Sentencia Administrativo Nº 207/2014, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 854/2011 de 21 de Marzo de 2014

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 - 28004

33009710

NIG:28.079.33.3-2011/0180075

Procedimiento Ordinario 854/2011

Demandante:D./Dña. Bibiana

PROCURADOR D./Dña. FUENCISLA GOZALO SAN MILLAN

Demandado:COMUNIDAD DE MADRID

LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA

QBE INSURANCE (EUROPE) LIMITED SUCURSAL EN ESPAÑA

PROCURADOR D./Dña. FRANCISCO ABAJO ABRIL

S E N T E N C I A Nº 207 /2014

Ilmos. Sres.:

Presidente:

Dª. María del Camino Vázquez Castellanos.

Magistrados:

Dª. Francisca Rosas Carrión.

Dª. Mª Jesús Vegas Torres

Dª. Carmen Álvarez Theurer.

D. José Ramón Giménez Cabezón.

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En la Villa de Madrid, a 21 de marzo de 2014.

VISTOel recurso contencioso administrativo número 854/11seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, interpuesto por la Procuradora doña FUENCISLA GOZALO SAN MILLAN, en nombre y representación de doña Bibiana , contra la resolución de 16 de junio de 2011, dictada por la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, por la que se desestimó su reclamación de responsabilidad patrimonial por importe 383.866,18 euros, en concepto de daños y perjuicios sufridos como consecuencia de la que considera defectuosa asistencia sanitaria que le fue prestada.

Ha sido parte demandada la COMUNIDAD DE MADRID, representada y defendida por el LETRADO DE LA COMUNIDAD DE MADRID, habiendo comparecido como codemandada QBE INSURANCE EUROPE LIMITED, SUCURSAL EN ESPAÑA representada por el Procurador don FRANCISCO JOSE ABAJO ABRIL.

Antecedentes

PRIMERO .- Interpuesto el recurso, se reclamó el Expediente a la Administración y siguiendo los trámites legales se emplazó a la parte recurrente para que formalizase la demanda, lo que verificó mediante escrito, obrante en autos, en el que hizo alegación de los hechos y fundamentos de Derecho que consideró de aplicación y terminó suplicando que se dictara Sentencia estimando el recurso contencioso- administrativo interpuesto.

SEGUNDO .- El Letrado de la Comunidad de Madrid, en representación de la Administración demandada y la codemandada QBE INSURANCE EUROPE LIMITED, SUCURSAL EN ESPAÑA representada por el Procurador don FRANCISCO JOSE ABAJO ABRIL contestaron y se opusieron a la demanda de conformidad con los hechos y fundamentos que invocaron, terminando por suplicar que se dictara Sentencia que desestime el recurso y confirme en todos sus extremos la resolución recurrida.

TERCERO. -Terminada la tramitación se señaló para votación y fallo del recurso la audiencia del día 19 de marzo del año en curso, fecha en la que han tenido lugar.

Ha sido Ponente la Ilma. Sra. Dª. María del Camino Vázquez Castellanos, quien expresa el parecer de la Sección.

Fundamentos

PRIMERO .- El presente recurso contencioso-administrativo interpuesto doña Bibiana , se dirige contra la resolución de 16 de junio de 2011, dictada por la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, por la que se desestimó su reclamación de responsabilidad patrimonial por ella presentada, por importe 383.866,18 euros, en concepto de daños y perjuicios sufridos como consecuencia de la que considera defectuosa asistencia sanitaria que le fue prestada.

Frente a la citada resolución se alza esta instancia jurisdiccional la recurrente solicitando su anulación y que se reconozca su derecho a percibir la indemnización solicitada. En apoyo de dicha pretensión, y en esencia, alega lo siguiente: el día 17 de octubre de 2008 fue intervenida en el Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid practicándose de una histerectomía total más doble anexectomía por presentar un mioma uterino; que la paciente no era una paciente normal habida cuenta de que presentaba un riesgo muy elevado por padecer, como antecedentes ginecológicos de interés, una enfermedad pélvica de carácter inflamatorio y por habérsele practicado en el mismo centro hospitalario, en el año 2001, una miomectomia sin apertura de cavidad más salpinguecomia bilateral durante la cual tuvo lesión vesical que requirió una reintervención para su recuperación; que debido precisamente a estos antecedentes la intervención practicada el día 17 de octubre de 2008 debió de ser extremadamente minuciosa, no habiendo sido así dado que durante la intervención se le practicaron tres perforaciones en el tubo digestivo por tres puntos diferentes, perforaciones de las que no se percataron los médicos que la atendieron quienes cerraron la herida y concluyeron la intervención quirúrgica sin realizar las comprobaciones oportunas acerca de la posibilidad de que la paciente sufriera dichas perforaciones en el tubo digestivo y sin comprobar la indemnidad del tubo digestivo; que dichas comprobaciones resultaban imprescindibles en el caso de la paciente habida cuenta de que su intervención resultaba complicada por las múltiples adherencias que tenía; que la comprobación del tubo digestivo no se realizó y se dejó dañado por tres puntos diferentes lo que determinó en una peritonitis entérica secundaria a las perforaciones; que a diferencia de lo que ocurrió con la vesícula, que sí se comprobó con azul de metileno, dicha comprobación no se hizo con el tubo digestivo; además, después de la intervención quirúrgica y a pesar de que la paciente seguía con continuas molestias y dolores, no se realizó una exploración adecuada dejando transcurrir el tiempo sin hacer nada al respecto hasta que cinco días después de la intervención vieron como salía líquido fecal a través de la herida quirúrgica, y a pesar de que tenía la paciente fiebre, vómitos viciosos y continuos dolores, dolores que no remitían a pesar de que se le estaba suministrando opiáceos (morfina) a demanda, y a pesar de que hubo que añadir más medicación para el dolor; se estima que existe un retraso en el diagnóstico como consecuencia de una desatención y una falta de exploración de la paciente posterior a la intervención quirúrgica; que en el curso de la intervención quirúrgica a la que fue sometida, y cómo necesitó transfusiones de sangre, se detectó en una analítica de febrero de 2009 serología positiva al virus de la hepatitis C, destacándose que en las analíticas anteriores a la intervención quirúrgica presentaba serología negativa ha dicho virus, sin que los médicos intervinientes hayan podido explicar el motivo del contagio que indiscutiblemente se debió reproducir en dichas intervenciones quirúrgicas; que a día de hoy tiene reconocida el grado de incapacidad permanente total para su profesión habitual; en relación con el documento de consentimiento informado, respecto a la primera de las intervenciones quirúrgicas, la practicada el día 17 de octubre de 2008, alega la actora que han de ser considerados nulos dado que no contienen fecha alguna, siendo obligación de la administración el rellenar dichos documentos.

Refiere en su demanda que el día 8 de octubre de 2009, el Dr. D. Benjamín , Psiquiatra, le diagnosticó un trastorno adaptativo mixto, ansiedad-depresión, reflejando en su informe que doña Bibiana se encuentra 'en tratamiento en estos Servicios de Salud Mental de Carabanchel desde abril de 2009 por presentar síntomas caracterizados por estado de ansiedad con sentimientos de desesperanza, pérdida de intereses y fatigabilidad excesiva, con conductas de evitación, la interacción social y retraimiento social y limitación de su estilo de vida habitual. Síntomas que se relacionan con las secuelas estéticas y complicaciones médicas tras una serie de intervenciones quirúrgicas.

También refiere que en la actualidad se mantiene en tratamiento en este Centro con psicofármacos ansiolíticos, con mejoría relativa de su estado, mayor estabilidad emocional con ocasionales fluctuaciones en su estado distímico y persistiendo sus conductas de evitación y ocultamiento relacionadas con su temor al rechazo social y la vivencia de su estigma relacionado con secuelas estéticas quirúrgicas, hasta limitar seriamente su estilo de vida, expresa que tales síntomas que son causa de una discapacidad obvia en su funcionamiento personal, familiar y social general'.

Dice que el día 28 de septiembre de 2009, el servicio de Medicina Aparato Digestivo del Hospital 12 de Octubre de Madrid, después de examinar a la paciente informó de la existencia de numerosos efectos secundarios de la medicación (astenia, cuadro depresivo) recomendando su baja laboral, haciendo hincapié en que debería mantenerse durante todo el tratamiento (previsto 18 meses). Posteriormente, el día 16 de febrero de 2010, mi patrocinada por el servicio de reumatología, habiéndole detectado la presencia de artralgias, tendinitis y cervico-dorsalgia en relación con vida sedentaria, haciéndose constar igualmente en dicho informe que la paciente se encuentra pendiente de tratamiento rehabilitador. El día 3 de marzo de 2010 fue examinada por el Servicio de Cirugía General del Hospital 12 de Octubre de Madrid, y en su informe hacen constar que la paciente se encuentra en tratamiento por su hepatopatía y pendiente de tratamiento de la colelitiasis y cirugía plástica de la pared abdominal.

Expresa la actora que fueron tantos los problemas, complicaciones, padecimientos y secuelas sufridas a raíz de la intervención que el día 22 de marzo de 2010, ' el Equipo de Valoración de Incapacidades de la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social, después de determinar cómo cuadro clínico residual de doña Bibiana 'peritonitis entérica secundaria a perforación intestinal (12-08). Hepatitis vhc en TTO con interferon y ribavirina actual. Trastorno adaptativo mixto depresivo-ansioso', y de analizar las secuelas descritas y las tareas realizables por su titular, calificó a doña Bibiana como incapacitada permanente en grado total. Dicha propuesta fue aceptada íntegramente por el Director Provincial del INSS, elevándolo a definitivo el día 24 de marzo de 2010. '

Que desde el mes de mayo de 2009, ha si lo explorada por el doctor en medicina legal y forense don Francisco , quien el 18 de mayo de 2010, 'emite un dictamen haciendo constar expresamente que existió un déficit asistencial sobre la paciente doña Bibiana consistente en que se debería haber realizado un consentimiento informado específico a la misma dadas las características y riesgos peculiares y particulares de la paciente, un mayor cuidado en la técnica para no dañar el tubo digestivo y una comprobación in situ de la integridad para evitar la evolución posterior. Se produjo por tanto, además un retraso diagnóstico con posterioridad de la complicación surgida. Todo ello llevó a la paciente a presentar un shock séptico con graves lesiones y requerir de una intervención quirúrgica urgente'.

Continúa expresando la actora en su demanda que en dicho informe el perito dictamina que se le han causado las siguientes secuelas:

' - 521 días de curación de los que 457 serían impeditivos y 64 de Hospitalización,

- A nivel osteomuscular presenta astenia, artralgias, tendinitis y cervico-dorsalgia valorado globalmente en 20 puntos.

- A nivel respiratorio la existencia de fatiga y disnea de mínimos esfuerzos que valora en 10 puntos.

- A nivel psiquiátrico un trastorno adaptativo mixto, ansiedad-depresión que es valorado en 3 puntos.

- A nivel digestivo:

a. Yeyuno-ilectomía parcial o total con alteraciones en la dinámica digestiva que es valorada en 10 puntos dentro de un arco que oscila entre 5 y 60.

b. Adherencias peritoneales, que son valoradas en 12 puntos dentro de un marco que oscila entre 8 y 15 puntos.

c. Agravamiento colelitiasis con inicio sintomatología que es igualmente valorada en 3 puntos.

- A nivel infeccioso:

Infección por VHC actualmente en tratamiento antiviral (valorado en 15 puntos)

- A nivel estético:

Perjuicio estético medio por cicatriz abdominal pendiente de tratamiento por cirugía plástica (valorado en 15 puntos).'

Por su parte, la Comunidad de Madrid, así como la compañía aseguradora de esta última, QBE INSURANCE EUROPE LIMITED, SUCURSAL EN ESPAÑA, se oponen a la estimación del recurso contencioso administrativo y sostienen en sus escritos de oposición que la atención sanitaria prestada a la paciente ha sido conforme a la buena praxis médica y que en el presente caso, y habida cuenta de la situación de la paciente, se han producido los riesgos previstos en el documento de consentimiento informado, e insisten en que con posterioridad a la intervención quirúrgica realizada el día 17 de octubre de 2008, la atención de la paciente fue correcta dado que la misma toleraba la alimentación que se le estaba dando y que en el momento que surgió un problema se atrajo correctamente mediante una inmediata intervención por lo que no se puede afirmar que existiera retraso diagnóstico del cuadro abdominal.

SEGUNDO.- Como expresa la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de Noviembre del 2007 ' Es sabido que la responsabilidad de las Administraciones públicas en nuestro ordenamiento jurídico, tiene su base no solo en el principio genérico de la tutela efectiva que en el ejercicio de los derechos e intereses legítimos reconoce el art. 24 de la Constitución , sino también, de modo específico, en el art. 106.2 de la propia Constitución al disponer que los particulares en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; en el artículo 139, apartados 1 y 2 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , y en los artículos 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa , que determinan el derecho de los particulares a ser indemnizados por el Estado de toda lesión que sufran siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y el daño sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado, habiéndose precisado en reiteradísima jurisprudencia que para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad deldaño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta.

Asimismo, a los fines del art. 106.2 de la Constitución , la jurisprudencia ( sentencias de 5 de Junio de 1989 y 22 de Marzo de 1995 ), ha homologado como servicio público, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado lesivo.

Tampoco cabe olvidar que en relación con dicha responsabilidad patrimonial es doctrina jurisprudencial consolidada la que, entiende que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión aunque, como hemos declarado igualmente en reiteradísimas ocasiones es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, cuya concurrencia la Sala de instancia niega en el caso de autos.

Es además jurisprudencia reiteradísima que la apreciación del nexo causal entre la actuación de la Administración y el resultado dañoso producido, o la ruptura del mismo, es una cuestión jurídica revisable en casación, si bien tal apreciación ha de basarse siempre en los hechos declarados probados por la Sala de instancia, salvo que éstos hayan sido correctamente combatidos por haberse infringido normas, jurisprudencia o principios generales del derecho al valorarse las pruebas, o por haberse procedido, al hacer la indicada valoración, de manera ilógica, irracional o arbitraria. Por lo que se refiere a las características del daño causado, éste ha de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado, siendo solo indemnizables las lesiones producidas provinientes de daños que no haya el deber jurídico de soportar de acuerdo con la ley. La antijuridicidad del daño viene exigiéndose por la jurisprudencia, baste al efecto la referencia a la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: 'esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar' (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 ).

Es doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec.7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec.5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec.3149/2001 ) que 'a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente.'

TERCERO. - También debemos recordar la importancia que en esta materia tiene lo dispuesto en las leyes procesales respecto a la carga de la prueba, y así, conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , corresponde al demandante ' la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda', y corresponde al demandado ' la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior'. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se ' deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio'.

La Jurisprudencia ( STS de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008 , de 30 de septiembre , 22 de octubre , 24 de noviembre , y 18 y 23 de diciembre de 2009 , y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.

Pero una vez acreditado por el demandante el daño antijurídico y el nexo causal entre este y la actuación sanitaria, corresponde a la Administración la prueba de que ajustó su actuación a las exigencias de la 'lex artis', por la mayor dificultad del reclamante de acreditar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica, si bien no faltan sentencias en las que, sin excluir el principio de facilidad probatoria, se indica que la prueba de un mal uso de la 'lex artis' corre a cargo de quien reclama, aunque en ellas se considera la prueba de presunciones como un medio idóneo de justificación de este mal uso, en concreto, cuando el daño sufrido por el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que provocó la intervención médica, en cuyo caso cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de la 'lex artis' ( STS de 17 de mayo de 2002 y 26 de marzo de 2004 ).

Aunque lo anterior parece dar la razón al recurrente cuando afirma lisa y llanamente que en todo caso corresponde a la Administración la carga de probar que no existió mala praxis, es lo cierto que esta tesis carece de la trascendencia que se le pretende atribuir porque previamente incumbe a la parte actora la de acreditar la antijuricidad del daño, y ello lleva implícita la prueba de que la prestación sanitaria no se acomodó al estado de la ciencia o que, atendidas las circunstancias del caso, los Servicios Públicos Sanitarios no adoptaron los medios a su alcance.

De otra parte, es claro que, si la Administración invocara la existencia de fuerza mayor o, en general, la ruptura del nexo causal como causa de exoneración de su responsabilidad, es ella la que debe acreditar el hecho, para que tal causa de exoneración resulte operativa.

CUARTO.- Como es sabido, por haber sido reiterado en numerosas sentencias que se han dictado acerca de cuestiones relativas a la responsabilidad patrimonial sanitaria, resulta necesario acudir a los informes técnicos que suministran al tribunal los conocimientos necesarios, de carácter técnico-médico, para resolver las cuestiones debatidas. Y, también es sabido que las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales medicas pues estamos ante una cuestión eminentemente técnica y este tribunal carece de los conocimientos técnicos-médicos necesarios por lo que debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de su elección al que hayan acudido o bien porque se hubiera solicitado la designación judicial de un perito a fin de que informe al tribunal sobre los extremos solicitados. En estos casos los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado. No obstante debemos de realizar también una consideración respecto a los informes elaborados por la Inspección Sanitaria, informes que contienen también una opinión de carácter técnico, obtenida extraprocesalmente, por lo que la fuerza vinculante de sus opiniones no tiene las características de la prueba pericial, lo cual no supone que quede privada de todo valor ya que puede ser ponderada como elemento de juicio en la valoración conjunta de la prueba, siendo de significar que los Inspectores Médicos han de ser independientes del caso y de las partes y actuar con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad.

QUINTO.- Refiriéndonos, ya en concreto, a los informes técnicos de los que disponemos debemos comenzar señalando que consta en las actuaciones el informe elaborado por el doctor don Francisco , a petición de la parte actora, de fecha 18 de mayo de 2010. Dicho informe fue aportado por la actora en el curso del expediente administrativo que fue tramitado e incorporado a los presentes actuaciones al haberse solicitado la incorporación del mismo, obrante a los folios 11 a 62 del expediente administrativo. En dicho informe, y después de realizar determinadas consideraciones preliminares y resumen de los antecedentes del caso sometido su consideración, se realizan las siguientes consideraciones médico legales:

'Se trata de una mujer de 48 años de edad que ingresa para realización de histerectomía total más doble anexectomía. Presentaba como antecedentes ginecológicos de interés una enfermedad inflamatoria pélvica y miomectomía sin apertura de cavidad más salpinguectomía bilateral (lesión vesical: reparación por el Servicio de Urología mayo de 2001).

Se realiza consentimiento informado tipo sin fecha, sin nombre y sin que consten los riesgos individuales y es intervenida el 17 de octubre de 2008.

Durante la intervención quirúrgica se objetiva la presencia de múltiples adherencias y por las dificultades se realiza la extracción del útero en dos tiempos. Se comprueba la integridad de la vejiga con azul de metileno pero no consta que se comprueba la integridad del tubo digestivo.

La noche del 20 de octubre presenta dificultad respiratoria brusca y el 22 de octubre se realiza TAC objetivándose distintas colecciones. Se avisa a Cirugía de digestivo.

El juicio clínico es de peritonitis entérica secundaria a perforación intestinal e infección de herida quirúrgica Se realiza resección intestinal el mismo 22 de octubre de 2008. Por la cicatriz se drenaba líquido de aspecto bilioso.

Se objetivan tres perforaciones puntiformes en asa de ileon a 20 centímetros de la válvula ileocecal. Anatomía Patológica señala la presencia de fragmentos de pared abdominal con signos de necrosis femonosa y segmento de intestino delgado con perforación y peritonitis. Los diagnósticos secundarios son asma, sepsis, síndrome de distrés respiratorio agudo, derrame pleural izquierdo e hipertensión arteriral. En el seguimiento postquirúrgico consta la presencia de algún episodio de dolor con necesidad de aumentar la medicación, tendencia a la hipotensión y disnea a pesar de los tratamientos pautados. El 22 ya presentaba el abdomen duro y timpanizado con drenaje de material de aspecto purulento y mucoso a través de la cicatriz.

Nos encontramos con una paciente con antecedentes que nos deben llevar a extremar la precaución y la prudencia. Los antecedentes conllevaban necesariamente la presencia de adherencias y unos mayores riesgos quirúrgicos de lesiones intestinales, vesicales, ureterales y/o ureterales, por lo que había que informar del riesgo previamente a la paciente (consentimiento informado específico dadas sus circunstancias) y extremar la precaución en la intervención comprobando la indemnidad de todas las estructuras anatómicas.

Únicamente existe un consentimiento informado tipo sin fecha (Doc. 5). Documento que debemos considerar insuficiente e incorrecto desde el punto de vista médico-legal y forense. En el presente caso era previsible y conocido la existencia de antecedentes que debían hacer extremar la precaución ante la más que presumible presencia de adherencias. Lo que debió conocerse e informarse a la paciente al existir un riesgo de complicaciones mayor al normal o habitual en este tipo de intervenciones.

Durante la intervención se objetivan las adherencias e incluso estas conllevan la necesidad de modificar la misma realizando una extracción del Útero en dos tiempos. Sin embargo se produce la perforación del tubo digestivo en tres puntos y no se objetiva la misma. Existe una impericia y una imprudencia derivada de la no comprobación in situ de indemnidad del tubo digestivo a pesar del elevado riesgo conocido y objetivado (no así informado a la paciente).

Con posterioridad transcurren desde el 17 de octubre al 22 hasta que finalmente se produce el diagnóstico de la perforación tras intervención quirúrgica urgente cuando el estado de la paciente ya es crítico con presencia de una sepsis por peritonitis entérica secundaria a perforación intestinal.

El déficit asistencial existente consiste en que se debería haber realizado un consentimiento informado específico darlas las características y riesgos peculiares y particulares de la paciente, un mayor cuidado en la técnica para no dañar el tubo digestivo y una comprobación in situ de la integridad para evitar la evolución posterior. Se produjo, por tanto, además un retraso diagnóstico con posterioridad de la complicación surgida.

Todo ello llevó a la paciente a presentar un shock séptico con graves lesiones y requerir de una intervención quirúrgica urgente.

Debemos considerar como estabilización lesional el 22 de marzo de 2010, fecha en la que el EVI concede la Incapacidad permanente total. Se trataría de 521 días de curación de los que 461 debemos considerar impeditivos y 60 de hospitalización (desde el 20 de octubre de 2008 hasta el 19 de diciembre de 2008). Pero de acuerdo a su situación clínica y en consonancia con el informe anexado como documento 24 debemos considerar una incapacidad permanente absoluta como factor de corrección...'

SEXTO.- En el expediente administrativo figura el informe técnico elaborado por la inspección sanitaria en el que se expresan las siguientes conclusiones: 'la intervención estaba indicada y la técnica propuesta era la correcta. La lesión intestinal es un riesgo típico de esta intervención. La señora Bibiana , que conocía que en su caso riesgo estaba incrementado por sus antecedentes, decidió ser intervenida y firmó el consentimiento informado. A pesar de que la intervención, muy dificultoso, se ejecutó correctamente desde el punto de vista técnico, el riesgo se materializó presentando como complicación posoperatoria una peritonitis causada por tres perforaciones puntiformes en íleon. La peritonitis fue diagnosticada y tratada en tiempo y forma adecuados'; finalmente se afirma que la asistencia se ajustó a la lex artis.

En sus consideraciones se dice que el consentimiento informado se encuentra incluido a los folios 315 y 316 de la historia clínica; que el documento, específico para la histerectomía, fue firmado por la paciente el día 14 de agosto de 2008 y en él se incluyeron las alternativas terapéuticas, la descripción del procedimiento, la vía de acceso (abdominal), los riesgos típicos y los riesgos personales; que entre los riesgos típicos de la intervención a la cual iba a ser sometida la paciente se encuentran las lesiones intestinales; que entre los riesgos específicos del caso concreto se citan de manera manuscrita la lesión vesical y la lesión intestinal.

En las consideraciones realizadas relativas a la técnica empleada y al cuidado para no dañar el tubo digestivo durante la intervención quirúrgica así como a la comprobación de la integridad intestinal para evitar la evolución posterior, refiere el inspector médico que en el documento denominado protocolo quirúrgico se describe paso a paso el procedimiento empleado y que su lectura da una idea de la extraordinaria dificultad de la intervención debido a la presencia de múltiples adherencias en asas intestinales, situación acorde a los antecedentes de la enfermedad pélvica inflamatoria y cirugía ginecológica complicada previa que la paciente había sufrido; y continua diciendo que en un campo quirúrgico, que se describe en el citado documento, la detección de la lesión prácticamente microscópica (aún evolucionada era todavía puntiforme) sería excepcional por muy minuciosamente que se realice el examen.

Finalmente, y en relación al retraso diagnóstico en detectar el cuadro abdominal de la paciente en los días siguientes a la intervención quirúrgica se dice que habiendo sido intervenida el día 17 de octubre de 2009 es alrededor de las 9:30 de la mañana del día 22 de octubre cuando la paciente presenta el primer signo (pared a tensión) y se realizó el TAC urgente que demostró un posible cuadro suboclusivo por retracción mesentérica, explicándose en el citado informe que la oclusión intestinal completa es una urgencia quirúrgica pero en el caso de las obstrucciones debidas a adherencias así como las suboclusiones se debe intentar, en primer lugar, tratamiento conservador y s el cuadro no mejora en 24 o 48 horas, debe intervenirse a la paciente. En el presente caso refiere el informe que a las 18:00 horas la herida comenzó a denar material bilioso, diagnosticando se la peritonitis a las 19:00 horas, siendo intervenida la paciente a las 20:35 horas, y detectándose como causa tres perforaciones puntiformes en el íleon.

En dicho informe se realiza el siguiente relato de hechos:

'Paciente de 48 años con antecedentes de Enfermedad Pélvica Inflamatoria, miomectomia y salpinguectomía bilateral en 2001 que requirió relaparotomía para reparación de lesión vesical, fumadora con asma bronquial (en tto con Pulmicor) e HTA (en tto, con Ameride).

El 14/08/2008 acude a Consulta de Ginecología. En la HC consta haber sido remitida desde CEP por mioma en fondo uterino de 5,5x10,5 cm. Refiere reglas abundantes y dolor abdominal ocasional. La ecografía mostró mioma que alcanza 4 traveses de dedo por debajo del ombligo. Se propone histerectomía con doble anexectomia. Es incluida en Lista de Espera tras firmar el Consentimiento Informado.

El día 20/08/08 acude a la Consulta de Preanestesia. Obtiene el apto con ASA II. En el informe constan los antecedentes reseñados añadiéndose sobrepeso (72Kg, 1.59m). Firma el Consentimiento Informado.

La intervención, inicialmente prevista para el 08/10/08 hubo de aplazarse al 17/10/08 al presentar una infección respiratoria aguda de vías altas....

Es intervenida el 17/10/08 bajo anestesia general y profilaxis antibiótica (cefazolina 2gr). La operación se inicia a las 9:45h finalizando a las 12:45 h (3h). Durante la misma se contabiliza sangrado de 1500ml precisando transfusión de 2 concentrados de hematíes. En el Protocolo Quirúrgico consta detalladamente el procedimiento:

Incisión de Pfannenstiel sobre cicatriz anterior. Apertura por planos según técnica de Pfannenstiel. Al llegar al peritoneo parietal, se observan asas intestinales adheridas a la pared abdominal anterior y vejiga con inserción alta a útero.

Útero polimiomatoso con adherencias a asas intestinales y pared abdominal.

Se inicia liberando adherencias de útero a asas intestinales. Se realiza miomectomía de mioma de aproximadamente 13 cm de diámetro con dificultad por adherencias.

Se continúa liberando adherencias laterales a pared abdominal. PSL de ligamentos redondos y utero-ováricos, arterias uterinas, parametrios y ligamentos útero-sacros.

Por dificultad para continuar se decide extraer útero en dos tiempos. Se corta a nivel de cervix y se extrae el cuerpo y, posteriormente, cervix uterino. Se envía a AP.

Se abre vagina y se sutura cúpula vaginal; anexectomía bilateral. Se envía a AP.

Se realiza hemostasia. Se comprueba integridad de vejiga con 330 cc de azul de metileno. No se puede comprobar integridad de uréteres por adherencias de asas intestinales a paredes laterales.

Se dejan 3 Surgicales fibrilares en Douglas. Contaje correcto. Cierre de músculo, fascia y piel con grapas. Contaje correcto. Orina ligeramente hemática.

Reanimación ingresa hemodinamicamente estable. Buena evolución: afebril, apósito limpio, Hb 10.3 910. A las 23:30h causa alta a planta.

Planta de Ginecología. La evolución es satisfactoria hasta 20/10/08, 3 día de postoperatorio. A las 23:45h es valorada por el Ginecólogo de Guardia por presentar disnea de aparición brusca. Aunque no presenta taquipnea, tiraje ni agitación y en la auscultación pulmonar el murmullo vesicular esta conservado sin ruidos sobreañadidos, la, saturación 02 es del 93%. Se indica Ventolín y 02 ordenándose hemograma, limero 03, gasometría y Rx tórax urgentes por sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP).

A las 3:20h del ya día 21/10/08 llegan los resultados, Presenta hipoxemia PO2 67% (ref: 73-107%), leucocitosis 16.100/µL (ref. 3.400-10.100/4), neutrofilia y Dimero D de 1671.4 ng/m1 (ref. 0-500 ng/ml). Se solicita interconsulta con Medina Interna.

A las 4:00h es valorada por MIN. Refiere llevar 2 días con tos y expectoración verdosa; no refiere dolor torácico, pero si, ardor epigástrico con algunos accesos de tos y, en ese contexto, dos vómitos escasos de contenido alimenticio. Con diagnóstico de probable infección respiratoria se indica antibiótico (Meropenem 1gr IV/8h) y -grafía o TAC torácico para descartar TEP ('si bien la probabilidad es baja'). A las 5:00h se cursa la solicitud.

Por la mañana se realiza ecografía ginecológica: se observa pequeña colección en cúpula vaginal compatible con hematoma organizado y contenido vesical que podría corresponder a sangre, y -grafía pulmonar (x2) que descarta TEP.

22/10/08. A las 09:33h la analítica muestra leucocitosis (20.800/µL) y Hb (8.8 g/dL). En la exploración presenta pared abdominal a tensión, El TAC abomino-pélvico evidencia imágenes de probable cuadro suboclusivo intestinal por retracción mesentérica. Se solicita valoración por Cirugía.

A las 18:00h la analítica (extraída a las 16:57h), objetiva (21.900/µL) y Hb(8.3 g/dL) y la herida comienza a drenar material verdoso de aspecto bilioso. Requerido urgente el Sº de Cirugía, se ordena transfundir 3 (hematíes] y asociar Vancomicina al tratamiento ATB.

19:00h. El S° de Cirugía diagnostica peritonitis entérica. Junto con paciente y familia, se decide reintervención (Consentimiento Informado.)

Intervención (20:35h).

Anestesia. Profilaxis ATB (Vancomicina, Amikacina y Meropenem). Durante la inducción anestésica (pre-intubación), presenta vómito intenso que se aspira. Se procede a intubación orotraqueal aspirándose contenido intestinal. Se coloca sonda nasogástrica (total débito 1200cc). Se administró un bolo de Actocortina. Estable durante la intervención.

Procedimiento. Tras laparotomía media supraumbilical a través de la cicatriz, sale abundante líquido entérico. Presenta múltiples esfacelos en musculatura abdominal y aponeurosis, asas de intestino delgado adheridas a peritoneo parietal y 3 perforaciones puntiformes en asa de ileon a 20 cm de la válvula ileo-cecal. Resecada la zona afectada, se realiza anastomosis latero-lateral, lavado de la cavidad y resección de zonas de epiplon y músculo-aponeuróticas con signos de infección.

Reanimación. Permanece 13 días por sepsis grave 2ª a peritonitis, síndrome de distress respiratorio (derrame pleural bilateral) y alucinaciones. Al alta (05/11/08) se encuentra afebril, consciente, orientada y eupnéica (discreta hipoventilación en base pulmonar izda), función renal conservada (diuresis amplias sin apoyo diurético) y abdomen blando y depresible. En tratamiento antimicótico por presencia de candida albicans en hemocultivo y punta de catéter central y periférico. Pendiente de valoración psiquiátrica,

Planta da Cirugía General. El día de ingreso es valorada por Psiquiatría que concluye 'Posible episodio confesional, actualmente en remisión' (017-18]. Continúa tratamiento ATB y antifúngico con excelente evolución hasta el 12/11/08. Este día presenta dolor brusco en hemotórax izquierdo. El TAC mostró importante derrame pleural izquierdo y lesiones que, aunque inespecificas, no permiten descartar infección (atelectasias en lóbulos superiores y lóbulo inferior derecho, engrosamiento bronquial con bronquiectasias por tracción..).

El 15/11/08 se practica toracocentesis. El cultivo del líquido resultó estéril [302] La evolución clínica posterior es satisfactoria. El día 21/11/08 es valorada por Neumología [41] que anota 'Actualmente asintomática, el derrame pleural se ha resuelto completamente (..) Por el momento, salvo recidiva, no requiere mas estudios ni tratamiento'.

Evolución Posthospitalaria

S° de Cirugía. 21/01/09. Asintomática, come bien y realiza deposiciones normales. Cicatriz con buen aspecto. El 01/04/09 se referencia que se encuentra en estudio por la Unidad de Hepatologia por VHC+, esteatosis hepática y colelitiasis. Volverá para posible colecistectomía. El 10/06/09 se anota: 'Comienza tto para VHC + en Octubre. De momento para la Cirugía'. El 20/03/10 consta que seguirá en tratamiento de su hepatopatía hasta abril/2011.

S° de Digestivo. El 12/02/09 es remitida por su MAP por transaminasa con serología VHC (+) y PCR (+). Refiere poliartralgias y rigidez en ambas manos y Factor Reumatoide 14. Valorada el 23/03/09, la ecografia muestra esteatosis hepática y colelitiasis, Derivada a la Unidad Hepatología-H120, el estudio comprendió también interconsultas con los Servicios de Psiquiatria por cuadro ansioso (pauta Orfidal), Endocrinología que diagnostica hipotiroidismo (pauta Eutirox®) y Reumatología que diagnostica tendinitis de muñeca derecha (indica Rehabilitación), El 30/06/09 se emite informe con diagnósticos de hepatopatía crónica por VHC (genotipo 1), con carga viral elevada con vía de contacto y tiempo de infección desconocidos al no disponerse de serologías previas a la que motiva la consulta.

Inició tratamiento antirretroviral septiembre/09 (Pegininterferon alfa 2ª y Ribavirina) con buena tolerancia. Sigue controles periódicos. En el realizado el 26/04/2010 se anota: En RNA VHC del 6° mes negativo, Se programa nueva revisión en Julio 2010.'

También figura en el expediente administrativo un informe realizado en el curso del expediente administrativo por el doctor Cosme , médico adjunto del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital 12 de Octubre de Madrid, en el que se dice que en el documento de consentimiento informado firmado por la paciente constan los riesgos personalizados que presentaba, es decir, un riesgo aumentado de lesión vesical e intestinal derivados de su patología previa, y se afirma que dicho consentimiento fue firmado en consulta el mismo día 14 de agosto de 2008, dato que refleja la historia clínica; también refiere el citado informe que según consta en la historia clínica se describe la intervención quirúrgica a la que fue sometida la paciente el día 17 de octubre de 2008, afirmándose que se trató de un proceso quirúrgico complejo que requirió la disección de numerosas adherencias de asas intestinales a la pared abdominal y al útero; que se comprobó visualmente la integridad de ambos sistemas orgánicos pero en el caso de la vejiga y dado los antecedentes previos, se llevó a cabo una comprobación adicional como medida de seguridad mediante la instilación de azul de metileno; que en cuanto al tubo digestivo no es posible la instilación de contraste con lo cual la comprobación ha de delimitarse a la inspección visual; que como se comprobó en la cirugía posterior, al ser las perforaciones intestinales que la paciente presentaba, de carácter puntiforme (probablemente debidas a tracción o a la propia disección, o al desplazamiento) es difícil objetivarlas en la cirugía proceso durante el cual el intestino mantenía su coloración y funcionalidad que le son propias, hecho que se constató en la exploración que se hizo durante el acto quirúrgico y, lógicamente, no podría haberse producido ningún escape de su contenido ni las consecuencias que de él luego se derivaron; en relación al posoperatorio se dice que tras una primera evolución postquirúrgica dentro de la normalidad (con ruidos intestinales y tolerancia digestiva) el día 20 octubre, tres días después de la cirugía, la paciente presentó disnea de aparición brusca que en un primer momento fue catalogada como posible tromboembolismo pulmonar vs. Infección respiratoria, y que el día 21 es cuando la paciente presentó vómitos biliosos, apareciendo un día después la distorsión abdominal solicitándose un TAC abdominal, situación que fue valorada conjuntamente por ginecología y radiología decidiéndose una intervención inmediata de la paciente para reparar la lesión. Finaliza afirmando que no se puede decir que haya habido retraso diagnóstico dado que el primer síntoma de evolución anormal lo presentó la paciente el día 20 de octubre a las 23:45 horas y durante los días 21 y 22 de octubre, hasta el momento de la intervención quirúrgica, fue atendida por los distintos servicios clínicos del hospital, complicándose posteriormente el cuadro clínico por un síndrome de distres respiratorio agravado por la aspiración donar de contenido intestinal que sufrió durante la segunda cirugía.

SÉPTIMO.- Por último, hemos de referirnos al informe pericial aportado a las actuaciones por la compañía aseguradora de la administración demandada, informe elaborado por doña Yolanda , de 29 de agosto de 2002. Dicho informe concluye que no se reconoce actuación médica contraria a la lex artis, que la existencia de enfermedad adherencial dificultó la intervención y, en consecuencia, facilitó el desarrollo de la complicación, y que la complicación desarrollada es propia de la intervención y como tal figura recogida en el documento de Consentimiento Informado que la paciente firmó. Previamente se realizan las siguientes consideraciones médico-periciales:

'Dña. Bibiana es una paciente de 48 años de edad que acude a su centro de salud consultando por metrorragias y dolor abdominal secundario a la presencia de un mioma que por ecografía mide 10 cm por lo que se propone tratamiento quirúrgico, como antecedentes personales de interés destacan su hábito tabáquico, asma, enfermedad inflamatoria pélvica y cirugía abdominal previa en 2001 (miomectomía) que requirió laparotomía posterior para reparar lesión vesical acaecida durante la misma.

Los miomas uterinos son los tumores ginecológicos pélvicos más comunes, En general son múltiples, sólo un 25 % de las mujeres con miomas evidencia síntomas, como hemorragia, masa pélvica grande o compresión en la pelvis. La degeneración sarcomatosa es un problema raro y ocurre en menos del 1 % de los casos. La mayor parte de los miomas puede atenderse mediante observación y no requiere tratamiento, pero algunas mujeres ameritan una operación radical con histerectomía cuando el útero miomatoso es sintomático. Los miomas representan la razón más común para practicar una histerectomía

En la consulta se propone para tratamiento de la dolencia Histerectomía total con doble anexectomía por vía abdominal y a través del correspondiente consentimiento informado se explica en qué consiste la intervención y cuáles son las posibles complicaciones de la misma, especificándose en su caso un mayor riesgo de complicaciones urológicas e intestinales. La paciente firma y acepta la realización de la cirugía así como las posibles complicaciones que pudieran acontecer tras la misma (pág. 290)

La histerectomía total más doble anexectomía es una intervención quirúrgica que consiste en la extirpación del útero con cuello y las trompas y los ovarios. La mortalidad relacionada con una histerectomía no maligna es aproximadamente de 6 por 100.000 intervenciones.

Toda intervención quirúrgica, tanto por la propia técnica como por el estado de salud particular de cada paciente, lleva implícita una serie de posibles complicaciones comunes y otras potencialmente más importantes que podrían requerir tratamientos complementarios tanto médicos como quirúrgicos, así como un porcentaje mínimo de mortalidad.

Las complicaciones específicas de la histerectomía pueden ser:

Infecciones con posible evolución febril (urinarias, de pared abdominal, pélvicas, sepsis....)

Hemorragias o hematomas con la posible necesidad de trasfusión sanguínea.

Lesiones vesicales, ureterales o uretrales.

Lesiones intestinales.

Fístulas vesícula-vaginales o intestinales. Reintervención quirúrgica.

Lesiones vasculares o neurológicas.

A largo plazo podrían existir prolapsos (descensos) de cúpula vaginal, hernias poslaparotómicas (abdominales), así como patología de ovarios restantes cuando se conservan los anejos.

A causa de las relaciones anatómicas estrechas entre vejiga, útero y parte alta de la vagina, la vejiga es el segmento de las vías urinarias más vulnerable a la lesión quirúrgica. El porcentaje de lesiones vesicales en la histerectomía abdominal aparece en el 0.5 al 2 % de las cirugías. Puede ocurrir lesión de la vejiga al abrir el peritoneo o, más a menudo, durante la disección para despegarla del cérvix uterino y la parte alta de la vagina, y puede en muchas ocasiones pasar desapercibida, sobre todo cuando la rotura es pequeña.

Las lesiones intestinales no son graves si se identifican y solucionan precozmente. El diagnóstico de las lesiones intestinales grandes es evidente si sale contenido intestinal a la cavidad, pero en el 40-50 % de los casos pueden pasar inadvertidas y mostrarse en el postoperatorio de forma solapada como un íleo paralítico, fiebre o incluso estados de sepsis, sin que la clínica de peritonismo abdominal sea en absoluto aparente, y consecuentemente puede resultar de difícil diagnóstico. Así, ante cualquier curso desfavorable a las 48-72 h del postoperatorio es necesario establecer la sospecha de la complicación y recurrir a exploraciones como la ecografía o el TAC para valorar entre otros signos, la presencia de líquido intraabdominal libre. En los casos de diagnóstico diferido de perforación intestinal, la laparotomía será preceptiva. La peritonitis fecaloidea es un cuadro grave que supera el 50 % de mortalidad y que requiere abundantisimos lavados de la cavidad y la derivación intestinal transitoria (colostomía).

El 17/10/2008 ingresa en el Hospital Doce de Octubre donde se realiza una histerectomía abdominal con anexectomía bilateral, consta en el protocolo quirúrgico la complejidad de dicha cirugía por la existencia de múltiples adherencias entre el intestino, pared abdominal y órganos, lo que obliga a realizar dicha cirugía en diferentes actos '...al llegar a peritoneo parietal se observan asas intestinales adheridas a pared abdominal anterior y vejiga con inserción alta a útero. Útero polimiomatoso con adherencias a asas intestinales y pared abdominal. Se liberan adherencias de asas a útero, se realiza miomectomía de mioma en cara anterior y fondo de 13 cm con dificultad por las múltiples adherencias, se siguen liberando adherencias de asas a pared abdominal.... se realiza histerectomía en dos tiempos y después anexectomía bilateral... se comprueba hemostasia e integridad de vejiga instilando azul de metileno...no se pueden identificar uréteres por adherencias de asas intestinales a pared abdominal lateral...'

Se recoge pues en este protocolo una descripción detallada de lo encontrado en la cavidad abdominal, múltiples adherencias de asas intestinales a pared abdominal y órganos vecinos, secundarias todas ellas probablemente a sus antecedentes, cirugía previa (miomectomía y laparotomía para reparar lesión vesical en 2001) y enfermedad inflamatoria pélvica.

La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es una inflamación causada por la infección del tacto genital superior, la inflamación de las trompas es el componente más característico y común; la infección pélvica puede ser secundaria a intervención quirúrgica, aborto, parto o infección sistémica aunque lo más común es la infección secundaria al ascenso de gérmenes causales de enfermedades de transmisión sexual o a algunos patógenos oportunistas endógenos a partir del tracto genital inferior. Aproximadamente un 25% de las pacientes con EIP sufren secuelas a largo plazo, el compromiso histológico que la infección causa sobre los órganos sobre los que asienta constituye la base morfológica que explica la aparición de las secuelas, que incluyen dolor pélvico crónico secundario a cuadros adherenciales, esterilidad, riesgo aumentado de embarazo ectópico y aparición de nuevos episodios de EIP).

El postoperatorio inmediato es controlado diariamente con exploración clínica de la paciente y valoración analítica, transcurridas aproximadamente 72 h , el 20/10/2008, la paciente presenta cuadro de dificultad respiratoria brusca, por lo que se solicitan nuevas analíticas, radiografía de tórax e interconsulta al servicio de medicina interna, a lo largo de esa noche y desde las 13.45 se valoran los resultados de los análisis a las 03.20 (hb 9.7 Leucocitos 16.100 neutrof 88.4 %, coagulación normal, Dímero D aumentado 1671) a las 04.50 acude el internista y explorada la paciente y a la vista de los resultados de la placa de tórax y análisis solicita para descartar tromboembolismo pulmonar una gammagrafía y TAC torácicos, aunque la sospecha diagnóstica es de infección respiratoria, por lo que se inicia tratamiento antibiótico con Meropenem y se cambia pauta de heparina, más tarde al realizar las pruebas pertinentes se descarta embolia pulmonar. Al día siguiente, 21/10/2008 valorada de nuevo la paciente se decide suspender dieta líquida y dejar en dieta absoluta ante el timpanismo que presenta el abdomen, se solicita ecografía y nueva analítica (Hb 9.5 Leucos 13.900 neutrof 89 % ). La ecografía se realiza al día siguiente, en ella informan de la presencia de una colección a nivel de cúpula vaginal de 45mm x 27mm compatible con hematoma, este hallazgo no es inusual en este tipo de cirugías y la mayoría de las veces se resuelve espontáneamente al reabsorberse el mismo o al drenar a través de los puntos de vagina, en este tipo de complicación es recomendable tratamiento antibiótico para evitar una sobreinfección de dicho material, en nuestro caso la paciente ya estaba cubierta con dicho tratamiento.

El mismo día 22/10/2008 por la tarde se vuelve a evaluar clínicamente a la paciente, y dado que la distensión abdominal es evidente se solicita TAC y nuevos análisis (leucos 20.800 y neutróf 91.9 %), estos últimos se vuelven a repetir a las pocas horas para valorar evolución de la leucocitosis ( hb 8.7 Leucos 21.900 Neutrof 93 % ). En el TAC se informa de '..colecciones en espacio retrovesical y supravesical con agrupamiento de asas intestinales en FID y moderada dilatación de duodeno y yeyuno en probable relación a cuadro suboclusivo intestinal...' por lo que se solicita interconsulta al servicio de cirugía digestiva; además ha comenzado a drenar material verdoso a través de la herida quirúrgica, vista por los cirujanos se decide laparotomía ante la sospecha de una lesión intestinal, la cual se confirma en el curso de la intervención, en cavidad abdominal hay contenido entérico y tres perforaciones puntiformes a nivel de intestino delgado a 20 cm de las válvula ileocecal, por lo que se realiza resección del segmento afectado y anastomosis latero-lateral del intestino .

La paciente tras la cirugía ingresa en la UCI con cuadro de sepsis secundaria a peritonitis fecaloidea donde permanece trece días, continuando su ingreso en planta hasta su total recuperación siendo dada de alta del hospital el 19/12/2008.

CONCLUSIONES GENERALES

1.- Dña. Bibiana es derivada al Hospital Doce de Octubre para someterse a una histerectomía por la presencia de un mioma sintomático de gran tamaño, dicha indicación quirúrgica es del todo correcta.

2.- Previa a la cirugía y en la consulta se le explica a la paciente en que consiste la cirugía a realizar, la vía de abordaje, y las posibles complicaciones mediante el correspondiente documento de consentimiento informado que la paciente firma.

3.- En dicho documento de consentimiento informado aparece especificado que en el caso de Dña. Bibiana son probables en mayor medida las lesiones del aparato urológico e intestinal, dados los antecedentes médicos (enfermedad inflamatoria pélvica) y quirúrgicos (miomectomía previa que requirió posterior intervención para reparar lesión vesical)

4.- Se describe en el protocolo quirúrgico de la intervención de manera cuidadosa la existencia de multitud de adherencias del intestino a la pared abdominal y a órganos como la vejiga y el útero, lo que motivó que se debieran liberar las mismas para poder realizar la extirpación del útero y los ovarios, causantes de la dolencia por la cual la paciente había sido sometida a dicha operación. Así mismo en dicho protocolo se especifica cómo se revisa cavidad abdominal, hemostasia e integridad de la vejiga, así mismo se hace constar que no se pueden identificar los uréteres por las adherencias intestinales. De toda esta descripción se deduce que se realizó una meticulosa inspección de la cavidad abdominal buscando posibles complicaciones, dado lo dificultoso de la cirugía, y no se hallaron. No hay que olvidar que tal y como indica la literatura médica el 40-50 % de las lesiones intestinales pueden pasar inadvertidas y mostrarse en el postoperatorio de forma solapada como un íleo paralítico, fiebre o incluso estados de sepsis, sin que la clínica de peritonismo abdominal sea en absoluto aparente, y consecuentemente puede resultar de difícil diagnóstico.

5.- Una vez que en la paciente aparecieron los primeros síntomas de una posible complicación, lo cual no ocurrió hasta pasados 3-4 días, se utilizaron todos los recursos médicos necesarios para diagnosticar y tratar la misma. En el curso clínico de la paciente constan las pruebas analíticas, de imagen y valoración por parte de otros servicios del hospital que se solicitaron y las horas a las que estas fueron valoradas, no encontrándose indicios de demora en el diagnóstico y tratamiento de la complicación surgida en la paciente.

OCTAVO. - Pues bien, a la vista de las pruebas a las que nos hemos referido a lo largo de los anteriores fundamentos de derecho este tribunal estima que no ha quedado acreditada la mala praxis que se afirma se produjo en la atención sanitaria de la paciente con motivo de la intervención quirúrgica a la que se sometió el día 17 de octubre de 2008, mala praxis que la actora estima que se produjo como consecuencia de la falta de comprobación de la inexistencia de perforaciones intestinales antes de finalizar la intervención quirúrgica y antes de cerrar la herida quirúrgica, así como respecto al retraso diagnóstico en la detección de las mismas en los días posteriores a dicha intervención.

Según se documenta en el expediente administrativo la operación prevista para el día 17 de octubre se inicia a las 0:4.5 horas finalizando a las 12:45 horas, expresándose en la hoja de intervención quirúrgica que durante la misma se precisa transfusión de 2 concentrados de hematíes (folio 393 del EA). En el protocolo quirúrgico (folio 26 del EA), consta el procedimiento quirúrgico durante el cual se objetiva útero polimiomatoso con adherencias a asas intestinales y pared abdominal, expresándose que se inicia liberando adherencias de útero a asas intestinales; se realiza miomeetomía de un mioma de aproximadamente 13 centímetros de diámetro con dificultad, por adherencias, indicando que se continúa liberando adherencias laterales a pared abdominal. PSI de ligamentos redondos y útero-ováricos, arterias uterinas, parametrios y ligamentosútero-sacros, y que por dificultad para continuar se decide extraer útero en dos tiempos. Se corta a nivel de cérvix y se extrae el cuerpo y, posteriormente, cérvix uterino. Consta como después de la intervención se comprueba integridad de vejiga con 330 centímetros cúbicos de azul de metileno, aunque consta que no se puede comprobar integridad de uréteres por adherencias de usas intestinales a paredes laterales (folio 27 del EA).

Se afirma en el informe pericial aportado por la actora que debieron de extremarse las comprobaciones necesarias antes de dar por finalizada la intervención quirúrgica habida cuenta de los antecedentes de la paciente y del elevado riesgo conocido y objetivado que tenía. Sin embargo de los datos obrantes y de los informes a los que nos hemos referido, no se puede estimar que dicha comprobación no se hubiera realizado o que se procediera durante la intervención quirúrgica con descuido o falta de atención a la situación y características de la paciente. Si la intervención a la que iba ser sometida la actora podría presentar como uno de sus riesgos o complicaciones propias de la misma la lesión vesical o la lesión intestinal, es claro que en el caso de la actora se sabía de antemano que en su caso particular ese riesgo estaba incrementado y así se hizo constar en el documento de consentimiento informado. Se expresa no sólo en el informe de la inspección sanitaria, sino que también así se nos informa por el perito de la codemandada que se realizaron las comprobaciones pertinentes antes de dar por finalizada la intervención quirúrgica, comprobándose específicamente la integridad de la vejiga con azul de metileno, explicándose que no se pudo comprobar la integridad de uréteres por adherencias de asas intestinales a paredes laterales (folio 27 del EA), y en cuanto al tubo digestivo realizándose una comprobación visual. Es más, se nos dice que las tres perforaciones intestinales que presentaba la paciente se comprobó que eran puntiformes con ocasión de la reintervención quirúrgica del día 22 de octubre, explicandose mediante tal expresión que a pesar de los días transcurridos desde el día de la intervención quirúrgica, estas perforaciones eran muy pequeñas. Recordemos que en el documento de consentimiento informado aparece informado que en el caso de la paciente eran probables en mayor medida las lesiones del aparato intestinal o urológico dado los antecedentes de la misma tales como enfermedad inflamatoria previa por ella padecida y la intervención quirúrgica anterior para extirpación de mioma, que incluso requirió una posterior intervención para reparar la lesión vesical que se había producido durante la misma.

Respecto a la demora diagnóstica que se afirma se produjo en los días posteriores a la intervención quirúrgica, tampoco estima la sala acreditado que la atención sanitaria prestada a la paciente en los días posteriores a la intervención quirúrgica del día 17 octubre lo haya sido con infracción de la buena práctica médica pues después de la intervención la paciente fue ingresada en reanimación y recibió el alta a la planta el mismo día (folio 326 del EA), y una vez ingresada en la planta de Ginecología, la evolución de la paciente estaba dentro de la normalidad y tenía tolerancia digestiva, hasta que el día 20 de octubre, presentó disnea de aparición brusca, y se indicó ventolín y oxígeno y se ordenó la realización de diferentes pruebas por sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP), llegando los resultados a las 3:20 horas del día 21; también se solicitó interconsulta con medicina interna, para valorar y descartar TEP (folio 199 del EA) siendo el diagnóstico de probable infección respiratoria, pautándose tratamiento antibiótico y solicitando gammagrafia o TAC torácico para descartar TEP, si bien se dice que la probabilidad es baja. A las 5 de la mañana se cursa la solicitud y por la mañana se realiza ecografía ginecológica: se observa pequeña colección ecomixta de 45 x 27 mm en cúpula vaginal compatible con hematoma organizado y contenido vesical que podría corresponder a sangre (folio 305 del EA). Es a las 9:33 horas, del día 22 de octubre, cuando la analítica efectuada muestra aumento de la leucocitosis, en la exploración presenta pared abdominal a tensión, y el TAC abomino-pélvico que se le realiza evidencia imágenes de probable cuadro suboclusivo intestinal por retracción mesentérica, solicitándose valoración por Cirugía. A las 18:00 horas la analítica (extraída a las 16:57), objetiva un aumento de la leucocitosis constando que la herida comienza a drenar material verdoso de aspecto bilioso por lo que se requiere urgente el Servicio de Cirugía, y el día 22 de octubre a las 19:00 horas, el Servicio de Cirugía diagnostica peritonitis entérica y se decide la reintervención de la paciente, objetivándose en dicha intervención múltiples esfacelos en musculatura abdominal y aponeurosis, asas de intestino delgado adheridas a peritoneo parietal y tres perforaciones puntiformes en asa de íleon.

En el caso que nos ocupa se produjo como consecuencia de la intervención quirúrgica un daño consistente en la producción de una peritonitis secundaria a perforación intestinal ocasionada durante la intervención quirúrgica. Sin embargo la mera producción del daño no significa, de suyo, que surja la responsabilidad patrimonial de la administración sino que es necesario para predicar esa responsabilidad patrimonial que exista una relación de causalidad entre ese daño causado y el acto médico, para lo cual será necesario acreditar que aquel acto médico sea realizado con infracción de la lex artis.

La sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 del mismo año (casación núm. 4776/2004 ), nos recuerda que ' La responsabilidad de las administraciones públicas, de talante objetivo porque se focaliza en el resultado antijurídico (el perjudicado no está obligado a soportar el daño) en lugar de en la índole de la actuación administrativa [por todas, véanse las sentencias de esta Sala de 11 de mayo de 1999 (casación 9655/95 , FJ5 º), 24 de septiembre de 2001 (casación 4596/97 , FJ5 º), 23 de noviembre de 2006 (casación 3374/02 , FJ5 º), 31 de enero de 2008 (casación 4065/03, FJ2 º) y 22 de abril de 2008 (casación 166/05 , FJ3º)], se modula en el ámbito de las prestaciones médicas, de modo que a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso [ sentencias de esta Sala de 16 de marzo de 2005 (casación 3149/01 , FJ3º), 20 de marzo de 2007 (casación 7915/03, FJ3 º) y 26 de junio de 2008 (casación 4429/04 , FJ. 3º)]. Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1 , de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [ artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (BOE de 29 de abril )] con arreglo al estado de los conocimiento de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la Ley 30/1992 ); nada más y nada menos'.

En el caso analizado del expediente se desprende que los antecedentes de la paciente se hacen constar en cada uno de los documentos previos a la intervención, tanto en el proceso diagnóstico, como en el preparatorio de misma, constando menciones expresas en este sentido en la hoja de ingreso (folios 394 y353 del EA). En cuanto a la actitud adoptada en quirófano ante tales antecedentes, el informe del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital 12 de Octubre, pone de relieve la complejidad de la intervención precisamente en atención a los mismos y a la necesidad de diseccionar 'múltiples adherencias de asas intestinales a la pared abdominal y del útero'. En sentido se expresa tanto el informe de la inspección sanitaria como el informe de la codemandada en el que se hace especial mención del protocolo quirúrgico de la intervención en el que se realiza una descripción minuciosa de la misma así como de la inspección que se realizó de la cavidad abdominal buscando posibles complicaciones dado lo dificultoso de la cirugía. Y también se expresa en el citado informe de la codemandada que la literatura médica indica que entre un 40 y un 50% de las lesiones intestinales pasa o puede pasar inadvertida y mostrarse en el posoperatorio de forma solapada.

Tampoco se aprecia mala praxis en el diagnóstico y tratamiento de los síntomas aparecidos en el postoperatorio puesto que una vez que aparecieron los primeros síntomas de una posible complicación, que ocurrió, tal y como consta en la historia clínica y se nos informa, tres días después de la cirugía, se pusieron y emplearon los medios necesarios para diagnosticar la misma, y una vez realizado poner el necesario remedio.

Por ello no podemos concluir que la pormenorizada descripción de hechos ocurridos, realizada en la historia clínica, evidencie una y falta de diligencia en la atención recibida y en el abordaje de las complicaciones surgidas.

NOVENO.- Por último, y en relación a los defectos de consentimiento informado que afirma se produjeron en el presente caso dado que el documento de consentimiento si bien aparece firmado no está fechado, este tribunal estima que también proceder rechazar dicha alegación. La actora afirma que la falta de fecha del documento convierte dicho documento de consentimiento informado, que no se discute que obre en el expediente administrativo y que esté firmado por la actora, en un documento nulo. Sin embargo dicha afirmación no puede ser aceptada dado que la constancia escrita de consentimiento informado para la intervención quirúrgica a la que se iba a someter la actora, así como para cualquier otra intervención quirúrgica, afecta especialmente a la facilidad probatoria para acreditar que, efectivamente, el paciente ha sido debida y correctamente informado, sin embargo la ley no impone que la información necesaria, así como el consentimiento del paciente para un acto médico halla de realizarse necesariamente por escrito. El consentimiento verbal es también válido aunque su constancia sea de más difícil probanza. Cohonestando dicho dato con el historial clínico de la paciente obra anotado con fecha 14 agosto de 2008, que la paciente firma el documento de consentimiento informado.

Por otra parte, en el documento de consentimiento informado obrante en el expediente administrativo, así a los folios 388 y 389, consta como complicación o riesgo de la intervención quirúrgica a la que se iba a someter la actora, la lesión vesical y la lesión intestinal, reiterándose que en el caso particular de la actora existía un mayor riesgo de complicación vesical e intestinal. También se expresa en el citado documento la vía por la que se iba a practicar la intervención quirúrgica, así como el tipo de intervención quirúrgica que se iba a realizar la intervención quirúrgica así como las opciones terapéuticas.

Recordemos que la necesidad de suministrar al paciente información completa de las actuaciones que se van a llevar a cabo en el ámbito de su salud, viene impuesta legalmente en el artículo 4 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de Autonomía del Paciente y Derechos y Obligaciones en materia de información y documentación clínica. Más adelante, el artículo8.1 de la misma Ley dispone sobre el consentimiento informado que 'Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso', añadiendo el apartado 2 del mismo artículo que 'el consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente'.

Es por ello que no se puede estimar que la paciente no hubiera sido debidamente informada ni que proceda calificar de nulo el documento de consentimiento informado obrante en el expediente administrativo.

Procede, en consecuencia, la desestimación del recurso contencioso administrativo que venimos analizando.

DECIIMO.- A tenor de lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de Julio , reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, no procede efectuar pronunciamiento alguno en cuanto a costas.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,

Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;

Fallo

Que debemos desestimar y desestimamos el presente recurso contencioso administrativo número 854/11, interpuesto por la Procuradora doña FUENCISLA GOZALO SAN MILLAN,en nombre y representación de doña Bibiana , contra la resolución de 16 de junio de 2011, dictada por la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, que se confirma; sin costas.

Notifíquese esta Sentencia a las partes en legal forma, haciendo la indicación de que contra la misma no cabe interponer recurso de casación de conformidad con lo dispuesto en el artículo 86.2.a) de la Ley 29/1998, de 13 de julio , reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa.

Y para que esta Sentencia se lleve a puro y debido efecto, una vez alcanzada la firmeza de la misma remítase testimonio, junto con el expediente administrativo, al órgano que dictó la resolución impugnada, que deberá acusar recibo dentro del término de diez días conforme previene la Ley, y déjese constancia de lo resuelto en el procedimiento.

Así por esta nuestra Sentencia, definitivamente juzgando, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- Leída y publicada fue la anterior Sentencia por el Magistrado Ponente, la Ilma. Sra. Dª. María del Camino Vázquez Castellanos, estando celebrando audiencia publica, el día 24 de marzo de 2014. Doy fe.