Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 196/2022, Tribunal Superior de Justicia de Castilla y Leon, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 104/2021 de 03 de Octubre de 2022

Encabezamiento

T.S.J.CASTILLA Y LEON CON/AD SEC.2

BURGOS

SENTENCIA: 00196/2022

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

DEL TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE

CASTILLA Y LEÓN.- BURGOS

SECCION 2ª

Presidente/aIlma. Sra. Dª. Concepción García Vicario

SENTENCIA

Sentencia Nº : 196/2022

Fecha Sentencia: 03/10/2022

RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL

Recurso Nº: 104/2021

PonenteDª. M. Begoña González García

Letrado de la Administración de Justicia:Sra. Rodríguez Vázquez.

Ilmos. Sres.:

Dª. Concepción García Vicario

Dª. M. Begoña González García

D. Alejandro Valentín Sastre

En la ciudad de Burgos a tres de octubre de dos mil veintidós.

En el recurso contencioso administrativo número 104/2021, interpuesto por Doña Flor, en su propio nombre y en el de sus hijos Doña Reyes, Don Luis Miguel, Don Vidal y Doña Zulima representada por el Procurador Don Diego Aller Krahe y defendida por el Letrado Don Pablo Hernando Lara, contra la desestimación por silencio de la reclamación de responsabilidad patrimonial por la asistencia médica sanitaria prestada en el Hospital Universitario de Burgos a Don Alejo.

Habiendo comparecido como parte demandada la Junta de Castilla y León, Consejería de Sanidad, representada y asistida por sus servicios jurídicos y la Compañía de Seguros SegurCaixa Adeslas S.A. Seguros Generales y Reaseguros representada por el Procurador Don Álvaro Moliner Gutiérrez y defendida por el Letrado Don Javier Moreno Alemán.

Antecedentes

PRIMERO.-Por la parte demandante se interpuso recurso contencioso-administrativo ante esta Sala el 28 de mayo de 2021.

Admitido a trámite el recurso, se dio al mismo la publicidad legal y se reclamó el expediente administrativo; recibido se confirió traslado al recurrente para que formalizara la demanda, lo que efectuó en legal forma por medio de escrito de fecha 1 de septiembre de 2021, que en lo sustancial se da por reproducido y en el que terminaba suplicando se dicte sentencia, por la que: 1º) Declare la nulidad de resolución de la Consejería de Sanidad de Castilla y León, por la que se desestima mediante silencio administrativo la reclamación de Responsabilidad Patrimonial formulada por mi mandante a la que se hace referencia en el hecho tercero del presente escrito.

2º) Declare la responsabilidad patrimonial de la Administración demandada por los daños y perjuicios ocasionados como consecuencia del fallecimiento de Don Alejo.

3º) Condene a dicha Administración y a la compañía aseguradora codemandadas al pago de la cantidad de 250.000 euros en que han quedado cuantificados los daños y perjuicios ocasionados, más los intereses correspondientes.

4º) Se imponga las costas a la parte demandada.'

SEGUNDO.- Se confirió traslado de la demanda por término legal a la Junta de Castilla y León, quien contestó a medio de escrito de fecha 26 de enero de 2022 oponiéndose al recurso y solicitando la desestimación del recurso y se impongan las costas a la parte actora y en parecidos términos la parte codemandada, por medio de escrito de fecha 4 de marzo de 2022 en el que se solicitó también la desestimación del recurso.

TERCERO.- Una vez dictado Decreto de fijación de cuantía, y acordado el recibimiento del juicio a prueba, se practicó la misma con el resultado que obra en autos y evacuándose por las partes sus respectivos escritos de conclusiones, que obran unidos al recurso y señalándose el día veintinueve de septiembre de dos mil veintidóspara su votación y fallo, lo que se efectuó.

Se han observado las prescripciones prevenidas en la Ley en la tramitación de este recurso jurisdiccional.

Fundamentos

PRIMERO.- Objeto de impugnación, resolución estimatoria parcial de la reclamación de la responsabilidad patrimonial y argumentos jurídicos de la demanda.

Es objeto de impugnación en el presente recurso jurisdiccional, la desestimación por silencio de la reclamación formulada por la parte recurrente de la responsabilidad patrimonial por la asistencia médica sanitaria prestada en el Hospital Universitario de Burgos a Don Alejo y formulada el 20 de septiembre de 2018.

La parte actora pretende, frente a dicha desestimación por silencio, que se le reconozca la indemnización que reclama en el suplico de la demanda.

Y se invoca como argumentos para justificar dicha reclamación por el fallecimiento de Don Alejo y como consecuencia del hematoma espinal epidural provocado, según el informe pericial que acompaña a su reclamación, por la equivocada pauta de uso de la heparina, que le hizo sufrir una tetraplejía, lo que provoco a su vez, múltiples complicaciones posteriores, que fueron las que determinaron finalmente su fallecimiento, ya que para enervar las conclusiones del informe aportado por la Compañía de Seguros codemandada, se opone el dictamen pericial emitido por Don Carlos que se reproduce en la demanda y en el que se concluye que se ha producido un incumplimiento de los protocolos científicos, ya que el hematoma espinal epidural tuvo relación con la equivocada pauta de la heparina, ya que de los informes médicos del Servicio de Neurocirugía, resulta que se priorizo la prevención de eventos trombóticos, sobre el riesgo de una hemorragia postoperatoria, a pesar de que la intervención entrañaba un riesgo alto de sangrado de consecuencias fatales y un riesgo bajo moderado de eventos trombóticos, donde lo razonable hubiera sido no hacer una terapia puente, sino no realizarla o en su lugar haberlo hecho con una duración más limitada, por lo que se considera, en el referido informe, que a la vista de la documentación obrante en el expediente, que la que la complicación sufrida por el paciente era previsible, ya que era un paciente que recibía tratamiento de base con un anticoagulante y con un antiagregante plaquetario y que la reintroducción de la anticoagulación en las 48 horas previas al diagnóstico del hematoma epidural forzosamente influyó en la formación y rápido desarrollo del hematoma.

La cirugía practicada era de alto riesgo, dados los antecedentes médicos del paciente, siendo el riesgo quirúrgico más inmediato la aparición de hemorragias durante el postoperatorio inmediato tras la reintroducción de la anticoagulación, como así ocurrió y finalmente que la existencia de consentimiento informado no obliga al paciente a asumir cualesquiera riesgos derivados de una prestación asistencial inadecuada, así como que la cantidad reclamada es ajustada a los baremos que resultan de aplicación.

SEGUNDO.- Argumentos jurídicos de las contestaciones a la demanda.

Por la Administración demandada y por la Compañía de Seguros codemandada, se rebaten los argumentos impugnatorios, ya que se invoca tras recoger los presupuestos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial, en primer lugar, por la Administración demandada:

Que en el presente caso la reclamación debe ser desestimada dadas las patologías previas que presentaba el paciente, las que han influido negativamente en su evolución, desde el momento en el que se realiza la primera intervención quirúrgica del día 18 de mayo de 2017, ya que tras analizar la actuación médica, desde el ingreso en el HUBU en marzo de 2017 con el diagnóstico de mielopatía cervical por hernia discal y las intervenciones quirúrgicas realizadas el 18 y 25 de mayo, se considera que las complicaciones sufridas, no fueron como consecuencia de una mala praxis, como se imputa de adverso, sino por las múltiples patologías que el paciente presentaba, las cuales afectaban directa y negativamente al estado de su evolución.

Sin que haya existido una mala praxis en el uso de la anticoagulación, ya que fue el indicado por las guías terapéuticas, produciéndose una complicación más asociada con pacientes anticoagulados postquirúrgicos, existiendo una rápida respuesta por parte de los facultativos para evacuar el hematoma agudo epidural que fue hallado tras la realización de una resonancia magnética practicada con urgencia el día 31 de mayo, dos días después de la reintroducción de la anticoagulación, por lo que no puede apreciarse la existencia de una mala praxis el diagnóstico y tratamiento aplicado.

Y respecto del montante económico exigido de contrario, no existiendo vulneración de la lex artis no procede reconocerlo y en todo caso el reclamado carece de cualquier sustento legal por exigirse una cuantía sin justificación alguna y sin indicarse los conceptos a indemnizar.

Y en segundo lugar por la Compañía de Seguros se opone igualmente a la demanda, recogiendo los antecedentes referidos al paciente y derivados de la Historia Clínica, así como los presupuestos de la responsabilidad patrimonial, que la cirugía era la única opción terapéutica para el paciente dada la patología diagnosticada. Que las tres cirugías se realizaron con la técnica quirúrgica adecuada y con los medios estandarizados necesarios.

Que el hematoma diagnosticado al paciente no guarda ningún tipo de relación con la técnica quirúrgica empleada en las cirugías realizadas los días 18 y 25 de mayo de 2017.

Que el paciente fue previa y debidamente informado de las complicaciones y riesgos inherentes a la cirugía propuesta y que las complicaciones surgidas durante la estancia en el hospital no guardan relación con la praxis empleada por el Servicio de Neurocirugía, sino con el estado crítico del paciente y su patología basal previa.

Que el manejo perioperatorio del paciente fue correcto y ajustado a la lex artis ad hoc. Ya que la anticoagulación era imprescindible para prevenir el alto riesgo de eventos trombóticos que asociaba el paciente por sus antecedentes personales.

Se invoca la posición de objetividad e imparcialidad del informe de la inspección médica y por ello de las conclusiones alcanzadas por la Dra. Carmela, al respecto, conforme la jurisprudencia que se cita al efecto, así como se impugna la cuantía de la indemnización reclamada

TERCERO. - Hechos que resultan del expediente administrativo y pruebas practicadas en autos.

Del expediente administrativo y de las pruebas que se han practicado en el presente recurso se pueden concretar los siguientes hechos que se consideran relevantes a los efectos de la presente resolución:

1.- Que Don Alejo acude al Servicio de Urgencias del HUBU el 25 de marzo de 2017 por perdida de fuerza en hemicuerpo derecho de dos horas de evolución, con hipoestesia, siendo valorado por el Servicio de Neurología del Hospital de Burgos y diagnosticado de mielopatía cervical y propuesto para cirugía reparadora de una hernia discal.

2.- Que el paciente presentaba los siguientes antecedentes médicos de interés: FRCV, HTA, Diabetes Mellitus tipo II, Obesidad importante, SAHS en tratamiento con CPAP, tratamiento psicotrópico. SCASEST el 31-12-2010; En coronariografía, enfermedad coronaria de tronco de la coronaria izquierda y de 3 vasos. Se realiza angioplastia con stent a tronco de coronaria izquierda y circunfleja.

3.-En base al diagnóstico de mielopatía cervical se indicó la cirugía previa valoración preoperatoria que incluyó:

1- ECG electrocardiograma (Abril 2017): leve bradicardia sinusal con ritmo sinusal, BAV 1 grado (PR alargado). Sin alteraciones de la repolarización.

2.- Ecocardiograma (Marzo 2017): ritmo sinusal, dilatación del ventrículo izquierdo, acinesia posterolateral con fracción sistólica global del ventrículo del 40-45%. Resto de segmentos con moderada hipertrofia. situación cardiaca estable sin disnea

3.- Ecografía de troncos supraórticos (Abril 2017): placas de ateroma, pero sin estenosis significativas.

4.- Rx tórax sin hallazgos

5.- TAC craneal y RM craneal sin lesiones agudas

4.- El 3 de abril del 2017 se procedió a valoración prequirúrgica por el Servicio de Anestesia que indicó suspender el Sintrom cinco días antes de la cirugía y sustituir por HBPM, realizar nuevo análisis de coagulación para confirmar niveles en rango normal. Recomendó suspender la Metformina y valorar mantener el Adiro durante la cirugía y, en caso contrario, retirar no más de cinco días. Y por el paciente se firmó el consentimiento informado.

5.- El 3 de abril del 2017 consta en la HC, hoja de preanestesia donde se indican además de los antecedentes personales y tratamiento farmacológico actual, en la página 34/151 de dicha HC, acontecimiento 3 del expediente digital, aparecen como recomendaciones: acudirá en ayunas, la mañana de la IQ mantener bisioprolol + parche NTG, no dar Enalapril, suspender Sintrom 5 días antes de la intervención y sustituir por HBPM, precisamos nueva coagulación en rango para ser apto. Suspender Melformina, ajuste glucemias por Endocrino. Dados sus antecedentes isquémicos CAR+ NRL valorar mantener Adiro 100 mg. En caso de suspender no más de 5 días.

Se le informa de los riesgos anestésicos y cardiológicos y del procedimiento anestésico y se firma el consentimiento. se efectuó la analítica preoperatoria con estudio de coagulación.

6.-El día 4 de abril de 2017 consta en la misma HC, página 39 numeración manual, el informe de alta de neurocirugía y en su apartado de evolución que se le realiza valoración preanestésica y preoperatoria, remitiéndole a su domicilio al manifestar el paciente su preferencia en la realización de la intervención pasada la Semana Santa. En recomendaciones se indica que se avisará telefónicamente para modificar medicación, reingreso e intervención. En la página 40 aparece firmado el consentimiento informado sobre RM

7.-El día 14 de Mayo del 2017 ingresa en el Servicio de Neurología para la intervención programada de laminectomía descompresiva de las vértebras C-4 a C-7, tras dicha intervención, el paciente presenta aumento del déficit previo con presencia de hipoestesia táctil en territorio C5 a C6 y debilidad de la musculatura de miembros inferiores, apalestesia en miembros inferiores, durante el postoperatorio se objetiva empeoramiento progresivo de la movilidad, se realiza RM el 23 de mayo de 2017, que obra al folio 56 de la HC, donde consta que no se objetiva hematoma epidural, pero sí que persiste canal estrecho en dichas áreas con la mielopatía ya conocida, por lo que se decide completar la descompresión vía posterior mediante laminectomía cervical.

8.- Al folio 62 y 63 aparece la hoja de preanestesia de 24 de mayo de 2017 donde constan como recomendaciones, dados los antecedentes isquémicos, valorar mantener Adiro 100 mg, en caso de suspender no más de 5 días.

Consta al folio 60 hoja de interconsulta donde aparece con fecha 24 de mayo de 2017 'actualmente con Clexane 60/24 horas'.

9.- El día 25 de mayo del 2017 se realiza dicha intervención con el protocolo quirúrgico que obra al folio 66 de la HC, donde consta laminectomía de vertebras C4 a C7, gran plexo venoso que precisa coagulación bilateral. Tras la cirugía, el paciente presenta mejoría cambios neurológicos, siendo retirados los drenajes torácicos por escasa producción. El día 29 de mayo, se inicia tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular con Enoxaparina 80 mg/12H subcutánea.

10.- El 31 de mayo de 2017 el paciente presenta un empeoramiento neurológico, por lo que se realiza una RM urgente donde se diagnostica hematoma epidural agudo en lecho quirúrgico, por lo que se procede a realizar de forma urgente la evacuación del hematoma y ampliación de la laminectomía.

11.-En el postoperatorio se presentan complicaciones que determinaron su ingreso en UCI, siendo su evolución ulterior tórpida con una situación neurológica que determina su traslado al H. Nacional de Parapléjicos de Toledo. Y al Hospital Ramón y Cajal de Madrid, con un empeoramiento fatal de su situación médica que abocó a un fallo multiorgánico y al fallecimiento el día 20 de Septiembre del 2017.

Igualmente constan en el expediente administrativo y han declarado como testigos peritos, los doctores Don Fructuoso el especialista en Neurocirugía que realizo las tres intervenciones quirúrgicas, el Doctor Don Gabriel, especialista del Servicio de Anestesia que realizo la hoja de preanestesia de la primera intervención quirúrgica, así como los informes y ratificaciones de los Peritos siguientes, a instancias de la parte actora, Don Carlos especialista en Neumología y a instancias de la Compañía de Seguros, los Peritos Don Herminio, especialista en Medicina Interna y Don Hipolito especialista en Neurocirugía.

CUARTO. - Sobre la normativa y jurisprudencia en materia de responsabilidad patrimonial.

Y planteados en dichos términos el presente recurso, con carácter general debemos recordar que el artículo 106.2 de la Constitución Española reconoce el derecho de los ciudadanos a ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, y que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

Dicho derecho está desarrollado hoy en los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015 de 1 de octubre del Régimen Jurídico del Sector Público y por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, como lo estaba a la fecha de la reclamación que nos ocupa, en la Ley 30/1992, en sus artículos 139 y siguientes y en el Real Decreto 429/1993 de 26 de marzo que regula los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial.

Y como es sabido existe una muy consolidada jurisprudencia que ha establecido los requisitos que deben concurrir para que se pueda declarar la responsabilidad de una Administración Pública y que deben ser examinados en cada caso concreto para decidir si la Administración ha incurrido en algún supuesto de responsabilidad.

Así la jurisprudencia del Tribunal Supremo en esta materia ha señalado como requisitos imprescindibles para poder declarar la responsabilidad patrimonial de una Administración Pública, los siguientes: a) la existencia de una lesión sufrida por el particular en sus bienes o derechos que sea antijurídica, esto es, que no tenga obligación de soportar, y que sea real y efectiva, individualizable, en relación a una persona o grupo de personas, y susceptible de valoración económica; b) que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal del servicio público, entendido este como toda actuación, gestión, actividad, o tarea propia de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad; y c) que exista una relación de causa-efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, sin que concurra fuerza mayor.

Tratándose de la prestación de los servicios sanitarios, que es la actividad administrativa causante del daño, la jurisprudencia ha establecido, como bien saben las partes por la cita de las sentencias que hacen en sus respectivos escritos, una serie de criterios que sirven para diferenciar aquellos casos en los que surge el deber de indemnizar por parte de la Administración y aquellos otros en los que, aun existiendo un daño, no existe esa obligación.

Así la Sentencia del Tribunal Supremo de 28 de marzo de 2007 dice que 'la responsabilidad de la Administración sanitaria no deriva, sin más, de la producción del daño, ya que los servicios médicos públicos están solamente obligados a la aportación de los medios sanitarios en la lucha contra la enfermedad, mas no a conseguir en todos los supuestos un fin reparador, que no resulta en ningún caso exigible, puesto que lo contrario convertiría a la Administración sanitaria en una especie de asegurador universal de toda clase de enfermedades. Es por ello que, en cualquier caso, es preciso que quien solicita el reconocimiento de responsabilidad de la Administración acredite ante todo la existencia de una mala praxis por cuanto que, en otro caso, está obligado a soportar el daño, ya que en la actividad sanitaria no cabe exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, pues la función de la Administración sanitaria pública ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria con empleo de las artes que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, más sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir, en todo caso, una curación'.

Igualmente las Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de enero y 1 de febrero de 2008, con cita de otras anteriores como las de 7 y 20 de marzo, 12 de julio y 10 de octubre de 2007, dicen que 'a la Administración no le es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente',insistiendo la Sentencia de 11 de julio de 2007 en que ' a la Administración sanitaria pública no cabe exigirle otra prestación que la de los medios disponibles por la ciencia médica en el momento histórico en que se produce su actuación, lo que impide un reconocimiento tan amplio de la responsabilidad objetiva que conduzca a la obtención de una indemnización aun en el supuesto de que se hubiera actuado con una correcta praxis médica por el hecho de no obtener curación, puesto que lo contrario sería tanto como admitir una especie de consideración de la Administración como una aseguradora de todo resultado sanitario contrarios a la salud del actor, cualquiera que sea la posibilidad de curación admitida por la ciencia médica cuando se produce la actuación sanitaria.

Por el contrario, y partiendo de que lo que cabe exigir de la Administración sanitaria es una correcta aportación de los medios puestos a disposición de la ciencia en el momento en que se produce la prestación de la asistencia sanitaria pública, es lo cierto que no existiendo una mala praxis médica no existe responsabilidad de la Administración y, en definitiva, el paciente o sus familiares están obligados a sufrir las consecuencias de dicha actuación al carecer la misma del carácter antijurídico, que, conforme a lo dispuesto en el artículo 139.3 de la Ley 30/92 , es exigible como requisito imprescindible para el reconocimiento de responsabilidad de la Administración'.

QUINTO. - Determinación del título de imputación.

Por lo que como esta Sala también viene declarado reiteradamente en las demandas de responsabilidad patrimonial frente a las Administraciones Públicas, es de suma importancia la acotación del título de imputación, esto es, cual es el servicio público al que se imputa el daño y porqué se le imputa, precisando si ha funcionado de una forma normal o anormal y, en este último caso, en qué ha consistido esa anomalía.

La razón de ello es que el objeto del proceso no es declarar la responsabilidad patrimonial por cualquier causa que surja o pueda surgir en el devenir del recurso contencioso administrativo, sino en llegar al convencimiento de que el título que se alega ha resultado probado.

Centrándonos ya en el supuesto litigioso, la parte recurrente ejercita acción en reclamación de responsabilidad patrimonial en su demanda, basada en la supuesta actuación negligente, no por las distintas intervenciones quirúrgicas a las que fue sometido el paciente para la corrección de la mielopatía cervical que le había sido diagnosticada, sino respecto a la administración del tratamiento anticoagulante durante el periodo previo y posterior a las citadas cirugías y si dicho tratamiento se ajustaba o no a la situación del paciente, si se prescribió conforme a los protocolos científicos y si se realizó de forma adecuada en cuanto a los referidos protocolos, por lo que a la vista de los argumentos de la demanda, resulta claro que nos encontramos ante una responsabilidad en el ámbito sanitario, por lo que como recoge de forma detallada la sentencia de nuestra Sala homónima de este mismo TSJ de su sección 3ª, de 6 de noviembre de 2015, nº 2537/2015 y dictada en el recurso 1004/2013, de la que fue Ponente Don Francisco Javier Pardo Muñoz, en la que se razonaba que:

Con carácter general es necesario tener en cuenta (por todas, STS de 15 de enero de 2008) que ' la responsabilidad de las Administraciones públicas en nuestro ordenamiento jurídico tiene su base no solo en el principio genérico de la tutela efectiva que en el ejercicio de los derechos e intereses legítimos reconoce el art. 24 de la Constitución , sino también, de modo específico, en el art. 106.2 de la propia Constitución) al disponer que los particulares en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; en el artículo 139, apartados 1 y 2 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , y en los artículos 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa , que determinan el derecho de los particulares a ser indemnizados por el Estado de toda lesión que sufran siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y el daño sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado, habiéndose precisado en reiteradísima jurisprudencia que para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta. Tampoco cabe olvidar que en relación con dicha responsabilidad patrimonial es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión aunque, como hemos declarado igualmente en reiteradísimas ocasiones es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido'.

Ello no obstante, la STS de 17 de abril de 2007 señala que ' Sobre la existencia de nexo causal con el funcionamiento del servicio, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial , rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir... la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico... Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla '.

Más específicamente, cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria , la jurisprudencia viene declarando ( SSTS Sala 3ª, de 25 de abril, 3 y 13 de julio, 30 de octubre de 2007, 9 de diciembre de 2008, ó 29 de junio de 2010) ' que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente.

Es igualmente constante jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000 , 21-12-2001 , 10-5-2005 y 16-5-2005 , entre otras muchas) que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.

La adopción de los medios al alcance del servicio, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, trasladan el deber de soportar el riesgo al afectado y determinan que el resultado dañoso que pueda producirse no sea antijurídico.

Así, la sentencia de 14 de octubre de 2002 , por referencia a la de 22 de diciembre de 2001 , señala que 'en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir, de modo que, aun aceptando que las secuelas padecidas tuvieran su causa en la intervención quirúrgica, si ésta se realizó correctamente y de acuerdo con el estado del saber, siendo también correctamente resuelta la incidencia postoperatoria, se está ante una lesión que no constituye un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste, hoy recogida en el citado artículo 141.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre , redactado por Ley 4/1999, de 13 de enero que no vino sino a consagrar legislativamente la doctrina jurisprudencial tradicional, cuyo alcance ha quedado aquilatado en este precepto '. Son los denominados riesgos del progreso como causa de justificación del daño, el cual ya la jurisprudencia anterior venía considerando como no antijurídico cuando se había hecho un correcto empleo de la lex artis, entendiendo por tal el estado de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, que comprende todos los datos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información.

La STS de 21 de diciembre de 2012 vuelve a recordar que ' Conforme a reiterada jurisprudencia sobradamente conocida, sustentada ya en su inicio en la inevitable limitación de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y sanar todos los procesos patológicos que puedan afectar al ser humano, y, también, en la actualidad, en la previsión normativa del art. 141.1 de la Ley 30/1992 , en el que se dispone que 'no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos', la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario , exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada 'lex artis'. O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta. Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la idoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario, sino atendiendo al parámetro de la 'lex artis ad hoc'... Debiéndose precisar, como es notoriamente conocido, que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria , la jurisprudencia viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así, si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido. La ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados, y para ello el artículo 141.1 de la Ley 30/1992 proveyó la fórmula de exoneración de responsabilidad en esos supuestos'.

La STS de 11 de abril de 2014 reitera la negativa a calificar la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario sin más como responsabilidad objetiva: ' Las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

Dicho de otro modo, 'como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que 'este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria ' ( STS de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008 ).

Estamos pues ante un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida; criterio que es fundamental pues permite delimitar los supuestos en los que verdaderamente puede haber lugar a responsabilidad exigiendo que no sólo exista el elemento de la lesión sino también la infracción del repetido criterio; prescindir del mismo conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad que podría declararse con la única exigencia de existir una lesión efectiva, sin necesidad de demostración de la infracción del criterio de normalidad.

También recientemente el TS en su sentencia 1217/2020, de 28 de septiembre de 2020, dictada en el recurso 123/2020 en su Fundamento de Derecho Tercero ha concluido que:

Los presupuestos de la responsabilidad patrimonial y su concurrencia en el caso de autos. Como se ha expuesto en los fundamentos anteriores, toda la polémica que se suscita en el presente proceso está referida a la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas regulada en la actualidad y al momento de los hechos en que se funda la pretensión, en los artículos 32 a 35 de la de la Ley de Régimen Jurídico del Sector Público, que se complementan en sus facetas procedimentales en los artículos 65 y concurrente de la coetánea a la anterior la Ley del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas. (...) Reiteradamente ha declarado este Tribunal Supremo que esta responsabilidad requiere la concurrencia de los siguientes requisitos con carácter de generalidad: 1º que se haya ocasionado a un ciudadano una lesión, entendida como daño antijurídico, en el sentido de que el ciudadano no tenga el deber de soportarlo; 2º que exista una actividad administrativa, entendida como la propia del giro o tráfico de las competencias que tiene atribuidas, que puede manifestarse por una acción o una omisión; 3º una relación causal entre aquel daño y estas prestaciones de servicios; y 4º, que la reclamación se efectúe antes del año en que haya ocasionado el daño. ...'.

En materia de responsabilidad sanitaria es constante la jurisprudencia que declara que la atención médica exigible de los servicios públicos no es una prestación de resultados sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de poner a disposición del ciudadano todos los medios a su alcance para conseguir su curación cualquiera que sea el resultado del tratamiento.

También es constante la jurisprudencia en cuanto establece que no resulta suficiente para que se origine la responsabilidad sanitaria la existencia de una lesión o perjuicio derivados de la atención de los servicios médicos de naturaleza pública, ya que lo único que le es exigible a la Administración es que la actuación médica sea conforme a la 'Lex Artis ad hoc', como modo de determinación de cuál sea la actuación médica correcta y ello con independencia del resultado producido.

SEXTO. - Sobre la carga de la prueba en materia de responsabilidad patrimonial.

Llegados a este punto, también hemos de recordar la importancia que en esta materia tiene lo dispuesto en las leyes procesales respecto a la carga de la prueba, y así, conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, corresponde al demandante ' la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda ', y corresponde al demandado ' la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior'. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se ' deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio '.

La Jurisprudencia ( STS de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005, de 9 de diciembre de 2008 , de 30 de septiembre , 22 de octubre , 24 de noviembre , y 18 y 23 de diciembre de 2009 , y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.

Pero una vez acreditado por la parte demandante el daño antijurídico y el nexo causal entre éste y la actuación sanitaria, corresponde a la Administración la prueba de que ajustó su actuación a las exigencias de la 'lex artis', por la mayor dificultad del reclamante de acreditar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica, si bien no faltan sentencias en las que, sin excluir el principio de facilidad probatoria, se indica que la prueba de un mal uso de la 'lex artis' corre a cargo de quien reclama, aunque en ellas se considera la prueba de presunciones como un medio idóneo de justificación de este mal uso, en concreto, cuando el daño sufrido por el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que provocó la intervención médica, en cuyo caso cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de la 'lex artis' ( STS de 17 de mayo de 2002 y 26 de marzo de 2004 ).

Aunque de lo anterior podría llegarse a considerar que corresponde a la Administración la carga de probar que no existió mala praxis, es lo cierto que previamente incumbe a la parte actora la de acreditar la antijuricidad del daño, y ello lleva implícita la prueba de que la prestación sanitaria no se acomodó al estado de la ciencia o que, atendidas las circunstancias del caso, los Servicios Públicos Sanitarios no adoptaron los medios a su alcance.

De otra parte, es claro que, si la Administración invocara la existencia de fuerza mayor o, en general, la ruptura del nexo causal como causa de exoneración de su responsabilidad, es ella la que debe acreditar el hecho, para que tal causa de exoneración resulte operativa.

Y, finalmente, como es sabido, por haber sido reiterado en numerosas sentencias que, se han dictado acerca de cuestiones relativas a la responsabilidad patrimonial sanitaria, resulta necesario acudir a los informes técnicos que suministran al Tribunal los conocimientos necesarios, de carácter técnico-médico, para resolver las cuestiones debatidas. Y, también es sabido que las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión eminentemente técnica y este Tribunal carece de los conocimientos técnicos-médicos necesarios, por lo que debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de su elección al que hayan acudido o bien porque se hubiera solicitado la designación judicial de un perito a fin de que informe al Tribunal sobre los extremos solicitados. En estos casos, los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.

SÉPTIMO.- Prueba practicada en el presente recurso, inexistencia de responsabilidad patrimonial.

Por lo que sentado todo lo anterior y como hemos declarado reiteradamente, en las demandas de responsabilidad patrimonial frente a las Administraciones Públicas, es de suma importancia la acotación del título de imputación, esto es, cual es el servicio público al que se imputa el daño y porqué se le imputa, precisando si ha funcionado de una forma normal o anormal y, en este último caso, en qué ha consistido esa anomalía.

Y centrándonos ya en el supuesto litigioso, la parte recurrente ejercitaba la acción en reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños, perjuicios sufridos por la asistencia sanitaria recibida por Don Alejo, en relación a la intervención realizada por el diagnostico de mielopatía comprensiva que presentaba, pero sobre todo en el manejo del tratamiento anticoagulante durante el periodo previo y post operatorio a las intervenciones quirúrgicas que le fueron realizadas los días 18, 25 y 31 de mayo de 2017.

Siendo la cuestión controvertida, no la refería a la realización de dichas intervenciones quirúrgicas, sino a la del tratamiento anticoagulante prescrito al paciente y sobre si debió suspenderse el mismo totalmente sin ninguna terapia alternativa, ni con carácter profiláctico, como sostiene el Perito de la parte actora, ya que según su informe y así ratificó en el acto de la vista, el paciente no presentaba un riesgo trombótico, mientras que tanto para el especialista que realizo la intervención quirúrgica, el anestesista que elaboró la hoja de preanestesia respecto de la primera intervención y para el resto de los peritos que han emitido los informes a instancias de la Compañía de Seguros, todos ellos consideraron que el riesgo trombótico del paciente no era bajo, sino que había que distinguir entre riesgo trombótico venoso o arterial, como precisó el Perito Sr. Herminio en el acta de la vista y sobre esta cuestión fue preguntado al Perito Sr. Carlos, quien lo consideró fundamental pero insistió que según su criterio, el riesgo trombótico era bajo, frente al riesgo alto por sangrado de la intervención.

Pues bien, con todas estas premisas y analizando todos los informes periciales realizados en autos, como se han recogido en el Fundamento de Derecho Tercero, así como visionada reiteradamente la grabación de las declaraciones de todos los peritos que emitieron dichos informes, así como las declaraciones de los facultativos que asistieron a Don Alejo, aparece que la primera cuestión que se plantea, como antes adelantábamos es la referida a la suspensión del tratamiento anticoagulante que Don Alejo tenía prescrito con carácter previo a la intervención quirúrgica y cuando hubiera sido prudente o razonable su reintroducción.

Ya que sobre esta cuestión, considera el perito de la parte actora Don Carlos que, en este caso, dada la situación del paciente, debería de haberse suprimido el tratamiento con Clexane después de una cirugía de riesgo alto de hemorragia, ya que partía de la premisa de entender que el tratamiento anticoagulante se sustituyó por un tratamiento puente con HBPM, pero que dado que el riesgo trombótico del paciente era bajo, mientras que la cirugía era de alto riesgo de sangrado, no se debería de haberle prescrito dicha terapia puente, sino otros medicamentos que evitaran los efectos trombóticos, como podía ser el Adiro.

Por lo que el Doctor Carlos concluía en base a ello que no se habían seguido adecuadamente los protocolos al uso y estas mismas conclusiones se recogen en su informe en los folios 15 y siguientes del mismo y en el acto de la vista al minuto 10:15 de su grabación.

Según el citado Perito el Clexane que se da 4 días antes era una terapia puente, ya que a dosis bajas también resulta anticoagulante y dicha medicación se mantuvo hasta el día 29 de mayo, de ahí que hablase en el acto de la vista de 14 días de tratamiento, lo que a su juicio fue un mal manejo del tratamiento anticoagulante durante una cirugía como la realizada en este caso, así en el informe pericial emitido por dicho Perito el 15 de julio de 2021 en su apartado 4.2 referido al manejo perioperatorio del tratamiento antitrombótico, se concluía que se trataba de una cirugía de riesgo hemorrágico alto y que el riesgo tromboembólico asociado a la interrupción del tratamiento anticoagulante oral sin terapia puente con heparina, era bajo.

Frente a las referidas conclusiones los Peritos que han declarado a instancias de la parte demandada y los doctores que asistieron al paciente, rechazan las mismas, tanto por entender que no se suministró ninguna terapia puente, como respecto del dato de que se tratara de un riesgo trombótico bajo.

Ya que frente al Perito Sr. Carlos que consideraba que los anticoagulantes se debían de haber suprimo y antes de volver a aplicar cualquier anticoagulación existían tratamientos alternativos para después restaurar el tratamiento anticoagulante que el paciente tenía, considerando el citado Perito que con ello se habría minimizado el riesgo del sangrado, si bien no podía afirmar que no se hubiera producido, pero habría sido menor.

Frente a ello, el Doctor Fructuoso, el neurocirujano que realizo las tres intervenciones quirúrgicas, manifestó que se trataba de un paciente anticoagulado y que había que suspender dicho tratamiento, que la heparina como sustituta del Sintrom se determinó por dicho facultativo como responsable del paciente, saliendo al paso con ello de las objeciones opuestas en el informe del Perito de parte sobre que no se hubiera contado con el consenso del Servicio de Cardiología y Anestesia, que se recogen en su informe en su apartado 5.1.

Que lo que se hacía era cambiar el sistema de anticoagulación para poder retirarla más rápido, que el Clexane, marca comercial de la heparina, depende de la dosis en que se suministre, para ser considerada como anticoagulante o solo una medida profiláctica para evitar trombosis, que ello se prescribe a cualquier persona que va a sufrir una intervención quirúrgica, pero no con carácter de anticoagulante, a pesar de que el Perito Sr. Carlos manifestó que cualquiera que fuera la dosis tenía un efecto anticoagulante, lo que se rechazó por el Doctor Hipolito que explico la forma en que actuaba dicho medicamento en función de las dosis y en relación con el Adiro.

Y también existe discrepancia en cuanto a la situación de riesgo de trombosis del paciente, mientras que el Perito Sr. Carlos consideraba que era bajo, el neurocirujano Doctor Fructuoso consideró que incluso se reintrodujo el tratamiento anticoagulante progresivamente, por ello se reintrodujo 80 mg y no 100 mg por cada 12 horas, como hubiera procedido, que no se reintrodujo la antiagregación, ya que no se le volvió a poner por estar anticoagulado y sobre el riesgo, que era un paciente con riesgo trombótico y que se trataba de una dosis protocolizada e inferior a la que hubiera resultado procedente, que se siguió un estudio internacional con diagramas de retirada de anticoagulación y a la hora de reintroducción del anticoagulante no se suele consultar con otros servicios, por lo que no existe razón que justifique la procedencia de la interconsulta con otros servicios como postula el Perito Sr. Carlos.

También señalo el riesgo de sangrado de esta especifica cirugía y es que pequeños sangrados pueden provocar un daño muy importante a nivel medular o cerebral, pero que el que quedaran restos de sangre entre la primera y la segunda cirugía, no era significativo pese a lo que afirmó el Perito Sr. Carlos, puesto que el Doctor Fructuoso manifestó que cuando empeoró es cuando se intentó retirar lo que estaba presionando la medula, también se le pregunto por la Resonancia Magnética del 23 de mayo 2017 y sobre el componente liquido hemorrágico hallado, considerando el Doctor Fructuoso, especialista en neurocirugía, que era lo habitual en cualquier cirugía y que sobre el plexo venoso al que se refiere el protocolo de la segunda intervención, tampoco tenía ninguna particularidad, ni relación alguna con el administración del Clexane.

Y que, si bien estando con anticoagulación si tenía riesgo de sangrado, el mismo desaparece cuando se retira el tratamiento, pero estadísticamente si se retira la anticoagulación habría riesgo de trombosis y que su riesgo trombótico por lo menos era moderado, ya que había tenido dos infartos en territorios diferentes y era diabético, por lo que al menos su riesgo era moderado, por lo que se intentó aplicar una terapia para reducir ese riesgo trombótico.

Y que el problema fue reintroducir la anticoagulación tras la segunda intervención, el 29 de mayo y que si no se le hubiera introducido la anticoagulación hubiera podido tener un infarto cerebral o cardiaco y no una hemorragia y que no se podía haber sustituido el tratamiento con Clexane a las dosis indicadas, por otro medicamento como el Adiro, ya que este tiene unos efectos de una semana, mientras que el Clexane en 12 horas esta revertida la anticoagulación, ya que lo que había que saber antes de la operación es si la anticoagulación era normal y eso se ve en la analítica, INR normal.

Por lo que después de la cirugía tuvo el tratamiento anticoagulante que se pone a cualquiera que se somete a una intervención quirúrgica y que el Clexane se había pautado previamente como terapia profiláctica.

Y sobre lo que priorizaron o no en el riesgo existente, manifestó a preguntas del Letrado de la parte actora, que en realidad se tuvo en cuenta el riesgo trombótico, pero si no le hubieran pautado el tratamiento anticoagulante podía haberse producido un riesgo trombótico, que el paciente no tenía riesgo hemorrágico, que el riesgo le venía por tomar el anticoagulante.

Por otro lado frente a lo que el Perito Sr. Carlos manifestó respecto a que el riesgo tromboembólico de este paciente era bajo, coincidiendo, en principio con lo que manifestaba uno de los Peritos de la Compañía de Seguros codemandada, sin embargo frente a dicha afirmación se ha de significar que dicha parte ha presentado tres informes periciales, dos elaborados por el Doctor Hipolito, quien en ambos sostuvo que el riesgo era alto por los eventos trombóticos que asociaba el paciente, así en las páginas 17 y 18 de sendos informes, siendo solo el Perito el Doctor Herminio quien si bien en su informe en la página 20 apartado 6 indicaba que el paciente presentaba indicación de anticoagulación, aunque la causa era de bajo riesgo tromboembólico en torno al 4%, explico en el acto de la vista a que se estaba refiriendo cuando hacía esa afirmación, pese a que consideraba indicado el tratamiento anticoagulante.

También el Doctor Gabriel, el anestesista que emitió el primer informe de valoración de anestesia de la primera intervención, explico en el acto de la vista lo que se reflejaba en dicho informe al folio 33 del expediente administrativo, y las recomendaciones que se recogían en el mismo y que tenían por razón el hecho de que se trataba de un paciente pluripatológico y con muchas patologías y con un riesgo elevado de por si, por sus condiciones físicas, que se valoraba el riesgo de sangrado existente en todas las cirugías y el riesgo de trombosis que también es muy importante, que se indicó con carácter más garantista su retirada con cinco días y el resultado del INR normal aseguraba que no hubiera riesgo de sangrado y que la sustitución por la Heparina de bajo peso molecular, es algo con lo que el equipo de cirugía tiene que estar de acuerdo para evitar eventos trombóticos.

Que tienen que jugar con los dos riesgos existentes de sangrado y de trombosis, pero que en este caso el problema de sangrado no existió en la primera cirugía, ni la segunda, sino que el problema se planteó en el post operatorio de la segunda cirugía, que se basan en guías, como la de escala de Caprini del riesgo trombótico del paciente quirúrgico y que era un paciente con riesgo trombótico alto, muy alto, con antecedentes de ictus un mes antes de la intervención, que era un paciente obeso, diabético, con antecedentes de síndrome coronario agudo y movilidad limitada y ante una cirugía de larga duración, por lo que el riesgo trombótico era alto.

Siendo muy importante lo que manifestó dicho Doctor Sr. Gabriel, respecto de que cuando se pone la heparina a dosis profiláctica a las 12 horas de su retirada ya no da riesgo de sangrado, que a dosis anticoagulante, que según sabía este paciente no llevó, es de 24 horas, que la sustitución del Sintrom por la heparina no tenía finalidad de terapia puente, sino con carácter profiláctico o prevención de la trombosis y que no se podía descartar que si no hubiera llevado heparina quizás hubiera tenido un trombo, pero para que exista terapia puente debería haberse pautado en dosis de anticoagulantes plenas entre 100 o 110 mg cada 12 horas y aun así si se hubiera suspendido 24 horas antes de la cirugía no existiría riesgo de sangrado, pese al especial riesgo de esta operación y que la decisión de reintroducir el anticoagulante tras la operación es una decisión de consenso.

Que los pacientes tras la operación llevan medias de comprensión y la introducción de la heparina se realiza en unos plazos que se recogen en unos protocolos y que en este Hospital se suele incluso reintroducir más tarde de lo habitual, que no se trataba de un paciente con especial riesgo de sangrado más que otro paciente, sino que el riesgo de trombosis era especial en este caso.

Y también a preguntas del Letrado de la parte actora manifestó que no es la labor de la preanestesia determinar como se debe de reintroducir la anticoagulación, pero que no había realizado una valoración genérica, sino específica para ese paciente.

Y que el riesgo trombótico en el post operatorio se trató, en este caso, con medias de comprensión neumática de forma intermitente como había apreciado del examen de la historia clínica y así aparece en el evolutivo al folio 297 numeración manual de la HC 2ª parte.

Así como el anestesista Doctor Gabriel también afirmo que a ningún paciente se le recomienda el uso de medias con carácter previo a la operación quirúrgica y que sin saber lo que habían dicho otros peritos, para él el riesgo trombótico de este paciente era por lo menos moderado, por lo que según las guías tras la cirugía recomiendan incluso que a las 12 horas se paute la heparina.

Igualmente, el Doctor Hipolito especialista en neurocirugía, si bien en ambos informes elaborados por el citado doctor se analiza con mayor intensidad haciendo un mayor hincapié en el tratamiento quirúrgico de la patología de columna cervical y las complicaciones que surgieron en este caso, no obstante, también indicaba en sus informes, como antes hemos visto, que se trataba de un paciente cuya situación hacia imprescindible el tratamiento anticoagulante. Y explicó en el acto de la vista que cuando hablaba de riesgo de trombosis se refería a riesgo de trombosis venosa.

Y que lo que se había hecho, sustituyendo el Sintrom, por la heparina, era correcto por su mayor facilidad de revertir y predecir sus efectos, así como la heparina no era un tratamiento anticoagulante como tal, sino como profilaxis según la pauta, en función del peso del paciente.

Que no era un tratamiento puente, ya que para que así fuera debería estar a dosis plenas, que se suele poner la ultima dosis el día antes de la cirugía, se elimina durante la cirugía y se reintroduce después, que el hallazgo de restos hemáticos tras la primera cirugía eran los normales de un abordaje por la parte delantera del cuello, que nada tiene que ver con el sangrado que se produce días después de la segunda cirugía, ya que el sangrado epidural se produce en la parte posterior y que la reintroducción de la heparina fue prudente en este caso.

Y que tampoco existe relación con el hallazgo de gran plexo venoso y que se tenga que anti coagular el mismo es algo habitual en una cirugía por vía cervical posterior y que no entendía lo de sangrante, en este punto se ha de indicar que lo que se precisa en el protocolo de la intervención al folio 66 de numeración manual, no era que el plexo venoso sangrante, sino gran plexo venoso que precisaba coagulación bilateral, de hecho en el evolutivo en la página 296 se habla de gran plexo venoso que precisa coagulación bilateral con sangrado moderado.

Y que el paciente empieza a empeorar el día 29, cuando se reintroduce el anticoagulante, pero siempre se reintroduce tras la cirugía dado que la situación de inmovilidad no es un momento adecuado para suspender el tratamiento anticoagulante, ya que hay que sopesar el resto de los factores de riesgo. Que en el postoperatorio se utiliza las medias neumáticas para que no se formen coágulos en las piernas, por que no se puede poner heparina, pero en cuanto se puede se introduce la heparina.

Y así también explico, en contra de lo que afirmaba el Perito Sr. Carlos, que el hecho de que se pautara la heparina o Clexane con carácter profiláctico, no era como anticoagulante, aun cuando se tratara del mismo medicamento, pero que la dosis a 60 mg la alteración de la cascada de la anticoagulación no es suficiente para hablar de un anticoagulante como tal, ya que para conseguir una anticoagulación arterial, la dosis debe ser plena y en el caso de la pauta como profilaxis se trata de evitar la trombosis venosa profunda y si se hubiera actuado como indica el Perito Sr. Carlos, no hubiera sangrado, pero al no estar anticoagulado habría podido tener un riesgo de tromboembolismo pulmonar o en las piernas, con iguales resultados fatales.

Y finalmente, hemos de referirnos al informe y declaración del Doctor Herminio, especialista en Medicina Interna, que había sido el único que mantenía en su informe que se trataba de un paciente de bajo riesgo tromboembólico, pero que explico en el acto de la vista que presentaba indicación anticoagulante dada su patología cardiaca y por haber tenido una embolia, ya que había tenido un ictus tres meses antes, que si había un riesgo embolico con empeoramiento de su cardiopatía isquémica, que de hecho en el Hospital de Toledo se volvió a aplicar el tratamiento anticoagulante al paciente.

Que el paciente no tenía un especial riesgo de sangrado, sino la gravedad de que este se produjera, que los hallazgos de restos del acto quirúrgico son normales, pero no son signos de la existencia de un hematoma, ni de un riesgo de sangrado, por hecho cuatro días después por el riesgo hemorrágico de la operación se recomienda esperar 72 horas y aquí se estuvo un día más, 96 horas y que también fue razonable utilizar heparina en lugar del Sintrom, por la duración de los efectos de ambas sustancias.

Y que había que distinguir entre la trombosis arterial y la venosa, que en este caso la sangre no retorna y que la prevención de la primera se hace con anticoagulación, pero para la profilaxis de la trombosis venosa se hace con dosis de heparina menor, lo que estaba justificado por que su riesgo trombótico venoso era muy alto.

Y que no se hizo terapia puente, sino que se sustituyo por una dosis profilaxis de trombos venosos y embolia pulmonar, ya que los factores del riesgo trombótico venoso eran altos, no solo por la cirugía y el estar inmovilizado, sino también por ser obeso, estar hemiparetico, todo lo cual se asocia a un mayor riesgo de trombosis venosa, también tenía más de 40 años, por lo que según la escala de Caprini su calificación era unos 7, cuando a partir de 4 ya es riesgo alto.

Y que los antiagregantes plaquetarios no sirven para prevenir los riesgos de trombosis venosa, si bien las pautas recomiendan las medias de comprensión neumática intermitente y sustituir por la heparina, que el Adiro es un antiagregante plaquetario, pero no sirve para prevenir la trombosis venosa.

Por lo que, del resultado de dichas pruebas periciales, considera la Sala que no se pueden compartir las afirmaciones del Perito Sr. Carlos respecto de que en este caso se aplicara un tratamiento puente con carácter anticoagulante, ya que las dosis suministradas de heparina no tenían el carácter de anticoagulante, sino de carácter profiláctico, que el hecho de que no haya constancia documental de las consultas a otros servicios, no puede determinar que haya existido una pauta incorrecta en el tratamiento anticoagulante aplicado, además consta en la historia clínica, página 62 y 63 hoja de preanestesia también de la segunda intervención, así como resultados de las analíticas del día 19 de mayo y pruebas cardiológicas, con plan anestésico, por lo que no existe justificación para la pretendida valoración por un cardiólogo que hubiera cumplimentado un informe pre operatorio, cuando se parte de la consideración en el informe pericial del Sr. Carlos de la inexistencia de antecedentes de enfermedad trombótica venosa ya que tenía una insuficiencia cardiaca crónica pero con ritmo sinusal.

Tampoco cabe compartir las consideraciones del escrito de conclusiones de la parte actora al efecto, como respecto de que se hiciera una valoración genérica del paciente, ya que precisamente lo que se tuvo en cuenta era el que se trataba de un paciente con una pluralidad de patologías, no existieron los supuestos avisos de hemorragia en las resonancias magnética, como se sostiene también en conclusiones dado lo que explicaron los facultativos especialistas en neurocirugía y cuando se produjo temporalmente los efectos del triste empeoramiento del paciente, siendo así que en cada momento en que se evidencio la existencia de la necesidad de reintervenir al paciente se hizo hasta en tres ocasiones después de cada una de las Resonancias magnéticas realizadas al efecto.

Por lo que afirmar de todo ello que debería de haberse primado el riesgo hemorrágico, frente al riesgo trombótico no habiéndose suministrado tratamiento anticoagulante alguno, cuando se conocen ahora el resultado falta acecido supondría basar el reproche asistencial exclusiva o primordialmente fundándose en la evolución posterior, por lo que como esta Sala ha tenido ocasión de indicar en nuestra sentencia 199/2019, de 4 de noviembre de 2019 dictada en el recurso 202/2018, de la que fue ponente la Ilma. Sra. Santiago y Antuña:

'Como recuerda la sentencia de la Sala homónima de Valladolid de 15 de diciembre de 2014 ( Rec. 1708/11 ) con carácter general hemos de poner de manifiesto la improcedencia de reproches asistenciales que se fundan en el análisis retrospectivo de la asistencia médica a partir del resultado luego conocido incurriendo así en la prohibición de regreso a la que esa Sala se ha referido en varias ocasiones -por todas, Sentencia de 22 de noviembre de 2013, recurso 741/2010 - doctrina en cuya virtud debemos tener en cuenta que en sede de responsabilidad patrimonial por defectuosa asistencia sanitaria no es factible cuestionarse el diagnóstico inicial de un paciente si el reproche se realiza exclusiva o primordialmente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen las leyes del razonamiento práctico. A esta prohibición de regreso desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico inicial se refieren las SSTS, Sala 1ª, de 14 y 15 de febrero de 2006 , 7 de mayo de 2007 , 29 de enero de 2010 , y 20 de mayo y 1 de junio de 2011 ; es decir, no es posible sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o retraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento, sólo mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior seguido por el paciente ya que dicha valoración ha de efectuarse según las circunstancias en el momento en que tuvieron lugar; en definitiva, es la situación de diagnóstico actual la que determina la decisión médica adoptada valorando si conforme a los síntomas del paciente se han puesto a su disposición las exploraciones diagnósticas indicadas y acordes a esos síntomas, no siendo válido, pues, que a partir del diagnóstico final se considere las que pudieron haberse puesto si en aquel momento esos síntomas no se daban. .'

Por lo que del examen de todos los informes y declaraciones de los Peritos nos permite concluir que en el presente caso no existen datos objetivos de una negligencia médica, ni en la intervención quirúrgica, ni en el manejo perioperatorio del tratamiento anticoagulante, por lo que respecto del primer motivo de impugnación referido al incumplimiento de la Lex artis ad hoc debe ser rechazado.

OCTAVO.- Sobre la Existencia de consentimiento informado.

En el presente caso, también se invocaba en la demanda que pese a la existencia de consentimiento informado, cuyo contenido no se cuestionaba, en el que expresamente se indicaba el alto riesgo de lesión medular de la cirugía, que dicho consentimiento no obliga al paciente a asumir cualesquiera de los riesgos derivados de la prestación asistencial inadecuada, pero dado que como hemos partido, conforme se razona en el fundamento precedente de la inexistencia de una prestación asistencial contraria a la lex artis, ninguna incidencia puede tener el alcance y contenido del consentimiento informado prestado, dado que al folio 125/151 del acontecimiento 2 otros HC parte 2 del expediente administrativo digital consta el consentimiento informado de la cirugía de columna cervical con un alcance que tampoco se ha denunciado que fuera insuficiente, procediendo por todo ello la desestimación del presente recurso, al entender que no se dan los presupuestos para apreciar la acción de responsabilidad patrimonial ejercitada por la parte actora.

ULTIMO.- Costas procesales.

De conformidad con el artículo 139 de la Ley de la Jurisdicción, pese a la desestimación del presente recurso, procede no hacer especial imposición de las costas procesales del presente recurso a ninguna de las partes, por la existencia de serias dudas de hecho existentes como lo revela las pruebas periciales practicadas y el haberse interpuesto el recurso contra la desestimación por silencio de la reclamación de responsabilidad patrimonial.

Vistos los preceptos citados y demás de general y pertinente aplicación,

Fallo

Que se desestima el recurso contencioso administrativo número 104/2021,interpuesto por Doña Flor, en su propio nombre y en el de sus hijos Doña Reyes, Don Luis Miguel, Don Vidal y Doña Zulima representada por el Procurador Don Diego Aller Krahe y defendida por el Letrado Don Pablo Hernando Lara, contra la desestimación por silencio de la reclamación de responsabilidad patrimonial por la asistencia médica sanitaria prestada en el Hospital Universitario de Burgos a Don Alejo, por ser dicha desestimación presunta conforme a derecho.

Y todo ello sin expresa imposición de las costas procesales del presente recurso a ninguna de las partes.

La presente sentencia es susceptible de recurso de casación ante la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo y/o ante la Sección de Casación de la Sala de lo Contencioso-Administrativo con sede en el Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, de conformidad con lo previsto en el art. 86.1 y 3 de la LJCA, en su redacción dada por la LO 7/2015 de 21 de julio y siempre y cuando el recurso, como señala el art. 88.2 y 3 de dicha Ley, presente interés casacional objetivo para la formación de Jurisprudencia; mencionado recurso de casación se preparará ante esta Sala en el plazo de los treinta días siguientes a la notificación de esta sentencia y en la forma señalada en el art. 89.2 de la LJCA.

Una vez firme esta sentencia, devuélvase el expediente administrativo al Órgano de procedencia con certificación de esta resolución para su conocimiento y ejecución.

Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.