Sentencia Administrativo Nº 21/2014, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 457/2010 de 23 de Enero de 2014

Encabezamiento

PROCEDIMIENTO ORDINARIO - 000457/2010

N.I.G.: 46250-45-3-2010-0001356

SENTENCIA Nº 21/2014

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA

COMUNIDAD VALENCIANA

SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO

SECCIÓN 2

Iltmos. Sres:

Presidente

Dª Mª ALICIA MILLAN HERRANDIS

Magistrados

D MIGUEL SOLER MARGARIT

D RAFAEL MANZANA LAGUARDA

En VALENCIA a veintitrés de enero de dos mil catorce.

Vistopor la Sección 2 de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana, el recurso contencioso administrativo número 0000457/2010, promovido por la Procuradora Doña Estrella Vilas Loredo en nombre y representación de Don Fidel y Doña Silvia contra la desestimacion presunta luego expresa por Resolución de 25/01/13 sobre desestimación DE RECLAMACIÓN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL POR ASISTENCIA SANITARIA; habiendo sido parte en autos los actores, la Administración demandada Generalitat Valenciana que ha comparecido a través del Abogado de su Abogacía General, y la Compañía de Seguros HDI Hannover IESA, representada por la Procuradora Doña Isabel Faubel Vidagany.

Antecedentes

PRIMERO.-Interpuesto el recurso y seguidos los trámites por la Ley, se emplazó a los demandantes para que formalizaran la demanda, lo que verificaron mediante escrito en que suplica se dicte sentencia declarando no ajustada a Derecho la resolución recurrida.

SEGUNDO.- La representación de la parte demandada contestó a la demanda mediante escrito en el que suplica se dicte sentencia por la que se confirme la resolución recurrida.

TERCERO.- Habiéndose recibido el proceso a prueba, se dio traslado a las partes para que presentaran escrito de conclusiones, quedando los autos pendientes para votación y fallo.

CUARTO.- Se señala la votación para el día 21 de enero del presente año, teniendo así lugar.

QUINTO.- En la tramitación del presente proceso se han observado las prescripciones legales.

Siendo Ponente la Magistrada Ilma Sra Dª Mª ALICIA MILLAN HERRANDIS.

Fundamentos

PRIMERO.- Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la Resolución del Conseller de Sanidad de 25/01/2013 que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por los actores, ya que a su juicio se le presto una deficiente atención sanitaria pues la actora debió conocer la masocromia fetal y se le debió ofrecer la posibilidad de una cesárea programada. No se le informo de las ventajas e inconvenientes de la intervención, de sus complicaciones, ni de las alternativas de la inducción al parto ante un feto macrosomico, lo que motivo que su hijo sufriera diferentes lesiones, la mas importante fue la parálisis braquial izquierda que padece.

Solicitan una indemnización total de 300.500 euros por los daños morales y económicos mas los intereses desde la fecha de presentación de la reclamación.

SEGUNDO.-Conforme establece una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2.012, cas. 1383/2011 , o 25/septiembre/2007 , cas. 2052/2003 , por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/septiembre/2012, rec. 8/2010 , o 17/julio/2012, rec. 6870/2010 ).

Así, en SSTS de 10/julio/2012 ( cas. 4073/2010 ), 24/mayo/2011 (cas. 2192/2010 ), 25/febrero/2009 ( cas. 9484/2004 ), 20/junio y 11/julio/2007 , y frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, se recuerda el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. Por ello, el carácter objetivo de la responsabilidad de las Administraciones Públicas, no supone que esté basada en la simple producción del daño, sino que, además, éste debe ser antijurídico, en el sentido que no se debe tener obligación de soportar, por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento. Y ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis

En consecuencia, concluyen dichas sentencias, es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento.

TERCERO.-Procede, pues, entrar a analizar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial, bien entendido que en relación con la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012 , cas. 8/2010 , 9/diciembre/2.008 , cas.6.580/2.004 , o 18/octubre/2005 , por todas), reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa; en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005 , 4/julio/2.007 , 2/noviembre/2.007 ), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empece que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.

CUARTO.-Por tanto en procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC .

En el caso que nos ocupa los recurrentes anudan la existencia de responsabilidad patrimonial a la circunstancia de que los servicios médicos debieron conocer la existencia de una masocromia fetal, y en su consecuencia se les debió ofrecer la posibilidad de una cesárea programada. Se argumenta también que no existe consentimiento informado para el parto vaginal con inducción ni ante un feto cromosomico.

En los presentes autos se solicito por los recurrentes, entre otros medios de prueba pericial medica judicial a emitir por especialista en Obstetricia y Ginecologia, admitiéndose por Auto de 28/9/11. Tras el nombramiento y aceptación del perito este solicita provisión de fondos, requiriendo a la actora por providencia de 18/10/11 al fin de que en el plazo de cinco días ingresara la cantidad solicitada, trascurrido con creces dicho plazo se acordó por providencia 21/11/11, eximir al perito de la emisión del dictamen, dicha providencia no fue recurrida.

Por tanto los informes médicos a considerar por la sala para dar respuesta a la presente demanda se ciñen a los obrantes en el expediente administrativo.

En el informe del Medico Inspector paginas 106 y siguientes del expediente realiza el siguiente juicio crítico de la asistencia médica prestada.

'1.-Dña. Silvia , de 31 años, gestante de 41 semanas y 2 días fue valorada en la Unidad de fisiopatología fetal de Hospital General Universitario de Alicante el 11 de septiembre del 2007. El estudio de bienestar fetal fue satisfactorio. Las condiciones cervicales favorables son una de las indicaciones habituales para la estimulación del parto en una gestación a término, y en este caso totalmente justificado dado que era un embarazo en vías de ser cronológicamente prolongado.

El NUM000 se inició la estimulación del parto mediante amniorrexis y goteo de oxitocina, con monitorización fetal continua. Esta es la forma habitual protocolizada de realizar la inducción del parto cuando las condiciones cervicales son favorables.

No existía ninguna indicación para la realización de una cesárea programada.

2.- La última exografía del 5 de septiembre del 2007 mostró un peso fetal estimado de 3400+/- 511 gr. sin signos de macrosomía (Peso fetal>4000 kg.). No se sospechó el peso con el que finalmente nació el recién nacido, pues la estimación del peso fetal en ecografía sobre todo en fetos grandes tiene una fiabilidad limitada. Aunque se hubiese sospechado ese peso la cesárea electiva como prevención de la distocia de hombros, no ha sido aprobada por los resultados clínicos.

La exploración ecográfica permite realizar una estimación del peso fetal a partir de sus medidas antropométricas. Sin embargo, la predicción del peso fetal, especialmente en los fetos grandes no es tan exacta como seria deseable. El peso fetal se infraestima en 500 gr en más del 50% de los fetos cuyo peso real es mayor de 4000 gr., y al menos en el 80% de los que tienen un peso superior a los 4500 gr.

El término macrosomia describe a los recién nacidos con un peso igual o superior a los 4000 gr, con independencia de la edad de gestación.

Entre los factores de riesgo de macrosomía destaca el antecedente de macrosomía, la obesidad materna, el embarazo prolongado y la diabetes mellitus, así como el aumento excesivo de peso durante la gestación.

La exploración ecográfica permite realizar una estimación del peso fetal a partir de sus medidas antropométricas. Sin embargo, la predicción del peso fetal, a partir de la combinación del diámetro biparietal, la circunferencia abdominal y la longitud del fémur, especialmente en los fetos grandes no es tan exacta como seria deseable. El peso fetal se infraestima en 500 gr en más del 50% de los fetos cuyo peso real es mayor de 4000 gr., y al menos en el 80% de los que tienen un peso superior a los 4500 gr.

En el momento actual la conducta clínica a seguir es controvertida, ya que a tenor de los resultados de diferentes estudios, no se dispone de la evidencia suficiente que justifique la recomendación de inducción del parto o cesárea electiva a partir de determinado peso a término.

3-El parto avanzó de forma correcta, dentro del plazo habitual. Se inició la estimulación a las 12 de la mañana y acabó a las 20:40.

A las 20;40 se asistió el parto en el que se utilizó ventosa obstétrica para abreviar el periodo expulsivo. Nació un varón vivo de 4540 gramos con un APGAR 8-9. Se realizó una sustura del de la episiotomía. No había desagarros del canal del parto.

En el caso de esta paciente se daban tanto las condiciones (membranas rotas, cuello totalmente dilatado y cabeza encajada) como las indicaciones para la aplicación de la ventosa.

4.-Tras la extracción de la cabeza feta el expulsivo del resto del cilindro fetal se complicó con la aparición de una distocia de hombros. Se realizó maniobra de McRoberts para la extracción del feto. Esta maniobra aumenta el espacio para la salida del feto por la pelvis y está totalmente indicada para resolver esta grave situación, Esta situación totalmente imprevisible e inevitable obliga a actuar al médico con celeridad. Por consiguiente el profesional que asiste el parto tiene un par de minutos para decidir y realizar las maniobras para extraer al feto

El riesgo de distocia de hombros aumenta en los partos instrumentales. También se acrecienta el riesgo cuando la segunda fase del parto se prolonga.

El concepto de cesárea profiláctica para prevenir la distocia de hombros no ha sido aprobada por los resultados clínicos.

El equipo médico que asistió a la paciente, aplicaron las maniobras adecuadas para la extracción fetal: Maniobra de Mc Roberts y maniobras de rotación, que se describen en todos los tratados de obstetricia como encaminadas a resolver la distocia con menor riesgo para el feto.

La rápida y adecuada respuesta ante esta complicación, pudo evitar la aparición de otras complicaciones mayores como la hipoxia fetal severa con daño o incluso muerte cerebral.

5-El recién nacido presentó una lesión del plexo braquial izquierdo, la cual es la secuela más frecuente de la distocia de hombros. Parece que la etiología de la parálisis braquial es multifactoríal y resulta tanto de un parto distócico como de hechos anteriores al nacimiento como la impactación del hombro en el canal del parto, las fuerzas inherentes en el proceso normal del parto, por el encaje del brazo posterior fetal contra el promontorio sacro.

CONCLUSIONES

La actuación médica en relación al parto de Agapito con la complicación impredecible de la distocia de hombros, así como la atención inmediata posterior encaminada a su resolución, fueron conforme a les artis en todo momento.'

QUINTO.-Las cuestiones que se plantean por los actores, de imprevision de una macrosomia del feto y la impericia para evitar la distocia de hombros, realización de cesárea y la falta de consentimiento informado, no tienen refrendo en ninguno de los informes obrantes en el expediente que tras el análisis de la historia clínica concluyen que no existía indicación de cesárea, que la estimulación del parto fue correcta, que la macrosomia tampoco exija la cesárea aun conociéndose el peso exacto del feto cosa que es imposible.

El TS en el recurso de casación 5637/2011 , STS de 20 de noviembre de 2012 en relación con el consentimiento informado en partos, declara lo siguiente :

'El motivo no puede ser estimado por cuanto parte de unas premisas erróneas que impiden su toma en consideración en el presente caso por la naturaleza propia de la intervención médica que estamos analizando. Cierto es, en primer lugar, que el paciente debe ser en todo caso informado respecto al proceso médico que va a seguirse y cómo y en qué circunstancias se va a desarrollar para , de esta manera, poder conseguir no sólo el completo conocimiento de cada una de las etapas y situaciones en las que se va a encontrar sino también la maxima predisposición y colaboración a la consecución del resultado con la exteriorización de lo que conocemos como consentimiento informado. Y es que el embarazo y parto no se sustrae de la aplicación de los principios y previsiones contenidas en la Ley 41/2002, 14 de noviembre, pero lo cierto es que adquiere unas características especiales que lo configuran como un acto médico con singular naturaleza.

También, es cierto que las futuras madres pueden mostrar ciertas preferencias en cómo se va a desarrollar el acto del alumbramiento pero no lo es menos que el mismo está sujeto a las previsiones de garantizar la salud tanto para la madre como para el hijo en los mejores y mayores porcentajes posibles. Por ello, ese acto de información y consentimiento previo ha de situarse respecto a las posibles complicaciones que pueden manifestarse en esos momentos y que han de determinar por parte de los profesionales médicos asistentes la posibilidad de adopción de las decisiones médicas adecuadas y acordes a los síntomas e indicios que se van produciendo.

A partir de lo anterior, y ya centrándonos en el caso concreto planteado, la parte recurrente manifiesta que no existió información respecto a las complicaciones que acontecieron en el parto y que no se le proporcionó información respecto a métodos alternativos (cesárea) y sus posibles complicaciones, ventajas e inconvenientes, para poder decidir con autonomía y libertad.

No existe, hasta el momento, un derecho subjetivo de la futura madre a la practica de la cesarea , sino que la misma requiere el cumplimiento de una serie de requerimientos médicos y, lo más importante, una ponderación médica de la situación que predetermine la misma como más beneficiosa que el parto vaginal. En este caso no existió decisión medica al respecto por cuanto el único indicio que pudo determinar una decisión médica diferenciada a lo que estaba ocurriendo era la 'fiebre intraparto de 38º', que supuso la administración de tratamiento antibiotico a la madre.

Hemos dicho en multitud de ocasiones también, que la información previa a la actividad médica no puede ser excesiva, ilimitada, ya que de lo contrario puede contrarrestar la finalidad de la misma. Pretender que en la información previa se constaten todos y cada uno de los riesgos y posibilidades existentes supone -por exceso- contravenir los principios de la norma, ya que el mismo no se adapta a la claridad, concreción y exigencia de adaptación a los conocimientos de aquellos que lo reciben.'

En definitiva a la vista de cómo transcurrió el embarazo de la actora, donde se descartaron factores de riesgo, y de la última ecografía realizada en día 5 de septiembre de 2007, no existía indicio alguno, ni clínico, ni diagnóstico de la masocromia fetal. Por tanto la inducción al parto vaginal el día NUM000 de 2007 fue conforme a la lex artis, y no faltó el consentimiento informado al no existir indicación alguna para la realización de una cesárea programada. La disctocia de hombros es una urgencia obstetricia impredecible e imprevisible, una vez producida se actuó de forma correcta aplicando las maniobras exigidas en los protocolos de actuación antes ésta emergencia, desgraciadamente el niño sufrió un parálisis braqueal, pero ello no cabe imputarlo a una mala praxis médica

SEXTO.-. En cuanto a las costas no se observa que concurra ninguna de las circunstancias previstas en el art. 139 de la Ley de la Jurisdicción para hacer un pronunciamiento especial en relación con las mismas.

VISTOSlos preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación.

Fallo

Desestimarel recurso 457/10, promovido por de Don Fidel y Doña Silvia contra la Resolución de 25/01/2013 del Conseller de Sanidad sobre desestimación DE RECLAMACIÓN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL POR ASISTENCIA SANITARIA.

Sin Costas

La presente Sentencia no es firme y contra ella cabe RECURSO DE CASACION PARA LA UNIFICACION DE DOCTRINA en la forma que previenen los art. 96 y siguientes de la LJCA .

Notifíquese esta Sentencia a las partes, y luego que gane firmeza líbrese certificación literal de la misma y remítase juntamente con el respectivo expediente administrativo al órgano demandado, sirviéndose acusar el oportuno recibo.

Así por nuestra sentencia de la que se llevará testimonio literal a los autos principales, juzgando lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-La anterior sentencia ha sido leída y publicada en el día de su fecha por la Ilma. Sra. Magistrada Ponente de la misma, estando constituido el Tribunal en audiencia pública, de lo que, como Secretaria de éste, doy fe.