Dictamen de Consejo Juridico de la Region de Murcia 29/24 del 2024

Cuestión

Responsabilidad patrimonial formulada por D.ª X y otros, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.

Resumen

Dictamen

Dictamen nº 29/2024

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 31 de enero de 2024, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por la Ilma. Sra. Directora Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el 10 de octubre de 2023 (COMINTER 239991), sobre reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por D.ª X y otros, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2023_325), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 11 de abril de 2021, D.ª X y D. Y y D. Z formulan una reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración sanitaria regional.

En ella exponen que son, respectivamente, la viuda y los hijos de D. P, que falleció el 12 de junio de 2020 en las dependencias del Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario Rafael Méndez (HURM) de Lorca.

Explican que su familiar quedó ingresado en planta de ese hospital, el 27 de mayo anterior, porque presentaba un cuadro clínico alterado, de acuerdo con los resultados analíticos y de la ecografía que se le habían efectuado en el citado servicio hospitalario.

Añaden que desde ese momento se le realizaron al paciente numerosas pruebas de laboratorio (los días 28 de mayo y 2, 3, 4, 5, y 8 de junio de 2020) que ofrecieron resultados alterados. Además, destacan que se le efectuó una tomografía computarizada (TC) de abdomen con contraste el 1 de junio de ese año. El 4 de junio se le trasladó al Hospital General Universitario Santa Lucía de Cartagena (HGUSL) para que se le colocara un drenaje biliar percutáneo interno-externo. Añaden que se le informó al enfermo, de regreso al HURM, de la necesidad de realizarle una colangioRMN que permitiese obtener más información.

También relatan los interesados que el referido 27 de mayo se le realizó un estudio microbiológico que dio resultado positivo para Staphylococcus aureus meticilin resistente (SARM). Advierten que, sin embargo, en los nuevos estudios que se le efectuaron los días 2 y 5 de junio el resultado fue negativo. Pese a ello, resaltan que no se le efectuó la colangioRMN ya señalada. De hecho, señalan que cuando se le dio de alta hospitalaria el 8 de junio siguiente se indicó en el informe correspondiente, con respecto a esa prueba de imagen, que ?le deniegan en centro concertado por ser portador de stafilococo multirresistente?, cuando lo cierto es que ya se le habían realizado dos estudios previos con resultados negativos.

Acerca de la concesión del alta hospitalaria, los reclamantes resaltan que se le había efectuado antes una analítica y que se obtuvieron de nuevo valores alterados y, además, superiores a los del día 27 de mayo, en los apartados de bioquímica, hemograma y coagulación. Asimismo, apuntan que, a pesar de esa alteración analítica, con indicios de infección (alteración de serie blanca), anemia (alteración de serie roja), aumento de plaquetas y alteración de la función renal (urea y creatinina) y de la coagulación, se le envió a su domicilio el referido 8 de junio.

El 12 de junio de 2020 le extrajeron muestras en su casa para hacerle una prueba analítica, puesto que tenía una revisión prevista para el día 15. También en este caso se obtuvieron valores en hemograma más alterados, con indicio de infección muy grave (serie blanca), más anemia (alteración serie roja) y mayor aumento de plaquetas, en comparación con la realizada al alta el 8 de junio. Los interesados denuncian que los resultados se obtuvieron el mismo 12 de junio pero que no se dieron a conocer hasta el mismo 15 de junio, por lo que su familiar no pudo acudir antes al Servicio de Urgencias para que le diagnosticasen de forma rápida.

El mencionado 12 de junio, sobre las 17:00h, el paciente se encontraba con astenia y malestar en su domicilio y sufrió un desvanecimiento. Por ello, se avisó al Teléfono de Emergencias 112 y acudió un equipo del Servicio de Urgencias de Atención Primaria (SUAP) que finalmente optó por trasladarlo al HURM.

Los reclamantes relatan que cuando llegaron al Servicio de Urgencias del hospital citado le hicieron una analítica. El paciente, aunque con dificultad, refería mucho dolor abdominal con irradiación hacia los miembros inferiores. Sólo se le administró analgesia, sin que se hiciese ninguna otra intervención ni se le facilitase cualquier otra medicación, ya que los facultativos aducían que se encontraba en situación ?caquéxica, con delgadez extrema, mal estado general e ictericia?, y que el motivo de consulta, según el informe de urgencias, era ?Deterioro físico?.

No obstante, ellos destacan que el motivo real de la consulta, por el que se avisó al SUAP, fue ?desvanecimiento, disnea, astenia, malestar y cefalea intensa?, que la ?caquexia y delgadez extrema? era la situación basal del paciente por sus antecedentes médicos previos, y que la ?ictericia? le fue diagnosticada en el ingreso hospitalario del 27 de mayo, momento desde el que llevaba drenaje biliar y se le había dado de alta el 8 junio. Apuntan, asimismo, que el diagnóstico principal, según el informe de Urgencias, fue ?Sepsis probable biliar? y ?Adenocarcinoma estadio IV intervenido en tratamiento oncológico?.

Explican que ese último diagnóstico implicó que se tratase al paciente como terminal y no se tuviese en cuenta, en cambio, que desde enero de 2020 ya no recibía tratamiento oncológico, y que en la TAC realizada el 1 de junio no se confirmase una recidiva tumoral.

Finalmente, exponen que su familiar falleció a las 23:15h del mencionado 12 de junio.

Por último, los reclamantes sostienen que se cometió una infracción de la lex artis ad hoc en la asistencia que se le dispensó al paciente, de la que se deduce la existencia de un nexo de causalidad entre el funcionamiento del servicio sanitario y el daño ocasionado, lo que justifica asimismo que se solicite una indemnización más los intereses de demora que correspondan.

Con la solicitud de indemnización adjuntan las copias de varios documentos de carácter clínico y del Libro de Familia.

SEGUNDO.- La reclamación se admite a trámite el 19 de abril de 2021.

Sin embargo, tres días más tarde se requiere a los interesados para que aporten una copia del certificado de defunción de su familiar y, si fuera posible, cuantifiquen la indemnización que solicitan.

TERCERO.- El mismo 22 de abril se informa de la presentación de la solicitud de resarcimiento a la correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud (SMS) para que lo comunique a la compañía aseguradora correspondiente.

También se demanda a las Direcciones Gerencias de las Áreas de Salud II-HGUSL y III-HURM que remitan las copias de las historias clínicas del paciente fallecido de las que respectivamente dispongan y los informes de los facultativos que lo asistieron.

CUARTO.- Con fecha 1 de mayo de 2021 los reclamantes presentan un escrito en el que manifiestan que concretarán su pretensión indemnizatoria cuando se resuelva resarcirles por los daños ocasionados y los gastos en los que incurrieron.

Asimismo, aportan una copia del certificado de defunción de su familiar de cuya lectura se deduce que el óbito se produjo, en efecto, el 12 de junio de 2020.

QUINTO.- El 18 de mayo de 2021 se recibe la documentación clínica solicitada a la Dirección Gerencia del Área de Salud III-HURM y dos informes médicos.

El primero de ellos es el realizado el día 4 de dicho mes por la Dra. D.ª Q, Jefa de Sección de Aparato Digestivo. En él expone que el paciente ingresó en planta de Medicina Interna, remitido por el Servicio de Oncología del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA) de Murcia el 27 de mayo de 2020 después de que se objetivase en una revisión analítica elevación de bilirrubina y de las enzimas hepáticas y alteraciones en la coagulación. Advierte, asimismo, que el enfermo estaba diagnosticado de adenocarcinoma gástrico estadio IV.

Añade que al día siguiente fue valorado por varios facultativos de Medicina Interna y que se constató que era portador nasal de Staphylococcus aureus resistente a oxacilina (SARM), lo que se confirmó por el Servicio de Microbiología. Ese mismo día también lo valoró ella misma y solicitó que se le efectuase una TAC abdominal, mientras se estaba a la espera de la realización de una colangioRMN, que se había también demandado ese mismo día.

Consta que, al día siguiente, 29 de mayo de 2020, el paciente se encontraba bien, con apetito, sin dolor abdominal y con las constantes mantenidas, pendiente de que se le realizasen las pruebas ya citadas, solicitadas el día anterior.

El 1 de junio se le efectuó la TAC abdominal, que permitió apreciar dilatación de la vía biliar y conducto de Wirsung, sin conseguir identificar alguna masa de tamaño significativo a este nivel que ocasione la estenosis, si bien no se descarta.

Se recogió en las Notas correspondientes al día siguiente que el enfermó mantenía las constantes, que estaba apirético, clínicamente estable y sin cambios, con buena tolerancia a la ingesta, sin náuseas ni vómitos. También existe una referencia ?a la anulación de la colangioRNM por parte del centro concertado, contactando personalmente con el mismo, desestimando la realización de la misma por ser portador nasal del Staphylococcus aureus?.

La Dra. Q añade que el 3 de junio se volvió a solicitar la práctica de la colangioRMN al HUVA y que se objetivó, en un control analítico, mayor elevación de la cifra de bilirrubina con empeoramiento de los parámetros de coagulación, por lo que se contactó con el Servicio de Radiología Intervencionista del HGUSL para que se le efectuase un drenaje biliar urgente, que se aceptó para el siguiente 4 de junio. Se contactó, asimismo, con una facultativa del Servicio de Hematología para ajustar los parámetros de coagulación alterados, antes de realizar el drenaje biliar anteriormente mencionado.

El citado drenaje se llevó a efecto el citado 4 de junio y al día siguiente se dejó anotado que el enfermo se encontraba mejor, sin dolor abdominal y con constantes mantenidas. Ante la posibilidad de conceder el alta médica, se solicitó una prueba analítica para el 8 de junio.

Puesto que el paciente estaba asintomático y se había constatado una mejoría analítica, se le concedió el alta médica con cita para revisión por médico de Atención Primaria y por Oncología y para realización de nueva analítica el siguiente 15 de junio. También se indicó que se contactase con el HGUSL para intentar un drenaje biliar interno.

Añade la Dra. Q que ?Todos los tratamientos y pruebas solicitadas al paciente, así como la praxis médica, mientras se encontraba a cargo de la Sección de Aparato Digestivo, se encuentran avaladas por las Guías Clínicas españolas y europeas de las Sociedades Científicas?.

Acerca de las concretas alegaciones de mala praxis que se formulan en la reclamación, la Jefa de Sección de Aparato Digestivo del HURM expone que ?Además del TAC de abdomen con contraste realizado en planta, el 01-06-2020, ya se realizó una ecografía abdominal en el Área de Urgencias del HURM el día 27-05-2020. La prueba de colangioRNM se solicitó el primer día, tras ser valorado en planta al paciente, siendo desestimada por el centro externo el día 02-06-2020, no ajustándose a la verdad lo manifestado por los reclamantes al respecto. Se informa a los reclamantes que esta prueba es complementaria a las ya realizadas anteriormente, ya que en el TAC abdominal no se consiguió apreciar la causa de la obstrucción biliar, pero la no realización de la colangioRNM no cambió la actitud terapéutica del paciente, que era la colocación de un drenaje biliar, que fue realizado el día 04-06-2020 con carácter urgente por el empeoramiento analítico del paciente?.

También destaca que los resultados analíticos correspondientes al 26 de mayo de 2020, día anterior al ingreso del enfermo en el HURM, mostraban la afectación hepática grave que sufría, ?que fue empeorando a lo largo de su estancia hospitalaria, probablemente debido a su patología de base (probable recidiva tumoral, tal y como sugiere el facultativo de oncología cuando remite al paciente para ingreso y como se objetiva en la elevación del marcador tumoral Ca 19.9). Por este motivo, y previo a la realización de drenaje biliar, se interconsultó a Hematología para ajuste de dichos niveles y evitar episodios de sangrado durante la técnica. El paciente, tras la realización de dicho drenaje biliar, se mantuvo asintomático, sin fiebre ni episodios de sangrado durante 4 días posteriores, siendo dado de alta con una bilirrubina total de 8.24 mg/dL, habiendo presentado cifras en planta de bilirrubina total de 25.53 mg/dL, situación que podría haber dado lugar a una sep sis biliar o a una encefalopatía hepática?.

Y reitera que ?el paciente fue dado de alta por la Sección de Digestivo del HURM el día 08-06-2020, sin fiebre y sin dolor abdominal, haciendo referencia en el informe de alta médica que debería ser revisado por su médico de atención primaria y por Oncología?.

El segundo informe es el suscrito el 11 de mayo de 2021 por el Dr. D. R, especialista de Medicina Familiar y Comunitaria, en el que explica lo siguiente en relación con la asistencia que se le prestó al paciente en el Servicio de Urgencias el 12 de junio de 2020:

?El paciente consultó en urgencias en la fecha referida, siendo su hora de Admisión las 19:48 horas. Por la situación clínica que presentaba a su ingreso, la primera atención se realizó en la sala de críticos del Servicio.

En esta sala se evidenció el deterioro de las constantes vitales que presentaba el paciente a su ingreso, con signos de hipoperfusión, hipotensión severa y disminución de conciencia. En la primera evaluación parecía, por los signos y constantes objetivados, la evolución ya avanzada de un proceso mórbido severo en un organismo próximo al colapso. Se obtuvieron muestras para analítica general y se inició aporte de sueros para remontar la hipotensión e hipoperfusión tisular que presentaba.

Hacer mención que, en esta situación inicial, la toma de decisiones se hace de acuerdo a la evaluación sintomática actual, complementada, cuando se dispone de ella, del conocimiento global de la enfermedad conocida del paciente, su situación basal y las posibilidades de respuesta terapéutica acorde a las actuaciones esperadas según las resultantes de todo ello.

En el tiempo de permanencia en urgencias, el paciente fue evaluado en su respuesta a las medidas iniciales instauradas. Se contempló medidas invasivas de obtención de acceso venoso central y toma de más muestras sanguíneas para estudios. La situación clínica del paciente, con casi nula respuesta a las medidas instauradas, en desconexión con el medio, hizo presagiar, por lo evolucionado del proceso inicial que pudo intervenir en ello, un desenlace más o menos próximo y una situación irreversible sino preagónica del paciente. Ello, a mi juicio, obligaba a replantearse los objetivos terapéuticos, adecuándolos a la nueva situación. Compatibilicé en ese tiempo la atención de este y otros pacientes que tenía a mi cargo en ese momento, lo que sin duda pudo retrasar la información a familiares. Con todo, quise, como no puede ser de otro modo, compartir con la familia del paciente esta obligada reflexión, para lo que les hice llamar. Fue durante esta entrevista con el los, según tengo recogido en nota de evolución realizada en la fecha de atención, cuando nos informa el personal de enfermería que el paciente ha sufrido una parada respiratoria y secundariamente cardiaca. No entendí estuviera indicada en esta situación de consunción del paciente iniciar maniobras de reanimación.

Aclarar que la atención inicial instaurada vino determinada por la situación clínica que presentaba a su ingreso, con expresión de evidentes signos de deterioro basal, y sospecha clínica de sepsis con disfunción orgánica severa. No limitó ésta el diagnóstico de neoplasia con el que se completó en juicio clínico del informe de asistencia de esa fecha?.

SEXTO.- El 6 de julio de 2021 se recibe una comunicación de la Dirección Gerencia del Área de Salud II-HGUSL con la que adjunta una copia de la historia clínica del paciente de Atención Especializada (Medicina Nuclear y Radiología).

SÉPTIMO.- El 12 de agosto siguiente se remiten sendas copias del expediente administrativo a la Inspección Médica y a la correduría de seguros del SMS para que se puedan elaborar, en su caso, los informes valorativo y pericial correspondientes.

OCTAVO.- Con fecha 31 de agosto de 2021 se solicita a la Dirección Gerencia del Área de Salud III-HURM que aporte copias de la historia clínica del paciente durante su ingreso a cargo de la Sección de Aparato Digestivo en mayo de 2020 y los informes de seguimiento en Oncología desde el diagnóstico que se realizó en 2017.

NOVENO.- El 15 de septiembre el Director Gerente del Área de Salud citada remite al órgano instructor una copia de la historia clínica del paciente de la que disponía el Servicio de Digestivo del HURM, aunque advierte que no dispone de los informes del Servicio de Oncología del HUVA.

DÉCIMO.- Se envían a la Inspección Médica y a la correduría de seguros del SMS sendas copias de los nuevos documentos incorporados al expediente los días 17 y 20 de septiembre de 2021, respectivamente.

UNDÉCIMO.- El 27 de enero de 2022 se recibe el informe pericial elaborado conjuntamente el 31 de diciembre de 2021, a instancia de la compañía aseguradora del SMS, por dos especialistas en Medicina Interna, en el que se recogen las siguientes conclusiones:

?1.- EI paciente presenta un adenocarcinoma gástrico en estadio IV desde el año 2018, y una más que probable recidiva tumoral demostrada por la existencia de ictericia obstructiva indolora, coagulopatía, anemia progresiva, caquexia y aumento del marcador CEA 19.9 hasta 10 veces por encima del límite alto de la normalidad.

2.- Durante el ingreso en digestivo se siguen los protocolos de estudio de la ictericia obstructiva. Desde el primer día de ingreso se solicita la realización de una colangioresonancia que no se llega a realizar por causas ajenas a los facultativos.

3.- En este caso ante el empeoramiento analítico, la prioridad era el drenaje de la vía biliar que se realizó sin complicaciones. La colangioresonancia no hubiera solucionado la obstrucción, no es una prueba de urgencia y puede realizarse en un segundo tiempo para proseguir el estudio como así se planificó.

4.- El paciente debía mantenerse en aislamiento de contacto durante el ingreso de acuerdo con las guías vigentes. No existe ninguna razón por la que no se pueda realizar una colangioresonancia a un paciente en aislamiento por ser portador de bacterias resistentes.

5.- El paciente se mantiene estable durante el ingreso y mejora notablemente tras el drenaje. Al momento del alta estaba afebril y asintomático y las alteraciones analíticas son inespecíficas en ausencia de sospecha de infección y se explican en el contexto de su patología de base.

6.- Debido a la mejoría se decide el alta para proseguir el estudio de manera ambulatoria, que es una práctica habitual y se solicita revisión con su especialista (oncólogo) en una semana tras analítica de control. El paciente se mantiene estable hasta el día 12-06, día que se extrae la analítica y que presenta un empeoramiento brusco por el que acude a urgencias.

7.- EI paciente acude a urgencias en situación ?preagónica?. La situación de fracaso multiorgánico, la mala situación general del paciente y las limitadas opciones de tratamiento, fueron las razones fundamentales para no realizar la reanimación cardiopulmonar.

8.- En la reclamación se alude a la mala praxis como responsable de la sepsis biliar que se asume la causa del fallecimiento del paciente sin considerar otras posibilidades. Parece que una vez conocido el posible desenlace (sepsis biliar) se intenta relacionar con actuaciones previas que sí se ajustaron a lex artis.

10.- (sic) Lo que sí que queda claro es que existe un nexo causal ente el fallecimiento del paciente y su patología tumoral?.

Con fecha 24 de mayo de 2023 se remite una copia de este informe a la Inspección Médica.

DUODÉCIMO.- El 19 de junio de 2023 se concede audiencia a los reclamantes y a la compañía aseguradora interesada para que puedan formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que estimen pertinentes. Sin embargo, no consta que alguno de ellos haya hecho uso de ese derecho.

DECIMOTERCERO.- El 3 de octubre de 2023 se formula propuesta de resolución desestimatoria por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria.

Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen mediante un escrito recibido en este Consejo Jurídico el 10 de octubre de 2023.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en los artículos 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC) y 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.

SEGUNDA.- Legitimación, plazo de ejercicio de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.

I. La reclamación por daño moral se ha formulado por tres personas interesadas que son la viuda y los dos hijos mayores de edad del paciente fallecido, según se deduce del contenido del expediente administrativo y de la copia del Libro de Familia que se ha aportado al procedimiento.

La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.

II. El artículo 67.1 LPAC determina que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo.

En el presente supuesto, el fallecimiento del esposo y padre, respectivamente, de los interesados se produjo el 12 de junio de 2020. En consecuencia, la acción de resarcimiento se interpuso el 11 de abril del siguiente año 2021 dentro del plazo establecido al efecto y, por tanto, de manera temporánea.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos. No obstante, se advierte que se ha sobrepasado con exceso el plazo de tramitación del procedimiento al que se refiere el artículo 91.3 LPAC.

Por último, interesa señalar que la decisión del órgano instructor de continuar con los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial, una vez transcurrido el plazo máximo de tres meses previsto para la emisión de informe por parte de la Inspección Médica, aparece justificada en la existencia de suficientes elementos de juicio para resolver el procedimiento, de acuerdo con lo señalado en el Dictamen de este Consejo Jurídico núm. 193/2012.

Así, la decisión que se contiene en la propuesta de resolución elevada asume las consideraciones médicas que se exponen en el informe pericial que ha traído a las actuaciones la compañía aseguradora del SMS. Además, puede entenderse que dichos elementos de juicio resultan suficientes desde el momento en que los reclamantes no han presentado algún informe pericial que les permita sostener la realidad de las imputaciones de mala praxis que plantean.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los criterios que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 de la Constitución Española, según el cual ?los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos?. Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce ?el derecho a la protección de la salud?, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) y desarrollados por abundante jurisprudencia:

1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente, e individualizado con relación a una persona o grupos de personas.

2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

3. Ausencia de fuerza mayor.

4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica, y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible, ni a la ciencia, ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 20 02). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública, y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesion es derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).

CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.

I. Como se ha adelantado, los interesados solicitan que se les reconozca el derecho a percibir una indemnización, que no han cuantificado, como consecuencia de la asistencia médica que consideran que se le dispensó a su esposo y padre, respectivamente, de manera contraria a la lex artis ad hoc.

De forma concreta, sostienen que la atención no se correspondió con la gravedad que mostraban los resultados analíticos que se iban obteniendo en cada momento; que no se le realizó al enfermo la colangioRMN que se había indicado al inicio de la asistencia porque estaba infectado con el estafilococo áureo meticilin resistente (SARM), y que -debido a su estado- no se le debió haber concedido el alta el 8 de junio de 2020. Por último, entienden que se trató al enfermo el día de su fallecimiento (12 de junio) como un enfermo terminal, cuando no debió ser así, y dan por seguro que la muerte se produjo por una sepsis biliar.

A pesar de ello, los reclamantes no han presentado algún medio de prueba, preferentemente de carácter pericial, que les permita sostener dichas alegaciones de mala praxis. En este sentido, hay que recordar que el artículo 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, aplicable asimismo en materia de práctica de prueba en el ámbito de los procedimientos administrativos, impone al actor la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la reclamación.

De manera contraria, la Administración sanitaria ha aportado al procedimiento la historia clínica completa del paciente fallecido y los informes de los facultativos de distintos Servicios médicos que le asistieron. Además, a instancia de la compañía aseguradora del SMS, se ha incorporado al expediente un informe pericial realizado conjuntamente por dos especialistas en Medicina Interna.

II. El análisis de todos esos documentos, y en particular del informe pericial citado, permite entender que, en este caso, a pesar de lo que se alega, no se ha incurrido en alguna vulneración de las exigencias propias de una buena práctica médica.

En este sentido, conviene recordar que el paciente, de 60 años, padecía un cáncer gástrico en estadio IV desde 2018 y, por tanto, con existencia de metástasis a distancia. También, que cuando acudió al Servicio de Urgencias del HURM el 27 de mayo de 2020 sufría una ictericia obstructiva. De la prueba analítica que se le había realizado se evidenció un incremento de los marcadores tumorales CEA y CA 19.9, que hizo sospechar de una recidiva tumoral, debido a los antecedentes del paciente, a la clínica que mostraba y al aumento de los referidos marcadores.

Cuando se le ingresó se solicitó la práctica de una colangioRMN para completar el estudio, de acuerdo con el protocolo habitual. No obstante, los peritos explican en el apartado 5.1 de su informe (Antecedente undécimo de este Dictamen) que ?Es cierto que la colangioresonancia ayuda a orientar el origen de la estenosis que en este caso y por lo anteriormente mencionado parece tumoral. Es una prueba sólo diagnóstica, es decir, no sirve para realizar ningún tipo de tratamiento y no hubiera solucionado la estenosis biliar que era lo fundamental?. En la Conclusión 3ª del informe mencionado añaden que no era una prueba de urgencia y que podía realizarse en un segundo tiempo para proseguir el estudio, como así se planificó.

En cualquier caso, hay que resaltar que la decisión de no practicar la colangioRMN por la infección que sufría el enfermo se adoptó por los responsables del centro concertado encargado de efectuarla, y que se volvió a solicitar por la Jefa de la Sección de Aparato Digestivo de manera inmediata, como ella misma ha confirmado en su informe, cuando supo que no se le había realizado (Antecedente quinto).

Por otra parte, los peritos destacan que cuando se le concedió el alta al enfermo el 8 de junio no constaba ningún deterioro de la función renal, y que la leucocitosis, la anemia y la coagulopatía se explicaban por razón de la progresión tumoral. E insisten en que ninguno de los hallazgos evidenciaba una infección (Conclusiones 5ª y 6ª).

Por lo que se refiere a la imputación de que el fallecimiento del enfermo se debió a una sepsis biliar. No cabe duda, en atención al informe del Dr. R (Antecedente quinto), que cuando el enfermo llegó al Servicio de Urgencias se encontraba en situación de gravedad y caquéctico, con delgadez extrema. Presentaba, asimismo, hipotensión, hipoperfusión, dificultad respiratoria y disminución del nivel de conciencia, datos todos ellos que evidenciaban una disfunción orgánica. Y, de igual forma, de un fracaso renal agudo.

Así pues, a la vista de los antecedentes del enfermo, la clínica y los resultados analíticos se consideraron manifestaciones de una sepsis de origen biliar. En relación con ello, los peritos explican que entre los factores de riesgo para el desarrollo de la sepsis biliar en este caso destacan la malnutrición, el deterioro del estado general en un paciente con caquexia, la colonización por gérmenes multirresistentes, la progresión tumoral, la obstrucción biliar y la colocación previa del drenaje biliar.

Por tanto, los peritos admiten que pudo ser posible a la vista de sus antecedentes, pero que no era la única posibilidad. De hecho, destacan que existían otras complicaciones asociadas al drenaje biliar -como hemorragia y perforación- y otras relacionadas con la patología tumoral del paciente.

Argumentan que parece que, una vez conocido el posible desenlace (sepsis biliar), los reclamantes la han intentado vincular con otras actuaciones previas (Conclusión 8ª), pero enfatizan que el paciente fue dado de alta en el Servicio de Digestivo cuatro días después de la colocación del drenaje biliar con mejoría clínica y sin evidencia de complicaciones ni de infección. A eso añaden que el enfermo permaneció estable en su domicilio hasta el día de su fallecimiento.

Finalmente, los interesados alegan que se consideró el 12 de junio que su familiar era un enfermo terminal, pero resaltan que las pruebas de imagen no demostraban la existencia de una recidiva tumoral. Por esa razón, como se ha señalado con anterioridad, dan por seguro que el óbito estuvo motivado por la sepsis biliar citada.

Lo cierto es, sin embargo, que la decisión de no someter al paciente a una reanimación cardiopulmonar estuvo motivada por la mala situación personal en la que se encontraba el paciente y la gravedad de su estado cuando llegó a Urgencias. El facultativo que lo atendió ha informado que estaba en situación preagónica, con mala situación basal, en situación de fallo multiorgánico y sin que ofreciese respuesta al tratamiento (Conclusión 7ª).

Con independencia de la situación tumoral, los peritos consideran que el enfermo sufría hipotensión e hipoperfusión; depresión de la función del sistema nervioso central; fracaso multiorgánico, insuficiencia hepática y fracaso renal, y que todas ellas anticipaban una mala respuesta a la reanimación.

Advierten, asimismo, que la reanimación sólo tiene sentido cuando las posibilidades de recuperación, no sólo de la actividad cardiaca, sino del resto de funciones sean razonables. Sostienen, en este caso, que la decisión médica de no iniciar las maniobras de reanimación cardiopulmonar estuvo plenamente justificada y reiteran que el fallecimiento se produjo ante una complicación aguda relacionada con su patología tumoral (Conclusión 10ª).

En consecuencia, no existe la menor evidencia de que se incurriese en este supuesto en alguna vulneración de la lex artis ad hoc, sino que hay que entender que el funcionamiento del servicio fue normal y ajustado en todo momento a las exigencias de la buena práctica médica y que se dispensó al enfermo toda la atención sanitaria que su situación requería.

Lo que se ha expuesto conduce a la conclusión de que, en este caso y pese al desenlace fatal que se produjo, no se incurrió en mala praxis ni existe, por ello, relación de causalidad alguna entre los daños morales mencionados y el funcionamiento del servicio público sanitario, lo que debe motivar la desestimación de la pretensión resarcitoria promovida por los interesados.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no existir relación de causalidad alguna entre el funcionamiento normal del servicio sanitario regional y los daños morales que se alegan, que tampoco se ha demostrado que fuesen antijurídicos.

No obstante, V.E. resolverá.

Contestacion

Tipo:

Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional

Consultante:

Consejería de Salud