Dictamen de Consejo Juridico de la Region de Murcia 38/24 del 2024

Cuestión

Responsabilidad patrimonial instada por D. X en representación de D. Y, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.

Resumen

Dictamen

Dictamen nº 38/2024

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 13 de febrero de 2024, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Secretario General de la Consejería de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero), mediante oficio registrado el día 19 de junio de 2023 (COMINTER 157245) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 20 de junio de 2023, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X en representación de D. Y, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2023_207), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 19 de julio de 2022, D. Y, actuando por medio de representante, presenta ante el Servicio Murciano de Salud ?escrito de reclamación patrimonial por el fallecimiento de la madre del interesado, Dª. Z, acompañado de documentación acreditativa?, por el que solicita ?el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial y se reconozca el derecho a ser indemnizado en la cantidad de 65.846,72 euros?. La reclamación se fundamenta en los siguientes antecedentes de hecho:

?PRIMERO.-Que en fecha del 24 de julio de 2021 falleció mi madre, Z, a la edad de 58 años, a causa de una asfixia mecánica por obstrucción intrínseca de vía respiratoria superior (atragantamiento), según informe de autopsia del médico forense emitido por la perito P,... SEGUNDO.-Que solicitado el historial clínico de mi madre al Servicio Murciano de Salud es remitido en plazo, adjunto como doc. núm 2, cuyo contenido corresponde desde fecha del 21 de mayo de 2013 hasta la última consulta en psiquiatría en fecha del 21 de julio del 2021,... TERCERO.-Que la primera referencia del historial médico de mi madre se traslada a una consulta en el Servicio de Urgencias del Hospital Morales Meseguer, refiriendo cefalea. Que en dicho informe se recoge como antecedentes un trastorno ansioso-depresivo, razón por la cual estaba en tratamiento con... Que tras administrarse en Urgencias Perfalgán IV, es dada de alta pautándose Diazepam de 5mg (una nueva benzodiacepina), y recomendando valoración psiquiátrica y psicológica ante la relación del tipo de cefalea con la ´problemática personal´, siendo la fecha del informe del 21 de mayo de 2013 cuando mi madre tenía 49 años. CUARTO.-Que, a pesar de las recomendaciones, no es hasta el último trimestre del 2014 cuando empieza a acudir a consulta psiquiátrica para tratar su neurosis depresiva, sin que en ningún momento se haya trasladado al área de psicología como se recomienda la primera vez. QUINTO.-Que, de nuevo, aquejada por cefalea, acude al área de urgencias de mismo hospital, esta vez en fecha del 8 de septiembre de 2014, sin que tampoco, entonces quede constancia de la dosis real diaria de bentazepam, amisulprida y mirtazapina. Es dada de alta con Antalgin (naproxeno) 550 cada 8h, Nolotil 575 cada 8h y Diazepam 5 mg antes de dormir. Recomendándose control y revisión por el médico de cabecera. SEXTO.-Que en fecha del 18 de septiembre de 2018 la psiquiatra de referencia la Dra. Q, realiza un informe en el que constata un ánimo bajo subdepresivo, insomnio mixto y sobreutilización de benzodiacepinas. Que coincidiendo con la constatación de la sobreutilización de benzodiacepinas, mi madre refiere en misma fecha un agravamiento de la cefalea, como se refleja el informe de neurología de 15 de junio de 2020. SÉPTIMO.-Que en fecha del 15 de junio de 2020, el neurólogo refleja todos los tratamientos para combatir la cefalea a los cuales mi madre no ha respondido, que son los siguientes: Topamax, Flurpax, Tryptizol, Daco1iin. También consta que se prescribió Amitriptilina 50 mg/día e infiltración del nervio óptico bilateral, sin que tampoco haya dado respuesta positiva. Todo ello, pese a que paralelamente mi madre continuaba empeorando su salud mental al haberse aumento la dosis de Eutamina para combatir el insomnio. OCTAVO.-Ante el fracaso de los distintos tratamientos contra la cefalea se decide por parte de neurología comenzar un protocolo de infiltración de toxina botulínica junto con la prescripción de analgésicos (paracetamol, AINES), para las crisis. En fecha del 25 de septiembre de 2020 el informe del neurólogo refleja que mi madre no solo no ha mejorado con la infiltración de bótox sino que incluso ha empeorado al consignarse una cefalea intensa diaria, en esa misma consulta pese al fracaso reiterado y duradero en el tiempo se insiste en el tratamiento anterior incrementado con prednisona (Dacortin) en ciclo corto de 13 días. NOVENO.-Que en fecha del 23 de octubre de 2020, en revisión ante el neurólogo, mi madre continúa aquejada por un dolor diario que no remite con el tratamiento, reflejándose en el mismo informe un síndrome depresivo importante comórbido. En esa consulta se decide llevar a cabo una segunda infiltración de toxina botulínica. Ante el nuevo fracaso, se solicita tratamiento con Aimovig (Erenumab) 140 mg, tratamiento biológico de uso hospitalario para migrañas refractarias a todos los tratamientos anteriores. DÉCIMO.- El 21 de mayo del 2021 mi madre acude a revisión del neurólogo y explica que tras 3 dosis de Aimovig no había cambiado ni la intensidad, ni la frecuencia de las cefaleas y que tampoco mejora con Maxalt (rizatriptán). En el informe que hago mención se puede leer que el dolor que refiere no tiene naturaleza de migraña, por ello se suspende el tratamiento con Aimovig y se pauta como nuevo fármaco Mirtazapina, un antidepresivo atípico, en cantidad de 15 mg 0-0-1, recomendando aumentarse en 30 mg si psiquiatría lo considera. UNDÉCIMO.-Que, anterior a esta última consulta con el neurólogo, acompaño a mi madre al área de psiquiatría, en fecha del 12 de abril de 2021, e informo al Dr. R del empeoramiento de su salud mental y de la incoherencia de su relato, como los supuestos problemas de insomnio que decía que tenía, que presumiblemente exageraba para que le recetaran más benzodiacepinas. En dicha consulta, además, mi madre manifiesta que ha aumentado la dosis de diazepam y clotiapina para poder dormir por cuenta propia, lo cual no fue tenido en cuenta por el doctor, como en revisiones médicas anteriores. DUODÉCIMO.-El día 19 de mayo del 2021 mi madre vuelve a acudir a psiquiatría y de nuevo manifiesta que ha aumentado la dosis de diazepam 10 a 0-0-3 y la dosis de Lormetazepam 2 mg a 0-0-2 por insomnio, sin que tampoco en esta ocasión se considerase su adicción a los fármacos hipnosedantes. Describe, asimismo, una persistencia de la sintomatología afectivo-distímica. DÉCIMOTERCERO.-El día 2 de julio de 2021 acudo con mi madre a urgencias del Hospital Morales Meseguer al haberse quemado la cara con un cigarrillo, razón por la cual deciden derivarla a psiquiatría para una revisión urgente dado los antecedes médicos, sin embargo, y a pesar de la urgencia ´dado los antecedentes de sucesos raros relacionados con el fuego que sería posible tener altercados más grave que pudieran implicar a terceras personas´, como consta en el informe de urgencias, la revisión se realiza el día 21 de julio, ocasión en la que, nuevamente, pongo en conocimiento del especialista que trata a mi madre su nula autonomía para su vida diaria y una progresiva torpeza psico-motora que considero ha sido el detonante de la quemadura. En esta última consulta, antes de que falleciera, mi madre vuelve a confesar que ha vuelto a subir la dosis de etumina por cuenta propia siendo consciente su doctor al referir que ´la paciente continúa con marcada adhesión a su tratamiento psicofarmacológico, no siendo factible reducción de sedación debido a la resistencia de la paciente´, pese a todo ello el doctor, en el mismo informe, evidencia que el estado de salud mental de mi madre suponía riesgos para su salud, así se decide derivar el caso a trabajadora social para valorar el proceso de incapacitación y recursos residenciales?.

Sobre la base de dichos antecedentes de hecho, el reclamante formula las siguientes alegaciones:

?DECIMOCUARTO.-Mi madre fallece sobre las 17:30h del día 24 de julio de 2021, como he explicado en el correlativo primero, a causa de un atragantamiento. Una muerte que se debió haber evitado si desde el Servicio Murciano de Salud hubieran realizado un diagnóstico y un tratamiento correcto, actuando contra la dependencia reconocida a los fármacos hipnosedantes que le ocasionaron un estado de incoordinación motora y torpeza progresiva psico-motora. Es evidente que la nula evolución de mi madre en el área de neurología respondía a un problema psiquiátrico-psicológico larvado, que no fue identificado hasta la última revisión en el que se decide abandonar el tratamiento de cefalea y reconocer que los síntomas que presentaba mi madre no tenían naturaleza de migraña, recomendándose, asimismo, un fármaco para combatir la depresión, como es la Mirtazapina. Desde el 2014, en el que se refleja un seguimiento psiquiátrico documentado, hasta la última revisión, no existe ningún progreso a su estado depresivo endógeno, ni tampoco es derivada al área de psicología, pese a que ya desde el informe de urgencias del 2013 se recomendaba. La depresión que padecía mi madre debió combatirse, no solo con fármacos, sino de forma central con psicoterapia donde la problemática interpersonal y el ajuste psicosocial están en primer plano. Llama la atención que, a pesar de la alta dependencia de mi madre a los hipnosedantes, confesando en multitud de ocasiones el abuso y aumento por cuenta propia, no apareciera en el diagnóstico el trastorno por dependencia a benzodiacepinas, que hubiera permitido una praxis orientada a la reducción o sustitución progresiva de dichos fármacos, como puede ser el internamiento para desintoxicar o reajustar la medicación, siendo en la última revisión la única decisión la de reajustar a la baja las dosis cuando ya se conocía con anterioridad el uso perjudicial que mi madre estaba haciendo de las benzodiacepinas. Impresiona que en el último informe psiquiátrico aparezca un diagnóstico, no aparecido previamente, de Trastorno cognoscitivo leve. En ningún momento de la historia previa psiquiátrica o neurológica se recoge la realización de algún test neuropsicológico (MMSE por ejemplo) que objetive tal condición. También impresiona que las dificultades cognitivas de mi madre pudieran deberse a su distimia y trastorno de la personalidad comórbidos y especialmente al uso muy excesivo de hipnosedantes. En todo caso, el diagnóstico de Trastorno cognoscitivo leve estaría gravemente afectado por el consumo perjudicial de dichos fármacos. Tampoco puede explicarse que en el informe de urgencias del día 2 de julio de 2021 se remita a mi madre al área de psiquiatría de forma urgente, por el peligro potencial que representaba para su propia salud, tras el episodio de quemadura, y no fuera hasta el día 21 de ese mes cuando su doctor le atendiera en consulta. Una consulta en la que, como se ha explicado, únicamente se reduce a derivarla a los trabajadores sociales para estudiar un proceso de incapacidad, y a manifestar que ´existe muy poco margen de mejoría psiquiátrica´. La actitud del doctor, de pasividad, se refleja también en el párrafo en el que admite la dependencia de mi madre a las benzodiacepinas, al afirmar que ´no es factible la reducción de sedación debido a la resistencia de la paciente´. DECIMOQUINTO.-Por todo lo expuesto, entiendo que existe una evidente relación causal entre el fallecimiento de mi madre por parada cardio-respiratoria secundaria a un atragantamiento con una mala diligencia médica que durante años le llevó a estar sobremedicada perdiendo progresivamente sus facultades psico-motoras y cognoscitivas. Así como, en dichas fechas, días antes al terrible suceso, tras el episodio se produce unas quemaduras en su cara, el área de urgencias se remite a mi madre a acudir a la unidad de psiquiatría de manera urgente por la gravedad de su caso, no siendo atendida hasta casi 20 días después. Una vez vista por su doctor, y siendo consciente que el estado mental de mi madre suponía un verdadero riesgo para su propia salud, no se considera ninguna medida urgente como pudiera ser el internamiento en centro psiquiátrico para combatir su adicción a las benzodiacepinas, ya que esa sobremedicación prolongada en el tiempo, le había llevado a un deterioro cognitivo. El reajuste de la medicación ante una persona con adicción, que presentaba resistencia a la bajada de dosis, y que por cuenta propia aumentaba las cuantías, no bastaba, más aún cuando era conocedor del riesgo que generaba a su salud su estado mental, derivada urgentemente desde el área de urgencias. Médicamente es concluyente que la depresión del centro respiratorio del troncoencéfalo, la disminución del tono muscular orofaríngeo y el estado incoordinación motora que mi madre presentaba fueron factores marcadamente relacionados con el trágico desenlace?.

Finalmente, por lo expuesto, en la reclamación se solicita una indemnización por importe de 65.846,72 euros: ?A efectos de cuantificar el daño causado por la Administración, con el fallecimiento de mi madre por negligencia médica, se ha aplicado de forma analógica las tablas indemnizatorias del baremo de tráfico, siendo el perjuicio personal básico en caso de fallecimiento de 52.677,38 ?. Esta cantidad deberá incrementarse en un 25% por ser el reclamante hijo único (otros 13.169,34 ?). Por tanto, la cantidad total reclamada es de 65.846,72 euros?.

SEGUNDO.- Con fecha 29 de julio de 2022, tras la acreditación de la representación por parte del reclamante, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud acuerda admitir a trámite la reclamación, señalando que el órgano encargado de la instrucción será el Servicio Jurídico de dicho organismo. La resolución, con indicación del plazo máximo para resolver y del sentido del silencio administrativo, se notifica al interesado el mismo día 29 de julio de 2022.

TERCERO.- Con la misma fecha 29 de julio de 2022, la instrucción del expediente solicita al Director Gerente del Área de Salud VI (H.G.U. Morales Meseguer) copia de la Historia Clínica de la paciente en relación con los hechos reclamados, así como los informes de los profesionales que le prestaron asistencia en relación con dichos hechos.

Asimismo, también con fecha 29 de julio de 2022, la instrucción del expediente da traslado de la reclamación a la correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud, para su remisión a la correspondiente compañía aseguradora.

CUARTO.- Con fecha 15 de noviembre de 2022, el Director Gerente del Área de Salud VI remite la Historia Clínica solicitada, así como los informes de los facultativos que intervinieron en relación con los hechos reclamados.

El informe emitido por el facultativo especialista del Servicio de Neurología, de fecha 15 de noviembre de 2022, pone de manifiesto lo siguiente:

?Se trata de una paciente con los antecedentes de Trastorno ansioso-depresivo en seguimiento por servicio de psiquiatría. En este mismo apartado se informaba de situación basal de vida activa e independiente. En tratamiento crónico (sin especificar dosis o posología) con Pristiq 100mg, Deprax lOOmg, Etumina, Lyrica 75mg, Arizol, Diazepam, y Zorafren. Vista en consultas de Neurología por primera vez en 27/2/2020 (ver informe) (NOTA: En Selene figura informe de primera visita como fecha de creación 15/6/2020 por mí, pero se puede apreciar que está firmado por el Dr. S en la fecha antes indicada). En el mismo se indicaba que la paciente sufría cefaleas desde los 17 años de carácter migrañoso, indicando como datos clínicos de apoyo que se asociaba a fotofobia, que es criterio diagnóstico de migraña (1), y que era de incidencia catamenial (menstruación), otro factor desencadenante conocido de este tipo de cefalea (1, pág. 82). Se indica que desde hace 2 años el dolor se había hecho opresivo, holocraneal y diario, y que no ha respondido a tratamientos preventivos con Topamax, Flurpax, Tryptizol o Dacortin. Se diagnosticó de Migraña crónica diaria, se trató con infiltración anestésica de Nervio Occipital (NO) bilateral y se derivó a consulta de Botox (toxina botulínica). Vista por mí por primera vez según informe de neurología de 15/6/2020 en consulta de tratamiento con toxina botulínica. Se comentaba que no había mejorado tampoco con infiltración anestésica de Nervio Occipital mayor bilateral ni con aumento de Amitriptilína a dosis de 50mg.

Dado que la migraña cuando se hace más frecuente y se cronifica puede cambiar sus características clínicas (2) y que la paciente no había respondido al tratamiento de primera elección para Cefalea Tensional que era Amitriptilina se decide iniciar tratamiento con Toxina Botulínica que se administra, previa firma de Consentimiento Informado, con la dosis y pauta de administración indicadas para migraña crónica según ficha técnica (3). Así mismo se indicó tratamiento analgésico estándar para el tratamiento agudo de migraña y pauta de retirada progresiva de Tryptizol (amitriptilina). El juicio clínico en aquel entonces fue de Cefalea crónica diaria tipo migraña crónica. La siguiente visita se realiza el 25/9/2020. En el informe se indica que no ha mejorado nada con la primera infiltración de Botox, tiene cefalea intensa diaria y presenta dolor de cabeza de forma diaria desde hace 3 años. Se realiza anamnesis de nuevo a la paciente y describe el dolor como intenso, opresivo, en banda, que no le interfiere con el sueño (dormía bien), no presenta náuseas, vómitos ni fotofobia clara, que no empeora con los esfuerzos, no se modifica por las posturas y que no mejora con Maxalt (Rizatriptán). Se tomó la actitud de solicitar valoración del fondo de ojo a oftalmología y Resonancia Magnética cerebral, así como administrar pauta corta de corticoides para alivio del dolor ante crisis de migraña refra ctaria que no cede a tratamiento agudo (4). En la consulta del 23 de octubre de 2020 la paciente refiere que sigue con dolor diario, no aporta el calendario de cefaleas que se les suministra en esta consulta para poder medir de forma objetiva cuantos días al mes le duele. Se hace referencia a que padece SD depresivo. Siguiendo las recomendaciones del tratamiento con Toxina Botulínica para migraña crónica se decidió infiltrar por segunda vez aumentando la dosis a 195 U (5), ya que algunos pacientes mejoran con la segunda infiltración. La siguiente visita se realiza el 19/2/2021. En ella se refleja que la interconsulta a oftalmología descarta edema de papila y por tanto una cefalea por hipertensión intracraneal que justificase el cuadro. La paciente marcaba en el calendario que presentaba cefalea diaria de carácter intenso (poco compatible con cefalea tensional que por definición es leve o moderada). Se revisó la historia psiquiátrica de la paciente y dado que no hubo respuesta a 2 ciclos de toxina botulínica se decide solicitar tratamiento preventivo para migraña con Erenumab 140mg. El tratamiento fue aceptado, y la paciente volvió a consultas de neurología el 21/5/21 (ver informe}. Comentó que a pesar de recibir tratamiento con Erenumab durante 3 meses no había cambiado la intensidad ni la frecuencia del dolor, el cual tampoco mejora con la toma de Maxalt (Rizatriptan, medicamento específico para tratamiento agudo de migraña}. En esta visita se indica que dada la pobre respuesta a tratamientos preventivos de segunda línea para migraña el dolor probablemente no tiene carácter de este tipo. Como el perfil clínico de la cefalea encajaba también con cefalea tensional se recomendó suspender tratamiento con Erenumab e iniciar tratamiento con Mirtazapina, a dosis bajas (15mg), que está indicado en casos de cefalea tensional que no ha respondido a Amitriptilina (6). Con relación a lo que manifiesta el reclamante no se decide abandonar el tratamiento para cefalea si no un cambio de terapia enfocada en otro tipo de dolor que no era migraña como he dicho anteriormente. De hecho se indica revisión en consultas de Neurología a los 6 meses (noviembre de 2021}. Posteriormente la paciente no realizó ninguna otra visita?

Por su parte, el informe emitido por los facultativos especialistas del Servicio de Psiquiatría, de fecha 9 de noviembre de 2022, expone lo siguiente:

?1.-Hemos tenido conocimiento del fallecimiento de Dña. Z el 24-7-21, el cual lamentamos profundamente. La paciente Z ha sido vista en las Consultas Externas de psiquiatría de este centro desde el 25 de agosto de 2014 hasta 2019 por la Dra. Q, y desde mayo de 2020 hasta julio de 2021 por el Dr. R. 2.-En el punto DECIMOTERCERO de los antecedentes de hecho se señala que ´es evidente que la nula evolución de mi madre en el área de neurología respondía a un problema psiquiátrico-psicológico larvado, que no fue identificado hasta la última revisión en el que se decide abandonar el tratamiento de cefalea y reconocer que los síntomas que tenía mi madre no tenía naturaleza de migraña, recomendándose además un fármaco para la depresión, como la Mirtazapina". a. Queremos señalar que la paciente fue diagnosticada de un trastorno crónico del estado de ánimo con características propias de un trastorno distímico, instaurado sobre un trastorno de la personalidad con rasgos predominantes del grupo B. Como principal factor de estrés la paciente reconoció en todo momento su cefalea crónica, motivo por la que estaba en seguimiento por neurología. En el último informe de neurología (mayo de 2021) se señalaba que la paciente presentaba una cefalea crónica diaria con antecedente de migrañas en la juventud, refractaria a múltiples tratamientos preventivos, incluyendo avanzados como toxina botulínica o erenumab. Esta cefalea no es un trastorno mental, aunque la cefalea y la ansiedad I depresión se pueden retroalimentar mutuamente. En este caso la cefalea condicionó negativamente el estado mental de la paciente a lo largo de la evolución y la respuesta a su tratamiento psicofarmacológico. Con respecto a la Mirtazapina, éste es un antidepresivo que se usa en ocasiones en el tratamiento de cefaleas crónicas, sobre todo cuando tienen un componente tensional. 3.-En el PUNTO SEXTO de los antecedentes de hecho se señala que ´con fecha 18 de septiembre de 2018 la Dra. Q realiza un informe en el que consta un ánimo bajo subdepresivo, insomnio mixto y sobreutilización de benzodiacepinas´; en el PUNTO UNDÉCIMO se señala que ´mi madre manifiesta que ha aumentado la dosis de Diazepam y Clotiapina para poder dormir por cuenta propia, lo cual no fue tenido en cuenta por el doctor como en revisiones médicas anteriores´; en el PUNTO DUODÉCIMO que ´el día 19 de mayo de 2021 mi madre vuelve a acudir a psiquiatría y de nuevo manifiesta que ha aumentado la dosis de Diazepam 10 a 0-0-3 y de Lormétazepam 2 a 0-0-2 por insomnio, sin que tampoco en esta ocasión se considerase su adicción a los fármacos hipnosedantes´; y en el PUNTO SEGUNDO de fundamentos de derecho, que ´durante años en seguimiento psiquiátrico, fueron incapaces de determinar la adicción que presentaba a las benzodiacepinas´. a.-Queremos señalar que a lo largo del seguimiento la paciente mostró una persistencia de sintomatología ansioso-depresiva crónica fluctuante, así como una tendencia a aumentar dosis de la medicación psiquiátrica pautada. Estos aumentos de dosis que realizó la paciente, y de los cuales informaba en las revisiones, no tenían como fin disminuir un síndrome de abstinencia. De hecho, el fármaco cuya dosis tendía más a aumentar, la Clotiapina, no provoca adicción. El fin de estos incrementos de dosis, según explicó la paciente a lo largo de las distintas citas, era paliar el insomnio y disminuir la repercusión emocional de su cefalea, porque como repetía en las visitas, "cuando duermo no me duele la cabeza". En cada una de estas citas se trató este problema con la paciente, intentando hacerle ver los riesgos de un aumento incontrolado de medicación y siendo éste un problema que la paciente entendía perfectamente. Para que la paciente no tuviera que recurrir a la automedicación, se procedía a un ajuste psicofarmacológico realista y tolerable en cada una de las visitas, buscando siempre la mejoría sintomática dentro de unos márgenes de seguridad. Así, a pesar de las subidas de dosis de las que informaba la paciente, sólo Lormetazepam superó levemente la dosis máxima recomendada en ficha técnica de forma general (4 mg sobre 3 mg), siendo ésta no obstante una dosis aceptable en la clínica en determinados casos. El resto de fármacos pautados se mantuvieron la mayoría bastante por debajo de la dosis máxima diaria recomendada de forma general (Desvenlafaxina: 100 mg sobre 200 mg, Trazodona 200 mg sobre 600 mg, Mirtazapina 15 mg sobre 45 mg, Clotiapina 120 mg sobre 360 mg, Olanzapina 20 mg sobre 20 mg y Diazepam 30 mg sobre 40 mg). 4.-En el PUNTO DECIMOTERCERO de los antecedentes de hecho se señala que la paciente fue atendida el 2 de julio de 2021 en urgencias del H. Morales Meseguer ´al haberse quemado la cara con un cigarro, razón por la cual deciden derivarla a psiquiatría para una revisión urgente"; en el PUNTO DECIMOCUARTO que ´tampoco puede explicarse que en el informe de urgencias del día 2 de julio de 2021 se remita a mi madre al área de psiquiatría de forma urgente y no fuera hasta el 21 de ese mes cuando el doctor la atendiera en la consulta´; y en el PUNTO DECIMOQUINTO que ´una vez vista por el doctor y siendo consciente de que el estado mental de mi madre suponía un verdadero riesgo para su propia salud, no se considera ninguna medida urgente como pudiera ser el internamiento en centro psiquiátrico para combatir su adicción a las benzodiacepinas´. a.-Con respecto a este punto debe alegarse: 1) No consta que en el informe de atención de urgencias señalado figure derivación alguna de la paciente para revisión urgente en las Consultas Externas de psiquiatría; y 2) Si la paciente hubiera requerido atención psiquiátrica urgente se habría avisado al psiquiatra de guardia, que es el responsable de atender las urgencias psiquiátricas. Entre las funciones de la Consultas Externas de psiquiatría no está atender las urgencias, por lo que sería absurdo que se remitiera una urgencia desde el servicio de urgencias a otro dispositivo que no atiende urgencias. Lo que si se hace en las Consultas Externas de psiquiatría, como se hizo en este caso, es adelantar citas todo lo posible, cuando así lo requieren las circunstancias, dentro de los limitados recursos disponibles. 3) Como se ha indicado previamente el problema de la paciente con las dosis no era de adicción, sino de automedicación, para paliar la cefalea y el insomn io. En la última cita y de acuerdo con su hijo, se habla con la paciente, se toman medidas farmacológicas y se plantea valoración por trabajadora social para estudio de recursos residenciales en los que pudiera estar más supervisada. No existía patología psiquiátrica que se pudiera beneficiar de un ingreso de varios días en una unidad psiquiátrica de agudos. 5.-En el PUNTO DECIMOCUARTO de los antecedentes de hecho se señala que ´desde el año 2014, en el que se refleja un seguimiento psiquiátrico documentado hasta la, última revisión, no existe ningún progreso en su estado depresivo endógeno, ni tampoco es derivada al área de psicología´. a.-Debemos alegar que 1) la depresión de la paciente no es endógena, es una distimia, que es un cuadro crónico con mucha frecuencia a pesar del tratamiento. En este caso, la presencia de una cefalea refractaria y de una personalidad con rasgos patológicos favorecieron la cronicidad; 2) La paciente no siguió tratamiento psicológico porque lo rechazó de forma clara en varias ocasiones. 6.-En el PUNTO DECIMOCUARTO de los antecedentes de hecho se señala que ´en el último informe aparece un diagnóstico, no aparecido previamente, de trastorno cognoscitivo leve. En ningún momento de la historia psiquiátrica o neurológica se recoge la realización de algún test neuropsicológico que objetive tal condición´. Efectivamente, aunque neurología no había diagnosticado a la paciente de un síndrome cognitivo degenerativo o vascular, en la última revisión se estableció un diagnóstico adicional de trastorno cognitivo leve en base a la información aportada por el hijo de la paciente, con el fin de darle mayor relevancia al seguimiento de este aspecto clínico. El diagnóstico de trastorno cognitivo leve puede ser clínico, sin necesidad de estudio neuropsicológico específico, que puede demorarse varios meses. 7.-En el PUNTO DECIMOQUINTO de los antecedentes de hecho se señala que ´existe una evidente relación causal entre el fallecimiento de mi madre por parada cardio-respiratoria secundaria a un atragantamiento con una mala diligencia médica que durante años le llevó a estar sobremedicada perdiendo progresivamente sus facultades psicomotoras y cognoscitivas´. a. Debemos alegar que 1) La ´sobremedicación´ de la paciente, si alguna vez se dio, fue una automedicación, no una pauta médica; 2) Desde el punto de vista psiquiátrico se llevó a cabo un control del tratamiento de la paciente precisamente para evitar, en la medida de lo posible, la sobremedicación; 3) No consta en ningún informe médico, toxicológico o pericial ninguna relación causal entre el atragantamiento de la paciente y un estado de supuesta sobremedicación o ingesta de sustancias específicas. 8.-En el PUNTO TERCERO de los fundamentos de derecho se afirma que está ´contraindicado además el uso de benzodiacepinas para el trastorno ansioso-depresivo que presentaba mi madre´ basándose en la ´Guía del buen uso de benzodiacepinas elaborado por el Ministerio de Sanidad´. Las benzodiacepinas son fármacos indicados, y en ocasiones de forma crónica, en el tratamiento de la ansiedad que forma parte con mucha frecuencia de la distimia. Existen por supuesto normas de buen uso, como con todos los fármacos, y una evidencia clara de sus beneficios cuando están indicados y se usan con criterio. En el caso concreto de esta paciente su retirada habría sido un error clínico que la habría conducido a un estado de agitación severo con un alto riesgo de suicidio?.

QUINTO.- Con fecha 19 de diciembre de 2022, la instrucción del expediente solicita a la Dirección de los Servicios Jurídicos de la CARM copia de las Diligencias Previas P.A. 1829/2021, seguidas ante el Juzgado de Instrucción núm. 3 de Murcia, que son remitidas con fecha 22 de diciembre de 2022, en las que consta informe de la autopsia practicada y auto de sobreseimiento y archivo de fecha 23 de agosto de 2021.

SEXTO.- Con fecha 29 de diciembre de 2022, la instrucción del procedimiento remite copia completa del expediente a la correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud, y solicita que por parte de la Inspección Médica ?se emita informe valorativo de la reclamación formulada en el plazo máximo de tres meses?, para lo cual se adjunta copia del expediente instruido hasta el momento. No consta que la Inspección Médica haya emitido informe.

SÉPTIMO.- Con fecha 15 de marzo de 2023, a instancias de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, Criteria emite un dictamen médico pericial que, tras analizar la documentación del expediente, formula las siguientes conclusiones:

?l.-Está documentado que Dña. Z padecía una cefalea de características migrañosas desde los 17 años de edad, coincidente con la menstruación y que se acompañaba de fotofobia. 2.-Existe abundante literatura médica que explica la alta frecuencia con la que este tipo de cefaleas evoluciona y se transforman en migrañas crónicas e incluso refractarias a todo tipo de tratamientos, como ocurrió en el caso de esta paciente. 3.-Se realizó seguimiento exhaustivo a lo largo de los años por parte del Servicio de Neurología, pautándose todos los tratamientos indicados en las diferentes guías de práctica clínica (AINE, antidepresivos tricíclicos, toxina botulínica, antidepresivos tetracíclicos, anticuerpos monoclonales) sin que refiriese ningún tipo de mejoría. 4.-Cuando la morfología de la cefalea cambió, también lo hizo la orientación terapéutica y diagnóstica de la paciente, a pesar de lo cual, siguió sin mejorar. 5.-Una complicación frecuente en personas con cefaleas crónicas es el abuso de fármacos (analgésicos, opiáceos, psicofármacos) como sucedía en este caso. 6.-Simultáneamente al tratamiento por parte de Neurología estuvo en tratamiento psiquiátrico por un trastorno distímico, abuso de BDZ, rasgos disfuncionales de personalidad y, más recientemente, deterioro cognitivo leve. La queja principal era el insomnio o el deseo de dormir para no sentir el dolor de cabeza, con un ánimo depresivo que no cumplía criterios de depresión mayor. 7.-A pesar de los intentos de reducir la dosis de BDZ y otros psicofármacos, la paciente acudía a la siguiente consulta diciendo que había vuelto a tomar más de lo prescrito y demandando más recetas. 8.-El riesgo de una supresión brusca de BDZ conlleva un mayor riesgo para la salud que mantener una dosis terapéutica crónica cuando no es posible interrumpir el consumo. En una paciente con consumo de BDZ crónico, sin su colaboración es prácticamente imposible conseguir la abstinencia y se debe plantear como objetivo que tome la mínima dosis eficaz. 9.-La intoxicación por BDZ puede causar una broncoaspiración pero no es causa de atragantamiento. 10.-En la autopsia no se encontraron evidencias de que Dña. Z tuviese alteraciones en la musculatura orofaríngea ni que hubiese sufrido una broncoaspiración. 11.- Según el informe de la autopsia el fallecimiento fue accidental por obstrucción de la vía aérea por un alimento mal masticado (gajo de naranja), que es la causa más frecuente de atragantamientos en personas adultas. 12.-El atragantamiento no tuvo nada que ver con el tratamiento pautado con benzodiacepinas. 13.- Teniendo en cuenta lo anterior, puede afirmarse que no existe relación de causalidad entre el fallecimiento de Dña. Z y la asistencia sanitaria prestada por el Servicio Murciano de Salud?.

OCTAVO.- Con fecha 3 de abril de 2023, la instrucción del procedimiento notifica al reclamante la apertura del trámite de audiencia, a efectos de que, por un plazo de diez días, puedan acceder al expediente, formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que estimen pertinentes. Y con fecha 25 de abril de 2023, tras solicitar la remisión de parte del expediente, el reclamante presenta escrito de alegaciones, en el que se ratifica en su reclamación inicial de 15 de junio de 2023.

NOVENO.- Con fecha 13 de junio de 2023, la instrucción del expediente dicta propuesta de resolución mediante la que plantea ?desestimar la reclamación patrimonial presentada ante el Servicio Murciano de Salud en fecha 19 de julio de 2022 por D. X, en nombre y presentación de D. Y, ..., por el fallecimiento de su madre Dª Z, por no concurrir todos los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial?.

DÉCIMO.- Con fecha 20 de junio de 2023, se recaba el Dictamen preceptivo de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo, un índice de documentos y un resumen de las actuaciones del procedimiento.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el artículo 81.2 de Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo para reclamar y procedimiento.

I.-D. Y ostenta legitimación activa para reclamar, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 32.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), por ser la persona que sufre el daño (daño moral por el fallecimiento de su madre) cuya indemnización reclama.

Por otra parte, la legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en su condición de titular del servicio público sanitario a cuyo funcionamiento se pretende imputar el daño reclamado.

II.-La reclamación se ha presentado dentro del plazo anual que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 de la LPAC. La reclamación se presentó con fecha 9 de julio de 2022, y el fallecimiento de Dª. Z se produjo el día 24 de julio de 2021, habiéndose dictado Auto de sobreseimiento provisional y archivo de Diligencia Previas con fecha 23 de agosto de 2021; por lo tanto, debe considerarse que el derecho a reclamar se ha ejercitado dentro de plazo.

III.-El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, sin que se aprecien carencias esenciales, toda vez que constan realizados todos los trámites preceptivos.

En cuanto a la continuación del procedimiento sin haber llegado a evacuarse el informe de la Inspección Médica, este Consejo Jurídico viene aceptando de forma pacífica que, cuando los interesados no apoyan sus imputaciones de mala praxis en un informe pericial, conforme al Protocolo de Agilización de los procedimientos de responsabilidad patrimonial aprobado por el Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud en fecha 27 de mayo de 2011, puede llegar a prescindirse del informe inspector solicitado y no evacuado en plazo, si existen suficientes elementos de juicio en el expediente para resolver la reclamación, lo que de ordinario sucede cuando en las actuaciones constan, además de los informes de los facultativos intervinientes, un informe técnico elaborado por un tercero (un perito de la aseguradora, el Jefe del Servicio de Aseguramiento y Prestaciones del Servicio Murciano de Salud, el informe de algún otro especialista del sistema nacional de salud, etc.) q ue ofrezca una valoración de la reclamación desde la ciencia médica, en orden a determinar el ajuste de la prestación sanitaria a la lex artis. Y ello porque se considera que, en tales circunstancias, la decisión administrativa de la reclamación formulada estará basada en suficientes elementos de juicio técnico científico.

Además, el artículo 22.1 letra c) de la LPAC prevé de forma expresa que, solicitado el informe preceptivo y transcurrido el plazo máximo de tres meses sin que aquél se haya recibido, proseguirá el procedimiento.

En este caso, la decisión contenida en la propuesta de resolución se sostiene en suficientes elementos de juicio, dado que constan los informes de los facultativos intervinientes que explican la praxis seguida con el paciente, que el informe pericial de la aseguradora del Servicio Murciano de Salud confirma la adecuación a la lex artis de la atención prestada, y que el reclamante no ha presentado prueba pericial que sostenga sus imputaciones de mala praxis.

TERCERA.- La responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario; Consideraciones generales.

I.-La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 de la CE: ?los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos?. Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce ?el derecho a la protección de la salud?, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia:

-Que el daño o perjuicio sea real y efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. -Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal. -Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos. -Que no concurra causa de fuerza mayor. -Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II.-Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los medios razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción del deber de aplicación de medios, considerando a tal efecto el estándar de los disponibles aplicado a las circunstancias del caso concreto, responderá la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no habrán de imputarse, en términos jurídicos, a la atención sanitaria pública y, por tanto, no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que en tal caso podría declararse en todos los supuestos en los que, con ocasión de cualquier intervención de los servicios sanitarios públicos, no se pudieran evitar los daños a la salud de las personas que se producen por la misma naturaleza de la condición humana; tal resultado, obviamente, no respondería a la configuración constitucional y legal del instituto de la responsabilidad patrimonial de que se trata.

De ahí que, como recuerda el Consejo de Estado en su Dictamen núm. 52/2020, sea doctrina jurisprudencial reiterada (por todas, Sentencia de la Sección Quinta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2018, recurso núm. 1016/2016) que, ?frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituya la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este ent endimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles?.

La actuación del médico ha de regirse por la denominada ?lex artis ad hoc?, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes de este Consejo Jurídico 49/01 y 337/22, entre otros muchos). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la ?lex artis ad hoc? como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La ?lex artis?, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en Sentencia de su Sala de lo Contencios o-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

A tal efecto, en este caso hay que destacar la ausencia de prueba, por parte de los reclamantes, de algunos de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, cuya carga les corresponde en exclusiva. En el supuesto sometido a consulta, el informe médico de los facultativos actuantes y el de la perito de la aseguradora no han sido cuestionados por la parte actora en el trámite de audiencia (que se le notificó con fecha 3 de abril de 2023), mediante la aportación de prueba suficiente para rebatir sus conclusiones técnicas. Y debe recordarse el carácter de prueba esencial que, en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por pretendidos errores médicos o defectuosa asistencia sanitaria, reviste la prueba pericial, como de forma contundente expresa la sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo de la Audiencia Nacional de 27 de junio de 2001, según la cual ?quien reclama debe probar la relación de causalidad antes expuesta (artículo 6.1. 2º in fine Reglamento de Procedimientos en materia de Responsabilidad Patrimonial ...), y a tal efecto lo propio habría sido interesar una prueba pericial sobre la bondad de los tratamientos dispensados, prueba vital pues se está en un pleito en el que son convenientes o necesarios conocimientos científicos?.

CUARTA.- Relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario y los daños alegados; Falta de acreditación.

I.-La acción de responsabilidad imputa al servicio público sanitario, en resumen, que existió un error en el diagnóstico (se alega que fue diagnosticada erróneamente de migraña y que ?la mala evolución en el área de neurología respondía a un problema psiquiátrico-psicológico larvado que no fue identificada hasta la última revisión?); que no se tuvo en cuenta la adicción a fármacos hiposedantes (se alega que la finada demandaba benzodiazepinas ?no por los supuestos problemas de insomnio que decía que tenía, que presumiblemente exageraba para que le recetaran más BDZ?, y que si se hubiera diagnosticado dicha dependencia el manejo clínico hubiera sido diferente); que no fue derivada a consulta de psicología (se alega que en los años que estuvo en seguimiento en las consultas de psiquiatría del Servicio Murciano de Salud, no se la derivó para recibir tratamiento psicológico); que no fue atendida de manera urgente en la cons ulta ambulatoria de psiquiatría (se alega que fue atendida en el servicio de urgencia del Hospital Morales Meseguer, donde ?deciden derivarla a psiquiatría para una revisión urgente?, que finalmente no se produjo); y que la depresión del centro respiratorio del troncoencéfalo, la disminución del tono muscular orofaríngeo y el estado de incoordinación motora fueron factores causantes del fallecimiento (?médicamente es concluyente que la depresión del centro respiratorio del troncoencéfalo, la disminución del tono muscular orofaríngeo y el estado de incoordinación motora que la Sra. Z presentaba fueron factores marcadamente relacionados con el trágico desenlace?).

Es evidente que todas las referidas cuestiones necesariamente han de ser analizadas desde la óptica de la ciencia médica, por lo que, ineludiblemente, debe acudirse a los informes médicos y periciales que obran en el expediente. Como ya se ha dicho, siendo necesarios conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la LEC-, resultan trascendentales los informes médicos que puedan obrar en el expediente.

El reclamante no ha traído al procedimiento un dictamen pericial que sostenga sus alegaciones de mala praxis, por lo que este Consejo Jurídico no tiene instrumentos científicos médicos para poder valorar tales alegaciones. Esta carencia de prueba, por sí sola, podría resultar suficiente para desestimar la reclamación en los términos en los que fue planteada, dado que es a la parte actora a quien incumbe la carga de probar la quiebra de la lex artis que imputa a la Administración, ex artículo 217 de la LEC, conforme al clásico aforismo ?necessitas probandi incumbit ei qui agit?.

En cualquier caso, los informes técnicos que sí obran en el expediente apuntan a que la atención dispensada a la paciente fue la adecuada y ajustada a normopraxis, como de forma singular se desprende del informe de los facultativos especialistas del Servicio de Psiquiatría de 9 de noviembre de 2022, y del dictamen médico pericial emitido por Criteria, a instancias de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, de fecha 15 de marzo de 2023.

II.-El referido informe de los facultativos especialistas del Servicio de Psiquiatría, de 9 de noviembre de 2022, refuta todas las referidas alegaciones del reclamante. En resumen, dicho informe señala lo siguiente: -?La paciente fue diagnosticada de un trastorno crónico del estado de ánimo con características propias de un trastorno distímico, instaurado sobre un trastorno de la personalidad con rasgos predominantes del grupo B. Como principal factor de estrés la paciente reconoció en todo momento su cefalea crónica, motivo por la que estaba en seguimiento por neurología?. -?En este caso la cefalea condicionó negativamente el estado mental de la paciente a lo largo de la evolución y la respuesta a su tratamiento psicofarmacológico. Con respecto a la mirtazapina, éste es un antidepresivo que se usa en ocasiones en el tratamiento de cefaleas crónicas, sobre todo cuando tienen un componente tensional?. -?A lo largo del seguimiento la paciente mostró una persistencia de sintomatología ansioso-depresiva crónica fluctuante, así como una tendencia a aumentar dosis de la medicación psiquiátrica pautada. Estos aumentos de dosis que realizó la paciente, y de los cuales informaba en las revisiones, no tenían como fin disminuir un síndrome de abstinencia. De hecho, el fármaco cuya dosis tendía más a aumentar, la clotiapina, no provoca adicción?. -?El fin de estos incrementos de dosis, según explicó la paciente a lo largo de las distintas citas, era paliar el insomnio y disminuir la repercusión emocional de su cefalea, porque como repetía en las visitas, ´cuando duermo no me duele la cabeza´. En cada una de estas citas se trató este problema con la paciente, intentando hacerle ver los riesgos de un aumento incontrolado de medicación y siendo éste un problema que la paciente entendía perfectamente. Para que la paciente no tuviera que recurrir a la automedicación, se procedía a un ajuste psicofarmacológico realista y tolerable en cada una de las visitas, buscando siempre la mejoría sintomática dentro de unos márgenes de seguridad?. -?1) la depresión de la paciente no es endógena, es una distimia, que es un cuadro crónico con mucha frecuencia a pesar del tratamiento. En este caso, la presencia de una cefalea refractaria y de una personalidad con rasgos patológicos favorecieron la cronicidad; 2) La paciente no siguió tratamiento psicológico porque lo rechazó de forma clara en varias ocasiones?. -?1) No consta que en el informe de atención de urgencias señalado figure derivación alguna de la paciente para revisión urgente en las Consultas Externas de psiquiatría; y 2) Si la paciente hubiera requerido atención psiquiátrica urgente se habría avisado al psiquiatra de guardia, que es el responsable de atender las urgencias psiquiátricas?. -?1) La ´sobremedicación´ de la paciente, si alguna vez se dio, fue una automedicación, no una pauta médica; 2) Desde el punto de vista psiquiátrico se llevó a cabo un control del tratamiento de la paciente precisamente para evitar, en la medida de lo posible, la sobremedicación; 3) No consta en ningún informe médico, toxicológico o pericial ninguna relación causal entre el atragantamiento de la paciente y un estado de supuesta sobremedicación o ingesta de sustancias específicas?.

III.-El dictamen médico pericial de Criteria de 15 de marzo de 2023 también refuta todas las referidas alegaciones del reclamante. En resumen, dicho informe señala lo siguiente:

-?Las migrañas evolucionan al cabo de los años y se transforman en cefaleas crónicas o refractarias, a pesar de un diagnóstico y tratamiento correcto. La falta de respuesta no es un criterio de mala praxis, sino una característica del curso evolutivo de estos trastornos?. -?El diagnóstico de migraña no es incompatible con el de trastorno distímico, siendo patologías que con frecuencia se presentan simultáneamente?. -?Se recomendaba a la paciente no incrementar las dosis de la medicación prescrita, a pesar de lo cual la paciente continuaba haciéndolo debido a la cefalea refractaria que padecía. La prescripción por parte de los profesionales se mantuvo dentro de los márgenes terapéuticos, sin sobrepasar las dosis máximas recomendadas?. -?No existe constancia en la historia clínica constancia de que la paciente hubiese presentado síntomas de abstinencia a BDZ. Sí existe constancia, por el contrario, de sobresedación por el abuso que realizaba de los diferentes psicofármacos?. ?Por otra parte, la retirada brusca de BDZ no está indicada, tal y como señalan las diferentes guías de práctica clínica, por el riesgo de síndrome de abstinencia grave (confusión, agitación, convulsiones, etc.), que habría puesto en peligro su vida. -?Según los profesionales que la atendían, la paciente rechazó en varias ocasiones ser derivada a consulta de psicología. Por otra parte, según consta en la historia de Atención Primaria la paciente estaba acudiendo a una consulta privada de psicología, sin obtener, por otra parte, mejoría en su cuadro clínico?. -?Revisado el informe de urgencia citado no consta que se realizase derivación a psiquiatría, ni urgente (atención en el día), ni preferente (atención en un plazo inferior a un mes) ni ordinaria (sin plazo establecido previamente), sino que la derivación se hizo a otro hospital (H. Virgen de la Arrixaca) para tratar la quemadura facial sufrida por la paciente, tras contactar con el cirujano plástico. Por otro lado, la paciente fue atendida 19 días después en la consulta de psiquiatría, lo que es considerada como citación preferente. Al ser el dispositivo de tipo ambulatorio, se atienden consultas preferentes y ordinarias, mientras que las urgentes se hacen en el hospital de referencia. Por tanto no existió demora en la atención de la paciente?. -?En ninguno de los dos informes (preliminar y definitivo) de la médica forense se indica otra causa de la muerte que la accidental por atragantamiento interno de la vía respiratoria. Según consta en estos informes el atragantamiento se produjo por la obstrucción de la vía respiratoria por un gajo de naranja, es decir por la ingestión de un alimento mal masticado, causa más frecuente de los atragantamientos en personas adultas. El atragantamiento no tuvo nada que ver con el tratamiento pautado con benzodiacepinas. -?Teniendo en cuenta lo anterior, puede afirmarse que no existe relación de causalidad entre el fallecimiento de Dña. Z y la asistencia sanitaria prestada por el Servicio Murciano de Salud?.

IV.-En definitiva, el reclamante no ha desvirtuado los informes médicos obrantes en el expediente, dado que no han probado que los facultativos que prestaron asistencia sanitaria a la víctima incurrieran en mala praxis. Por lo tanto, no puede considerarse acreditada la existencia de una actuación contraria a la lex artis y, en consecuencia, debe considerarse que no concurre la necesaria relación causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, cuya antijuridicidad tampoco puede considerarse acreditada.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina en sentido favorable la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no advertirse la concurrencia de todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas; en particular, no concurre el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público y el daño alegado, ni concurre su antijuridicidad.

No obstante, V.E. resolverá.

Contestacion

Tipo:

Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional

Consultante:

Consejería de Salud