Dictamen de Consejo Consultivo Navarra 23/2021 del 25 de junio de 2021

Cuestión

25 jun 2021

Reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración Foral de Navarra por asistencia sanitaria

Contestacion

1

Expediente: 20/2021

Objeto: Reclamación de responsabilidad patrimonial

de la Administración Foral de Navarra por

asistencia sanitaria.

Dictamen: 23/2021, de 25 de junio

DICTAMEN

En Pamplona, a 25 de junio de 2021,

el Consejo de Navarra, compuesto por don Alfredo Irujo Andueza,

Presidente, don Hugo López López, Consejero-Secretario, doña María

Ángeles Egusquiza Balmaseda y don José Luis Goñi Sein, Consejera y

Consejero,

siendo ponente don Alfredo Irujo Andueza,

emite por unanimidad el siguiente dictamen:

I. ANTECEDENTES

I.1ª. Consulta

El día 24 de mayo de 2021 tuvo entrada en el Consejo de Navarra

escrito de la Presidenta de la Comunidad Foral de Navarra en el que, de

conformidad con el artículo 15.1, en relación con el artículo 14.1, ambos de

la Ley Foral 8/2016, de 9 de junio, sobre el Consejo de Navarra (en adelante

LFCN), se recaba la emisión de dictamen preceptivo, sobre la reclamación

de responsabilidad patrimonial presentada por don..., por presuntos daños y

perjuicios ocasionados por el funcionamiento de los servicios sanitarios en

relación al fallecimiento de doña?

A la solicitud se acompaña el expediente administrativo tramitado como

consecuencia de la indicada reclamación, incluyendo la propuesta de

resolución por parte del Director Gerente del Servicio Navarro de Salud-

Osasunbidea.

I.2ª. Antecedentes de hecho

2

De los documentos obrantes en el expediente que se nos ha facilitado,

incluida la documentación complementaria remitida a solicitud de este

Consejo, resultan los siguientes hechos relevantes:

Reclamación de responsabilidad patrimonial

Con fecha de 8 de mayo de 2019 se presentó por Don..., don y doña

?, padre e hijos, respectivamente, de doña, reclamación de responsabilidad

patrimonial por daños derivados de lo que se considera desatención de la

paciente señora..., que derivaron en su prematuro fallecimiento,

cuantificando los daños y perjuicios padecidos en la cantidad de 684.593,10

euros.

Al escrito de reclamación se incorpora un informe pericial de abril de

2019, suscrito por don?, licenciado en medicina y cirugía, especialista en

dermatología y experto en valoración de daños corporales.

A su juicio, doña? presentaba ya en julio de 2017 una hematuria

severa, siendo diagnosticada como si de una simple infección de orina se

tratara, dejándose correr más de seis meses de evolución del tumor que

padecía. Hubo, según el informe que se presenta, un gravísimo descontrol y

falta de seguimiento de la hematuria, que ya ponía de manifiesto la

existencia del tumor, con toda seguridad en un estadio inicial fácil de

combatir.

Con posterioridad, hubo dilaciones indebidas en la realización de

pruebas de imagen y tardía aplicación de las terapias correspondientes, con

ausencia de terapias adyuvantes de quimioterapia y/o radioterapia. A su

juicio, previo a la RTU (resección transuretral) se debió realizar una

tomografía computarizada o una resonancia magnética que habría revelado

la preexistencia del tumor vesical y la extensión y nivel de la infiltración y con

ello la inmediata aplicación de terapia adyuvante de quimioterapia y/o

radioterapia. Quedó de esa manera pospuesta la resección radical hasta el 2

de mayo de 2018, ?creciendo a sus anchas el tumor vesical? sin ninguna

terapia adyuvante?.

3

Como tercer gran error se reseña la no aplicación de la terapia

adyuvante, quimioterapia o radioterapia, que se habría ofrecido cuando la

situación ya no tenía remedio.

Ese mismo informe es el que realiza unos cálculos para la obtención de

la indemnización para las personas perjudicadas y contempladas en la Ley

35/2015 de 22 de septiembre, de Reforma del sistema para la valoración de

los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación

y que valora por ?perjuicio personal básico? (293.000 ?), por ?perjuicio

excepcional? (73.250 ?), por ?daño emergente? (7.800 ?) y ?lucro cesante?

(62.156,70 ?), por ?lesiones temporales? (33.620 ?), por ?secuelas?

(106.766,4 ?) y por ?invalidez permanente absoluta? (108.000 ?), con un total

que asciende a 684.593,10 ?.

Se invoca lo dispuesto por el artículo 106.2 de la Constitución

Española, por los artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992, de 26 de

noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del

Procedimiento Administrativo Común, señalándose que se estimaba como

correcta la indemnización solicitada ?para paliar los daños y perjuicios, daño

emergente, lucro cesante y daños conexos con sus secuelas, que derivaron

fatalmente al prematuro fallecimiento de la paciente?.

Con fecha de 7 de junio de 2019, se adhirieron a la reclamación

patrimonial anterior doña?, doña?, doña... y don?, madre y hermanos,

respectivamente, de la fallecida.

Instrucción del procedimiento: historia clínica e informes

Por Resolución 34/2019, de 11 de julio, del Jefe del Servicio de

Régimen Jurídico del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, se admitió a

trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada,

nombrándose instructor del procedimiento.

Por parte del instructor se ha solicitado la historia clínica de la paciente

e informes a los servicios médicos intervinientes.

De tales documentos se desprende lo siguiente:

4

1.- El informe médico suscrito por la directora de equipo de atención

primaria de la Zona Básica de ..., impreso el 26 de julio de 2019 revisa los

episodios de la historia clínica relacionada con la reclamación,

completándose con una más amplia historia clínica suscrita el 4 de junio de

2021 y con un nuevo informe clínico de 8 de junio de 2021. De ello se deriva

lo siguiente:

- Día 15 de mayo de 2017: ?Prescripción de fosfomicina por Dra. ? No

aparece episodio atención, solo de petición de medicamentos. En consulta

no presencial la paciente solicitaba tres fármacos, entre ellos fosfomicina?,

además de ebastina y lorazepam.

- Día 4 de octubre de 2017: ?Atención en modalidad procesos agudos,

atendida por enfermería? Dra. ? realiza prescripción de fosfomicina?. Se

refiere ?clínica miccional con comburt test (reactivo para analítica de orina)

positivo por infección de orina. Se le proporcional guía de cuidados y signos

de alarma?.

- Día 16 de noviembre de 2017: ?consulta no presencial para activación

de lormetazepam?.

- Día 19 de diciembre de 2017: ?En consulta es atendida por la Dra. ?,

en relación a infección respiratoria, recibiendo por este motivo situación de

incapacidad laboral transitoria. En misma consulta, Dra. ? comenta

existencia de síndrome miccional. Comburt test positivo en hematíes. Con

esta fecha se pauta ciprofloxacino 500 mg 1 comprimido cada doce horas

durante 7 días?.

- Día 26 de diciembre de 2017: ?En consulta, atendida por Dra. ?,

«sigue con cistitis con hematuria microscópica, pesadez en hipogastrio y

poliuria». Dra. ... pauta cefuroxima axetilo 500 mg cada 12 horas durante 7

días. Se solicita analítica y cultivo de orina?.

- Día 11 de enero de 2018: ?En consulta telefónica, realizada por Dra.

?. Se proporciona el resultado de cultivo de orina realizado, el cual es

negativo. Dra. ? comenta en episodio que la paciente refiere en

5

conversación telefónica que llevaba con hematuria franca desde julio de

2017. Se realiza derivación con carácter preferente al servicio de urología.

Se cita a la paciente desde el servicio de admisión para el día 12 de enero.?

- 16 de febrero de 2018: ?Fecha intervención?.

2.- Según se señala en el informe de 14 de agosto de 2019, del Jefe

del Servicio de Urología del ..., la paciente fue ?atendida en la consulta de

Urología el día 12 de enero de 2018 por hematuria y leucocituria

(persistencia) en la analítica, que habían sido tratadas con antibióticos sin

mejoría, solicitando cistoscopia y citologías de orina. El día 18 de enero se

realiza la cistoscopia apreciando tumor vesical en cara lateral derecha de la

vejiga. El día 22 con los resultados de la cistoscopia se solicita un estudio

preoperatorio y se programa intervención quirúrgica RTU vesical-biopsia

para el día 16 de febrero. Las citologías de orina de 8 de febrero se informan

como compatibles con Carcinoma Urotelial de Alto Grado?.

Una vez realizada la intervención programada, se le da de alta el 18 de

febrero de 2018. ?El día 3 de abril la paciente acude a la consulta

informándole del resultado anatomopatológico: «carcinoma papilar de alto

grado que infiltra músculo liso», y explicándole la necesidad de tratamiento

quirúrgico mediante la extirpación de la vejiga (cistectomía), para lo cual se

dispone de quirófano el día 30 de abril. La paciente rechaza la intervención y

se solicita TAC para estudio de extensión?.

?El día 11 de abril acude nuevamente a la consulta tras la realización

del TAC con cuyo resultado («No se visualiza clara imagen de metástasis

visceral ni ganglionar») se le vuelve a explicar la necesidad de cistectomía,

sus riesgos y efectos secundarios, y que disponemos de fecha al 2 de mayo,

pero la paciente desea pensarlo. Acude el día 17 con la decisión tomada,

accediendo a ser intervenida, solicitando consulta a Nutrición y Dietética?.

La paciente es intervenida ?sigue el informe- el día 2 de mayo,

?realizando cistectomía radical con derivación urinaria continente tipo Camey

II. Tras un postoperatorio satisfactorio es dada de alta el día 10 de mayo?.

6

?El 23 de mayo acude a revisión? y se informa del estudio

anatomopatológico en el cual se objetiva «metástasis de carcinoma

urotelial» en 6 de los 12 ganglios analizados y de la necesidad de

tratamiento adyuvante con Quimioterapia. Previamente se revisó en sesión

uro-oncológica el resultado, decidiendo dicho tratamiento y para lo cual se

citó a la paciente en la consulta de Oncología Médica el 28 de mayo. El día

30 de mayo acude nuevamente a la consulta de urología para seguimiento

analítico y ecográfico renal e informa que ha rechazado la Quimioterapia?.

?El día 27 de julio acude a revisión de Urología por última vez,

indicando que ha rechazado también tratamiento con Radioterapia y

refiriendo dolor lumbar con irradiación a EEII? por lo que se solicita estudio

radiológico encontrando en RNM antelistesis L3-L4, grado 1, secundaria a

artrosis facetaria severa, que origina una estenosis del canal moderada?.

Continúa el mismo informe subrayando que ?en aquellos pacientes con

sospecha de una lesión vesical hay que examinar esta mediante citoscopia y

si se confirma realizar una RTU vesical-biopsia para conocer su naturaleza y

en su caso el grado de agresividad y de infiltración tumoral. El resultado

obtenido en el análisis anatomopatológico es ineludible y condiciona el tipo

de tratamiento y el seguimiento, así como si es necesario o no estudios de

extensión. No es hasta obtener esta información cuando se decide un

tratamiento conservador (en tumores no músculo infiltrantes) o un

tratamiento radical con cistectomía (en los músculos infiltrantes)?.

?Cuando el tumor es músculo infiltrante se impone el estudio de

extensión, no antes. Las guías recomiendan como la forma óptima del

estudio de extensión el TAC toraco-abdomino-pélvico. La RNM (Resonancia)

se recomienda cuando el TAC está contraindicado por razones relacionadas

con el contraste o dosis de radiación. Actualmente los datos disponibles son

insuficientes para recomendar el PET en el cáncer de vejiga?.

?Además, en este caso el haber realizado el TAC de inicio no hubiese

aportado ningún dato respecto a la presencia de metástasis dado que ni

siquiera en el realizado en abril se detectaron ganglios afectados ni en otros

órganos?.

7

?La quimioterapia intravesical que se comenta, sólo está indicada en

aquellos pacientes en los que el tumor NO es músculo infiltrante (requisito

de estudio anatomopatológico) y forma parte de los tratamientos

conservadores (sin cistectomía)?.

?La cistectomía radical, incluidos ganglios, es el tratamiento estándar

del tumor vesical músculo infiltrante sin metástasis. En cuanto al tiempo en

el que se debe realizar, la recomendación es que no se demore más de tres

meses desde el diagnóstico. En los casos en los que el informe

anatomopatológico demuestra afectación linfática se debe ofertar

quimioterapia adyuvante?.

3.- En el informe del Jefe de Servicio de Oncología Radioterápica del

..., de fecha de remisión de 8 de agosto de 2019, se comienza por resaltar la

especialidad, en ?Dermatología? del perito médico señor?, no figurando

ningún facultativo ?de mi especialidad para realizar aseveraciones taxativas

sin fundamento científico que las avale? sin mostrar, en mi opinión,

suficiente conocimiento sobre los temas a los que se refieren?. A

continuación, indica que, efectivamente, la paciente fue intervenida de forma

definitiva el 2/05/2018, realizándosele una cistectomía radical con neovejiga

ileal Camey II. Esta intervención (y no la RTU vesical previa del 16/02/2018)

determinó el diagnóstico patológico definitivo, la extensión quirúrgica de la

enfermedad y la necesidad de tratamientos oncológicos adyuvantes (incluida

la radioterapia)?, no siendo posible ?indicar una terapia adyuvante (ni quimio,

ni radioterapia) sin un diagnóstico anatomopatológico definitivo y un estudio

de extensión completo y, por supuesto, sin un tratamiento radical previo (y

en el caso que nos ocupa solo puede serlo la cistectomía radical, no la

RTU), porque en otro caso ya no sería un tratamiento ADYUVANTE. Y sin

todos estos datos ningún especialista podría dictaminar la indicación de

dicho tratamiento adyuvante, que depende de los factores

anatomopatológicos y pronósticos obtenidos previamente en la cirugía

radical?. Con estas aclaraciones ?sigue el informe- ?se entiende fácilmente

que no pudiéramos indicar una terapia adyuvante en ninguna de las 3 fechas

indicadas? siendo posible hacerlo solo después de que el informe de

anatomía patológica tras la cistectomía fuera emitido el 14/05/2018?.

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Señala el mismo informe que antes de acudir a su primera consulta, el

11 de junio de 2018, ?la paciente ya había sido informada del diagnóstico y

de la conveniencia y necesidad de tratamiento adyuvante los días 22 y

30/05/2018 en el Servicio de Urología y los días 28/05/2018 y 05/06/2018 en

el Servicio de Oncología Médica. En esta última consulta, la paciente

rechazó el tratamiento de quimioterapia adyuvante?, no constando en

ninguno de los informes de estas consultas un ?supuesto estado depresivo ni

estrés emocional de la paciente que le impidiera ser consciente de la

información que estaba recibiendo o de las decisiones que iba a asumir?. La

paciente fue atendida en este Servicio, en primera consulta, el 11 de junio de

2018. ?En ella se le explicó clara y detalladamente el diagnóstico y el

pronóstico tras la cistectomía, así como la indicación incuestionable de

tratamiento adyuvante con radioterapia y los efectos secundarios

potenciales. La paciente en plenitud de sus capacidades mentales y

ejerciendo su responsabilidad, RECHAZÓ recibir dicho tratamiento, como

previamente había hecho con la quimioterapia?.

Se aclara en el informe que ?aunque es cierto que en informes

posteriores consta alguna frase sobre el estado anímico de la paciente, cito

textualmente: ?Deprimida y ansiosa, antecedente distímico en 2013?, esto

aparece en un curso clínico escrito durante el ingreso en el servicio de

Medicina Interna el 31/08/2018, es decir dos meses después de rechazar el

tratamiento radioterápico adyuvante y en el contexto ya de una diseminación

metastásica de la enfermedad, con afectación ósea que la incapacitaba y

condicionaba en el encamamiento, produciéndole dolor refractario a

tratamiento analgésico?. Es durante este ingreso, donde le atendimos de

nuevo a la paciente (03/09/2018), por petición del Servicio de Medicina

Interna, para valorar y ofrecer un tratamiento radioterápico con fines

paliativos. En esta ocasión y, a pesar de un componente emocional

constatado en su historia clínica, SÍ ACEPTÓ EL TRATAMIENTO,

llevándose a cabo con un esquema validado en todas las guías clínicas para

este tipo de situaciones?.

?Finalizada la radioterapia el 14/09/2018 y debido a la limitación

funcional secundaria a la metástasis ósea se propuso a la paciente y

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familiares el traslado a la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital? La

paciente ACEPTÓ y se realizó el traslado el 18/09/2018? Lamentablemente

la paciente falleció el 27/09/2018?.

?Por todo lo anteriormente explicado afirmamos categóricamente que

por parte del Servicio de Oncología Radioterápica no se ha cometido

ninguna negligencia, ni error médico? actuando en tiempos y periodos

adecuados y ofreciendo en las dos ocasiones en las que atendimos

profesionalmente? el tratamiento radioterápico indicado en cada situación

clínica, explicando potenciales beneficios y riesgos clínicos y respetando

escrupulosamente el CÓDIGO DEONTOLÓGICO MÉDICO, EL DERECHO

DE AUTONOMÍA DE LA PACIENTE Y LA EVIDENCIA CIENTÍFICA

DISPONIBLE en todas las situaciones?.

4.- El informe médico pericial de fecha 12 de septiembre de 2019

emitido por ??? y suscrito por el doctor ?, especialista en urología, resume

la historia clínica en atención primaria de la paciente de la siguiente forma:

?Según el informe de la Dirección de Equipo de Atención Primaria, el

15-5-17, en consulta no presencial, la paciente solicitó 3 fármacos entre

ellos fosfomicina trometamol?. ?El 4-10-17 fue atendida por enfermería.

Refería tenermo, poliquiuria y escozor miccional desde el día anterior.

En el Combur test: leucos 4+, eritrocitos 4+, eritrocitos 4+, nitritos y

proteínas 3+. Se le pautó fosfomicina trometamol 3gr?. ?El 19-12-17

acudió por «Tos con flemas amarillas y disnea desde hace 2 meses

con febrícula». Fue diagnosticada de ?Infección respiratoria baja tracto

inferior, aguda?. ?El 26-12-17 «Sigue con cistitis con hematuria

macroscópica con pesadez en hipogastrio y poliuria». Se pautó

cefuroxima. Se solicitó analítica y cultivo de orina?. ?El 11-1-18 «Hablo

por tlf con ella, sigue con hematuria franca. Así desde julio (5 meses),

derivo a urología». «Cultivo negativo. Analítica: hematuria 3+, leucos»?.

Se refiere, por otro lado, la siguiente historia clínica hospitalaria:

?El 12-1-18 fue vista en la consulta de Urología. Remitida desde

Atención Primaria por ?hematuria desde julio que se ha tratado con

monurol, ciprofloxacino, cefuroxima... sin mejoría. Cultivo negativo?. En

la ecografía: masa vesical de 5x3 cm. Cistoscopia: tumor vesical sólido

que ocupa toda la parte derecha de la vejiga. Se indicó la realización

de resección transuretral (RTU) de vejiga.

10

El 16-2-18 ingresó para la realización de RTU de neoformación vesical.

RTU sin incidencias. Alta el 18-2-18.

En el informe patológico se observó un carcinoma transicional pT2 G3

con áreas sarcomatoides.

El 3-4-18, en consulta, se informó a la paciente del diagnóstico

patológico; solicito TAC.

El 11-4-18 nueva consulta con resultados de la TAC. Sospecha de

afectación grasa sin metástasis viscerales. Se indicó cistectomía, pero

fue rechazada por la paciente, solicitando preservación vesical (2o

tiempo de RTU). Se lo pensará y acudirá el 17.

El 17-4-18 la paciente optó por la cistectomía. Se programó el ingreso

para el 1-5-18. Se solicitó consulta nutrición.

El 2-5-18 se realizó una cistectomía radical con sustitución vesical tipo

Carney II.

En el informe patológico se observó un carcinoma urotelial en estadio

pT1a G2 N1 (afectación ganglionar con extensión extracapsular).

Vista en la consulta el 22 y el 30-5-18, se le ofreció quimioterapia, pero

la rechazó.

Se remitió al Servicio de Radioterapia para valorar RT pélvica. Después

de explicación de los riesgos ?Decide no realizar ningún tipo de tto

adyuvante a pesar de la indicación y entiende los riesgos? (informe

clínico de la consulta de Radioterapia del 11-6-18).

El 3-8-18 se le realizó una Resonancia Magnética (RM) con el

resultado de ?Antelistesis L3-L4, grado 1, secundaria a artrosis

facetaría severa, que origina una estenosis moderada del canal?.

El 17-8-18 acudió a urgencias por dolor lumbar. Fue diagnosticada de

lumbalgia y se pautó tratamiento. Derivada a su MAP.

El 30-8-18 acudió de nuevo a urgencias. Fue ingresada para estudio de

foco osteolítico en fémur derecho. En la gammagrafía ósea (6-9-18) se

observó ?infiltración metastásica difusa (?superscan?). En la TAC (7-9-18) se

observaron posible metástasis pulmonares y metástasis óseas difusas con

compromiso parcial del canal medular D11 y masa de partes blandas

acompañante a metástasis en pala ilíaca izquierda. Se indicó radioterapia

paliativa sobre metástasis óseas que se terminó el 14-9-18.

11

Realiza el mismo informe pericial, además, los siguientes comentarios

sobre el caso:

??Debido a la sintomatología que la paciente presentaba el 4-10-17 la

probabilidad de que padecería una cistitis era del 90%. Se inició de

forma correcta tratamiento antibiótico sin realizar más pruebas,

siguiendo las recomendaciones de la Guía Clínica Fisterra (Atención

Primaria) sobre ?Infección Urinaria en la Mujer no Embarazada?.

? El primer episodio de infección urinaria documentado fue el 4-10-17.

El 19-12-17 acudió por un proceso respiratorio, sin que se haga

mención en la historia clínica a sintomatología compatible con infección

urinaria.

? El 26-12-17 consultó de nuevo por clínica de infección urinaria.

Siguiendo las recomendaciones de la Guía Clínica de ?Infección

Urinaria de Repetición en la Mujer no Embarazada?, de forma correcta

se le solicitó un cultivo de orina.

? El 11-1-18 se contactó telefónicamente con la paciente y debido a que

el urocultivo era negativo y presentaba hematuria ?franca?, de forma

correcta fue derivada a Urología.

? En la consulta telefónica del 11-1-18 se dice textualmente ?Hablo por

tlf con ella, sigue con hematuria franca. Así desde julio (5 meses),

derivo a urología?. En el informe médico de la Dirección Equipo

Atención Primaria se dice "... llevaba con hematuria franca desde julio

de 2017?, esta interpretación no es correcta, ya que la primera

anotación sobre hematuria macroscópica se realiza el 26-12-17. En las

atenciones realizadas el 4-10-17 y el 19-12-17 no se comenta la

existencia de hematuria macroscópica. Siendo éste un síntoma tan

perceptible como algo grave por los pacientes es raro que no lo

comentara. Es más probable que con la frase ?Así desde julio (5

meses).? se refiriera a que llevaba desde julio con síntomas

miccionales o microhematuria.

? El diagnóstico de tumor de vejiga se realizó al día siguiente (12-1-18)

de su derivación a Urología.

? La RTU de realizó el 16-2-18, después de la realización del preceptivo

estudio pre-anestésico.

? El 3-4-18 se informó a la paciente del diagnóstico patológico y de la

indicación de la realización de cistectomía radical. La paciente no dio

su consentimiento para la intervención hasta el 17-4-18.

? La cistectomía se realizó el 2-5-18.

? El tiempo de demora entre el diagnóstico patológico (informe AP del

22-3-18 de la RTU) y la cistectomía (2-5-18), fue menor de 3 meses,

12

incluyendo los 14 días que tardó la paciente en dar su consentimiento

para la cirugía.

? Debido a la invasión tumoral de varios ganglios linfáticos se le ofreció

tratamiento con Quimioterapia que fue rechazada por la paciente.

También se le ofreció Radioterapia que también fue rechazada?.

Se añade en el informe, contestando a lo manifestado por el informe

pericial aportado por los reclamantes, que, en el mes de julio de 2017, ?no

existen datos de que fuera atendida por su MAP?, produciéndose la primera

atención el 4 de octubre de 2017, no refiriéndose que tuviera hematuria

macroscópica y sí microscópica en el análisis realizado. ?La paciente

presentaba un cuadro típico de infección urinaria (cistitis aguda) que fue

manejada adecuadamente según las Guías Clínicas de Infección Urinaria en

la mujer de Atención Primaria?.

Se considera, asimismo, que ?la microhematuria que presentaba la

paciente es muy frecuente en el contexto de una infección urinaria?, no

siendo ?un signo grave de sospecha severa de un carcinoma de vejiga?.

No estaba indicada, a su juicio, la ?realización de pruebas de imagen?,

según la antedicha Guía. Es la guía clínica de la Asociación Europea de

Urología para el tratamiento del cáncer de vejiga de 2018, la que recomienda

que a los pacientes con hematuria se les realice para el diagnóstico una

ecografía y/o un URO-TAC. ?Al día siguiente de su derivación a Urología, la

paciente vista probablemente en una consulta de alta resolución. En dicha

consulta se le realizó una ecografía obteniéndose ya el diagnóstico de tumor

de vejiga?.

Con relación a la no aplicación, según el perito señor Salas, de la

terapia adyuvante de quimioterapia o radioterapia, al 12 de enero de 2018, ni

al 18 de enero de 2018, ni al 3 de mayo de 2018, señala no estar de acuerdo

con que no se hiciera cuando las circunstancias del caso lo requerían:

?1. Se denomina tratamiento adyuvante a aquel que se administra

después del tratamiento principal para intentar mejorar el resultado.

2. En el tumor de vejiga se realiza en dos ocasiones:

13

a. Después de la RTU cuando el tumor no infiltra el músculo para

intentar disminuir la incidencia de las recidivas en la vejiga

(profilaxis intravesical de las recidivas).

b. Después de la cistectomía radical cuando en el informe

patológico existen factores pronósticos desfavorables:

afectación grasa (pT3) o de ganglios linfáticos (pN+) que

indiquen la posible existencia de micrometastasis no

detectadas en la TAC realizada como estudio de extensión

(quimioterapia adyuvante).

3. Después de la cistectomía se le ofreció tratamiento adyuvante con

quimioterapia y posteriormente con radioterapia que la paciente

rechazó en ambos casos?.

A su juicio, ?en todo momento se siguieron las recomendaciones de las

Guías Clínicas de la Asociación Europea de Urología?, dándose las

circunstancias de que en las consultas de Urología de mayo y junio de 2018

se le ofrecieron tratamientos adyuvantes de quimioterapia y radioterapia que

la paciente rechazó. Además, ?la paciente presentaba dos factores de muy

mal pronóstico: diferenciación sarcomatoide e infiltración tumoral de

múltiples ganglios en la linfadenectomía. En estos pacientes la supervivencia

es muy baja, sobre todo si se niegan a la administración de quimioterapia

adyuvante?.

Las conclusiones de este informe son las siguientes:

?1. La atención realizada a la paciente en Atención Primaria se

considera correcta, ya que se ajustó a las recomendaciones de las

Guías Clínicas sobre Infección Urinaria en la mujer de Atención

Primaria.

2. El diagnóstico de tumor vesical se realizó de forma correcta al día

siguiente de su derivación a Urología, mediante la realización de una

ecografía.

3. El manejo del tumor de vejiga en Urología fue el recomendado por

las Guías Clínicas de la Asociación Europea de Urología. Se le realizó

RTU, se comprobó la existencia de un carcinoma vesical infiltrante - Se

le realizó TAC como estudio de extensión tumoral - Se le realizó una

cistectomía como tratamiento definitivo.

4. No se observa ningún retraso en la realización de pruebas de

imagen. El tratamiento definitivo (cistectomía) se realizó en menos de 3

meses del diagnóstico (recomendaciones de las guías clínicas).

14

5. Al presentar infiltración de los ganglios linfáticos por el tumor se

ofreció a la paciente tratamiento adyuvante, primero con quimioterapia

sistémica y luego con radioterapia. En ambos casos la paciente

rechazó el tratamiento.

6. Basándome en la documentación analizada la actuación fue

totalmente correcta, ajustándose al ?estado del arte? de la medicina y

cumpliendo con la «Lex Artis ad hoc»?.

Trámite de audiencia y alegaciones

Con fecha de 4 de diciembre de 2019 se otorgó trámite de audiencia a

los reclamantes, facilitándose copia de los informes médicos incorporados al

expediente.

Por parte de los reclamantes se formularon alegaciones con fecha de 5

de marzo de 2020, insistiéndose en las mismas en la procedencia de la

reclamación formulada. Se unió a ese escrito, por lo que ahora interesa, la

siguiente documentación:

1.- Informe médico suscrito por doña? con fecha de 10 de febrero de

2020, en el que manifiesta con relación a la asistencia realizada el 11

de enero de 2018 a doña lo siguiente:

?1. En el registro del episodio de la historia clínica, dice textualmente:

«Cultivo negativo. Analítica: hematuria +++, leucos. Hablo por tlf con

ella, sigue con hematuria franca. Así desde julio (5 meses). Derivo a

Urología».

2. En la solicitud de interconsulta a Urología con prioridad preferente

dice textualmente: «Hematuria desde julio que se ha tratado con

monurol, ciprofloxacino, defuroxima? sin mejoría. Cultivo negativo.

Analítica orina (ver) persisten leucocitos y hematuria. Ante la duración

en el tiempo de su proceso sin remisión de la clínica derivo a urología».

CONSIDERACIONES:

- Mi valoración se basó en el estudio del urocultivo, de la analítica de

orina y en la conversación telefónica con la paciente.

- Los únicos síntomas que refería la paciente eran la hematuria de

larga evolución (5 meses) tal y como se refleja, tanto en el episodio de

la historia clínica como en la solicitud de interconsulta. No refería

síntomas miccionales.

- La hematuria franca se refiere a sangre roja al orinar.

15

- El urocultivo era negativo lo que significa que no había infección

urinaria en ese momento.

- En la analítica de orina había hematuria +++ y leucocitos.

- Había tomado varios tratamientos con antibióticos sin remisión de la

hematuria.

- Todo ello me hacía pensar en un proceso de causa distinta a la

infección, y posiblemente de origen tumoral.

- Por dicho motivo consideré que la paciente debía ser valorada por

Urología a la mayor brevedad posible y así hice las gestiones

oportunas mediante la solicitud de interconsulta con prioridad

preferente a Urología y con el personal administrativo del centro de

salud, consiguiendo una cita al día siguiente?.

2.- Informe del Urólogo don ?, de fecha 26 de febrero de 2020,

conforme al cual:

?El proceso clínico en el tiempo de Atención Primaria hasta la

derivación a Urología, con diagnóstico de Infección Urinaria de

repetición (los síntomas de una cistitis hemorrágica no bacteriana de

repetición pueden enmascarar un cuadro clínico más grave v/s

carcinoma vesical de alto grado), se prolongó desde el 15 de mayo de

2017 al 11 de enero de 2018.

La Citoscopia realizada el 18 de enero de 2018 y las citologías

informadas el 8 de febrero de 2018, confirman la sospecha diagnóstica

de carcinoma urotelial de alto grado, manteniendo la fecha de

intervención de la RTU vesical.

La Resección Transuretral de vejiga, es la técnica endoscópica

operatoria que se realiza para el diagnóstico del tipo, grado y

profundidad de la lesión vesical, siempre se remiten las muestras de la

lesión para estudio anatomo-patológico (Biopsia).

Resultado de la Biopsia, fragmentos de RTU vesical con

CARCINAMAUROTELIAL DE LATO GRADO (G3) que infiltra hasta

músculo liso de capa muscular propia (pT2). Presencia de áreas

sarcomatoide.

El estudio con TAC solicitado, se realiza para conocer la extensión de

la enfermedad local del carcinoma vesical infiltrante (pT2), planificar el

tratamiento de la vejiga enferma + la derivación urinaria y también para

conocer la extensión de la enfermedad a distancia (presencia de

adenopatías y metástasis).

La Cistectomía Radical y linfadenectomía ileoobturatriz, con derivación

urinaria es el tratamiento de elección, de intención curativa, en todos

16

los pacientes con Carcinoma vesical infiltrante (pT2?) no metastásicos

en TAC. Tributarios de esta cirugía radical por su situación clínica y

riesgos operatorios asociados (estado, edad, ECOG., comorbilidades,

etc.)

La supervivencia global a los 5 años de estos pacientes es superior al

50% (Fuente Asociación Europea de Urología: 58% en estudios

metanalisis).

La linfadenectomía ileoobturatriz se considera diagnóstica y

terapéutica, aumenta la supervivencia de los pacientes a los que se

realiza. La presencia de ganglios positivos a carcinoma urotelial de Alto

Grado indica la necesidad de tratamiento oncológico con Quimioterapia

Adyuvante. El tratamiento con Radioterapia extendida de la región

pelviana se considera como tratamiento Paliativo.

El carcinoma vesical de Alto Grado y/o localmente avanzado es una

Enfermedad Oncológica de mal pronóstico, si no se realiza una

detección temprana y un tratamiento precoz.

Una correcta coordinación entre Atención Primaria y Asistencia

Especializada y una agilización de los circuitos asistenciales en el

diagnóstico temprano y tratamiento precoz del carcinoma vesical de

Alto Grado y/o localmente avanzado, permiten a estos pacientes una

mejora del pronóstico de vida, dándoles una oportunidad de curación?.

3.- Ficha técnica del fármaco fosfomicina, donde figura (propiedades

farmacológicas): ?Si fuese necesario, se debe buscar la opinión de un

experto cuando la prevalencia local de resistencia es tal que la utilidad

de un agente en algunos tipos de infección sea cuestionable?.

4.- Declaraciones juradas de dos amigas de la fallecida, donde indican

que conocían que esta ?estaba afectada de hematuria (sangre en la

orina), desde mediados de Diciembre de 2016, que se tornó en

hematuria franca desde Julio de 2017, la cual se mantuvo hasta finales

de Diciembre de 2017, a pesar de los tratamientos farmacológicos que

al efecto se le fueron prescribiendo, a lo largo del tiempo desde finales

del año 2016?.

5.- Solicitud de los reclamantes, de 24 de enero de 2020, para que por

el Servicio Navarro de Salud se cumplimente la documentación

ampliatoria de todos los episodios médicos de la fallecida desde el año

2016.

17

6.- Informe pericial complementario suscrito por don ? con fecha de 5

de marzo de 2020 que, con relación al informe pericial de ???

considera que no es cierto que el primer episodio de infección urinaria

fuera el 4 de octubre de 2017, ya que estamos cuando menos ante una

infección urinaria preexistente al 15 de mayo de 2017, que estaba

siendo tratada con fosfomicina, lo que se le vuelve a prescribir el 4 de

octubre de 2017, lo que evidencia que ?estamos ante una clara

infección urinaria de larga duración?, siendo la lógica consecuente

?haber realizado los cultivos y análisis correspondientes y determinar

cuál era el agente patógeno causante de aquella infección?. Con fecha

de 19 de diciembre sigue la paciente con los mismos problemas y se

pauta ?en lugar de la fosfomicina el ciprofloxacino 500 mg?, y el 26 de

diciembre de 2017 ?se pauta otro fármaco de más amplio espectro que

los anteriores que es la cefuroxima axetilo 500 mg?, no siendo hasta el

11 de enero de 2018 cuando la doctora sustituta en suplencia de las

vacaciones de la titular deriva a la paciente, con carácter preferente y

urgente, al Servicio de Urología. A su juicio, ?el quid de la cuestión es

por qué no se deriva a la paciente meses atrás a los Servicios de

Urología? ante los reiterados fracasos del antibiótico? que se le

estaba prescribiendo?, teniendo los tres medicamentos antedichos

indicación terapéutica para el tratamiento de infecciones urinarias.

Considera falsas y especulativas, por otra parte, las referencias a la

micro hematuria que se realizan en el informe de ???, no entendiendo

por qué el tratamiento adyuvante a base de quimioterapia y

radioterapia no se aplicó de manera inmediata desde el 16 de febrero

de 2018, cuando ya se sabía con certeza la existencia del tumor

vesical. Sobre el rechazo a estos tratamientos efectuado por la

paciente los achaca al momento de abatimiento de esta, no

entendiendo por qué no intervino el equipo de apoyo psicológico.

A su juicio, se dejó correr a su suerte la evolución del tumor durante

más de seis meses. De no haberse cometido este error ?las ulteriores

intervenciones quirúrgicas habrían sido innecesarias y en ningún caso

habrían culminado en el prematuro fallecimiento de la paciente?.

18

El segundo error cometido habría consistido en la dilación indebida en

la realización de pruebas de imagen y en la tardía aplicación de las

terapias correspondientes de quimioterapia y/o radioterapia. A su juicio,

?previo a la RTU se debió realizar a la paciente una tomografía

computarizada o una resonancia magnética que nos habría revelado la

preexistencia del tumor vesical?.

Considera, también, que en el presente caso ?sí que estaba claramente

indicada la aplicación precoz de la quimioterapia?, y lo era a primeros

de enero de 2018.

Insiste, asimismo, en que el equipo de apoyo del ? ?debió haber

exhortado y animado a la paciente el tratamiento de terapia adyuvante?.

Se termina ratificando en su informe anterior y señalando que se

incumplió la ?lex artis ad hoc?.

A la vista de todo ello, con fecha de 5 de diciembre de 2020, ?...?, por

medio del doctor ?, emite nuevo informe médico pericial, en el que incluye

los siguientes comentarios al informe de don ?

A) Respecto de la patología de la paciente en julio de 2017 y su

evolución:

1. ?En el mes de julio de 2017, según la documentación de Atención

Primaria suministrada, no existen datos de que fuera atendida

por su MAP?.

2. ?La primera atención se produjo el 4-10-17. No se refiere que

tuviera hematuria macroscópica y sí microscópica en el análisis

realizado?.

3. ?La paciente presentaba un cuadro típico de infección urinaria

(cistitis aguda) que fue manejada adecuadamente según las

Guías Clínicas de Infección Urinaria en la mujer de Atención

Primaria?.

19

B) Sobre la hematuria presentada por la paciente:

1. ?La microhematuria que presentaba la paciente es muy frecuente

en el contexto de una infección urinaria?.

2. ?En un estudio realizado sobre 156.691 pacientes con

microhematuria y seguidos durante 3 años, la incidencia de

cáncer en el tracto urinario (vejiga, uréteres y riñones) fue del

0,68%?.

3. ?Por lo tanto, la microhematuria y menos acompañada de

síntomas miccionales NO es «un signo grave de sospecha

severa de un carcinoma de vejiga»?.

C) Sobre el no empleo de medios de imagen el 12 de enero de 2018:

1. ?Según la guía clínica de infecciones urinarias en la mujer de

Atención Primaria, en este caso no estaba indicada la realización

de pruebas de imagen?.

2. ?La guía clínica de la Asociación Europea de Urología para el

tratamiento del cáncer de vejiga del 2018 recomienda que en los

pacientes con hematuria se les realice para el diagnóstico una

ecografía y/o un URO-TAC?.

3. ?Al día siguiente de su derivación a Urología, la paciente fue vista

probablemente en una consulta de alta resolución. En dicha

consulta se le realizó una ecografía obteniéndose ya el

diagnóstico de tumor de vejiga?.

D) Sobre la no aplicación de terapia adyuvante de quimioterapia o

radioterapia el 12 de enero de 2018, el 18 de enero de 2018 o el 3 de mayo

de 2018:

1. Se denomina tratamiento adyuvante a aquel que se administra

después del tratamiento principal para intentar mejorar el resultado.

2. En el tumor de vejiga se realiza en dos ocasiones:

20

a. Después de la RTU cuando el tumor no infiltra el músculo para

intentar disminuir la incidencia de las recidivas en la vejiga (profilaxis

intravesical de las recidivas).

b. Después de la cistectomía radical cuando en el informe patológico

existen factores pronósticos desfavorables: afectación grasa (pT3) o

de ganglios linfáticos (pN+) que indiquen la posible existencia de

micrometástasis no detectadas en la TAC realizada como estudio de

extensión (quimioterapia adyuvante).

3. Después de la cistectomía se le ofreció tratamiento adyuvante con

quimioterapia y posteriormente con radioterapia que la paciente

rechazó en ambos casos.

E) Sobre el seguimiento y control a la paciente:

1. ?Todo el proceso asistencial de la paciente se ajustó a las

recomendaciones de las Guías Clínicas tanto de Atención

Primaria como de la Asociación Europea de Urología?.

2. ?La paciente presentaba dos factores de muy mal pronóstico:

diferenciación sarcomatoide e infiltración tumoral de múltiples

ganglios en la linfadenectomía. En estos pacientes la

supervivencia es muy baja, sobre todo si se niegan a la

administración de quimioterapia adyuvante?.

F) Sobre la ficha técnica del medicamento (fosfomicina): Lo que señala

la ficha es que ?los síntomas desaparecen generalmente pasados 2 ó 3

días?. ?La eventual persistencia de algunos síntomas locales no es,

necesariamente, un signo de fallo terapéutico, sino que puede ser debida a

la inflamación precedente?.

G) Sobre la aceptación final del ?tratamiento adyuvante de quimio y

radio?: Se omite de contrario que la radioterapia no fue con intención

curativa, sino paliativa sobre las metástasis óseas.

H) Sobre la no aplicación de la terapia adyuvante desde el 16 de enero

21

de 2018 hasta el 11 de junio de 2018:

?En las Guías Clínicas (GC) de la Asociación Europeas de Urología

(AEU) se especifica claramente que la quimioprofilaxis intravesical solo

se aplicará en los tumores no músculo infiltrantes, en este caso el

tumor infiltraba el músculo, por lo tanto, no estaba indicada.

La GC de la AEU para los tumores de vejiga que infiltran el músculo

recomienda la cistectomía radical como tratamiento estándar. También

recomienda la quimioterapia neo adyuvante (antes de la cirugía) en

pacientes seleccionados o la quimioterapia adyuvante (después de la

cirugía).

La quimioterapia neoadyuvante tiene las siguientes desventajas:

Retraso de la cistectomía, que es el tratamiento que mejor resultados

proporciona.

Cuando el tumor contiene histologías resistentes a la quimioterapia,

como en este caso (áreas sarcomatoides) el tumor progresará durante

la quimioterapia disminuyendo la probabilidad de curación.

Por lo tanto, considero correcto no haber administrado quimioterapia

neoadyuvante para no retrasar la cistectomía.

La GC de la AEU recomienda no utilizar la radioterapia sobre la vejiga

como tratamiento primario ni neoadyuvante a la cistectomía debido a

su falta de eficacia. Cuando el paciente rechace la extirpación de la

vejiga se le podrá ofrecer un tratamiento multimodal con quimioterapia

sistémica y radioterapia sobre vejiga?.

I) Sobre la falta de tratamiento con citologías de orina y cistoscopia

desde mayo de 2017: ?El primer lugar la citología y la cistoscopia no son

tratamientos, son pruebas diagnósticas. Ambas pruebas no se deben de

realizar en los pacientes con infección de orina. Las células vesicales se

alteran con la infección pudiendo dar resultados falsos positivos?.

Con fecha de 19 de febrero de 2021, se facilitó a los reclamantes copia

del nuevo informe pericial de ?...?, dándose nuevo trámite de audiencia, que

fue evacuado mediante escrito de alegaciones de 24 de marzo de 2021, al

que se acompaña un nuevo informe de la Médico de Familia ?, que se

muestra en desacuerdo con lo señalado por el doctor ? sobre la

microhematuria, ya que ?la sintomatología que la paciente ? me transmitió

que padecía desde hacía meses era de sangrado en la orina, o lo que es lo

mismo, hematuria franca, por lo que esa clínica es lo que me llevó a

22

derivarla inmediatamente al Servicio de Urología?. Como conclusión, añade,

?que al margen de lo que el Doctor ? habla de las guías médicas, pienso

que esta paciente? presentaba una clínica (hematuria) que en un principio

podía ser sugestiva de infección urinaria, clínica que no remitió con los

distintos tratamientos antibióticos pautados, para determinar la verdadera

causa de la sintomatología, ya que la hematuria es síntoma principal de los

tumores de aparato urinario?.

Propuesta de resolución

La propuesta de resolución, precedida de un informe jurídico de fecha

14 de mayo de 2021 de la que es fiel reflejo, inadmite la reclamación de

responsabilidad patrimonial en la parte relativa a las lesiones temporales y

secuelas sufridas en vida por doña, y desestima la reclamación en la parte

relativa a los daños sufridos por los reclamantes con motivo del fallecimiento

de la misma.

La referida inadmisión se realiza al amparo de la jurisprudencia dictada

por el Tribunal Supremo para estos supuestos que sostiene el carácter

personalísimo de esa acción resarcitoria, ?exigiendo que la misma se hubiera

iniciado en vida por el perjudicado fallecido con posterioridad, y distingue

entre la indemnización por dichos conceptos y la que pudiera corresponder

por el daño moral con motivo del fallecimiento del ser querido,

razonamientos estos por los que los interesados carecen de legitimación

para reclamar por las lesiones temporales y secuelas padecidas en vida por

la Sra. ...., imponiéndose en consecuencia la inadmisión de su reclamación

en lo atinente a esta parte?.

A continuación, pasa a determinar si existió o no una demora

injustificada a la hora de remitir a la paciente al Servicio de Urología, habida

cuenta de los síntomas que presentaba.

Considera la propuesta de resolución que ?desde mayo de 2017 hasta

octubre de 2017 no consta ninguna otra consulta en Atención Primaria,

circunstancia ésta que se compadece mal con lo aseverado por los

reclamantes, respecto a que la paciente presentaba hematuria franca ya

23

desde el mes de julio de 2017. Si esto era así, no puede cabalmente

entenderse que la Sra. ? esperase desde el mes de julio hasta el día 4 de

octubre de 2017 sin acudir a consulta, o sin tan siquiera contactar vía

telefónica con su Médica de EAP?.

De hecho ?sigue la misma propuesta- ?los reclamantes no acreditan,

más allá de las afirmaciones que realizan en los diversos escritos

presentados, que la infección urinaria que la Sra. Induráin presentaba en

octubre de 2017 fuese el mismo proceso por el que solicitó fosfomocina en

mayo del mismo año, cuando precisamente es a aquellos a los que, en virtud

del principio general de la carga de la prueba que contiene el artículo 217 de

la Ley de Enjuiciamiento Civil, corresponde tal acreditación?.

Y debe recalcarse, asimismo, según la propuesta de resolución lo

siguiente:

?La parte reclamante aduce la presencia de macrohematuria desde ese

mes de julio de 2017, cuando en realidad en su escrito inicial citan de

manera literal que ?La evolución del cuadro clínico de la fallecida (?)

arranca desde el año 2017 por una hematuria microscópica (?)?.

Por tanto, nos encontramos ante una prescripción de fosfomicina en

mayo de 2017, presumiblemente para tratamiento de infección de

tracto urinario, y consulta con Atención Primaria producida el 4 de

octubre de 2017, sin evidencia de la existencia de micro o

macrohematuria ni de la persistencia de dicha infección entre ambas.

Y así, cobra total relevancia lo establecido en la pericial de ? a la que

antes se ha aludido, acerca de que la paciente presentaba en octubre

de 2017 ??un cuadro típico de infección urinaria (cistitis aguda) que

fue manejada adecuadamente??, que ?La microhematuria (?) es muy

frecuente en el contexto de una infección urinaria?, y que ?Por lo tanto,

la microhematuria y menos acompañada de síntomas miccionales NO

es un signo grave de sospecha severa de un carcinoma de vejiga?.

Como puede apreciarse, la postura del perito de ? se opone

frontalmente con la sostenida por los reclamantes. No obstante, ha de

señalarse que los informes médicos aportados por éstos consisten en

una pericial elaborada por médico especialista en dermatología y

experto en valoración de daños corporales, un informe de un

especialista en urología, y un informe explicativo de la Médica de EAP

que derivó a la Sra. ? a consulta con Urología el 11 de enero de

2018?.

24

Respecto de la actuación médica en la asistencia especializada, debe

tenerse en cuenta, en primer lugar, el informe del Jefe del Servicio de

Urología, conforme al cual, y recordándose que se realizó la primera

ecografía ya en la primera consulta de 12 de enero de 2018, ?los pasos a

seguir son los siguientes, y por este orden: cistoscopia, RTU-biopsia, y en

último extremo, siempre tras el resultado de la biopsia, decidir entre

tratamiento conservador o radical (cistectomía). Y es preciso recordar, como

así se hace en este informe, que se propuso el 3 de abril de 2018 a la

paciente la cistectomía radical para el 30 de abril del mismo año, y que ésta

la rechazó, aceptando finalmente el 17 de abril de 2018 someterse a la

intervención el 2 de mayo de 2018?. Asimismo, interesa destacar ?que el

TAC realizado con fecha 5 de abril de 2018 no mostró afectación de ganglios

ni de otros órganos, por lo que, si en ese momento la futura extensión del

tumor no se había manifestado todavía, un estudio de extensión que se

hubiera llevado a cabo el 12 de enero de 2018, inmediatamente tras la

primera consulta con Urología, como propone la parte reclamante, habría

arrojado similares resultados no indicativos de las metástasis posteriores?.

En relación con el tratamiento de la paciente por parte del Servicio de

Oncología Médica, ?el informe remitido por la Jefa del mismo pone de

manifiesto que visitó por primera vez a la paciente el 28 de mayo de 2018

(esto es, tras la cistectomía radical y extirpación ganglionar de 2 de mayo de

2018 y su correspondiente análisis anatomopatológico, que objetivó

metástasis en seis de los doce ganglios observados), y que ante la

exposición del tratamiento adyuvante con quimioterapia, la paciente no tuvo

claro si deseaba someterse a dicho tratamiento, posponiéndose la decisión

hasta el 5 de junio de 2018. Y es finalmente en esa consulta de 5 de junio de

2018 cuando la paciente rechazó voluntariamente el tratamiento sistémico

con quimioterapia?. Pero más aún, ?desde Oncología Médica, toda vez que

se daba en la paciente afectación extracapsular ganglionar, se remitió a la

Sra. Induráin a consulta de Oncología Radioterápica, por si aceptase

someterse a tratamiento radioterápico en lugar del tratamiento con

quimioterapia?.

25

?Interesa traer a colación el informe del Jefe del Servicio de Oncología

Radioterápica, especialmente cuando establece categóricamente lo

siguiente:

?No es posible indicar una terapia adyuvante (ni quimio, ni radioterapia

sin un diagnóstico anatomopatológico definitivo y un estudio de

extensión completo, y por supuesto, sin tratamiento radical previo (y en

el caso que nos ocupa, sólo puede serlo la cistectomía radical, no la

RTU), porque en otro caso ya no sería un tratamiento ADYUVANTE. Y

sin todos estos datos, ningún especialista podría dictaminar la

indicación de dicho tratamiento adyuvante, que depende de los factores

anatomopatológicos y pronósticos obtenidos previamente en la cirugía

radical. Con esas aclaraciones, se entiende fácilmente que no

pudiéramos indicar una terapia adyuvante en ninguna de las 3 fechas

indicadas en el punto 4 del escrito, siendo posible hacerlo sólo después

de que el informe de anatomía patológica tras la cistectomía fuera

emitido el 14/05/2018 (tras la cistectomía radical con neovejiga ileal

Camey II con conservación uterina realizada el 02/05/2018)?.

Por lo demás, detalla que la primera consulta tuvo lugar el 11 de junio

de 2018, y que se explicó a la paciente el tratamiento radioterápico que

en su caso procedía, quien ??en plenitud de sus capacidades mentales

y ejerciendo su responsabilidad, RECHAZÓ recibir dicho tratamiento?,

aclarando a continuación que las indicaciones que aparecen en la

Historia clínica de la paciente acerca de que la paciente se encontraba

?Deprimida y ansiosa??, se realizan en el contexto de su ingreso en

Medicina Interna el 31 de agosto de 2018, ?? dos meses después de

rechazar el tratamiento radioterápico adyuvante y en el contexto ya de

una diseminación metastásica de la enfermedad, con afectación ósea

que le incapacitaba y condicionaba el encamamiento, produciéndole

dolor refractario a tratamiento analgésico?.

Aun así, el 3 de septiembre de 2018 se le ofertó tratamiento

radioterápico paliativo, y a pesar de su -entonces sí- evidente

componente emocional de depresión y ansiedad, aceptó dicho

tratamiento.

En definitiva, si nos atenemos a lo informado por los diferentes Servicios

médicos, las actuaciones médicas se plantearon y llevaron a cabo de

manera correcta, sin que debiera haberse realizado en primer lugar el

estudio de extensión mediante TAC o RMN, pues el procedimiento a

seguir queda condicionado a los resultados de anatomía patológica de

la biopsia que se obtiene en la RTU y en la cistectomía y extirpación

ganglionar, los cuales a su vez determinan la necesidad o no, o incluso

la tipología, de tratamiento adyuvante con quimioterapia o radioterapia?.

26

La pericial de ?...?, sigue la propuesta de resolución, ?se produce en el

sentido que acaba de propugnarse, respecto a la corrección en las

actuaciones médicas llevadas a cabo con la paciente?, siendo la secuencia

de pasos diagnóstico-terapéuticos en toda paciente con sospecha de tumor

de vejiga los siguientes:

1. ?Resección transuretral para confirmar la sospecha, tipificar

patológicamente la estirpe tumoral y evaluar la profundidad de

infiltración en la pared vesical.

2. Espera de los resultados del informe patológico.

3. Si es superficial (no infiltra la capa muscular), valorar tratamiento

endovesical de las recidivas. Si es infiltrante (afectación del músculo),

realizar TAC para evaluar posibles metástasis a distancia.

4. Si existen metástasis a distancia, valorar tratamiento paliativo.

Si no existen metástasis a distancia, tratamiento mediante cistectomía

radical y derivación urinaria, siempre que no exista una

contraindicación formal y el paciente lo acepte. (?)

La demora desde que se tiene el diagnóstico histiológico mediante la

RTU hasta que se realiza el tratamiento definitivo (cistectomía) suele

ser debido a múltiples causas: tiempo necesario para el estudio de

extensión tumoral, estudio preoperatorio, ´segundas opiniones´,

optimización del paciente (nutrición, etc.), listas de espera quirúrgicas,

etc. No se ha podido establecer una relación lineal entre el tiempo de

demora (RTU- cistectomía) y el pronóstico. La mayoría de los estudios

realizados sugieren que una demora de 3 meses no influye en el

pronóstico de estos pacientes.

La Guía Clínica de la Asociación Europea de Urología del 2018 sobre

los tumores vesicales con infiltración del músculo, recomienda no

demorar la cistectomía más de 3 meses después del diagnóstico ya

que incrementa el riesgo de progresión y de mortalidad cáncer (sic)

específica?.

En el caso de la Sra. ?, el 18 de enero de 2018 se confirmó mediante

cistoscopia la presencia del tumor vesical, el 16 de febrero de 2018 se realizó

la RTU con biopsia, y el informe de anatomía patológica es de fecha 23 de

febrero de 2018. Es este último informe el que determinó, según se ha

expuesto, los procedimientos y tratamientos subsiguientes, por lo que de

acuerdo con el diagnóstico de tumor músculo infiltrante, se planteó la

cistectomía radical para el 30 de abril de 2018 (que finalmente, por causa

imputable a la negativa inicial de la paciente, se realizó el 2 de mayo de

27

2018), esto es, en menos del período de tres meses que la Asociación

Europea de Urología recomienda?.

La propuesta de resolución señala que, frente a informes periciales

contrapuestos, debe darse prevalencia a la pericial elaborada por el

especialista en la materia concreta del caso (urología), por los conocimientos

específicos que sobre la misma se le suponen al perito.

Respecto, finalmente, a la cuestión relativa a la intervención del equipo

de psicólogos durante el proceso asistencial de la paciente, se entiende que

debe prevalecer la autonomía de la voluntad de la paciente, su derecho a

recibir la información adecuada y a decidir después con base a la misma. Se

resalta que fue visitada por una psicóloga del equipo de Psico-Oncología el

13 de septiembre de 2018, constando la siguiente anotación en su historia

clínica:

?Altos niveles de frustración y malestar asociados a la intervención

quirúrgica (cistectomía). Refiere que no se quería operar, y que accedió

por la presión familiar y de los médicos. Indica que su expectativa era

que ´con eso, ya estaba´, por ello se negó a recibir tto posterior. Indica

haberse sentido engañada, altos niveles de enfado asociados?.

Lo anterior se compadece mal, a juicio de la propuesta de resolución,

?con el argumento de los reclamantes, quienes defienden que debiera

haber intervenido el equipo de psicólogos para ?ayudar? a la paciente a

decantarse por la intervención el tratamiento. La Sra. ? no quería

inicialmente someterse a la cistectomía, y tiempo después, aun en el estado

emocional en el que se encontraba, padeciendo dolor y en la fase terminal

de su enfermedad, seguía defendiendo su postura. Por ello, incluso con

el malestar emocional ?y físico- que presentaba, mantenía lo que había

manifestado en consulta de 3 de abril de 2017?. En fase ya terminal, no se

advertía ?ningún atisbo de arrepentimiento por no haberse sometido a los

tratamientos, ni señala que no estuviera correctamente asesorada por los

profesionales sanitarios?.

II. CONSIDERACIONES JURÍDICAS

II.1ª. Carácter preceptivo del dictamen

28

La consulta que se nos efectúa versa sobre una reclamación de

responsabilidad patrimonial de la Administración de la Comunidad Foral de

Navarra, Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, formulada por don..., don

?y doña ? doña ? y doña ?, doña ? y don ?, por los daños y perjuicios

derivados de la asistencia sanitaria a doña ?, solicitándose una

indemnización de 684.593,10 euros.

El artículo 14.1.i) de la LFCN, ordena que se consulte al Consejo de

Navarra en las ?reclamaciones de responsabilidad patrimonial en las que se

solicite una indemnización en cuantía igual o superior a trescientos mil

euros?.

En consecuencia, el presente dictamen se emite con carácter

preceptivo en cumplimiento de lo establecido en el citado precepto.

II.2ª. Sobre competencia y tramitación del procedimiento

La Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo

Común de las Administraciones Públicas (en adelante, LPACAP) regula en

sus artículos 53 y siguientes el procedimiento administrativo común,

conteniendo en sus artículos 65, 67, 91 y 92, las especialidades propias de

los procedimientos de responsabilidad patrimonial. En el procedimiento

general se contemplan sucesivamente su iniciación, la práctica de las

pruebas que se declaren pertinentes, la solicitud de informes y, por último, la

resolución definitiva por el órgano competente y su posterior notificación.

Disponen, por su parte, los artículos 122, en relación con el 58, ambos

de la Ley Foral 11/2019, de 11 de marzo, de la Administración de la

Comunidad Foral y del Sector Público Institucional Foral, que la resolución

del expediente corresponderá a la persona que ejerza la gerencia o

presidencia de los respectivos Organismos Autónomos.

En cuanto a la tramitación de este procedimiento, se han incorporado al

expediente los documentos necesarios para conocer las circunstancias a

tener en cuenta en la atención sanitaria prestada, obrando en el mismo el

historial clínico remitido, los informes emitidos por los servicios médicos, así

29

como los dictámenes médico periciales de ?...?, suscritos por un especialista

en Urología, en relación con los hechos objeto de la reclamación. Se ha

dado trámite de audiencia, con traslado de copias de los informes obrantes

en el expediente y acceso al historial médico obrante en el expediente,

presentándose por los reclamantes las alegaciones que se han considerado

convenientes y aportándose por su parte diversos informes médicos, todo

ello previo a la formulación de la propuesta de resolución.

Con base en todo ello, consideramos que se ha seguido un

procedimiento adecuado.

II.3ª. La responsabilidad patrimonial de la Administración por

asistencia sanitaria: regulación y requisitos

Como se ha repetido por este Consejo de Navarra en dictámenes

anteriores, la responsabilidad patrimonial de la Administración es una

institución de garantía de los ciudadanos prevista en el artículo 106.2 de la

Constitución Española (CE), encontrándose su regulación en los artículos 32

y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del

Sector Público (en adelante, LRJSP).

El punto de partida lo constituye el artículo 32.1 de la LRJSP, a cuyo

tenor ?los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las

Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en

cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor o

de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con

la Ley?.

El daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e

individualizado con relación a una persona o grupo de personas (artículo

32.2). Solo serán indemnizables las lesiones producidas al particular

provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de

acuerdo con la Ley (artículo 34.1 de la LRJSP). La indemnización se

calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la

legislación de expropiación forzosa, legislación fiscal y demás normas

aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el

30

mercado (artículo 34.2 de la LRJSP). El derecho a reclamar prescribe al año

de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o se manifieste

su efecto lesivo (artículo 67.1 de la LPACAP).

Conforme con la regulación positiva de la responsabilidad patrimonial y

de la jurisprudencia que la interpreta y aplica, los requisitos constitutivos de

la responsabilidad patrimonial de la Administración son: el daño o lesión

patrimonial, su antijuridicidad, su imputación a la Administración como

consecuencia del funcionamiento de sus servicios, y la relación de

causalidad entre la acción producida y el resultado dañoso ocasionado.

Como regla general, la carga de la prueba de los hechos necesarios para la

existencia de responsabilidad corresponde a quien reclama la indemnización

y, en cambio, corre a cargo de la Administración la prueba del correcto

funcionamiento del servicio o de la existencia de fuerza mayor o de

circunstancias demostrativas de la existencia de dolo o negligencia de la

víctima suficientes para considerar roto el nexo de causalidad. Como este

Consejo viene señalando en dictámenes anteriores, el sistema legal de

responsabilidad patrimonial de la Administración viene dotado de naturaleza

objetiva pero cuando nos encontramos ante una prestación pública en el

ámbito sanitario la traslación mecánica del principio de objetividad puede

provocar resultados no sólo contrarios a un elemental principio de justicia,

sino incluso a la concreta función del instituto indemnizatorio, por ello se ha

reiterado por la jurisprudencia que el instituto de la responsabilidad

patrimonial de la Administración no convierte a las Administraciones Públicas

en aseguradoras universales de todos los riesgos sociales (SSTS 19 de

junio de 2001 y 26 de febrero de 2002); y, por otra parte, como también ha

recordado el Tribunal Supremo (SSTS 19 de junio de 2001 y 4 de marzo de

2006) no basta, para que exista responsabilidad patrimonial, la apreciación

de deficiencias en la atención médica prestada, sino que es necesario,

además, que el perjuicio invocado y cuya reparación se pretende sea una

consecuencia o tenga como factor causal dicha prestación sanitaria. Por otra

parte, es igualmente conocida la doctrina jurisprudencial conforme a la cual

en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta

suficiente la existencia de una lesión, sino que será preciso acudir al criterio

de la ?lex artis? como modo de determinar cuál es la actuación médica

31

correcta, y si cabe establecer un nexo causal que opere la imputación de

responsabilidad a los servicios sanitarios; todo ello con independencia del

resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es

posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la

curación o la salud del paciente (STS, Sala de lo Contencioso Administrativo,

de 13 de julio de 2007). En consecuencia, el criterio fundamental para

determinar la existencia o no de responsabilidad patrimonial es el de la "lex

artis" y ello, ante la inexistencia de criterios normativos que puedan servir

para determinar cuándo el funcionamiento de los servicios públicos

sanitarios, ha sido correcto. La existencia de este criterio se basa en el

principio básico sustentado por la jurisprudencia en el sentido de que la

obligación del profesional de la medicina es de medios y no de resultados;

es decir, la obligación es de prestar la debida asistencia médica y no de

garantizar en todo caso la curación del enfermo. Por lo tanto, el criterio de la

"lex artis" es un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que

permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al

profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida ("lex artis").

Este criterio es fundamental pues permite delimitar los supuestos en los que

verdaderamente puede haber lugar a responsabilidad exigiendo que no solo

exista el elemento de la lesión sino también la infracción de dicha "lex artis";

de exigirse sólo la existencia de la lesión se produciría una consecuencia no

querida por el ordenamiento, cuál sería la excesiva objetivación de la

responsabilidad al poder declararse la responsabilidad con la única

exigencia de la existencia de la lesión efectiva sin la exigencia de la

demostración de la infracción del criterio de normalidad representado por la

"lex artis" (STS de 13 de julio de 2007). Como reiteradamente se ha

reconocido por la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal

Supremo, el daño indemnizable ha de ser antijurídico y, en caso de daños

derivados de actuaciones sanitarias, no basta con que se produzca el daño

sino que es necesario que éste haya sido provocado por una mala praxis

profesional. Así, la sentencia de 19 de septiembre de 2012, recaída en

recurso de casación 8/2010, dice:

?La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial

que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la

indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22

32

de abril de 1994, que cita las de 19 enero y 7 junio 1988, 29 mayo

1989, 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993, según la cual: «esa

responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio

objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que

quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese

deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar»

(en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003).

Debiéndose precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas

de la actuación médica o sanitaria, la jurisprudencia viene declarando

que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la

responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino

que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de

determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente

del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no

le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo

caso, la sanidad o la salud del paciente. Así, la sentencia de 14 de

octubre de 2002, por referencia a la de 22 de diciembre de 2001,

señala que «en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la

Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece

frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la

actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido

si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de

una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir, de

modo que, aun aceptando que las secuelas padecidas tuvieran su

causa en la intervención quirúrgica, si ésta se realizó correctamente y

de acuerdo con el estado del saber, siendo también correctamente

resuelta la incidencia postoperatoria, se está ante una lesión que no

constituye un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de

éste, hoy recogida en el citado artículo 141.1 de la Ley 30/1992, de 26

de noviembre, redactado por Ley 4/1999, de 13 de enero, que no vino

sino a consagrar legislativamente a doctrina jurisprudencial tradicional,

cuyo alcance ha quedado aquilatado en este precepto»?.

II.4ª La relación de causalidad y la antijuridicidad del daño. La ?lex

artis? y la denominada pérdida de oportunidad

De lo expuesto se colige que el reproche de antijuridicidad de la lesión

acaecida se elimina si la actuación médica se ajusta a la ?lex artis ad hoc?;

esto es, cuando se valore que la actuación médica se ha desarrollado

correctamente teniendo en cuenta las especiales características de su autor,

de la profesión, de la complejidad y trascendencia vital del paciente y, en su

caso, de la influencia de otros factores endógenos -estado e intervención del

enfermo, de sus familiares, o de la misma organización sanitaria-,

33

atendiendo al estado de la ciencia y técnica normal requerida, cumpliéndose

tanto el acervo de exigencias o requisitos de legitimación o actuación lícita,

como respondiendo con eficacia los servicios (STS, Sala de lo Contencioso-

Administrativo, de 11 de marzo de 1991). Cuando se hubiera procedido así,

el daño producido no sería calificado de antijurídico y, en consecuencia, no

concurriría uno de los presupuestos básicos para que se estime la

responsabilidad de la Administración.

En el presente caso, se considera por los reclamantes que hubo por

parte de la médica de atención primaria del Centro de Salud de ... descontrol

y falta de seguimiento de la hematuria que padecía la paciente, que ya ponía

de manifiesto la existencia de un tumor. También habría habido dilaciones

indebidas, ya en la atención especializada recibida, en la realización de las

pruebas de imagen, en la aplicación de las terapias adyuvantes de

quimioterapia y/o radioterapia y en la propia ejecución de la resección radical

practicada. De haberse diagnosticado el tumor sin dejar correr los seis

meses de evolución transcurridos, se habría estado en una situación inicial,

fácil de combatir. Con esa forma de actuar, se habría infringido la ?lex artis

ad hoc?.

En definitiva, lo que se está planteando en la reclamación, aunque no

se denomine así y al margen del sistema de valoración de los daños

utilizado, es una imputación de pérdida de oportunidad en la atención

prestada a la paciente y que habría desembocado en un diagnóstico y

tratamiento tardío del cáncer de vejiga y, a la postre, en el fallecimiento

prematuro de la paciente.

Resulta a este respecto de interés la doctrina contenida en la Sentencia

del Tribunal Supremo de 24 de noviembre de 2009 (recurso de casación

1593/2008), conforme a la cual:

?La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la

jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las

sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005, como en las

recientes de 4 y 12 de julio de 2007, configurándose como una figura

alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta

indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no

obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del

34

funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no

es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre

en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse

seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de

actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias

concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de

oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de

tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y

que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que

la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de

curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de

la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera

producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente?.

En similares términos se expresa la STS de 13 de enero de 2015,

recurso de casación 612/2013.

Igualmente, las Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre

de 2014, recurso 3637/2012 y de 3 de octubre de 2014, recurso 4000/2012,

señalan que ?la pérdida de oportunidad implica que hay incertidumbre acerca

de si una actuación médica que se omite pudiera haber evitado o minorizado

los efectos dañosos sufridos. Esto exige valorar el grado de probabilidad de

que la actuación omitida hubiera producido un efecto beneficioso, así como

el grado, entidad o alcance de este mismo?.

La Sentencia del Tribunal Supremo de 22 de enero de 2016 (recurso

2414/2014), por su parte, precisa que ?basta una cierta probabilidad de que

la actuación médica hubiese evitado el daño para que surja el deber de

indemnización?.

La Sentencia número 462/2018, del mismo Tribunal, de 20 de marzo de

2018, señala por su lado:

?la razón de la acogida por parte de la jurisprudencia de esta doctrina

se mueve en distinto plano que el de la "lex artis". Concretamente, se

sitúa en el terreno de la incertidumbre, como, entre tantas otras,

resaltan las resoluciones que precisamente cita la sentencia recurrida,

nuestras Sentencias de 19 de octubre de 2011 (RC 5893/2006) y 22 de

mayo de 2012 (RC 2755/2010): "la denominada "pérdida de

oportunidad" se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la

actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el

deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en

35

juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o

sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de

que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado,

entidad o alcance de éste mismo".

Como, por otra parte, señala también la más reciente Sentencia de 27

de enero de 2016 (RC 2630/2014):

«En el caso enjuiciado, lo que se considera indemnizable es la pérdida

de oportunidad que se produjo como consecuencia del retraso de 18 y

20 minutos, respectivamente, en avisar enfermería al ginecólogo de

guardia y al anestesista. Sobre la base de un supuesto de hecho

diferente, como el aportado de contraste, se pretende una modificación

al alza de la cuantía concedida. Y, es sabido, el "quantum" de la

indemnización no es susceptible de ser combatido en casación.

Es decir, no se ha apreciado que haya mala praxis, sino pérdida de

oportunidad, conceptos que no son estrictamente equiparables y que,

por tanto, impiden apreciar la triple identidad en cuanto fundamentos,

hechos y pretensiones del recurso de casación para la unificación de

doctrina».

En sentencia de 3 de diciembre de 2012 -recurso de casación núm.

2892/2011-, entre otras, se dijo:

«Podemos recordar la Sentencia de esta Sala y Sección de veintisiete

de septiembre de dos mil once, recurso de casación 6280/2009, en la

que se define la doctrina de la pérdida de oportunidad, recordando

otras anteriores».

En definitiva, como afirma la Sentencia de 21 de diciembre de 2012

(RC 4229/2011), la doctrina de la pérdida de oportunidad "existe en aquellos

supuestos en los que es dudosa la existencia de nexo causal o concurre una

evidente incertidumbre sobre la misma". En este sentido cumple señalar que

se trata de una regla de imputación causal alternativa a la tradicional

resultante de las cláusulas generales de responsabilidad ("un régimen

especial de imputación probabilística", atendiendo a lo establecido por la

Sala Primera de este Tribunal: Sentencia de 16 de enero de 2012)?.

Como señalamos en nuestro Dictamen 6/2020, de 24 de febrero, en los

supuestos de pérdida de oportunidad no se está propiamente en presencia

de una vulneración dela lex artis, pero sí ante una actuación en la que no se

36

efectuó un diagnóstico correcto o en el momento adecuado, y ello como

consecuencia de no haberse realizado unas pruebas médicas que estando

dentro de una cierta lógica de actuación médica ordinaria, en relación con

las patologías manifestadas, le han privado a la paciente de la posibilidad de

recibir otros tratamientos más adecuados aunque su resultado, no obstante,

resulte incierto con respecto a la evolución final de la enfermedad. En la

pérdida de oportunidad no se tiene en cuenta el daño material sufrido por la

paciente, sino el daño moral derivado de la privación de otras opciones

terapéuticas que pudieran haber mejorado su salud.

En el caso presente, nos podemos plantear la posible existencia de la

pérdida de oportunidad, en primer lugar, en la atención prestada en el Centro

de Atención Primaria de ... y, con posterioridad, en la prestación por parte de

los servicios especializados de la atención referida al cáncer de vejiga

detectado.

En primer lugar, y por lo que se refiere a la atención en el Centro de

Atención Primaria de ..., es lo cierto que la primera referencia a un posible

proceso de infección urinaria se produce en la atención de enfermería de 4

de octubre de 2017, pautándose la correspondiente analítica urinaria y

proporcionándose a la paciente ?guía de cuidados y signos de alarma? y

prescribiéndose fosfomicina. Desde ese momento, no se tiene otra

referencia a una nueva clínica miccional hasta que el 19 de diciembre de

2017 en consulta presencial sobre ?cuadro de infección respiratoria de dos

meses de evolución?, se solicita ?también ese día atención por presentar

nuevamente clínica miccional?, apreciándose en comburt test hematuria y

pautándose ciprofloxacino 500/12 horas.

Cabe entender que se trata de una nueva clínica miccional, o de otro

episodio distinto al sufrido el 4 de octubre anterior, porque como tal se refleja

en la historia clínica remitida por el referido Centro, y porque así consta en el

informe médico de 8 de junio de 2021; y, por cuanto que en la anterior

consulta de 16 de noviembre de 2017 nada se refiere sobre ello, sino que se

limita la paciente a solicitar la activación de lormetazepam.

37

Desde entonces, lo que se produce a los siguientes siete días (26 de

diciembre de 2017) es una consulta médica ?por no mejoría de clínica

miccional?, solicitándose urocultivo y pautándose cefuroxima axetilo 500/12.

Ya el 11 de enero de 2018, se le deriva de manera urgente al Servicio de

Urología, lo que se hace ante la presencia de hematuria franca y vista la

clínica antecedente.

A la vista de ello, y no existiendo ninguna prueba que confirme la

existencia de hematuria franca desde el mes de julio de 2017, no podemos

sino confirmar las conclusiones que se alcanzan en los informes de ?...?, en

el sentido de que la infección urinaria fue manejada adecuadamente,

derivándose a la paciente, como ha quedado expuesto al Servicio de

Urología cuando se objetiva la hematuria franca y la persistencia de la

clínica, sin que esté acreditado que se ha producido un retraso indebido.

Tampoco con referencia al tratamiento del cáncer de vejiga detectado a

la paciente podemos entender que se ha producido un retraso indebido por

parte de los servicios especializados del Servicio Navarro de Salud-

Osasunbidea.

Nuevamente acogeremos las razones contenidas en el informe de ?...?,

realizado por un médico especialista en urología, conforme al cual, y al

margen de los propios retrasos habidos en el tratamiento, ocasionados por la

falta de consentimiento dado a los mismos por la paciente, de los que no

cabe responsabilizar a los servicios médicos, el manejo del tumor de vejiga

en Urología fue ?el recomendado por las Guías Clínicas de la Asociación

Europea de Urología. Se le realizó RTU, se comprobó la existencia de un

carcinoma vesical infiltrante ?Se le realizó TAC como estudio de extensión

tumoral- Se le realizó una cistectomía como tratamiento definitivo?. A su

juicio ello ocurrió sin ?ningún retraso?, ni en la realización de la ecografía -al

día siguiente de su derivación a Urología-, ni en el tratamiento definitivo; y en

lo mismo incide el informe del Jefe del Servicio de Oncología Radioterápica

de 8 de agosto de 2019. La cistectomía -sigue el informe de ?...?- ?se realizó

en menos de 3 meses del diagnóstico (recomendaciones de las guías

clínicas)?. Señala también, que el tratamiento adyuvante, que es el que se

38

?administra después del tratamiento principal para intentar mejorar el

resultado?, se realiza en el tumor de vejiga que infiltra el músculo ?después

de la cistectomía radical cuando en el informe patológico existen factores

pronósticos desfavorables: afectación grasa (pT3) o de ganglios linfáticos

(pN+) que indiquen la posible existencia de micrometástasis no detectadas

en la TAC realizada como estudio de extensión (quimioterapia adyuvante)?,

ya que cuando ?el tumor contiene histologías resistentes a la quimioterapia,

como en este caso (áreas sarcomatoides) el tumor progresará durante la

quimioterapia disminuyendo la probabilidad de curación?. Por tanto, concluye

el informe, ?considero correcto no haber administrado quimioterapia

neoadyuvante para no retrasar la cistectomía?.

No pudiéndose hablar, en consecuencia, de retraso en el diagnóstico o

en el tratamiento, no podemos hablar, no ya de vulneración de la lex artis,

sino tampoco de pérdida de oportunidad que haya privado a la paciente de

recibir con más celeridad los tratamientos adecuados para su clínica, con

posibilidad de haber alcanzado un resultado no tan negativo en la evolución

de su enfermedad. Como señala el mismo informe de ?...?, ?la paciente

presentaba dos factores de muy mal pronóstico: diferenciación sarcomatoide

e infiltración tumoral de múltiples ganglios en la linfadenectomía. En estos

pacientes la supervivencia es muy baja?.

En conclusión, debemos entender que la actuación médica fue acorde

a la lex artis ad hoc, no apreciándose retraso en la actuación de los servicios

intervinientes y no pudiendo plantearse, en consecuencia, pérdida de

oportunidad alguna.

Por tanto, no existe acreditación acerca de la relación de causalidad

entre la atención médica prestada y el daño que se produjo, no pudiéndose

desprender de lo actuado que la prestación de los servicios sanitarios se

realizara de manera no acorde a la ?lex artis? o que se produjera una

deficiente o tardía atención a la paciente.

III. CONCLUSIÓN

39

El Consejo de Navarra considera que debe desestimarse la

reclamación de responsabilidad patrimonial por daños y perjuicios derivados

del funcionamiento de los servicios sanitarios públicos formulada frente al

Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea.

En el lugar y fecha señalados en el encabezamiento.