Dictamen de Consejo Juridico de la Region de Murcia 46/24 del 2024

Cuestión

Responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.

Resumen

Dictamen

Dictamen nº 46/2024

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 19 de febrero de 2024, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Secretario General de la Consejería de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero), mediante oficio registrado el día 21 de septiembre de 2023 (COMINTER 222376), y disco compacto (CD) recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 25 de septiembre de 2023, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2023_296), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 11 de octubre de 2017, una abogada de Elche (Alicante), actuando en nombre de D.ª X, remite un burofax al Hospital de la Vega Lorenzo Guirao (HLG) de Cieza en el que formula una reclamación de responsabilidad patrimonial.

En esa comunicación expone que su cliente fue atendida durante varios años, por una determinada especialista del Servicio de Dermatología de dicho hospital, ante el dermatofibroma que mostraba en el abdomen y el efluvio telógeno que comenzó a experimentar. Relata que, durante ese tiempo, la facultativa nunca requirió que se le practicase una biopsia. De hecho, destaca que en los informes que emitió sólo concluía que la citada afección dermatológica ?no requiere tratamiento? y que procedía la revisión en el plazo de un año.

Añade que, pese a la evolución de dicha lesión cutánea, no fue hasta 2016 que la especialista solicitó la realización de una biopsia. Además, resalta que el resultado no se le comunicó a la paciente hasta cuatro meses después, a pesar de que se trataba de un dermatofibrosarcoma protuberante, que provocó que se le tuviese que intervenir de urgencia en dos ocasiones, situación de la que se está recuperando.

Destaca que su cliente desconoce la evolución que seguirá el tumor ni las consecuencias que el retardo en su diagnóstico y tratamiento pueden producirle en el futuro, pero que sí que es consciente de que un tratamiento urgente y rápido desde un inicio hubiera podido evitar la evolución tumoral.

Insiste en que la médica desatendió los deberes y obligaciones que le corresponden, lo que le está ocasionado importantes perjuicios, que se podrían haber evitado con la realización de una biopsia urgente en su día, la obtención de un diagnóstico correcto, y la implantación de un tratamiento eficaz desde el principio.

Por esa circunstancia, solicita finalmente que se le indemnice por los daños y perjuicios que se le han causado.

Esta comunicación se remite el día 20 del mencionado mes de octubre de 2017 a la Secretaría General del Servicio Murciano de Salud (SMS).

SEGUNDO.- El 8 de noviembre siguiente, una Asesora Jurídica del SMS solicita a la abogada que acredite la representación con la que dice actuar en nombre de la reclamante y le requiere, además, para que presente la solicitud de indemnización de forma electrónica.

TERCERO.- Con fecha 4 de diciembre de 2017, la abogada comunica, por procedimiento electrónico, sus datos personales y precisa que interviene en el procedimiento de reclamación en nombre de la interesada.

Al día siguiente, 5 de diciembre de 2017, la abogada presenta, por correo postal, la copia de un poder de representación procesal otorgado a su favor por la reclamante, y alega que ha tenido que hacerlo de esta forma porque la sede electrónica de la Administración regional no funciona correctamente y no puede adjuntarlo.

CUARTO.- La reclamación se admite a trámite el 18 de diciembre de 2017, y al día siguiente se solicita a la Dirección Gerencia del Área de Salud IX-HLG que remita una copia de la historia clínica de la interesada y el informe de la facultativa que la asistió.

QUINTO.- El 18 de enero de 2018 se recibe una copia de la documentación clínica demandada, y un disco compacto (CD) que contiene los resultados de las pruebas que se realizaron.

De igual modo, se adjunta el informe elaborado el día 13 de dicho mes de enero por la Dra. D.ª Y, facultativa del servicio médico ya citado. En este documento se ofrecen las siguientes respuestas a las imputaciones de mala praxis planteadas.

Así, acerca de la alegación de que no se solicitó una biopsia hasta 2016 se responde que: ?La paciente consultó por primera vez por la lesión abdominal en 2010. En ese momento la paciente consultó por una placa atrófica que se mantuvo estable a lo largo de los años hasta el diagnóstico definitivo, como muestran las fotos anexas. El dermatofibroma es uno de los tumores cutáneos benignos más frecuentes en la práctica dermatológica diaria (?) y, efectivamente, no requiere tratamiento. En cambio, el dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) es poco frecuente (?), por lo que era mucho más probable que la lesión se tratara de un dermatofibroma que de un DFSP.

El DFSP suele presentarse entre la tercera y cuarta décadas de la vida (?). Sin embargo, la paciente consultó por primera vez al final de la sexta década de la vida. La localización de la lesión en fosa ilíaca izquierda tampoco era la más frecuente de este tumor, que suele afectar a la cintura escapular (?). La presentación de este tumor suele ser la de una placa indurada firme, sobre la que aparecen nódulos con el tiempo (?). En el caso de la paciente en ningún momento se han observado nódulos sobre la lesión, que hicieran sospechar el diagnóstico. La presentación atrófica de este tumor es infrecuente (?), lo que contribuyó al retraso en la sospecha del diagnóstico.

Los tumores crecen por división celular, mediante mitosis. En la muestra obtenida en la biopsia se detalla que no se observan mitosis, lo que concuerda con la estabilidad que observamos de la lesión durante los años de seguimiento?.

En relación con la imputación de que el resultado de la biopsia no se le comunicó a la paciente hasta cuatro meses después, y de que como se sospechaba de un dermatofibrosarcoma protuberante en el abdomen se la intervino de urgencia en dos ocasiones, se explica que ?La biopsia se tomó el 16 de noviembre de 2016 e informamos a la paciente el 6 de febrero 2017, pero entre ambas fechas transcurrieron 2,5 meses, y no cuatro meses como alega la abogada de la paciente. La biopsia igualmente planteaba dudas entre dermatofibroma y DFSP, y hubo que recurrir a la inmunohistoquímica para dilucidar el diagnóstico.

La paciente no fue intervenida de urgencia, sino de forma programada, con todas las garantías que se asocian a la cirugía programada.

No se intervino dos veces, sino que se le practicó la técnica quirúrgica de Mohs diferido, que es la técnica quirúrgica de elección para este tumor (?).

La paciente no se encuentra en recuperación en este momento, sino completamente recuperada. La intervención fue llevada a cabo con la máxima diligencia y la cicatriz presentó muy buen estado desde la primera visita postquirúrgica, como se refleja en la Historia Clínica?.

Respecto de la alegación de que no se conoce la evolución del tumor ni las consecuencias que el retraso en el tratamiento y diagnóstico pueden provocarle en el futuro, se responde lo siguiente:

?Según la evidencia científica, la evaluación de una pequeña muestra de biopsia en el DFSP puede no ser diagnóstica o indeterminada (?), por lo que la biopsia al principio del proceso podría haber dado un resultado falso de benignidad de forma que se hubiera retrasado más el diagnóstico definitivo. De hecho, persistían incluso las dudas en la biopsia que tomamos después de 6 años de evolución entre dermatofibroma y DFSP.

Lo que queda patente después de revisar la historia clínica es que la paciente fue atendida y explorada en todas las ocasiones que lo solicitó y que la doctora actuó en todo momento de acuerdo con los protocolos establecidos para el diagnóstico que sospechaba. En cuanto surgió la discrepancia entre lo que refería la paciente y lo que observaba la especialista se planteó, de acuerdo con la paciente, un seguimiento fotográfico de la lesión para ver evolución, como se refleja en la historia clínica. Ante la más mínima duda diagnóstica se llevó a cabo la biopsia que finalmente condujo al diagnóstico. En total pasaron 6 años para llegar al diagnóstico, por debajo de la media de los 10-20 años de evolución que suele darse en estos tumores (?), e incluso de los 8 años de media de demora diagnóstica en centros de referencia (?). Se dan casos de hasta 50 años de retraso diagnóstico en este tipo de procesos (?) mientras dure la fa se de placa, antes de la aparición de nódulos que hagan sospechar el diagnóstico de DFSP.

El tamaño en el momento del diagnóstico oscila entre los 2 y los 5 cm, aunque se han descrito casos de hasta 20 cm (?). En el caso de la paciente la lesión medía 23 mm en el momento del diagnóstico. Se trata de una patología de crecimiento muy lento (?).

Efectivamente, desconocemos el pronóstico que tendrá el tumor en el caso concreto de la paciente, pero la evidencia científica establece que el pronóstico depende de los siguientes factores (?):

- El factor de mal pronóstico más reconocido es la extirpación quirúrgica inadecuada con márgenes de resección positivos o muy próximos. Esto se relaciona directamente con la posibilidad de recidiva y con la evolución a formas histológicas tipo fibrosarcoma. Cabe destacar que si se hubiera extirpado la lesión con el diagnóstico de dermofibroma se habría hecho una exéresis ajustada, de acuerdo con los protocolos, y entonces sí que habría empeorado el pronóstico.

- Gran tamaño: no es el caso de la paciente.

- Localización en cabeza y cuello: no es el caso de la paciente.

- Histológicamente, la presencia de áreas de fibrosarcoma: no es el caso de la paciente.

Suelen aparecer nódulos en superficie a medida que el tumor infiltra en profundidad (?). En el caso de la paciente no han llegado a formarse nódulos en superficie en ningún momento, lo que hace pensar que la lesión no se hizo más profunda en este tiempo.

La aparición de metástasis en el DFSP es excepcional (?), del 1% en varias series, y el caso concreto de la paciente no presenta ningún factor de riesgo para mal pronóstico, tal y como se le comunicó a la paciente en la consulta. No obstante, desde el diagnóstico, iniciamos el seguimiento de la paciente para descartar metástasis o detectarlas precozmente en el caso muy improbable de que aparezcan?.

SEXTO.- El 1 de febrero de 2018 se envía una copia del expediente administrativo a la Inspección Médica para que pueda elaborar, en su caso, el informe valorativo correspondiente.

SÉPTIMO.- Se recibe, el 27 de febrero de 2023, el informe suscrito ese mismo día por la Inspección Médica, en el que se exponen las siguientes conclusiones:

?1. [La reclamante] fue seguida en la consulta de Dermatología en los años 2010 y 2011 por una lesión en el abdomen diagnosticada como dermatofibroma.

2. En el 2016 se objetivó la modificación de esa lesión, por lo que de manera correcta se realizó una biopsia.

3. El diagnóstico de la biopsia estuvo entre dermatofibroma celular versus DFSP. Tras tinción inmunohistoquímica con positividad elevada a CD34 se orienta más a DFSP.

4. Ante este resultado, se realizó Cirugía de Mohs en diferido, que es la cirugía indicada y que conlleva dos tiempos quirúrgicos. Se confirma el diagnóstico de DFSP.

5. El retraso diagnóstico no tuvo repercusión sobre el estado de salud de [la interesada], estando libre de enfermedad y sin necesidad de ninguna actuación terapéutica posterior a la cirugía realizada?.

OCTAVO.- El 14 de marzo de 2023 se concede audiencia a la reclamante para que pueda formular alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que estime pertinentes.

NOVENO.- Puesto que el 21 de abril siguiente la abogada de la interesada manifiesta que le ha resultado imposible contactar con su representada y tomar vista del expediente, el día 26 de dicho mes se le concede una nueva audiencia.

La notificación de este acuerdo se le practica a la letrada de manera electrónica en tres ocasiones distintas: una, el 26 de abril, otra el 11 de mayo y la última el 26 de mayo de 2023. Sin embargo, como en todas las ocasiones transcurren más diez días naturales desde su puesta a disposición sin que la representante acceda a su contenido se entiende rechazada, de conformidad con lo establecido en el artículo 43.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC).

No obstante, mediante un anuncio publicado en el Suplemento de Notificaciones del Boletín Oficial del Estado núm. 152, de 27 de junio de 2023, se cita a la reclamante para que pueda comparecer en la sede del SMS y conocer el contenido de la comunicación por la que se le confiere dicho trámite y acceder al contenido del expediente administrativo.

No obstante, no consta que la interesada haya hecho uso de ese derecho.

DÉCIMO.- Con fecha 14 de septiembre de 2023 se formula propuesta de resolución desestimatoria por no concurrir los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria.

Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el 21 de septiembre de 2023 y un CD presentado cuatro días más tarde.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, dado que versa sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en los artículos 81.2 LPAC y 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.

SEGUNDA.- Legitimación, plazo de ejercicio de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.

I. La reclamación ha sido presentada por una persona que goza de legitimación activa, dado que es quien alega sufrir los daños de carácter personal por los que solicita una indemnización.

La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.

II. La reclamación se ha formulado dentro del plazo de un año establecido en el artículo 67.1 LPAC, como se deduce del análisis del expediente administrativo.

En este sentido, se sabe que la reclamante recibió el 22 de febrero de 2017 el alta domiciliaria tras la intervención a la que se sometió para extirparle el dermatofibrosarcoma protuberante que presentaba.

Por otro lado, aunque la reclamación se presentó inicialmente el 11 de octubre de ese año, la solicitud de indemnización se subsanó el 4 de diciembre de ese año, y esta es la fecha que se debe considerar de presentación de la solicitud, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 68.4 LPAC. En consecuencia, resulta evidente que la reclamación se formuló dentro del plazo legalmente establecido y, por ello, de forma temporánea.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.

No obstante, se advierte que se ha sobrepasado con notable exceso el plazo de tramitación del procedimiento al que se refiere el artículo 91.3 LPAC, dado que se ha tenido que esperar más de cinco años a que la Inspección Médica emitiera su informe valorativo.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los criterios que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 de la Constitución Española, según el cual ?los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos?. Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce ?el derecho a la protección de la salud?, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) y desarrollados por abundante jurisprudencia:

1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente, e individualizado con relación a una persona o grupos de personas.

2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

3. Ausencia de fuerza mayor.

4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica, y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible, ni a la ciencia, ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 20 02). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública, y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesion es derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).

CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.

I. Ya se ha expuesto que la reclamante solicita que se le reconozca el derecho a percibir una indemnización, que no ha cuantificado, como consecuencia del retraso en que se incurrió para diagnosticarle el dermatofibrosarcoma protuberante que padecía, que motivó que se le tuviese que intervenir en dos ocasiones de urgencia para extirparlo.

Argumenta que en el momento en que formula la reclamación no se conoce la evolución del tumor ni las consecuencias que dicho retraso le pueda provocar en el futuro, pero que es consciente de que un tratamiento urgente y rápido desde un inicio hubiera podido evitar la evolución tumoral.

La interesada no ha presentado ningún medio de prueba, preferentemente de carácter pericial, que le permita sostener la mencionada imputación de mala praxis, a pesar de que el artículo 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, aplicable asimismo en materia de práctica de prueba en el ámbito de los procedimientos administrativos, impone al actor la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la reclamación.

De manera contraria, la Administración sanitaria ha incorporado al expediente la historia clínica completa de la reclamante y el informe detallado de la facultativa del Servicio de Dermatología del HLG que la trató, en el que responde detenidamente a las alegaciones que se exponen en la solicitud de resarcimiento económico.

II. De manera más significativa, la Administración ha recabado el informe de la Inspección Médica, en el que ha manifestado su parecer de que no se incurrió en este caso en alguna mala praxis o negligencia profesional que pueda motivar una declaración de responsabilidad patrimonial.

En concreto, explica que la interesada padecía una lesión en la piel del abdomen, que se diagnosticó inicialmente -en 2010 y 2011- como un dermatofibroma, es decir, un tumor cutáneo de carácter benigno. Por ello, no precisan de ningún tratamiento, salvo cuando existan dudas sobre su naturaleza o su diagnóstico, y en ese caso se extirpan.

La Inspectora Médica considera que la presentación clínica anómala de la lesión (placa atrófica) no se correspondía con la típica del dermatofibrosarcoma protuberante (placa indurada firme con presencia de nódulos), lo que motivó que se considerara inicialmente que padecía un dermatofibroma, que como ya se ha explicado, es un tumor mucho más frecuente y benigno y que no requiere tratamiento.

En 2016 se apreció una modificación en la lesión, por lo que se le efectuó una biopsia a la reclamante el 17 de noviembre, que fue informada por el patólogo el 30 de enero de 2017, es decir, 2 meses después. El 6 de febrero siguiente se informó del resultado a la interesada.

Los hallazgos morfológicos sugirieron entonces la existencia de un dermatofibroma variante celular y se planteó un diagnóstico diferencial con un posible dermatofibrosarcoma protuberante, por lo que se realizó una tinción con inmunohistoquímica con CD34, que ofreció resultado positivo.

Este dermatofibrosarcoma es un sarcoma de la piel, infrecuente, de crecimiento lento, que sólo suele dar lugar a metástasis en el 3% de los casos, y representa menos del 0,1 % de todos los tumores cutáneos. Por ello, los pacientes que sufren esta afección tumoral presentan a los 5 años una supervivencia general muy alta, del 99 al 100% de los casos.

El mencionado 6 de febrero de 2017 se programó, para extirparlo -que es el tratamiento de elección-, una cirugía de Mohs diferida, cuyo primer tiempo se efectuó el día 15 de ese mes y se llevó a cabo el segundo el día 22. Las pruebas de Anatomía Patológica que se efectuaron confirmaron más tarde ese diagnóstico.

Con posterioridad, la interesada se ha sometido a revisiones periódicas, la última en septiembre de 2022, que evidencian que el retraso diagnóstico no tuvo repercusión sobre el estado de salud de la reclamante y que está libre de la enfermedad. Ello justifica que no se haya tenido que someter a alguna actuación terapéutica posterior (Conclusión 5ª).

Resulta evidente, por tanto, que la actuación médica en este caso, que no se ha demostrado contraria de algún modo a la lex artis ad hoc, sino ajustada a los protocolos de aplicación, no le ha provocado ningún daño a la interesada, por lo que falta el primer requisito que resulta necesario para que pueda analizarse si se ha incurrido en responsabilidad patrimonial sanitaria. En consecuencia, procede la desestimación de la solicitud de indemnización planteada.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial, por no existir un daño real y efectivo que pueda ser objeto de resarcimiento.

No obstante, V.E. resolverá.

Contestacion

Tipo:

Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional

Consultante:

Consejería de Salud