Sentencia Administrativo Nº 22/2014, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 63/2011 de 02 de Enero de 2014

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 - 28004

33009710

NIG:28.079.33.3-2011/0167378

Procedimiento Ordinario 63/2011

Demandante:D./Dña. Eloisa

PROCURADOR D./Dña. ISABEL COVADONGA JULIA CORUJO

Demandado:COMUNIDAD DE MADRID

LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA

QBE INDURANCE EUR

PROCURADOR D./Dña. FRANCISCO JOSE ABAJO ABRIL

SENTENCIA Nº 22/2014

Presidente:

Dña. Mª DEL CAMINO VÁZQUEZ CASTELLANOS

Magistrados:

Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION

Dña. Mª JESUS VEGAS TORRES

Dña. CARMEN ALVAREZ THEURER

En la Villa de Madrid, a 2 de enero de 2014.

Visto el recurso contencioso administrativo número 63/2011 seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, que fue interpuesto por doña Eloisa , de soltera doña Nicolasa , cuyo fallecimiento durante el proceso ha dado lugar a su sucesión procesal por don Benito , doña Sabina y don Constancio , representados por la Procuradora doña Isabel Covadonga Juliá Corujo y dirigidos por la Letrado doña Carmen Fernández-Bravo García, contra la desestimación, por silencio administrativo del Servicio Madrileño de Salud, de reclamación de responsabilidad patrimonial.

Ha sido parte demandada la Comunidad de Madrid, representada y dirigida por la Letrado de sus Servicios Jurídicos doña Eulalia Trancón Pascual, y codemandada la entidad QBE INSURANCE EUROPE LTD. SUCURSAL EN ESPAÑA, representada por el Procurador don Francisco Abajo Abril y dirigida por el Letrado don Jorge Mas Taladriz.

Antecedentes

PRIMERO.-Interpuesto el recurso contencioso administrativo, se reclamó el expediente administrativo y siguiendo los trámites legales se emplazó a la parte recurrente para que formalizase la demanda, lo que verificó mediante escrito en el que, por fallecimiento de la recurrente, se formalizó, por sucesión procesal, por don Benito , doña Sabina y don Constancio , quienes hicieron alegación de los hechos y fundamentos de Derecho que se consideraron de aplicación, terminando por solicitar que se dictara sentencia declarando la nulidad de la decisión administrativa recurrida y la responsabilidad patrimonial de la Comunidad de Madrid, así como la condena de la misma a indemnizar a los recurrentes en la cantidad de 350.000 euros.

SEGUNDO.-Las partes demandada y codemandada contestaron y se opusieron a la demanda de conformidad con los hechos y fundamentos que invocaron, terminando por solicitar que se dictara sentencia desestimando el recurso contencioso administrativo.

Habiéndose recibido el proceso a prueba, se practicaron los medios probatorios propuestos y admitidos con el resultado que obra en autos, presentando posteriormente las partes sus respectivos escritos de conclusiones.

TERCERO.- Finalizada la tramitación del proceso, se señaló para votación y fallo del recurso el día 18 de diciembre de 2013, fecha en que tuvo lugar.

En la tramitación del proceso se han observado las reglas establecidas por la Ley.

Ha sido Magistrado Ponente doña FRANCISCA ROSAS CARRION, quien expresa el parecer de la Sección.

Fundamentos

PRIMERO.-El presente recurso contencioso administrativo se interpuso por doña Eloisa , de soltera doña Nicolasa , nacida el NUM000 de 1970 y divorciada, contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación administrativa que ella misma había presentado en fecha de 11 de febrero de 2010, en solicitud de indemnización de los daños y perjuicios causados por retraso en el diagnóstico y tratamiento del cáncer que padecía, pretensión que la interesada cifró en la cantidad de 350.000 euros, desglosados de la siguiente forma: 1.980 euros por 30 días de hospitalización en el año 2009; 20.229,32 euros por 377 días impeditivos -desde el 14 de enero de 2009 hasta la fecha de la presentación de la reclamación administrativa-; 209.161,60 euros por pérdida de útero y ovarios antes de la menopausia -secuelas valoradas con 40 puntos, atendida la edad de la recurrente-; el resto, hasta alcanzar la suma total solicitada, por padecer trastorno ansioso depresivo y por daño moral y psicológico.

Al tiempo de formalización de la demanda, doña Eloisa había fallecido, por lo que se personaron en el procedimiento, como sucesores procesales, sus hijos, doña Sabina y don Constancio , de 22 y de 25 años y con los que convivía, y don Benito , pareja de hecho de doña Eloisa , con la que había iniciado expediente para la celebración de matrimonio civil, que no se llegó a celebrar al fallecer doña Eloisa , cuyos hijos han sido declarados herederos, no así don Benito , por lo que, en lo que a él respecta, ha de anticiparse que no procede estimar el recurso contencioso administrativo, ya que el mismo no reclama en este proceso por el daño moral que se le ha causado en razón de su vida en común con la recurrente, sino como sucesor 'iure hereditatis' de la acción directamente ejercitada por ella, de la que sólo pueden considerarse titulares sus hijos que, al haber sido declarados sus únicos herederos y al haberse personado en el procedimiento, se han subrogado en su situación jurídica procesal.

En apoyo de la pretensión deducida en la demanda se alega que en el mes de junio del año 2006, cuando doña Eloisa contaba con 36 años de edad y se encontraba en situación premenopáusica, se le efectuó en el Hospital de Móstoles una biopsia de cerviz y se la puso en lista de espera para realizarle una conización cervical, que se efectuó en el mes de noviembre.

Mientras tanto, el 29 de septiembre de 2009 el Servicio de Urgencia le diagnosticó endometrioma infectado, siendo entonces cuando la paciente informó del fallecimiento de su madre a los 46 años de edad por cáncer de mama; en una analítica efectuada este día se detectó leucocitosis leve y aumento del marcador CA-125, con un resultado de 199,3, siendo los valores normales

En una ecografía llevada a cabo en el mes de abril de 2007, se localizó un cuadro de adherencia al ovario izquierdo, sin detectar malignidad. Una citología de control efectuada ese mes dio resultados normales, igual que aconteció con las sucesivas citologías de 13 de diciembre de 2007, y de los meses de junio y septiembre de 2008.

Cuando la paciente acudió a consulta en el mes de septiembre de 2008 informó de que una hermana padecía cáncer de ovarios a la edad de 36 años, por lo que se la consideró paciente de alto riesgo y se la derivó a una consulta de cáncer familiar, en la que no llegó a ser estudiada en el momento anterior a la detección de su propio cáncer.

El día 12 de enero de 2009 doña Eloisa acudió al Servicio de Urgencias, al padecer metrorragia de dos meses de evolución y dolor en fosa ilíaca izquierda; en ese momento informó de que otra de sus hermanas también padecía cáncer de ovarios y una tía cáncer ginecológico. Con el diagnóstico de tumoración a estudio se pidieron marcadores tumorales y se remitió a la paciente a la Consulta de Ginecología de Coronel de Palma.

El día 14 de enero de 2009, doña Eloisa acudió nuevamente a Urgencias, efectuándosele en esa ocasión una biopsia endometrial y un estudio ecográfico con marcadores tumorales, siendo el resultado del marcador tumoral CA-125 de 1.391, al tiempo que el resultado del estudio ecográfico fue sugestivo de neoplasia en ambos ovarios y en endometrio. Estos resultados se confirmaron los días 22 y 23 enero mediante TACs abdomino-pélvico y torácico.

El día 4 de febrero de 2009, la paciente se sometió a una operación quirúrgica de histerectomía, quedando tumor residual de más de 2 cm de diámetro.

La Biopsia confirmó adenocarcinoma en ambos ovarios y de endometrio grado III, tras lo cual la paciente se sometió a tratamientos de quimioterapia en los años 2009, 2010 y 2011.

De otra parte, con fecha de 12 de noviembre de 2009 se le diagnosticó trastorno adaptativo con sintomatología ansioso-depresiva reactivo a su enfermedad, y por resolución de 7 de junio de 2010 la Dirección General de Servicios Sociales le reconoció un grado total de discapacidad del 68%, por discapacidad del sistema neuromuscular de etiología iatrogénica, trastorno de la afectividad de etiología traumática, enfermedad del aparato progenitor-urinario por N. de ovario de etiología tumoral.

Doña Eloisa falleció el 16 de septiembre de 2011, a causa de su enfermedad.

Con base en los hechos alegados, se afirma en la demanda que a la paciente se le dispensó una asistencia sanitaria deficiente, por mala praxis de los servicios sanitarios al no haberse utilizado los medios a su alcance para diagnosticar tempestivamente el cáncer que padecía y dispensarle el tratamiento adecuado, existiendo relación de causalidad entre la deficiente asistencia recibida y su posterior estado y ulterior fallecimiento.

SEGUNDO.-Para resolver las cuestiones litigiosas planteadas en este proceso conviene recordar que el artículo 106.1 de la Constitución Española dispone que los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tienen derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; esta previsión constitucional tiene su desarrollo normativo en el artículo 139 de la Ley 30/1992, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , en el que se establece: '1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. 2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas (...)'.

En interpretación de esta normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008 - tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: 'esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar' (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )".

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la 'lex artis' como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , con cita de la de 22 de diciembre de 2001 -.

En el mismo sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

'(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)'.

Por último, dado que en la demanda se acciona por la pérdida de oportunidad, por no haberse evitado el grave daño, y ulterior fallecimiento, de la recurrente mediante el oportuno diagnóstico y tratamiento de la enfermedad que padecía, conviene citar también la doctrina declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012 , en las que, remitiéndose a la de 27 septiembre de 2011 , se recuerda que aquélla definía la doctrina de la pérdida de la oportunidad en los siguientes términos:

"Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009 :

'La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente'. (FD 7º)".

También la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por indebido retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que '(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la «pérdida de oportunidad» [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una «falta de servicio»'.

TERCERO.-Tal y como se desprende de los términos en que se ha planteado el debate, y puesto que, frente a lo afirmado por los demandantes, se sostiene la correcta actuación de los servicios sanitarios públicos, resulta preciso determinar si en este proceso se ha acreditado el defectuoso funcionamiento de dichos servicios por no haber empleado los medios debidos y a su alcance para diagnosticar y tratar a tiempo la enfermedad de la demandante y evitar el daño sufrido, para lo cual hemos de examinar los elementos probatorios aportados al proceso y valorarlos en su conjunto y según las reglas de la sana crítica - puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada-, y efectuar dicha valoración a la luz de lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , conforme al que corresponde a la parte demandante ' la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda', y corresponde a la parte demandada ' la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior', si bien ha de señalarse que las precitadas reglas generales han de matizarse al hilo de lo dispuesto en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se 'deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio'.

Pues bien, a este proceso ha aportado por la parte actora un informe del perito de su designación don Nicanor , Especialista en Ginecología y Obstetricia, en el que, después de exponer cual ha sido la documentación que se le ha facilitado y que ha estudiado, se recogen los antecedentes clínicos del caso, exponiendo a continuación el perito sus consideraciones médico-periciales y sus conclusiones en los siguientes términos (la fuente negrita y el subrayado son del documento):

'CONSIDERACIONES MEDICO-PERICIALES

1.- Consideraciones iniciales:

A) Las Sociedades Científicas, en general, han realizado un importante esfuerzo para establecer puntos de referencia de incalculable valor como son los protocolos de actuación clínica o de procedimiento, o los documentos de consenso, o todas aquellas actuaciones encaminadas a analizar y consensuar una determinada actuación médica. En este sentido la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) ha sido pionera ofreciendo desde hace años unos protocolos de mínimos, tanto de actuación médica como de procedimientos, así como una serie de documentos de consenso y bioéticos. Todo ello ha facilitado el trabajo de los magistrados permitiendo disponer de unos referentes sólidos y suficientemente contrastados (Cabero Roura, L.; 'Aspectos médico-legales en la Asistencia al Parto'; Introducción, pág. X, Editorial Panamericana, 2005).

Es por ello, que las consideraciones que se realicen en relación con la asistencia obstétrica prestada se relacionarán con la recomendación expuesta en el correspondiente documento de la SEGO.

B) El actual informe se ha realizado en relación con la documentación aportada y enumerada en el primer apartado, entendiendo que es copia íntegra de la historia clínica obstétrica, cuyo contenido mínimo documental se encuentra descrito en el artículo 15 de la Ley 41/2002 de la Autonomía del Paciente .

2.- Consideraciones médico-periciales propiamente dichas:

1.- Consideraciones previas respecto a la genética del cáncer de mama y ovario:

De acuerdo con el protocolo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO): 'Cáncer de mama heredo-familiar' que se envía adjunto: 'La mayoría de los cánceres de mama son de origen esporádico pero un 5-10% de los cánceres de mama son hereditarios, y se deben a una mutación de los genes BRCA-1, BRCA-2 y otros (entre ellos BRCA-3), que se localizan en el cromosoma 17. Este síndrome se relaciona con el cáncer de mama, cáncer de ovario (supone el 7% de los cánceres de ovario que aparecen en mujeres

De acuerdo con el citado protocolo podemos considerar que una paciente presenta un cáncer de mama heredo-familiar si:

3 o más familiares de primer grado están afectos de cáncer de mama y/o ovario.

Dos casos entre familiares de primero-segundo grado:

Dos casos de cáncer de ovario (2 tías maternas en este caso).

Dos casos de cáncer de mama

Un caso de cáncer de mama y otro de ovario (madre, hermanas y tías maternas).

Un caso de cáncer de mama en un varón y otro de mama/ovario.

Un caso de cáncer de mama bilateral y otro cáncer de mama

Cáncer de mama

Cáncer de mama y ovario en una misma paciente.

Cáncer de mama bilateral antes de los 40 años.

Si la paciente presenta un riesgo elevado de presentar un cáncer de mama-familiar ha de ser estudiada en la Unidad de Riesgo Oncológico, con objeto de revisar estrechamente a la paciente y diagnosticar lo más precozmente posible la aparición de un cáncer de mama u ovario, máxime cuando en relación con éste último no se conoce sistema válido de screening. Esta vigilancia, tal y como se describe en el citado protocolo incluye los siguientes estudios:

. Autoexploración mamaria.

. Control clínico cada 6 meses.

. Mamografía + ecografía mamaria anual con inicio a los 25-30 años o 10 años antes del cáncer más precoz, no se recomienda antes de los 25 años.

. Ecografía transvaginal cada 6 meses con inicio a los 35 años.

. Determinación de Ca-125 anual.

Además, se les debe de ofrecer la posibilidad de mastectomía profiláctica (extirpación de ambas mamas aunque estén sanos (para disminuir el riesgo de cáncer de mama y ovario) y administración de terapia hormonal sustitutiva para evitar los efectos indeseables de la castración. Asimismo, se precisa considerar las opciones de quimioprevención.

Por otra parte, la consulta médica presenta varias fases:

.Anamnesis: Conversación que se mantiene con la paciente sobre el motivo de la consulta y en la que la investigación de los antecedentes familiares y personales (sobre todo los que se refieren a la esfera ginecológica) ocupan un lugar preferente.

. Exploración: de acuerdo con los datos obtenidos de la anamnesis.

. Pruebas complementarias (que complementan, pero no sustituyen a la anamnesis y exploración), si se precisan, de acuerdo con los datos obtenidos en las dos fases anteriores.

Así pues, si bien la investigación de los antecedentes familiares es muy importantes en toda consulta médica, éstos adquieren mayor interés cuando tratamos de descartar un cáncer de mama heredo-familiar.

Aplicando estos conceptos al caso que nos ocupa en la historia clínica se describe que en el informe de Urgencias el día 29 de Septiembre de 2006, solamente se indica como antecedentes ginecológicos que la madre padecía cáncer de mama (riesgo bajo) mientras que los antecedentes familiares que se describen en la hoja de Urgencias fechada el día l2 de Enero de 2009 incluyen a la paciente en el grupo de alto riesgo de padecer un cáncer heredo-familiar, ya que se describe que dos hermanas padecían cáncer de ovario y dos tías maternas también presentaban cáncer de ovario. Es evidente que llama la atención de la masiva aparición de neoplasias ováricas en 4 familiares de la rama materna en un periodo muy corto de tiempo (27 meses aproximadamente), por lo que planea la duda de si la anamnesis relativa a la consulta realizada el día 29 de Septiembre de 2006 se realizó adecuadamente y se profundizó suficientemente en la investigación de los antecedentes familiares con objeto de que no se detectara que la paciente eventualmente presentara un riesgo elevado de cáncer heredo-familiar que obligase a remitir a la paciente a la Unidad de Alto riesgo oncológico tal y como indica el protocolo con objeto de agotar las posibilidades de diagnóstico precoz de este tipo de cánceres que ofrece la Medicina. Lo que resulta muy difícil de admitir es que una paciente que solicita atención médica no aporte todos los datos clínicos de los que disponga, aportando una información incompleta sobre sus antecedentes familiares.

No obstante lo cual, en el informe redactado por el Jefe de Servicio (Dra. Encarnacion ) fechado el día 1 de Marzo de 2010 se indica en el punto 4 que cuando la paciente acudió a consulta el día 5 de Septiembre presentaba un riesgo elevado de padecer un cáncer heredo-familiar (ya que se describe que una hermana había sido diagnosticada de cáncer de ovario que se sumaba al antecedente de cáncer de mama de la madre), por lo que se remitió a la paciente a la Consulta de Cáncer Familiar, consulta en la que nunca fue estudiada según se indica en el resumen del citado informe.

2.- Relación del cáncer de ovario y mama con el SIL de alto grado:Con objeto de evitar equívocos, es preciso indicar que el origen del SIL de alto grado del que fue intervenida la paciente mediante conización no tiene relación alguna ni con el cáncer de ovario ni con el cáncer de mama, pues el principal factor etiológico reconocido del SIL de alto grado es la infección por el virus del papiloma humano (HPV), que no tiene relación alguna ni con el cáncer de ovario ni con el cáncer de mama.

3.- En relación con el marcador Ca- 125:

Un marcador: 'Es un indicador relativamente específico, aunque no diagnóstico, de una determinada patología que permite individualizar el riesgo'.

De acuerdo con el protocolo de la SEGO: 'Diagnóstico y orientación terapéutica de las masas anexiales' publicado en 2005, el Ca-125 es una glucoproteina de alto peso molecular expresada por los tumores epiteliales del ovario (principalmente de los de tipo seroso) y otros tejidos mullerianos. Si repasamos el relato de los hechos recordemos que la paciente presentó un carcinoma ovárico bilateral seroso. Los valores de Ca- 125 están elevados en aproximadamente el 50% en las fases iniciales del cáncer de ovario y en el 80% de las pacientes cuyo cáncer de ovario se encuentra en fases avanzadas.

De cualquier manera, el Ca- 125 también se puede elevar en determinadas situaciones patológicas de carácter benigno:

Endometriosis.

Mioma uterino.

Cirrosis con o sin ascitis.

Enfermedad inflamatoria pélvica, etc.

Esta inespecificidad, y el hecho de que los valores pueden fluctuar durante el ciclo ovárico limitan su valor en la paciente premenopaúsica, alcanzando su mayor valor en la etapa post-menopaúsica. A este respecto, es preciso recordar que la paciente analizada se encontraba en la etapa perimenopaúsica cuando inicialmente se le detectaron niveles elevados de Ca-125 (199,3) (tenía 36 años, y se describe menopausia a los 37 años).

La única patología descrita en la historia clínica que podría explicar la elevación del Ca-125 es la endometriosis y, en menor medida, la enfermedad inflamatoria pélvica. No obstante, es preciso indicar que se trataban de unos valores muy elevados (más del 400% del valor máximo que se encuentra establecido en 35), siendo estos valores solamente compatibles con endometriosis muy grave (estadios III ó IV).

Sin embargo, los estudios posteriores no pudieron confirmar patología alguna que pudiese explicar la elevación de este marcador, ya que cuando se intervino a la paciente el estudio anatomo-patológico de la pieza extirpada no describe hallazgo alguno compatible con una endometriosis ni mioma uterino. Por ello, no es descartable que esta elevación pudiese ser la traducción analítica de un carcinoma seroso de ovario en estadios iniciales.

Lo que no se puede defender es que la medición del Ca-125 en relación con el cuadro clínico que presentó la paciente el día 29 de Septiembre de 2006 fuera otra ajena al estudio de la eventual malignidad de la tumoración ovárica detectada (endometrioma); por lo que es destacable que en ausencia de antecedentes familiares de cáncer de ovario y habida cuenta de que no se sospechaba malignidad ovárica en el estudio ecográfico practicado se solicitara tal estudio. Aún cuando su valor se puede elevar en la enfermedad inflamatoria pélvica, no es un indicador reconocido ni para su diagnóstico ni para valorar su evolución.

No obstante lo cual, una vez determinada la elevación de su valor, lo que no se comparte es la ausencia de un control posterior que nos orientase sobre la evolución del Ca-125.

Revisada la documentación presentada al presente perito, no existe base que permita afirmar que la paciente no se realizó el Ca- 125, pues ni en el informe de alta correspondiente al ingreso por endometrioma infectado, ni el que se realizó a propósito de la conización para resolver el SIL de alto grado, figura que se solicitara el Ca-125 de control. En resumen, no existe base documental que permita compartir la omisión voluntaria por parte de la paciente para realizar un Ca-125 de control, tal y como se defiende en el apartado 3 de la contestación del Jefe de Servicio.

Téngase en cuenta que se trata de una prueba barata, sencilla e inocua (tan solo se precisa el estudio de una muestra sanguínea). Evidentemente, nos encontramos ante una situación totalmente distinta si el Ca-1 25 disminuye en los controles posteriores (en cuyo caso habría que aceptar que la elevación no era compatible con una enfermedad evolutiva como lo es el cáncer de ovario) o aumentara (en cuyo caso habría que sospechar una enfermedad evolutiva).

Por otra parte, es llamativo que en el informe de alta datado el día 3 de Octubre de 2006 se describa que el valor de Ca-125 era normal, cuando de acuerdo con el informe de laboratorio en soporte de papel se indique la extracción de la muestra sanguínea para tal estudio se realizó el día 20 de Octubre de 2006 (17 días más tarde).

Por todo ello, una vez detectada la elevación del Ca-125 se hace necesario indicar que habría sido muy recomendable la monitorización de sus valores, lo que no se hizo, con objeto de descartar un elevación progresiva que nos pondría en alerta sobre un proceso maligno del ovario que deberíamos de descartar aplicando las técnicas diagnósticas que la Medicina pone a disposición del facultativo.

Es evidente, que en caso de aceptar un Alto Riesgo de Cáncer Heredo-familiar esta tumoración pélvica debería de haberse estudiado con Doppler para valorar su vascularización (cantidad de irrigación sanguínea que recibe) y el estudio hemodinámico de los mismos siendo muy aconsejable la realización de una laparoscopia (inspección visual de la cavidad abdominal mediante una óptica introducida a través del ombligo) y haber extirpado ese quiste ovárico para no perder la oportunidad de su estudio anatomo-patológico. Pues en una paciente de alto riesgo de padecer cáncer de ovario resulta muy arriesgado no estudiar anatomo-patológicamente una tumoración ovárica que se acompaña de elevación de los marcadores tumorales, ya que podemos estar perdiendo la oportunidad de tratar precozmente un cáncer de ovario en estadio inicial, con mejores resultados a largo plazo.

4.- En relación con los estudios ecográficos posteriores:Se realizaron dos estudios ecográficos posteriores (datados los días 24 de Octubre de 2006 y 13 de Abril de 2007). En el primero de ellos se sospechó la presencia de un endometrioma que no se confirmó en el estudio ecográfico realizado a los 6 meses; sin embargo, en este último se describe la existencia de un síndrome adherencial a nivel del ovario izquierdo. Téngase en cuenta que los ultrasonidos se transmites con mucha dificultad a través de un medio aéreo, y siendo el síndrome adherencial una agrupación de intestinos con contenido aéreo, es inevitable sospechar que el estudio del ovario izquierdo no fuera concluyente y que habría sido muy recomendable completar su valoración con otra técnica de imagen que no presentase tal limitación, como es el TAC (tomografia axial computarizada), máxime cuando existía el antecedente de una elevación marcada del Ca- 125 cuya evolución no se monitorizó.

5.- En relación con la última visita ginecológica de control realizada el día 5 de Septiembre de 2008:

Aún cuando el cáncer de ovario sea una enfermedad que carece de posibles pruebas de diagnóstico precoz y que eventualmente pueda ser rápidamente progresiva, lo que es difícil de sustentar que el día 5 de Septiembre de 2008 la enfermedad estuviese ausente, y 4 meses más tarde estuviese en un grado evolutivo que alcanzara un tamaño de 10 cm. en el ovario derecho y 7 en el izquierdo tal y como se demostró en el estudio anatomo-patológico de la pieza quirúrgica. Es evidente que si se acude a realizar una revisión ginecológica tras padecer una enfermedad potencialmente maligna (como lo es el SIL de alto grado) la adecuada práctica médica aconseja descartar una patología oncológica en todos los tractos del aparato genital.

Resulta muy difícil aceptar que la paciente acuda a revisión ginecológica tras padecer un SIL de alto grado y la actividad médica se limite a la realización de un estudio citológico cérvico-vaginal, sin descartar un proceso oncológico ovárico o endometrial, tal y como la paciente posteriormente presentó.

La ausencia de la historia clínica de las revisiones realizadas en el Centro de Especialidades nos impide confirmar incluso si la paciente fue sometida a una exploración ginecológica, pues recordemos que la ecografía es una prueba complementaria a los hallazgos de la exploración física. Téngase en cuenta que si bien la evolución del cáncer de ovario puede ser rápida, no se puede afirmar lo mismo del cáncer de endometrio. Dada la ausencia del historial clínico del Centro de Especialidades, desconocemos si la paciente fue explorada y los hallazgos exploratorios habrían aconsejado realizar un estudio ecográfico que muy probablemente hubiese aportado hallazgos que obligaban a sospechar la presencia de un cáncer de endometrio, máxime cuando este se hizo clínicamente evidente poco tiempo después (en el informe de Oncología se describe que cuando la paciente acudió a Urgencias el día 13 de enero de 2009 la paciente relataba un sangrado de 4 meses de evolución)

Esta idea es tanto más válida, en tanto en cuanto muy probablemente el día 5 de Septiembre de 2008 la paciente ya presentaba un elevado riesgo de enfermedad heredo-familiar (pues es difícil de asumir que en esta fecha los antecedentes familiares no permitiesen incluir a la paciente en este grupo), lo que obligaba a realizar un estudio ecográfico y un estudio de Ca-125.

De acuerdo con el punto 4 del informe del Jefe de Servicio cuando la paciente acudió a Consulta de Patología cervical el día 5 de Septiembre de 2008, se realizó exploración clínica, citología y colposcopia; sin embargo, se carece de la documentación médica que permita sustentar que tal exploración se realizó y cuáles fueron los resultados de la misma.

De cualquier manera, dado que cuando la paciente acudió a la consulta de Patología Cervical el día 5 de Septiembre de 2008 se conocía el alto riesgo de padecer cáncer hereditario, habría sido muy aconsejable solicitar un estudio de Ca- 125 y un estudio ecográfico (pruebas básicas y sencillas) para que ya estuviesen disponibles cuando acudiese a la Consulta de Enfermedades Hereditarias, y que podría haber contribuido a diagnosticar más precozmente el cáncer de ovario y mejorar su pronóstico.

No obstante lo cual, no obsta para reconocer, que independientemente de a quien competa, no es efectivo ni práctico una demora en la consulta de enfermedades hereditarias de más de 4 meses (se le remitió el día 5 de Septiembre de 2008 y el día 13 de enero de 2009, fecha en la que acudió a Urgencias aún no había tenido la oportunidad de haber sido atendida en dicha consulta). Es cierto que no existe técnica diagnóstica reconocida como válida en relación con del diagnóstico del cáncer de ovario, pero no es menos cierto que una demora de 4 meses en el estudio de la consulta de enfermedades hereditarias puede condicionar que se pierda la oportunidad de tratar un cáncer de ovario que permita la supervivencia. Se comparte con el informe de la Dra. Encarnacion (punto 7) que la mayoría de los cánceres de ovario se diagnostican en estadio III, pero no todos, y es obvio que en este caso no se puede descartar que un estudio más precoz de la paciente con marcadores tumorales y ecografía hubiese permitido diagnosticar el cáncer de ovario que padecía en un estadio más temprano, lo que redundaría en mejoría de su pronóstico. El que no exista técnicas de diagnóstico precoz del cáncer de ovario no es sinónimo de tener que aceptar una demora interminable una vez que se ha establecido el riesgo elevado de padecer un cáncer de ovario, pues la consulta de enfermedades hereditarias perdería gran parte de su sentido y efectividad.

6.-: En relación con la intervención practicada

Finalmente, y para completar el estudio las últimas tendencias aconsejan realizar una laparoscopia diagnóstica (exploración visual de la cavidad abdómino-pélvica bajo anestesia general ante la sospecha de un cáncer de ovario) para determinar si es posible realizar una cirugía óptima (dejando restos oncológicos menores de 2 cm.) o sub-óptima (dejando restos de más de 2 cm.), pues si se dejan más de 2 cm. de enfermedad residual parece ser que la supervivencia, las recurrencias de la enfermedad y el intervalo libre de la enfermedad no mejora aún cuando no se reseque tejido tumoral alguno; por lo que si laparoscópicamente se sospecha que no se va a poder realizar un tratamiento óptimo, la tendencia actual es administrar un tratamiento quimioterápico neoadyuvante (previo a la intervención), valorando la realización de una cirugía de intervalo cuando se considere que el tratamiento quimioterápico neoadyuvante permite realizar un tratamiento quirúrgico óptimo.

7.- En cuanto a la evolución posterior:Tras la intervención la paciente fue estudiada y tratada por Oncología, recibiendo quimioterapia que fue mal tolerada. En un principio disminuyó los niveles de Ca- 125 hasta alcanzar niveles normales y sin evidenciar recurrencia de la enfermedad.

Posteriormente, a partir de Abril de 2010 presentó elevación del Ca-125 sospechándose una recurrencia de la enfermedad que obligó a reiniciar diferentes líneas de tratamiento oncológico mal tolerados, progresando la enfermedad y precisando ingreso en dos ocasiones por cuadros suboclusivos intestinales siendo dada de alta con tratamiento paliativo y nutrición parenteral.

CONCLUSIONES

1.- Doña Eloisa presentó los siguientes antecedentes ginecológicos:

- Ingreso el día 29 de Septiembre de 2006 por endometrioma infectado.

- Intervención el día 3 de Noviembre de 2006 para conización por SIL de alto grado.

-Intervención el día 4 de Febrero de 2009 por cáncer de ovario bilateral estadio III y cáncer de endometrio estadío III y cáncer de endometrio estadio III.

2.- La última intervención practicada fue subóptima quedando tejidoneoplásico residual superior a los 2 cm., lo que ensombrece el pronóstico, precisando quimioterapia posterior.

3.- La paciente falleció el día 16 de Septiembre de 2011.

4.- Durante el primer ingreso (29/9/2006) se realizó una analítica de marcadores tumorales, que resultaron elevados y que aconsejaban su monitorización para observar su evolución, ya que podría ser la traducción de un cáncer de ovario en estadio inicial, sin que exista constancia documental de que tal estudio se realizara.

5.- El estudio ecográfico realizado en el mes de Abril de 2007 presenta un rendimiento limitado debido al síndrome adherencial descrito, siendo recomendable haberlo complementado con otro estudio de imagen (máxime cuando existía el antecedente de una elevación del Ca- 125), con objeto de agotar las técnicas diagnósticas del cáncer de ovario de las que se dispone en Medicina.

6.- Cuando la paciente acudió a las revisiones en la Consulta de Patología Cervical, tal y como defiende el informe del Jefe de Servicio, la paciente debería de haber sido sometida a exploración clínica y eventuales pruebas complementarias, sin que exista constancia documental de que tal exploración se realizara.

7.- La última consulta que realizó en la Consulta de Patología Cervical está datada el día 5 de Septiembre de 2008 en la que se describe que la paciente presentaba un riesgo elevado de padecer un cáncer heredo-familiar dados los antecedentes familiares, por lo que se indica que fue citada en la consulta de alto riesgo oncológico.

8.- La demora en el estudio en la consulta de riesgo oncológico fue superior a los 4 meses, lo que reduce el rendimiento de la misma.

9.- La ausencia de técnicas de diagnóstico precoz del cáncer de ovario no significa que éste no pueda ser diagnosticado precozmente, pues aún cuando la mayoría de los cánceres de ovario se diagnostican en un estadio avanzado, algunos de ellos son diagnosticados en estadio precoz.

10.- Es evidente que si la paciente hubiese sido estudiada más precozmente el cáncer de ovario que padecía habría sido diagnosticada en un estadio más temprano, lo que habría mejorado el pronóstico.

11.- Habida cuenta del tamaño del cáncer de ovario (10 cm en el ovario derecho y 7 cm. en el izquierdo) es muy probable que este pudiera haber sido sospechado cuando la paciente acudió a consulta de Patología Cervical el día 5 de Septiembre de 2006 (4 meses antes).

12.- Dado que cuando la paciente acudió a la consulta de Patología Cervical el día 5 de Septiembre de 2008 se conocía el alto riesgo de padecer cáncer hereditario, habría sido muy aconsejable solicitar un estudio de Ca-125 y un estudio ecográfico (pruebas básicas y sencillas) para que ya estuviesen disponibles cuando acudiese a la Consulta de Enfermedades Hereditarias, y que podría haber contribuido a diagnosticar más precozmente el cáncer de ovario y mejorar su pronóstico.

13.- Es probable que habida cuenta de que el pronóstico post-operatorio se ensombrece si resta tejido neoplásico superior a 2 cm., la administración de quimioterapia previa a la intervención con objeto de reducir la cantidad de tejido neoplásico (neoadyuvancia) quizás hubiese posibilitado la realización de una cirugía óptima, y consecuentemente mejorar el pronóstico, salvo mejor opinión de Especialista en Oncología.

14.- La paciente presentó recurrencia de la enfermedad en Abril de 2010 a pesar de los tratamientos oncológicos recibidos tras la intervención que fueron mal tolerados y que inicialmente se tradujo en elevación del marcador Ca-125.

15.- Posteriormente, precisó ingreso en dos ocasiones por cuadros suboclusivos intestinales en relación con carcinomatosis peritoneal que precisó ser tratada por la Unidad de Dolor, la Unidad de Cuidados Paliativos y nutrición parenteral domiciliaria.

ANEXOS REMITIDOS

1.- Protocolo de la SEGO: 'Diagnóstico y orientación terapéutica de las masas anexiales' publicado en 2005.

2.- Protocolo de la SEGO: 'Cáncer de mama heredo-familiar'.

CUARTO.- De otra parte, en este proceso se ha practicado a instancia de la entidad 'QBE INSURANCE EUROPE LTD SUCURSAL EN ESPAÑA' una prueba pericial efectuada por la perito de su designación doña Daniela , Especialista en Ginecología y Obstetricia.

El citado informe enumera primeramente sus fuentes documentales, efectuando luego un resumen de la historia clínica y consideraciones médico-periciales sobre el diagnóstico de patología cervical, SIL alto grado, con inflación de indicaciones, endometriosis, y cáncer de ovarios, expresando que es el mismo, sus métodos de diagnóstico, Eco-tv, marcador tumoral Ca 125, diagnóstico de confirmación, tratamiento primario, diagnóstico precoz, estimación del riesgo de cáncer, familias de alto, moderado y bajo riesgo de cáncer de mama/ovarios familiar, los marcadores tumorales como cribado el cribado multimodal, la anexectomía profiláctica, y el cribado en grupos de alto riesgo.

El informe pericial concluye con el análisis de la praxis médica y las conclusiones que se pasan a exponer (la fuente negrita y el subrayado son del documento):

'IV.- ANÁLISIS DE LA PRAXIS MÉDICA

En junio 2006 se diagnostica una lesión escamosa de alto grado en citología a raíz de una revisión ginecológica rutinaria; siguiendo los protocolos de la SEGO se realiza colposcopia y biopsia y dado que se confirma esta lesión seindica la práctica de una conización cervical. Esta cirugía se lleva a cabo el 3/11/2006 con el resultado anatomopatológico de SIL de alto grado con bordes quirúrgicos libres. Desde este momento la paciente es controlada cada seis meses en la unidad de patología cervical, en cada revisión se realiza, tal y como establecen los protocolos de la SEGO, una citología y exploración del cérvix uterino. Todas estas revisiones son normales hasta septiembre del 2008.

En septiembre de 2006 la paciente ingresa en el hospital por cuadro de fiebre y dolor abdominal, esta patología no tiene relación con la patoloqía cervical que tiene la paciente.

Durante el ingreso en septiembre del 2006 se diagnostica por ecografía la presencia de un endometrioma, quiste de ovario benigno, y una vez resuelto el cuadro de dolor y fiebre por el que ingresa la paciente con tratamiento antibiótico, se cita a la paciente para control y seguimiento del quiste al mes siguiente. Dada su persistencia y la elevación del Ca 125 se vuelve a citar para nuevo control analítico y ecográfico a la paciente en seis meses. En abril 2007 se realiza nueva ecografía habiendo desparecido la formación ovárica por lo que se recomienda a la paciente realizar sus controles habituales. Hasta el momento no existía ningún dato por ecografia que hiciera sospechar la existencia de la patología que se diagnosticó 9 meses mas tarde a la paciente,y por tanto no estaba indicada la necesidad de realizar nuevas analíticas para determinar el Ca 125.

No se estimó oportuno la necesidad de realizar estudio de cáncer heredofamiliar a la paciente ya que en sus antecedentes familiares, en varias ocasiones, sólo mencionó como tal el cáncer de mama de su madre; por lo tanto hasta septiembre de 2008, que fue cuando la paciente comunicó todos los antecedentes de cáncer familiar, la paciente se podía considerar de bajo riesgo para cáncer heredo- familiar, por lo que las revisiones recomendadas eran las que se siguen en la población general.

Una vez que la paciente comunica sus antecedentes familiares reales: cáncer de mama en madre a los 46 años, cáncer de ovario en dos hermanasy cáncer ginecológico en tía la paciente es derivada a las consultas que estudian el componente genético de estos cánceres y el asesoramiento médico. Antes de que la paciente acudiera a esta consulta se le diagnosticó la patología maligna de ovario.

En enero de 2009 la paciente acude a urgencias del Hospital de Móstoles por metrorragia y dolor abdominal de dos meses de evolución, por ecografía se diagnostica una tumoración parauterina de 6 cms y células sospechosas de malignidad en una muestra de biopsia endometrial, se ingresa a la paciente para estudio y con la sospecha de cáncer de ovario bilateral la paciente es intervenida el 4/2/2009, tras la cirugía que consiste en histerectomía con doble anexectomía y omentectomía se confirma el diagnóstico siendo el resultado anatomopatológico de adenocarcinoma seroso de ovario bilateral grado III + adenocarcinoma endometrioide grado III que infiltra más del 50 % del miometrio y que emboliza a los vasos del parametrio y cuello. Tras la cirugía se envía a la paciente a Oncología para tratamiento con quimioterapia.

Por tanto la paciente fue diagnosticada correctamente en el momento que acudió por clínica de metrorragia y dolor abdominal, aunque refería que los síntomas habían aparecido hacía dos meses. Antes de este momento no existió en ninguno de los exámenes clínicos practicados sospecha alguna de la existencia de esta patología,no hay que olvidar que el diagnóstico del cáncer de ovario, desgraciadamente, se realiza en estadios avanzados de la enfermedad (50 % de los casos en estadios III-IV), y que no hay ninguna prueba específica para el cribado de estaenfermedad ni existe evidencia para establecer que el cribado en el cáncer de ovario permita disminuir la mortalidad por dicha neoplasia. La ecografía es un método bastante útil para discriminar una vez que se diagnostica la existencia de una masa anexial si esta tiene características benignas o malignas, y la determinación de Ca 125 tiene baja sensibilidad y especificidad, En la paciente premenopáusica su valor es limitado por la alta prevalencia de patología benigna que origina elevaciones de sus niveles.La interpretación de los niveles del marcador y su significado debe ser cuidadosa.

Aunque la paciente hubiera sido considerada paciente de alto riesgo por sus antecedentes familiares, se le hubiera indicado como a las mujeres de este grupo la realización de ecografía vaginal, determinación de Ca 125 y exploración pélvica anual. No hay que olvidar que la última ecografía se le realizó 8 meses antes del diagnóstico de cáncer de ovario, y esta era normal, el Ca 125 se solicitó y no se realizó, por lo tanto desconocemos cual podía ser su resultado, y aunque este hubiera estado elevado sabemos que este marcador por sí sólo (la ecografía era normal), tiene una baja sensibilidad y especificidad, y aunque se hubiera indicado una ovorectomía profiláctica una vez terminado el estudio de los marcadores genéticos la extirpación profiláctica de los ovarios no proporciona una protección del 100 % ya que se ha comprobado cáncer en otros niveles, sobre todo peritoneo, después del procedimiento.

Por tanto la aparición del cáncer de ovario y el posterior fatal desenlace acaecido en Dña. Eloisa no es debido a mala praxis médica sino a la evolución silente de la propia enfermedad. Para el cáncer de ovario no se han encontrado aún métodos eficaces de cribado de ahí que más del 50 % de los cánceres de ovario se diagnostiquen ya en fases avanzadas de la enfermedad

V.- CONCLUSIONES

No se reconoce actuación médica contraria a normopraxis. El proceso diagnóstico se desarrolló de conformidad con los protocolos establecidos y no existían signos clínicos ni ecográficos que permitieran anticipar el diagnóstico del proceso tumoral'.

QUINTO.-Por último, se ha de señalar que a los folios 159 a 163 del expediente administrativo obra el informe emitido por la Inspección Sanitaria, en el que, después de identificarse los datos del caso, se expone el motivo de la reclamación y se enumera la documentación aportada; a continuación, el inspector médico recoge los datos que resultan de la historia clínica, con especial referencia al informe emitido por la doctora Encarnacion , Jefa del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital de Móstoles, que dice así (la fuente negrita y las letras mayúsculas son del informe) :

'4.2 Informe de la Dra. Encarnacion , Jefa de Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital de Móstoles.

La Dra. Encarnacion manifiesta, que en la Historia Clínica realizada el 16-6-06, en su primera visita al Servicio de Ginecología, no constan otros antecedentes familiares de la paciente que la muerte por cáncer de mama de la madre a los 46 años de edad, motivo por el que se solicitó una mamografía a pesar de tener Dña. Eloisa 36 años de edad, muy por debajo de los 50 en los que se empiezan a realizar las mamografías de cribado. En dicha visita se le realizó una citología vaginal, en la que fue diagnosticada de neoplasia intracervical de alto grado, lo que se confirmó posteriormente mediante biopsia. Esta neoplasia no tiene carácter hereditario, sino que es una enfermedad de transmisión sexual. No consta en la historia de la demandante ningún dato más de antecedentes familiares de cáncer, a pesar de haberse realizado nueva historia clínica con motivo de su ingreso el 29-9-06. En dicho ingreso, la paciente presentaba un cuadro de fiebre, leucocitosis con desviación a la izquierda, dolor abdominal y tumoración anexial por ecografía, lo que conduce al diagnóstico más probable de enfermedad inflamatoria pélvica, de nuevo una enfermedad de transmisión sexual, aunque también se barajó la posibilidad de una endometriosis infectada, debido a la imagen ecográfica. En ambas enfermedades es muy frecuente la elevación del Ca125. Con fecha 31-1-07 y como consta en la historia clínica, ante los datos de ecografía del 24-10-06 de probable endometrioma de ovario derecho de 35 mm y Ca 125 del 20-10-06 de 199 U/ml se solicitó nueva ecografía y nuevos marcadores tumorales. La paciente NO SE REALIZÓdicha determinación de Ca 125, motivo por el que en su siguiente consulta, y al ser la ecografía normal se le dio de alta en Consulta de Hospital, ya que estaba siendo controlada en la Consulta de Patología Cervical del Centro de Especialidades. En dicho momento, no consta en la Historia Clínica ningún tipo de antecedentes familiares de cáncer de ovario. A pesar de las múltiples visitas realizadas en dicha consulta de Patología Cervical no es hasta el 5-9-08 cuando la paciente, como consta en la Historia, refiere que tiene una hermana con cáncer de ovario a los 36 años, y entonces, como también consta en la Historia, se le deriva a una consulta de Cáncer familiar. En cambio, lo que no consta en la Historia es que Dña Eloisa refiriera entonces ningún tipo de sintomatología, contrariamente a lo que expresa en su demanda. En dicha consulta se le realizó a la paciente exploración clínica, citología y colposcopia para control de su patología cervical. El primer momento en la Historia Clínica en que se refieren todos los antecedentes familiares de cáncer que luego alegará la paciente, es el 14-1-09, momento en que fue diagnosticada de probable cáncer de ovario e intervenida 20 días después. La valoración de las pruebas indicadas en el seguimiento de las personas pertenecientes a familias supuestamente de alto riesgo para cáncer de mama-ovario, debe realizarse en una consulta especializada, previa realización en ella de un árbol genealógico y comprobación, a ser posible mediante informes clínicos y anatomopatológicos de los casos de cáncer aparecidos en la familia. En este caso, ante los datos verbales de cáncer de mama en la madre y de ovario en la hermana, se remitió a la paciente en Septiembre de 2008 a una consulta de Cáncer familiar. No existe ningún estudio con un nivel de evidencia aceptable que haya demostrado eficacia para el diagnóstico precoz del cáncer de ovario mediante ecografías periódicas, determinaciones periódicas del Ca 125, ni por ningún otro método, ni incluso en el caso de mutación demostrada en los genes BRCA 1 y 2. A pesar de ello, una vez valorado el árbol genealógico de una paciente y determinado que pertenece realmente a una familia de alto riesgo, se ofrece estudio genético y controles mediante ecografía y Ca 125, conscientes de que ello no permite diagnosticar el cáncer precozmente en la mayoría de los casos. Desgraciadamente el cáncer de ovario se diagnostica en la mayoría de las ocasiones en estadio III, como ocurrió en esta paciente. El tratamiento del cáncer de ovario y del cáncer de endometrio en cualquier estadio de su evolución consiste en, al menos, la extirpación del útero y ambos ovarios, por lo que carece de sentido reclamar por haber tenido que sufrir dicha extirpación, la cual se habría producido, provocando la menopausia le la paciente, fuera cual fuere el momento en que se hubiera producido el diagnóstico. EN RESUMENla paciente no comunicó a los facultativos la historia completa de sus antecedentes familiares de cáncer hasta Enero de 2009, momento en que se realizó el diagnóstico y se procedió a su inmediato tratamiento, no se realizó el control de Ca 125 solicitado por el médico en la fecha prescrita, lo que unido a una ecografía normal, motivó el que no se realizaran nuevos controles en un momento en que se desconocían sus antecedentes familiares, y obvia la evidencia científica de que no existen métodos eficaces para el diagnóstico precoz del cáncer de ovario, incluso en el caso de haber sido controlada en una consulta de cáncer familiar, a la que se remitió a la paciente pero la que no llegó a ir, puesto que el cáncer se diagnosticó en estado avanzado tan solo 3 meses después.

5. DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS AVERIGUADOS

5.1 Dña Eloisa acudió por primera vez al Servicio de Ginecología del Hospital de Móstoles el 16-6-2006 y tras realización de una citología vaginal fue diagnosticada de neoplasia cervical de alto grado, y fue intervenida el 3-11-06 realizándose una conización del cervix.

5.2 Posteriormente acudió a revisiones periódicas en Abril de 2007 y Diciembre 2007. En Junio 2008 no acudió y sí en Septiembre 2008, siendo la exploración y citologías realizadas normales.

5.3 En Enero 2009 acude a Urgencias por presentar metrorragias de 2 meses de evolución y dolor en FIl, refiriendo por primera vez, según su historia clínica, antecedentes de Ca de ovario en 2 hermanas. Es diagnosticada de Ca de ovario e intervenida el 4- 2-09, realizándose histerectomía + doble anexectomía+ omentectomia.

5.4 En Marzo de 2009 comienza tratamiento con quimioterapia en total 7 ciclos que terminan el 3-7-09, siendo dada de alta el 13-8-09.

5.5 Desde entonces y hasta Febrero de 2010 en que presenta la reclamación, está asintomática aunque fue intervenida en Noviembre de 2009 por presentar una eventración y se le realizó eventroplastia'.

Continúa el informe de la inspección sanitaria con una descripción de los hechos averiguados y el juicio clínico y conclusiones siguientes:

'6. JUICIO CLÍNICO.

Dña. Eloisa acudió por primera vez al Servicio de Ginecología del Hospital de Móstoles en Junio de 2006 y en su historia clínica figuran como antecedentes familiares madre muerta por Ca de mama a los 46 años y en los personales figuran 2 partos y 7 abortos , 2 esp. y 5 IVE. Tras realización de citología se evidencia neoplasia cervical de alto grado por lo que se programa para cirugía, conización del cervix que se realiza el 3-11-06. En Octubre de 2006 ingresa en urgencias por presentar un endometrioma infectado diagnosticado por ecografía y en la historia clínica realizada figuran igualmente los antecedentes ya descritos. Presentaba aumento del marcador tumoral Ca 125 frecuente dada la patología que presentaba. Tras la intervención acudió a revisiones periódicas ya en el Centro de Salud en la que se realizaba exploración, citología y colposcopia para control de su patología cervical sin evidenciarse ninguna patología y sin manifestar la paciente síntoma alguno en las mismas. En Enero de 2009 acudió a Urgencias del Hospital de Móstoles por presentar metrorragias y dolor en fosa iliaca izquierda por lo que se realizaron pruebas que concluyeron con el diagnóstico de Ca de ovario. Es en esa visita a Urgencias, cuando por primera vez constan sus antecedentes familiares de Ca de ovario. Posteriormente la paciente fue intervenida realizándose histerectomía, doble anexectomía y omentectomía y posteriormente ha sido tratada con quimioterapia estando en la fecha en que presenta la reclamación, Febrero de 2010, asintomática.

7. CONCLUSIONES.

Dña. Eloisa reclama daños y perjuicios por el retraso en diagnóstico y tratamiento del Ca de ovario, pero según la información practicada la paciente siguió revisiones periódicas en ginecología tras su intervención de neoplasia cervical con resultado negativo y no presentó síntomas hasta un mes antes de ser diagnosticada de Ca de ovario. El Ca de ovario es una enfermedad silente que a diferencia de otras neoplasias no genera síntomas diagnosticándose el 75% de los mismos en fases avanzadas de la enfermedad. El hecho de haber valorado el que la paciente presentaba los antecedentes familiares descritos, y que la paciente no refirió, hubiera supuesto un mayor control para esta enfermedad concreta, pero dadas las características de la misma con pocas posibilidades de haberse detectado.

Parece deducirse por tanto que la atención prestada a la paciente ha sido la correcta, no apreciándose mala praxis en ninguna de las actuaciones'.

SEXTO.- A efectos de la valoración de la prueba en orden a determinar si a doña Eloisa se le prestó una asistencia sanitaria acorde con la 'lex artis', es decir, si la paciente fue atendida según el estado de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado y empleando los medios diagnósticos y terapéuticos disponibles, conviene tener en cuenta que la fuerza probatoria de los informes periciales obrantes en autos reside en gran medida en la cualificación técnica de los peritos, en la fundamentación y coherencia interna de sus informes, y en su lejanía respecto a los intereses de las partes.

Diremos también que, aunque el informe de la Inspección Sanitaria no ha sido traído al proceso como prueba pericial, ello no implica que carezca de eficacia probatoria, por cuanto que se trata de un informe valorativo del caso efectuado por un Médico que ha intervenido en ejercicio de una función pública, por lo que ha de considerarse objetivo e independiente de los intereses de las partes de este proceso.

Pues bien, atendiendo a los criterios expuestos, y dando por supuesto que todos los informes periciales se han motivado en profundidad, consideramos que los argumentos y conclusiones del informe de la perito designada por la parte codemandada son los que más nos acercan a la realidad de los hechos: un dato que consideramos relevante es su compatibilidad y coincidencia con el informe emitido por la Inspección Sanitaria, y otro la completa explicación de las definiciones y conceptos utilizados en el informe, y la pormenorizada exposición de los datos recabados para basar las conclusiones, que la Sala comparte por las siguientes razones:

Cuando el mes de junio de 2006 la paciente dio a conocer el antecedente familiar del fallecimiento de su madre por cáncer de mama, los servicios sanitarios públicos no dejaron de atender a esta circunstancia, puesto que a partir de ese momento a doña Eloisa se le empezaron a realizar mamografías de cribado, pese a que entonces la paciente, que contaba con 36 años de edad, lo era de bajo riesgo, y a que ese tipo de mamografía comienzan a efectuarse a partir de los 50 años.

De otra parte, la neoplasia diagnosticada en esa ocasión no tiene carácter hereditario, sino que se trata de una enfermedad de transmisión sexual, siendo de significar que en el informe del perito designado por la parte actora se reconoce que esta incidencia no guarda relación con el cáncer de ovarios, como tampoco tiene relación con el mismo, según se reconoce en el informe pericial citado, la enfermedad inflamatoria pélvica, o la alternativa, también considerada, de endometriosis infectada, diagnosticada en el mes de octubre de ese mismo año, que se resolvió con un tratamiento antibiótico, estándose en el caso de que es muy frecuente la elevación del marcador tumoral Ca 125 en situaciones patológicas benignas, entre las que se encuentran tanto la enfermedad inflamatoria pélvica como la endometriosis infectada.

A partir de entonces doña Eloisa pasó a ser controlada en la Consulta de Patología Cervical del Centro de Especialidades, sin que en las revisiones periódicas para el control de esa patología se manifestaran síntomas patológicos.

Por consiguiente, la circunstancia de que el marcador Ca 125 aumente en situaciones patológicas benignas como la que tuvo doña Eloisa en el año 2006, unida al hecho de que en las ulteriores revisiones periódicas no hubieran aparecido signos de malignidad, y a que hasta la consulta del mes de septiembre de 2008 no se conoció que la paciente tenía una hermana con cáncer de ovario, determinan que no podamos acoger la tesis del perito designado por la parte actora de que, entre el mes de octubre de 2006 y el mes de septiembre de 2008, debieron hacerse controles periódicos de la evolución del CA- 125, porque su eventual aumento habría podido ser indicativo de un proceso maligno de ovarios en estadios iniciales, ya que en ese período no existió ningún dato objetivo que pudiera sugerir dicha enfermedad, estándose en el caso de que cuando en el mes de septiembre de 2008 hubo constancia del antecedente familiar de cáncer de ovario en una hermana de doña Eloisa , se la remitió a la consulta que Cáncer Familiar, porque entonces ya era una paciente de alto riesgo, aunque no hay razón para pensar que la circunstancia de no haber podido ser estudiada en esa consulta haya sido debida al defectuoso funcionamiento de la lista de espera, dado el escaso tiempo transcurrido hasta que se le diagnosticó el cáncer, a lo que ha de añadirse que no existe ningún estudio que haya demostrado la eficacia de las ecografías y de las determinaciones periódicas del marcador tumoral Ca 125 para el diagnóstico precoz del cáncer de ovario, incluso en el caso de que se controle en una consulta de cáncer familiar, resultando que en la mayoría de las veces se diagnostica en el estadio III, como fue el caso, dado el carácter silente y muy progresivo de esta enfermedad y la circunstancia de que no existen métodos eficaces para su diagnóstico precoz, como reconocen todos los peritos y la Inspección Sanitaria, y que, incluso la extirpación profiláctica de los ovarios, no proporciona una protección del cien por cien.

Diremos también que, cuando doña Eloisa acudió a Urgencias en fecha de 12 de enero de 2009, ya presentaba una metrorragia de dos meses de evolución, sin que conste que antes hubiese acudido a consulta por ese motivo, pese a que para entonces ya conocía que dos de sus hermanas padecían cáncer de ovarios a temprana edad -la existencia de ese segundo cáncer de ovarios la comunicó la paciente precisamente en esa asistencia a Urgencias-.

Consideramos correcta la asistencia sanitaria prestada a partir de ese momento porque en esa ocasión se le diagnosticó una tumoración que debía ser estudiada, solicitándose marcadores tumorales y remitiéndose a la paciente a la consulta de Ginecología de Coronel de Palma; con ocasión de una segunda asistencia a Urgencias el día 14 de enero, se le realizó un estudio ecográfico que sugería neoplasia en ambos ovarios y en endometrio, lo que fue confirmado los días 22 y 23 de enero de 2009, mediante Tacs abdomino-pélvico y torácico, por lo que el 4 de febrero de 2009, doña Eloisa se sometió a operación quirúrgica de histerectomía, quedando un tumor residual de más de 2 cm de diámetro. Puesto que la biopsia arrojó un resultado de adenocarcinoma en ambos ovarios y de endometrio grado III, se le efectuaron tres tratamientos de quimioterapia a lo largo de tres años, que no pudieron curar su enfermedad de la que, finalmente, falleció.

De lo anteriormente expuesto no puede deducirse la conclusión de que en la asistencia prestada a doña Eloisa por los servicios sanitarios públicos se privó a la paciente de expectativas de curación o de obtener un resultado más favorable del que tuvo, puesto que dichos servicios actuaron con la diligencia debida y utilizaron los medios que tenían a su disposición para diagnosticar y tratar la enfermedad, por lo que, al no haberse desvirtuado en este proceso los fundamentos de la actuación administrativa impugnada, no resulta procedente estimar el presente recurso contencioso administrativo.

SÉPTIMO.-Conforme a lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley Jurisdiccional , no ha lugar a formular condena al pago de las costas causadas en este proceso.

Vistos los preceptos citados y los demás de general y pertinente aplicación,

Fallo

Que desestimamos el recurso contencioso administrativo inicialmente interpuesto por doña Eloisa , y seguido por don Benito , doña Sabina y don Constancio , contra la desestimación, por silencio administrativo del Servicio Madrileño de Salud, de la reclamación de responsabilidad patrimonial a que este proceso se refiere, sin formular condena en costas.

Notifíquese la presente resolución a las partes, con indicación de que contra la misma no procede recurso de casación de conformidad con el artículo 86 de la Ley de esta Jurisdicción .

Así por esta sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por la Ilma.Sra. Magistrada Ponente Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION, estando la Sala celebrando audiencia pública el día 20-01-2014 de lo que, como Secretario, certifico.