La importancia de la firma de las cláusulas limitativas de los seguros

El contrato de seguro se regula en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro (LCS), que lo define como aquel contrato por el que el asegurador se obliga mediante el cobro de una prima y para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al asegurado o a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas.

Atendiendo a esta definición y a la regulación contenida en la LCS, cabe destacar los siguientes elementos necesarios para la constitución de los contratos de seguros:

• Elementos personales: asegurador, tomador, asegurado y beneficiario.
• Elementos reales: riesgo, prima e interés asegurado.
• Elementos formales: solicitud, proposición, documento de cobertura provisional, póliza, condiciones generales y condiciones particulares.

De los anteriores elementos del contrato de seguro han sido los elementos formales los que en su análisis jurisprudencial han dado lugar a casos muy particulares como veremos más adelante. Antes es necesario hacer una breve referencia al resto de los elementos.

Elementos personales

En el contrato de seguro intervienen:

• El asegurador: es la persona que se obliga a indemnizar en caso de que se produzca el evento asegurado.
• El tomador del seguro y/o el asegurado: el tomador es la persona que contrata el seguro, firma la póliza y paga la prima, mientras que el asegurado es la persona titular del interés asegurado, la que está expuesta al riesgo. El tomador puede contratar por cuenta ajena o por cuenta propia, en este segundo caso coinciden la persona del tomador y del asegurado.
• El beneficiario: solo existe en determinados tipos de seguros y se trata de la persona que tiene derecho a la indemnización.

Elementos reales

Como elementos reales del contrato de seguro cabe distinguir entre:

• El riesgo asegurado: constituye la posibilidad de que se produzca el suceso que provoque un daño o necesidad pecuniaria, es un elemento esencial para este tipo de contratos. Ahora bien, no puede tratarse de un riesgo ilícito ni extraordinario o catastrófico. Debe estipularse en la póliza y, además, como se infiere del artículo 11 de la LCS, el tomador del seguro o el asegurado deberán durante la vigencia del contrato comunicar al asegurador, tan pronto como le sea posible, la alteración de los factores y las circunstancias declaradas en el cuestionario previsto en el artículo 10 de la LCS que agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por aquel en el momento de la perfección del contrato no lo habría celebrado o lo habría concluido en condiciones más gravosas.

A TENER EN CUENTA. El artículo 10 de la LCS ha sido modificado por el Real Decreto-ley 5/2023, de 28 de junio, dentro de la regulación del denominado «olvido oncológico».

• La prima: es la cantidad que debe pagar el tomador del seguro para obtener la cobertura del riesgo.
• El interés asegurado: supone una relación de contenido económico entre la persona del asegurado y el objeto asegurado, susceptible de valoración pecuniaria, que puede sufrir un daño en el caso de que se produzca un suceso determinado.

Elementos formales

Centrándonos en los elementos formales cabe señalar, en primer lugar, la obligación prevista en el artículo 5 de la LCS de que el contrato y sus modificaciones se formalicen por escrito. En consonancia con ello, es obligatorio para el asegurador entregar al tomador la póliza o, como mínimo, el documento de cobertura provisional.

Además de la póliza ¿qué otros documentos pueden estar presentes en el contrato de seguro?

• La solicitud del seguro: proporciona información sobre lo que se quiere asegurar. No vincula al solicitante (art. 6 de la LCS) .
• La proposición de seguro: propuesta del asegurador determinando las características del contrato. Será vinculante para el proponente durante un plazo de 15 días.
• El documento de cobertura provisional.

A TENER EN CUENTA. Por acuerdo de las partes, podrán retrotraerse los efectos del seguro al momento en que se presentó la solicitud o se formuló la proposición (art. 6, párrafo segundo, de la LCS) .

En cuanto a la póliza, es el documento en el que se formaliza el contrato de seguro constituyendo elemento probatorio del mismo. A ella se refiere el artículo 8 de la LCS y es en relación con su forma y contenido donde han surgido múltiples peculiaridades en la práctica judicial.

La póliza del contrato de seguro debe redactarse, a elección del tomador del seguro, en cualquiera de las lenguas españolas oficiales en el lugar donde aquella se formalice.

En ella habrán de contenerse, como mínimo, las siguientes indicaciones:

• Nombre y apellidos o denominación social de las partes contratantes y su domicilio, así como la designación del asegurado y beneficiario, en su caso.
• El concepto en el cual se asegura.
• Naturaleza del riesgo cubierto, describiendo, de forma clara y comprensible, las garantías y coberturas otorgadas en el contrato, así como respecto a cada una de ellas, las exclusiones y limitaciones que les afecten destacadas tipográficamente.
• Designación de los objetos asegurados y de su situación.
• Suma asegurada o alcance de la cobertura.
• Importe de la prima, recargos e impuestos.
• Vencimiento de las primas, lugar y forma de pago.
• Duración del contrato, con expresión del día y la hora en que comienzan y terminan sus efectos.
• Si interviene un mediador en el contrato, el nombre y tipo de mediador.

Si se trata de una póliza flotante, se especificará, además, la forma en que debe hacerse la declaración del abono.

CUESTIÓN

¿Qué sucede si el contenido de la póliza difiere de la proposición de seguro o de las cláusulas acordadas?

Conforme al último párrafo del artículo 8 de la LCS, si existe esta divergencia el tomador del seguro podrá reclamar a la entidad aseguradora en el plazo de un mes desde la entrega de la póliza para la subsanación de aquella. Si no reclama en plazo, se estará a lo previsto en la póliza. Lo anterior deberá incorporarse en toda póliza del contrato de seguro.

El artículo 9 de la LCS distingue entre la póliza del seguro nominativa, a la orden o al portador. Cualquiera que sea, su transferencia efectuada, atendiendo a la clase del título, provoca la del crédito contra el asegurador con los mismos efectos que produciría su cesión.

Para terminar con el contenido de la póliza cabe hacer referencia a las condiciones del contrato de seguro distinguiendo entre las condiciones generales y las particulares (art. 3 de la LCS) .

Las condiciones generales son aquellas comunes a los contratos del mismo tipo que concierte la entidad aseguradora. Por su parte, las condiciones particulares son las que determinan las características propias del seguro que se contrata en cada caso particular. Como requisitos formales, las primeras no podrán tener carácter lesivo y deben incluirse por el asegurador en la proposición de seguro si existe y necesariamente en la póliza del contrato o en un documento complementario, suscrito por el asegurado al que se le entregará una copia. Tanto unas como otras condiciones habrán de redactarse de forma clara y precisa.

CUESTIÓN

¿Cómo ha de resolverse una posible contradicción entre condiciones generales y particulares?

Conforme al artículo 6 de la Ley 7/1998, de 13 de abril, sobre condiciones generales de la contratación, ante una posible contradicción entre las condiciones generales y las condiciones particulares, prevalecerán estas sobre aquellas, salvo que las condiciones generales resulten más beneficiosas para el adherente que las condiciones particulares. En este sentido resulta interesante la STS n.º 1013/2023, de 21 de junio, ECLI:ES:TS:2023:2678.

Dentro del contrato pueden contenerse cláusulas diferentes con requisitos formales propios que en caso de cumplirse estrictamente dan lugar a situaciones muy particulares.

Así, estarían, en primer lugar, las cláusulas lesivas que impiden la eficacia de la póliza, son inválidas en todo caso como se infiere del artículo 3 de la LCS, cuando dice «Las condiciones generales, que en ningún caso podrán tener carácter lesivo para los asegurados (...)». Un ejemplo llamativo de cláusula lesiva se aprecia en la sentencia de la Audiencia Provincial de Jaén n.º 497/2023, de 16 de mayo, ECLI:ES:APJ:2023:506, en el caso que plantea se incorpora como cláusula en el contrato de seguro la exclusión de la cobertura de «(...) los siniestros producidos a consecuencia de enfermedades congénitas y/o contraídas antes de la entrada en vigor del contrato (...)», es decir, las llamadas enfermedades preexistentes. Por esta exclusión y en relación con la obligación de la aseguradora de someter al tomador un cuestionario sobre las circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo prevista en el artículo 10 de la LCS, entiende la audiencia que:

«(...) estamos ante una cláusula lesiva que dejaría sin efecto el deber de la aseguradora de someter al asegurado el cuestionario regulado en los citados preceptos pues si se excluyen de la cobertura los siniestros producidos a consecuencia de enfermedades congénitas y/o contraídas antes de la entrada en vigor del contrato es absurdo que se tenga que rellenar un cuestionario de salud, siendo que ni tan siquiera se alude a la externalización o el conocimiento por el asegurado de una enfermedad anterior a la contratación de la póliza de seguro ( sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Contencioso, de fecha 9 de diciembre de 2020 (Roj: STS 4299/2020 - ECLI:ES:TS:2020:4299)).

La cláusula es lesiva pues reduce considerablemente y de manera desproporcionada el derecho del asegurado, vaciando de contenido incluso lo dispuesto en el citado artículo 10 LCS y la jurisprudencia que lo desarrolla pues la aseguradora, en principio, ha de responder por los siniestros causados por enfermedades anteriores si no ha sometido al tomador al cuestionario o éste no se ha formulado con los requisitos exigidos por nuestra jurisprudencia. Para el asegurado que rellena en forma, sin dolo ni culpa grave, el cuestionario sería imposible acceder a la cobertura del siniestro si éste se produce por una enfermedad anterior a la firma de la póliza pero es desconocida para el mismo o si la aseguradora incumple su deber relativo al cuestionario, siendo sorpresiva para el mismo la exclusión. En definitiva, impide la eficacia de la póliza al eliminar del ámbito del seguro las enfermedades preexistentes en los términos en que está redactada la cláusula que ha de ser examinada en su conjunto y en relación con las normas imperativas relativas al cuestionario de salud».

En segundo lugar, se encuentran las cláusulas limitativas de derechos a las que se refiere el artículo 3 de la LCS al exigir que las mismas se destaquen de forma especial y que sean aceptadas específicamente por escrito. Las mismas se consideran válidas, aunque no favorezcan al asegurado, siempre que cumplan los citados requisitos formales.

En este sentido, como caso relevante podemos citar la sentencia del Tribunal Supremo n.º 140/2020, de 2 de marzo, ECLI:ES:TS:2020:705, en la que precisamente por un defecto de forma de la cláusula limitativa de derechos contenida en el contrato la entidad aseguradora se ve obligada a abonar la indemnización correspondiente ante el siniestro producido y ello a pesar de concurrir en el asegurado condiciones que harían que su conducta fuese culpable y excluyente, por tanto, de la responsabilidad de la aseguradora.

En la mencionada sentencia se trata de un seguro de accidentes. El asegurado fallece en un accidente de circulación cuando conducía sin el permiso necesario y bajo la influencia de bebidas alcohólicas. En el contrato se prevé como cláusula limitativa la exclusión de cobertura en caso de imprudencia manifiestamente temeraria o culpa grave del asegurado y aunque, en principio, las circunstancias de la conducción parecen tener cabida en esta exclusión, lo cierto es que un defecto de forma en su inclusión hace que la aseguradora deba responder y abonar la indemnización.

La cláusula limitativa sí aparecía especialmente destacada en el contrato, pero no aceptada específicamente por escrito, toda vez que se contenía en las condiciones generales y el asegurado solamente había firmado al final de las particulares en las que a su vez se remitía a aquellas. No considera el TS que la exigencia formal de la aceptación por escrito se cumpla con dicha firma genérica.

En tercer y último lugar están las cláusulas delimitadoras del riesgo que son aquellas que determinan el riesgo que se cubre, la cuantía, el plazo y ámbito de la cobertura del contrato de seguro. A veces resulta complicado distinguir entre las cláusulas delimitadoras del riesgo y las limitativas de derechos, optándose por calificar estas últimas como las que limitan el riesgo de forma sorprendente (STS n.º 686/2022, de 21 de octubre, ECLI:ES:TS:2022:3753).