Dictamen de Consell Juridic Consultiu de la Comunitat Valenciana 2010/0127 del 18 de febrero de 2010

Cuestión

Responsabilitat patrimonial extracontractual de la Generalitat.

Contestacion

Procedencia: Conselleria de Sanitat.

Materia: Responsabilitat patrimonial extracontractual.

Dictamen: Detall del dictamen seleccionat

DICTAMEN

2010/0127.

Aprovat pel Ple de 18 de febrer de 2010.

ASSUMPTE

Responsabilitat patrimonial extracontractual de la Generalitat.

PROCEDÈNCIA

Conselleria de Sanitat.

MATÈRIA

Responsabilitat patrimonial extracontractual.

ANTECEDENTS

De l'examen de l'expedient administratiu remés es desprén que:

Primer.- Dª J. S. G. i Dª R. i Sr. A. C. S., posteriorment representats per Sr. M. R. P., el dia 14 de març de 2007 van presentar reclamació pels següents fets:

"PRIMER.- El dia 1 de març del passat any 2006, Sr. J. M. C. G. marit i pare dels hui compareixents, va acudir a primera hora del matí al servei d'urgències de l'Hospital públic d'Elx en presentar tos amb expectoració d'unes 48 hores d'evolució, tas la qual cosa va ser ingressat en el citat centre mèdic.

Una vegada ingressat va ser traslladat pel personal de l'Hospital a la Unitat de Curta Estada (UCE), on va ser atés pel Dr. R. G. M. fins al dia 03-03-2006 data en què donat d'alta i remés al seu domicili.

Consta en l'informe d'Urgències que s'adjunta com a document núm. 1 que a l'exploració del Sr. C., aquest presentava 'Des de fa 48 hores tos amb expectoració escassa i dispnea sibilant. No febre. No simptomatologia'.

Sent el judici de diagnòstic 'Epoc reagudizado'.

El tractament durant els escassos 3 dies en què el Sr. C. va romandre ingressat va consistir simplement en control de temperatura, mediació i màscara d'oxigene. Realitzant-se únicament analítica de sang i dues gasometries.

Així com dir-nos el dia 03-03-2006 va ser donat d'alta pel Dr. G. sobre les 16 hores.

En l'informe d'alta que s'adjunta com a document núm. 2, en el seu apartat de 'Evolució' consta 'El pacient ha evolucionat favorablement romanent a la seua alta afebril, eupnéico en repòs i en situació similar a la basal. AP no ronques ni sibilants'.

El diagnòstic d'aquest informe és el mateix que el de l'ingrés, és a dir '1.- Infecció respiratòria, 2.- Epoc reagudizado'.

En resum després del primer ingrés del Sr. C. i després de la realització de proves i el sotmetiment a medicació que poden qualificar-se com a elementals i rutinàries, el pacient va ser remés al seu domicili al no apreciar el doctor que li va atendre, major gravetat en el quadre clínic que presentava.

No sent a més atés el Sr. C. per especialista en Pneumologia en els dies en què va romandre ingressat. S'aporten com a documents núm. 1 a 11 els informes mèdics facilitats per l'Hospital públic d'Elx.

SEGON.- Davant la falta de millora en l'estat de salut del pacient i després d'haver sigut remés al seu domicili el dia 3-3-2006 per part del Dr. G., el Sr. C. va haver de tornar a acudir d'urgència a l'Hospital tres dies més tard, això és el dia 6-03-2006, atés que els seus problemes respiratoris s'havien agreujat considerablement i els seus símptomes s'havien aguditzat.

Així tal com s'aprecia en la fulla d'urgències de data de 6-03-2006 que s'adjunta com a document núm. 12 al present escrit, al pacient se li va diagnosticar aquesta vegada 'Un vessament pleural izdo. Insuficiència respiratòria i Adenopaties mediastíniques'. Sent remés al servei de pneumologia.

Si bé i malgrat estar acordada la seua remissió al servei de pneumologia, el pacient va ser ingressat novament en la Unitat de Curta Estada (UCE) en el mateix llit i habitació en què va romandre durant el seu anterior ingrés. Aquesta situació es va prolongar durant els següents 9 dies fins al 15-03-2006 data en la qual a la fi va ser traslladat al servei de pneumologia.

En data del segon ingrés 6-03-2006 es practiquen al pacient les mateixes proves ordinàries que en el primer ingrés, això és una analítica de sang i una gasometria. Sotmetent-se al pacient a un tractament rutinari tal com s'aprecia en la fulla de tractament que s'adjunta com a document núm. 13.

Sent això així no va ser fins al dia 07-03-2006 quan el Sr. C. va ser atés pel Dr. V. R., adjunt a Pneumologia qui es fa càrrec de l'atenció i direcció mèdica del pacient.

És de destacar que malgrat la gravetat de l'estat que presentava el pacient, el tractament mèdic al qual va ser sotmés va continuar sent molt similar al que es va instaurar en la seua anterior instància malgrat haver resultat el mateix ineficaç per a la cura i estabilització de les seues malalties en ser palesa que l'estat del Sr. C. no cessava d'agreujar-se constantment.

Aquest tractament va consistir fonamentalment en analgèsics, nebulitzadors i inhaladors per a la fatiga respiratòria i tranquil·litzants.

En acreditació d'aquest extrem s'aporten com a documents núm. 14 a 18 les fulles de tractament signades pel citat doctor.

Així com diem, durant els dies compresos entre el 7-03-2006 i el dia 18-03-2006 l'estat del pacient es va anar agreujant progressivament, sense que s'adoptaren decisions mèdiques per part del doctor que supervisava la seua atenció per a tractar i curar la gravetat del quadre clínic que presentava el pacient, la deterioració física del qual anava en augment i era visible dia a dia.

Durant aqueix període van començar a reproduir-se diverses crisis respiratòries cada vegada més freqüents i més greus, que el metge sempre tractava igual, nebulitzadors, atrovent i ventolin.

En una d'aqueixes crisis i davant l'absència del Dr. R. el pacient va ser atés per la doctora N. A. qui va col·locar al pacient un BIP-PAP per a ajudar ni pacient a no realitzar tant esforç muscular en respirar. Aquest mecanisme va ser mantingut amb posterioritat pel Dr. R., malgrat no haver-ho considerat convenient amb anterioritat.

En data 08-03-2006, el Dr. R. va prescriure la realització d'una prova (toracocentesi) a fi de conéixer millor el diagnòstic de la seua malaltia i tindre dades que facilitaren el tractament a aplicar al pacient. Aqueix mateix dia es va procedir a l'extracció de la mostra de líquid pleural, en què consistia la toraconcentesis, per a la seua posterior anàlisi.

No obstant això l'anàlisi de la citada mostra no es va realitzar, malgrat la gravetat i urgència del cas, fins al dia 14-03-06 en què pel laboratori de l'hospital es van tindre els resultats de l'anàlisi. S'adjunta com a document núm. 19 l'informe de citologia de líquid pleural.

Sent això així i malgrat que requerir-nos al Dr. R. en innombrables ocasions durant els dies 8 a 14 de març perquè ens explicara la tardança en l'obtenció dels resultats de la citada prova, ja que segons el mateix aquesta era molt urgent, el doctor ens comunicava que mentre no tinguera els resultats no podia adoptar cap decisió mèdica, sense donar explicació de la tardança dels resultats.

Aquesta situació es va prolongar fins al dia 17 de març, data en la qual el Dr. R. ens va comunicar que no disposava dels resultats, malgrat que consta que els mateixos havien eixit del laboratori feia ja 3 dies, això el 14 de març del 2006.

Igualment consta que en aqueix període de temps el Dr. R. i malgrat la urgent necessitat d'obtindre els resultats de l'analítica del líquid pleural, no va requerir ni va sol·licitar amb urgència els mateixos al laboratori.

D'altra banda tampoc consta que durant aqueixos dies es realitzara al pacient cap drenatge pleural per a evacuar el líquid que estava entollant els seus pulmons.

Amb data 09-03-2006 i segons consta en l'informe mèdic que s'adjunta com a document núm. 20, es va realitzar al pacient una prova o exploració consistent en 'TC tòrax, abdomen i pelvis'. El diagnòstic del pacient segons consta en aquest informe va ser el de 'Adenopaties mediastíniques. Vessament pleural. Pròstata heterogènia.'

Així mateix consta en aquest informe que 'En l'exploració realitzada s'aprecien múltiples adenopaties mediastíniques sense descartar lesió nodular parabiliar esquerra pel que es recomana completar estudi amb broncoscopia.

Vessament pleural amb presència de líquid en cissura obliqua'.

Doncs bé malgrat la gravetat del quadre clínic presentat pel pacient la broncoscopia no va arribar a realitzar-se-li mai, ja que fins al dia 15-03-2006 (9 dies després del segon ingrés del Sr. C.) el doctor que li atenia no va decidir la seua realització, tal com consta en la fulla de consentiment informat que s'adjunta com a document núm. 21.

Com diem aquesta prova mai va arribar a realitzar-se al citat pacient, ja que malgrat estar acordada la seua realització per al dia 16-03-2007, la Dra. I. P. N. encarregada de realitzar la prova en comprovar el greu estat en el qual es trobava el pacient va decidir no realitzar-la ja que segons les seues pròpies paraules 'ja era massa vesprada i existia la possibilitat que el pacient no superara la realització d'aqueixa prova, a causa de la seua greu insuficiència respiratòria i al seu greu estat de salut.'

És a dir amb això queda patent no solament que aquesta prova degué realitzar-se almenys una setmana abans de l'acordat pel doctor R. quan l'estat del pacient així ho permetia, sinó que evidencia a més la descoordinació i falta de comunicació entre els doctors que van atendre el Sr. C.

Com a conseqüència de tot l'anterior, i davant la falta de mesures i decisions mèdiques adequades per al tractament dels patiments que vènia patint el Sr. C. va anar produint-se la progressiva deterioració de l'estat del pacient qui si en un primer moment es valia per si mateix, i s'alimentava per si sol, durant els últims dies d'estada (16, 17 i 18 de març del 2006) va haver de ser alimentat mitjançant sèrum glucósido.

Davant aquesta situació el dia 18 de març del 2006 sobre les 5,45 hores aproximadament es va produir la seua defunció. S'adjunta com a document núm. 99 informe final emés pel Dr. R.

És de destacar com en aquest informe el Dr. R. incideix en contínues contradiccions amb altres informes mèdics de la sanitat pública i intenta agreujar l'estat previ del pacient al·ludint a malalties prèvies i a un carcinoma en la zona anal que tenia el Sr. C., les quals res tenen a veure ni en res interferien en les malalties que van ser tractades pel Dr. R.

S'adjunta en aquest sentit com a documents núm. 23 al 46 diversa documentació mèdica que ha sigut facilitada per l'Hospital públic d'Elx.

TERCER.- RELACIÓ DE CAUSALITAT.

A la vista del relatat i de la documentació aportada queda palesa com la causa de la defunció de Sr. J. M. C. G. porta la seua conseqüència en una negligent i imprudent actuació dels serveis mèdics de l'Hospital públic d'Elx, i especialment del doctor V. R. qui per omissió o desconeixement inexcusable no va adoptar les decisions mèdiques que l'estat de la ciència permet, conformement a la 'lex artis', envers tots els mitjans disponibles i al seu abast intentar la curació del malalt i evitar la seua defunció.

En concret es desprén de tot el fins ara exposat que una de les causes de la defunció del pacient es va produir per una embassada pulmonar a causa del vessament de líquid pleural, que progressivament va anar obstruint les vies respiratòries.

Igualment resulta del fins ací exposat que es van produir constants irregularitats en l'actuació mèdica i en concret:

1r.- Cal destacar en primer lloc la mala praxi i l'evident descoordinació entre el personal mèdic de l'hospital d'Elx en el tractament del Sr. C.

2n.- Igualment és evident la passivitat mèdica a l'hora d'aplicar les diferents proves i tractaments que precisava el pacient i l'omissió del qual i mala aplicació van contribuir de forma decisiva a la seua mort.

Aquestes conductes es van evidenciar ja des del primer moment en què el Sr. C. va ingressar a l'hospital el dia 06-03-2006. Així i a pesar que el pacient havia agreujat la seua situació considerablement després d'haver sigut donat d'alta tres dies abans pel Dr. G. se li manté pràcticament el mateix tractament que el moment del seu primer ingrés.

Igualment i malgrat haver sigut acordat el seu ingrés en la unitat de Pneumologia el dia 07-03-2006, se li va mantindre en l'UCE fins al dia 15-03-2006, tres dies abans de la seua mort.

D'altra banda i en aquest mateix sentit vegeu com es diagnostica un vessament pleural izdo. el dia 06-03-2006 i es realitza una punció per a extraure una mostra del líquid pleural per a la seua anàlisi. No obstant això no se li practica al pacient un drenatge pleural per a expulsar el líquid dels pulmons que estava entollant-los i produint progressivament majors problemes respiratoris i que van acabar per provocar la seua defunció.

Igualment i malgrat la gravetat del quadre clínic i a l'extracció el dia 08-03-2006 de la mostra de líquid per a la seua anàlisi (toracocentesi) el Dr. R. no va disposar dels resultats d'aqueixa anàlisi fins al dia 17 de març. Això a pesar que les anàlisis van eixir del laboratori el dia 14-03-2006. El que mostra una vegada més la passivitat mostrada pel citat doctor.

D'altra banda i malgrat que ja des del dia 9 de març es recomana pel servei de radiodiagnòstic la realització d'una broncoscopia al pacient, el denunciat no va decidir fer-la fins al dia 15-03-2006 data en la qual la Dra. I. P. N. es va negar a fer-la davant el risc de mort del Sr. C. a causa de la feblesa i gravetat que presentava ja en aquesta data. S'evidencia ací novament la passivitat que denunciem i la descoordinació entre tots dos doctors.

Per tot això resulta més que provat que les proves realitzades i el tractament aplicat al Sr. C. van resultar ser totalment insuficients per a evitar la seua mort quan dita defunció va poder i va deure ser evitat d'haver-se realitzat les proves mèdiques pertinents i d'haver-se adoptat les decisions facultatives correctes a temps.

Tal cúmul de circumstàncies evidencia que va haver-hi un mal funcionament dels serveis públics sanitaris i que el resultat (mort) va ser totalment desproporcionat per a les malalties prèvies que presentava el pacient abans del seu ingrés.

QUART.- QUANTIFICACIÓ DEL MAL.

Aquesta part fixa prudencialment la quantificació dels danys i perjudicis patits per mi i pels meus fills per la mort de Sr. J. M. C. G. en la xifra de 150.000 ?, xifra que haurà de ser actualitzada a la data en què es pose fi al procediment de responsabilitat, conforme al que es disposa en l'apartat 3 de l'art. 141 de la LRJPAC, i incrementada igualment pels interessos de demora disposats en el citat precepte".

Al costat de la seua reclamació va aportar nombrosa documentació mèdica entre la qual es destaca Fulla d'Urgències de data 1 de març de 2006 -en la qual consta EPOC reagudizado- Informe d'Alta de 3 de març de 2006 figurant "INFECCIÓ RESPIRATÒRIA. EPOC REAGUDIZADO. PORTADOR DE MARCAPASOS CARDÍAC", així com la realització de gasometries, analítiques i Rx de tòraxs, resultats d'anàlisis clíniques, Fulla de Tractament, Fulla d'Urgències de 6 de març de 2006 en la qual consta EPOC-dispnea grau II, Informe anatomopatològic en el qual consta com a diagnòstic "CITOLOGIA LÍQUID PLEURAL. SENSE EVIDÈNCIA DE CÈL·LULES MALIGNA .INTENS COMPONENT INFLAMATORI AGUT I CRÒNIC", Informe radiològic de 9 de març de 2009 en el qual es recomana completar l'estudi amb broncoscopi, consentiment informat de broncoscopi, Informe clínic de la Secció de Pneumologia amb diagnòstic de "CARCINOMA EPIDERMOIDE DE CANAL ANAL AMB RECIDIVES CANGRENALES EN DIVERSA CADENES LIMFÀTIQUES. EPOC EVOLUCIONAT. INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA ACIDOSIS RESPIRATÒRIA. PREVIUS EXITUS LETALIS", resultat d'Angio-TAC pulmonar amb resultat de vessament pleural esquerre amb atelectasia passiva, Fulles de constants, consentiment informat per a toracocentesi i fotocòpia del Llibre de Família.

Per escrit de 18 de setembre de 2007 els interessats van aportar còpia de les actuacions practicades en el Jutjat d'Instrucció Núm. 4 d'Elx en les Diligències Prèvies núm. 3842/06.

Segon.- Mitjançant Resolució de 5 de març de 2008 es va suspendre la tramitació del procediment de responsabilitat patrimonial en tant recaiga sentència judicial ferma en via penal.

Tercer.- Durant la seua instrucció es va incorporar a l'expedient la Història Clínica del marit i pare dels interessats així com els següents informes:

- Informe Mèdic Pericial de la Companyia Asseguradora de la Conselleria de Sanitat, de 18 de febrer de 2008, que conclou en la següent forma:

"CONSIDERACIONS EN RELACIÓ AMB EL CAS

Ens trobem davant el cas d'un home de 68 anys diagnosticat d'EPOC amb dispnea habitual de moderats esforços, portador de marcapasos i una patologia tumoral amb persistència de malaltia que havia acabat el tractament amb quimio i radioteràpia 3 mesos abans del seu ingrés.

Va ingressar a l'hospital per un quadre d'augment de la dispnea, tos, sense tot just expectoració dolor en l'hemitorax esquerre que augmentava amb la respiració amb evidència radiològica de vessament pleural esquerre amb adenopaties hiliares i mediastíniques de grandària patològica i un dubtós nòdul parahiliar esquerre amb insuficiència respiratòria, sense condensació radiològica.

La hipoxemia present en pacients sense infiltrats pulmonars s'associa amb un diagnòstic diferencial limitat. Les reagudizaciones de la broncopatia crònica o asma, embòlia pulmonar, xunt intrapulmonar o cardíac dreta-esquerra, o microatelectasias poden causar reducció de la tensió d'oxigen arterial amb una radiologia normal. A més, una baixa despesa cardíaca pot contribuir a una deterioració de l'intercanvi gasós a causa del seu efecte en el contingut d'oxigen de la sang venosa mixta. L'exacerbació de la broncopatia crònica o de l'asma representen les causes més comunes de fallada respiratòria amb radiologia toràcica sense consolidació. L'embòlia pulmonar pot presentar-se amb marcada hipoxemia i radiologia toràcica normal en una persona prèviament sana, encara que poden observar-se una elevació del diafragma o atelectasias. En aquest cas es va realitzar un angioTAC des del seu ingrés sense evidència d'embòlies en el tronc de les artèries pulmonars ni en segmentàries. La sensibilitat del TAC és pròxima al 90%, per la qual cosa els facultatius que ho van atendre van considerar que, atés que no existien dades de trombosi venosa clínics i amb els resultats del TAC es podia excloure de forma raonablement segura aquesta entitat, i quan ho van ingressar pautaron l'heparina de baix pes molecular amb caràcter profilàctic.

Per tant, van considerar que el pacient tenia una reagudización de la seua EPOC i a més un vessament pleural amb adenopaties la causa de les quals s'havia d'estudiar, de forma adequada.

Per a això van començar amb la primera prova diagnostica necessària: la toracocentesi. Aquesta es va realitzar sense cap demora l'endemà de l'ingrés, el dia 7 de març. El resultat de la mateixa va posar en evidència l'existència d'un exsudat de predomini limfocitari, amb glucosa i ADA normal, la qual cosa en principi excloïa de forma raonable l'existència d'una tuberculosi així com un vessament metaneumónico. La causa més probable del mateix era la tumoral i cap a aqueix diagnostique es va orientar el facultatiu responsable.

El vessament tumoral és la segona causa d'exsudat més freqüent després de l'origen infecciós, arribant a aconseguir el 42% de les etiologies quan es practica toracocentesis. Els tumors que més sovint provoquen DP són el càncer de pulmó, càncer de mama i limfomes que arriben a ser l'origen de fins al 75% de tots els vessaments neoplàsics. El mecanisme pel qual una neoplàsia pot ocasionar DP no sempre és per la invasió neoplàsica de la pleura. La neoplàsia pot donar lloc a DP en ocasionar hipoproteinemia, afavorir els embolismos pulmonars o produir neumonitis obstructiva. D'altra banda, la mateixa neoplàsia dona lloc a augment de la permeabilitat de les superfícies pleurals a causa de la presència de metàstasi en pleura; pot envair els limfàtics i obstruir-los dificultant la reabsorció de líquid; produir adenopaties mediastíniques neoplàsiques que bloquejarien el drenatge limfàtic pleural; ocasionar obstrucció bronquial amb atelectasia que disminuiria la pressió pleural i afectar el pericardi. El diagnòstic es basa en demostrar l'existència de neoplàsia en la pleura, mitjançant citologia, biòpsia pleural cega, toracoscopia o toracotomía. El primer pas és l'estudi citològic del vessament pleural. En el cas de negativitat de la citologia cal realitzar una biòpsia pleural. Per a poder fer-la ha d'existir cambra pleural, és a dir, persistència de liquide, per la qual cosa, si es farà, no es pot evacuar el vessament pleural. El vessament pleural paramaligno es considera en aquells pacients amb un diagnòstic histològic de neoplàsia en altres òrgans, sense demostració citohistológica de neoplàsia en l'espai pleural amb els estudis clínicament indicats, i en els quals no va ser possible demostrar una altra causa del DP. En tots els pacients el vessament va coincidir amb l'inici de la neoplàsia, o amb una recidiva demostrada en altres òrgans.

El tractament va encaminat a tractar la neoplàsia de base. En cas que aquesta siga subsidiària de quimioteràpia com en el cas del carcinoma indiferenciat de cèl·lules xicotetes, el càncer de mama o el limfoma. Si el pacient està simptomàtic i el tumor origen del vessament no és subsidiari de quimioteràpia o aquesta ha sigut ineficaç, pot valorar-se la realització d'una pleurodesi. Abans de col·locar un drenatge toràcic a un pacient amb neoplàsia coneguda cal valorar la possibilitat que existisca una atelectasia del pulmó subjacent. En cas que se sospite aquesta eventualitat, cal realitzar una broncoscopia per a confirmar-ho i intentar resoldre l'atelectasia abans de col·locar el drenatge (mitjançant radioteràpia o resección endoscòpica amb làser).

Si per contra s'ha descartat una obstrucció bronquial subjacent, es realitza una toracocentesi evacuadora i si no s'aconsegueixen millorar els símptomes amb aquesta maniobra, no està indicada la pleurodesi i el tractament serà simptomàtic. Si després de fer la toracocentesi evacuadora el pacient millora, es col·loca un drenatge toràcic permanent i si el pulmó es reexpande en els dies següents es procedeix a la pleurodesi.

Per tant, tots els passos realitzats en l'atenció d'aquest pacient van ser adequats en tot moment des d'un punt de vista clínic. Cada prova requereix un temps mínim per a poder ser citada, realitzada i informada i en aquest cas, els diferents estudis anaven a ser realitzats en un termini de 9 dies: toracocentesi, resultats d'aquesta, TAC toracoabdominopelvico i broncoscopia.

El pacient es va deteriorar en aqueix temps desenvolupant crisi de dispnea després de les quals es recuperava, com consten en les fulles d'infermeria fins que es va establir una insuficiència respiratòria global des del dia 16. Tres principals mecanismes contribueixen a la fallada ventilatòria: a) un impuls respiratori insuficient; b) treball ventilatori pot ser massa alt, i 3) la bomba ventilatòria o manxa toràcica pot ser deficient.

Clínicament hi ha molts factors potencialment reversibles que poden afectar l'impuls ventilatori, incloent drogues sedants, estat depressiu central, càrrega crònica ventilatòria (com per exemple l'atac d'asma prolongat), de privació de somni i alcalosis metabòlica. El treball ventilatori és influenciat pels nivells de producció de CO2, l'espai mort ventilatori, les resistències pulmonars o compliance, i la necessitat de compensar una acidosis metabòlica. L'increment en la producció de CO2 pot estar associat amb un increment en el metabolisme (sèpsia, cremades, agitació o febre) i en l'alimentació parenteral rica en carbohidrats L'increment de l'espai mort en pacient amb emfisema resulta primàriament en un augment de l'espai mort anatòmic a través de la distensió de les vies aèries, així com del volum del pulmó. L'increment de l'espai mort alveolar també ocorre amb canvis en el patró ventilatori. Un increment en la ventilació no útil també ocorre en pacients amb embolismo o altres malalties associades amb oclusió d'artèries o capil·lars pulmonars. Hi ha increment característic en l'espai mort, especialment durant l'exercici, en pacient amb malaltia pulmonar intersticial i vascular.

En aquest cas és difícil dir l'origen d'aquests episodis que responien inicialment a broncodilatadores. Davant un pacient tumoral sempre cal sospitar l'existència d'embòlies, per aqueix estat protrombótico dels tumors, així com l'encamamiento al qual el pacient està sotmés. Cal no oblidar que el pacient estava rebent profilaxi amb heparina de baix pes molecular des del seu ingrés i que el primer angioTAC va ser normal, però potser és la hipòtesi més atractiva de la ràpida deterioració del pacient, tot i que sense autòpsia no és més que una hipòtesi.

El maneig de la fallada ventilatòria inclou la correcció dels factors reversibles, i oferir un suport ventilatori mecànic quan siga necessari. La taquipnea, sovint, manté els gasos sanguinis dins de valors normals, fins que la reserva ventilatòria està molt disminuïda. El descans dels músculs respiratoris usant la ventilació no invasiva amb pressió positiva pot previndre l'empitjorament de la fallada respiratòria. En aquest cas es va utilitzar aquest mètode terapèutic quan la condició del pacient el va requerir.

Com a conclusió cal dir, que, malgrat el desenllaç del pacient, l'estudi realitzat es va ajustar en tot moment a lex artis de forma ordenada i seqüencial, i el tractament oferit és el necessari en aquesta situació, inclosa la ventilació mecànica no invasiva.

CONSIDERACIONS FINALS

1. Sr. J. M. C. G. de 68 anys era un pacient diagnosticat d'EPD, fumador de més de 80 paquets anys, portador d'un marcapasos i amb un carcinoma de canal anal intervingut i tractat 3 mesos abans del seu ingrés amb radioteràpia i quimioteràpia per recidiva tumoral en adenopaties abdominals, ilíaques i en glàndules suprarenals.

2. Va ingressar el dia 6 de març del 2006 a l'Hospital d'Elx per augment de la seua dispnea basal, sense febre i amb l'aparició d'un vessament pleural esquerre que no existia 3 dies abans a estudi, a càrrec del Servei de Pneumologia.

3. El pacient estava en insuficiència respiratòria. No existien infiltrats radiològics el que excloïa l'existència d'una pneumònia. Es va realitzar un angioTAC per a excloure la presència d'una embòlia pulmonar que va ser descartada. Per això es va ingressar el pacient a estudi, amb dades d'adenopaties hiliares i mediastíniques a més del vessament pleural llocs en evidència en el TAC.

4. L'endemà es va realitzar una toracocentesi que va posar de manifest la presència d'un exsudat de predomini limfocitari. El diagnostique de sospita més evident era la presència de metàstasi, per la qual cosa el facultatiu que li atenia estava pendent del resultat de la citologia de l'anàlisi de líquid pleural i va sol·licitar un nou TAC per a avaluar l'extensió de la malaltia.

5. El pacient va patir episodis repetits de crisis de dispnea que van ser atesos i adequadament tractats pels metges de guàrdia. En les fulles d'infermeria es fa constar com, excepte en aqueixos moments, el pacient estava sense dispnea durant els primers dies.

6. El metge responsable va sol·licitar, com a part de l'estudi la repetició del TAC toràcic amb extensió a pelvis i abdomen per a avaluar l'extensió de la malaltia, que es va realitzar el dia 15, després de la qual cosa va sol·licitar la realització d'una broncoscopia.

7. El quadre del pacient es va agreujar especialment des del dia 16 desenvolupant una insuficiència respiratòria global amb acidosis respiratòria que va requerir tractament amb actocortina, seguril, broncodilatadores i clorur mórfico, a més de començar una ventilació mecànica no invasiva amb BiPAP.

8. El dia de la seua defunció es va considerar que el pacient patia una sobreinfección pel que es va modificar la pauta antibiòtica.

9. No es va plantejar l'ingrés en UCI donada la situació del malalt amb disseminació tumoral. El pacient va morir malgrat tot el tractament prescrit".

- Informe de funcionament efectuat pel Dr. V. R. S., Metge Adjunt de Pneumologia de l'Hospital públic d'Elx, de 7 de març de 2008, d'aquest tenor:

"Pacient de 68 anys, ingressat en la nostra secció durant el mes de Març del 2006 (dia 6), amb antecedents de carcinoma d'epidermoide anal en progressió (control per la secció d'Oncologia del nostre hospital), antecedents de tabaquisme sever (80 anys/paquet) i EPOC evolucionat amb insuficiència respiratori en el moment del seu ingrés, portador de marcapasos cardíac.

L'evolució durant la seua estada en planta va ser tòrpida, malgrat el tractament instaurat, com a conseqüència de la seua patologia de base, la qual va ser considerada de pronòstic greu.

El tractament que es va instaurar en les dates indicades va ser el correcte en tot moment (antibiòtics d'ampli espectre, corticoides i betamiméticos inhalats, corticoides intravenosos, oxigenoteràpia, mucolíticos, protector gàstric, profilaxi antitrombótica) i que es va anar ajustant segons evolució del pacient, mai amb finalitats curatius, sí amb l'objectiu d'aconseguir estabilització o millora clínica, però donada la greu patologia del pacient, aquest objectiu no té necessàriament que aconseguir-se, independentment de l'actuació mèdica i/o terapèutica.

La indicació de fibrobroncoscopia va ser realitzada després de visionar les dades aportades pel TAC i amb la finalitat de descartar la progressió del carcinoma a nivell de l'arbre bronquial, mai amb finalitats curatius. La realització o no d'aquesta última tècnica mai hauria variat la mala evolució del pacient. La realització de punció de líquid pleural també va tindre com a objectiu el diagnòstic etiològic. Després de rebre resultats de l'anàlisi del líquid pleural, no es donava cap circumstància que indicara el drenatge d'aquest, ni per les seues característiques bioquímiques, cel·lulars ni per la grandària del vessament, ja que no existia infecció purulenta ni vessament massiu.

La causa de l'éxitus del pacient, mancant necropsia, ha d'interpretar-se com l'evolució final de la greu patologia que patia el pacient: EPOC molt evolucionat i carcinoma anal en progressió. La progressió de totes dues patologies, segons tota la literatura mèdica, comporta l'éxitus d'una manera invariable en un alt percentatge de pacients, d'una manera independent a la praxi mèdica i/o terapèutica. I així aquesta descrit en la història natural de totes dues malalties.

Tots aquests aspectes, i molts altres, ja han sigut comentats en informes previs, als propis familiars i a nivell jurídic".

- Informe de la Inspecció Mèdica realitzat per Dª R. R. M., de 25 de juny de 2008, que expressa el que es transcriu:

"JUDICI CRÍTIC

- Pacient de 68 anys d'edat, diagnosticat anteriorment d'EPOC amb dispnea habitual de moderats esforços, portador de marcapasos i amb patologia tumoral de recent finalització del tractament amb quimioteràpia (3 mesos abans a l'ingrés).

- El pacient ingressa inicialment per augment de la dispnea i tos i l'atenció rebuda en aquest ingrés tant per l'assistència rebuda com pel tractament prescrit són els correctes per a aquest cas.

- En el segon ingrés, el pacient per evidència radiològica i clínica presenta vessament pleural esquerre amb adenopaties hiliares i mediastíniques de grandària patològica i un nòdul parahiliar esquerre sense condensació radiològica.

Com diagnostique diferencial per a descartar una possible embòlia pulmonar es va realitzar un Angio Tac, que va desestimar la possibilitat de TVP.

Per tant van considerar que el pacient tenia una reagudización de la seua EPOC i a més un vessament pleural amb adenopaties que havien d'estudiar seguint protocol.

La prova següent era la Toracocentesi, que es va realitzar sense demora el 7 de Març de 2007 (1 dia posterior a l'ingrés), amb el resultat d'un exsudat de predomini limfocitari que va descartar una possible tuberculosi, i va orientar cap a un diagnòstic tumoral.

El següent pas per a diagnosticar un vessament pleural tumoral, es basa en demostrar l'existència de neoplàsia en pleura.

Per a això primer és necessari una anàlisi citològica del líquid pleural, i si aquest resultara negatiu els següents passos serien biòpsia pleural cega, toracoscopia o toracotomía.

Abans de practicar un drenatge toràcic a un pacient amb neoplàsia, cal valorar que existisca una possible atelectasia del pulmó subjacent, necessitant prèviament realitzar una broncoscopia per a confirmar-li intentar resoldre l'atelectasia abans de col·locar el drenatge.

Si finalment es practicara una toraconcentesis evacuadora i el pacient millorara, se li col·locaria un drenatge toràcic permanent i si el pulmó es reexpende en els dies següents es procedeix a pleurodesis.

En aquest cas, el pacient es va deteriorar en aquest interval de temps desenvolupant crisis agudes de dispnea de les quals es recuperava lleument amb el tractament fins que es va establir una insuficiència respiratòria global des del dia 16 de Març fins al 18 de Març, que va morir.

Malgrat el desenllaç del pacient, l'estudi realitzat des del seu ingrés es va ajustar de forma seqüencial i ordenada segons protocol en aquests casos i es pautó el tractament necessari en aquesta ocasió en tot moment.

CONCLUSIONS:

1- Pacient de 68 anys d'edat amb antecedents rellevants a tindre en compte quan ingressa. Portador de marcapasos, Carcinoma de canal anal del qual va ser intervingut i tractat tres mesos abans de l'ingrés, fumador i diagnosticat en diverses ocasions d'EPOC.

2- Quan ingressa la primera vegada en Urgències, el pacient és tractat correctament i conforme a protocol.

3- En el seu ingrés del 6 de Març, presentava un vessament pulmonar esquerre. Es va realitzar correctament un Angio TAC per a descartar una embòlia pulmonar.

4- La prova següent i segons protocol va consistir en una toracocentesi que va posar de manifest la presència d'un exsudat de predomini limfocitari.

5- A l'espera de la citologia de l'anàlisi del liquide pleural es va sol·licitar de nou un TAC per a avaluar l'extensió de la malaltia ja que tot cap a pensar en metàstasi del carcinoma.

6- En aquest període, el pacient va anar empitjorant, a causa de repetides crisis de dispnea que van ser en tot moment ateses i tractades concorde a protocol.

7- Com a prova complementària es va sol·licitar la repetició del TAC de tòrax amb extensió a pelvis i abdomen per a avaluar l'extensió de la malaltia i es va sol·licitar la realització d'una broncoscopia.

8- El pacient va agreujar la seua insuficiència respiratòria, sent necessària la ventilació mecànica no invasiva amb BiPAP, no duent-se a terme a causa del seu estat, com estava programada, la broncoscopia.

9- El pacient va morir l'endemà malgrat tot el tractament prescrit".

Quart.- Mitjançant escrit de 13 de febrer de 2009 els interessats van aportar acte d'arxivament de la causa penal i Informe del Mèdic Forense i van sol·licitar l'aixecament de la suspensió del procediment de responsabilitat patrimonial.

L'Informe de l'Institut de Medicina Legal d'Alacant és del següent tenor:

"(...) 4.- En el cas que ens ocupa, el pacient va ingressar en data 06/03/08, per presentar un dolor toràcic pleurític izqd. al costat de dispnea. Se li va practicar una analítica general, angio-TAC i gasometria, arribant-se al diagnòstic de vessament pleural izqd., insuficiència respiratòria i adenopaties mediastíniques, quedant ingressat a càrrec del Servei de Pneumologia.

En data 07/03/08, segons fulles de curs clínic, després de la valoració per part del Servei de Pneumologia, s'indica toracocentesi, TAC torazo-abdómino-pèlvic, radiografia de tòrax, GAB, i analítica completa.

En data 08/03/06, segons fulles de curs clínic, es realitza la toracocentesi, extraient uns 30 ml de líquid pleural, quedant arracada de resultats.

En data 09/03/06, segons fulles de curs clínic, s'obtenen els resultats dels estudis complementaris del liquide pleural observant entre altres dades que la relació entre proteïnes totals del liquide pleural i sèrum és de 0.61, la qual cosa sobrepassa el punt de cort de 0.5, identificant al líquid pleural com a exsudat. En aquest dia, es practica segons la fulla d'infermeria el TAC toraco-abdomino-pèlvic sol·licitat.

En data 10/03/06, segons fulles de resultats de proves complementàries, s'indica que la tinció de BAAR ha sigut negativa, tant en la mostra de sang, com en la mostra de liquide pleural, quedant arracada el cultiu enmig de Lowenstein.

En data 13/03/06, segons fulles de resultats de proves complementàries, s'indica la negativitat del cultiu de Lowenstein per a la mostra de líquid pleural, negativitat del cultiu d'anaerobis per a la mostra de liquide pleural, presència de moderada quantitat de leucòcits i absència de microorganismes amb la tinció de gram per a la mostra de líquid pleural, i presència de flora gram positiva, en el cultiu per a la mostra de femta. Així mateix, és en aquest dia, quan es practica un segon TAC toraco-abdómino-pèlvic.

En data 14/03/06, segons bojas de resultats de proves complementàries, s'indica el resultat de la citologia del líquid pleural, no apareixent evidència de cèl·lules malignes, i observant un intens component inflamatori agut i crònic.

En data 15/03/06, segons fulles de resultats de proves complementàries, s'indiquen les troballes oposat en el TAC torazo- abdómino-pèlvic realitzats en dates 09/03/06 i 13/03/06.

En data 15/03/06, segons bojas de curs clínic, es té constància del resultat del TAC toraco-abdómino-pèlvic, sol·licitant-se la broncofibroscopia.

En data 16/03/06, segons fulles de curs clínic, no se li pot realitzar la fibrobroncoscopia al pacient, per presentar mal estat general.

En data 17/03/06, segons fulles de curs clínic, es té constància del resultat de la citologia del liquide pleural.

A la vista de tot l'exposat, crida l'atenció que els resultats del TAC toraco-abdómino-pèlvic realitzat en data 09/03/06, és informat pel Servei de Radiologia i tingut en compte pel facultatiu en data 15/03/06 (6 dies després de la pràctica del primer TAC). Així mateix, els resultats de la citologia del liquide pleural obtingut en data 08/03/06 mitjançant toracocentesi, que s'informen pel laboratori en data 14/03/06, no és valorada pel facultatiu fins al 11/03/06 (3 dies després de ser informat). És a dir, s'objectiva de forma clara, un retard en l'arribada dels informes al pneumòleg que li sol·licita les proves complementàries realitzades al pacient (TAC i citologia del liquide pleural).

5.- Així mateix, ens trobem davant un home de 68 anys, diagnosticat d'EPOC, amb exacerbacions de la seua patologia respiratòria de base que va necessitar ingrés hospitalari en diverses ocasions (11/03/04, 10/06/05, 18/11/05, 01/03/06), que des del punt de vista clínic en relació al FEV 1 (s'indica un valor del 53% en la fulla d'evolució d'un ingrés hospitalari de data 23/01/05), es podria considerar quant a la gravetat, com EPOC moderat en el limite amb greu. Quant a la dispnea, el pacient presenta un grau II de base (incapacitat de mantindre el pas d'altres persones de la mateixa edat, caminant en pla, a causa de dificultat respiratòria, o haver de parar a descansar en caminar en pla al propi pas), sent fumador de 80 > anys/paquet. Així mateix, presenta marcapasos des de març de 2001 al·lèrgia al nolotil® i travanic®, carcinoma epidermoide del canal anal amb hidrosadermitis associada, intervingut a l'agost de 2005, amb posterior empelte gluti, progressió al novembre de 2005 a nivell inguinal, sent tractat amb radioteràpia, acabada a la fi de gener de 2006 amb resposta parcial, i estant controlat per oncologia.

Quant al tractament efectuat de l'agreujament del seu EPOC durant l'estada hospitalària, considere que s'han emprat tractaments anteriorment descrits en el punt 1 d'aquest apartat de consideracions, els quals han sigut usats de forma convenient depenent de la gravetat del pacient, necessitant fins i tot en els últims dies l'ús de ventilació mecànica no invasiva mitjançant BIPAP (aparell que permet la combinació de pressió de suport (10-15 cm H2O) i pressió espiratoria positiva (PEEP: 4-6 cm d'H2O)). De forma genèrica, els pacients amb EPOC i insuficiència respiratòria aguda que no milloren amb tractament mèdic i oxigenoteràpia, poden requerir assistència ventilatòria (la ventilació mecànica està indicada quan malgrat el tractament farmacològic i d'oxigenoteràpia, el pacient continua presentant un pH 6.- Un altre punt a tindre en compte, és aclarir de forma definitiva, la causa de la defunció del pacient. Considere que la defunció es produeix per un agreujament de la seua patologia de base (EPOC), la qual cosa queda acreditat en l'historial mèdic del pacient, provocant una insuficiència respiratòria, que es va agreujant sobretot en els últims dies de vida, i que no reverteix amb l'adequat tractament adoptat durant el seu ingrés hospitalari. Per tant, la defunció no té cap relació amb la. Existència d'una embassada pulmonar (entenc edema, la constància del qual no existeix en l'historial clínic del pacient), i menys encara, que aquest suposada embassada, poguera vindre derivat d'un pas de líquid pleural izqd. a l'interior de les vies respiratòries produint un quadre asfíctic.

En definitiva, la causa de la defunció, considere que és una insuficiència respiratòria derivada d'un agreujament la seua patologia pulmonar prèvia (EPOC), que com anteriorment s'ha comentat, es caracteritza per la presència d'obstrucció crònica i poc reversible al flux aeri associada a una reacció inflamatòria anòmala, principalment enfront del fum del tabac. En altres paraules, en el cas deque el pacient no hauria tingut la patologia de base descrita (EPOC), el vessament pleural diagnosticat i l'evolució que el mateix va tindre durant els dies d'hospitalització, no hagueren provocat la defunció del pacient.

7.- Quant a la possibilitat del drenatge pleural mitjançant una toracocentesi evacuadora, comentar que l'objectiu d'aquesta tècnica, és alleujar els símptomes del pacient i permetre que el pulmó comprimit pel líquid, s'expandisca. Aquesta tècnica està indicada en els casos on existeix insuficiència cardíaca, renal o hepàtica, si el vessament és massiu, i ocasiona dificultat respiratòria, o en casos de vessaments pleurals d'etiologia maligna, on es practiquen toracocentesis seriades, com a tractament pal·liatiu per a alleujar la simptomatologia del pacient, ja que aquests vessaments són recidivantes, i les toracocentesis han d'anar repetint-se seqüencialment. Per tant, la toracocentesi evacuadora, estaria indicada en casos de vessaments pleurals massius, on estiguera compromesa la funció respiratòria d'aquest pulmó, ocasionant dificultat respiratòria.

En el cas que ens ocupa, el vessament pleural no ha sigut quantificat com a massiu en cap document de la història clínica, i a més, la dificultat respiratòria que el pacient patia, no venia donada pel vessament pleural, sinó per la presència de la reagudización de la seua patologia de base (EPOC), per la qual cosa considere, que no estava indicada la pràctica d'aquesta toracocentesi evacuadora en el pacient.

8.- En relació amb l'origen del vessament pleural, no es va arribar a saber de forma concreta, si bé, es va confirmar amb les proves complementàries que es tractava d'un exsudat (la relació entre proteïnes totals en líquid pleural i proteïnes totals en sèrum és de 0.61, major a 0.5, que és el punt de cort per a determinar la diferència entre exsudat i trasudado), apareixent en la citologia del líquid pleural a més d'un component inflamatori agut (polimorfonucleares) que faria sospitar en etiologia paraneumónica, pancreatitis, embòlies, fase inicial de la pleuresía tuberculosa, un component inflamatori crònic (predomini limfocitari), que faria sospitar etiologia tuberculosa, o neoplàsia d'evolució crònica, i absència de cèl·lules malignes (solen aparéixer en cas de tumors que envaeixen la pleura).

9.- Finalment, faré alguna consideració en relació a les proves complementàries realitzades, i a la indicació d'aquestes. Al pacient, en data 07/03/06 se li indica després de ser historiat i explorat pel pneumòleg, entre altres proves complementàries, la pràctica d'una toracocentesi i un TAC toraco-abdómino-pèlvic.

La toracocentesi es practica en data 08/03/06, informant-se el mateix dia dels resultats de l'analítica, en data 10/03/06 els resultats de la tinció de BAAR, en data 13/03/06 els resultats del cultiu de Lowenstein, la tinció de Gram, i el cultiu d'anaerobis, ien data 14/03/06 els resultats de l'estudi anatomopatològic. Segons fulla d'evolució, el facultatiu té constància dels resultats de l'analítica del líquid pleural en data 08/03/06 (1 dia després d'informat, la qual cosa ha de considerar-se normal), i en data 17/03/06 (3 dies després d'informat), dels resultats de l'anatomopatología del líquid pleural. Per tant, efectivament, existeix una tardança (3 dies) en l'arribada dels resultats informats en data 14/03/06 al facultatiu que els va sol·licitar, desconeixent si aquesta demora és habitual per la burocràcia hospitalària.

Quant a la pràctica del TAC, es realitza un en data 09/03/06, i un altre en data 13/03/06, informant-se tots dos en data 15/03/06 del seu resultat, pel Servei de Radiodiagnòstic. Segons fulla d'evolució clínica, el facultatiu té constància d'aquests informes en data 15/03/06, el mateix dia de la data dels informes dels TAC, 6 dies després de la pràctica del primer i 2 dies després de la pràctica del segon. En aquest cas, sembla desprendre's dels dades que consten en la història clínica, que hi ha una tardança en la redacció de l'Informe del TAC realitzat en data 09/03/06, el qual es fa en data 15/03/06 (6 dies després de la seua pràctica). Desconec si aquests són temps mitjans i habituals a facilitar els resultats de les proves complementàries de TAC realitzades pel Servei de Radiodiagnòstic.

No obstant això, considere que el fonamental; és quantificar que influència ha pogut tindre la tardança d'aquests resultats a les mans del facultatiu que els va indicar, en el fatal desenllaç del pacient. Efectivament, el TAC realitzat en data 09/03/06, va indicar la presència, entre una altra molta patologia, de l'existència de múltiples adenopaties mediastíniques, així com possible lesió nodular parahiliar izqd., recomanant completar l'estudi amb una broncoscopia. En el cas que el TAC haguera arribat en data lògica (2 dies després d'haver-se practicat, com així va arribar el segon TAC), possiblement s'haguera indicat en data 11/03/06 la pràctica de la fibrobroncoscopia, i tal vegada s'haguera realitzat el dia 13/03/06, 3 dies abans del dia que es va intentar practicar. Segons la història clínica, en data 13/03/06, el pacient es trobava en una situació més estable que en data 16/03/06, per la qual cosa en el cas que s'haguera pogut practicar aquesta prova (això és una circumstància a valorar pel facultatiu que realitza aquesta prova complementària, havent de decidir en el moment la seua pràctica o no, sobre la base de l'estat del pacient), s'haguera confirmat o no la lesió nodular parahiliar izqd. descrita en el TAC, i en el cas de la seua existència, s'hauria recollit una mostra o biòpsia per al seu estudi. L'estudi d'aquesta biòpsia, hauria tardat uns dies a donar els seus resultats, per la qual cosa considere, que el curs clínic de la patologia de base del pacient (EPOC reagudizado), haguera seguit la seua evolució, i hauria acabat amb el mateix resultat, ja que la pràctica de la fibrobroncoscopia, no era terapèutica, sinó diagnòstica. Així mateix, la indicació de la fibrobroncoscopia, no es troba indicada abans de la pràctica del TAC, ja que és la presència d'una possible lesió tumoral en regió parahiliar del pulmó izqd., la qual cosa fa que s'aconselle la pràctica d'aquesta prova, amb la finalitat d'aconseguir identificar aquesta lesió.

En definitiva, no considere que l'obtenció uns dies abans, del resultat del TAC per part del facultatiu que el va indicar, haguera tingut cap influència en l'evolució del pacient, havent-se produït el mateix desenllaç fatal que l'ocorregut. Així mateix, comentar que les proves complementàries realitzades, estan dirigides a aconseguir conéixer la causa del vessament pleural, per a poder posar tractament a aquest, la qual cosa, com anteriorment s'ha comentat, no es va arribar a saber.

En relació amb els resultats de l'estudi anatomopatològic del líquid pleural, l'obtenció d'aquests resultats uns dies abans per part del facultatiu, no haurien significat una actitud diferent a la practicada, ja que els mateixos no són concloents, i deixen en dubte la possible etiologia del liquide pleural, en presentar important component inflamatori tant agut, com a crònic.

No obstant això a l'anteriorment exposat, considere que han d'escurçar-se, en la mesura que siga possible, els temps entre la realització de proves complementàries i la redacció del seu posterior informe, amb l'obtenció dels mateixos per part del facultatiu que els va sol·licitar.

CONCLUSIONS MEDIQUE-LEGALS

Sr. J. M. C. G., era un home de 68 anys, diagnosticat d'EPOC, que es podria quantificar quant a la seua evolució, com a moderada en el límit amb greu, amb presència de dispnea grau II, i reagudizaciones que van necessitar en diverses ocasions ingressos hospitalaris.

2.- El pacient a dalt referenciat, va morir en data 18/03/06, d'una insuficiència respiratòria global, motivada per una exacerbació o agreujament de la seua patologia de base (EPOC).

3.- Després de l'estudi de la història clínica, no aprecie malament praxi mèdica, en els diferents i diversos actes duts a terme sobre el pacient pels diferents facultatius que li van atendre, tant en el diagnòstic, indicacions de proves complementàries i tractaments, durant la seua estades hospitalàries entre les dates 01-03/03/06 i 06-18/03/08.

4.- No obstant això a l'anteriorment exposat, i de forma genèrica, considere que han d'escurçar-se, en la mesura que siga possible, els temps entre la realització de proves complementàries i la redacció del seu posterior informe, amb l'obtenció dels mateixos per part del facultatiu que els va sol·licitar, per a intentar minimitzar possibles errors, i millorar d'aquesta forma l'atenció, diagnòstic i tractament dels pacients".

Cinqué.- Concedida audiència als interessats van formular les al·legacions que van considerar pertinents.

Sisé.- La proposta de resolució que eleva l'Instructor el dia 17 de desembre de 2009 ho és en el sentit de desestimar la reclamació al no poder establir-se l'existència d'un nexe causal entre l'assistència sanitària prestada i la defunció del Sr. C.

I trobant-se el procediment en l'estat descrit, l'Hble. Conseller de Sanitat, per ofici de 21 de desembre de 2009, que es va registrar d'entrada en aquest Consell Jurídic el dia 8 de gener de 2009, va remetre l'expedient per a dictamen per aquest Consell Jurídic.

CONSIDERACIONS

Primera.- La present consulta és preceptiva, de conformitat amb el que es disposa en els articles 10.8.a) de la Llei 10/1994, de 19 de desembre, de creació del Consell Jurídic Consultiu de la Comunitat Valenciana, i 12 del Reglament dels procediments de les Administracions Públiques en matèria de responsabilitat patrimonial aprovat per Reial decret 429/1993, de 26 de març.

Segona.- La tramitació del procediment s'ha portat a efecte en termes generals conforme als articles 4 i següents del Reglament dels Procediments en Matèria de Responsabilitat Patrimonial de les Administracions Públiques aprovat per Reial decret 429/1993, de 26 de març. Així mateix, s'han observat les normes contingudes en el Capítol III, del Títol VI de la Llei 30/1992, de 26 de novembre, al qual es remet a aquest efecte l'article 2 del Reglament abans citat.

La reclamació presentada en data 14 de març de 2007 s'ha interposat dins del termini legal previst en l'article 142.5 de la Llei 30/1992, de 26 de novembre, en haver produït la defunció del marit i pare dels reclamants el dia 18 de març de 2006.

Finalment, l'acció s'ha interposat per persona legitimada, en ser Dª J. S. G. i Dª R. i Sr. A. C. S. els perjudicats. Res obsta la legitimació passiva de la Generalitat, atès que el Centre sanitari on es va prestar l'assistència és de la seua titularitat.

Tercera.- L'institut de la responsabilitat patrimonial de l'Administració té per finalitat primordial que els usuaris dels diferents serveis públics queden indemnes dels danys i perjudicis que puguen haver patit, en la seua persona o en els seus béns, amb motiu del funcionament normal o anormal de tals serveis públics de la titularitat de l'Administració Pública de què es tracte. Assegut l'anterior, és de tindre en compte que la responsabilitat patrimonial de les Administracions Públiques respon, en el nostre sistema, al principi consagrat en els articles 106.2 i concordants de la Constitució Espanyola, hui recollit en l'article 139.1 de la Llei 30/1992, de 26 de novembre, de Règim Jurídic de les Administracions Públiques i del Procediment Administratiu Comú, i que la jurisprudència ve reiteradament exigint per a apreciar responsabilitat patrimonial de les Administracions Públiques que el particular patisca una lesió en els seus béns o drets que no tinga obligació de suportar i que siga real, concreta i susceptible d'avaluació econòmica; que la lesió siga imputable a l'Administració i conseqüència del funcionament normal o anormal dels serveis públics i que, per tant, existisca una relació de causa efecte entre el funcionament del servei i la lesió, sense que aquesta siga produïda per força major (STS de 29 d'abril de 2008).

D'aquesta manera, la relació de causalitat apareix com el nexe d'unió entre l'obrar o no de l'Administració Pública i el mal o lesió que eventualment puga patir el particular com a conseqüència del funcionament normal o anormal dels serveis públics. De no concórrer la necessària relació de causalitat, la reclamació haurà de desestimar-se.

En matèria sanitària és així mateix reiterada la doctrina d'aquest Consell Jurídic (Dictamen 412/2007 entre altres), que pot resumir-se en el sentit que en el marc dels preceptes que regulen la responsabilitat de l'Administració sanitària ha de configurar-se d'acord amb els principis que la sustenten per a evitar la desnaturalització de la institució, rebutjant que aquella assumisca el risc i responga, en tot cas, dels resultats dels tractaments sanitaris, havent d'acudir-se a paràmetres tals com la lex artis ad hoc per a comprovar si els danys produïts són conseqüència d'una inadequada prestació sanitària o conseqüència de la pròpia malaltia o lesió de l'afectat, per haver resultat inevitables malgrat l'observança d'aquella regla de conducta.

Per això, el criteri de la lex artis serveix de pauta per a valorar la normalitat en l'actuació dels professionals sanitaris, la qual cosa permet apreciar la correcció dels actes mèdics i que imposa al professional el deure d'actuar conformement a la diligència deguda i als coneixements que deriven de la ciència mèdica.

Quarta.- Sr. J. M. C. G. va acudir a Urgències de l'Hospital públic d'Elx el dia 1 de març de 2006 per tos amb expectoració d'unes 48 hores d'evolució, diagnosticant-li infecció respiratòria i EPOC reagudizado, sent ingressat en la Unitat de Curta Estada i dau d'Alta el 3 de març de 2006. El 6 de març en agreujar-se els seus problemes respiratoris va ingressar de nou el citat Hospital en la Unitat de Curta Estada. Després de la realització de tòrax es va diagnosticar de vessament pleural i es va realitzar Angio-TAC amb resultat d'embòlies pulmonars i vessament pleural esquerre amb atelectasia passiva. El 8 de març es va realitzar toracocentesi i el 10 de març es va efectuar nou Rx de tòrax i TAC el 15 de març amb resultat de múltiples adenopaties mediastíniques sense descartar lesió nodular perihibilar esquerra. El 17 de març es va iniciar ventilació mecànica no invasiva morint el 18 de març de 2006.

Com ha manifestat aquest Consell Jurídic en anteriors dictàmens, en les reclamacions sanitàries existeix un important component tècnic, per la qual cosa cal atendre el contingut dels informes mèdics obrants en l'expedient per a decidir, després d'un examen conjunt, sobre la procedència o no d'estimar la reclamació.

Destaca en el present case l'Informe de la Inspecció Mèdica efectuat per Dª R. R. M., el 25 de juny de 2008, d'aquest tenor:

"(...) 1- Pacient de 68 anys d'edat amb antecedents rellevants a tindre en compte quan ingressa. Portador de marcapasos, Carcinoma de canal anal del qual va ser intervingut i tractat tres mesos abans de l'ingrés, fumador i diagnosticat en diverses ocasions d'EPOC.

2- Quan ingressa la primera vegada en Urgències, el pacient és tractat correctament i conforme a protocol.

3- En el seu ingrés del 6 de Març, presentava un vessament pulmonar esquerre. Es va realitzar correctament un Angio TAC per a descartar una embòlia pulmonar.

4- La prova següent i segons protocol va consistir en una toracocentesi que va posar de manifest la presència d'un exsudat de predomini limfocitari.

5- A l'espera de la citologia de l'anàlisi del liquide pleural es va sol·licitar de nou un TAC per a avaluar l'extensió de la malaltia ja que tot cap a pensar en metàstasi del carcinoma.

6- En aquest període, el pacient va anar empitjorant, a causa de repetides crisis de dispnea que van ser en tot moment ateses i tractades concorde a protocol.

7- Com a prova complementària es va sol·licitar la repetició del TAC de tòrax amb extensió a pelvis i abdomen per a avaluar l'extensió de la malaltia i es va sol·licitar la realització d'una broncoscopia.

8- El pacient va agreujar la seua insuficiència respiratòria, sent necessària la ventilació mecànica no invasiva amb BiPAP, no duent-se a terme a causa del seu estat, com estava programada, la broncoscopia.

9- El pacient va morir l'endemà malgrat tot el tractament prescrit".

Així mateix ha de ressaltar-se l'Informe de l'Institut de Medicina Legal d'Alacant aportat pels interessats al costat de l'Acte d'arxivament de la Diligències Prèvies practicades en el Jutjat d'Instrucció núm. 4 d'Elx, que expressa el que es transcriu:

"(...)

Quant al tractament efectuat de l'agreujament del seu EPOC durant l'estada hospitalària, considere que s'han emprat tractaments anteriorment descrits en el punt 1 d'aquest apartat de consideracions, els quals han sigut usats de forma convenient depenent de la gravetat del pacient, necessitant fins i tot en els últims dies l'ús de ventilació mecànica no invasiva mitjançant BIPAP (aparell que permet la combinació de pressió de suport (10-15 cm H2O) i pressió espiratoria positiva (PEEP: 4-6 cm d'H2O)). De forma genèrica, els pacients amb EPOC i insuficiència respiratòria aguda que no milloren amb tractament mèdic i oxigenoteràpia, poden requerir assistència ventilatòria (la ventilació mecànica està indicada quan malgrat el tractament farmacològic i d'oxigenoteràpia, el pacient continua presentant un pH 6.- Un altre punt a tindre en compte, és aclarir de forma definitiva, la causa de la defunció del pacient. Considere que la defunció es produeix per un agreujament de la seua patologia de base (EPOC), la qual cosa queda acreditat en l'historial mèdic del pacient, provocant una insuficiència respiratòria, que es va agreujant sobretot en els últims dies de vida, i que no reverteix amb l'adequat tractament adoptat durant el seu ingrés hospitalari. Per tant, la defunció no té cap relació amb la. Existència d'una embassada pulmonar (entenc edema, la constància del qual no existeix en l'historial clínic del pacient), i menys encara, que aquest suposada embassada, poguera vindre derivat d'un pas de líquid pleural izqd. a l'interior de les vies respiratòries produint un quadre asfíctic.

En definitiva, la causa de la defunció, considere que és una insuficiència respiratòria derivada d'un agreujament la seua patologia pulmonar prèvia (EPOC), que com anteriorment s'ha comentat, es caracteritza per la presència d'obstrucció crònica i poc reversible al flux aeri associada a una reacció inflamatòria anòmala, principalment enfront del fum del tabac. En altres paraules, en el cas deque el pacient no hauria tingut la patologia de base descrita (EPOC), el vessament pleural diagnosticat i l'evolució que el mateix va tindre durant els dies d'hospitalització, no hagueren provocat la defunció del pacient.

7.- Quant a la possibilitat del drenatge pleural mitjançant una toracocentesi evacuadora, comentar que l'objectiu d'aquesta tècnica, és alleujar els símptomes del pacient i permetre que el pulmó comprimit pel líquid, s'expandisca. Aquesta tècnica està indicada en els casos on existeix insuficiència cardíaca, renal o hepàtica, si el vessament és massiu, i ocasiona dificultat respiratòria, o en casos de vessaments pleurals d'etiologia maligna, on es practiquen toracocentesis seriades, com a tractament pal·liatiu per a alleujar la simptomatologia del pacient, ja que aquests vessaments són recidivantes, i les toracocentesis han d'anar repetint-se seqüencialment. Per tant, la toracocentesi evacuadora, estaria indicada en casos de vessaments pleurals massius, on estiguera compromesa la funció respiratòria d'aquest pulmó, ocasionant dificultat respiratòria.

En el cas que ens ocupa, el vessament pleural no ha sigut quantificat com a massiu en cap document de la història clínica, i a més, la dificultat respiratòria que el pacient patia, no venia donada pel vessament pleural, sinó per la presència de la reagudización de la seua patologia de base (EPOC), per la qual cosa considere, que no estava indicada la pràctica d'aquesta toracocentesi evacuadora en el pacient.

8.- En relació amb l'origen del vessament pleural, no es va arribar a saber de forma concreta, si bé, es va confirmar amb les proves complementàries que es tractava d'un exsudat (la relació entre proteïnes totals en líquid pleural i proteïnes totals en sèrum és de 0.61, major a 0.5, que és el punt de cort per a determinar la diferència entre exsudat i trasudado), apareixent en la citologia del líquid pleural a més d'un component inflamatori agut (polimorfonucleares) que faria sospitar en etiologia paraneumónica, pancreatitis, embòlies, fase inicial de la pleuresía tuberculosa, un component inflamatori crònic (predomini limfocitari), que faria sospitar etiologia tuberculosa, o neoplàsia d'evolució crònica, i absència de cèl·lules malignes (solen aparéixer en cas de tumors que envaeixen la pleura).

9.- Finalment, faré alguna consideració en relació a les proves complementàries realitzades, i a la indicació d'aquestes. Al pacient, en data 07/03/06 se li indica després de ser historiat i explorat pel pneumòleg, entre altres proves complementàries, la pràctica d'una toracocentesi i un TAC toraco-abdómino-pèlvic.

La toracocentesi es practica en data 08/03/06, informant-se el mateix dia dels resultats de l'analítica, en data 10/03/06 els resultats de la tinció de BAAR, en data 13/03/06 els resultats del cultiu de Lowenstein, la tinció de Gram, i el cultiu d'anaerobis, ien data 14/03/06 els resultats de l'estudi anatomopatològic. Segons fulla d'evolució, el facultatiu té constància dels resultats de l'analítica del líquid pleural en data 08/03/06 (1 dia després d'informat, la qual cosa ha de considerar-se normal), i en data 17/03/06 (3 dies després d'informat), dels resultats de l'anatomopatología del líquid pleural. Per tant, efectivament, existeix una tardança (3 dies) en l'arribada dels resultats informats en data 14/03/06 al facultatiu que els va sol·licitar, desconeixent si aquesta demora és habitual per la burocràcia hospitalària.

Quant a la pràctica del TAC, es realitza un en data 09/03/06, i un altre en data 13/03/06, informant-se tots dos en data 15/03/06 del seu resultat, pel Servei de Radiodiagnòstic. Segons fulla d'evolució clínica, el facultatiu té constància d'aquests informes en data 15/03/06, el mateix dia de la data dels informes dels TAC, 6 dies després de la pràctica del primer i 2 dies després de la pràctica del segon. En aquest cas, sembla desprendre's dels dades que consten en la història clínica, que hi ha una tardança en la redacció de l'Informe del TAC realitzat en data 09/03/06, el qual es fa en data 15/03/06 (6 dies després de la seua pràctica). Desconec si aquests són temps mitjans i habituals a facilitar els resultats de les proves complementàries de TAC realitzades pel Servei de Radiodiagnòstic.

No obstant això, considere que el fonamental; és quantificar que influència ha pogut tindre la tardança d'aquests resultats a les mans del facultatiu que els va indicar, en el fatal desenllaç del pacient. Efectivament, el TAC realitzat en data 09/03/06, va indicar la presència, entre una altra molta patologia, de l'existència de múltiples adenopaties mediastíniques, així com possible lesió nodular parahiliar izqd., recomanant completar l'estudi amb una broncoscopia. En el cas que el TAC haguera arribat en data lògica (2 dies després d'haver-se practicat, com així va arribar el segon TAC), possiblement s'haguera indicat en data 11/03/06 la pràctica de la fibrobroncoscopia, i tal vegada s'haguera realitzat el dia 13/03/06, 3 dies abans del dia que es va intentar practicar. Segons la història clínica, en data 13/03/06, el pacient es trobava en una situació més estable que en data 16/03/06, per la qual cosa en el cas que s'haguera pogut practicar aquesta prova (això és una circumstància a valorar pel facultatiu que realitza aquesta prova complementària, havent de decidir en el moment la seua pràctica o no, sobre la base de l'estat del pacient), s'haguera confirmat o no la lesió nodular parahiliar izqd. descrita en el TAC, i en el cas de la seua existència, s'hauria recollit una mostra o biòpsia per al seu estudi. L'estudi d'aquesta biòpsia, hauria tardat uns dies a donar els seus resultats, per la qual cosa considere, que el curs clínic de la patologia de base del pacient (EPOC reagudizado), haguera seguit la seua evolució, i hauria acabat amb el mateix resultat, ja que la pràctica de la fibrobroncoscopia, no era terapèutica, sinó diagnòstica. Així mateix, la indicació de la fibrobroncoscopia, no es troba indicada abans de la pràctica del TAC, ja que és la presència d'una possible lesió tumoral en regió parahiliar del pulmó izqd., la qual cosa fa que s'aconselle la pràctica d'aquesta prova, amb la finalitat d'aconseguir identificar aquesta lesió.

En definitiva, no considere que l'obtenció uns dies abans, del resultat del TAC per part del facultatiu que el va indicar, haguera tingut cap influència en l'evolució del pacient, havent-se produït el mateix desenllaç fatal que l'ocorregut. Així mateix, comentar que les proves complementàries realitzades, estan dirigides a aconseguir conéixer la causa del vessament pleural, per a poder posar tractament a aquest, la qual cosa, com anteriorment s'ha comentat, no es va arribar a saber.

En relació amb els resultats de l'estudi anatomopatològic del líquid pleural, l'obtenció d'aquests resultats uns dies abans per part del facultatiu, no haurien significat una actitud diferent a la practicada, ja que els mateixos no són concloents, i deixen en dubte la possible etiologia del liquide pleural, en presentar important component inflamatori tant agut, com a crònic.

No obstant això a l'anteriorment exposat, considere que han d'escurçar-se, en la mesura que siga possible, els temps entre la realització de proves complementàries i la redacció del seu posterior informe, amb l'obtenció dels mateixos per part del facultatiu que els va sol·licitar.

CONCLUSIONS MEDIQUE-LEGALS

Sr. J. M. C. G., era un home de 68 anys, diagnosticat d'EPOC, que es podria quantificar quant a la seua evolució, com a moderada en el límit amb greu, amb presència de dispnea grau II, i reagudizaciones que van necessitar en diverses ocasions ingressos hospitalaris.

2.- El pacient a dalt referenciat, va morir en data 18/03/06, d'una insuficiència respiratòria global, motivada per una exacerbació o agreujament de la seua patologia de base (EPOC).

3.- Després de l'estudi de la història clínica, no aprecie malament praxi mèdica, en els diferents i diversos actes duts a terme sobre el pacient pels diferents facultatius que li van atendre, tant en el diagnòstic, indicacions de proves complementàries i tractaments, durant la seua estades hospitalàries entre les dates 01-03/03/06 i 06-18/03/08.

4.- No obstant això a l'anteriorment exposat, i de forma genèrica, considere que han d'escurçar-se, en la mesura que siga possible, els temps entre la realització de proves complementàries i la redacció del seu posterior informe, amb l'obtenció dels mateixos per part del facultatiu que els va sol·licitar, per a intentar minimitzar possibles errors, i millorar d'aquesta forma l'atenció, diagnòstic i tractament dels pacients".

Amb els informes transcrits podem arribar a la conclusió que l'assistència sanitària rebuda per la recurrent va ser adequada i ajustada a la lex artis ad hoc i això per les següents raons:

- En primer lloc, la totalitat d'informes que obren en l'expedient conclouen confirmant l'adequació en tot moment de l'assistència sanitària i de les proves practicades al pacient. Així, l'Informe de la Inspecció Mèdica expressa quant a l'ingrés d'1 de març de 2006 que "(...) l'atenció rebuda en aquest ingrés tant per l'assistència rebuda com pel tractament prescrit són els correctes per a aquest cas". I quant al segon ingrés expressa el referit Informe que "(...) l'estudi realitzat des del seu ingrés es va ajustar de forma seqüencial i ordenada segons protocol en aquests casos i es pautó el tractament necessari en aquesta ocasió en tot moment". L'Informe Pericial de la Companyia Asseguradora expressa que "(...) L'atenció de Sr. J. M. C. G. es va ajustar a la lex artis, tant en els mitjans diagnòstics com en la terapèutica utilitzada malgrat el fatal desenllaç". Així mateix, l'Informe de l'Institut de Medicina Legal d'Alacant assenyala que "després de l'estudi de la història clínica, no aprecie malament praxi mèdica, en els diferents i diversos actes duts a terme sobre el pacient pels diferents facultatius que li van atendre, tant en el diagnòstic, indicacions de proves complementàries i tractaments, durant la seua estada hospitalària entre les dates 01 - 03/03/06 i 06 - 18/03/08".

- I en segon lloc, si bé l'Informe de l'Institut de Medicina Legal d'Alacant reconeix la tardança en la recepció dels resultats de determinades proves mèdiques, això no va tindre conseqüències en el fatal desenllaç. Efectivament, el citat Informe expressa sobre aquest tema que "(...) considere, que el curs clínic de la patologia de base del pacient (EPOC reagudizado), haguera seguit la seua evolució, i hauria acabat amb el mateix resultat, ja que la practica de la fibrobroncoscopia, no era terapèutica, sinó diagnòstica (...) no considere que l'obtenció uns dies abans, del resultat del TAC per part del facultatiu que el va indicar, haguera tingut cap influència en l'evolució del pacient, havent-se produït el mateix desenllaç fatal que l'ocorregut" i continua dient "(...) l'obtenció d'aquests resultats uns dies davant s per part del facultatiu, no haurien significat una actitud diferent a la practicada".

Per tot això, no s'entén acreditat el nexe causal entre l'activitat sanitària i els danys reclamats i, en conseqüència no pot deduir-se que concórreguen els requisits exigits pels articles 139 i següents de la Llei 30/1992, de 26 de novembre, i jurisprudència que ho interpreta, perquè procedisca declarar la responsabilitat patrimonial de l'Administració.

CONCLUSIÓ

Pel que queda exposat, el Consell Jurídic Consultiu de la Comunitat Valenciana és del parer:

Que no procedeix declarar la responsabilitat patrimonial de l'Administració en el procediment instruït com a conseqüència de la reclamació formulada per Dª J. S. G. i Dª. R. i Sr. A. C. S.

Fuente: Consejo Consultivo del Principado de Asturias http://www.ccasturias.es

Expediente Núm. 24/2005

Dictamen Núm. 34/2006

V O C A L E S :

Fernández Pérez, Bernardo,

Presidente

Bastida Freijedo, Francisco

Del Valle Caldevilla, Luisa Fernanda

Rodríguez-Vigil Rubio, Juan Luis

Fernández Noval, Fernando Ramón

Secretario General:

Fernández García, José Manuel

El Pleno del Consejo

Consultivo del Principado de

Asturias, en sesión celebrada el día

23 de febrero de 2006, con

asistencia de los señores y señora

que al margen se expresan, emitió

el siguiente dictamen:

?El Consejo Consultivo del Principado

de Asturias, a solicitud de V.E. de 21 de diciembre de 2005, examina el

expediente relativo a la reclamación sobre responsabilidad patrimonial del

Ayuntamiento de Gijón formulada por don ??, por las lesiones sufridas como

consecuencia del desprendimiento de rocas en la playa de ??.

De los antecedentes que obran en el expediente resulta:

1. Con fecha de registro de entrada 20 de noviembre de 2002, don ??

presenta en el Ayuntamiento de Gijón escrito solicitando que se reconozca la

responsabilidad patrimonial de la Administración municipal por las lesiones

sufridas como consecuencia del desprendimiento de rocas ocurrido en la playa

de ......, de Gijón.

Fuente: Consejo Consultivo del Principado de Asturias http://www.ccasturias.es

Expone el reclamante que el día 18 de agosto de 2002 un

desprendimiento de rocas en la citada playa le provocó graves lesiones de las

que aún no se ha recuperado, por lo que a la fecha de la reclamación se

encuentra todavía en situación de baja laboral y ?además desconoce qué

secuelas pueden quedarle por las graves lesiones sufridas a consecuencia de

dicho accidente?.

Añade que la causa determinante y exclusiva del accidente y de las

lesiones sufridas ?no fue otra que la omisión por parte de la Administración

reclamada de su deber de mantenimiento y conservación de la referida playa?,

por lo que reclama todos los daños y perjuicios derivados de dicho accidente,

refiriendo, además, que del mismo se hicieron eco los periódicos de la localidad,

habiéndose seguido las oportunas diligencias en el Juzgado de Instrucción

número ??, de Gijón.

Continúa su relato afirmando que el daño reclamado se incardina en la

responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, entendiendo que

concurren en el presente caso los requisitos que configuran dicha

responsabilidad, por cuanto la causa determinante y exclusiva de las lesiones

sufridas ?no fue otra que la omisión por parte de la Administración de su deber

de mantenimiento y conservación de la referida playa gijonesa de ??, pues

dado el estado que presentaba el talud, debió realizar las obras necesarias o

tomar las medidas oportunas en evitación de que cayeran piedras a la misma

que pudieran causar daños a los bañistas y usuarios que en la misma se

encuentren, así como tomar las medidas por los socorristas oportunos o

personal cuidador de la playa (?), para que no se produzcan accidentes?.

2. Durante la instrucción del procedimiento se incorporan al mismo los

siguientes documentos:

a) Oficio del Servicio Jurídico del Ayuntamiento de Gijón, fechado el día 4

de diciembre de 2002, y con acuse de recibo del día 5 del mismo mes, por el

que se adjunta y pone en conocimiento de la correduría de seguros, a los

efectos oportunos, la reclamación de responsabilidad patrimonial interpuesta.

2

Fuente: Consejo Consultivo del Principado de Asturias http://www.ccasturias.es

b) Oficio de 4 de diciembre de 2002, por el que el Servicio Jurídico del

Ayuntamiento de Gijón solicita al Servicio de Protección de Medio Ambiente

que, a la vista de la petición de responsabilidad patrimonial formulada, emita

informe sobre si la ?Administración Municipal está encargada de mantener y

conservar la Playa de ?? y en caso afirmativo informar cuales son las medidas

que se efectúan con carácter general en dicha playa, así como si la actuación

municipal puede haber o no incurrido en responsabilidad por falta o mal

funcionamiento?.

c) Informe emitido el día 17 de diciembre de 2002, por una Técnico

Superior del Servicio de Protección del Medio Ambiente del Ayuntamiento, en el

que señala que en ?el Titulo VI, Capítulo III de la Ley 22/1988 de Costas y de

su Reglamento para desarrollo y ejecución (R.D. 1471/1989), se establece entre

las competencias municipales (?) la de mantener las playas y lugares públicos

de baño en las debidas condiciones de limpieza, higiene y salubridad, así como

vigilar la observancia de las normas e instrucciones dictadas por la

Administración del Estado sobre salvamento y seguridad de las vidas humanas,

actuaciones entendidas en relación a la seguridad en las zonas de baño?.

Añade, por otra parte, ?que (?) los acantilados pertenecen al dominio público

marítimo-terrestre estatal. Asimismo (?), se establece que la Administración

competente en la protección, defensa y conservación del dominio público

marítimo terrestre es la Administración del Estado?. Finalmente, informa que la

Demarcación de Costas está elaborando un estudio para una posible actuación

en la zona.

d) Oficio del Jefe de la Demarcación de Costas en Asturias, con registro

de salida de 20 de diciembre de 2002 y de entrada en el municipal de 13 de

enero de 2003, por el que remite al Ayuntamiento copia del escrito de

reclamación de responsabilidad patrimonial formulada ante el Ministerio, y le

solicita la emisión de informe en el que se haga constar ?si por el interesado se

ha presentado reclamación ante el Ayuntamiento de Gijón por los mismos

motivos por los que se reclama? y ?si la zona en la que se produjo el accidente

3

Fuente: Consejo Consultivo del Principado de Asturias http://www.ccasturias.es

contaba con medidas de señalización y balizamiento en evitación de situaciones

de peligro para personas y cosas?.

El escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial cuya copia

remite es del mismo reclamante en el procedimiento que ahora examinamos,

está dirigido al Ministerio de Medio Ambiente, y tiene la misma fecha y un

contenido, en su parte expositiva y solicitud, idéntico al dirigido por él al

Ayuntamiento de Gijón.

Con fecha de registro de salida de 22 de enero de 2003 y de entrada en

el Ayuntamiento de Gijón el día 31 del mismo mes, el Jefe de la Demarcación

de Costas en Asturias reitera su solicitud de informe.

e) Informe de la Jefa del Servicio de Medio Ambiente, fechado el día 14

de febrero de 2003, en respuesta a la petición formulada por una abogada del

Servicio Jurídico del Ayuntamiento el día 31 de enero de 2003, instándole a

pronunciarse acerca de: la competencia de la Administración municipal en el

mantenimiento y conservación de la Playa de ??; si contaba ésta con algún

tipo de delimitación de uso o zona peligrosa; si la zona de donde se desprendió

la roca es zona de baño o de uso sin limitación alguna, así como si existían en

la zona del accidente medidas de seguridad, cuidado o prevención, señalización

y balizamiento. El informe señala al respecto, que el Servicio de Medio

Ambiente se ocupa exclusivamente de la instalación y mantenimiento de los

elementos materiales auxiliares de la playa y del personal de salvamento,

comprendiendo instalaciones y equipamiento del servicio de salvamento,

duchas y lava pies en la playa. Añade que las normas contenidas en la Orden

Ministerial de 31 de julio de 1972 se refieren a la seguridad en el baño, por lo

que la tipificación y señalización de las playas con banderas de colores se

realiza en función de la seguridad del baño. Finalmente informa, entre otras

cosas, que el Ayuntamiento realiza las labores de limpieza en la playa; que

dispone de una persona de salvamento en la playa en la temporada oficial de

baños (con el apoyo del servicio central); que la delimitación de uso para el

baño se realiza mediante la oportuna señalización en función de las condiciones

4

Fuente: Consejo Consultivo del Principado de Asturias http://www.ccasturias.es

del mar, y que en la temporada oficial de baños de 2002 estaban colocados en

la playa de ?? dos carteles con la inscripción: peligro desprendimiento.

f) Escrito del Jefe del Servicio Jurídico del Ayuntamiento de Gijón,

fechado el día 20 de febrero de 2003 y notificado al reclamante en fecha 6 de

marzo, por el cual se pone en su conocimiento la existencia de defectos en la

reclamación formulada (entre otros, indicación concreta del lugar en que se

produjeron los hechos, pruebas que se aportan o proponen, presunta relación

de causalidad entre los hechos y el funcionamiento del servicio público,

evaluación económica de la responsabilidad patrimonial y momento en que la

lesión efectivamente se produjo), concediéndole plazo para subsanación y

mejora de la solicitud.

g) Escrito de 24 de febrero de 2003, dirigido por una abogada del

Servicio Jurídico del Ayuntamiento a la Dirección General de Costas, en

Asturias, en el que, en contestación a la solicitud en su día realizada, le

comunica la presentación de reclamación por el interesado y el inicio de la

instrucción del procedimiento, adjunta copia del informe del Servicio de Medio

Ambiente y solicita información acerca de las actuaciones que puedan estar

llevándose a cabo respecto de la reclamación análoga, así como sobre las

medidas de seguridad adoptadas por la Demarcación en el acantilado desde el

que presumiblemente se produce el desprendimiento.

h) Escrito del Jefe de la Policía Local remitiendo copia de su informe de

21 de agosto de 2002 (previa petición de una abogada del Servicio Jurídico

instándole a pronunciarse sobre los hechos narrados en la reclamación), en el

que indica que el día 18 de agosto de 2002, a las 17:15 horas, personal del

Servicio se traslada a la Playa de ?? y, en colaboración con efectivos de la

Cruz Roja, se auxilia al hoy interesado en este procedimiento. Continúa

señalando que, tras prestarle los primeros auxilios y ante la imposibilidad de

extraer al herido en camilla, se requiere un helicóptero de rescate para la

evacuación del herido al Hospital de ??, y que, finalmente, se procedió a

señalizar la zona de desprendimientos con cinta para evitar más heridos.

5

Fuente: Consejo Consultivo del Principado de Asturias http://www.ccasturias.es

3. En respuesta al requerimiento de subsanación y mejora de la solicitud inicial,

con fecha 11 de marzo de 2003, el interesado suscribe un nuevo escrito en el

que solicita la suspensión del procedimiento hasta que se produzca la curación

de sus lesiones y se acrediten las secuelas.

Añade, como primera alegación, que ?el día 18 de agosto de 2002 se

había acercado a la playa de ?? de Gijón a pasar la tarde junto con unos

amigos, y sobre las 17 horas cuando se encontraba en dicha playa, apartado

del acantilado, recibió el impacto de una piedra en la cabeza al producirse un

desprendimiento de rocas en la playa de ?? , causando graves lesiones al

reclamante, accidente y lesiones cuya causa determinante y exclusiva no fue

otra que la omisión por parte de la Administración reclamada de su deber de

mantenimiento y conservación de la referida playa, o en su caso prohibir a los

bañistas su uso./ Este suceso fue ampliamente documentado en los periódicos

de la localidad en diferentes días, según recortes de dichos periódicos que se

acompañan?.

En segundo lugar, señala que como consecuencia del impacto de la

piedra ?sufre diversas y graves lesiones que motivan su traslado al Hospital de

?? por un helicóptero de Bomberos del Principado de Asturias, para

posteriormente y dada la gravedad de sus lesiones ser trasladado al Hospital

?? donde es intervenido de urgencia y permaneció ingresado varios días en la

UCI?, precisando luego de tratamiento y rehabilitación en régimen de consultas

externas.

En tercer lugar, alega resultarle imposible efectuar una valoración

económica de la reclamación, por no haberse recuperado plenamente de las

lesiones, encontrándose en situación de baja laboral y precisando aún

tratamiento médico, por lo que desconoce el verdadero alcance de todos los

daños y perjuicios sufridos, razón por la que solicita la suspensión del

procedimiento administrativo hasta obtener la curación de las lesiones y poder

cuantificar sus secuelas.

6

Fuente: Consejo Consultivo del Principado de Asturias http://www.ccasturias.es

Continúa su escrito reiterando que, a su juicio, concurren todos lo

requisitos necesarios para que proceda la indemnización por responsabilidad

patrimonial.

Acompaña, entre otros documentos:

a) Recortes y reseña de noticias de los periódicos de la localidad,

publicados en diferentes días, que recogen los hechos acaecidos el día 18 de

agosto de 2002. En una de dichas publicaciones (incorporada en su versión en

papel y en otra digital), bajo el titular ?Un desprendimiento en la playa de ??

causa fractura de cráneo a un vecino de ???, se indica que el suceso tuvo

lugar ?cuando el arenal gijonés se encontraba abarrotado de gente (?). Así,

ante la falta de espacio en el arenal, que tiene unos 15 metros de ancho,

algunos bañistas se habían colocado al pie del acantilado, justo en el lugar

donde cayeron las rocas./ El herido más grave por el desprendimiento, ??.

(?), había llegado a la playa de ?? apenas una hora antes de que se

produjese el accidente y, según explicó su acompañante a algunos bañistas, se

situó muy cerca del acantilado porque no encontró sitio en otro punto del

arenal. Allí fue alcanzado por una piedra que le golpeó en la cabeza?.

b) Copia del Auto de 23 de agosto de 2002, del Juzgado de Instrucción

número ??, de Gijón, de archivo de las diligencias previas seguidas por

entender que el hecho denunciado no reviste caracteres de infracción criminal.

c) Informes médicos del Hospital ?? que refieren los daños sufridos el

día 18 de agosto de 2002 por el reclamante, consistentes en ?traumatismo

cráneo-encefálico accidental, con fractura-hundimiento parietal izquierdo y

contusión hemorrágica subyacente, herida parietal izquierda inciso-contusa y

hemiparesia derecha./ Realizó tratamiento rehabilitador en régimen de

hospitalización entre el 6 y el 20 de septiembre de 2002, continuando

posteriormente con el tratamiento en régimen de ambulatorio?.

Como medios de prueba propone la documental que adjunta a su escrito,

así como prueba testifical a cargo de doña ?? y doña ??, acompañando a tal

fin relación de preguntas.

7

Fuente: Consejo Consultivo del Principado de Asturias http://www.ccasturias.es

Finaliza su escrito solicitando se suspenda la tramitación del

procedimiento hasta obtener la sanidad de las lesiones y que, una vez

reanudado, se practiquen las pruebas propuestas y se declare su derecho a la

indemnización.

4. Con fecha 19 de mayo de 2003, se dicta Resolución por la Alcaldía por la que

se dispone suspender la tramitación del procedimiento atendiendo a la solicitud

en tal sentido del interesado, constando notificada el día 10 de junio de 2003.

5. Con fecha 6 de octubre de 2003, por un Geólogo del Parque Científico

Tecnológico de Gijón se remite al Servicio Jurídico municipal una nota sobre la

geología de la Playa de ??, en la que se señala que ?los desprendimientos de

fragmentos de rocas del acantilado de la playa (?) están originados

principalmente por la acción marina que socava la base del acantilado y por

acción de la lluvia (?)./ La caída de piedras a lo largo de esta playa es un

hecho imprevisible desde el punto de vista geológico y no muy frecuente,

puesto que, en la visita al lugar, se aprecian pocas piedras que no estén ya

redondeadas por efecto de la erosión marina?.

A la nota se adjunta informe emitido por el Jefe del Servicio de Extinción

de Incendios, datado el día 2 de julio de 2001, en el que indica que en la línea

costera se forman acantilados con riesgo de desprendimientos y deslizamiento.

Todo ello confiere a la franja costera una inestabilidad que ocasiona, en la zona

occidental, fisuras y grietas ocasionadas por hundimientos parciales agravados

por la existencia de escombros y, en la zona oriental, desprendimientos

superficiales y deslizamientos de pequeña magnitud que se producen con

relativa frecuencia, por lo que se propone, como medida paliativa y hasta la

adopción de medidas definitivas, la instalación de letreros en el acceso que

indiquen las zonas de peligro. Acompaña su informe con un reportaje

fotográfico que muestra las señales de peligro colocadas en la zona.

8

Fuente: Consejo Consultivo del Principado de Asturias http://www.ccasturias.es

6. Con fecha 22 de julio de 2004, don ?? solicita del Ayuntamiento el

levantamiento de la suspensión y que se siga la tramitación del procedimiento

de responsabilidad patrimonial.

En este escrito, tras reiterarse en las alegaciones ya formuladas, añade

que ?como consecuencia del referido impacto de la piedra en la cabeza (?), el

exponente sufre diversas y graves lesiones que motivan su traslado al Hospital

de ?? por un helicóptero de Bomberos del Principado de Asturias, para

posteriormente y dada la gravedad de sus lesiones ser trasladado al Hospital

?? donde es intervenido de urgencia y permaneció ingresado varios días en la

UCI, y luego sigue recibiendo tratamiento y rehabilitación en régimen de

hospitalización primero y después en consultas externas (?), recibe el alta

laboral por mejoría (no por sanidad) el 10 de abril de 2003 (?), si bien sigue

recibiendo tratamiento y atención médica, tanto en el Hospital ?? como con el

médico?psiquiatra (?) y el exponente sufre a finales de diciembre del 2003 a

consecuencia de dicho accidente, una caída súbita en su domicilio por una crisis

comicial acudiendo al Servicio de Neurocirugía del Hospital ?? en el que se le

impone tratamiento médico y se le cita para revisión en 9 meses según se

refleja en el informe de dicho hospital de fecha 5 de mayo de 2004?.

A continuación, y ?sin perjuicio del alta definitiva del paciente y de sus

definitivas secuelas?, solicita el reclamante una indemnización por días de

incapacitación y secuelas por un importe total de cincuenta y seis mil cincuenta

y nueve euros con veintiocho céntimos (56.059,28 ?), ?aplicando

analógicamente el baremo de indemnizaciones de accidentes de tráfico?, por los

siguientes conceptos y cuantías: por 21 días hospitalarios, 1.183,98 euros; por

215 días impeditivos, 9.849,15 euros; por 406 días no impeditivos, 10.016,02

euros; por 27 puntos en concepto de secuelas, 29.913,84 euros, y como factor

de corrección, 5.096,29 euros.

Aporta, junto a su escrito de alegaciones, los siguientes documentos:

a) Informe geotécnico sobre la estabilidad del talud de la playa de ??,

de Gijón, elaborado por un Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos. En las

conclusiones de dicho informe se señala que "es absolutamente ridículo e

9

Fuente: Consejo Consultivo del Principado de Asturias http://www.ccasturias.es

insuficiente el insignificante y único letrero de pequeño tamaño, con leyenda

peligro desprendimientos. En las condiciones actuales, puesto que los

desprendimientos seguirán produciéndose de forma natural y no se han

adoptado medidas de seguridad para evitarlos debería estar prohibido el acceso

a la Playa. Igualmente se puede concluir que en dicha playa en el momento

actual, ni cuando se produce el accidente que se refiere en el presente informe,

no se encuentra conservada en condiciones de seguridad para los bañistas y

usuarios?.

b) Informe emitido por un médico?psiquiatra, con fecha 20 de mayo de

2004, en el que se recoge que ?en el momento actual nos encontramos con un

paciente afecto claramente de una epilepsia post-traumática de tipo tardía,

siendo peor el pronóstico en pacientes que tienen crisis con posterioridad,

reseñándose así mismo que las alteraciones del EEG no son predictivas de una

epilepsia tardía, ya que una cuarta parte de los epilépticos nunca ha tenido un

EEG con alteraciones; una vez instaurado el tratamiento se aconseja

mantenerlo durante dos años?. Concluye el informe con una valoración de

secuelas de 24 a 27 puntos.

c) Informe del Servicio U.V.I. del Hospital ??, de fecha 23 de agosto de

2002, de alta por mejoría.

d) Informe del Servicio de Consultas Rehabilitación del Hospital ??, de

fecha 12 de febrero de 2003, sobre alta por mejoría.

e) Parte médico de alta de incapacidad temporal por contingencias

comunes, con fecha de alta de 10 de abril de 2003, en el que se hace constar

como resultado del reconocimiento ?alta con secuelas. Leve paresia mano

derecha? y como causa del alta ?mejoría permite trabajar?.

f) Informe del Servicio de Consultas de Neurocirugía I del Hospital ??,

de fecha 5 de mayo de 2004, en el que se describe que el paciente ha tenido

una crisis comicial y está en tratamiento con Depakine Crono 1500, que el

resultado de la exploración neurológica es fondo de ojo normal y balance

muscular normal, se refiere EEG sin actividades patológicas y se concluye que

solicitará revisión para dentro de nueve meses.

10

Fuente: Consejo Consultivo del Principado de Asturias http://www.ccasturias.es

g) Nóminas de trabajo del lesionado correspondientes a los meses de

agosto y septiembre de 2002 y junio de 2004.

h) Escritura de poder general para pleitos, otorgada por don ?? y doña

??, a favor de diversos procuradores de los tribunales y letrados para, entre

otras facultades, intervenir ante toda clase de órganos de la Administración en

los expedientes que en ellos se promuevan o sigan.

7. Con fecha 24 de agosto de 2004, se comunica al reclamante (que acusa

recibo el día 9 de septiembre) la admisión de la prueba testifical solicitada,

indicando que su práctica tendrá lugar el día 28 de septiembre de 2004 en las

dependencias municipales. A tal efecto, se citó a las dos testigos propuestas.

8. Con fecha 20 de septiembre de 2004, tiene entrada en el registro municipal

escrito encabezado con el nombre del reclamante, aunque firmado ?P.O.? por

persona sin identificar, en el que se interesa la ampliación del interrogatorio de

preguntas y la ampliación de la prueba testifical a don ??, médico?psiquiatra,

acompañando a tal efecto pliego de preguntas a formular.

9. Con fecha 28 de septiembre de 2004 se practica la prueba testifical, y la

primera de las propuestas, compañera sentimental del reclamante, a quien se

pidió realizar un breve relato de los hechos, contesta que ?serían las 4,30

cuando bajamos del bar de ??, bajamos las escaleras, y sigues a mano

derecha al fondo, estaba la marea baja y nos pusimos en la orilla cerca del

agua, y al cuarto de hora de estar allí fue cuando se desprendió la piedra?. Por

su parte, preguntada al respecto, la segunda de las propuestas como testigo

señaló que ?estando en la playa de ?? hacia la parte del agua porque la marea

estaba baja, fue cuando se cayó la piedra impactó en el suelo y al romper uno

de los trozos fue a darle a él cuando estaba echado, y a consecuencia del golpe

estaba sangrando y supongo que atontado, se acumuló mucha gente fue

cuando vinieron los bomberos y el helicóptero y se lo llevaron?.

11

Fuente: Consejo Consultivo del Principado de Asturias http://www.ccasturias.es

10. Con fecha 30 de septiembre de 2004, se comunica al reclamante (que

acusa recibo el día 9 de octubre) la admisión de la ampliación de la prueba

testifical al médico-psiquiatra propuesto, indicando que su práctica tendrá lugar

el día 14 de octubre de 2004 en las oficinas municipales. A tal efecto, se cita

oportunamente al testigo. Durante la práctica de la prueba, preguntado sobre la

certeza y veracidad del informe emitido sobre el estado de salud del

reclamante, y que éste aportó con fecha 22 de julio de 2004, contesta

afirmativamente.

11. Con fecha 19 de octubre de 2004, tiene entrada en el registro municipal

escrito encabezado con el nombre del reclamante, aunque firmado ?P.O.? por

persona no identificada, por el que se adjunta, para su incorporación al

expediente, fotocopia de un informe de 20 de abril de 2001, remitido al

Ayuntamiento por el Ministerio de Medio Ambiente (Demarcación de Costas en

Asturias). En dicho informe se señala que ?por la Consejería de Infraestructuras

y Política Territorial del Principado de Asturias (Dirección General de Ordenación

del Territorio y Urbanismo), se remite escrito cuya fotocopia se adjunta,

referente a situación de emergencia para los usuarios de la playa de ??, como

consecuencia de grietas y desprendimientos de la terraza del Restaurante (?).

En consecuencia con lo anterior y a fin de procurar la seguridad de las vidas

humanas, se advierte al Ayuntamiento de Gijón sobre tal extremo,

recomendando la adopción de medidas de señalización y balizamiento de la

zona a fin de proteger las vidas humanas y evitar situaciones de peligro para

personas y cosas?.

12. Con fecha 14 de septiembre de 2004, el Jefe del Servicio Jurídico del

Ayuntamiento de Gijón solicita a la Dirección General de Costas que se informe

acerca de cuantas actuaciones esté llevando a cabo sobre la petición de

responsabilidad patrimonial formulada por el mismo interesado y las medidas

de seguridad adoptadas en relación al acantilado desde el que se produjo el

desprendimiento. Esta solicitud es contestada mediante informe de 14 de

12

Fuente: Consejo Consultivo del Principado de Asturias http://www.ccasturias.es

octubre, del Jefe de la Demarcación de Costas en Asturias, en el que se señala

que el expediente sobre la petición de responsabilidad formulada se tramitó

ante la Vicesecretaría General Técnica y, en cuanto a las medidas de seguridad,

que por el Ayuntamiento se remitió para su tramitación el ?Proyecto contra

desprendimientos en la Playa de ??? y que, con fecha 24 de julio de 2003, se

remitió el proyecto al Ayuntamiento para correcciones.

13. Con fecha 4 de marzo de 2005, en respuesta a los requerimientos del

Servicio Jurídico, se emite informe por la Jefa del Servicio de Protección del

Medio Ambiente del Ayuntamiento en el que se señala que se está procediendo

a la nueva redacción del proyecto ?Protección contra desprendimientos en la

Playa de ???, en el que se seguirán las directrices que al respecto señale la

Demarcación de Costas.

14. Con fecha 7 de marzo de 2005, tiene entrada en el registro municipal

escrito encabezado con el nombre del reclamante, aunque firmado ?P.O.? por

persona no identificada, por el que se comunica un cambio de domicilio a

efectos de notificaciones y citaciones derivadas del procedimiento que hayan de

hacerse a partir de dicha fecha.

15. Con fecha 23 de septiembre de 2004, la compañía aseguradora del

Ayuntamiento dirige escrito en el que expone que ?el accidente se produce en

una zona de titularidad estatal, concretamente perteneciente a la Demarcación

de costas, dependiente del Ministerio de Medio Ambiente, por lo que existe una

falta de legitimación pasiva por parte de la Corporación municipal, falta de

legitimación que no decae ante las competencias que el artículo 115 de la Ley

de Costas atribuye a los Ayuntamientos relativas al mantenimiento de las playas

en condiciones de limpieza, higiene y salubridad?. Añade que ?las lesiones

reclamadas no se producen durante la estancia del recurrente en el arenal de la

playa sino cuando se encontraba en las rocas existentes en la vertical del

acantilado, zona en la que el Ayuntamiento había colocado señales que

13

Fuente: Consejo Consultivo del Principado de Asturias http://www.ccasturias.es

advertían del peligro de desprendimientos y a las que el lesionado ha hecho

caso omiso./ Entendemos, en consecuencia, que ninguna responsabilidad

puede imputarse al Excmo. Ayuntamiento de Gijón, por cuanto el daño se

produce en una zona de titularidad estatal, zona en la que el Ayuntamiento

ninguna actuación de reparación puede acometer, habiendo obrado con

extrema diligencia al advertir a los ciudadanos del peligro de desprendimientos

y, en concreto, en un lugar inadecuado para `tomar el sol´, por cuanto existía

la advertencia antes reseñada?.

16. El día 17 de marzo de 2005, el Servicio Jurídico solicita al Jefe de la Policía

Local la emisión de informe complementario en el que se indique el lugar

exacto en que se produjo el siniestro y, en particular, si el reclamante se

encontraba o no cerca del acantilado, en las rocas existentes en la vertical del

acantilado, zona en la que el Ayuntamiento había colocado señales que

advertían del peligro del desprendimiento. En contestación a dicha solicitud, con

fecha 4 de abril de 2005, se emite informe por el agente que intervino en los

hechos, acompañando un croquis explicativo del lugar en que se encontraba el

herido. En dicho informe señala el agente que ?personado en el lugar de los

hechos (...) se constata que el herido se encontraba a 3 mts aproximadamente

de la pared del acantilado y a unos 40 mts aproximadamente de la señal de

advertencia de desprendimientos más próxima a la víctima?.

17. Con fecha 21 de octubre de 2005, en respuesta a reiteradas solicitudes de

información, cursadas por los servicios municipales, acerca del estado de

tramitación de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por el

mismo interesado frente al Ministerio de Medio Ambiente, el Jefe de la

Demarcación de Costas en Asturias comunica que mediante Resolución del

Ministerio de Medio Ambiente, de fecha 2 de septiembre de 2005, se ha

desestimado la referida reclamación.

14

Fuente: Consejo Consultivo del Principado de Asturias http://www.ccasturias.es

18. Terminada la instrucción del procedimiento, con fecha 3 de noviembre de

2005 y con acuse de recibo del día 11 del mismo mes, por la Alcaldía se

comunica al interesado el inicio del trámite de audiencia, a cuyo efecto se le

pone de manifiesto el expediente a fin de que pueda formular alegaciones y

presentar los documentos y justificaciones que estime pertinentes en el plazo

de quince días.

19. Con fecha 17 de noviembre de 2005, doña ??, en representación del

interesado, conforme a la escritura de apoderamiento incorporada al

procedimiento, comparece ante el Servicio Jurídico del Ayuntamiento de Gijón a

fin de examinar el expediente y solicita copia de los documentos que estimó

conveniente.

20. Con fecha 29 de noviembre de 2005, tiene entrada en el registro municipal

escrito encabezado con el nombre del reclamante, aunque firmado ?P.O.? por

persona no identificada, por el que formula alegaciones. En dicho escrito, se

señala que la causa determinante y exclusiva del accidente y lesiones del

reclamante ?no fue otra que la omisión por parte de la Administración

reclamada de su deber de mantenimiento y conservación de la referida playa, o

en su caso prohibir a los bañistas su uso?.

Añade que concurren, en el caso examinado, los requisitos necesarios

para declarar una eventual responsabilidad de la Administración ?como

consecuencia de la omisión por parte de la Administración de su deber de

mantenimiento y conservación de la referida playa gijonesa (?), pues dado

el estado que presentaba el talud debió realizar las obras necesarias o

tomar las medidas oportunas en evitación de que cayeran piedras a la

misma que pudieran causar daños a los bañistas y usuarios que en la misma

se encuentren, así como tomar las medidas por los socorristas oportunos o

personal cuidador de la playa (?), para que no se produzcan accidentes?.

Continúa refiriendo que ya en el año 2001, concretamente en escrito

de fecha 20 de abril de 2001, la Demarcación de Costas en Asturias puso en

15

Fuente: Consejo Consultivo del Principado de Asturias http://www.ccasturias.es

conocimiento del Ayuntamiento la situación de emergencia para los usuarios

de la playa, como consecuencia de las grietas y desprendimientos en la

zona, sin que el Ayuntamiento nada haya hecho al respecto.

Añade, además, que es totalmente incierta la tesis de que el reclamante

se encontraba situado muy cerca del acantilado, "justo en las rocas existentes

en la vertical del acantilado" como menciona el informe de la entidad

aseguradora, considerando también insuficiente la simple manifestación y

croquis que obra en el expediente como informe ampliatorio de la Policía Local,

realizado en fecha muy posterior a los hechos, por entender que quedan

desvirtuados por las pruebas testificales celebradas y en el referido informe

geotécnico aportado al procedimiento.

Por todo lo anterior solicita se le indemnice en cuantía total de cincuenta

y seis mil cincuenta y nueve euros con veintiocho céntimos (56.059,28 ?), por

los conceptos y cuantías anteriormente expresados.

21. Con fecha 13 de diciembre de 2005, por la Asesoría Jurídica del

Ayuntamiento de Gijón se elabora propuesta de resolución en la que se

propone desestimar la reclamación presentada por cuanto, a su entender, no

puede imputarse la responsabilidad a la Administración municipal ?dado que la

única responsabilidad es la derivada de la adopción de medidas de seguridad, y

del propio expediente se desprende estas medidas fueron adoptadas?.

22. En este estado de tramitación, mediante escrito de 21 de diciembre de

2005, registrado de entrada el día 28 de diciembre de 2005, V.E. solicita al

Consejo Consultivo del Principado de Asturias que emita dictamen sobre

consulta preceptiva relativa al procedimiento de reclamación de responsabilidad

patrimonial del Ayuntamiento de Gijón, objeto del expediente administrativo

núm. ??, iniciado a instancia de don ??, adjuntando a tal fin copia

autentificada del mismo.

16

Fuente: Consejo Consultivo del Principado de Asturias http://www.ccasturias.es

A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes

consideraciones fundadas en derecho:

PRIMERA.- El Consejo Consultivo emite su dictamen preceptivo según lo

dispuesto en el artículo 13.1, letra k), de la Ley del Principado de Asturias

1/2004, de 21 de octubre, en relación con el artículo 18.1, letra k), del

Reglamento de Organización y Funcionamiento del Consejo Consultivo del

Principado de Asturias, aprobado por Decreto 75/2005, de 14 de julio, y a

solicitud de la Alcaldesa-Presidenta del Ayuntamiento de Gijón de conformidad

con lo establecido en los artículos 17, apartado b), y 40.1, letra b), de la Ley y

del Reglamento citados, respectivamente.

SEGUNDA.- De conformidad con lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley

30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones

Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (en adelante, LRJPAC), el

interesado está activamente legitimado para solicitar la reparación del daño

causado, por cuanto su esfera jurídica se ha visto directamente afectada por los

hechos que originan la reclamación.

Por su parte, está el Ayuntamiento de Gijón pasivamente legitimado en

cuanto Administración frente a la cual se formula reclamación.

TERCERA.- La reclamación se presenta antes de finalizar el plazo establecido

en el artículo 142.5 de la LRJPAC, el cual dispone que ?En todo caso, el derecho

a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la

indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños, de

carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde

la curación o la determinación del alcance de las secuelas?. En el caso que

examinamos, presentada la reclamación el día 20 de noviembre de 2002 no hay

duda de que lo fue dentro del plazo de un año desde la producción del hecho

-acaecido el día 18 de agosto del mismo año- e incluso antes de producida la

curación o el alta médica.

17

Fuente: Consejo Consultivo del Principado de Asturias http://www.ccasturias.es

CUARTA.- El procedimiento administrativo aplicable en la tramitación de la

reclamación se encuentra establecido en los artículos 139 y siguientes de la

LRJPAC y, en su desarrollo, en el Reglamento de los procedimientos de las

Administraciones públicas en materia de responsabilidad patrimonial, aprobado

por Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo (en adelante, Reglamento de

Responsabilidad Patrimonial).

En aplicación de la normativa citada, se han cumplido los trámites legal y

reglamentariamente establecidos de incorporación de informe de los servicios

afectados, audiencia y propuesta de resolución.

No obstante, hemos de señalar que no se ha dado cumplimiento a la

obligación de comunicar al interesado, en los términos de lo establecido en el

artículo 42.4 de la LRJPAC, la fecha en que su solicitud ha sido recibida por el

órgano competente, el plazo máximo normativamente establecido para la

resolución y notificación del procedimiento, así como los efectos que pueda

producir el silencio administrativo.

Asimismo, advertimos que en la tramitación del procedimiento se han

incorporado documentos a instancia de parte suscritos, presuntamente por

orden, por persona o personas no identificadas, sin que conste, por tanto,

acreditada debidamente la voluntad del interesado en cuyo nombre se formulan

y sin que, obviamente, pueda resultar de aplicación la presunción de

representación a que se refiere el artículo 32.3 de la LRJPAC para los actos y

gestiones de mero trámite. Especial consideración merece, en este sentido, la

comunicación de cambio de domicilio que determina que se notifique en él el

trámite de audiencia -constando recibida la notificación por persona distinta del

interesado- y el escrito de alegaciones presentado tras dicho trámite. El

necesario rigor formal que ha de presidir la instrucción de los procedimientos

administrativos no puede ser omitido por un principio antiformalista cuando ello

afecta a aspectos preceptivos del procedimiento que se constituyen en garantía

de derechos de los particulares. En consecuencia, entendemos que no deberá

dictarse resolución que ponga fin al procedimiento sin antes acreditar

debidamente el conocimiento o la representación del interesado en legal forma.

18

Fuente: Consejo Consultivo del Principado de Asturias http://www.ccasturias.es

Observación ésta que tiene la consideración de esencial a efectos de lo

dispuesto en el artículo 3.6 de la Ley del Principado de Asturias 1/2004, de 21

de octubre, y en el artículo 6.2 del Reglamento de Organización y

Funcionamiento del Consejo Consultivo del Principado de Asturias.

Finalmente, observamos que ha sido rebasado ampliamente el plazo de

seis meses para adoptar y notificar la resolución expresa, establecido en el

artículo 13.3 del Reglamento de Responsabilidad Patrimonial. En efecto,

presentada la reclamación el 20 de noviembre de 2002, se concluye que a la

fecha de entrada de la solicitud de dictamen en este Consejo Consultivo, el día

28 de diciembre de 2005, el plazo de resolución y notificación ha sido

sobrepasado. No obstante, ello no impide la resolución de acuerdo con lo

dispuesto en los artículos 42.1 y 43.4, letra b), de la referida LRJPAC.

QUINTA.- En orden al análisis de la reclamación de responsabilidad patrimonial

presentada, es preciso recordar que nuestro Derecho construye un sistema de

responsabilidad objetiva sin culpa de las Administraciones Públicas,

fundamentado en el artículo 106.2 de la Constitución Española, cuyo tenor

literal dispone que ?Los particulares, en los términos establecidos por la ley,

tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera

de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la

lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos?.

Este precepto, reiterado de forma casi literal en el artículo 139.1 de la

LRJPAC, supone sentar el derecho de los particulares a ser indemnizados por la

Administración de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y

derechos, excepto en los casos de fuerza mayor, siempre que aquella lesión sea

consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos.

Derecho éste que no implica, sin embargo, que todo daño padecido por los

particulares, deba ser necesariamente indemnizado, sino que, para ello, se

requiere la concurrencia de determinados requisitos.

A ellos se refiere el artículo 139.2 de la LRJPAC al disponer que ?En todo

caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e

19

Fuente: Consejo Consultivo del Principado de Asturias http://www.ccasturias.es

individualizado con relación a una persona o grupo de personas?, así como el

artículo 141.1 del mismo cuerpo legal conforme al cual ?Sólo serán

indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que

éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley?.

En el ámbito de la Administración Local, el artículo 54 de la Ley 7/1985,

de 2 de abril, Reguladora de las Bases del Régimen Local (en adelante LRBRL),

dispone que ?Las entidades locales responderán directamente de los daños y

perjuicios causados a los particulares en sus bienes y derechos como

consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos o de la actuación de

sus autoridades, funcionarios o agentes, en los términos establecidos en la

legislación general sobre responsabilidad administrativa?.

En aplicación de la citada normativa legal, y atendida tanto la

jurisprudencia del Tribunal Supremo como la doctrina del Consejo de Estado,

para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración Pública será

necesario que, no habiendo transcurrido el plazo de prescripción, concurran, al

menos, los siguientes requisitos: a) la efectiva realización de un daño o lesión

antijurídica, evaluable económicamente e individualizado en relación con una

persona o grupo de personas; b) que la lesión patrimonial sea consecuencia del

funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; y c) que no sea

producto de fuerza mayor.

SEXTA.- En el caso que se examina, se formula la reclamación de

responsabilidad patrimonial por las lesiones sufridas por un desprendimiento de

r o c a s e n l a p l a y a d e ? ? , d e G i j ó n , como consecuencia, según aduce el

reclamante, de la omisión por parte de la Administración reclamada de su deber

de mantenimiento y conservación de la referida playa o tomar las medidas

oportunas por los socorristas o personal cuidador de la playa para que no se

produzcan accidentes. Tendremos, pues, que analizar cuál es la competencia

municipal y el servicio público afectado, a través del análisis de los distintos

preceptos legales de aplicación, con el fin de determinar si concurre o no un

nexo causal entre el ejercicio de las competencias por la entidad local o el

20

Fuente: Consejo Consultivo del Principado de Asturias http://www.ccasturias.es

servicio público concurrente y el daño alegado; si bien, con carácter previo,

habremos de examinar la realidad del daño y las circunstancias en que se

produjo el accidente.

Pues bien, al respecto apreciamos que constan debidamente acreditados,

tanto la grave lesión sufrida por el reclamante el día 18 de agosto de 2002,

como demuestran la historia clínica del paciente, los partes médicos de baja

laboral y demás informes incorporados al mismo, como el origen del lamentable

accidente ocurrido por el desprendimiento de una piedra del talud en la playa

de ??, de Gijón, que golpeó en la cabeza al reclamante.

Partiendo de lo anterior, y con el fin de dilucidar si por los hechos

acaecidos puede generarse una eventual responsabilidad de la Administración

municipal, hemos de concretar el lugar exacto en que se produjo el accidente.

Ocurrido en la zona marítimo terrestre, resulta concluyente por su precisión y

de especial valor probatorio, el informe emitido por la Policía Local con fecha 4

de abril de 2005, elaborado por el agente que intervino en los hechos junto con

un croquis explicativo del lugar en que se encontraba el herido, y en el que se

señala expresamente que ?personado en el lugar de los hechos (...) se constata

que el herido se encontraba a 3 metros aproximadamente de la pared del

acantilado y a unos 40 metros aproximadamente de la señal de advertencia de

desprendimiento más próxima a la víctima?. Este informe no puede

considerarse desvirtuado por lo alegado por las testigos propuestas por el

reclamante, pues sus afirmaciones respecto al lugar en que ocurrieron los

hechos resultan tan distantes temporalmente del accidente como el precitado

informe policial y adolecen de una notoria imprecisión e indeterminación. En

particular, el propio reclamante señala al respecto, que se encontraba

?apartado del acantilado?, y las testigos sitúan los hechos, una ?en la orilla? y la

otra ?hacia la parte del agua?, siendo de destacar que en la reseña de prensa

aportada por el interesado, y repetidamente aducida por él en prueba de los

hechos, se indica que en la fecha del accidente la playa se encontraba

abarrotada de gente y que, ante la falta de espacio en el arenal, algunos

bañistas se habían situado al pie del acantilado, justo en el lugar en que

21

Fuente: Consejo Consultivo del Principado de Asturias http://www.ccasturias.es

cayeron las rocas, siendo así que el herido más grave por el desprendimiento

?según explicó su acompañante a algunos bañistas, se situó muy cerca del

acantilado porque no encontró sitio en otro punto del arenal?.

Por ello, partiendo de lo anterior, esto es, que el reclamante se

encontraba en el momento del accidente a 3 metros del acantilado y a 40 de la

señal de peligro más próxima, entendemos, en primer término, que la piedra

que impactó en la cabeza del interesado procedía del acantilado y, en segundo

lugar, que el reclamante se hallaba justo debajo de dicho acantilado, fuera de

la zona de baño y dentro de la expresamente delimitada y señalizada por el

Ayuntamiento de Gijón como zona de peligro, por existir riesgo de

desprendimientos.

De la documentación obrante en el expediente, tampoco se desprende

duda acerca de la certeza y veracidad de la señalización existente en la playa el

día de los hechos. En este sentido, además de las fotografías, entre otras las

adjuntadas al informe emitido por el Jefe del Servicio de Extinción de Incendios

el día 2 de julio de 2001, que muestran claramente la señal de peligro, es claro

el informe emitido por el Jefe del Servicio de Medio Ambiente, fechado el día 14

de febrero de 2003, en relación a si la zona de donde se desprendió la roca

contaba con algún tipo de delimitación de uso o zona peligrosa, así como si

existían medidas de seguridad, cuidado o prevención, señalización y

balizamiento. En dicho informe se indica que, en orden a garantizar la

seguridad en el baño, la tipificación y señalización de la playa se realizó, en

función de dicha seguridad, con banderas de colores y, añade, ?que la

delimitación de uso para el baño en la playa se realiza mediante la oportuna

señalización en función de las condiciones del mar, y que en la temporada

oficial de baños de 2002 estaban colocados en la playa de ?? dos carteles con

la inscripción: peligro desprendimiento?.

SÉPTIMA.- Partiendo de lo anterior, en el análisis de la competencia municipal

invocada y de la relación de causalidad entre su ejercicio -y el servicio público

22

Fuente: Consejo Consultivo del Principado de Asturias http://www.ccasturias.es

correspondiente- y el daño sufrido por el reclamante, habremos de examinar la

normativa legal y realizar una adecuada aplicación al caso.

El artículo 25.2 de la LRBRL establece que el municipio ejercerá en todo

caso, competencias, en los términos de la legislación del Estado y de las

Comunidades Autónomas, en materia de seguridad en lugares públicos. Por su

parte, el artículo 3 de la Ley 22/1988, de 28 de julio, de Costas, dispone que,

entre otros, las playas son bienes de dominio público marítimo-terrestre estatal,

en virtud de lo dispuesto en el artículo 132.2 de la Constitución, y, en su

artículo 4, establece que pertenecen asimismo al dominio público marítimoterrestre

estatal los acantilados sensiblemente verticales, que estén en contacto

con el mar o con espacios de dominio público marítimo-terrestre, hasta su

coronación. El artículo 111 de la misma Ley califica de obras de interés general,

competencia de la Administración del Estado, a aquellas que ?se consideren

necesarias para la protección, defensa, conservación y uso del dominio público

marítimo-terrestre, cualquiera que sea la naturaleza de los bienes que lo

integren?. Por último, el artículo 115 del mismo cuerpo legal dispone que ?Las

competencias municipales, en los términos previstos por la legislación que

dicten las Comunidades Autónomas, podrán abarcar los siguientes extremos:

(?) Mantener las playas y lugares públicos de baño en las debidas condiciones

de limpieza, higiene y salubridad, así como vigilar la observancia de las normas

e instrucciones dictadas por la Administración del Estado sobre salvamento y

seguridad de las vidas humanas?.

Respecto de la interpretación de estos preceptos, el reclamante entiende

que el título de imputación municipal se residencia en la obligación que

corresponde al Ayuntamiento de Gijón de garantizar la seguridad en lugares

públicos, incluidas las playas y lugares públicos de baño, y que, por ello, en el

caso que nos ocupa, ha de responder por los daños producidos como

consecuencia del accidente sufrido por el reclamante.

La competencia municipal en materia de seguridad en lugares públicos

que establece el artículo 25 de la LRBRL, ha de examinarse atendiendo a lo

establecido en la legislación especial que regula la materia y, en el presente

23

Fuente: Consejo Consultivo del Principado de Asturias http://www.ccasturias.es

caso, a lo establecido en el artículo 115 de la Ley 22/1988, de 28 de julio, de

Costas, a tenor del cual la competencia municipal se extiende al mantenimiento

de la playa en las debidas condiciones de limpieza, higiene y salubridad y a la

vigilancia del respeto de las normas e instrucciones dictadas por la

Administración del Estado sobre salvamento y seguridad de vidas humanas. En

la Orden Ministerial de 31 de julio de 1972, al establecer instrucciones para la

seguridad humana en los lugares de baño, y atendiendo a la clasificación de las

playas en tres tipos -de uso prohibido, peligrosas y libres- así como a la

graduación de las libres en razón a la afluencia de público, se regula la

necesidad de señalización de las playas y sus usos y la forma de dicha

señalización; se recoge la obligación de instalación de carteles informativos

para explicación del significado de las banderas de señalización, así como para

la inclusión de instrucciones en previsión de accidentes y otras de conocimiento

útil para los usuarios, y se definen las funciones específicas de los servicios de

vigilancia de las playas, la dotación de los servicios de auxilio y salvamento y la

actuación de éstos.

Por ello, atendido lo anterior -y también lo establecido en las Directrices

subregionales de ordenación del territorio para la franja costera, aprobadas por

Decreto 107/1993, de 16 de diciembre, en las que se califica la playa de ??

como natural-, entendemos que el título competencial que refiere el reclamante

no es determinante para imputar al Ayuntamiento la responsabilidad que se

reclama por los daños producidos por el desprendimiento de rocas en la playa,

pues la única responsabilidad exigible, por su parte, al Ayuntamiento de Gijón,

dado el título de imputación invocado, sería la relativa a la adopción de las

medidas de seguridad de los bañistas, que, como hemos visto, fueron

efectivamente adoptadas con la dotación del servicio de vigilancia, auxilio y

salvamento, con la debida señalización de las condiciones de uso de la playa y

con la oportuna señalización y advertencia de la zona de peligro y sus causas.

Ciertamente, a la vista de las lamentables consecuencias del desprendimiento

de rocas padecidas por el interesado, es comprensible que se invoque por él

que los servicios de vigilancia y salvamento deberían haber impedido el

24

Fuente: Consejo Consultivo del Principado de Asturias http://www.ccasturias.es

accidente, pero este Consejo no puede, sin embargo, comprender en qué

medida la labor informativa y preventiva que éstos tienen legalmente

encomendada podría haber producido mayores y mejores efectos que la

información contenida en los paneles de advertencia de peligro, cuya existencia

no ha sido refutada.

Constando acreditado que el reclamante se había situado dentro de la

zona debidamente señalizada como de peligro, justo bajo el acantilado, hemos

de concluir, de acuerdo con la jurisprudencia del Tribunal Supremo -entre otras,

Sentencia de 8 de abril de 2003, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección

6ª-, que, en este caso, no existe nexo causal alguno entre el daño sufrido por

el reclamante y la actuación de la Administración, pues las lesiones producidas

no son imputables al funcionamiento del servicio público y sí al proceder del

reclamante quien, haciendo caso omiso de la señalización de peligro, se colocó

en una situación de riesgo, decidiendo instalarse en una zona en que se habían

puesto carteles indicativos del peligro de desprendimientos existente y, por ello,

debiendo asumir las consecuencias de su actuación.

Como señala la Sentencia del Tribunal Supremo de 5 de junio de 1998,

Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección 6ª, consideramos que el vigente

sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas

no convierte a éstas en ?aseguradoras universales de todos los riesgos con el

fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los

administrados que pueda producirse con independencia del actuar

administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se

transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro

ordenamiento jurídico?.

Por lo anterior, no apreciando la concurrencia de un nexo causal

relevante o suficiente entre la actuación de la Administración municipal y la

lesión producida, entiende este Consejo Consultivo que no debe responder el

Ayuntamiento de Gijón por los daños padecidos por el reclamante como

consecuencia del accidente sufrido.

25

Fuente: Consejo Consultivo del Principado de Asturias http://www.ccasturias.es

En mérito a lo expuesto, el Consejo Consultivo del Principado de Asturias

dictamina que no procede declarar la responsabilidad patrimonial solicitada y en

consecuencia, una vez atendida la observación esencial contenida en el cuerpo

de este dictamen, debe desestimarse la reclamación presentada por don ???

V.E., no obstante, resolverá lo que estime más acertado.

G i j ó n , a ? ?

EL SECRETARIO GENERAL,

V.º B.º

EL PRESIDENTE,

EXCMA. SRA. ALCALDESA DEL AYUNTAMIENTO DE GIJÓN.

26