatra va decidir donar-li l?alta. Això ho feia el matí damunt les

9.30h, però resulta que a les 12.30h el va tornar visitar un altre cop, ja que el nin encara

hi era perquè ningú l?havia anat a cercar: «Vuelvo a ver el paciente que aún no lo han

retirado, para informar sobre el alta y que lo puedan retirar (la madre era dada de alta a

su vez con su hijo recién nacido). Lo encuentro jugando en su cuna. Insisto en la

necesidad de hacer la interconsulta con Gastroenterología y Dermatología. El paciente

se retiró por la tarde en buen estado general y examen físico normal».

Pel que fa a l?assistència mèdica rebuda per I. C. O. al PAC de l?Escola Graduada, que

inicialment la reclamant no critica, però més tard també la qualifica de deficient, s?han

de fer algunes precisions. En primer lloc, el nin va arribar al PAC en parada

cardiovascular, gairebé mort o ja mort del tot. Això va ser a causa de la deixadesa de la

seva mare que no va atendre el signes alarmants del fill durant les hores prèvies al fatal

desenllaç (com diu la inspectora mèdica, «en un niño pequeño el dolor se manifiesta

como llanto incontenible, los otros síntomas de la peritonitis primaria son también

evidentes: fiebre alta, rechazo del alimento, postración, sintomatología digestiva, en

forma de vómitos y diarrea, y deterioro progresivo del estado general. Los padres no

solicitaron asistencia mientras duró dicha sintomatología y no consultaron hasta que el

niño estaba en parada cardiovascular, o ya muerto»). En segon lloc, davant símptomes

tan alarmants com els que presentava el nin, va ser una irresponsabilitat dur-lo a un

PAC, on com tothom sap els mitjans humans i tècnics són molt limitats, ja que calia

dur-lo a Urgències d?un hospital. En tercer lloc, les deficiències de la metgessa del PAC

(no escriure el full del PAC que es fa per cada pacient que hi acudeix i no introduir les

dades a l?ordinador) són en tot cas errades de caràcter merament burocràtic i que es

produeixen després de la mort d?I. C. O.; no tenen res a veure, doncs, amb la desgracia

produïda.

Ha quedat ben palès, doncs, que l?assistència mèdica va ser l?adequada segons la lex

artis i, fins i tot, ens atrevim a manifestar que no tant sols va ser la correcta, sinó que

també va ser sensible a les circumstàncies emocionals d?I. C. O. En conclusió, es pot

afirmar que, segons els informes i els altres documents que consten en l?expedient,

l?assistència rebuda del sistema sanitari públic fou adequada d?acord amb els actuals

coneixements de la ciència. Per tot això, aquest Consell Consultiu ha de concloure que

no pot prosperar la sol·licitud d?indemnització formulada per la reclamant.

Cinquena

Com hem vist al llarg d?aquest dictamen, els fets que es descriuen són prou greus com

per no fer alguna consideració afegida, a parer nostre ben important.

I. C. O. va morir a causa d?una peritonitis primària. Aquesta malaltia és, segons D., una

«enfermedad rara en pediatría y que conlleva una alta mortalidad [?] la peritonitis

primaria presenta su sintomatología generalmente en menos de 24 horas. Estos síntomas

se caracterizan por fiebre elevada, taquicardia, dolor intenso y de rápida progresión en

abdomen, que se puede acompañar de vómitos, irritabilidad y posterior obnubilación.

Desconocemos si el menor manifestó alguno de estos síntomas durante las horas

precedentes a su fallecimiento». En aquest sentit, i amb tota lògica, la inspectora mèdica

hi afegeix que: «dada la evolución conocida de esta enfermedad (menor de 24 h, con

dolor intenso creciente, fiebre elevada, y deterioro progresivo del estado general) y

dados los resultados de la autopsia que constató inflamación generalizada y

evolucionada del peritoneo (multivisceral), el cuadro debió evolucionar durante varias

horas. En un niño pequeño el dolor se manifiesta como llanto incontenible, los otros

síntomas de la peritonitis primaria son también evidentes: fiebre alta, rechazo del

alimento, postración, sintomatología digestiva, en forma de vómitos y diarrea, y

deterioro progresivo del estado general. Los padres no solicitaron asistencia mientras

duró dicha sintomatología y no consultaron hasta que el niño estaba en parada

cardiovascular, o ya muerto». El nin va arribar al PAC sense respirar i així ho va

reconèixer la mare mateixa, que l?hi dugué. La doctora que el va atendre d?Urgències en

el PAC d?Escola Graduada va informar que «en ningún momento de la reanimación, el

paciente recuperó la respiración y el ritmo cardíaco que llegamos a objetivar en el

monitor nunca tuvo una frecuencia superior a 60 latidos por minuto».

Tot això ens fa plantejar la possibilitat d?una negligència de la mare o falta de cura

respecte del nin. Com s?ha vist al llarg de l?expedient, no és la primera vegada que

aquesta falta de cura es manifesta. Basta recordar que el nin estava tot sol a l?habitació

de l?hospital quan va estar ingressat tres dies per hepatitis, o les fractures que presentà

(de crani i de fèmur) a conseqüència, segons va manifestar la mare, d?haver caigut de la

trona, a un metre d?altura, més o menys. El sol fet de deixar un nin de vuit mesos tot sol

sense fermar-lo a la cadireta ja implica una negligència de la mare; però, el que més

preocupa a aquest Consell Consultiu són les consideracions de la inspectora mèdica

sobre els indicis de maltractaments: